cursAM+PR 1

POLIARTRITA REUMATOIDĂPOLIARTRITA REUMATOIDĂ

Curs MG Curs MG

POLIARTRITA REUMATOIDĂPOLIARTRITA REUMATOIDĂ

• boală inflamatorie sistemică cronică, boală inflamatorie sistemică cronică, • non-organospecifică, non-organospecifică, • cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună,

multifactorială, multifactorială, • caracterizată printr-o caracterizată printr-o artropatie cu evoluţie artropatie cu evoluţie

deformantă şi distructivă, deformantă şi distructivă, • implicarea facultativă a tuturor structurilor implicarea facultativă a tuturor structurilor

tisulare de colagan, prezintă şi tisulare de colagan, prezintă şi manifestări manifestări sistemicesistemice

10%10%1%(200000 pts) RO1%(200000 pts) ROFF>>BB

Patogenia poliartritei Patogenia poliartritei reumatoidereumatoide

mediu înconjurător infecţii fumat epitopul comun imunitatefactori genetici anticorpi

boala PRfenotipul HLA FR, CCP ↑

producţia de citokine↑ disfuncţie celulară(imunitate)

ETIOLOGIEETIOLOGIE

1. 1. Factori favorizanţiFactori favorizanţi

• Sexul (F/B 3-4/1)Sexul (F/B 3-4/1)

• Vârsta Vârsta

• Infecţiile EBvirusInfecţiile EBvirus

alte virusuri(alte virusuri(parvovirus,herpesparvovirus,herpes simplex,rubeola, CMVsimplex,rubeola, CMV))

mycobacteriimycobacterii

• ProfesiaProfesia

• Factori climatici Factori climatici

neuropsihicineuropsihici

• ““Obiceiuri comportamentale”Obiceiuri comportamentale”

2. 2. Factori geneticiFactori genetici

• HLA DR4 populaţia albă(HLA DR1, HLA HLA DR4 populaţia albă(HLA DR1, HLA DR2)DR2)

• epitopul comun - epitopul reumatoidepitopul comun - epitopul reumatoid

3. I3. Imunitateamunitatea

• proteine de şoc termicproteine de şoc termic

• factorii reumatoizi (autoanticorp anti IgG) factorii reumatoizi (autoanticorp anti IgG)

• colagen de tip II colagen de tip II

• LTh/LTs LTh/LTs • LB LB ↑↑ atc ↑↑ atc sinoviocitelesinoviocitele

• citokinecitokine

FumatulFumatul factor de risc pt. PRfactor de risc pt. PR depinde de : nr.pachete/andepinde de : nr.pachete/an sex sex +/- FR +/- FR favorizează citrulinarea proteinelorfavorizează citrulinarea proteinelor

mecanisme: induce inflamaţie (mecanisme: induce inflamaţie (↑fibrinogen, ↑fibrinogen, leucocitoză,↑PCR,leucocitoză,↑PCR, ↑ ICAM, E ↑selectină ↑ ICAM, E ↑selectină)) efect imunosupresiv LT, efect imunosupresiv LT, ↓ Nk (NF-KB)↓ Nk (NF-KB)

efect antiestrogenicefect antiestrogenic

AlcoolulAlcoolul factor de risc pt. PRfactor de risc pt. PR

EIRA studiu caz-controlEIRA studiu caz-controlCACORA CACORA interacţiunea alcool-fumat-interacţiunea alcool-fumat-HLA DRB1HLA DRB1

alcool - Ac.antiCCP EIRA (F/B, alcool - Ac.antiCCP EIRA (F/B, CCP+/-)CCP+/-) CACORA (F/B, CACORA (F/B, CCP+)CCP+)alcool - fumat - Ac.anti CCP fumat - CCP+ non alcool - fumat - Ac.anti CCP fumat - CCP+ non alcool alcool ↑PR↑PR fumat fumat±± CCP+ alcool ↓PR CCP+ alcool ↓PRalcool – HLA DRB1 – Ac.anti CCP alcool – HLA DRB1 – Ac.anti CCP

alcool-fumat-HLA DRB1- ac.antiCCPalcool-fumat-HLA DRB1- ac.antiCCP

reduce riscul PRreduce riscul PR

PATOGENIEPATOGENIE

• MEMBRANA SINOVIALĂ (MS) MEMBRANA SINOVIALĂ (MS) intimalăintimală

subintimală(subsinovială)subintimală(subsinovială)

SINOVIOCITELESINOVIOCITELE

AA ((macrofag likemacrofag like) ) B B ((fibroblast likefibroblast like) )

Rol MS Rol MS menţine suprafaţa tisulară neaderentămenţine suprafaţa tisulară neaderentă

lubrefierea cartilaj, hrănirea condrocitelorlubrefierea cartilaj, hrănirea condrocitelor

controlează volumul şi compoziţia lichidului controlează volumul şi compoziţia lichidului sinovialsinovial

PATOGENIEPATOGENIE• Modificări Modificări HISTOLOGICEHISTOLOGICE (zona intimală) (zona intimală) INFLAMAŢIEINFLAMAŢIE 1. exudativă1. exudativă(edem+vasodilataţie)(edem+vasodilataţie)

2. infiltrativ-proliferativă2. infiltrativ-proliferativă (hiperplazia intimei)(hiperplazia intimei)

Proliferare sinoviocite Proliferare sinoviocite A A >> B B ANGIOGENEZĂANGIOGENEZĂ

3.3. granulomatoasă PANUSgranulomatoasă PANUS

• Modificări Modificări HISTOLOGICEHISTOLOGICE (zona subintimală) (zona subintimală) arie bogată in plasmocitearie bogată in plasmocite limfocitelimfocite de tranziţie de tranziţie

LThLTh>>LTs CD4/CD8 14/1 (NLTs CD4/CD8 14/1 (N==4/1)4/1)

granulation sinovial hipertrofic (gradual I), (b)muguri sinoviali hipertrofic (gradual II), (c) vile sinoviali hipertrofic (gradual III)

patogenie

sinovita infiltrativ

proliferativă

distrucţiile osoase

distrucţii cartilaginoase

Proliferare cell.sinov., endot. Activare cell.proinflam.din circul

↑prod.citokine(sinov.A şi B)

Eroziuni marginaleOsteopenie juxtaarticulară

Osteoporoza difuză

CD4+fibroblaste(IL1,TNFα)RANKL-RANK>OPG

Cell. Fibrobasta like

(IL1,TNFα)

MMP+proteogliganiPANUS

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC• Debut insidiosDebut insidios (60-65%) (60-65%) simpt.simpt.sistemicesistemice astenie, astenie,

subfebrilitate,subfebrilitate,

inapetenţă,inapetenţă,

acuze acuze musculoscheletale vagimusculoscheletale vagi

↓ ↓ ponderalăponderală

simpt.simpt.articulare articulare redoare articularăredoare articulară

dureri şi tumefacţiidureri şi tumefacţii

poliartralgii episodicepoliartralgii episodice

DURATADURATA

săptămâni săptămâni luniluni

TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC (contin)(contin)

• Debut acut sau subacutDebut acut sau subacut (15-20%)(15-20%)

dureri febră dureri febră

+/-+/-

tumefacţii alterarea tumefacţii alterarea st.generalest.generale

Oligoartrită acută distalăOligoartrită acută distală

Poliartrita acută febrilăPoliartrita acută febrilă

Monoartrită(fixă, unilaterală)Monoartrită(fixă, unilaterală)

Debut palindromicDebut palindromic

Debut algodistroficDebut algodistrofic

Redoare matinală generalizată(fără dureri şi tumefacţii artic)Redoare matinală generalizată(fără dureri şi tumefacţii artic)

Destrucţii articulare în absenţa complectă a durerilorDestrucţii articulare în absenţa complectă a durerilor


• Perioada de starePerioada de stare ARTICULAR ARTICULAR poliartrită cronică,fixă,simetrică, progresivăpoliartrită cronică,fixă,simetrică, progresivă mâinile(IFP,MCF),RC,coate,SH, temporomndib, CF, Gen,TT,labe, mâinile(IFP,MCF),RC,coate,SH, temporomndib, CF, Gen,TT,labe,

CC

PERIARTICULAR –PERIARTICULAR –tenosinovitele(extensorii- sdr.canal carpian)tenosinovitele(extensorii- sdr.canal carpian) chist Bakerchist Baker

ANEMIA ANEMIA de tip inflamator(nomocromă(hpo) , normoctară(micro))de tip inflamator(nomocromă(hpo) , normoctară(micro)) compon.hemolitică microangiopaticăcompon.hemolitică microangiopatică hemoragii oculte digestivehemoragii oculte digestive stocarea Fe în sistem RE(receptori de transferină stocarea Fe în sistem RE(receptori de transferină ↑↑))

NODULII REUMATOIZINODULII REUMATOIZI (subcutan, fermi,nedurerosi, supraf. (subcutan, fermi,nedurerosi, supraf. Extensoare, juxtaarticular) osos(sacru, scalp,burse)Extensoare, juxtaarticular) osos(sacru, scalp,burse)

plămân,pleură,ochi,sist.nervosplămân,pleură,ochi,sist.nervos


VASCULITA REUMATOIDĂ VASCULITA REUMATOIDĂ arteriole, artere de calibru micarteriole, artere de calibru mic

arterită acută necrozantă, arterită subacută arterită acută necrozantă, arterită subacută nenecrozantănenecrozantă

endarterită fibroasă obliterativă (CIC)endarterită fibroasă obliterativă (CIC)

clinic—polinevrită reumatoidă(vasa nervorum)clinic—polinevrită reumatoidă(vasa nervorum)

sdr.Raynaudsdr.Raynaud

microinfarcte digitale (periunghiale, subunghiale, pulpare)microinfarcte digitale (periunghiale, subunghiale, pulpare)

ulceraţii cutanate, gangrena degetelor, angeită, infarcte ulceraţii cutanate, gangrena degetelor, angeită, infarcte (cerebral, cord, intestin, renal....)(cerebral, cord, intestin, renal....)

POLINEVRITELE REUMATOIDE POLINEVRITELE REUMATOIDE senzitivă simetricăsenzitivă simetrică

multineurita hiperalgicămultineurita hiperalgică

MUSCULAR MUSCULAR noduli limfoplasmocitari în ţes.conj.musc.noduli limfoplasmocitari în ţes.conj.musc.

POLIADENOPATIA POLIADENOPATIA axilar, inghinal, nedureroşi, fermi axilar, inghinal, nedureroşi, fermi


SDR FELTY SDR FELTY splenomegalie splenomegalie++neutropenie(L) neutropenie(L) distrugere intrasplenică a PMN distrugere intrasplenică a PMN deficit de producţie medularădeficit de producţie medulară exces de marginaţie vasculară a PMNexces de marginaţie vasculară a PMN PULMONAR PULMONAR rar, frecv. la sex masculinrar, frecv. la sex masculin

pleurezia reumatoidă pleurezia reumatoidă fibroza interstiţială difuzăfibroza interstiţială difuză noduli pulmonarinoduli pulmonari sdr.Caplan (silicoză,antracozăsdr.Caplan (silicoză,antracoză++PRPR)) CARDIAC CARDIAC 35%, pericardita reumatoidă35%, pericardita reumatoidă insuf.mitralăinsuf.mitrală BAVBAV coronarita (arterita coronariană)coronarita (arterita coronariană) miocarditamiocardita

TABLOU CLINIC (contin) TABLOU CLINIC (contin) Ocular Ocular episclerita, scleritaepisclerita, sclerita uveită uveită ++ glaucom glaucom

scleromalacia perforantă (nodul reumatoid scleral)scleromalacia perforantă (nodul reumatoid scleral)

sdr.Sjogren (conj. Sicca)sdr.Sjogren (conj. Sicca)

RENAL RENAL tardivtardiv

Precoce(sec.postmedicamentos, sau postamiloidoză)Precoce(sec.postmedicamentos, sau postamiloidoză)

AMILOIDOZA SECUNDARĂAMILOIDOZA SECUNDARĂ sdr.canelaresdr.canelare

macroglosiemacroglosie

hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie

sdr.nefrotic, diabet insipid nefrogensdr.nefrotic, diabet insipid nefrogen

INVESTIGAŢII DE LABORATORINVESTIGAŢII DE LABORATOR• HEMOLEUCOGRAMA HEMOLEUCOGRAMA anemieanemie

L puseu, postcortico., infecţiiL puseu, postcortico., infecţii Tr. puseu, evoluţie Tr. puseu, evoluţie

• SDR.INFLAMATOR SDR.INFLAMATOR VSH, PCR, fibrinogen, indicele de VSH, PCR, fibrinogen, indicele de haptoglobină,haptoglobină,

anemie inflamatorieanemie inflamatorie

• SDR. DISIMUNITARSDR. DISIMUNITAR FR FR atc.anti CCP atc.anti CCP AAN atc.antikeratină atc.anti RANA atc.antiperinucleari atc.antibeta2 globulina (ACA) atc.antibeta2 globulina (ACA) cell. lupice 5-10%, complement (C total, C3)

Anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti- CCP)o Diagnostic Peptide cyclic citrulinat (CCP) reacţionează cu epitopul comun (shared epitope) , in trecut evidenţiat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina, antiperinucleari foarte legaţi de fumat – implicare patogenetica a fumatului ! Înalt specifici pentru PAR (95%) Prevalenţa in alte boli decat PAR f joasa – 0,4% populatia generală Relaţia cu FR: 70% la pacienţii cu PAR seropozitivă şi 30% la pacientii seronegativi au CCP + Pot fi prezenţi înaintea manifestărilor articulare (ani) - donatori Apar precoce Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita şi FR + ex. artrita din HCV)o Prognostic Prezic dezvoltarea eroziunilor Prezic răspunsul la MTX

INVESTIGAŢII DE LABORATORINVESTIGAŢII DE LABORATOR (contin) (contin)

• LICHIDUL SINOVIAL LICHIDUL SINOVIAL secret. sinoviocite B(rol secret. sinoviocite B(rol lubrifiant, lubrifiant,

nutritiv)nutritiv) microscopic—0,5-1,5ml, galben citrin, clar, vâscos, curge microscopic—0,5-1,5ml, galben citrin, clar, vâscos, curge

greugreu

în PR galben verzui, limpede-tulbure, flocoane de fibrină în PR galben verzui, limpede-tulbure, flocoane de fibrină în suspensie, ph , vâscozitatea scade,acidoza locală în suspensie, ph , vâscozitatea scade,acidoza locală ↑↑..

grad de turbiditate activitatea bolii (inflamţia)grad de turbiditate activitatea bolii (inflamţia)

LS in TBC opac tulbureLS in TBC opac tulbure

în gută,condrocalcinoză opacîn gută,condrocalcinoză opac

în artrite septice tulbure, purulent, abundentîn artrite septice tulbure, purulent, abundent

în posttraumatic hemoragicîn posttraumatic hemoragic


• EX. CITOMORFOLOGIC LICHID SINOVIALEX. CITOMORFOLOGIC LICHID SINOVIAL N N <<200 elem/mm200 elem/mm33 PR 1000-40000/PR 1000-40000/mmmm33

artroze 1000-2000rtroze 1000-2000

SA 6000 SA 6000

gută 10000(10000-35000) mmgută 10000(10000-35000) mm33

artrite septice 70000-80000 artrite septice 70000-80000

• RAGOCITELE RAGOCITELE camera Turk indicator al inflamaţiei localecamera Turk indicator al inflamaţiei locale

leucocite cu vacuole şi incluziuni citoplasmatice leucocite cu vacuole şi incluziuni citoplasmatice


• EXAMEN BIOCHIMIC ŞI ENZIMATIC LSEXAMEN BIOCHIMIC ŞI ENZIMATIC LS glucoza 10-60mg%(N 75-115mg%) glucoza 10-60mg%(N 75-115mg%) glicoliza aerobă,anaerobăglicoliza aerobă,anaerobă

lipide lipide ↑Ct,TG, lipoproteine (semn de inflamaţie)↑Ct,TG, lipoproteine (semn de inflamaţie)

enzime LDH, fosfat.acidă enzime LDH, fosfat.acidă

• Electroforeza LS creşte local beta2 glob.Electroforeza LS creşte local beta2 glob.

haptoglobinahaptoglobina

fibrinogen fibrinogen

transferinatransferina

ceruloplasminaceruloplasmina

orozomucoidulorozomucoidul

Albumine 50-52%(n 70%)Albumine 50-52%(n 70%)

Alfa2 globuline 13%(n 13%)Alfa2 globuline 13%(n 13%)

Gamaglobuline 22%(n 10%)Gamaglobuline 22%(n 10%)


• EXAMEN IMUNOLOGIC AL LSEXAMEN IMUNOLOGIC AL LS FR, ragocite, L, atcFR, ragocite, L, atc• Complementul LS Complementul LS Ctotal 18-25 UH/50Ctotal 18-25 UH/50

ser ser 45-55 UH/5045-55 UH/50

în PR C 0-19 UH/50în PR C 0-19 UH/50

Lichid sinovial reumatoidLichid sinovial reumatoid galbenverzuigalbenverzui

tulbure,neomogen,flacoane de fibrină, coagulare tulbure,neomogen,flacoane de fibrină, coagulare spontanăspontană

activitate enzimatică crescută(LDH,FA)activitate enzimatică crescută(LDH,FA)

Hcelularitate(10000-40000elem/mmHcelularitate(10000-40000elem/mm33))

ragocitoză 10-20%ragocitoză 10-20%

• Criterii minimale pt.LSCriterii minimale pt.LS prezenta FR,atc serprezenta FR,atc ser

ragocitozaragocitoza>>10-15%10-15%

vâscozităţiivâscozităţii

celularitate celularitate >>3000/mm3000/mm33

PN PN >>50%50%

hiperplazie sinovială infiltrat inflamator hipervascularizaţie formarea panusulu

BIOPSIA SINOVIALĂBIOPSIA SINOVIALĂ

EXAMEN RADIOLOGICEXAMEN RADIOLOGIC (STEINBROKER (STEINBROKER 1949)1949)

• ST IST I tumefacţie părţi moitumefacţie părţi moi

demineralizare în bandădemineralizare în bandă osteoporoza carpuluiosteoporoza carpului

• ST II ST II accent OPaccent OP îngustarea spaţiului articularîngustarea spaţiului articular ±±eroziuni, geodeeroziuni, geode luxaţie atloaxoidiană Cluxaţie atloaxoidiană C

• ST III ST III deformări, subluxaţii, rupturi tendinoase, deformări, subluxaţii, rupturi tendinoase, retracţii capsulare, amiotrofii periarticulareretracţii capsulare, amiotrofii periarticulare

• ST IV ST IV anchiloze,telescopaje (fibroase, osoase) anchiloze,telescopaje (fibroase, osoase)

Alte metodeAlte metode

• UltrasonografiaUltrasonografia

• CapilaroscopiaCapilaroscopia

• EcocardiografiaEcocardiografia

• ScintigrafiaScintigrafia

• ArtroscopiaArtroscopia

• DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

ARTRITĂ PRECOCE(2010)ARTRITĂ PRECOCE(2010)

ACR 1987ACR 1987

♦ Redoare matinală >1 oră♦ Artrită a ≥3 articulaţii♦ Artrita a articulaţiilor mici - RC, MCF, IFP - alemâinilor♦ Artrita simetrică♦ Noduli reumatoizi♦ Factor reumatoid seric♦ Modificări radiologice specifice (eroziuni)

Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 4 dincriteriiCriteriile clinice trebuie să fie frecvente cel puţin 6săptămăni♦ In aceste condiţii au pentru diagnostico 92% sensibilitateo 89% specificitate

Pacienţi care au1) cel puţin 1 articulaţie cu sinovită definită clinic (tumefiată)2) cu sinovita neexplicată mai bine de altă boală

Criterii de clasificare pentru PAR (se adună scorurilr de la categoriile A-D)Un scor de ≥6/10 este necesar pentru încadrarea pacientului ca având PAR definită

A. Afectare articulară1 articulaţie mare 02−10 articulaţii mari 11−3 articulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 24−10 sarticulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 3>10 articulaţii (cel puţin una mică) 5B. Serologie (cel puţin un test necesar pentru clasificare)FR negativ şi CCP negativi 0 FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3 C. Reactanţi de fază acută (cel puţin un test necesar pentru clasificareCRP normal şi VSH normal 0CRP anormal sau VSH anormal 1D. Durata simptomelor< 6 săptămâni 0≥ 6 săptămâni 1

DIAGNOSTIC STADIAL DIAGNOSTIC STADIAL Criterii radiologice(dg.rtg)Criterii radiologice(dg.rtg)

• St.I St.I precoce fără leziuni distructiveprecoce fără leziuni distructive

• St.II St.II moderat fără deformaremoderat fără deformare

• St.III St.III sever, avansat fără anchiloze sever, avansat fără anchiloze

• St.IV St.IV terminal anchiloze prezenteterminal anchiloze prezente

DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL SSTEINBROKERTEINBROKER

• Clasa I Clasa I nici o limitare a activit.nici o limitare a activit.

• Clasa II Clasa II activit.N , activit.N , ±± dureri, limitarea dureri, limitarea

mişcărimişcări • Clasa III Clasa III impotenţă funcţion, dar impotenţă funcţion, dar

autonomie autonomie ++

• Clasa IV Clasa IV impotenţă impotenţă function.totală,subtotală,function.totală,subtotală,

dependent social, cu însoţitor dependent social, cu însoţitor

DIAGNOSTIC de activitate a PRDIAGNOSTIC de activitate a PR• FebrăFebră• AstenieAstenie• Nr.mare de articulaţii afectateNr.mare de articulaţii afectate• Tendinţa la extensie a nr. artic.afectateTendinţa la extensie a nr. artic.afectate• Dureri nocturneDureri nocturne• Durata redorii matinaleDurata redorii matinale

• VSH,VSH,• PCRPCR• Anemia inflamatorieAnemia inflamatorie• ATC, FR,ATC, FR,• Leucocitoza Leucocitoza • Hgamaglob, betaglobHgamaglob, betaglob• NAD,NATNAD,NAT

DIAGNOSTIC de formă clinicăDIAGNOSTIC de formă clinică

1.1. PR seropozitivă, seronegativăPR seropozitivă, seronegativă2.2. PR la bărbat PR la bărbat 3.3. PR juvenilăPR juvenilă4.4. PR hidartrodialăPR hidartrodială5.5. PR osteoliticăPR osteolitică6.6. PR acrosimpatozicăPR acrosimpatozică7.7. PR cu manif.hematologicePR cu manif.hematologice8.8. PR cu manif. OcularePR cu manif. Oculare9.9. PR cu manif. CardiacePR cu manif. Cardiace10.10.PR cu amiloidozăPR cu amiloidoză11.11.PR formă malignăPR formă malignă12.12.PR faza terminalăPR faza terminală

CRITERII DE REMISIUNECRITERII DE REMISIUNE

• REMISIUNE completă DAS REMISIUNE completă DAS ≤ 2,6≤ 2,6

• LOW DISEASE ACTIVITY DAS LOW DISEASE ACTIVITY DAS ≤ 3,2≤ 3,2

• ACTIVITATE INTENSĂ DAS ACTIVITATE INTENSĂ DAS ≥ 5,6≥ 5,6

• Redoare matinală Redoare matinală << 15min. 15min.

• Lipsa oboseliiLipsa oboselii

• Lipsa durerilor articulareLipsa durerilor articulare

• Lipsa durerilor articulare la presiune şi mobilizareLipsa durerilor articulare la presiune şi mobilizare

• Lipsa epanşament tenosinovialLipsa epanşament tenosinovial

• VSH VSH <<20 mm/h B, 20 mm/h B, <<30mm/h F 30mm/h F

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Boli imunoinflamatoriiBoli imunoinflamatorii

• Inflamaţii cronice nespecificeInflamaţii cronice nespecifice

• Artropatii microcristalinieneArtropatii microcristaliniene

• Boli degenerativeBoli degenerative

• Reumatisme enteraleReumatisme enterale

• Artropatii dismetaboliceArtropatii dismetabolice

• Artopatii endocrineArtopatii endocrine

• Infecţii (monoartrite, hepatite)Infecţii (monoartrite, hepatite)

• Sdr.Felty Sdr.Felty

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

• Sub tratament şi monitorizare BUNSub tratament şi monitorizare BUN

• Ameliorare/remisiune recădereAmeliorare/remisiune recădere

PROGNOSTICPROGNOSTIC

• SEVERITATEA SDR. INFLAMATORSEVERITATEA SDR. INFLAMATOR

• COMPLICAŢII, COMORBIDITĂŢICOMPLICAŢII, COMORBIDITĂŢI

TRATAMENTTRATAMENT• ObiectiveObiective combaterea dureriicombaterea durerii prevenirea distrucţiilor articulareprevenirea distrucţiilor articulare păstrarea/ameliorarea capacit. păstrarea/ameliorarea capacit.

FuncţionaleFuncţionale prevenirea complicaţiilor extraarticulareprevenirea complicaţiilor extraarticulare creşterea calităţii vieţii bolnavuluicreşterea calităţii vieţii bolnavului

• MijloaceMijloace igienodietetic,posturaligienodietetic,postural medicamentosmedicamentos ortopedico-chirurgicalortopedico-chirurgical balneofizical şi recuperatorbalneofizical şi recuperator

Clasificarea AINS Clasificarea AINS în funcţie de în funcţie de capacitatea de a inhiba CoXcapacitatea de a inhiba CoX

• CoX1 specifice(selective) CoX1 specifice(selective) aspirina (sub 80mg)aspirina (sub 80mg)

• CoX2 nespecifice CoX2 nespecifice (CoX2 neselective) AINS (CoX2 neselective) AINS clasiceclasice

indometacin, ibuprofen, naproxenindometacin, ibuprofen, naproxen

• CoX2 preferenţiale(CoX2 selective)CoX2 preferenţiale(CoX2 selective)

meloxicam, nimesulidemeloxicam, nimesulide

• CoX2 specifice (selectivitate înaltă)CoX2 specifice (selectivitate înaltă) celecoxib, etoricoxib, valdecoxibcelecoxib, etoricoxib, valdecoxib

AINS

ACID ENOLIC ACID CARBOXILIC

PIRAZOLONICE(fenilbutazona,oxifenobutazon)

AC.FENAMIC

OXICAMI(piroxicam,meloxicam,

tenoxicam)

AC.PROPIONIC(naproxen,fenbrufen

ketoprofen)

AC.ACETIC(indometacin, sulindac

diclofenac)

AC.SALICILIC(aspirina, benorilatu)

EFECTE SECUNDARE AINSEFECTE SECUNDARE AINS• Gastrointestinale• - Dispepsie, gastrita• - Ulcer, perforatie, hemoragie• - Diaree• - Hepatita

• Neurologice• - Cefalee, ameteala• - Tinitus• - Confuzie• - Meningita aseptica

• Renale• - Precipita nsuficienta renala• - Hematuria• - Sdr nefrotic• - Necroza papilara• - Nefrita interstitiala (la analgezice)• - Necroza papilara• - Nefrita interstitiala (la analgezice)

• Hematologice• - Neutropenie• - Trombocitopenie• - Anemie aplastica• - Anemie hemolitica

• Respiratorii• - Astm• - Pneumonita

• Cardiovasculare• - Edeme• - HTA• - Insuficienta cardiaca

• Ovariene• Sarcina• Inchidere prematura duct• arterial• - Intarzie declansarea• travaliului

Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS

o Vârsta > 65 de anio Sex feminino Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioarao Helicobacter pylorio Doza mare de AINSo Utilizarea simultana a mai multe AINSo Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulanteloro Fumatul şi alcoolulo Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide

- pe termen cat mai scurt– in doza cat mai mică <7.5-10mg/24 h– dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor extraarticulare– intotdeauna asociat DMARD– ca si “bridging” therapy în formele active de boală, până la intrarea în drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max. 6-12 luni– pentru rezolvarea rapida a unui puseu– la orice decizie de introducere - a se ţine seama de efectele pe termen lung şi posibilitatea “dependenţei” !!!– cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi : osteoporoza - vertebra triunghiulara “in ic” 3) - vertebra biconcave necesare masuri de profilaxie

CORTICOSTEROIZIICORTICOSTEROIZII

Efecte secundare ale steroizilor

• Metabolice - Diabet,

hiperglicemie• - Dislipidemie,

hipertrigliceridemie• - Obezitate• - HTA• - Osteoporoza• - Osteonecroza

• Sindrom Cushing• - Infectii• - Miopatie• - Diselectolitemii• - Aritmii cardiace• - Insomnie, somn

neodihnitor• - Manie, euforie,

depresie

DAMARDDAMARD• Metotrexat• - “Standardul de aur” – DMARD

cu cel mai bun raport beneficiu-risc şi cu cea mai lungă „supravieţuire” pe tratament

• - In “mini-pulse” săptămânal, oral sau parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt

• - Eficient, bine tolerat, cea mai lungă supravieţuire pe tratment

• - Efecte secundare: greaţă, depresie medulară, hepato-

toxicitate, toxicitate pulmonară• - Supliment de acid folic

recomandabil• - Risc de infecţii - mai ales

când asociază şi steroizi: herpes,

varicela

• Sulfasalazina

• 60% din pacienţi continuă să ia SSZ după 3 ani,

• doar 15% renunţă datorită toxicităţii

• - Oral, doze progresiv crescătoare de la 0,5gr/zi, cu 0,5gr /săpt până la 2 gr/zi

• - Efecte adverse: greaţă, cefalee, dureri abdominale, erupţii cutanate

• - Depresie medulară şi hepato-toxicitate mai frecvente în primele 6 luni !

• Controale lunare• - Oligospermie reversibilă• - Coloraţie galbenă (urină,

scaun,• transpiraţie, etc)

DAMARDDAMARD

• Leflunomid• - Utlizat frecvent, locul 2

după MTX• - Oral 20mg/zi• - Eficacitate similară MTX• - Efecte adverse: diaree,

dureri• abdominale,

hepatotoxicitate, HTA, alopecie, leucopenie

• - Teratogenic (perioada lungă de eliminare – 2 ani) !!! tineri

• - Monitorizare la 2-3 luni

• Hidroxiclorochina• - Mai puţin eficienţă (se

preferă în forme “blânde” de PAR)

• - Mai puţin toxică decât alte DMARDs

• - Efecte adverse – retinopatie ! Control oftalmologic 6 – 12 luni

DAMARDDAMARD• Cyclosporina

• - Scumpă, potenţial toxică – risc de afectare renală şi HTA 40%

• - DMARD “de rezervă” pacienţi

• refractari sau intoleranţi la alte terapii

• - Oral: 2-3 mg/kgc/zi• - Fără supresie medulară !• - Alte efecte adverse:

hiperplazie gingivală, hirsutism, tremor

• - Monitorizare regulată : TA, creatinină serică

• Săruri de aur

• - În mare parte dispărute de pe piaţă

• - Beneficii semnificative pentru o parte a pacienţilor care intrau în remisie

• - Dificultăţi în utilizarea pe termen lung

• - Efecte secundare: erupţii cutanate severe, afectare renală cu sindrom nefrotic, citopenii, coloraţie specială a

tegumentelor• - Forme parenterale şi

orale• - Monitorizare regulată:

hemoleucograma,URINA ETC

DAMARDDAMARD

• Ciclofosfamidă

• - Rezervată tratamentului vasculitei reumatoide

• - Efecte limitate pe sinovită

• - Efecte secundare: insuficienţă gonadală, cistită hemoragică, sdr

mieloproliferative, etc

• Azatioprina

• - Pentru tratamentul sinovitei şi mai ales al

manifestărilor sistemice de PAR

• - Cel mai limitant efect secundar: greaţa !

• - Monitorizare : depresie medulară frecventă, teste hepatice

• - Doze medii – 2,5mg/kgc/z

Exemple de medicamente biologice

Anti – TNF alpha - Infliximab (IFN) - Remicade- Etanercept (ETN) - Enbrel- Adalimumab (ADA) - Humira- Golimumab (GOL) – Simpony-Certolizumab (CTZ) – Cimzia

Alte citokine- Rituximab (RTX)- Abatacept (ABT)- Tocilizumab (TCZ)

Acest grup de medicamente este îndreptat împotriva unor anumite molecule

Probleme de siguranţă identificate de EMEA pentru medicamente biologice cu sugestia de urmărire

- Tuberculoza- Alte infecţii- Reacţii la locul injecţiei / reacţii la perfuzie- Anticorpii / sindroamele autoimune- Tumorile maligne/limfoamele- Evenimentele cardiovasculare – insuficienţa cardiacă congestivă- Evenimentele neurologice- Evenimente hematologice- Sarcina?

• INFLIXIMAB

• - Anticorp monoclonal chimeric (parţial uman, parţial şoarece) care se leagă cu afinitate crescută de TNF liber şi de cel membranar

• - Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 8 săpt. Cu posibilitatea creşterii dozei sau a răririi intrevalului

• - MTX administrat concomitent îi creşte eficacitatea clinică şi radiologică

• - Timpul de înjumătăţire prelungit (14 zile) ii permite o administrare spaţiată

• ETANERCEPT

• - Proteina de fuziune recombinanta a

• receptorului TNF care blocheză doar TNF solubil (nu şi cel exprimat pe suprafaţa celulară), dar blochează şi limfotoxina

(TNFβ)• - Injecţii sc săptămânale

(50mg/săpt) sau bisăpt.(2 ori 25 mg/sapt )

• - MTX administrat concomitent îi creşte eficacitatea clinică şi radiologică

• - Timpul de înjumătăţire scurt (3 zile) ii solicită

• o administrare săptămânală.

• ADALIMUMAB

• - Anticorp monoclonal uman antiTNF

• - Adm sc 40mg la 2 săpt sau săptămînal

• - Timpul de înjumătăţire intermediar (10 zile) ii permite o administrare spaţiată

• - Se recomandă administrarea concomitentă de MTX sau alt DMARD

• CERTCERTOOLIZOMABLIZOMAB

• Anticorp monoclonal Anticorp monoclonal antiTNF peghilatantiTNF peghilat

• Adm.400mg/2săpt Adm.400mg/2săpt săpt.0,2,4 apoi săpt.0,2,4 apoi 200mg/2săpt200mg/2săpt

• Cu/fără MTX sau Cu/fără MTX sau DMARDDMARD

• Nu traversează bariera Nu traversează bariera placentară placentară

• RITUXIMAB

• - Anticorp monoclonal care acţionează selectiv asupra subsetului CD20 de LB

• - Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt, cu repetare la 6 luni

• - Se recomandă în general la pacienţii nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita ineficienţei) şi cu terapie imunodepresoare

asociată

• ABATACEPT

• - Proteină de fuziune umană care

• blochează co-stimularea semnalului

necesar pentru activarea totală a LT.

• - Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 4 sapt :

• - Se recomandă în general la pacienţii nonresponderi la antiTNF

• - Administrare cu imunodepresor asociat

• TOCILIZUMAB

• - Anticorp monoclonal anti IL6

• - Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 săptămîni

• - Se poate administra ca biologic de primă linie sau la nonresponderii la antiTNF

• - Se poate administra in monoterapie sau cu

imunopresor asociat• - Profil de siguranţă

similar celorlalte biologice

ALGORITMUL DE TRATAMENT AL ALGORITMUL DE TRATAMENT AL PRPR

La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional indeplinite♦ Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR.♦ Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru monitorizare♦ Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica)♦ Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii♦ FR este present doar in 50% din cazuri in primul an♦ antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoareprognostica♦ Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare dearticulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza♦ Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintreele) aici MTX♦ Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii(SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calculareaDAS28♦ Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, testehepatice, Rx pulmonar♦ Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adaugaun preparat sau se va schimba terapia actuala

RECOMANDĂRILE EULAR PRIVINDMANAGMENTUL ARTRITEI PRECOCE

1.1. Artrita 6 săpt. de la debutArtrita 6 săpt. de la debut2.2. Ex.clinic Ex.clinic ±± ultrasunete, Doppler, RMN ultrasunete, Doppler, RMN3.3. Excludere altor boli - lab., anamneză, ex. clinic Excludere altor boli - lab., anamneză, ex. clinic 4.4. Artrita precoce – NAD, NAT, VSH, PCR, FR, CCPArtrita precoce – NAD, NAT, VSH, PCR, FR, CCP5.5. Pac. cu risc (artrită persistentă, erozivă,-dg.cert de Pac. cu risc (artrită persistentă, erozivă,-dg.cert de

PR)-PR)-TRATTRAT6.6. Programe educaţionale informativePrograme educaţionale informative7.7. AINS - evaluare status GI, cardiac, renalAINS - evaluare status GI, cardiac, renal8.8. Glucocorticoizii termen scurt, doză minimăGlucocorticoizii termen scurt, doză minimă9.9. DMARD ul de primă intenţie DMARD ul de primă intenţie MTXMTX10.10.Obţinerea remisiei – obiectivul principalObţinerea remisiei – obiectivul principal11.11. Interv.nonfarmacologice - kineto, terapia ocupaţionalăInterv.nonfarmacologice - kineto, terapia ocupaţională12.12.Monitorizarea activit.bolii - la 1-3 luniMonitorizarea activit.bolii - la 1-3 luni

TINTETINTETERAPEUTICETERAPEUTICE

• REMISIA BOLIIREMISIA BOLII

DASDAS28 28 ≤ 2,6≤ 2,6• activitate scăzutăactivitate scăzută

DASDAS28 28 ≤ 3,2≤ 3,2• activitate medieactivitate medie

DASDAS28 28 ≤ 5,1≤ 5,1• activitate intensăactivitate intensă

DASDAS28 28 ≥ 5,1 ≥ 5,1

• DgDg

• De ce măsurămDe ce măsurăm

• Cum măsurămCum măsurăm

• Ce măsurători folosimCe măsurători folosim

LAB LAB

CDAI CDAI DAS28 DAS28 SDAISDAI

PACIENT MEDICPACIENT MEDIC

PCRVSH

NADNAT

PGAS

RRAPID 3PAS

PAS IIVASHAQ

• DASDAS-NAD, TAD, VAS, -NAD, TAD, VAS, VSHVSH

• Sharp, HAQSharp, HAQ

• remisiune, LDASremisiune, LDAS

• alţi factorialţi factori

• educare-complianţă-educare-complianţă-comunicare comunicare

cursAM+PR 1

Documents

Transcript of cursAM+PR 1