David, D. - Psihoterapii individuale şi de grup

8/14/2019 David, D. - Psihoterapii individuale i de grup

1/40


2/40

PREZENTARE GENERAL

SCOPUL: Modulul de psihoterapie individual i de grup const n curs i seminariile afe-rente. El are ca scop familiarizarea studenilor cu tehnicile de intervenie psihoterapeutici asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentruo activitate eficient n optimizarea uman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulbur-rilor psihice i psihosomatice i controlul factorilor psihologici implicai n tulburrile so-

matice. Competena oferit de acest modul studenilor se refer la (a) dezvoltarea i rafi-narea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal i (b) crearea prerechizi-telor obligatorii n formarea postuniversitar ca psihoterapeut.

Bibliografie obligatorieDavid, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, AS. (2000). Psihoterapie i hip-noterapie cognitiv-

comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.Holdevici, I. (1996).Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti.Ionescu, G. (1990).Psihoterapia, Ed. tiinific, Bucureti.

Bibliografie facultativ

Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J. & Clark, D. (1991). Cognitive-behavior therapy for psychiatricproblems, Oxford University Press.

Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994).Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; BehavioralSciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London.

2


3/40

CUPRINS

CURS: PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

Introducere n psihoterapie

Ce este psihoterapia?Evoluia psihoterapiei i relaia ei cu disciplinele colateraleOrientri psihoterapeutice actualeFundamentare teoretico-experimental a psihoterapieiRolul, formarea i atribuiile psihoterapeutuluiPsihoterapie i neurobiologie

Anatomia actului psihoterapeutic

2.1. Diagnostic i evaluare clinic2.2. Conceptualizare problemei2.3. Relaia psihoterapeutic2.4. Intervenia psihoterapeutic2.5. Evaluarea rezultatelor

Tehnici de intervenie psihoterapeutic

3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup3.2. Tehnici umanist experieniale; individuale i de grup

3.3.Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i degrup3.4. Tehnci ericksoniene; individuale i de grup3.5. Hipnoz i terapia sugestiv3.6. Alte tehnici de intervenie psihoterapeutic

SEMINAR: PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

4

447101111

12

1212151616

16

1718

19282945

46

3


4/40

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

1. INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE

1.1. Ce este psihoterapia?Psihoterapia este intervenie psihologia n patologie i n optimizarea subiecilor

umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Pato-logia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Modificarea fac-torilor psihologici implicai n patologie revin interveniei psihoterapeutice. De asemenea,intervenia psihoterapeutic vizeaz nu doar modificarea factorilor psihologici implicai nboal ci i a celor care ne predispun la mbolnvire aduncndu-i astfel contribuia att laprofilaxia bolilor ct i la meninerea strii de sntate i a optimizrii personale.

Evoluia psihoterapiei i relaiile ei cu disciplinele colateralen 1962 Thomas Kuhn a publicat cartea numit "Structura revoluiilor tiinifice" n care afir-

ma c istoria unui domeniu al tiinei trebuie s parcurg ase etape: (1) perioada prepa-radigmatic, (2) tiin normal -n care este explorat i elaborat paradigma tiinific,(3) faza de criz, (4) apariia unei noi paradigme tiinifice, (5) faza de lupt ntre vechea

i noua paradigm, (6) victoria uneia dintre cele dou paradigme i rentoarcerea la etapade tiin normal. Aceast descriere a tiinei i a evoluiei tiinifice a exercitat o puter-nic atracie asupra oamenilor de tiin, cartea lui Thomas Kuhn devenind cea mai citatcarte de filosofia tiinei n revistele de specialitate (Mc Connel, 1983).(a). Perioada preparadigmatic. Aceast etap a evoluiei tiinifice este caracterizatprin urmtoarele:- datele obinute sunt ntmpltoare, aleatoare i superficiale;- cercetarea se bazeaz pe observaie, nu pe experiment;- majoritatea datelor combin simplul cu complexul, adevrul cu falsul, rmnnd nume-

roase "bree";- se dezvolt coli care sunt n competiie unele cu altele.

Avnd n vedere aceste caracteristici, putem afirma faptul c n psihoterapie la

acest nivel se situeaz psihanaliza, terapiile umanist-experieniale i terapia eriksoniande la nceputul secolului XX spre mijlocul secolului XX.(b). Faza de tiin normal. Aceasta se caracterizeaz prin:- descoperirea unor aspecte tiinifice semnificative;- elaborarea unei paradigme tiinifice;- elaborarea teoriilor; cercetarae se bazeaz n special pe experiment, nu pe observaie;- apar ipoteze tiinifice testabile i falsificabile.

Paradigma reprezint un set de idei elaborate de teoreticienii aprinnd unei anu-mite discipline. Ea este reprezentat de asumpii fundamentale care nu pot fi testate nmod direct prin experiment. Dimpotriv, teoria trebuie formulat n termeni care permitcercettorilor s o testeze experimental (Eysenck & Keane, 1992). Din acest punct de ve-dere, n psihoterapie putem vorbi despre tiin normal abia n anii 1950, cnd a aprut

terapia comportamental. Paradigma tiinific reinterpreteaz i integreaz aspectelevalide ale teoriilor anterioare i ale abordrilor din perioada preparadigmatic n cadrulsistemului su teoretic, utiliznd termeni proprii. De exemplu, n psihoterapie, terapia com-portamental a reinterpretat tehnicile analitice n termenii teoriei nvrii care lipsea nabordarea lui Freud. De exemplu: (1) transferul este interpretat ca un aspect specific alfenomenului de generalizare a nvrii; (2) represia este un comportament nvat deoa-rece este ntrit prin reducerea anxietii; (3) interpretarea este util chiar dac nu esteadevrat, deoarece ofer pacientului o istorie coerent de via; (4) tehnica asociaiilorlibere este folositoare pentru obinerea de material incontient deoarece pacientul inter-preteaz acceptarea de ctre psihoterapeut a verbalizrilor sale ca iertare i deci teamaasociat cu aceste idei se reduce etc. (Udolf, 1987). n aceast etap, paradigma tiinifi-

4


5/40

c poate coexista cu alte abordri, expresii ale perioadei preparadigmatice sau ale dez-voltrii din etapa preparadigmatic. n psihoterapie, alturi de paradigma comportamen-tal dominant, exist abordri dinamice i umaniste, i psihoterapeui care nu au accep-tat asimilarea teoretic a acestora n cadrul paradigmei comportamentale. n orice caz,forate de succesul i de modelul terapiei cognitiv-comportamentale, aceste abordri au

ncercat s se dezvolte ntr-un mod propriu, dei progresul lor a fost relativ mic (Bergin &Gardiner, 1994 - vezi terapia dinamic de scurt durat). Aa cum am menionat anterior,

acest lucru nu este neobinuit pentru tiin, uneori putnd fi chiar stimulativ pentru pro-gresul tiinific.(c). Etapa de criz. Paradigma tiinific este acceptat de ctre oamenii de tiin chiardac ea nu explic toate datele obinute experimental. n orice caz, perioada de criz sur-vine atunci cnd vechea paradigm este este confruntat cu numeroase predicii eronatei cnd apar bree ale teoriilor sale explicative (Mc Connel, 1983). Din punct de vedere alfilosofiei tiinei, n psihoterapie putem vorbi despre criz n 1960, cnd behaviorismul iterapia comportamental nu au reuit s explice modul n care cogniiile i procesrile in-formaionale ne influeneaz comportamentul i emoiile.(d). Apariia unei noi paradigme tiinifice. Cnd vechea paradigm nu poate explica nu-meroase fenomene relavante pentru tiin i se acumuleaz predicii eronate, apare onou paradigm. Acesta este momentul nceperii revoluiei tiinifice. n acest punst, n

psihoterapie a aprut terapia cognitiv. (anii 1960), ncercnd s explice modul n carecogniiile i procesrile informaionale ne influeneaz comportamentul i emoiile.(e). Revoluia tiinific este caracterizat prin:- se adncete aspectul de inutilitate a instituiilor existente;- crile de tiin sunt rescrise n spiritul noii paradigme;- vechile idei sunt considerate false.

n psihoterapie lupta a avut loc ntre terapia behaviorist i cea cognitiv.(f) Rentoarcerea la faza de tiin normal. Cnd una dintre abordri ctig explicndmajoritatea aspectelor tiinifice, cealalt abordare va fi reinterpretat i integrat nacest sistem teoretic. n psihoterapie, lupta a fost ctigat de ctre terapia cognitiv,dar dup ce s-a ntmplat acest lucru, ea a asimilat asumpiile corecte ale t erapiei behavi-oriste, astfel nct a aprut terapia cognitiv-comportamental.

Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice: (1) cognitiv-comportamental (do-minant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experienial (orientarea ericksonianeste nglobat-dei unii consider forat acest lucru-n aceast orientare). Ca abordare do-minant, terapia cognitiv-comportamental prezint o puternic tendin de a ngloba ce-lelalte dou forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente n termeni cognitiv-comportamentali.

Perioada modern a psihoterapiei ncepe n secolul XVII cu Mesmer (pentru evoluiaconceptului n Antichitate i Evul Mediu vezi cursul de psihologie clinic). Mesmer era unmedic vienez care considera c bolile psihice i somatice i au originea n dezechilibrulmagnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereti influen-au organismele vii de pe pmnt. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau mag-nei. Sigur c aceast perspectiv a fost infirmat de Academia Francez de tiine dar

Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explicaie nonreligioas a tulbu-rrile psihice i somatice pe acest motiv fiind acreditat ca printele psihoterapiei moder-ne. Timp de mai muli ani, de la sfritul secolului XIX pn aproximativ n anii "50-"60,influena cea mai puternic n psihoterapie a fost cea a psihanalizei i a terapiilor derivatedin aceast. De asemenea, n aceast perioad apar terapiile experienial-existenialiste(ex. psihodrama-Moreno) care nu dobndesc ns o influen major. Dezvoltarea terapieicomportamentale n anii "50 i "60 s-a realizat datorit:- dezvoltrii cercetrii fundamentale n psihologia experimental i maturizrii behavio-

rismului;- raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale i Sntii n 1950 ctre Congresul S.U.A.,

5


6/40

conform cria psihanaliza nu este foarte eficient, fiind necesar dezvoltarea altor formede psihoterapie;- publicrii de ctre Eynseck, n 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, concluzionnd

c nu exist nici o cercetare care s susin eficacitatea psihoterapiei i c psihanalizaeste mai puin eficient dect lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psi-hoterapii tiinifice, bazate pe cercetare fundamental;- publicarea n 1952 a crii lui Wolpe "Psihoterapie prin inhibiie reciproc".

Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioad aufost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. n loc de a vedea problemele aprute ca fi-ind simptome ale unor tulburri, terapeuii comportamentaliti le vedeau ca fiind rspun-suri dezadaptative nvate, care trebuie s reprezinte inta interveniei terapeutice. Tot

n aceast perioad apar terapiile umaniste (terapia centrat pe client-Rogers) care m-preun cu terapiile existenialiste aprute anterior vor forma curentul umanist-experien-ial n psihoterapie

n anii "60 i "70 a aprut terapia cognitiv (ca nou paradigm). Conform terapieicognitive, problemele emoionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul ncare aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolvaproblemele emoionale prin determinarea pacientului s interpreteze evenimentele ntr-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt ale lui Ellis i Beck (considerai

fondatorii terapiei cognitive). n aceast perioad, terapia cognitiv a fost puternic legatde cercetarea fundamental a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapieicognitive s devin n scurt timp cea mai eficace metod de tratament a problemelor psi-hologice.

n anii "70 terapia cognitiv a asimilat asumpiile corecte ale terapiei comporta-mentale prin lucrrile lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. n acest mod a aprutceea ce azi se numete terapie cognitiv-comportamental.

n anii "80 terapeuii cognitiv-comportamentaliti au fcut o important eroare, ne-bazndu-i suficient tehnicile terapeutice pe cercetarea fundamental din domeniu, astfel

nct progresul realizat din punct de vedere al eficienei a fost relativ mic fa de anii "70.n orice caz, la sfritul anilor "80 i n anii"90, terapia cognitiv-comportamental a ren-ceput s se apropie de psihologia cognitiv, asimilnd rezultatele acesteia (de ex. cerceta-

rea procesrilor informaionale incontiente). A.P.A. (Asociaia Psihologilor Americani) afondat o societate numit Societatea pentru tiinele Psihologiei Clinice (Divizia XIII Seci-unea III A.P.A.), al crei obiectiv este de a stimula relaia dintre cercetarea fundamentali practica clinic. De fapt, cred c ncepnd din anii "90 putem vorbi despre terapia cog-nitiv-comportamental modern, mai strns relaionat cu cercetarea tiinific funda-mental. O numesc terapie cognitiv-comportamental modern sau intervenie psihologi-c n practica clinic i o vd ca pe o inginerie psihologic. Figurile importante ale acesteiorientri sunt: Ellis, Eysenck, Mandler, Stein, Salkovski, Clark.

Psihoterapie versus medicinMedicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. Interveni-

ile medicale vizeaz mai ales modificri la nivelul organismului uman n vederea profilaxi-

ei i tratamentului bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea unor aspectepsihologice implicate n profilaxia i tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factorisomatici i cei psihologici se afl n intercaiune i intervenia medical i psihot erapeuti-c se pot combina n scopul eficientizrii profilaxiei i tratamentului bolilor.

Psihoterapie versus psihologie.Psihoterapia, aa cum a fost definit i mai sus, este intervenie psihologic n patolo-

gie i n optimizarea subiecilor umani sntoi. Aadar n tre psihoterapie i psihologieeste o strns legtur psihoterapia fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experi-mentale care aparin psihologiei tiinifice.

6


7/40

Orientri psihoterapeutice actualen acest moment exist trei mari orientri psihoterapeutice:Orientarea cognitiv-comportamentalOrientarea dinamic-psihanaliticOrientarea unamist-experienial (incluznd i orientarea ericksonian).

Prezentarea general a acestor orientri psihoterapeutice a fost fcut la cursul depsihologie clinic (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinic). Tendina n psihoterapiamodern este de a integra aceste trei mari orientri psihoterapeutice n scopul unui de-mers unitar n psihoterapie. Prezentm n continuare un astfel de demers.

Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv).

Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora.Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile in-formaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i aprocesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul cnu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem conti-eni de existena acestora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului subiectiv.

Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comporta-ment operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentelemotorii nvate aflate sub control voluntar.

Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la ni-vel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz in-tensitatea strii noastre subiective.

Nivelul subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe care subiectul le facepropriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele ver-bale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.).

Exist numeroase interaciuni ntre aceste nivele (vezi fig. 1):

subjective level

events

cognitive

level

biological

level

behavioral

level

environment

1 2

3

45 6

7

8

910

11

12

Fig. 1. Modelul cvadrinivelar al analizei psihologice (CCBS).

sgeata 1- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor din mediul extern(ex. procesul percepiei).

sgeata 2- se refer la faptul c propriile emoii influeneaz selecia stimulilor din

7


8/40

mediu ce urmeaz a fi procesai. De exemplu, n cazul depresiei, stilul cognitiv negativ lva determina pe subiect sgeata selecteze din mediu n special aspectele negative.

sgeata 3- se refer la faptul c procesrile informaionale pot influena nivelul bio-logic. De exemplu, discrepana cognitiv este una dintre cauzele de activare vegetativ.

sgeata 4- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor din mediul intern. ncazul atacului de panic, de exemplu, senzaiile corporale genereaz i amorseaz proce-srile cognitive negative ale acestor senzaii.

sgeata 5- se refer la faptul c comportametul nostru este expresia procesrilorinformaionale (ex. achiziionarea deprinderilor).

sgeata 6- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor interni n timpulunui anumit comportament (ex. achiziionarea deprinderilor).

sgeata 7- se refer la faptul c comportamentul poate influena nivelul biologic (ex.comportamentul de a mnca, stilul de via etc.).

sgeata 8- se refer la procesrile informaionale ale strii subiective, mai exact lasemnificaia etichetei sale lingvistice.

sgeata 9- se refer la faptul c starea noastr subiectiv este o variabil depen-dent sau un efect al interaciuni dintre celelalte trei nivele: cognitiv, comportamental i bi-ologic (vezi experimentul lui Singer i Schacter, 1962).

sgeata 10- se refer la faptul c starea noastr subiectiv pozitiv sau negativ

determin mecanisme de coping la trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic.sgeata 11- se refer la influena pe care comportamentul nostru o are asupra me-

diului extern.sgeata 12- se refer la faptul c mediul extern poate influena mediul intern, nu

doar prin procesrile informaionale, dar i prin aciune direct asupra nivelului biologic(ex. aciunea virusurilor, bacteriilor, traumatismele fizice etc.).

n psihopatologie, trei ci sunt importante:(a). Calea 1.2.9. n acest caz, interaciunea dintre mediul extern i procesrile infor-

maionale pot determina o stare subiectiv negativ sau o stare de distres. Pentru a mo-difica stares de distres, trebuie s se modifice:

- mediul extern, prin tehnica rezolvrii de probleme;- procesrile informaionale, prin tehnici de restructurri cognitive i prin hipnotera-

pie;- nivelul comportamental, prin modificri comportamentale i tehnici hipnoterapeu-

tice;- nivelul biologic, prin chimioterapie, tehnici de relaxare, flooding, desensibilizare i

tehnici de hipnoterapie.Este foarte important ca modificrile s se realizeze la toate cele patru nivele (dac

este posibil), altfel, intervenia noastr va fi eficient doar pentru o scurt perioad detimp datorit nivelelor rmase nemodificate care vor funciona ca prerechizite pentru oalt stare de distres, n noi condiii.

(b). Calea 10.9. n acest caz, dac mecanismele de coping sunt dezadaptative,atunci ele pot amplifica starea noastr subiectiv negativ. n aceast situaie este utiltehnica inoculrii stresului prin faptul c l nva pe pacient mecanisme de coping adap-

tative pentru a nltura distresul (vezi Cap. 2).(c). Calea 8.9. n acest caz, modul n care subiectul i interpreteaz starea subiec-

tiv poate influena distresul. De exemplu, dac el nu i nelege distresul i l considerca fiind semn al unei boli grave, atunci aceast discrepan cognitiv va amplifica la rn-dul ei starea de distres. Este necesar o intervenie la nivel cognitiv care s i ofere paci-entului o explicaie raional a propriului distres. Aceast explicaie trebuie s aib urm-toarele caracteristici:

- s fie acceptat de ctre subiect;- s i explice pacientului cauza tulburrilor, acest lucru sugerndu-i i existena

unui tratament;

8


9/40

- nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util.Dup cum am menionat anterior, n abordrile integrative sunt utilizate trei tipuri

de tehnici: cognitiv-comportamentale, dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale, toa-te fiind interpretate din punctul de vedere al perspectivei cognitiv-comportamentale. ncele ce urmeaz vom prezenta felul n care acest model interpreteaz eficiena terapiilordinamic-psihanalitice sau umanist-experieniale.

Terapiile dinamic-psihanalitice sunt n oarecare grad eficiente, deoarece:

- relaia terapeutic reduce intensitatea distresului la nceputul terapiei i apoi genereaznevroza de transfer; aceasta este o prerechizit pentru modificarea mecanismelor deza-daptative de coping;- interpretarea oferit pacientului influeneaz direct calea 8.9 i i sugereaz n mod indi-rect necesitatea modificrii la nivelul 1.2.9 i 9.10 (de exmplu, n lumina interpretrii oferite,subiectul nelege c stilul su cognitiv i mecanismele sale de coping sunt justificatepentru perioada vieii sale cnd era copil, dar nu sunt justificate pentru perioada de adult).

Oricum, aceste tehnici au cteva dezavantaje:- dureaz o perioad lung de timp;- sunt utile doar pentru indivizi aparinnd claselor sociale superioar i medie, cu un naltnivel educaional;- sunt utile doar n caz de tulburri mai puin severe.

Terapiile umanist-experieniale sunt n oarecare grad eficiente pentru c:- relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, congruen, acceptare necondiiona-t, astfel nct reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a descoperi noi expe-riene,- reducnd starea de distres i amorsnd o stare subiectiv pozitiv i de asemenea sti-mulnd pacientul s-i discrimineze i s-i neleag simptomatologia, sunt influenateindirect cile 1.2.9, 8.9 i 10.9.

Dezavantajele acesor tehnici sunt:- nu este sigur c tehnicile umaniste vor modifica calea respectiv pentru a influena tul-burarea;- nu sunt foarte ecologice; n viaa real, pacientul va fi abordat mai degrab direct dectindirect;

- sunt folositoare doar pentru nceputul terapiei;- pentru alte critici vezi terapiile dinamice.

Fundamentarea teoretico-experimental a psihoterapieiCnd discutm despre fundamentarea teoretico-experiemental a psihoterapiei

trebuie s avem n vedere dou aspecte. Primul se refer la ancorarea pe care psihotera-pia trebuie s o aib n cercetarea fundamental din psihologie (vezi curs-psihologie clini-c). Al doilea aspect se refer la validarea experimental a pachetelor de intervenie psi-hoterapeutic. Aceast idee este preluat din medicin. n medicin nainte ca un pachetde tratament s fie eliberat pe piaa el trebuie testat riguros (uneori ani n ir) lundu-se

n calcul: (a) eficiena lui n comparaie cu efectul placebo, (b) efectele secundare i riscu-rile pe care le implic, (c) populaia creia i se adreseaz, (d) recderile etc. Pe acest mo-

del i sub presiunea caselor de asigurri de sntate intervenia psihoterapeutic trebuies fac fa acestor constrngeri, favorizndu-se acele pachete de intervenie psihotera-peutic care au trecut testul acid al verificrii lor (vezi pentru detalii http://www.apa.org).

1.5. Rolul formarea i atribuiile psihoterapeutuluiPsihoterapeutul ndeplinete mai multe funcii:

Diagnostic psihologic i evaluare clinic; se refer la identificare factorilor psihologici im-plicai n problema n care se cere intervenie psihoterapeutic;

Consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic; se refer la controlul factorilor psi-hologici n boal i n optimizarea subiecilor umani sntoi;

9


10/40

Cercetare; se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal;Educaie.

Formarea psihoterapeutului se face conform unor norme bine precizate de ctre Consi-liul Mondial al Psihoterapiei prin Declaraia de la Strasbourg, 1992. Formarea presupune:(1). O pregtire teoretic. Aceast pregtire teoretic este asigurat de curicula universi-tara a facultilor de psihologie. Pentru cei care nu sunt psihologi aceste cursuri pot fi ofe-

rite n regim de nvmnd la distan.(2). Formare ntr-o form specific de psihoterapie. Profesori care fac formarea trebuie sfie psihoterapeui formatori acreditai n acea form de psihoterapie.(3). Practic cu caz. Cursani trebuie s fie angajai ntr-o instituie a Ministerului Snt-ii, Ministerului Educaiei Naionale sau n organizaii guvernamentale sau nonguverna-mentale unde ofer servicii de consiliere psihologic i psihoterapie.(4). Supervizare. Supervizarea se face de psihoterapeui acreditai n acea form de psi-hoterapie.

Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funciede programul de formarea al fiecrei coli de psihoterapie.

1.6. Psihoterapie i neurobiologie

Psihoterapia modific factorii psihologici implicai n patologie; modificarea factorilor psiho-logici este nsoit de o serie de manifestri biochimice. n acest context se afirm c oricepsihoterapie este ntr-o ultim analiz farmacoterapie. Aceast afirmaie este susinutde urmtoarele argumente:

psihoterapia afecteaz rata metabolismului cerebral;psihoterapia modific metabolismul serotoninei;psihoterapia afecteaz activitatea glandei tiroide;psihoterapia determin creterea plasticitii cerebrale.Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamental determin modificri la nivelul

amigdalei, nucleii bazali i hipocampus (prin tehnici comportamentale-condiionare clasi-c i operant) i la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modifica-rea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitic influeneaz lateralizarea

emisferic cerebral i ariile subcorticale (modificarea reprezentrilor interpersonale n-crcate afectiv). Psihoterapia unamist-experieniala influeneaz activitatea sistemuluinervos implicat n strile emoionale (hipotalamusus, sistemul limbic).

Adesea n practica clinic o combinaie ntre intervenia psihoterapeutic i cea farma-cologic este de dorit sporinde-se astfel eficiena actului terapeutic. Spre exemplu, n ca-zul depresiei intervenia farmacologic este nsoit de o reducere mai rapid a simpto-matologiei iar intervenia psihoterapeutic de o reducerea mai lent dar cu recderi maipuine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aadar o combinaiei a lor este dedorit.

ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTICOrice intervenie psihoterapeutic indiferent de orientare ei conine mai multe ingre-

diente. La o analiz atent aceste componente sunt: (a) diagnosticul i evaluarea clinic,(b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeu-tic i (e) evaluarea rezultatelor

2.1. Diagnosticul i evaluarea clinicDiagnosticul i evaluare clinic se poate face n dou mari modaliti. Prima se re-

fer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm bolnavulntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o evaluare cli-nic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea n pro-bleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-

10


11/40

comportamental. A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrun-t pacientul evaluarea i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n proble-mele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere ad-ministrativ (ex. fi medical). Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-com-portamental-coal lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea uma-nist-experienial. Pentru detalii privind diagnosticul i evaluarea clinic vezi cursul depsihologie clinic.

2.2. Conceptualizarea (explicaia) clinicConceptualizarea fcut simptomelor pacientului:

- stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative;- reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, as-

tfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor esteeliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect place-bo);- este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilori interaciunii cu mediul.

Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaieinadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre

exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic suntinterpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vomdezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac.

Caracteristicile eseniale ale unei explicaii terapeutice eficace sunt: gradul n care esteacceptat de pacient; gradul n care conceptualizeaz teoretic problemele pacientuluitransformnd incomprehensibilul n comprehensibil; gradul n care sugereaz existenaunor tehnici de intervenie legate de conceptualizarea teoretic n reducerea simptomatologi-ei.

Deci, aa cum se observ, nu este important ca explicaia terapeutic s fie adevratpentru a fi util. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele is-i spun cum le poate ameliora, nu de un adevr tiinific. Sigur c mitul poate fi unadevr tiinific (i este de dorit) dar dac nu reuim s-l facem pe pacient s accepte ca

explicaii adevrul tiinific, nu este o tragedie. Putem construi un mit care s-i ndepline-asc aceast funcie ca adevr tiinific (ex.: vezi impactul explicaiei religioase, psihana-litice etc.). Deci, contrar a ceea ce credea Freud, nu adevrul elibereaz pe bolnavul psi-hic ci ceea ce el consider a fi adevr (mitul).

Aceast tez c ceva nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, deisfidtoare, greu de digerat pentru practicienii i psihanalitii, este o realitate care a primitun enorm suport experimental. Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice:nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale.

Explicaia nosologicExplicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diag-

nostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei expli-

caii terapeutice eficace dac:este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.);pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o

tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v faces nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.);

pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nse-amn c avem i un tratament pentru boala respectiv.

Dup cum se poate observa din punct de vedere logic, explicaia nosologic este o tau-tologie fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen caresimbolizeaz tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism expli-

11


12/40

cativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tauto-logie.

Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeu-tic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative carear putea s-i amplifice simptomatologia.

Explicaia funcional

Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatolo-gia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simtfr sperane, mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anu-mite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabilei msurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrrile informaionale angrenate de stimuli imeninute de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutuluieste de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msura-bile.Ex. n depresie:

st mai mult n pat;plnge;

mnnc rar;nu vorbete la telefon cu prietenii;merge rar la coal;

Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutn-du-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriripozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui compor-tament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a eli-mina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antece-dentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc.pn se elimin ntregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminatecomportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun.

Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia func-ional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului.

Explicaia dinamic-psihanaliticExplicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip

transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de tera-peut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, striafective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursulpsihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cicele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicatival acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c, vechile conflicte pot in-fluena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pa-

cientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asis-tena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul,adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd eracazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n faptconflictul actual.

Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a re-dus simptomatologia, este i adevrat. Nimic mai fals. Nu tim, nu este important, daceste adevrat faptul c conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c inter-pretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alter-nativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatolo-

12


13/40

gie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece:explic pacientului conflictul i problemele actuale;explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca tre-

cutul s ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacientca adevrat;

este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimenteledin prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu

muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat,pe care pacientul n fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori lconstruiete total false memorii).

interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a re-aciona la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumitetap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta vaconstitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cur-sul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice.

Explicaia umanist-experienialn acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile

empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburri-

lor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, darla nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simp-tomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresiapacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a expli-caiei de ctre pacient.

n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalisttinde s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabilcu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanisme-lor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric.Aceasta ns nu se confund cu explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pebaza datelor culese n interviul clinic. Explicaia dinamic consum prea mult timp ienergie, fiind nepractic n condiiile n care i se cere s fi eficient n timp scurt.

Explicaia unamist-experienial singur este o intreprindere temerar care are partede succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s ascul-te reflectrile noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului me-dical). Integrat ns n cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de re-ceptivitate al subiectului i continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient iterapeut.

2.3. Relaia psihoterapeuticRelaia terapeutic (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinic) -este caracteri-

zat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncrede-re a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatolo-gia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea

poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia , furni-znd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut iprezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, n cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaiaterapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamen-tul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dina-mic-psihanalitic. n alte forme de terapie, (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapiaumanist-experienial), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c tera-peutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colabora-tiv fa de pacient.

13


14/40

2.4. Intervenia psihoterapeuticTehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea meca-

nismelor etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea deperforman, crescnd autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechi-zit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciu-nii cu mediul de ctre pacientul nsui.

2.5. Evaluarea rezultatelorEvaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din cel puin dou

motive. n primul rnd ea ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referi-tor la intervenia psihoterapeutic (este ea eficace?, dac nu, ce trebuie fcut? etc.). n aldoilea rnd evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihote-rapeutul i desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuite-lor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital). n al treilea rnddatele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii. Pentru detalii vezi ex-perimentul cu un singur subiect descris la cursul de psihologie clinic.

TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTICTehnicile de intervenie psihoterapeutic vor fi prezentate n cadrul orientrii din

care fac parte. Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (pu-tem folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoreticunde se accpt acele teorii care au o susinere experimental. Aadar tendina este dea utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoreti oferit de teoriile

nvrii (orientarea cognitiv-comportamental).Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual (vezi prezentare lor

din prezentul volum) sau n grup. Utilizare lor n grup nu angajeaz modificri semnifi-cative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. Construirea unui grup te-rapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune urmtoarele (grup n tera-pia cognitiv-comportamental):

subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectu-lui;

nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz di-namica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale;

numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subi-eci pot afecta negativ dinamica grupului;

pot fi inclusi subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari devrst (copii, adolesceni, aduli).edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie spe-

cial se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire ide familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante.

Exemplu:Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cumar fi o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri gru-

pului: ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc.Numrul mediu de edine de grup este de 25.

Psihoterapia de grup spre deosebire de cea individual actioneaz prin alte meca-nisme. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaieterapeutic eficient, un diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnicieficace de intervenie n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt:

accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic;instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul

nelege c i el poate reui;nvarea prin modelare i imitaie;

14


15/40

suportul social al grupului;universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la

ali subieci.Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de

eficace. Oricum psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psi-hoterapia de grup n cazuri mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic(dificulti de relaionare interpersonal, lipsa asertivitii etc.). Ca regul general

nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapieindividual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntrepsihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe indi-vid i problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-ungrup terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia decuplu, terapia de familie etc.).

Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat teh-nici care funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orien-tarea dinamic.psihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual.

3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaio-nale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologiece i psiho-somatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la re-miterea simptomatologiei.

Tehnica interpretrii viselorTehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul

n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu ivine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe careacesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic.

Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm:(1). Pacientul este pus s-i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului,

evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea este atent la emoiile experen-iate de pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale carepot semnifica relaii interpersonale

(2). Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), pacientul este rugat sfac asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare de informaii (coninut latent)

(3). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau arepetrii sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent.

Eficiena tehnici depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilita-tea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientizndpacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i senti-mentul lipsei de control pe care l expereniaz subiectul n raport cu apariia i semnifica-ia visului, genereaz anxietate anticipativ care n fapt menine i perpetueaz visul res-

pectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducereafrecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretriivisului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este im-portant n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacien-tului.

Tehnica asociaiilor liberePacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pro-

nuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totulfie c este logic fie c nu este logic, orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n

15


16/40

funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider re-levante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama).

Pentru tehnicile de construcie a relaiei transfereniale i pentru tehnica interpre-trii vezi cursul de psihologie clinic sau 2.2 din prezentul volum.

3.2. Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grupTehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic fa-

cilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitndastfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra re-miterii psihopatologiei.

Vezi tehnicile de construcie a relaiei psihoterapeutice caracterizat prin empatie,acceptare necondiionat i congruen (cursul de psihologie clinic) i tehnicile de psiho-dram (seminarul de psihologie clinic).

Tehnica jocului de rol n condiii ecologicen acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta

timp de o sptmn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Tera-peutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se com-porta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul

rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioareale subiectului. Or, noi tim din cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) c nacest caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu compor-tamnetul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este

ns indirect terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist posibiliti de solui-onare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd pacientul are posibilitatea de a se de-centra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte moda-liti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist,adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s-l accepte i s-l implementezeexperimental n viaa cotidian.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale; individuale i de grup Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificare cogniiilor i comporta-

mentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt inclusetehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionareclasic) i de control al respiraiei.

A. Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii:tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptati-

ve. Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n caresubiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu a-teptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul ncare subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecindistresul.

tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urmresc modificareasituaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile inter-personale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in faptul csubiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adaptaexpectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce ate-apt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrena-mentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discre-pana cognitiv i distresul asociat acesteia.

tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz modificareamecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distress

16


17/40

nu poate fi eliminat dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respectivediminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin eli-minarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distresi asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea me-canismelor de coping utilizm, pe lng tehnici specific i tehnicile de restructurare cog-nitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel,tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul percepe

realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificab il.Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al si-tuaiilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare ale strii de distres.

B. Intervenia la nivel comportamental este ghidat de dou legi importante.Regula 1 precizeaz corice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. sti-

muli interni- modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meninutde consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifi-ca un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecineloracelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri infor-maionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale.

Regula 2 precizeaz caccelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i auto-

mat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapiens de multe ori urmrim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit deaccelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie saib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987):

s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ As aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ As fie adaptativSe observ c dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de

B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de com-portament (s fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu-i aibrostul.

Exemplu.

(1). comportamentul A: fumeazAcest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atra-

ge atenia i stima celorlali, etc.(2). comportamentul A*: nu fumeazAcest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleai be-

neficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea).(3). comportamentul B: face sport, alearg

Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acelaitimp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrageatenia i stima celorlali).

C. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neu-

rovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vege-tativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici aistresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice irecuperrii dup stres i anxietate (Catania i Brigham, 1987).

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:trainingul (antrenamentul) autogenrelaxarea progresiv Jacobsontehnica biofeedbackhipnoza (vezi partea a doua a lucrrii)

17


18/40

1. Antrenamentul autogen

Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora seefectueaz urmtoarele exerciii:

(1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare;introducere (1-2 edine)exerciiul greutii (2-3 edine)exerciiul cldurii (2-3 edine)

exerciiul cardiac (2 edine)exerciiul respirator (1 edin)exerciiul plexului solar (1 edin)exerciiul rcelii frunii (2 edine)

(2). exerciiul prin care se induc modificri somatice;(3). exerciiul prin care se induc modificri psihice;(4). exerciiul meditaiei.Vom prezenta n cele ce urmeaz una din variantele primului exerciiu n scopul ob-

inerii relaxrii.Exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxareIntroducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplicaiile acesteia, se alege poziia con-

fortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntr-un fotoliu comod) apoi ntr-o ambian-

linitit se spune:acum te rog s nchizi uor ochii i s respiri adnc de 2-3 ori,

ncepi s fii calm i relaxat,la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s-i vin n minte mai multe gn-duri dect erau nainte; las-le s treac, cum vin aa pleac,o linite plcut te cuprinde,eti tot mai calm i mai relaxat.Exerciiul greutiiAcum te concentrezi uor asupra minii drepte (sau stngi n funcie de braul do-

minant -se ncepe cu braul dominant).Mna dreapt ncepe s devin mai grea.Mna dreapt este mai grea.

O greutate plcut cuprinde mna dreapt.Mna dreapt este grea.Mna dreapt este grea ca plumbul.Mna dreapt este grea ca un bra de statuie.Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori).(Identic pentru mna stng).Braele sunt grele, grele ca plumbul, ca nite brae de statuie. (repet de 5-20 ori).Acum te concentrezi uor asupra picioarelor.Picioarele ncep s devin mai grele.Picioarele sunt mai grele.O greutate plcut cuprinde picioarele.Picioarele sunt grele.

Picioarele sunt grele ca plumbul.Picioarele sunt grele ca nite picioare de statuie.Picioarele grele. (repet de 5-20 ori).ntregul corp este greu.Greu ca plumbul.Sunt calm, relaxat.ntregul corp este greu ca plumbul.Sunt calm, relaxat.Exerciiul clduriiMna dreapt ncepe s devin mai cald.

18


19/40

Mna dreapt este mai cald.O cldur plcut cuprinde mna dreapt.Mna dreapt este cald.Mna dreapt cald. (repet de 5-20 ori).(Identic pentru mna stng).Braele sunt calde. (repet de 5-20 ori).Picioarele ncep s devin mai calde.

Picioarele sunt mai calde.O cldur plcut cuprinde picioarele.Picioarele sunt calde.Sunt calm, relaxat.ntregul corp este greu ca plumbul.Braele i picioarele sunt calde.O linite plcut m cuprinde.Sunt calm, relaxat.Exerciiul cardiacInima bate linitit i ritmic. (repet de 5-20 ori).Exerciiul respiraieiRespiraia este adnc i linitit. (repet de 5-20 ori).

Exerciiul plexului solarPlexul solar este mai cald.O cldur plcut cuprinde plexul solar.Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori).Exerciiul fruniiO rcoare plcut cuprinde fruntea.Fruntea este rcoroas. (repet de 5-20 ori).Sunt calm, relaxat.O linite plcut m-a cuprins.Orice senzaie neplcut a disprut.Sunt calm, relaxat.Exerciiul de anulare a strii autogene

Respir adnc, linitit.M simt refcut ca dup un somn lung, odihnitor.Deschid uor ochii, m trezesc.Mic braele i picioarele.

Mecanismul antrenamentului autogenPoziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin

mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulriiproprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchidereaochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimu-lare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscularse reduce i muchii se relaxeaz.

Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinescdou funcii:

(1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintiteanterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de re-laxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu,

ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul igenereaz prin formule verbale relaxarea muscular.

(2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de aseme-nea rolul unor atribuii eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiilemusculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale (vezi teoria detectrii

19


20/40

semnalului -alarme false). Aceast etap este esenial n nvarea trainingului autogen,deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectulnu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceast anxieta-te de performan ar mpiedica realizarea relaxrii.

2. Relaxarea progresiv JacobsonEste o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i

tensionrii principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i ob-inerea relaxrii.1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie

confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate.2. Acum nchide uor ochii i respir adnc de trei ori.3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s simi tensiune n mn i antebra,

ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz.4. Repet 3.5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng.6. Strnge puternic pumnul drept i ndoaie antebraul astfel nct s simi tensiu-

ne n antebra i biceps, ine aa, observ ce simi, acum relaxeaz.7. Repet 6.

8. Repet 6 i 7 pentru mna stng.9. Acum repet simultan 7 i 8.10. Strnge puternic muchii din jurul ochilor astfel nct s simi tensiune n jurul

ochilor i a frunii, ine aa, observ ce simi, bine, relaxeaz.11. Repet 10.12. Strnge puternic maxilarul, ridic brbia astfel nct muchii cefei s fie con-

tractai, observ ce simi, bine, acum relaxeaz.13. Repet simultan 10 i 12.14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s simi

tensiune n muchii spatelui, ine aa, foarte bine, acum relaxeaz.15. Repet 14 i n plus trage abdomenul asfel nct s simi ncordai muchii ab-

domenului, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz.

16. Repei 15.17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15.18. Ridici degetele de la picioare astfel nct s simi o puternic tensiune n gam-

ba i coapsa dreapt, ine aa, bine, acum relaxeaz.19. Repet 18.20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng.21. Repet 20 i 19 simultan.22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21.Fiecare exerciiu dureaz aproximativ 20-30 de minute.1. Practicai cei 22 de pai cel puin de 3 ori n decursul a 2 zile.2. Practicai paii 1, 9, 17, 22 de ce puin 3 ori n decursul a 2 zile.3. Practicai paii 1 i 22 de ce puin 3 ori n decursul unei zile.

Mecanismul relaxrii progresive JacobsonPrin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze con-

ceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete co-nexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o defi-nete, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular.

3. Tehnica biofeedback

Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic pre-zentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i am-plificarea unor procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pu lsul,

20


21/40

ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic- transformat cu ajutorul acestor instalaiielectronice n stimul auditiv sau vizual-, este prezentat subiectului, care astfel contienti-zeaz indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontienterespective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asu-pra proceselor fiziologice incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic princare ajungem s controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaie cutehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare

a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen i n relaxareaprogresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus stareade tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice(ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductaneielectrice a pielii, apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu contro-leaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare deansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specifi-c. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care lurmrim este inducerea unei stri generale de relaxare. Consecina ns este alta dac ur-mrim modificarea specific a unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl ncazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hiper-tensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parame-

trului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modi-ficare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificriiparametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensit-ii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul car-diac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale)dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinelepozitive amintite mai sus.

Procedur:edina 1. Introducere. Se urmrete: (a) justificarea fa de subiect a utilizrii teh-

nicii biofeedback raportat la problema pe care urmrim s o rezolvm; (b) operaionali-zarea termenilor de relaxare i tensiune; (c) prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnicde relaxare i/sau de modificare a unor parametri specifici: istoric, evoluie, procedur,

eficien; (d) prezentarea instalaiei i a aparaturii: este important ca subiectul s mani-puleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea funciei fiziologice specificecare va face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este inducereaunei stri de relaxare este indicat ca subiectul s fie determinat indirect s opteze pentrumodificarea pulsului (deoarece este o funcie mai uor controlabil comparativ cu undelealfa sau cu conductana electric a pielii, corespunde cu miturile subiectului referitoare laceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul ncare am ncerca s modificm funciile strns legate de un organ vital -ex. modificarea rit-mului cardiac). Optm pentru o modificare a oricrui parametru fiziologic, n cazul n carecondiiile i boala pacientului o cer.

edina 2. Se ncepe exerciiul propriu-zis ntr-o ambian linitit, cu lumin difuzi dup ce pacientul i alege o poziie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este

indus o relaxare prealabil de ctre terapeut, treptat pacientul nvnd cu ajutorul teh-nicii biofeedback s i-o induc singur. Pe msur ce apar modificrile dorite (ex. reduce-rea intensitii sunetului n casc pe msura reducerii frecvenei pulsului), terapeutul ad-ministreaz ntriri pacientului (ex. Da, Bine, Excelent, Continu sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condiionate n fapt de binecunos-cuta lege a efectului - un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s-i creas-c frecvena. Treptat ntririle sunt administrate de pacient (autontriri), pentru ca apois funcioneze ca ntrire tocmai apariia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducereaintensitii sunetului). Cnd subiectul reuete s-i controleze voluntar funcia intern naceste condiii, se trece n edinele urmtoare la ncercarea de a controla aceast funcie

21


22/40

n condiii mai ecologice, trecndu-se prin urmtoarele gradaii:aceleai condiii ca mai sus, dar cu ochii deschii;aceleai condiii ca mai sus dar fr aparat;ntr-o camer bine luminat, cu aparat;ntr-o camer bine luminat, fr aparat;ntr-o camer bine luminat, n prezena a 2-3 persoane, cu aparat;ntr-o camer bine luminat, n prezena mai multor persoane, fr aparat.

n condiiile n care exerciiile se desfoar fr aparat, nregistrarea modificrii serealizeaz ulterior efecturii exerciiului. Ori de cte ori o faz nu funcioneaz, ne ntoar-cem la faza anterioar pe care o stabilizm i ncercm apoi s abordm din nou, n modgradat, faza la care au existat probleme. ntre edinele terapeutice, este indicat ca paci-entul s exerseze singur acas cel puin de dou ori pe zi n faza de nvare. Ulterior,dup ce subiectul a nvat tehnica, frecvena exerciiilor se poate reduce, cu condiia catehnica s fie efectiv practicat pentru modificri fiziologice specifice sau generale (vezistarea de relaxare).

Mecanismul biofeedback-uluiPrin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxa-

re i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, caurmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxa-

re i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuindastfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specifi-c.

Tehnica biofeedback este favorizat de urmtoarele premise:De cele mai multe ori o funcie intern a organismului nu este liniar, ea variind

continuu ntre anumite limite; n momentul n care terapeutul observ o variaie a funciei nsensul urmrit, va administra ntririle care conform legii efectului vor duce la cretereafrecvenei modificrii dorite.

Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanismefiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii propriocepti-ve intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i orga-nizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care

aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce imuchii se relaxeaz.

n cazul n care dup mai multe ncercri, modificarea dorit nu apare sau nu semenine nici mcar un timp scurt, terapeutul poate schimba uor (n sensul dorit i atep-tat de subiect) i intenionat valoarea parametrului contientizabil (ex. sunet) prin carefuncia intern se exprim. Aceasta duce la scderea anxietii de performan a subiec-tului, care se presupune c interfera cu apariia modificrii dorite. Mai mult, pentru a sti-mula apariia modificrii dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemntoarecelor din cadrul trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste formule,deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, ianume acela care confer individului sentimentul de independen i autocontrol, cu efectebenefice asupra eficientei terapiei.

Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd dorim s modificm pre-ponderent un proces fiziologic-int. De asemenea, este indicat n cazul subiecilor cu opregtire tehnic, n tiinele exacte.

Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nudoar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, cii pentru prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n carestarea de relaxare este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tircu arcul, etc).

Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihological subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului

22


23/40

n care tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul au-togen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare din-tre ele).

D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de terapia com-portamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int.Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat.

(1) Tehnica flooding (tehnica epuizrii sau a inhibiiei de protecie)Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiio-

nat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiieide stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp nde-lungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere serefer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat trep-tat acesta nu mai deterimin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nueste nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta trep-tat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat ncursul expunerii).

Exist cteva variante ale acestei tehnici:(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real)-integral sau gradat

(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar -integral sau gradat.Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare.Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat.

(2) Tehnica desensibilizrii progresiveRuperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiio-

nat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce. Stimulului condiionat i se atae-az un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Pro-cedura presupune urmtoarele etape:

(1). se identific stimulul anxiogen (ex. nlimea n cazul fobiei de nlime);(2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaia 1 etajul 1, gradaia 2 etajul 2, etc.)

astfel nct evaluarea pe o scal de la 0(stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de an-

xiogen) a fiecrei gradaii s nu depeasc cu mai mult de 5 puncte gradaia imediat in-ferioar; Se fac aproximativ 15-20 de gradaii ncepnd de la gradaia 0 pn la 100 saupeste 100;

(3). subiectul este nvat o tehnic de relaxare;(4). subiectului i se prezint, pe fondul strii de relaxare,n mod gradat, stimulul an-

xiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima gradaie (ex. etajul 1). Subiectul esteexpus timp de 10 secunde la acest stimul . Dac reacia anxioas nu apare (evaluareagradaiei pe care o face subiectul n aceast condiie pe scala de la 0 la 100 este 0 saumai mic dect 5) se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se efectuea-z urmtorul algoritm:

se repet prezentarea gradaiei 1 pe fondul de relaxare. Dac nu apare reacia an-xioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (b);

se prezint pe fondul de relaxare gradaia 1 timp de 20 secunde. Dac nu apare re-acia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trecela (c);

gradaia 1 se descompune n alte componente mai puin anxiogene (ex. gradaia1a parter, gradaia 1b urc treptele ctre etajul 1 etc.);

se prezint gradaia 1a i algoritmul se reia.Indicaii: fobii clinice extrem de intense.Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea

trebuie transpus in vivo. Exist o diferen cam de 5 situaii din cele ierarhizate ntre ex-punerea n vivo i expunerea n imaginar, expunerea n imaginar devansnd aadar expu-

23


24/40

nerea n vivo cu 5 situaii.

(3) Tehnica expunerii gradateRuperea legturii ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat se realizeaz

prin inhibiie de stingere. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensi-tate extrem de slab, el neputnd declana rspunsul necondiionat. Repetnd aceastprocedur, stimulul fobic i pierde valoarea de stimul condiionat. O variant a acestei

tehnici este tehnica modelrii, n care subiectul este expus la stimulul fobic gradat i in-direct, observnd involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradat) fa destimulul fobic. Pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa destimulul fobic.

Indicaii: terapia copilului.

E. Tehnici de control al respiraieiTehnica expunerii interoceptiveSe cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 mi-

nute. Acest exerciiu va duce la apariia hiperventilaiei i n consecin la declanareaunor simptome asemntoare celor declanate n crizele anxioase (ex. lein, ameeal,ritm cardiac crescut etc.).

Indicaii: Tehnica este util n modificrile cognitive din atacul de panic, cnd paci-entul trebuie convins c, crizele sale sunt declanate prin mecanismul hiperventilaiei inu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile.

Tehnica de control al respiraiei.Pacientul este nvat s respire uor i lent pe nas (3-4 secunde inspiraia, 4 se-

cunde expiraia).Indicaii: Tehnica este util cnd dorim s nvm pacientul s previn i s con-

troleze hiperventilaia.

3.4. Tehnici ericksoniene; individuale i de grup.Tehnicile ericksoniene urmresc accelerarea rspunsurilor adaptative i reducerea

rezistenei i a rspunsurilor dezadaptative.

Tehnici de accelerare a rspunsurilor adaptativeTehnica amorsajului. Pentru a facilita un comportament sau o interpretare terapeutul amorsea-

z anterior reprezentarea mental a comportamentului sau a informaiilor utilizate n in-terpretare. Exemplu: nainte de a efectua o tehnic de relaxare pacientul este ntrebat demomentel plcute de relaxare pe care le-a experieniat anzterior.

Tehnica imersiei n scenariu. Pentru a faciliat un anumit comportament, pacientului nu ise cere doar s fac un anumit comportament dar i se d i o justificare plauzibil pentruacel comportament.

Tehnica justificrii efortului. Pacientul este implicat n sarcini extrem de dificile, maidificile dect ar fi nevoie n mod real. Cercetrile arat c cu ct efortul angajat n sarcineste mai mare cu att subiecii se simt mai ataai i mai implicai n sarcin.

Tehnici de minimizare a rezisteneiTehnica paradoxului. Pornete de la ideea c dac se ncerc blocarea unui comporta-

ment pozitiv atunci acesta i crete frecvena. Daca subiectului care sufer de o depresieuoar i se cere s experienieze o depresie sever atunci este posibil ca acesta s numai experienieze simptomatologie depresiv.

Tehnici de stimulare a controlului. Pacientul este nvat cum s-i exagereze simptoma-tologia. Observnd c aceasta este sub controlul su nseamn c o poate controla i nsensul reducerii. Desigur aici intervin i mecanismele descrise n cazul tehniclor parado-xale.

24


25/40

Tehnica reinterpretrii. Orice manifestare n cadrul psihoterapeutic este interpreta-t ca fiind favorizant pentru psihoterapie. Exemplu: dac pacinetul casc n cursul psiho-terapiei i se spune c este pregtit pentru relaxare sau c este relaxat, nu c este plictisit.

3.5. Hipnoza i terapia sugestiv

Puine teme atrag n psihologie n msura n care o face hipnoza. Cauzele acestuiinteres sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobinuitul su i nu tim dac ceea ceatrage este interesul de a-i descifra taina sau dorina de a te lsa furat de ea. (Gheorghiu,1977). tim ns cu certitudine c cercetrile experimentale moderne sunt expresia adou paradigme aflate fundamental n opoziie: (1) paradigma clasic sau a transei avndca reprezentani de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel i Edmonston; (2) paradigma cog-nitiv-comportamental de inspiraie social, avnd ca reprezentani pe Barber, Spanos,Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini.

Ne aflm, parafrazndu-l pe Kuhn (1976) ntr-o faz de cercetare tiinific a hipno-zei, extraordinar dar i paradoxal.

Cercetarea este extraordinar deoarece este expresia luptei ntre cele dou para-digme mai sus menionate. Cercetarea este paradoxal deoarece lupta ntre paradigme dure-

az de aproximativ 30 de ani fr a se ntrevedea clar un ctigtor. Or, Kuhn (1976) ara-t c ar fi trebuit s se ntmple unul din urmtoarele dou lucruri: (1) schimbarea de pa-radigm prin nlocuirea paradigmei vechi (clasic) cu noua paradigm (cognitiv-compor-tamental); (2) asimilarea paradigmei noi n paradigma clasic.

Nu s-a ntmplat nimic, i aceast stagnare la nivel paradigmatic are consecinenegative asupra elaborrilor teoretice i aplicative n domeniu; n crile noi (anii 90) des-pre hipnoz gsim tratate i prezentate aproximativ aceleai tehnici i proceduri ca acum20-30 de ani, progresul fiind deci infim.

Hipnoza nu este considerat astzi un domeniu major de interes n cercetarea tiin-ific mondial. n SUA i Marea Britanie ea nu este vzut ca o ntreprindere serioas.Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradig-ma clasic, fr valene euristice pe de o parte i dogmatismul teoretico-metodologic be-

haviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Seface simit astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s depeascimpasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare fundamental iaplicativ n domeniu integrnd ns asumpiile valide ale paradigmelor anterioare. Dinpunct de vedere istoric, paradigma clasic a fost prima care s-a impus n studiul moderni experimental al hipnozei (de aici i denumirea de clasic).

Paradigma clasic n studiul hipnozeiParadigma clasic a generat att teorii i orientri tiinifice asupra hipnozei, fun-

damentate experimental, (ex. teoria neodisociaionist - Hilgard) ct i teorii i orientrinaive situate n apropierea simului comun, fr o baz experimental riguroas (ex. ori-entarea New Age cu implicaii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate evi-

denia un nucleu comun de asumpii teoretico-metodologice proprii acestei paradigme:prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit

i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). nelegem prin transaA o stare de contiin caracterizat prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul n-conjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz peun stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare;

transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diversescale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, Scalele Stanford: A, B, C sau de grup, etc.);

pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenelehipnotice int (ex. catalepsia braului). Transa A este considerat o condiie absolut nece-

25


26/40

sar pentru producerea fenomenelor hipnotice int. Ea poate fi interpretat ca un fenomenhipnotic difuz care urmeaz i este indus de procedura de inducie hipnotic, i careprecede, condiioneaz i explic apariia fenomenelor hipnotice int;

realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei; unele nece-sit ca o condiie prealabil pentru apariia lor doar un nivel superficial de adncime atransei (ex. catalepsia braului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amneziaposthipnotic);

hipnotizabilitatea este o trstur relativ stabil de personalitate, fiind greu i pu-in modificabil prin tehnici i exerciii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorialetc.).

Figura 2 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv.Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisociaionist (teo-

ria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are rdcinile n cercetrile lui Ja-net (1925) asupra fenomenelor de disociere. n aceast teorie se afirm c prin procedurade inducie hipnotic se induce o stare de trans caracterizat printr-o disociere a conti-inei. Adic unele sisteme de prelucrare a informaiei se separ de procesorul central -contiina - funcionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere estestabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi modificat prin diverse proceduri (ex.biofeedback, relaxare, etc.) dect ntr-o msur extrem de mic. Disocierea contiinei in-

dus prin proceduri de inducie hipnotic este condiia absolut necesar pentru produce-rea fenomenelor hipnotice.

(nivel de adncime)

Stare deveghe

Procedura deinducie hipnotic

Procedura deanulare a inducie

hipnotice

Transahipnotic

Sugestiispecifice

Anulareasugestiilorspecifice

Fenomenehipnotice

uoar

medie

profund

Ex.: catalepsie,amnezie

posthipnotic,hipermneziehipnotic,anestezie ianalgezie,

etc.

Figura 2.Abordarea clasic a hipnozei (dup Fellows, 1986).

Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitiv-comportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asu-pra cercetrii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toa-te acestea, ea domin n practica clinic i juridic, deoarece prin tehn icile i procedurileriguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un pretext i ri-tual cu funcie terapeutic. Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient, ci semnificaia ifuncia care i se atribuie de ctre pacient tehnicii este fundamental. Utile n anumite si-tuaii, astfel de tehnici sunt totui departe de a genera aplicaii i intervenii de anvergu-r. Impactul lor pragmatic ar putea fi comparat cu eficiena clinic a ritualurilor religioase.

Or, dei nu trebuie ridiculizate, ele trebuie depite, altfel riscm s ne situm la nivelulunor intervenii practice situate cu o palm deasupra simului comun, rupte de aplicaiilede vrf din tiin. Schimbarea care trebuie realizat ar fi similar trecerii de la vindeca-rea prin ierburi tmduitoare la farmacologia modern sau de la altoiri la ingineria geneti-c. O astfel de intreprindere i ncercare de schimbare este programul cognitiv-comporta-mental iniiat de Barber (1969, 1979).

Paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozeiProgramul de cercetare asupra hipnozei iniiat de Barber (1969) s-a derulat pe par-

cursul a dou etape: 1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoretico-experimen-

26


27/40

tale obinute pn la el, caracterizat printr-o poziie behaviorist radical; 2) etapa deconstrucie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental, mbogit ulte-rior prin cercetrile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie socia-l.

n etapa de negare, Barber aduce urmtoarele argumente pentru a discredita rezul-tatele teoretico-experimentale obinute n studiul hipnozei pn la el:

explicaia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin-

, lipsa suportului logic pentru astfel de explicaie. Se afirm, arat Barber, c hipnozaeste o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul seafl n stare de trans. n acelai timp ns, continu autorul, starea de trans este eva-luat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice. Avem deci o explicaie tauto-logic, circular, n care starea de trans este definit prin fenomenele hipnotice, iaracestea la rndul lor prin starea de trans;

existena unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedurade inducie hipnotic are o structur ce cuprinde urmtorii factori: (1) situaia este defini-t de subiect ca hipnoz; (2) sugestiile vizeaz inducerea greuttii, nchiderea ochilor,somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi uor s rspund la sugestii; (4) subiectuleste motivat s realizeze sugestiile. Cercetrile lui Barber (1969) arat c factorii 3 i 4,reunii sub numele de sarcina de supramotivare, sunt tot att de eficieni n producerea

fenomenelor hipnotice ca i procedura de inducie considerat n structura ei (fact.1,2,3 i4.). Acest lucru nseamn c nu procedura de inducie este rspunztoare de producereafenomenelor hipnotice, ci doar factorii 3 i 4 din cadrul procedurii;

studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acelai lot de subieciera examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferen-e. Dar este posibil ca sub hipnoz subiecii s se comporte diferit dect n starea de ve-ghe deoarece cred c hipnotizatorul ateapt acest lucru de la ei. n consecin, sugerea-z Barber, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe eantioane independente desubieci, nu pe eantioane paralele n care acelai lot de subieci este testat n pretest iposttest;

multe rezultate obinute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodo-logie experimental riguroas sau dac s-au obinut, amplitudinea lor (exprimat n mri-

mea efectului i prag de semnificaie) a fost mult mai redus comparativ cu exagerrileanterioare;

fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceeai efi-cien ca i n cazul utilizrii procedurii de inducie hipnotic.

Dei unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele suntvalide i se menin, pregtind drumul pentru o schimbare de paradigm.

n etapa de construcie, ca urmare a unei activiti de cercetare sistematic i pro-lific, Barber (1969, 1979) (Barber este considerat dup Spanos cel mai prolific autor ndomeniul hipnozei) iniiaz o nou paradigm, paradigma cognitiv-comportamental,avnd urmtorul nucleu tare:

hipnoza este o stare de trans, dar transa nu are valoare explicativ ca n paradig-ma clasic, ci este o variabil dependent alturi de celelalte fenomene hipnotice, care

trebuie ea nsi explicat;avem dou tipuri de trans, i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul

procedurii de inducie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul rupe legtu-ra cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia seconcentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxa-re. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int(ex. catalepsia braului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice carevizeaz declanarea unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcinade supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este ab-sorbit n imaginar, efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd legtura cu

27


28/40

mediul nconjurtor; altfel spus, transa B este o stare de contiin ce nsoete fenome-nele hipnotice int, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcinade supramotivare;

variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: (1) su-gestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; (3) abilit-ile imagistice ale subiectului;

hipnotizabilitatea nu este o trstur stabil de personalitate, ci este modificabil

relativ uor. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul C

David, D. - Psihoterapii individuale şi de grup

Documents

Transcript of David, D. - Psihoterapii individuale şi de grup