Cursuri-barem Hematologie Badea

download Cursuri-barem Hematologie Badea

of 80

description

badea craiova

Transcript of Cursuri-barem Hematologie Badea

  • Hematologie Curs 1 1

    HEMATOLOGIE Cursul 1

    1.Diagnostic:- a fost identificat pt prima data primul marker citogenetic de dg, ex in LGC; -s-a folosit pt prima data atc mc pt identificarea identificarea markerilor de suprafaa:-caracteristicile citogenetice reprezint factorul de progonostic cel mai important, asa cum e in LA; - pt dg in hematologie avem nevoie de un studiu imunofenotipic, histologic, de BioCel si citogenetic, adicstudiul in ceea ce privete expresia genelor; -s-a introdus studiul profilul expresiei genice al unei tumori. S-a introdus recent si este inca in stadiul experimental datorita incheieri studiului genomului uman, exista un microcip cu 7000de gene , imp in dg, factorii de prognostic si in cunoaterea rspunsului individualizat la terapie.-std proteozomului pt ca pr c-re sufer modificri post transcriptionale, ce nu pot fi identificate in studiul genomului.(ultimele doua sunt apanajul lab bine dotate).

    2.Terapeutic:B. Hodgkin,prima boala vindecata, din cele maligne, in prezent >75 din bolnavii cu BH sunt curabili, indiferent de stadiu, pt std 1/ 2, % e de 95 % , - se pune in discuie diminurii protocoalelor terapeutice, datorita riscului apariiei celui de al doilea cancer; - a fost introdusa pt prima data terapia intit, adic numai asupra celulelor maligne. Terapia cu atc monoclonali, iniial, singuri sau cuplai cu subst citotoxice cum ar fi glivec, inhibitor de tirozin kinaza, ce permite stapinirea clonei de cellule maligne din LGC , dei nu are caracter curativ, e imp ca nu afecteaz alte celule;- imunoterapia f. imp. : IL, INT, transplant medular allogenic. Are loc la inceput o terapie de condiionare,face sa se distrug tesutul medular, si care trebuie sa distrug sistemul hematopoetic al gazdei,se introduce grefonul medular,->! grefa contra cancer ! ; din pcate allo transplantul are o rate destul de mare de mortalitate legata de procedura , intre 15-50%. Acum se ncearc transplant allogenic cu condiionare suboptimala, adic cu terapie de condiionare redusa -> scade toxicitatea, pstreaz efectul de grefa contra cancer, si nu in ultimul rnd permite folosirea transfuziilor de LY ale donatorului, ce reprez o noua reacie de grefa contra leucemiei.

    Sindromul Anemic

    Hb

  • Hematologie Curs 1 2

    Clinica anemiilor: este data de hipoxia tisulara, de starea mecanismelor adaptative( QC),de simptomele generale nelegate strict de anemie si de mecanismul etipatogenic ce a determinat anemia. Hipoxia tisulara determina ameeli,cefalee,vertij,acufene,oboseala la eforturi moderate;depirea limitei cardiace determina ICC, IVS; Prezenta unor tare organice la niv cardiac,cerebral sau periferic genereaza lipotimie,angor de efort, claudicatie intermitenta. Simptomele asocoiate anemiei: anorexie, tulburari de tranzit , amenoree, metroragii . In cadrul deficitului de B12 apar fenomene neuroastenice, in anemia hemolitica congenitala(talasemie majora) apar modificri staturo-ponderale si craniofaciale caracteristice.

    Ex clinic : - paloare tegumentara , mai evidenta la niv mucoaselor,unghiilor,si la nivelul fetei palmare si plantare;- tahicardia de repaus sau la eforturi minime = mec adaptativ;se insoteste de sufluri sistolice cu caracter functional- icter; modific neurologice sau neuropsihice(NP), anomalii staturo-ponderale, cranio faciale .

    Investigaiile obligatorii:

    -HLG,trebuie efectuata pe un aparat electronic ce trebuie sa ofere Hb, Ht,indici eritrocitari, Nr.de Reticulocite (nu exista HLG fara reticulocite);studiul morfologic al frotiului de singe periferic (FSP),ce identifica formula leucocitara,anomalii de forma si coninut; si nr de trombocite.VEM,CHEM,HEM sunt parametrii folositi in orientarea etiopatogenica a anemiei;NR de reticulocite ofera informatii despre caracterul regenerativ al anemiei, adic caracter a/hiporegenerativ. Reticulocite intre 25-100.000/mm3 = 0,5-1,5%

    100.000 e sigur o A Hiperregenerativa.

    NR identificat la bolnav trebuie colerat cu gradul anemiei; daca NR corectat de reticulocite =1 pt Ht = 45%, e 2-3 pt Ht 25% si e >3, pt Ht

  • Hematologie Curs 1 3

    Clasificarea eritrokinetica:a. Anemii regenerative:orice anemie hemolitica si anemie post hemoragica fara deficit de Fe(reiculocite

    crescute).b. Anemii aregenerative(hiporegenerative)-date fie de incapacitatea compartimentului celular stem

    de a sustine eritropoeza(in aplazii medulare) ; fie de existenta la nivel medular al unui proces malign sau benign ce stanjeneste hematopoeza(metastaze,leucemie,sdr mielodisplazic)

    c. Anemii hiperregenerative: sunt datorate unor deficiente in materialele necesare formarii hematiilor:VB12, Acid Folic, Fe.

    Clasificarea biochimica/biologica:a. Anemii congenitale ce poseda un defect molecular b. Bioenzimatica, in cazul enzimopatiilor.

    Dg para clinic in anemie e foarte important:1 . scderea Hb si Ht 2 . identificarea caracterului a/h/Hregenerativ 3 . identificarea aspectul normocitar /microcitar/ macrocitar. Atunci cand exista caracter hiporegenerativ,sau nu se reuseste stabilirea cauzei anemiei se cerceteaza sectorul medular central prin:- punctie medulara aspiratorie, examineaz sectorul central dpdv morfologic, - biopsie osteo-medulara, in care evaluare e mai slaba dpdv morfologi, dar se face o evaluare cantitativa exacta a esutului hematopoetic.Se studiaz procentul de celule ce aparin sistemul hematogen medular,in raport cu Ly sau adipocitele ce pot exista in maduva.

    Pe langa existenta unei reticulocitopenii importante,indicaiile evalurii sectorul central sunt date de pancitopenie sau bicitopenie, de existenta unui tablou leucoeritroblastic(prezenta in sangele periferic a unor precursori eritroizi si granulocitari) si de prezenta in sangele periferic a blastilor.Necesara si pt suspiciune de leucemie sau sdr mielodisplazic,cnd exista att anomalii cantitative cat si calitative a elementelor figurate. Punctia medulara e necesara si intr-o suspiciune de gamapatie moleculara,si in prezenta unei anemii ce nu isi gsete explicaie.

    Indicaia transfuziei de mase eritrocitare,! sangele integral e indicat NUMAI in anemia posthemoragica in prima zi. !. Transfuzia e mai puin ghidat de valoarea Hb,ci de impactul pe care anemia il are aupra SNC si a sistemului hemodinamic.Transfuzia e rar justificata in anemia hemolitica extracorpusculara, in anemia feripriva, si in anemia prin deficit de vit Bl2 si Acid Folic. Anemia nu e boala ci un sdr,iar diagnosticul de anemie trebuie urmat de diagnosticul etiologic. Orice anemie,chiar mica, trebuie investigata, pt ca poate sa duca la descoperirea unei boli, precum neoplasm digestiv/genital,care surprinse in faza precoce pot sa fie supuse unui tratament curativ.Btrni au o valoare mai redusa a Hb,trebuie investigata.

    Anemii hipocrome microcitare

    Patogenie : deficit de Hb legat de imposibilitatea sintezei hemului sau globinei.Deficienta hemului:-cauza:carenade Fe!,apoi blocrea Fe reutilizabil in macrofage, pt anemiile din bolile cronice, sau in anomalii de transport si metabolice ale hemului. Pt. deficitul de globina talasemii(sinteza unui lant de Hb e deficitara-cantitativ),si hemoglobinopatii(un lant al Hb prezinta anomalii de structura-cantitativ).

  • Hematologie Curs 1 4

    Diagnostic: necesita evaluarea Indicilor Eritrocitari si Frotiul de sange periferic,care evideniaz o cretere a valorii centrale a hematiilor,hematii sub forma de anulocite,in semn de tras la inta la care se adaugmicrocitoza.

    Anemia feripriva cea mai frecventa cauza de anemie hipocroma.

    F e = 3 , 5 g l a B s i 2 , 5 g l a F . F e s e g a s e s t e in cea mai mare parte in Hb,urmata de Mb si de enzimele tisulare.Necesar zilnic este de 10 mg/zi la B si 18mg/zi la F in perioada activa genital.

    Absorbtia fierului se face sub forma de Fe2+ ,preluat de transferina celulelor epiteliale,cedata transferinei sanguine si depozitata,fie sub forma de feritina=forma uor solibila si hemosiderina=forma greu accesibila.Persoanele cu risc crescut de a face anemie feripriva sunt copiii, femeile in perioada genitala activa, (lehuzie si sarcina), ce necesita un aport suplimentar de Fe. Cel mai frecvent deficit de Fe se datoreaza pierderilor sanguine la nivelul tubului digestiv si ap genital(femei).

    Stadializarea deficitului de Fe:

    1. pierderi exagerate,cu epuizarea progresiva a depozitelor,acest stadiu e incipient si e relevat doar prin creterea capacitatii totale de legare a fierului; 2. dispar rezervele accesibile,evaluat prin scderea feritinei si creterea capacitatii totale de legare a fierului; 3. apare anemia normocitara, normocroma. 4. anemie hipocroma,microcitara. 5. Fe este deficitar si la nivel tisular, la nivelul enzimelor tisulare.

    Etiologie:pierderea de sange la nive digestiv si genital;aport insuficint,de carne si produse animaliere;necesitai crescute in per de lehuzie sau la copilul mic.

    Diagn: - diagnostic de anemie - diagnostic de hipocromie si microcitoza - etiologic,stabilirea deficitului de Fe bazat pe cresterea capacitatii totale de legare a Fe,

    cresterea protoporfirinei libere, scderea saturaiei transferinei ,punctia medulara(desi nu e indicata) poate sa releve prin coloraia Perls,absenta depoziteleor de Fe. att in eritroblasti cat si in celulele sistemului monocito- macrofagic. Scderea feritinei este un parametru deosebit de sensibil, in schimb sideremia nu evaluaza fidel depozitele de Fe.(! e bine sa se renune la ac indicatori.).

    Diag dif:-talasemii A si B , forme heterozigote, unde sunt prepzente microcitoza,hipocromie dar poikilocitoza e mult mai importanta,tranarea dg se face prin electroforeza Hb. si cercetarea depozitelor de Fe.

    -anemia din inflamatii cronice e dificel de diferentiat de anemia feripriva moderatata daca nu se are in vedere existenta bolii cronice.Oricum feritina e normala/crescuta iar CTLF e normala.Dg etiopatogenic:OBLIGATORIU identificarea etiopatogeniei deficitului de fier(identificarea de boli grave,neoplazii,hernii hiatale,rectocolita,etc).

    Terapia: - identificarea cauzei pierderii de snge,apoi bolnavul poate primi terapie ce Fe po,ex: glutamat sau feronat.!Nu exista studii care sa dovedeasc superioritatea unui preparat asupra altuia. Preparatele de fier cu absorbtie intestinala isi au justificarea numai in contex in care bolnavul are intoleranta la produsele obinuite,se admin 150-200mEq/zi a jeun pe stomacul gol , pt ca abs sa fie max , daca nu tolereaz se adm postprandial.Certificarea dg e oferita de prezenta reticoiocitozei intre a 9-15 zi . Administrarea terapiei dureaz 3 sapt -1 luna, in acest timp Hb revine la valoarea normala,dar terapia trebuie meninut inca 4-6 luni pt a ncarc depozitele.Administrarea parenterela e rar justificata, pt ca pot aprea fenomene anafilactice.

  • Hematologie Curs 1 5

    !Nu se face dect in mediu spitalicesc, iar doza se calculeaz prin scderea din 15 a val. Hb bolnavului si se inmulteste cu Greutatea boln.Calea de administrare preferata e cea endovenoasa intru-cat permite adm unei doze mai mari zilnice .Indicaia in caz de intoleranta digestiva certa,sau la bolnavii cu malabsorbtie si maldigestie.Alta indicatii excepionale: boala Rendu-Osler,hernie hiatala care sngereaz si e inoperabila, in care terapia po nu poate face fata pierderilor de sange.

    Anemia din bolile cronice:este microcitara,hipocroma in aprox 25-30% din cazuri si bolile cronice ce pot asocia aceasta anemie sunt: boli de colagen(PR),neoplazii ce nu se asoc cu pierdere de Fe (adic prin sangerari),ICC,BPOC si DZ.Patogenia acestui tip de anemie cuprinde o scdere a duratei de viata a hematiilor, bolcarea Fe reutilizabil in macrofage si un nivel inadecvat al eritropoetinei fata de gradul anemiei.Este in general o anemie moderata,rar Hb1203 sau

  • Hematologie Curs 1 6

    gigantocit pe linia granulocitara.Maduva este hiperregenerativa, cu inversarea raportului in favoarea seriei eritroide cu aspect de Maduva albastra si cu prezenta fen de megaloblastoza la niv precursorilor eritroizi si a gigantocitelor in linea mieloida. In sangele periferic, pe langa prezenta anemiei macrocitare se evidentiatza: megalaocite=hematii cu diametru >120 , prez unei trombocitopenii si leucocitopenii asimptomatice.Un aspect ce sugereaz megaloblastoza il reprezinta polilobularea segmentatelor > 5fragmente nucleare.Deficitul de VitB12: poate sa apara datorita:

    -aportului de alimente strict vegetarian,fara lapte,oua,carne; -defectului de absorbie in cazul afectiunilor gastrice mentioante anterior sau a unui tratament prelungit cu inhibitori ai pompei de protoni sau antiH2; -in anomalii ale intestinului subtire,generate de insuficiente pancreatica, sdr. de ansa oarba, infeciiparazitare cu botriocefal, rezectie de ileon terminal.Deficitul de acid folic: -reducerea aportului; este greu de obinut. -necesitai crescute la :-lehuze;gravide;copil mic;in malabsorbtie si maldigestie; etilismul cronic ; in adminstrarea pe perioade lungi a unor droguri si in anemiile hemolitice cronice. Clicina: Bolnavul e palid,uneori cu tenta subicterica, poate prezenta splenomegalie,glosita atrofica, si in cazul deficientei de Vit B12 sdr. neuroasteinic,caracterizat prin pierderea sensibilitii vibratorii si a celei propioceptive datorita sdr.de cordoane lungi, sau prin manifestari din partea SNC-ataxie,hiperreflectivitatetendinoasa, memorie deficitara, modificari de personalitae. Aceste anomalii pot apare in 30% din cazuri in absenta anemiei,si aceste modic pot fi ireversibile daca terapia e iniiata tardiv.Diagosticul pozitiv: -se pune pe identificarea unui sdr. anemic cu macrocitoza,eventual megaloblastoza,cu leucocitopenie si trombocitopenie asimptomatica,cu polisegmentarea granulocitelor si in aceste condiii se determina concentratiile serice ale VitB12 si acidului folic seric,si eritrocitar.Testul Schiling poate evidentiaabsenta factorului intrinsec,prin administrarea de Vit B12 radoiactiva po,concomintent cu 1000 de gama de Vit B12 i.m. ca sa asigure blocajul receptorilo celulari;testul Schilling e pozitiv daca emisia urinara de VitB12 radioactiva e sub 8%, in urina pe 24 h.Determinarea depozitelor de Fe e oblig ,intr-u cat deficitul de Vit B12, se asociaza frecvent cu deficitul de Fe ,care la debut nu poate fi sesizata datorita deficientei eritropoezei.Diagnostic diferential: -se face in primul rnd cu sdr mielodisplazic (boala clonala grava, cu tendina de a se transforma in leucemie acuta,in 5-60% din cazuri,ce insa se poate caracteriza prin megaloblastoza).In sdr mielodisplazic, mai apar si alte anomalii cantitative si calitative, ale hematopoezei medulare si ale elementelor figurate in periferie. In extremis identificarea unui marker citogenetic la nivelul sdr mielodisplazic,traneazdiagnosticul.

    -Anemia hemolitica cronica: pot aparea modificari macrocitare si megaloblastice, dat consumului de acid folic,Vit B12.!absenta reticulocitozei in anemia hemolitica,poate sa fie secundara unei crize aplastice ce are ca etiologie,fie defic de acid folic,fie o infecie cu un parvovirus.

    -Expunerea la citostatice, ex.Hidroxiuree,citozinarabinozida,metothrexat poate sa determine modicari macrocitare,iar bolile asociate:hipotiroidie,afectioni hepatice severe,altereaz structura membranara a hematiei, printr-un exces de colesterol. Eliminare acestor cauze obliga la diferenierea intre cauze de deficit de AF si VitB12 , si identificarea etiopatogeniei ce a determinat anemia megaloblastica.Terapia: Vit B12- 1000 gama /zi i.m., min 7 zile,se extinde la 3sapt,cnd revesibilitatea sdr neuroastenic e maxima, apoi se adm 100 gama de 3x/sapt pina la refacerea valorii Hb,urmnd ca atunci cnd etiopatogenia nu poate fi indepartata,se administreaz toata viata 100 lunar.Pt A Biermer si in rezectiile gastrice, este indicat controlul gastric prin endoscopie cel puin o data la un an, si cercetarea depozitelor de Fe + preparat de Fe daca ac sunt sczute.Criza reticulocitara este brusca,intervine in a 7 zi !1 f de 50 mg e suficienta sa modifice aspectul medular in

  • Hematologie Curs 2 1

    Anemiile Hemolitice

    Definitie: reprezinta o distrugere exagerata a hematiilor,ceea ce duce la o activitate medularea intensa, care va creste productia de aproximativ 7-8 ori, pentru a face fata cerintelor din periferie. Clasificarea anemiilor hemolitice: -corpusculare

    -extracorpusculare

    Anemii hemolitice corpusculare:datorate unei distrugeri exagerate a hematiei prin: -defect de membrana -defect enzimatic -defect de Hb.

    In marea majoritate,aceste sunt anemii congenitale,cu exceptia hemoglobinuriei paroxistice nocturne, care este o afectiune clonala,in care exista o sensibilitate particulara a membranei hematiei la activarea complementului. Anemii hemolitice extracorpusculare/ extrinseci se refera la cauze :

    -imune - pot fi autoimune si imune cu atc la cald si la rece; idiopatice sau secundare. -nonimune, prin agresiune fizica, ex: valva cardiaca si agresiune chimica, ex muscatura de sarpe sau

    paianjen; prin agresiune termica in pilopoichilocitoza, sau in Hbglobinuria paroxistica de mars. Si mai pot apare in vasculite, in care anemia are un caracter anizopatic, si in infectii parazitare cum este cea cu Plasmodium falcifarum.

    Hemoliza patologica este orice anomalie ce reduce semnificativ durata de viata a hematiei.Hemoliza poate sa fie compensata,cand maduva poate sa faca fata distructiei excesive,sau hemoliza franca, in care maduva e incapabila sa sustina hematopoeza la un nivel optim.Trebuie spus ca daca poate sa existe anemie hemolitica fara anemie,fara bilirubina crescuta,fara icter,nu poate sa existe anemie hemolitica fara reticulocitoza.Este o caracteristica esentiala a anemiei hemolitice,dar poate fi intalnita si in revenirea postterapie cu Acid folic/VitB12, in care reticulocitoza se poate ridica pana la 120/1000, sau mai rar in deficitul de Fe. Singurul caz in care poate sa apara reticulocitopenie(eritroblastopenie) intr-o anemie hemolitica,este cand apare deficitul de acid folic sau in infectii cu Parvovirusi,care disrug sau blocheza hematopoeza. la un compartiment celular stem.

    Aspectul morfologic al anemiei hemolitice este variat, de la anemie normocroma(in cazul anemiei hemolitice autoimune)la modificari evidente de incarcare(anizocromie) si de forma(poikilocitoza) cum e in talasemii; sau la modificari de macrocitoza,secundare unei reticulocitoze exagerate.

    Diagnosticul de anemie hemolitica presupune 4 etape:1.diagnosticul de anemie , prin identificarea valorilor scazute ale Hb si Ht.; 2.evidentierea efortului medular prin reticulocitoza,NRC si IPE; 3.identificarea hemolizei,in care avem cresterea BT pe seama celei indirecte,scaderea

    hemopexinei si haptoglobinei,cresterea metHb,cresterea urobilinogenului; 4.stabilirea locului unde are loc hemoliza. Aceasta poate avea loc intravascular si extravascular.

    Deosebirea se face ca in hemoliza intravasculara avem hemoglobinemie,hemoglobinuire,imediat in accesul respectiv daca se depaseste capacitatea haptoglobinei,iar la 2- 3 zile,aceasta poate fi certificata de prezenta hemosideninuriei.Hemosideninurie care face apel la coloratia Perls a sedimentului urinar, care contine celule epiteliale tubulare ce contin particule de Fe,obtinute prin degradarea hemului. Hemoliza extravasculara poate imbraca aspect de sferocitoza,printr-un mecanism imun datorat agresiunii sistemului monocito-macrofagic.

    Cert este ca diagnosticul de anemie hemolitica necesita in 95% din cazuri o anamneza corecta, un Ex Ob corect,o determinare a Hb si a FSP, un test Coombs direct si indirect, si o electroforeza a Hb, insotita de determinarea Hb alcalinorezistente. Restul de 5% din AH, necesita investigatii complexe de determinare a activitatii enzimatice si a cantitatii de proteine, si de determinari la niv de bio-molec. pt a identifica anomalia genetica implicata.

  • Hematologie Curs 2 2

    Anemii hemolitice cogenitale

    1. AH prin deficit de membrana "Mincowski-Chauffard",care este determinata de anomalii cantitative si calitative ale proteinelor membranare,(ankirina, spectrina, etc). Anolmaliile strcturale sau cantitative duc la alterarea statusului lipidic al membranei hematiei,motiv pt. care aceasta isi pierde deformabilitatea si plasticitatea.Cum hematia este decat un sac cu Hb,ea neavand nici mitocondrii pt a avea o rezerva energetica substantiala, si nici nucleu pt a isi reface bagajul enzimatic,face ca trecerea prin sinusoidele splenice, ce au numai 2 diametru, a unor sferocite de 7,este o incercare mult prea dificila pt o hematie care are o deficienta de membrana.Si daca sa zicem trec o data ,ulterior se vor impotmoli, prin incapcitatea de a supravietui hipoxiei din splina si nu pot trece de sinusoide. Anemia hemolitica prin defect de membrana este o anomalie congenitala, in marea majoritate a cazurilor, si este dominanta, ca mod de transmitere. Apare in copilarie.Icterul si anemia sunt moderate, iar splenomegalia se accentueaza in timp si poate creste brusc o data cu episoadele de hemoliza acuta.

    Diagnostic pozitiv: se pune pe criterii clinice : -anomalii ale masivului cranio facial, tulb de crestere, icter moderat, splenomegalie. -Pe frotiul de sange periferic exista un grad moderat de anemie, prezenta sferocitelor peste 30%,prezenta eritroblastilor si reticulocitoza. Rezistenta osmotica este scazuta, iar testul de autohemoliza este pozitiv si e corectat cu glucoza.

    Diagnostic diferential: -cu anemii hemolitice de cauza imuna(toxice), -cu anemii hemolitice din infectiile grave,precum septicemia cu

    Clostridium Perfinges,si din anemia insotita de pilopolichiocitoza,o forma speciala anemie hemolitica prin defect de membrana.

    Complicatiile: -Litiaza biliara pigmentara; -episoadele de hemoliza acuta,precedata de o infectie virala,insotite de prabusirea

    valorilor hemoglobinei si splenomegalie. -deficit de folati, atorata efortului excesiv medular; -hipersplenism,(este si complicatie si dg. dif.) care trebuie sa fie luat in discutie ca

    diagnostic atunci cand exista cel putin 2 citopenii,bi/tricitopenie; atunci cand maduva e hiperregenerativa; atunci cand existenta splenomegaliei e certificata imagistic;testul care pune dg de hipersplenism este exereza chirugicala a splinei,care rezolva bicitopenia.

    Terapie: -Transfuziile de masa eritrocitara, sunt rar indicate, numai cand gr anemiei este foarte sever, si implica modificari hemodinamice semnificative. -Splenectomia ridica organul de distrucrie a hematiilor,ameliorand simptomatologia clinica,fara a modifica prezenta sferocitelor,asa cum este in anemia hemolitica autoimuna.Ac. trebuie temporizata pina dupa varsta de 5 ani.Bolnavul trebuie sa posede un tratament profilactic impotriva infectiilor cu coci in vitro,pt ca acesti bolnavi fac septicemii severe,uneori fatale,si de aceea trebuie vaccinati anual impotriva acestor cocci.

    -Acidul Folic: va fi inidicat intermitent in perioadele de stress,mai ales,sau cand apar intercurente respiratorii.

    2. AH prin deficit enzimatic:

    *. Deficit de G6PDH G6PDH este o enzima cefoloseste si la determinarea clonalitati, si se afla pe cromozomul X si la femeile de culoare prezinta doua izoenzime A si B.In orice celula,si mai ales in hemarie se aduna peroxizi si oxigen in stare activa(pura), care pot determina oxidarea ireversibila a Hb.Pt. a pastra Hb in stare redusa e nevoie de NADPH,care este produs in ciclul pentozofosfatilor,iarG6PDH, este o enzima cheie a acestiu ciclu. Boala este mai frecventa la baieti,are transmitere X linkata.

    Defictul total e letal. Exista 400 de variante de anomalii ale acestei enzime(?). Dpdv al functionalitatii activitatii enzimatice , afectiunea poate fi severa,in care activitatea enzimatica e sub 5%, in forma moderata activitate intre 5-10% si >10% cand boala este asimptomatica. Impactul oxidativ asupra H se refera la formarea metHb care este o forma reversibila, urmata de sulfHb, forma ireversibila si de formarea corpilor Heinz,care se localizeaza submembranar si la trecerea prin sinusoidele splenice macrofagul retine acest precipitat de Hb impreuna cu o portiune din membrana dand aspectul de H in

  • Hematologie Curs 2 3

    prajitura muscata.Exista o lista intreaga de medicamente cum ar fi : antimalarice, sulfamide, analgezice care cresc agresiunea oxidativa in cazul G6PDH.

    Diagnosticul: poate fi stabilit la nastere sau la o varsta a copilariei, in functie de gradul deficitului in G6PDH.

    Tabloul clinic de la o hemoliza cronica ,relativ bine tolerata,la o hemoliza cronica pe care se suprapun episoade de hemoliza acuta,determinata fie de intercurente infectiose fie de expunere imperiosa a bolnavului la agenti oxidanti.

    Dpdv clinic bolnavul este icteric, cu splenomegalie si urini hipercrome. Dpdv paraclinic: Hb,Ht reduse.Prezenta H in prajitura muscata,reticulocitoza si

    hiperbilirubinemie. Determinarea activitatii enzimatice a G6PDH stabileste dg.Terapia: Profilactic - evitarea expunerii la oxidanti si la intercurente infectioase. In caz de

    hemoliza asa cum este in favism(deficit de G6PDH; fava=fasole salbatica),aparut in bazinul Marii Mediterane, care are o sensibilitate la un tip de fasole salbatica.Splenectomia nu aduce beneficii importante la bolnavii cu hemoliza cronica.

    *. Deficitul de Pkinaza:- este enzima cheie a hematiei pt ca aceasta nu are mitocondrii deci nu exista ciclu Krebs . H este dependenta decat de 2 moli de ATP adusi de glicoliza anaeroba. P-kinaza este necesara mentinerii activitatii pompei de Na si K.Anemia hemolitica apare in prima copilarie, intensitatea icterului si a splenomegaliei sunt variate.Infectiile si stressul favorizeaza hemoliza.

    Paraclinic: Anemie moderata sau severa,prezenta policromatofiliei si macrocitozei data de reticulocite,rezistenta globulara este normala, testul la autohemoliza este usor crescut dar corectat cu ATP.NU exista corpi Heinz si dozarea enzimei este cea care stabileste dg si forma,severitatea deficit enzimatic.Boala evoluaza ciclic cu crize de hemoliza pe un fundal mai mult sau mai putin accentuat de hemoliza cronica.

    Tratament: Necesitatile transfuzionale sunt un semn de prognostic negativ. Litiza biliara pigmentara constituie regula, iar splenectomia nu are o indicatie certa , in afara hipersplenismului.

    3. Hemoglobinopatiile: pot sa fie cantitative(talasemii-deficienta ale lanturila A, B, D) sau calitative in care exista anomalii structurale a acestor lanturi.

    Talasemiile au o genetica simpla, avand in vedere ca fiecare individ poseda 4 gene ce codifica lantul pe cz 16, 2 gene de la tata si 2 de la mama.Si in functie de nr. de gene nefunctionale va apare gravitatea acestei anemii hemolitice.

    Hidropsul fetal Bart,in care nu exista nici o gena functionala,se caracterizeaza prin deces fetal in uter datorita hipoxiei severe pe care o induce prezenta Hb Bart, Hb H, care au o foarte mare afinit pt O2 si nu-i permit eliberarea in periferie. Sfatul genetic este de preferat intr-u cat determina clar decesul produsului de conceptie,dar frecvent pune in pericol si viata mamei.

    HbH in care 3 din cele 4 gene sunt deficiente, se carac printr-o Hb moderata, intre 7-8 g/dl , prezenta microcitozei,hipocromiei,reticulocitozei, si punctatiilor bazofile(Ba).Electroforeza Hb identifica Hb H in 3-30%. Evolutia este cea a unei anemii cronice moderate/severe,exagerata de stresurile oxidative.

    Talasemia heterozigota , in care avem absenta a 2 gene A, fie ca acestea sunt situate pe acelasi cromozom,fie pe cromozomi diferiti. Anemia e redusa,sau inexistenta, microcitoza este semnul cel mai important, iar titrul Hb A2 este N sau usor scazut.

    - talasemia 2:in care este afectat un singur locus A, bolnavii sunt complet asimtomatici,ei fiind implicati in transmiterea bolii.

    -talasemia, mult mai frecventa in zona noastra,are o genetica mult mai complicata.Genele pt lantul , se gasesc pe cz. 11, si forma severa de talasemie se numeste Anemia Cooley, se caracterizeaza prin AH severa prezenta de la nastere,cu icter,splenomegalie, deficit staturo-ponderal si de dezvoltare sexuala.Acesti bolnavi nu depasesc varsta de 20 ani,decesul producandu-se datorita hemocromatozei,adica acumulari de Fe in organism.

  • Hematologie Curs 2 4

    Complicatiile: sunt legate in primul rand tot de hemocromatoza,afectare hepatica,ce determina fibroza,dar afect hepatica poate fi secundara si IC si unei infectii cu V.B. sau unei hipoxii severe. Afectarea cardiaca apare initial secundar unei anemii cu cardiomegalie pt. ca in final bolnavul sa sfarseasca printr-o hemocromatoza cardiaca, prin tulburare rapida de ritm.Acesti bolnavi au sensibilitate deosebita la tonicardiace,care daca este necesar trebuiesc administrate cu prudenta. Insuficientele pluriendocrine,printre care si diabetul bronzat(icter cu aspect brun al pielii), este o alta manifestare a hemocromatozei.Ulcerele gambiere sunt frecvente, pot aparrea si fracturi spontane sau la traumatisme minore datorita fragilizarii osului determinata de hematopoeza intensa care cuprinde si oasele lungi, si pe de alta parte datorita deficitului de demineralizare in contextul deficientei endocrine. Complicatiile infectioase sunt de asemenea severe,cu atat mai mult cu cat terapia cu DESFERIOXAMINA/DESFERAL nu este instalata precoce, pt a evita instalarea hemocromatozei.

    DPDV terapeutic, -actual se prefera regimul hipertransfuzional , Hb trebuie mentinuta peste 10g, modalitate prin care se supreseaza modificarile staturo-ponderale si cranio-faciale.

    - Nu se modifica insa tendinta catre hemocromatoza,de aceea trebuie initiata terapia de chelare cu Desferal,care trebuie sa fie efectuta zilnic, cel mai bine cu o pompa de infuzie de 1 g/24 h cu administrare sc,daca nu cu perfuzii endovenoase cu durata cat mai lunga.Supravietuirea acestor bolnavi nu depaseste 20-25 de ani.

    -Singura terapie cu caracter curativ o reprezinta allotransplantul medular. Se mai incearca transplantul medular cu celule din sangele cordonului ombilical;cu caracter paleativ; terapia genica cu celule stem de la bolnav care sunt recoltate si infectate cu un virus care poarta gena normala a lantului , dar in timp aceste celule isi pierd aceasta gena,

    -Administrarea de hidroxiuree si azatioprina, pot creste sinteza de lant G(?) si sa creasca procentul de Hb F, ameliorand simptomtomatologia.

    -Splenectomia este indicata o data cu aparitia hipersplenismului si se amana pina dupa varsta de 5 ani, avanduse in vedere profilaxia antipneumococica si antimeningococica. Forma intermediara a talasemiei are o definire clinica ce cuprinde o Hb intre 7-9g/dl cu necesitati transfuzionale minime/moderate, complicatiile fiind similare cu cele din talasemia majora, dar bolnavii depasesc varsta de 25 ani.Terpaia de chelare a Fe este si in acest caz obligatorie. Important pt regiunea noastra o reprezinta formele de talasemie minora.Trebuie diferentiate de anemia feripriva,datorita faptul ca dusmanul talasemicul este Fe pe cand terapia in anemia feripriva este administrarea de Fe.

    Diagnosticul diferential: se face pe baza anamnezei,insistand pe prezenta anemiei din copilarie si pe baza antecedentelor heredocolaterale,dar si prin investigatia paraclinica ce stabileste o dezordine eritrocitara: poichilocitoza, anizocitoza, microcitoza, H in tras la tinta, la valori ale Hb de 9-10 g, elemnte ce nu apar i anemia feripriva la aceste valori ale Hb.Sigur ca dg este transat de cercetarea depozit de Fe si de efectuare electroforezei Hb si a Hb alcalino rezistente ce releva cresterea Hb A2 si a celei fetale.Fe trebuie administrat numai dupa certificarea deficientei de Fe, deci numai dupa dozarea feritinei, si atunci cand are in vedere casatoria,bolnavul trebuie sa invite viitorul partener la un consult genetic pt a evita suprapunerea a doua tare asupra Hb, fapt ce ar putea genera suferinta severa in cazul produsului de conceptie.

    Anemii hemolitice autoimune

    Sunt impartite in functie de etiologie in anemii hemolitice cu anticorpi la cald,la rece si hemoglobinuria paroxistica a frigore.

    Anemia hemolitica cu atc la cald se imparte in idiopatica si secundara(cea sec poate fi intalnita in boli autoimune -LES, purpura trombocitopenica idiopatica (sdr. Evans), Miastenia Gravis, etc; in boli maligne solide, in limfoproliferari,mai rar in mieloproliferari si in administrarea unor medicamente.

    Anemia hemolitica cu atc la rece, poate fi secundara limfoproliferarilor maligne,sau a limfoamelor/bolii Waldenstrom, sau bolilor infectioase.

    Deosebirea atc la C sau la R, se refera la temperatura la care are loc aglutinarea in vitro. Pt atc la cald, aglutinarea isi are maximul la 37 gr C. si pt atc la rece,aglutinarea maxima este la 4 gr C.

  • Hematologie Curs 2 5

    AH cu atc la rece, este o anemie in care severitatea bolii depinde in primul rand de afectiunea care o determina si mai putin de aceasta anemie.Desi titrul atc. poate sa fie extrem de mare, importanta pt. manifestrarea clinica este amplianta termica , adica pana la ce temperatura atc. ramine fixat pe H. Daca atc ramane fixat numai pina la 25 gr C,efectul este nul,pt ca nu exista asemenea temperatura in corpul uman. Daca amplianta termica merge pina la 30-31 gr C,aceste valori pot fi intalnite in periferie, in sezoanele reci si pot determina fenomene de aglutinare la nivelul extremitatilor cu un grad de hemoliza intravasculara la reintoarcerea hematiilor in teritorii mai calde.

    Atc implicati in AH cu atc la rece sunt de tip IgM,au structura pentamerica, si pt. activarea C(complementului) pina la faza de atc. sunt necesare doua portiuni Fc apropiate, deci IgM, fiind pentamerica asigura din start aceasta conditie. Pe cand IgG care este forma monomerica, trebuie sa aiba o concentratie foarte mare pe suprafata H pt ca sa activeze C. In cazul AH cu atc la rece hemoliza este de obicei redusa,dar este cu caracter intravascular.

    Cele cu atc la cald, majoritatea sunt cu caracter extravascular pt. ca nu indeplinesc conditiile necesare pt activarea completa a C.

    In ceea ce priveste AH cu atc la cald postmedicamentoasa, aceasta poatea sa apara in 3 circumstante :-de tip Dmetil dopa, in care exista o sensibilitate in sistemul Rh; - de tip haptena si este cazul penicilinelor, -si de tip complexe imune circulante, fixate pe H,ex:chinidina,chinina,etc. Mecanismul hemolozie se refera la blocarea hematiei la nivelul sinusoidelor splenice,dat prezentei sistemului monocito-macrofagic ce prezinta pe suprafata receptori pt. portiunea Fc a Ig,sau pt fractiuni ale complementului.

    Ancorarea prin inetermediul acestor receptori a hematiei o face sa-si epuizeze mai rapid bagajul enzimatic si cel energetic si chiar daca scapa prima data, lasand precum soparla coada in ciocul uliului si hematia pleca lasand o bucata din membrana in gura macrofagului,transformand-o in microsferocit, iar la a doua trecere prin splina, avand si bagajul enzimatic deteriorat si cel energetic, avand si Ig pe suprafata, si defect de deformabilitate reprezinta victima sigura.

    Sdr anemic se instaleaza brusc, la cateva zile de la administrarea medicamentului. Se insoteste de febra,diaree,vomismente si simtomatologia este cu atat mai severa, poate sa mearga cu insuficienta renala,colaps in cazul in care hemoliza este brutala si are caracter intravascular.

    In aceste forme nu e necesara administrarea de masa eritrocitara,simpla stopare a administrarii medicatiei fiind suficienta.

    In AH idiopatice sau cele secundare altor afectini, semnele anemiei insotite de icter sau subicter pot sa atraga atentia si sa determine bolnavul sa se prezinte la medic. Ex Ob. evidentaiaza paliditate si icter, splenomegalia in formele idiopatice este moderata sau minora, pe cand in cele secundare unei mielo/limfoproliferari acute poate sa fie semnificativa. Ex paraclinic esential il reprezinta hemoleucograma cu identificarea anemiei,reticulocitozei, sferocitozei, si a eventualei macrocitoze si poichilocitozei,datorate reticulocitozei. Testul Coombs, este cel care stabil dg. este un test de aglutinare ce pune in evidenta prezenta directa a Ig sau a frag de C pe suprafata H, iar in varianta indirecta puna in evid. prezenta ac. in serul B.LDH e crescut; fragilitatea osmotica si testul de autohemoliza sunt normale.

    Evolutia: poate fi cronica cu acutizari periodice, sau poate sa fie urmata de o lunga perioada de remisie si vindecare aparenta, ! si ! reizbucnirea dupa un anumit nr de ani. Prognosticul in AH cu atc la cald depinde de boala determinanta.

    Terapia in AH idiopatica, tine cont de gravitatea simtomelor initiale. In formele secundare, terapia bolii de baza reprezinta elementul cel mai imptortant.In hemolizele acute severe cu modificari hemodinamice este idicata transfuzia,dar aceasta nu este totdeauna facila pt ca prezenta anticorpilor impiedica determinarea grupei de sange a bolnavului, intr-u cat anticorpii actioneaza ca panaglutinina. De aceea nu rareori se practica indepartarea atc sau autoatc, dupa care se testeaza compatibilitatea directa cu diferiti donatori. - Coticoterapia reprezinta primul palier terapeutic in AH autoimuna idiopatica sau secundara,si doza este de 1mg/kg corp.Aceasta corticoterapie are efect benefic, in cateva zile,care se manifesta atat prin scaderea sintezei de atc, cat mai ales asupra blocarii sistemului monocito-macrofagic,care devine mai putin reactiv la cozile Fc ale Ig de pe suprafata H.Doza se mentine timp de 2-3 sapt, chiar o luna

  • Hematologie Curs 2 6

    pina la revenirea la normal a valorilor Hb,dupa care se scade treptat pina la 15 mg,dupa care scaderea devina mai lenta, intru-cat poate apare recaderea. -Daca bolnavul nu raspunde la acest tip de terapie,al doilea palier terapeutic il reprezinta splenectomia, care nu modifica patogenia bolii,dar indeparteaza ucigasul. Sunt necesre aceleasi precautii ca si incazul AH corpusculare. -Al 3-lea palier il reprezinta terapia imunosupresoare cu ciclofosfamida, sau azatioprina,imuran cu doza de 80mg de azatioprina si 60 mg/m2 de ciclofosfamida,timp de 4-6 sapt.Asocierea cu prednisonul, face ca reducerea dz, a ambelor, sa fie mai rapida. Pt splenectomie se pot incerca perfuzii cu derivati de Vinca precum vincristina,care se fixeaza pe suprafata H, hematia este fagocitata de sistemul Mo-Mf,iar vincristina altereaza functia imuna a macrofagului facandu-l anergic. -Plasmafereza e indicata ca terapie de urgenta in cazurile severe si este obligatoriu urmata de o terapie imunosupresoare care sa micsoreze sinteza de atc.

    -Administrarea de Ig iv in doze mari, de >1g/kg corp, permite reducerea hemolizei prin blocarea sistemuli Mo-Mf, si permite oferirea unui timp de latenta in care sa se poata face splenectomia.

    AH cu atc la rece este mediata in marea majoritate de atc IgM policlonali sau monoclonali. Atc se fixeaza pe suprafata H la temp joase, si in functie de amplianta termica raman sau nu fixati pe H la temperaturile existente in corpul uman .Hemoliza are caracter intravscular,dar in marea majoritate a cazurilor, in ciuda titrurilor foarte inalte este o hemoliza redusa. In caz secundar, boala de baza este cea care determina porgnosticul.Simptomatologia clinica a AH cu atc la rece, se refera la prezenta modificarile tegumentare la nivelul extremitatilor periferice,aparitia cianozelor,paresteziilor si acroparesteziilor, la nivelul varfului nasului , a degetelor de la maini, picioare. Rareori apare gangrena, intr-u cat introducerea bolnavului intr-un mediu incalzit,face ca simptomatologia sa fie rapid reversibila. Anamia este moderata si in cazurile in care aceasta boala este idiopatica,terapia cu leukeran, clorambucil sau azatioprina este indicata; Corticoterapia are rar impact benefic. In caz secundar, terapia bolii de baza este cea care determina ameliorarea simtomatologiei.

    Au fost citate cazuri in care in LLC,terapia cu FLUDARABINA, un analog de purina si un agent terapeutic extrem de important si rapid,poate sa creasca rata AH la acesti bolnavi. Studiile ulterioare nu au mai confirmat in totalitate aceasta ipoteza, oricum Fludara trebuie administrata cu mare atentie. In afectiunile secundare infectioase,precum in Mycoplasma Pneumonie,Mononucleoza infectioasa,infectii cu virus gripal de tip A, instalarea anemiei e de obicei brutala,cu criza de deglobulinizare ce apare a 10-15 zi.Aglutininele de data aceasta au caracter policlonal,si fixeaza C,au specificitate anti I.

    Terapeutic: -profilaxia este elementul important cu mentinerea bolnavului intr-un ambient calduros, care sa previna fixarea atc pe H. In cazul afectiunilor infectioase, terapia cu Macrolide,(in infectia cu Micoplasma), sau in cazurile virale poata sa faca bolnavul sa treaca de episodul acut. -Plasmafereza este dificila ,avand in vedere temperatura joasa care exista in aparat. -Transfuzia de masa eritrocitara - necesita sa fie incalzita pt a nu predispune la o hemoliza.

  • Hematologie Curs 3 1

    CONCEPTUL DE BOALA DE CELULA STEM

    Celulele sangvine se caracterizeaza prin doua particularitati: 1. variabilitatea deosebita 2. durata redusa de supravietuire.

    Sistemul biologic de mecanisme capabil sa produca o varietate atat de complexa celulara, si sa sustina aceasta productie pe periode de zeci de ani,se numeste hematopoeza.In sens restrans hematopoeza se refera la productia de hematii , granulocite, trombocite, eozinofile, bazofile;desi limfopoeza (cel putin initiala), apartine tot maduvei hematogene (mai ales cea de tip B).

    La baza hematopoezei, sta conceptul de celula stem.O ipoteza larg acceptata,care considera ca intreaga hematolimfopoeza deriva dintr-un compartiment celular stem , redus numeric. Primul semn al hematopoezei apare in a 16-a zi de gestatie, la nivelul tesutului extraembrionar, pt. ca in a 4 - 5a sapt aceste celule sa migreze in aria ce va determina dezvoltarea ficatului, pentru ca intr-a 10 a12-a saptamana , aceste celule sa migreze catre zona , unde se va forma sistemul osos.

    Conceptul de celula stem presupune urmatoarele trasaturi fundamentale: 1.capacitatea de diferentiare ; 2.capacitatea de autoreplicare ; (3. ar mai fi capacitatea de maturare.)

    1.Capacitatea de diferentiere reprezinta posibilitatea ca o celula stem sa poata sa evolueze catre mai multe tipuri celulare,in functie de stimulii proveniti din micromediu. In cazul nostru o celula stem poate sa evolueze, daca este pluripotenta ,catre linia limfoida sau hematopoetica.

    - Linia Limfoida :da nastere la limfocite B si T sau NK, - Linia Hematopoetica : formeaza Monocite,Granulocite,sistemul Monocito-macrofagica,Eritrocit si

    placheta sangvina; 2.Capacitatea de autoreplicare reprezinta cumulul mecanismelor ipotetice (nedovedit direct) , care

    poate sa justifice capacitatea de a produce 1011 celule zilnic, pe o perioada de mai multi ani (zeci de ani) , in ciuda expuneri la agresiuni multiple : infectioase , hemoragice , toxice. Modelul presupune ca o celula apartinand compartimentului celular stem , se divide in 2 celule fiice identice,din care una preia locul celei care s-a multiplicat, pt a pastra respectivul compartiment celular stem integru dpdv numeric ,iar una coboara catre compartimentul celular stem inferior pentru a suplini necesitatile din periferie.

    Demonstrarea conceptului de celula stem vine de la transplantele medulare pe animale de experiment.Astfel celulele grefonului medular pot fi infectate cu un virus,noncitotoxic,fiecare celula stem integrand in mod diferit genomul viral,lucru ce poate fi ultetior evidentiat in precursorii nucleari hematopoetici .

    O alta modalitate este himerismul ???(sinergismul),adica prezenta unei populatii duble de celule mature sau precursori, rezultate din incapacitatea terapiei de conditionare(de a distruge complet hematopoeza primitorului ),astfel incat o parte din hematopoeza , apartine hematopoezei primitorului , si o parte hematopoezei donatorului.Acest lucru este evidentiat si la nivelul fiintei umane,din ce in ce mai frecvent in cazul allotransplanturilor medulare cu regim de conditionare redus.

    Hematopoeza globala, in cazul allotransplantului full , adica cu doza de conditionare integra, restabileste hematopoeza primitorului in decurs de 21 de zile. Un allotransplant medular presupune o tipizare HLA a donatorului si a primitorului , care trebuie in cazul ideal sa fie identetic si familial (adica sa apartina unui membru al familie) .Se obtine un grefon, care se congeleaza in N2 lichid la -70 0C , dupa care primitorul va fi supus unei terapii de conditionare , care are dublu scop :

    -Primul este acela de a distruge hematopoeza ,dar mai ales ,limfopoeza primitorului -Al doilea, este eliminarea celulelor clonagenice maligne,si pentru evitarea instalarii rezistentei la

    drog (in cazul bolii maligne prin cresterea la maximum a dozei terapeutice) . Acum hematopoeza este structurata intr-un compartiment celular Stem tutipotent,ce contine un

    numar redus de celule(cu care ne nastem) si care stau in faza G0.Urmeaza compartimentul celular stem

  • Hematologie Curs 3 2

    pluripotent,care intra in diviziune numai in cazuri exceptionale,cand de exemplu avem o radiatie,o toxicitate medulara cu carcter letal sau imediat subletal.Urmeaza diferentierea catre linia stem hematopoetica si celula stem limfopoetica.

    -Din celula stem hematopoetica rezulta celule Stem orientate catre linia eritroida,monocito-macrofagica, si megacariocitara,

    -Din celula stem limfopoetica rezulta linia Limfioda B si T. Limfocitele NK nu e sigur daca vin direct de la celula stem pluripotenta sau de la celula stem limfoida.

    La un moment dat apar precursorii = primele elmente celulare imature , ce pot fi identificate optic . Ele sunt reprezentate de celulele cap de serie :Mieloblastul,Proeritroblastul, Megacarioblastul. De aici in jos hematopoeza este accesibila microscopic. Pina la acest nivel , celulele sunt progenitori, si pot fi identificati prin evaluare markerilor de suprafata , sau prin capacitatea lor de a determina colonii in vitro. Cu cat celula stem este mai sus situata , cu atat coloniile formate in vitro sunt formate din mai multe tipruri celulare . O data cu coborarea de la progenitorii timpurii catre precursori,creste capacitate de proliferare,creste maturarea,dar scade capacittea de diferentiere.

    In ceea ce priveste existenta celulelor stem , acestea isi gasesc locul in maduva hematogena , unde sunt asistate de o multitudine de celule si factori solubili ,cunoscuti sub numele de micromediu medular, care permite dezvoltarea hematopoezei .Pentru ca celula sa poata fi activata trebuie sa prezinte receptori pt stimulii din micromediu.Stimulii pot fi intercelulari liganzi-receptori,sau sa fie la nivel de citokina :CK-R. Micromediul medular ofera prin receptorii celulelor hematopoetice stimuli la nivel de ligand oferit de celula nurse si la nivel receptor de CK(IL3,GmCPS,eritropoetina),fiecare actionand secvential asupra compartimentului celular respecti. O celula stem poate sa evolueze in functie de stimulii primiti catre diversele cai enumerate(celule Stem orientate catre linia eritroida,monocito-macrofagica,megacariocitara, si din celula stem limfopoetica rezulta linia Limfioda B si T).Acum aceste celule stem hematopoetice pluripotente capabile sa sustina hematopoeza,sunt greu de identificat,chiar dpdv imunofenotipic. Toti progenitori au aspect de limfocit mic si in sangele periferic exista 0.1% celule CD34+ si 2-5 % in maduva hematogena. Din toate celulele CD34+ , numai 1% reprezinta celule stem care pot sa reconstitie hematopoeza.In prezent recoltatrea celulelor stem se face din ce in ce mai frecvent de la nivelul sangelui periferic,dupa o terapie de mobilizare, urmata de supunerea sangelui donatorului unui separator celular care preia celulele CD34+,inghetand plasma si restul celulelor figurate. Afectare compartimentului celular stem,poate determina aspecte biologice si clinice variate in functie de ierarhia compartimentul celular Stem respectiv si de tipul agresiuni.Rezulta o multitudine de afectuini cu aspecte clinice si paraclinice deferite,incadrate in 3 mari categorii:

    1. Aplazia Medulara2. Sindroame mielodiplazice 3. Sindroame mieloproliferative

    1. Aplazia Medulara : - poate fi generata de o multitudine de mecanisme genetice, toxice,fizice,virale si imune.Compartimentul celular stem este redus numeric,datorita acestor agresiuni,astfel incat este incapabil sa sustina hematopoeza.Ca urmare apare granulocitopenie,anemie si trombocitopenie,cu simptomatologie asociata acestor citopenii (infectii, anemie ,hemoragii).Biopsia osteomedulara e cea care evaluaza gradul de depopulare medulara, dar nu exista o relatie directa intre gradul aplazie si insuficienta periferica (maduva hematogena este bogata in testu adipos si infiltrata limfoid).Aplazia medulara e o boala nonclonala, non maligna.

    2. Sindroame mielodiplazice : - este un grup hetorogem de afectiuni, caracterizate prin anomalii cantitative si calitaitve ale hematopoezei . Este o perturbare a raportului intre apoptoza si proliferare cu hematopoeza ineficienta (exagerata).Notiunea provine din confluarea a doua aspecte diferite :

    A - Unul evolutiv : sindroame preleucemice caracterizate de citopenii si anolmalii morfologice ale precursorilor hematologici , ce evoluaza in timp catre Leucemie Acuta in procente ce variaza intre 5-50%.

    B - Unul morfologic : ce se refera la anemiile refractare care , de asemenea se caracterizeaza prin anomalii calitative si cantitative , si care morfologic pot sa imbrace aspect megaloblastic (medular) , fara a

  • Hematologie Curs 3 3

    raspunde la terapia cu ac.folic si vit. B12. Sunt afectiuni clonale cu caracter inca incomplet malign, si se caracterizeaza prin anomalii citogenetice ce variaza in functie de subtipul de sindroam mielodiplazic(5 entitati cu aspecte clinice diferite si rata de progresie spre leucemie acuta ce variaza de la 5 la 60%).

    Clona este o populatie celulara ce deriva dintr-o singura celula si pastreaza toate caracterele biologice ale acesteia.Clonalitea este dovedita prin identificarea izoenzimelor G6PDH (glucozo 6 fosfo dihidrogenaza) , prin prezenta unei anomalii cromozomiale , prin identificarea unui singur tip de lant usor pe suprafata celulei Limfocitului B, si prin prezenta unui rearanjamnet clonal al receptorilor pentru atg , in cazul limfocitelor T si B.

    Orice boala maligma este clonala, DAR nu orice clona e maligana.

    3. Sindroame mieloproliferative : care sunt acute si cronice :- ACUTE :

    ** Leucemiile acute nonlimfoblastice - in care exista o proliferaea clonala, in care transformarea maligna este definitiva si se caracterizeaza printr-o acumulare de celule imature nonfunctionale, datorita unei capacitati exagerate de proliferare,in contextul unei limitari drastice a diferentiari. Clona maligna are avantaj de proliferare si limiteaza hematopoeza normala, astfel aparand insuficienta periferica caracterizata prin bi/tricitopenii .

    -CRONICE : este o notiune des folosita si se refera la un avantaj de proiferae al Clonei maligne, care pastreaza insa capacitatea de diferntiere si maturare cvasinormala. **Leucemia Granulocitara Cronica cu Ph1 +**Sindroame mieloroliferative cronice cu Ph1- :

    1. Policitemia vera, 2. Tombocitemie esentiala3. Metaplazia miloida cu mieloscleroza.

    Toate aceste entitati se caracterizeaza prin proliferarea in exces a uneia sau mai multor linii celulare. Astfel in Leucemia Granulocitara Cronica seria Granulocitara este exagerata, pe cand pot apare proliferari substantiale si pe le linia megacariocitara, in 20% cazuri.Pentru Policitemia Vera linia eritroida este prevalent prezenta. In cazul Trombocitemiei Esentiale linia megecariociatra si plachetele sanguine circulante, iar in Metaplazia mieloida cu mieloscleroza - exista proliferare pe linia megacariocitara asociata cu una mai modesta pe linia Granulocitara ,care se insoteste de fibroza medulara excesiva,urmata de hematopoeza extramedulara semnificativa.

    Ca si in sindroamele mielodisplazice pot sa evolueze catre LA mieloblastica un procent care merge pina la 75% in Leucemia granulocitara cronica ; pina la 15% in Policitemia Vera ; 15-20 % in Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza si sub 15% in trombicitemie hemoragica .

    Aceasta ipoteza care unifica intr-o singura boala entitati diferite precum aplazia medulara , sindroame mielodisplazice , leucemie granulocitara cronica , policitemia vera , trombocitemia hemoragica si metaplazia mieloida cu mielofibroza , este justificata si de observatiile clinice si de evolutia acestor boli .

    -Astfel anemia aplastica tratata cu imunosupresoare poate evolua catre sindrom mielodisplazic si leucemie acuta in procent de 9-16 % ; Sdr Mielodisplazice evolueaza catre leucemie acuta in procent de 5-60% ;

    -Leucemia granulocitara cronica si alte entitati ale sdr mieloproliferativ cronic,pot evolua spre leucemia acuta mieloblastica sau limfoblastica .

    -Exista leucemii acute hibride care au aspect imunofenotipic si morfologic atat de linie mieloida si de linie limfoida , sau de linie mieloida si megacariocitara care arata ca celula poseda de la celula de origine antigene care dovedesc ca celula transformata malign avea capacitate de diferentiere pe mai multe linii.

    -PV si mai rar trombocitemia hemoragica pot evolua spre MMM. -Cu cat celula este mai sus situata, in linia hematopoetica , cu atat leucemia este mai agresiva si mai

    greu de tratat.

  • Hematologie Curs 3 4

    Aplazia Medulara

    Definitie : insuficienta medulara determinata de prezenta unei maduve osoase hematogene ,intens depopulata,cu aspect grasos si cu infiltrare limfoida in procente diferite.

    A fost descoperita ca o reactie idiosincrazica severa la un grup de toxice si de medicamente din care cel mai important este cloramfenicolul. Aplazia medulara trebuie diferentiata de agranuloicitoza , sau aplazia eritroida pura , in care mecanismele imune sau periferice sunt orienate catre progenitori mai putin "sus situati". Este o afectiuine rara, care in SUA se intalneste in procente de 0,2 0,6 la 1 million de locuitori. Rasa galbena prezinta o incidenta mai mare 14 la 1 milion de locuitori in Japonia , in zona rurala,datorata probabil unei expuneri mai mari la ierbicide si pesticide intr-u cat populatia de asiatici ce traiesta in SUA nu prezinta o incidenta atat de crescuta a acestei maladii .Exista un varf minor in copilarie , secundar unor maladii congenitale sau anemii aplastice congenitale familiare , un peak major intre 20-25 de ani si unul redus, in jurul varstei de 50 ani, mai pregnant in populatia asiatica.Barbatii fac de obicei forme mai severe decat femeile. Etiopatogenia nu e pe deplin inteleasa.

    - Radiatii Ionizante sunt capabile in functie de doza sa produca hipoplazii severe care pot evolua fie catre deces , fie catre revenire completa. Aplazia postiradiare este pasagera si nu este un factor implicat in patogenia Aplaziei medulare, ci mai degraba in patogenia sindroamelor mielodisplazice si a leucemiei acute mieloblastice .

    - Forma congeniltala cuprinde multiple cauze, este rara , cea mai frecv fiind sdr Fanconi = afectare autozomal recesiva, care in stare homozigota dezvolta aplazie medulara severa pana la varsta de 8-9 ani. Singura terapie eficienta este Allotransplantul Medular.

    - Graviditatea poate sa determine o pancitopenie moderata, rar severa, care se repeta de obicei la urmatoarea sarcina, dar care se rezolva o data cu nasterea. Patogenia poate fi legata de prezenta unui inhibitor al hematopoezei pe perioda graviditati sau de absenta unui factor stimulator al hematopoezei . In unele cazuri, nou-nascutii acestor femei poseda si ei pancitopenii tranzitorii.

    - Agentii virali, precum parvovirusul D19, virusul HIV, EpsteiBahr (VEB) , determina citopenii moderate (cu caracter reversibil) pe parcursul evolutiei acestor bolii. Virusul Epstein Barr pare sa aiba ca mecanism alterarea populatiilor celulare de tip T, supresor si citotoxic,dar aplaziile medulare cu adevarat persistente (severe) pot apare in urma infectiilor cu virusi hepatici . Cel mai frecvent este implicat virusul C, dar oricare din virusurile hepatitice poate determina aplazia medulara .

    Nu exista corelatie intre gravitatea hepatitei si graviatatea aplaziei .De obicei aceste anemii aplastice sunt severe si fara o terapie adecvata bolnavii mor in proportie de 80% in primul an.Lucrurile nu sunt pe deplin clare intr-u cat asocierea are caracter epidemiologic si mai putin stiintific,nefiind identificate populatii limfoide T supresoare dependente de stimuli,de virusul hepatitic sau atc legati de acesta. - Reactia idiosincrazica apare in cazul Cloramfenicolului,sarurilor de Au, fenil butazonei. Aceasta reactie presupune o aplazie medulara indiferent de doza medicamentului sau toxicului administrata. De aceasta data se pare ca mecanismul este non-imun si pare sa tina de un metabolism particular al respectivului drog ,care determina aplazia medulara.Reactia in cazul Cloramfenicolului este o aplazie medulara la 40.000 de adminstrari. Exista toxice care determina hipoplazie medulara in functie de doza. Aici intra medicatia anti-neoplazica.Din nou aceasta hipoplazie medulara are caracter reversibil,si ca si in cazul benzenului,si aceasta poate determina hipoplazie medulara,ele se leaga din nou mai degraba de etiopatogenia sindroamelor mielodisplazice si a leucemiilor acute ,decat de aplazia medulara , asa cum o studiem noi in prezent.

    Peste 80% din aplaziile medulare ,se considera ca poseda un mecanism imun,mecanism care este argumentat de observatii clinice, si anume,daca un individ care are un frate geaman univitelin face aplazie medulara , acesta nu are nevoie de conditionare , pentru ca sistemele imune sunt identice , si s-a observat ca transplantul singeneric , in asemenea cazuri nu ofera rezultate decat la 50% din cazuri.Daca insa bolnavul sufera terapia de conditionare , care distruge sistemul imun al gazdei , succesul atinge 100%. Un alt elem ce sustine implicarea mecanismelor imun este terapia imunosupresoare cu ser antitimocitar sau antilimfocitar , care desi nu ofera curabilitate , amelioreaza dependenta de transfuzii si amelioreaza rata infectiilor severe . Se considera ca toti acesti factori enumerati sunt capabili sa determine un mecanism trigger comun, care sa

  • Hematologie Curs 3 5

    determine fie o reducere drastica a numarului de celule stem progenitoare sau sa induca aparitia unei populatii limfocitare Ts, capabile sa inhibe hematopoeza prin productie crescuta de citokine (IL2,TNFa, INF). Micromediul medular pare sa nu fie un factor decisiv in patogenia aplaziei medulare, intr-u cat el este capabil sa sustina hematopoeza in cazul allotransplant medular.Boala nu are caracter clonal.Unii cercetatori sustin clonalitatea aplaziei medulare, dar aceasta poate fi legata la debut de numarul redus de celule stem care sustin hematopoeza,iar in evolutie,deci tardiv,clonalitatea poate sa fie adevarata si poate sa anunte evolutia catre HPN(?) sau catre sindrom mielodisplazic,mai ales atunci cand bolnavul a fost supus terapiei cu imunosupresoare.Deci clonalitatea este o populatie celulara care provine dintr-o singura celula,noi avem 100 de celule stem care sustin hematopoeza,in aplazia medulara sunt 2-3,si sigur ca aspectul periferic poate sa imbrace caracter oligoclonal. Maduva hematogena este depopulata,infiltrata grasos si uneori cu infiltrat limfoid semnificativ care probabil are caracter supresor asupra celulelor stem,dar si asupra micromeduilui medular.

    Clinic: - Prezenta sangerarilor reprezinta cea mai frecventa modalitate de debut:gingivoreagiile, epistaxis,prelungirea sau cresterea in abundenta a fluxului menstrual.

    - Aparitia purpurei si in rare cazuri a unor acidente hemoragice severe,HDS/AVC se datoreaza numarul scazut de trombocite circulante.Administrarea intempestiva a unor inhibit ai prostaglandine,precum antiinflamatorii steroidiene accentuaza tendinta la sangerare.

    - Debutul lent cuprinde sdr. Anemic normocrom, normocitar ,lent instalat la un bolnav cu o stare de nutritie pastrata.Rar bolnavul poate sa se prezinte cu un sdr. febril important , totdeauna secundar unei infectii. Nu exista febra de boala in anemia plastica.

    - Anamneza trebuie sa se concentreze asupra circumstantelor in care a aparut pancitopenia, insistandu-se asupra expunerii la toxice.

    Examenul Obiectiv :- Paloarea tegumentara,eventierea sindromului hemoragic prin prezenta purpurei ,

    - Examenul genital si cel rectal trebuie facut rar,intr-u cat el poate predispune la sangerari,dar si la aparitia unor septicemii severe.

    - Adenopatia si splenomegalia sunt exceptionale la debut ,prezenta lor trebuind sa ne faca sa ne gandim la alta boala, cel mai frecvent la un sindrom mielodisplazic sau la o leucemie.

    Paraclinic : Hemoleucograma evidentiaza tricitopenii cu Anemii normocrome normaocitare , uneori cu tendinta la macrocitoza , numarul de limfocite este normal sau redus .Prezenta precursorilor granulocitari , sau a blastilor ridica suspiciunea de sindrom mielodisplazic/leucemie acuta , iar a tabloului leucoeritroblastic, adica prezenta eritroblastilor si a precursori granulocitari, la un sdr de maduva inlocuita de un proces neoplazic , cancer , leucemie, sau a unui proces benign : fibroza medulara, infectie cu localizare medulara. Punctia aspiratorie extrage numai sange, fara grunji medulari.- Biopsia osteomedulara fiind cea care evaluaza raportul intre tesutul hematopoetic , tesut osos , grasos si limfoid. - Ex citogenetic este normal , si el poate sa ajute la diferentierea de SMD/LA hipoplazice. Ex de excludere al sdr. Fanconi sau al altor maladii congenitale insotite de anomalii citogenetice.

    Studiile serologice pt HIV, VirEB, Hepatita sunt obligatorii.Suspiciunea de hemoglobinurie paroxistica nocturna care se poate manifesta ca tricitopenie, se elimina prin Testul HAM (ser acidifiat), dar cel mai frecvent prin studii imunofenotipice mult mai sensibile.Hipo-gamagloibuninemia congenitala si mai ales timomul trebuie excluse intr-u cat in ultimul caz , timectomia rezolva AM,iar in celalalt caz trasplantul medular este benign. Diagnosticul de aplazie medulara necesita pancitopenie periferica + hipoplazie medulara ; hipoplazia este < 30% pt bolnavii sub 60 ani si

  • Hematologie Curs 3 6

    ex. citogenetic care identifica clonalitate transeaza dg.Formele hipoplazice de sindrom mielodispazic si de leucemie acuta mielobalstica sunt rare,dar prez excesulului de blasti si a modificarilor diseritrpoetice clarifica dg.

    Evolulia naturala a unui bolnav cu anemie aplastica severa este grava.Numai 20% din acestia supravietuiesc daca tratamentul este pur de sustinere.Allotransplantul Medular sau terapia imunosupresoare ridica procentul de supravietuire la 60-90% la un an.

    Principiile de Terapie fond(curativ sau paleativ) si sustinere. Un bolnav tanar cu un membru de familie HLA identic, beneficiaza de allotransplant medular , o terapie curativa, care readuce statusul biologic la normal.Testele de compatibilitate trebuie rapid efectuate, intr-u cat membrii familie trebuie sa fie indepartati din randul donatorilor .Rata de mortalitate se mentine in jur de 10-12% , ea crescand o data cu inaintarea in varsta . Transplantul medular de la un donator non familial HLA identic reprezinta inca o modaliltate cu caracter experimental care nu se aplica decat in cazul trialurilor supravegheate.Pacientii peste 30 de ani dezv reactie grefa contra grefa. Bolnavii >45 ani care nu au donator HLA identic, si care poseda anemie aplastica severa, beneficeaza de terapia imunosupresoare cu ser antitimocitar sau antilimfocitar. 50% din acesti bolnavi , devin independenti de transfuzii si nu fac infectii severe. La pacientii peste 40 de ani allotransplantul e contraindicat. ! la examen se cere Terapia este de fond si de sustinere. Cea de fond poate fi curativa cu urmatoarele metode, sau paleativa cu urmatoarele metode chimioterapia ,radioterapia, transplantul medular ; enumerare, nu se intra in amanunte. !

    Iar inca jumate din cei care nu raspund, vor raspunde la administrarea de ciclosporina.Se asociaza metilprednisolon 1mg/kgcorp si pentru caracterul imunosupresor , dar mai ales pentru a bloca reactia serului,( ???avand in vedere ca serul este alogenic se fac pe ser de cal sau de iepure ???).

    Androgenii nu au eficienta in anemia aplastica severa , dar necesita trialuri de minimum 3 luni la formele medii, sub forma de decaofort 5mg/kgc/sapt sau oximetolol 150 mg/zi .

    Corticoterapia 1mg/kgc 2-3 luni este indicata pentru aspectul imunosupresor, dar daca nu se obtin rezultate trebuie indepartat, avand in vadere complicatiile acestei terapii.

    Factorii de crestere, sunt indicati numai in cazul unor infectii severe ce nu pot fi stapanite cu un program terapeutic corect. Nu reactioneaza decat pt perioda stricta pe care sunt administrate.

    Terapia de sustinere necesita masa eritrocitara cu Hb>11g% ;terapia oricarui sdr. febril cu antibiotice cu spectru larg, in umbrela dupa ce s-au recoltat materiale biologice pt antibiograma ; Ac. Epsilon-amino-caproic poate ameliora sangerea la nivelul mucoaselor . Menstruatia poate fi suprimata prin tratament hormonal si in caz de terapie de substitutie de lunga durata este de luat in calcul terapia cu desferal, pt a preintampina hemosideroza.

  • Hematologie Curs 4 1

    Leucemiile Acute (LA)

    In prezent peste 30-40% din bolnavi sunt curabili, adica supravietuiesc peste 5 ani.Boala incepe se fie identificata dpdv al calitatilor moleculare,incep sa apara terapiile tintite,incep sa se introduca noi metode terapeutice cum este imunoterapia,fapt ce ne face sa sperm ca aceasta boala va fi complet vindecata intr-un procent mult mai mare.De fapt leucemia acuta limfoblastica a copilului care are o biologie particulara, este curabila in >70%.

    Boala Neoplazica = anomalie genetica celulara cu caracter nonletal,care permite avantaj de proliferare,asociat sau nu cu anomalii ale apoptozei.Studiul bolii neoplazice a inceput sa fie descifrat o data cu identificarea mecanismelor biologice ce stau la baza activarii celulare.Proliferrea celulara este capabila sa determine aparitia unei clone,la niv careia un individ va capata proprietati suplimentare definitivand boala neoplazica.Deci procesul malign, este un proces multistep,in care celula maligna prezinta instabilitate genomica permitandu-i acumularea de noi anomalii citogenetice si de biologie moleculara,care fac clona mai agresiva si care ii permit acumularea unei rezistente la tratament.

    LA fac parte din SMP acute,este vorba de LAnonlimfoblastice si LAlimfoblastice ce fac parte din limfoproliferarile maligne,cu imunofenoptip central.(LAnonLB sunt SMP acute,LAL-limfoproliferari maligne). Aceste proliferari maligne au impact major asupra proliferari-avantaj de proliferare,blocheaza maturarea si au deficit in apoptoza.In acest context Maduva hematogena se umple "cu celulele imature nefunctionale", care se numesc blasti , prin mecanisme inca imprecis definite, aparand pancitopenia periferica = Insuficienta Medulara.Se considera ca in aceasta insuficienta medulara , un rol il are hematopoeza normala limitata,inhibata de prezenta clonei maligne,fie prin semnale de contact intercelular, fie prin eliberarea unor substante cu caracter inhibitor la nivelul micromediului medular.

    Etiopatogenia LA este inca imprecis definita. * LAMB are ca etiopatogenie - Iradierea cu radiatii ionizante,lucru evidentiat pe radiologii de la inceputul secolului, ale caror aparate aveau protectie slaba,pe bolnavii tineri cu spondilita anchilopoetica, tratati cu radioterapie , pe femeile cu neo de col uterin,care au fost iradiate.Cele doau bombardamente din Japonia-H&N, au facut ca si pina in prezent rata LA, sa nu revina la normal,fata de restul Japoniei. Cresterea LA postiradiere incepe la 3 ani, atinge un max la 7 ani. Frecventa acestor bolnavi,este cu atat mai mare cu cat doza a fost mai importanta,cu cat varsta este mai redusa, si cu cat a trecut o perdioda mai lunga de timp de la momentul iradieri.

    - Campurile electromagnetice determinate de liniile de inalta tensiune aflate in zonele populate se asociaza cu risc redus,dar semnificativ pt LA.

    - Cresterea nivelului de iradiere naturla, datorita apelor minerale, a unor zacaminte de uraniu in apropiere, genereaza anomalii cromozomiale mai frev, dar nu se asoc cu o crestere a ratei LA.

    - Factorul infectios este cert in randul animalelor - la feline si la pasari.La om exista 2 asocieri. Este vorba de V HTLV1,in care are caracterul endemic in sudul Japoniei si bazinul Marii Caraibe, este frate cu V HTLV3=HIV, si acest virus HTLV1 determina o gama larga de limfoproliferari cu caracter acut,subacut,smoldering,in cazul nostru fiind vorba de leucemia de tip T a adultului, forma acuta a bolii. In ceea ce priveste virusul Ebstein-Barr, el este asociat cu limfomul Burkit care are caracter endemic in Africa Centrala ,unde impreuna cu malaria este capabil sa determine o proliferare clonala a Ly B, uramata de aparitia unei anomalii citogenetice,ce implica oncogena c-mic,este vorba de translocatiile 8-14,8-12 si 8-22, translocatii ce determina supraexpresia genei c-mic prin supunerea expreseiei acestei gene, enhanserilor (fragmente de nucleotide ce asigura transcriptia altor gene) ,care supun aceasta oncogena enhanserilor,ai lanturilor usoare pe cromozomii 2 si 22 ,al lantului greu al Ig pe cromozomul 14.Desi virusul se gaseste in formatiunea tumorala,sau integrat in genomul viral,relatia

  • Hematologie Curs 4 2virus-leucemogeneza nu este foarte clara,intr-u cat acesta poate fi decat un epifenomen,lucru care se intampla si in infectia cu HIV, unde imunodeficienta poate sa fie cauza aparitiei sdr Caposi,sau a limfoameleor cerebrale agresive.In acest context studii ulterioare vor fi necesare pt a identifica procesul de leucemogeneza virala.

    - Factorul familial : prezenta unei LA la unul din fratii univitelini, face ca cel de al 2-lea sa aiba o sansa de 20%, deci unul din 5 perechi poate sa faca aceasta forma de LA.In literatura sunt descrise mai multe cazuri cu leucemii familiale, fie pe orizontala sot-sotii, sau pe verticala parinti-copii,dar nu se stie cat reprezinta impactul codului genetic si cat intervin factorii genetici. Sdr care asociaza fragilitate cromozomiala,precum sdr Fanconi,Blum,telangectazie-atelectazie,agamaglobulinemia X-linkata si sdr Down asociaza o incidenta crescuta a LAM. - Expunerea la substante toxice,precum benzen,(asociaza hipo/hiperplazie urmata de mieolodisplazie si posibilitatea de evolutie catre LA. Expunerea la alkilante:ciclofosfamida,clorambucil,melfalan,cariolizina,este de asemenea un factor etiologic pt LAM,intervalul de aparitie fiind de 3-5 ani.Se asociaza cu anomalii cromazomiale, ale cz 5 si 7,acestea referandu-se la deletii partiale sau totale ale acestor cromozomi.Derivatii de Epipodofilotoxina - hemiposid si etoposidul sunt si ei responsabili de aparitia LA, in acest caz intervalul fiind de 9-12 luni , iar anomalia citogenetica fiind situata la 11q23. In concluzie LA sunt ca orice cancer, un proces multistep,care induce anomalii genetice secventiale ce ofera clonei respective avantaj de proliferare,cu blocarea maturarii si a apoptozei.

    Schema activarii celulare face apel la existenta unei celulele,a unui receptor,a unui mecanism transductional,si a unuia transcriptional, oricare din aceste mecanisme poate fi interferat de procesul oncologic determinand transformarea maligna,astfel incat exista oncogene care codifica Receptorii de suprafata,exista oncogene care codifica factori de crestere,deci de proliferare,exista oncogene ce codifica mecanismele transductionale,(un rol important la momentul actual ca terapie tinta revine grupului de tirozin kinaze),si in sfarsit exista posibilitatea prezentei unor anomalii la niv fenomenului transcriptional care sa determine expresia crescuta sau anormala a unei gene. In LAM mecanismul inducerii neoplaziei se bazazeaza pe formarea unor gene hibride care det activarea sau inhibarea unor fen biologice.Astfel exista un factor complex transcriptional CBF, care este constituit din doua subunitati beta si alfa.Subunitatea alfa este codifcata de 3 gene AML1, 2,3.Acest factor complex nuclear este capabil sa determine transcriptia unor gene ce determina maturarea liniei mieloide,respectiv IL3,genele pt mieloperoxidaza. Aceasta gena este implicata in doua translocatii cromozomiale intalnite frecvent in LAM,este vorba de translocatia 8-21 si inversia cromozomului 16.In translocatia 8-21 apare gena hibrida ETO(eight-twenty-one) care are actiune de deacetilare a ADN. Acetilarea este mecanismul care permite transcriptia genetica, in timp ce deacetilarea blocheza transcriptia genetica, si in acest context gena AML nu e capabila sa asigure transcriptia genelor ce asigura maturarea liniei mieloide,astfel asigurand transformarea neoplazica.

    Cea de-a doua leziune citogenetica CBFE, mic-11 in care din nou acest mic11 inhiba activitatea de activare a transcriptie a lui CBFE.

    Translocatia 15-17 din LA promielocitara este reprezentata de trecerea genei PML de pe cromozomul 15 pe cromozomul 17 ==> gena hibrida PMLrar, unde rar = Receptorul acidului retinoic.Aceasta gene hibrida determina din nou o deacetilare a ADN, si deci o lipsa a transcriptiei genei ce asigura maturarea.In contextul adaugarii de acid olltransretinoic in doze farmacologice, acesti Receptori D capata sensibilite,celulele urmand sa se maturaeze,sa se diferentieze,fiind singura metoda terapeutica cu caracter reversor,nu cu caracter citotoxic,prin care se poate obtine o remisiune completa,adica eliminare pina la nivel microscopic si citogenetic a clonei respective. In LAM s-au descoperit de curand anomalii a unei tirozin-kinaze care sn PTL3?(FTL3).Aceasta anomalie este implicata in procesul de transductie celulara si este cea mai frecventa anomalie moleculara evidentiata in afara anomaliilor citogenetice. In ceace priveste LAL,biologia sa moleculara este diferita.Exista anomalii numerice, in care hiperdiploidia peste 50, sau tetradiploidia(material genetic in plus sau in minus) au prognostic favorabil, si hipodiploidia are prognostic nefavorabil.Dintre anomaliile structurale translocatia 10-14 are prognostic bun,in timp ce translocatia 9-22(cz Philadelphia) si 4-11 au prognostic negativ.Prognosticul grav este dat si de 3 anomalii citogenetice

  • Hematologie Curs 4 3identificate in Limfomul Burkit sau in LAL3 asa zisa tip burkit.Cel mai important factor de risc este dat de anomalia genetica pe care o prezinta bolnavul respectiv.

    Dpdv al frecventei LA reprezinta 8-10 la 100 de mii de loc in SUA si in principiu frecventa s-a mentinut in ultimii 20-30 ani.LAL este cea mai frecventa neoplazie a copilului sub 15 ani,si este a doua cauza de mortalitate in aceasta grupa de varsta. LAL are un peak in perioda 2-10 ani , urmeaza o reducere a incidentei pina la adultul tanar,dupa care incidentei creste continu. LAM poate fi intalnita la orice varsta ,incidenta creste o data cu varsta,dar incidenta este mai mare decat in LAL, la adult.

    Fiziologia LA: aceasta se bazeaza pe umplerea maduvei hematogene cu celule imature care poarte numele de blasti care nu sunt capabili sa determine formarea de celule mature,dar in acest timp inhiba hematopoeza normala, generand insuficienta medulara periferica=pancitopenie.Aceasta insuficienta medulara este de obicei mai grava pt LAM fata de LAL. In ceea ce priveste locul transformarii maligne,acesta se afla de obicei la nivelul unei celule stem hematopoetice orientate, la persoanele tinere,in cazul LAM si la nivelul unei celule stem pluripotente pt bolnavii varstnici.Se pare ca aceasta diferenta asigura o bilogie moleculara mult mai agresiva cazurilor de LA a bolnavilor varstnici,unde si rezultatele terapeutice sunt inferioare.

    In LAL transformarea maligna are loc la nivelul unui progenitor T sau B,care evolueaza pina la un anumit stadiu de dezvoltare imunofenotipic si morfologic,aceste celule sunt nefunctionale si la fel ca si cele de linie mieloida sugruma tesutul hematopoetic normal.

    Clasificarea LA : -LA limfoblastice -LA non limfoblastice

    LAL isi pastreaza pt moment clasificarea morfologica FAB, in LAL1, 2, 3. LAL 1 :in care populatia celulara este de dimensiuni mici,cu nucleu cu cromatina relativ

    condensata,cu nucleol slab vizibil/invizibil, cu citoplasma bazofila in cantitate redusa.Aceasta forma de LAL1 este frecventa la copil,are prognostic bun, si pt a fi incadrata in acest subtip,cel putin 75% din populatia blastica trebuie sa aiba aspectul mentionat.

    LAL 2 :freventa la adult, prognosticul este mai rezervat si un % de peste 25 % din populatia blastica prezinta aspect de limfoblast : cu celula mai mare, cu nucleu rotund,cu unul,doi nucleoli vizibili,cu cromatina mai laxa,si cu citoplasma mai abundenta.

    LAL 3 :este rara , 2-3% ,se caracterizeaza prin prezenta unei celule blastice mai mari,cu cromatina laxa cu nucleoli posibil vizibili, caracteristica fiind prezenta unor vacuole in citoplasma, vacuole ce reprezinta imunoglobuline ce au fost spalate in timpului procesului de fixare al lamei.Aceasta forma de LAL3 se suprapune peste subtipul imunofetipic B sau Burkitt-like.

    Clasificarea LAM :aceasta se clasifica in 5 categorii: 1. LAM ce prezinta o anomalie genetica recurenta.Aici intra LA cu translocatie 8-21,inversia lui 16, translocatie 15-17 si anomalii la nivelul genei MLL situata pe 11q23, anomalie cu prognostic nefavor.2. LAM cu mielodisplazie multiliniara , fiind subimpartita in LAM cu mielodisplazie anterioara,si LAM fara sdr mielodisplazic anterior,dar cu modificari mielodisplazice actuale. 3. LAM secundara terapieie cu citostatice sau iradiere,aici intra LA secundara tratamentului cu alkilante si LA secundara inhibitorilor de topoizomera 2,secundara administrarii derivatilor de Epifodofilotoxina . 4. LAM cu linie celulara greu de definit,sau ambigua,aici intra:-LAM in care markerii imunofenotipici sunt putini si nu pot oferi informatii despre linia celulara care prolifereaza; -LAM hibride, in care exista proprietati biologice si imunofenotipice ce apartin atat liniei limfoide,cat si mieloide. 5. LAM ce nu pot fi incadrate in nici una din tipurile mentionate , aici fiind derulata,sau introdusa clasificarea FAB a LAM : M0 sau cu diferentiere minima, M1-fara diferentiere, M2 cu diferentiere redusa,M3 - promielocitara, M4- monocitara, M5 A si B monocitara , M6-eritoleucemia, M7- megacariocitara. Recent introducandu-se LA cu Bazofile,LA cu mielofibroza si sarcomul mieloid.

  • Hematologie Curs 4 4Clinic : =>LA se prezinta cu sindroame caracteristice insuficientei medulare :

    -sdr anemic: care apare relativ rapid, -prezenta manifestarilor hemoragipare datorita trombocitelor scazute,in care apare pupura,dar in LAL3 + si in alte forme de leucemie pot apare tulburari de coagulare, -prezenta febrei generate in majotitatea cazurilor de o infectie,datorita granulocitopeniei.

    =>sdr infiltrativ, care se caracterizeaza in cazul lui M5 cu hipertrofie gingivala sau cu leziuni tumorale cutanate,in formele de tip T, cu adenopatii mediastinale importante,iar in formele de tip B,adenopatii,splenomegalie,infiltrare la nivelul SNC.

    Paraclinic: - Hemoleucograma e cea care identifica prezenta anemiei normocrome,normocitare; atunci cand sunt probeme de coagulare apar CIC si skizocitele=fragmente de eritrocit cu diametrul de 2-4 microni; trombocitele sunt reduse atat prin deficit de productie,dar pot fi scazute si prin consum exagerat in cazul acestei coagulopatii; apare leucocitogranulopenia in contextul unei leucocitoze. Caracteristic este hiatusul leucemic = prezenta strict a blastilor tineri si a elementelor mature cu absenta formelor intermediare.

    Morfologic: diagnosticul diferential intre LAL si LAM e sustinut pt LAM de: prezenta unei celule mai mari,de 10-14 microni,in care nucleul are cromatina dispersata fin,cu 2-4 nucleoli,iar in citoplasma se evidentiaza granulatiile azurofile sau corpii Auer,fapt ce certifica apartenenta la linia mieloida.

    Citoenzimatic: reactia mieloperoxidazelor,este pozitiva,in LAM,in majoritatea cazurilor,si e negativa in LAL.Reactia esterazelor este pozitiva in LAM6 si negativa in LAL. Reactia Pass este negativa in LAM si pozitiva in LAL.

    Imunofenotipic: LAM se caracterizeaza prin CD34+ sau CD 117 +, CD13+,CD 33+ uneori HLA DR+. In ceea ce priveste LAL:CD19 si 22 sugereaza aprtenenta la ln LyB,iar CD 2 si CD 7 sugereaza apartenenta la linia Ly T.

    Anomaliile citogenetice sunt capabile sa ofere atat informatii prognostice cat si informatii diagnostice mai ales in cazul LA promielocitare,in care translocatoia 15- 17 sau o varianta a acesteiae intalnita in >90% din cazuri.

    Diagnosticul de LA se stabileste numai pe evaluarea sectorului central. si este certificat de prezenta a >30% celule blastice in maduva.Aceasta e valabila in contextul in care nu dispunem de informatia citogenetica,sau de biologie moleculara pt ca identificarea unei translocatii mentionate la LAM e suficienta pt diagnosticul de LAM daca se gaseste intr-o proportie mai mare de 5% din celulele nucleate medulare.

    Studiul imunofenotipic este cel care transeaza aparteneta la linia celulara,transarea acestei apartenente avand impact terapeutic deosebit, intr-u cat anumite protocoale sunt pt LAM si altele sunt cele pt LAL.

    Clasificarea FAB in LAM:- M0 se caracterizeaza prin prezenta blastilor nediferentiati,in care prezenta imunofenotipului CD33, CD34 sau a mieloperoxidazelor in microscopie electronica,asigura dg. - M1 prezinta diferentiere granulocitara si >3% din celule sunt mieloperoxidazo+,unii blasti poseda granulatii azurolfile sau chiar corpi Auer.Nu exista maturare. - M2 se caracterizeaza prin prezenta unei diferentieri dincolo de promielocit cu prezenta granulatiei azurofile mult mai frecventa si intr-un mai mare % al populatiei blastice,cu prezenta corpilor Auer frecventa.In maduva pot fi identificate mielocite,metamielocite in proportii variabile,iar aprox 46% din aceasta forma de LA se caracterizeaza prin translocatia 8-21 ce are prognostic favorabil.- M3 sau promielocitara, este o forma relativ usor de recunoscut microscopic prin prezenta unor celule mari cu aspect de promielocit ,cu nucleu rotund sau vermiform,cu prezenta unor granulatii

  • Hematologie Curs 4 5multiple ce acopera nucleul si prez corpilor Auer asezati in litere chinezesti.Aceasta e varianta clasica si se caracterizeaza prin translocatia 15-17. Exista si varianta M3b in care blasti sunt mai mici,granulatiile si corpii Auer sunt invizibili,in microscopia electronica se observa aceste microgranulatii.Aceasta forma de LAM,ca si forma clasica,evoluaza de obicei cu nr redus de L?(leucocite?),cu coagulopatie severa ce se agraveaza o data cu initierea terapiei cand se distrug un nr mare de celule care ulterior eliberareaza granulatiile cu caracter procoagulant.Aceasta coagulopatie poate fi diminuata sau blocata complet prin administrarea acidului olltransretinoic in dz farmacologice 40mg/m2 care face ca receptorul pt acid retinoic sa devina sensibil,sa ofere posibilitatea maturarii celulelor maligne ca acestea ulterior sa moara,obtinandu-se remisiunea completa.Din pacate aceasta este de scurta durata si de aceea se asociaza in primele zile,(a3a,a5a,a7a) cu citostatice,cel mai frecvent daunoblastina,+/- citozinarabinozida.Administrarea ac.olltransretinoic initial nu a dus la obtinerea unor rezultate deosebite,intr-u cat s-au determinat decese prin sdr ac retinoic,caracterizat de dispnee,luecostaza pulmonara cu insuficienta respiratorie, retentie hidrica,care in prezent e bine stapanit cu administrare de dexamatazona 10 mg seara si dimineata iv.Aceste variante M1,2,3, au difereniere pe linia granulocitara. - M4 sau mielomonocitara prezinta diferentiere atat pe linie mieloida cat si pe linie monocitara si se caracterizeaza prin prezenta unei populatii celulare duble:blasti cu caracter de mieloblast si blasti monocitoizi,in care citoplasma e mult mai abundenta,celula e mult mai mare,citoplasma are culoare gri deschis-albastru,cromatina este laxa.Exista o varianta (?E4?)M4-E8,in care >10% in maduva sau in sangele periferic prezinta precursori eozinofilici.Aceasta forma asociaza frecvent inversia cz 16 care are prognostic favorabil.Este obligatorie cercetarea SNC,intr-u cat aceste variante pot determina afectare cerebrala. - M5 -forma monocitara are 2 subtipuri: A. Slab diferentiata sau monoblastica >70-80% din celule au caracter de celula tanara cu nucleu mare,nucleoli vizibili cu aspect vacuolar,

    B. Diferentiata in care gasim pe langa monoblasti in procent mai redus si promonocite si monocite. Aceasta forma se caracterizeaza prin infiltrate periferice cutanate si hipertrofie gingivala. - M6 sau eritroleucemia este o forma relativ rara de LAM,in care >50% din elementele nucleare medulare apartin liniei eritroide.Exista anomalii multiple,morfologice ale liniei mielode, megaloblastoza,anomalii nucleare si binuclearitate.Pt a se putea incadra in LAM minim 20% din pop nucleara eritroida trebuie sa aiba caracter de blast.Imunofenotipic,glicoforina A este cea care ne asigura diagnosticul.- M7 sau megacariocitara/megacarioblastica : celulele blastice au caracter nediferentiat,se asociaza uneori cu fibroza medulara,pot sa se asemene cu limfoblasti.Sunt negativi pt mieloperoxidaze leucoitare,dar sunt pozitivi in ultramicroscopie pt mieloperoxidazele plachetare.Prezenta markerilor CD41, CD61 sugereaza dg de M7.

    LAL-clasificarea imunofenotipica : LAL fac parte din limfoproliferarile cu imunofenotip de tip central B si T. LAL tip B: CD19, 22, 10 asig apartenmet la linia limfocitara B,care dpdv al gradului de diferentiere poate sa fie proB, preB, si B. Pro B are aranjamentul receptorului pt atg al lantului greu aranjat, pre B are lant miu in citoplasma, in timp ce B are pe suprafata Ig de suprafata,se suprapune pe aspectul de LAL3 Burkitt-like.(CD 22,19) LAL tip T se caracterizeaza prin prezenta markerilor CD2,5,7,3. Exista o impartire imunofenotipica in timocit precoce,matur,comun,care insa se pare ca nu are impact prognostic.

    Evolutie si prognostic:LA sunt boli maligne cu rata de proliferare inalta, care evoluaza spre deces rapid in absenta unui tratament eficace.Cel mai important factor de progn in LAM este reprez de anomaliile cz cu prognostic favorabil 8-21, inversia lui 16, si translocatia 15-17. Prognostic intermediar au celulele cu cariotip normal, prognostic nefavorabil bolnavii cu cariotip complet cu anomalii ale cz 5 si 7,unii sustin ca si prez anomaliei BTL3?(FTL?) ar avea impact prognostic neg. Dpdv clinic varsta si prezenta unui sdr mielodisplazic anterior, sau a unei expuneri la citostatice are impact progn negativ,iar dpdv terapeutic obtinerea remisiuni complete dupa prima secventa terapeutica este cel mai important factor de progn favorabil.

  • Hematologie Curs 4 6Pt LAL :varsta1500,Hb>10g% si Tr>100.000,cu o maduva normocelulara.Remisiunea citogenetica,sau la nivel de imunofenotip inseamna absenta unei populatii celulare care sa posede imunofenotipul identificat la diagnostic.Daca exista o populatie celulara cu imunofenotip similar cu cel intalnit la diagnostic,bolnavul nu e in remisiune completa,adaugandu-se % de celule cu imunofenotipul respectiv.La nivel molecular prin biologie moleculara,PCR cu sonde specifice pt anomaliile citogenitice la o sensibilitate de 10la a4a, la a5a;deci o celula la 100.000-1.000.000 de celule normale,aceasta fiind remisiunea moleculara.Din pacate aceasta abordare nu e foarte incetatenita in cazul leucemiilor acute,pt ca leziunile citogenetice si moleculare sunt diferite :sub 10 la a9a avem boala minim reziduala ce poate fi identificata prin teste de biol molec si imunofenotipare.Inducerea RC este prima etapa obligatorie pt LA. In LAM, DAUNOBLASTINA 45-60mg/m2 in bolus primele 3 zile + CITOZAR 100-200 mg/m2 in perfuzie continua timp de 7-10 zile. Acest program terapeutic sn 3 cu 7.Protocolul terapeutic e agresiv, si obliga trecerea printr-o perioada de pancitopenie severa in care bolnavul trebuie sustinut hematologic si cu antibioterapie intr-u cat granulocitopenia severa asociaza frecvent infectii.

    In a14a zi a protocolului se investigheaza sectorul central cu identificarea sau nu a RC;dacanu s-a obtinut remisiunea completa,se aplica inca un protocol identic,sau se trece la administrarea de CITOZAR in doza mare,cu 1-3g/m2 adm in perfuzie de 3h la 12h interval, 12 aplicatii. Obtinerea RC ne obliga la trecerea la consolidarea precoce, care dupa mai multe incercari s-a stabili