Durata de completare a formularului: 2 minute și 30 de secunde

S.P.C.R.P.C.I.V. Ialomița Nr. ...................... din |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

Dată în fața mea și verificat în evidență ........................................................................................... (gradul, numele, prenumele și semnătura lucrătorului)

DECLARAȚIE

Subsemnatul / a / Subscrisa ............................................................................................................,

CNP / CUI ............................................, cu domiciliul stabil / sediul în localitatea ........................................,

strada .............................................., nr. .........., bl. ..........., sc. ..., et. ...., ap. ....., județul Ialomița, în calitate

de deținător al vehiculului marca ...................................................................., cu numărul de identificare

................................................, seria motorului ................................, anul de fabricație ..............., culoarea

........................................., numărul de înmatriculare IL-....................., cunoscând prevederile legale privind

falsul în declarații, declar că

am pierdut certificatul de înmatriculare

mi s-a(u) furat ..... plăcuță(e) cu numărul de înmatriculare

al(e) vehiculului cu elementele de identificare menționate anterior și mă oblig ca, în cazul în care le voi

găsi, să le restitui instituției emitente.

Data: ............................... Semnătura: ........................................... (și ștampila în cazul persoanelor juridice)

Formular format A5 - SP