7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

1/7

CURS 3

Hipertensiunea arterial este o cretere anormal a tensiunii arteriale de repaus TA sistolic peste 140 mmHg i/sau TA diastolic peste 90 mmHg.

Aproximativ 10-20% din pacienii ce se prezint n cabinetul de medicin dentar au

aceast afeciune. Creterea valorii sistolice are risc mai mare de a produce complicaiicardio-vasculare.

HTA este, de regul, asimptomatic, necesitnd examene de rutin pentru depistareaei i pentru prevenirea complicaiilor pe termen lung (boli cerebro-vasculare, boli vasculare

periferice, boli coronariene).Din punct de vedere fiziologic, TA este influenat de activitatea cardiac, volumul

fluidului intravascular (snge) i rezistena vascular periferic. 90% dintre pacienii au HTAesenial (de cauz necunoscut), iar 10% au HTA secundar unor afeciuni renale, vasculo-renale sau leziuni ale glandelor suprarenale (b. Cushing, hiperaldosteronism, feocromocitom).

HTA secundar se trateaz chirurgical (n unele cazuri), dar cea esenial necesittratament medicamentos de lung durat (care poate influena tratamentul dentar).

La pacienii care nu i cunosc valorile TA, medicul stomatolog poate avea rol majorn depistarea bolii (la controale dentare repetate). Aceti pacieni pot prezenta pusee acutehipertensive n situaii de stres, care pot duce la angin pectoral sau AVC. O atenie crescutacordat acestor probleme, poate minimaliza riscul producerii accidentelor.

Dac pacientul i cunoate boala, acesta va preciza prezena HTA n anamnez i vaindica tratamentul pe care l urmeaz. Unele medicamente hipotensoare produc scderea

brusc a TA la modificarea poziiei, astfel este important evitarea modificrii brute apoziiei pacientului din clinostatism n ortostatism, deoarece hipotensiunea ortostatic poateduce de la simple ameeli la pierderea strii de contien.

Cea mai nou clasificare a HTA (2003) mparte boala n funcie de valorile TA n:- Valori normale: sub 120/80 mmHg- Prehipertensiune: 120-139/80-89 mmHg- Hipertensiune gr I: 140-159/90-99 mmHg- Hipertensiune gr II: peste 160/100 mmHg

n funcie de valorile TA i tratamentul urmat de pacient se adapteaz protocolulstomatologic. Scderea anxietii la pacienii hipertensivi este de mare importan, cretereaanxietii fiind determinat de amploarea interveniei.

Pacienii cu HTA controlat la valori tensionale micisau prehipertensiune, potsuporta toate interveniile stomatologice nechirurgicale i procedurile chirurgicale simple

(tipurile I-IV) folosind protocol operator normal. Interveniile chirurgicale de tipul V-VInecesit sedare naintea edinei de tratament (Diazepamul este considerat suficient).

Pacienii cu HTA gr Icare sunt depistai la cabinetul stomatologic trebuie trimii mainti la un consult de specialitate (la medicul internist) pentru evaluare i tratament.

Pacienii aflai deja sub tratament vor fi trimii la medicul curant pentru a-i cereacordul n cazul unor intervenii laborioase. Aceti pacieni suport tratamentele dentare detipul I-III (nechirurgicale) cu protocol normal. Pentru procedurile de tipul III la care suntnecesare lefuiri dentare multiple i pentru cele de tipul IV este necesar sedare. Procedurilede tipul V i VI nu este indicat s se efectueze n cabinetul stomatologic. Procedurilechirurgicale la pacienii cu HTA insuficient controlat, pot fi nsoite de hemoragii abundente.

Cantitatea de adrenalin din substana anestezic nu trebuie s depeasc 0,04 mgntr-o edin.

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

2/7

Se evit ridicarea brusc din scaun pentru a preveni hioptensiunea ortostatic.

Pacienii cu HTA gr II, n afara interveniilor de tipul I, necesit acordul mediculuiinternist (cardiolog) pentru alte feluri de intervenii. Efectuarea extraciilor va fi temporizat

pn la controlarea valorilor TA.

Criza hipertensiv este o urgen medical, iar bolnavul va fi trimis imediat ntr-unserviciu de specialitate pentru tratament de urgen.

Medicamentele folosite pentru tratamentul HTA se mpart n 7 grupe, ntre care potface diferite asocieri pentru rezultate terapeutice optime:

- Diuretice de ans: Furosemid; tiazidice: Indapamid, Hidroclorotiazida; economisitoare de potasiu: Spironolactona)

- betablocante non-cardioselective: Propranolol, Labetalol,Carvedirol

cardioselective: Metoprolol, Atenolol- medicamente cu aciune central: Clonidina- blocani ai receptorilor alfa 1 periferici: Prazosin, Doxazosin, Terazosin- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Captopril, Enalapril,

Fosinopril, Lisinopril, Quinapril- blocani ai receptorilor angiotensina II: Losartan, Valsartan- antagoniti de Ca

dihidropiridine: Nifedipin, Amlodipin, Felodipin derivai de benzotiazepine: Diltiazem derivai de fenilalchilamin: Verapamil

Endocardita infecioas (bacterian) apare dup colonizarea bacterian aendocardului i a valvelor cardiace.

Tratamentul stomatologic este tiut c produce bacteriemie tranzitorie care poatedeclana sau agrava acest tip de afeciune cardiologic la pacientul susceptibil.

EI se instaleaz de regul la pacienii care au sau nu leziuni valvulare sau endocardiceanterioare. Condiiile clinice care predispun la EI sunt:

valve cardiace lezate sechele ale febrei reumatismale endocardita bacterian n antecedente leziuni valvulare congenitale proteze valvulare cardiace

La nivelul leziunii endocardice sau valvulare, iniial se formeaz un tromb care vareprezenta sediu de proliferare bacterian i va duce la apariia unor vegetaii (de diferite

dimensiuni).

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

3/7

Agenii patogeni infecioi incriminai sunt:o streptococul viridans alfa hemolitic cu origine n cavitatea bucal (strep

mitior, strep mutans, strep milleri, strep sanguis) sau origine digestiv (strepbovis, enterococcus fecalis)

o stafilococi: stafilo aureus, stafilo epidermidiso bacili gram negativio micoze i alte organisme (Chlamzdia, Coxiella etc)

Consecinele EI sunt:a) proliferare bacterian local (vegetaii) care jeneaz funcia valvular,

producnd insuficien valvular i apoi cardiac. Dezvoltareabacterian poate produce abces miocardic i tulburri grave deconducere.

b) Fragmente din vegetaiile valvulare infectate se pot rupe i pot migra ndiferite organe producnd embolii septice. Organele cele mai afectatesunt creierul, rinichiul, splina.

c) Aticorpii produi n organism mpotriva acestor bacterii leagantigenele bacteriene i formeaz complexe imune care se pot depune

pe intima vaselor de snge producnd arterite i vasculite n diferiteorgane prin activarea complementului i a altor substane biologicactive.

Semnele clinice sunt nespecifice: anorexie, inapeten, stri febrile, stare generalalterat, paloare, i ntrzie diagnosticarea rapid. 2/3 din pacieni au leziuni valvulare

preexistente. 1/3 din pacieni beneficiaz de injecii intravenoase frecvente (narcomani).Triada specific apare trziu n evoluia bolii:

- febr- suflu cardiac recent- hemoculturi pozitive

Diagnosticul se bazeaz pe hemoculturile pozitive (cel puin 2), demonstrareaecocardiografic a vegetaiilor, a regurgitrii valvulare sau dehiscenelor de protez.

Tratamentul depinde de amploarea leziunilor valvulare. Dac leziunile sunt minore,un tratament antibiotic intit (dup antibiogram) pentru 4-6 sptmni va eradica infecia.

Relaia dintre procedurile dentare i endocardita bacterian:- microorganismele izolate n endocarditele bacteriene sunt ntlnite n

mod normal n cavitetea bucal i n placa bacterian a acestor pacieni- procedurile dentare produc bacteriemie tranzitorie care duce la

endocardita bacterian la pacienii cu risc- amploarea bacteriemiei produs n timpul tratamentului stomatologic

depinde de cantitatea de esut traumatizat i gradul de inflamaie localpreexistent. Astfel, exist corelaie strns ntre nivelul bacteriemiei igravitatea acesteia i numrul de dini extrai. La fel, afeciunile

parodontale severe cresc riscul de bacteriemie, de aceea este foarteimportant igiena cavitii bucale i detartrajul preintervenional laaceti pacieni (i nu numai).

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

4/7

Bacteriemia tranzitorie a fost demonstrat i dup intervenii simple:- extracii- gingivectomii- chiuretaj supra- i subgingival- tratament endodontic

Orice intervenie stomatologic care produce sngerare poate duce la bacteriemietranzitorie.

La orice pacient suspicionat cu risc pentru endocardit bacterian se faceantibioprofilaxia care va determina scderea incidenei bacteriemiei.

Alegerea antibioticului este empiric (bactericid pentru germenii din cavitateabucal). Administrarea se face preoperator (pentru a asigura un nivel maxim n timpulinterveniei) i va continua postoperator.

Antibioprofilaxia standard:- Amoxicilina pe cale oral

3 g cu 1 or nainte 1,5 g la 6 ore dup prima doz

- Penicilina- Eritromicina

Eritromicina ethylsuccinat 1600 mg cu 2 ore inainte, 800 mg la 6ore de la prima doz

Eritromicina stearat 1 g cu 2 ore inainte, 500 mg la 6 ore de laprima doz

- Clindamicina 300 mg cu 1 or nainte 150 mg la 6 ore dup prima doz

Focarele dentare cu rol n producerea unei bacteriemii sunt considerate: -- inflamaii ale parodoniului- gangrena simpl i complicat- dinii cu obturaii radiculare incorecte- dinii inclui care prezin comunicare cu cavitatea bucal- placa i tartrul dentar de la nivelul dinilor sau a lucrrilor protetice

La persoanele cu risc crescut de endocardit bacterian (proteze valvulare,antecedente de endocardit), se folosete antibioprofilaxia parenteral cu (ampicilin +gentamicin sau vancomicin), dup consultul i indicaia cardiologului.

Tratamentul dentar

Pacienii cu risc crescutde endocardit bacterian trebuie educai n sensulmeninerii unei igiene orale i a unei snti orale riguroase. Chiar n absena unor proceduridentare, igiena oral precar sau infeciile periapicale pot produce bacteriemie. Dac existvreo infecie sau s-a efectuat o intervenie chirurgical se continu administrareaantibioticului pn la vindecare. De asemenea, preoperator se igienizeaz cavitatea bucal cusoluie Clorhexidin.

Lapacienii cu risc sczut(cu boal reumatic mitral, malformaii cardiacecongenitale sau boli valvulare dobndite) se administreaz protocolul obinuit deantibioprofilaxie. naintea oricrei intervenii la aceti pacieni se cere consultul i acceptul

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

5/7

specialistului cardiolog. n caz de urgen stomatologic se temporizeaz interveniasngernd dar se rezolv durerea pentru care pacientul s-a prezentat.

Tulburri ale hemostazei

Hemostaza este un ansamblu de reacii i mecanisme care produc oprirea hemoragiei.n cadrul procesului de hemostaz se disting dou etape:

- hemostaza primar (provizorie)- hemostaza secundar (definitiv)

Hemostaza primar dureaz 2-4 minute i are:- un timp vascular (vasoconstricie reflex)- un timp plachetar (ce const din adeziunea trombocitelor la leziunea

vascular i agregarea acestora pentru a forma trombul alb)Hemostaza secundar sau timpul plasmatic (coagularea propriu zis) are patru etape:

- formarea tromboplastinei- formarea trombinei

- formarea fibrinei- retracia chiagului

la care particip cei 13 factori ai coagulrii, n urma cruia se formeaz un tromb defibrin ce oprete definitiv hemoragia (tromb rou).

Dup oprirea hemoragiei trombul de fibrin este inutil i se ndeprteaz prin procesulde fibrinoliz (dizolvarea chiagului).

Pornind de la etapele principale ale procesului de hemostaz sindroamelehemoragipare se clasific n:

- vasculopatii(congenitale sdr Rendu-Osler sau dobndite purpurasenil, tratament cu steroizi, vasculite, colagenoze etc)

- trombocitopenii/trombocitopatii (insuficien medular, purpurtrombocitopenic imun, infecii, medicamente, lupus, limfom,hipersplenism etc)

- coagulopatii(congenitale hemofilia A i B, boala von Willebrand saudobndite tratament anticoagulant, boli hepatice CID, malabsorbieetc)

- exces de factori ai coagulrii- sindroame fibrinolitice (produse de plasmin care determin liza

fibrinei)

n mod normal fiecrui pacient care urmeaz s fie supus unei intervenii chirurgicaletrebuie s i se cear analize de laborator care s evidenieze posibile tulburri ale coagulrii(hemostazei): TS, TC, nr. Trombocite, TP (INR), TPP.

Anamneza trebuie s precizeze dac exist sngerri mai importatnte dup plgiaccidentale obinuite, eventuale epistaxisuri. Ne intereseaz eventuale hemoragii

postextracionale n antecedentele personale i heredocolaterale.n general, pacienii cu tulburri ale hemostazei i cunosc boala i avertizeaz

medicul. Se acord atenie pacienilor copii de sex masculin care nu au mai avut extraciidentare sau alte intervenii chirurgicale i pot prezenta hemofilie de care s nu tie.

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

6/7

Ne interesez medicaia pacientului, pentru alte afeciuni (antagregante plachetare)Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamol, tratment anticoagulant.

Aspirina, medicament larg rspndit n practica medical, este folosit att empiric dectre pacient ca antialgic, antipiretic, antiinflamator, ct i la indicaie medical n tretamentulreumatismului poliarticular acut, poliartrita reumatoid, ateriopatie obliterant a membrelor

inferioare, pentru reducerea evenimentelor aterosclerotice (IM, AVC ischemic, moarte subit)unde este esenial efectul antiagregant plachetar.

Medicamentele anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom) antivitamine K inhib sinteza hepatic a factorilor II, VII, IX, X ai coagulrii, fiind indicate pentru

prevenirea trombozei postoperatorii, tratamentul de ntreinere dup infarct miocardic, AVCischemice, fibrilaie atrial, embolie pulmonar, tromboze, tromboflebite.

Anticoagulantele injectabile (heparina i derivaii) au aciune antitrombinic iantiprotrombinic mpiedicnd formarea tromboplastinei i aglutinarea trombocitelor. Suntindicate pentru tratamentul trombozelor i emboliilor arteriale, tromboflebitelor, n infarctulmiocardic, chirurgia cardiac i vascular (naintea tratamentului anticoagulant oral),

transfuzii de snge, hemodializ.

Examinarea clinic este important pentru decelarea unor echimoze, peteii sausngerri neobinuite care pot atrage atenia asupra unor posibile probleme de hemostaz.Hemoragiile postextracionale frecvente, mai ales dac sunt tardive ridic problema unortulburri ale hemostazei (cele imediate i precoce sunt datorate unor cauze locale).

n urma anamnezei, examenului clinic i analizelor de laborator aceti pacieni pot figrupai n 3 categorii de risc:

- pacieni cu risc sczut cei fr afectarea hemostazei n antecedente,aspect clinic normal, cu teste de laborator normale

- pacieni cu risc moderat cei aflai sub tratament cronic cuanticoagulante orale i TP pn la de 2 ori mai mare dect valoareanormal sau cei ce folosesc aspirina n mod cronic

- pacieni cu risc crescut cei cu antecedente de trombocitopenie,trombocitopatie, defecte ale factorilor de coagulare (hemofilici), sau

pacieni fr afeciune cunoscut n acest sens, dar cu rezultate delaborator patologice

Tratamentul stomatologicBolnavii cu risc sczut pot fi tratai cu protocol obinuit.Cei cu risc moderat au nevoie de modificarea medicaiei nainte de efectuarea oricrei

intervenii chirurgicale la indicaia medicului hematolog sau internist. Procedurilechirurgicale se efectueaz n condiii de spitalizare.

Pacienii cu risc crescut trebuie ngrijii n servicii de specialitate, unde se pot efectuatratamente hematologice specifice afeciunii fiecruia.

Categoria de risc Proceduri ProtocolRisc sczut Tipul I, II, III

Tipul IV, V, VI

Protocol obinuit

Risc moderat (trat Tipul I, II Protocol obinuit

7/29/2019 Cursul 3 de Urgente Stomatologice

7/7

anticoagulant,aspirina)

Tipul III

Tipul IV, V, VI

Consult interne + modificarea tratamentuluianticoagulantConsult interne + modificarea tratamentuluianticoagulant, efectuarea interveniilor ncondiii de spitalizare

Risc crescut(hemofilici)

Tipul I, IITipul III, IV, V,VI

Protocol obinuitTratament n condiii de spitalizare duptratament hematologic specific afeciunii