Afectiuni musculoscheletale

Semiologia afectiunilor musculare

Afectiunile musculare –cauza importanta de invaliditate temporara sau permanenta- determinate de modificari in structura

si functionalitatea fibrelor musculare, inervatie, vase sanguine,elemente de tesut conjunctiv adiacente

• - unitate motorie -grup de fibre musculare inervate de un singur neuron din coarnele anterioare

• - mecanoreceptori- participa la reglarea tonusului muscular

• Diagnostic• - anamneza ( virsta , modul de debut, evolutia,..

- examen clinic: semne simptome

****Semne si simptome ale unei

afectiuni musculareSimptome• 1.scaderea fortei musculare- • 2.astenia musculara • 3.durerea musculara – mialgia • 4.modificarile de tonus ( hipertonia, hipotonia, distonia,

miotonia, crampele

Semne • Atrofia• Hipertrofia• Tumefiere localizata• Miscari involuntare ( tremor, hemibalism,

atetoza,choree,convulsii, mioclonii

scaderea fortei musculare-

Dificultatea/imposibilitatea de a efectua o anumita miscare

pareza ( pierdere partiala) paralizie ( pierdere totala)• Acuta : generalizata,( af.toxice, botulism,modificari de

Mg, K,miopatii virale,polineuropatii acute) partiala polineuropatii,traumatisme, .

• Subacuta ;generalizata( infectii severe, neoplasme, b.Addison), la nivelul anumitor grupe musculare- polimiozite, polimialgia reumatica, mononevrite..

• In conditii de efort (miastenia, paralizia periodica familiala), frig ( miotonie)

• Diminuarea fortei musculare la nivelul anumitor grupe musculare ( musculatura cervicala, trunchiului,intercostala, centurilor) determina dificultate in miscarile specifice…

Cauze:Afectiuni neurologice

tulburari de unitate motorie ( sindroame de neuron central si periferic ( pierderea functiei neuronale –se pierd contractiile in fibrele musculare- muschi slab si flasc-atrofie- depolarizare spontana-fibrilatii(EMG)

- fasciculatii – denervare cronica partiala1.Leziuni piramidale –lezarea conexiunilor si a influentei

modulatorii a neuronilor motori centrali –neuronii din coarnele anterioare ale maduvei se afla sub influenta neinhibata a reflexelor spinale - spasticitate, hiperreflectivitate, atrofie musc. Tardiva

2.Polineuropatii periferice :afectiuni ale n periferici , plexuri, n cranieni

2.Transmiterea deficitara a influxului nervos la nivelul placii motorii ( jonctiunii neuromusculare)

Afectiuni musculare: distrofii, leziuni inflamatorii..

Astenia musculara ( fatigue)- inabilitatea de a mentine o miscare uzuala - este caracterizata de durata si

intensitatea efortului fizic care o provoaca

Mialgia- durerea musculara • difuze : stari febrile,miopatii inflamatorii

(parazitare,virale,polimiozite autoimune, alcoolism

• localizate : traumatism

• intense

• la efort : febra musculara, in glicogenoze

• de repaus

• intermitente ; claudicatia intermitenta

• spontane,provocate ( manevre compresive)

• Polimialgia reumatica – redoare si durere la nivelul dif.grupe musculare +fen infl. (GCA)

modificarile de tonusTonusul muscular: starea de contractie permanenta

caracteristica muschiului normal, determinata de descarcarile neuronilor motori intretinute de excitatiile

proprioceptive

Tonus muscular crescut – hipertonia - • spasticitate s.n.m.c.• rigiditate ( stare de contractie permanenta) s.exp.• hipertonie localizata –contractura antalgica• tetanie –spasme faciale/carpopedale aparute in conditii de

alcaloza, hipocalcemie,..

Hipotonia: -rezistenta scazuta la intindere, insotita de atrofii musculare, miscari involuntare ( snmp, radiculite, sindrom

cerebelos.).Distonia- consta intr-o serie de contractii involuntare sustinute

sau repetitive care pozitii fixe anormale cu intreruperea miscarii functionale; creste in cursul activitatii motorii volitionale

distoniile generalizate : Oppenheim –genetica –afectare a unei ATP-aze ( torsinaA) debut in copilarie, initial periferic, deformari posturale invalidante

distonii focale (cervicala- torticolis spasmodic, blefarospasmul disfonia spastica- contractii ale corzilor vocale , brat-crampa scriitorului., a jucatorului de golf.)

Distonii secundare- leziuni in talamus, cortex, trunchi- vasculare, infectii..

Crampele: contractie involuntara dureroasa,localizata cu intarire vizibila a muschiului –debut acut, determina o postura anormala a articulatiei

• (afectiuni de neuron motor, hiponatremie, mixedem., polineuropatii.)

Miotonia: incapacitatea de relaxare a muschiului dupa o contractie prelungita

• Miotonia actionala• Miotonia la percutie

Distrofia miotonica Steinert: defect la nivelul genei de miotonin-protein kinaza- rezulta o atrofie a musculaturii fetei ( ptoza palpebrala, stergerea pliului facial, atrofie a musculaturii masticatorii, afectare miocardica, esofagiana, blocuri AV, cataracta, retard mental)

Miotonia congenitala Thomsen defect genetic la nivelul canalelor de Cl, apare in copilarie, dificultati la mers ,mai ales la expunere la frig

Examen fizic- date obtinute se refera mai ales la modificarile de volum ale muschilor si prezenta

miscarilor involuntare• Atrofia musculara – stergerea reliefurilor musculare

normale, mai usor de apreciat cind este asimetrica- ex.pe grupe musculare..

• Primare • Secundare ( imobilizare prelungita, afectiune

osteoarticulara)• Miogene ( protopatice)- miopatii primitive • Neurogene ( deuteropatice)snmp,snmc• Hipertrofia : grupe musculare, difuza• pseudohipertrofia( infiltrare parazitara- cisticercoza),

Tumefierea localizata :amiloidoza sarcoidoza, neoplasme, hematom, ruptura musculara

Miscari involuntare— reprezinta afectari ale echilibrului activitatii in circuitele complexe ale gg bazali)

• Convulsiile - miscari care apar in accese si intereseaza intreaga musculatura

• Miocloniile: contractii musculare invol. de scurta durata a unor grupe musculare, scurte,- in grupele musculare ale membrelor

• Hemibalism -miscare ampla, hiperkinetica la bratul sau m.inf. contralateral unei leziuni subtalamice/talamice

• Choreea -miscari semiintentionale, dezordonate, ample, rapide, pe un fond de hipotonie musculara

• Miscarile atetozice: lente, sinuoase,pe un fond de hipotonie, care uneori deplaseaza extremitatile ( predilectiepentru m sup)

Choreea

Choreea Huntington -afectiune progresiva, fatala, genetica, caracterizata de disfunctii motorii, comportamentale, cognitive

Atrofia nucleului caudat- , atrofie corticala difuza

Debut -25-45 –initial segmentara, apoi generalizata ( disartrie, tulburari de mers, pozitie, oculomotorii, apare rigiditate, spasticitate , bradikinezie , depresie, psihoze,

Alte forme de choree : Sydenham, gravide, LES, infectii, hiperglicemie, senila, policitemia vera, hipertiroidism, medicatie( anticonvulsivante, cocaina, estrogeni,litiu)

Tremorul- miscari oscilatorii ritmice in jurul unui punct fix-determinate de contractia alternativa a muschilor agonisti si

antagonisti; afecteaza extremitatile distale

• Tremor de repaus ( in b.Parkison) rigiditate cu hipokinezie

• Tremor intentional cerebelos –prima parte a miscarii este corecta cu deteriorare ulterioara

• Titubatia - tremorul capului si al corpului in ortostatism ( dispare in clinostatism)

• Tremor de actiune –in starile hiperadrenergice,postural-scl multipla

• Flapping tremor (rezultatul caderii intermitente a mecanismelor parietale necesare mentinerii posturii , apare in encefalopatia portala, leziuni cerebrale, IR,IResp,)

• Ticurile: miscari repetitive , neregulate, stereotipe, constind din spasme musculare scurte

Leziuni extrapiramidale - Tonus crescut- exagerat de miscare-rigiditate- Miscari involuntare- Tremor- Bradikinezie ( miscari rapide incetinite si prost executate)- Instabilitate posturala ( cadere)Leziuni cerebeloase Lipsa de coordonare ipsilateralaTremor intentional (miscarea se deterioreaza pe parcurs)Disdiadocokinezie (nu poate face miscari rapide si acurate DismetrieLeziuni in vermis– mers ataxic ( v legat de cordonarea

mersului si aposturii)

semn Lez.n.m.centr

Lez.nmperif.

Lez.extrapir.

Lez cerebel

miopatie

forta musc scazut scazut normal normal scazut

atrofie ++ +++ normal normal +tardiv

fasciculatii _ + _ _ _

tonus spastic flasc normal normal variabil

reflexe crescut absent normal normal normal

reflex B + _ _ _ _

coordon. redusa redusa normal afectat normal

Neuropatii periferice : pareze distale si simetrice, insotite de atrofie minima, reflexe mult diminuate,

afectare senzitiva prezenta ..

• Afectarea jonctiunii neuromusculare: modificari paretice ,fara atrofii musculre, fara tulburari senzitive, reflexe prezente

Investigatii

• CK• LDH• TGO• Mioglobinurie• Electromiograma• Biopsia musculara• Teste specifice : imunologice, ..

AFECTIUNI DE NEURON MOTOR-caracterizate prin degenerare progresiva a tracturilor corticospinale, a

celulelor coarnelor anterioare si/sau nucleii motori bulbari

• Atrofii spinale idiopatice –afectiuni cu debut in copilarie sau adolescenta (tip I-cu debut in copilarie, hipotonie severa, insuficiente respiratorii,tip II, III, IV)

• Dobindite: infectii virale, scleroza laterala amiotrofica

• Sindromul postpolio• Paralizia bulbara progresiva• Sindroame paraneoplazice

• Afectiuni interesind radacinile nervoase• -hernie de disc, traumatisme, cancer, neurofibroame

SCL- cea mai comuna forma de afectiune de nm

-se distrug nmp ( coarne ant maduva ) si nm corticospinali ( str V cortex motor )care fac sinapse cu mnp prin tracturile piramidale

La debutul bolii distrugerea neuronala este mai limitata, dar progreseaza spre pierderea ambelor categorii de neuroni

Factori de risc; fumatul, expunerea la pesticide,Defect de superoxid dismutaza- mutatii genetice- ( ROS,

transport axonal, functie mitocondriala, inflamatie)Peirderea neuronilor –denervare-atrofii musculare

corespunzatoare ( amiotrofie)Exista o disfunctie neuronala inafara sistemului motor Clinic:- scaderea fortei musculare asimetric , distal initial la un

membru inferior , fasciculatii crampe musculare, atrofie, ROT hiperreflectivitate, spasticitate

(n bulbari)- tulburari de masticatie, deglutitie, miscari ale fetei si limbii , disartrie

Functiile vezicale,anale, motilitatea oculara – sunt pastrate

Afectiuni interesind plexurile nervoase-neuropatii mixte senzitivomotorii:infectioase, inflamatorii,

metabolice, amiloidoza,..

Polineuropatii- simetrice, distale, +/- dureri, ROT diminuate simetric , fara atrofii musculare importante

Diabet, toxice, etanol, infectii, vasculite

Plexopatii ; asimetrice, debut dureros, scaderea fortei musculare, atrofii, ROT abolite izolat

Frecvent cauze compresive, traumatice

Mononevrite multiplex ; simptomele ( durere, hipoestezie, forta musculara scazuta) in teritoriul unuia sau mai multi nervi, asimetric

-infectii, vasculite,

Sindromul Guillain-Barre-

Sindromul Guillain-Barre- poliradiculoneuropatia ascendenta acuta cu evolutie fulminanta

neuropatie demielinizanta mediata imun (cT)aB antiproteine neurale si antigangliozide ( implicate in transmisia neurala )

Infectii ( campylobacter jejuni, herpes, CMV, EB, mycoplasm pn, gripa) vaccinuri

Clinic : paralizie motorie areflexiva rapid progresiva +tulburari senzitiveParalizie ascendenta, n cranieni afectati ( XII, VII, IX)• Tulburari de deglutitie, respiratorii, dureri musculare,

incontinenta urinara• ROT dispar • Deficite senzoriale cutanate ( se pierde sensibilitatea termo-

algica)• Afectare sistem autonom: pierderea controlului vasomotor

( hTA, hiper/hiposudoratie..

Afectiuni interesind placa neuro-motorie• Terminatiile nervoase motorii –

acetilcolina sintetizata depozitata in vezicule

• Stimul nervos ( influx Ca) elibereaza Ach din 150-200 vezicule care se combina cu RAch din pliurile postsinaptice

• Se deschid canalele pentru intrarea cationilor rapizi ( Na) care determina depolarizarea membranei musculare – potential de actiune – contractie musculara

• Acetilcolina este inactivata de acetilcolinesteraza prezenta in pliurile sinaptice

Normal n-terminatia neuronala m-faldurile postsinaptice ale musculaturii

Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare

• Botulismul – determinata de actiunea toxinei botulinice, urmare a eliberarii scazute a acetilcolinei din terminatiile nervoase presinaptice ( legare ireversibila)

• Intoxicatia cu substante organofosforate- acetilcolinesteraza este inhibata reversibil

• Miastenia gravis:

Miastenia gravis:Scade nr de receptori Ach din membrana postsinaptica a cel.muscPliuri postsinaptice aplatizate Anticorpi care leaga receptorii acetilcolinici – (formati mai ales in

timus fata de autoantigene –cel mioide timice prezinta RAch pe suprafata)

Mai putini receptori /vezicule cuplate- contractie musculara scazutaActivitatea repetitiva scade nivelul Ach eliberat pe impuls –

astenie miastenica progresiva • F>B, Simptome:ptoza palpebrala, diplopie,fatigabilitate musculara

proximala dupa effort progresiva,,disartrie,simptome bulbare -disfagie, alterari ale voci, regurgitatii nazale -tulburari ale musculaturii respiratorii,ROT normale;

• crize miastenice-int.respiratorie;accese fluctuente,uneori tetrapareza severa.

• EMG-raspuns decremential la potentialului de actiune musc.la stimulare electrica repetitiva- tratament.:anticolinesterazice( piridostigmina,neostigmina), plasmafereza, corticoterapie, ventilatie asistata, timectomie

Tumora timica

Timus tumoral

Afectiuni interesind fibra musculara:distrofii- miopatii mostenite,cu transmitere dominanta sau recesiva,asociate debut in copilarie,cu scadere progresiva a fortei musculare, distructie si

degenerare,inlocuire cu tesut fibros/adipos

• Distrofia Duchenne: deficit de difstrofina(proteina citoscheletala subsarcolemala - deficit secundar de DAP –apar spatii lacunare sarcolemale -influx lichid extracelular cu Ca- proteaze activate (NfkB?)- necroza musculara. ( X-linked recessive – gena pt distrofina este pe crx)

Simptome : initial pseudohipertrofie (tesut fibros), atrofie severa progresiva, dificultati la mers (mers pe virfuri), .., astenie fizica proximala,ankiloza,tulburari respiratorii,afectare cardiaca-tulburari de conducere, atrofie cerebrala

• Distrofia facioscapulohumerala -atrofie a musc.faciale( ptoza palpebrala, buze lasate, fata inexpresiva), si centura s.c.-umeri atirnati, nu misca bratele, atrofii ale m.toracelui, tulburari auditive si oculare ( cecitate finala)

• Chanelopatii: paralizia periodica familiala( forma hipokalemica-rec.canale de Ca) forma hiperkalemica (rec.canale de Na)-atacuri de paralizie care incep proximal, si se inchid distal, dupa efort fizic sau postprandial,agravate de frig, precipitate de repaus dupa effort sau post,, fara afectarea musculaturii respiratorii

• Distrofia miotonica Steinert,miotonia congenitala Thompson

Distrofie facioscapulohumerala si distrofia Duchenne

) • Miopatii endocrine: tireotoxicoza, hipotiroidism, s Cushing

• Miopatii autoimune :polimiozite interesata musculatura proximala, simetric, debut insidios,

• polimiozite(virale , primare autoimune, in cadrul altor colagenoze, paraneoplazice- febra, mialgii, forta m scazuta cu tulburari motorii secundare,scadere ponderala, poliartrite,sindrom inflamator)

• Dermatomiozita: polimiozita+ edem heliotrop periocular, eruptii cutanate- fata dorsala a miini- papule Gottron telangiectazii, s.Raynaud,dermatita descuamativa, placi sclerodermice la nivelul bratelor, afectari sistemice( plamin, cord,sistem nervos, rinichi)

Semiologia afectiunilor osoase - scheletul osos 9%functii:sustinere, protectie pentru tesuturile vitale, rol in

homeostazia calciului

• Structura: os compact ( cortical)-diafize oase lungi si zona externa oase plate ,os haversian (lamele concentrice de tesut osos care inconjura un canal central cu vase) cu unitati de baza-osteoame-functie de sustinere os spongios (trabecular) zone epifizale +metaepifizale, vertebre, calcaneu- functie metabolica

• suprafetele externe( periostale)-contact cu tesutul moale si interne( endostale)in contact cu maduva- sunt delimitate de celule osteogenice organizate in straturi

osul- tesut dinamic care este remodelat continuu in timpul vietii - 18% din tesutul osos este remodelat la un adult intr-un an

alternanta de structuri compacte si spongioase – in functie de mobilitate,portanta ,protectie

rezervor de calciu,magneziu, fosfor, sodium – necesare functiilor homeostatice

scheletul este intens vascularizat ( primeste 10% din debitul cardiac) • Componenta extracelulara : • faza minerala : calciu + fosfat --- hidroxiapatita

cristalina--- este depusa intre fibrilele de colagen ( organizata in functie de liniile de forta)

• matrice organica – 90-95% collagen tip I = albumina,+proteine produse local( trombospondina,osteopontina,fibronectina,osteocalcina,decorina (proteoglican)- importante pentru organizarea fibrilelor de colagen si legarea fazei minerale de matrice

Componenta celulara – sub control

genetic • osteoblastii sintetizeaza si secreta matricea organica –

derivati din cellule mezenchimale sub influenta BMPs – osteoblastul devine activ sub influenta PTH,VitD,IGF,BMP..

• osteocit – inactiv dupa ce matricea este mineralizata-- este in contact cu circulatia prin multiple canalicule- reprezinta majoritatea celulelor din os

• mineralizarea – faza primara si faza secundara – sub influenta fosfatazei alkaline care hidrolizeaza inhibitorii mineralizarii

• - activitatea osteoblastilor --- fosfataza alcalina ,osteocalcina

Componenta celulara

• osteoclastii – cellule derivate din maduva hematogena – maturate sub influenta M-CSF – in precursori osteoclastici – actiune RANK ligand ( din familia TNF-alfa- osteoclast mononuclear

• RANK – receptor activator al Nf-kB- present pe suprafata progenitorilor de osteoclasti

• RANK-ligand ( plasma ) se leaga de RANK --- activarea osteoclastica –celule multi nucleate gigante

• Osteoprotegerina ( un receptor solubil) – leaga RANK-ligand si inhiba diferentierea osteoclastilor

Cytokine care influenteaza starea osteoclastilor

• : • Il-1,-5,-11 ++• TNF-alfa +++• INF-gama ++• PTH – si 1,25(OH)2D –cresc numarul si activarea

osteoclastilor• Estrogenii –inhiba osteoclastii • Calcitonina – se leaga de un receptor pe suprafata

osteoclastului si inhiba activarea • Osteoclastul activat: secreta protoni,clorid,proteinaze

intr-un spatiu ca un lizozom extracelular- solubilizind faza minerala si matricea este resorbita intr-un mediu acid

• activitatea osteoclastilor hidroxiprolina

condrocitele

• Condrocitele ( formare osoasa encondrala) –prolifereaza ,secreta si mineralizeza matrice, marind osul ( la copii) – reglare prin factori locali (IGF-1,-2, FGFs si peptide –inrudita cu PTH) si factori sistemici : hormone de crestere,glucocorticoizi,estrogeni

• Remodelarea osoasa – apare in lungul liniilor de forta generate de stressul mecanic, care transmite semnale la osteocite

• refacerea osului fara miscare –os nou – initial- neovasculogeneza

• refacerea os cu micscare- predomina trama colagenica

Afectiuni osoase :monoostice, poliostice,generalizate

• Simptome si semne

• 1.durerea –localizata in af.monoostice, poliostica-complexa,durere referita osteocopa,osteo-periostica-nocturn,+/-transpirati profuze; generalizata-( de tip reumatoid)-prost localizata,intensa, capricioasa,recidivanta, meteoropozitiva, cedeaza la anitalgice uzuale-in osteoporoza, osteomalacie, ost.renala)

• 2.deformari osoase -modificari in structura ( arhitectonica osului): tibie in iatagan-sifilis, femur in iatagan-bPaget,stern in carena-rahitism..

deformari:calus simplu, calus vicios- cu angulare si decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori

benigne sau maligne care fac corp comun cu osul

• 3.fractura osoasa;• Fracturi posttraumatice ( energie crescuta)• Fracturi de fragilitate- tipice pentru osteoporoza• Fracturi patologica: .spontana- dupa traumatisme

minore, fractura in os patologic ( metastaze osoase, tumori, osteomielita, mm,tuberculoza)-durere in punct fix,impotenta functionala, scurtarea segmentului, echimoza tardiva,mobilitate anormala,intreruperea conturului osos, crepitatie,deplasare, scurtare,pozitie vicioasa

- 4.modificari de tesuturi invecinate: desen vascular accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici

5.modificari radiologice:importante ca etapa diagnostica: densitate( demineralizare difuza, localizata, striuri

vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare) Metode:radiografia standard, CT,RMN,tomodensitometria,scintigrafia

• 6.modificari ale metabolismului fosfocalcic• 7.Date paraclinice: calciu seric crescut- malignitati, sarcoidoza

hiperparatiroidism• Ca seric scazut- hipoparatiroidism• Fosfataza alcalina serica crescuta- b.Paget, osteoporoza, fracturi tranzituriu• Scazuta-hipofosfatezie-afectiune cu mineralizare sczuta si calcificari

tisulare+ deformari scheletice • osteocalcina serica crescuta in b.Paget scazuta in osteoporoza, tratamente

cortizonice• PTH seric crescut-hiperparatiroidism; scazut in sarcoidoza, malignitati• Metabolitii serici ai vit.D- • Saczuti osteomalacie, rehitism,dializa• Hidroxiprolina urinara crescuta: b.Paget, AMPc in urina-corelat cu niv.

PTHcr.escut in ser; biopsie de os- f.rar

Afectiuni asociate cu modificarea generala a structurii minerale si arhitecturii osoase

• Rahitismul –fenomenele apar la virsta de crestere deficitul de vit.D la copiii este asociat cu intirzierea cresterii si cu expansiunea cartilajelor de crestere ( hipertrofie a stratului condrocitar- ) – deficit de vit D- hiperparatiroidism secundar- determina hipofosfatemie – cu diminuarea apoptozei condrocitare

• Deficit de vit.D- calcitriol scazut-scade abs.int.de Ca-hipocalcemie+hipocalciurie –creste secretia de PTH secundar-scade resorbtia tubulara de fosfat-diminua nivelul seric al fosfatului- nu se face mineralizare osoasa

• Cauze: lipsa expunerii la soare, deficite nutritionale, alimentatie cu continut crescut in cereale,afectiuni intestinale cu deficite de absorbtie a vit.D, afectiuni renale, genetice ( deficit enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D), tratamente cu Al,bisfosfonati

• Clinic; dureri intense pelvi-cervicale, impotenta functionala-mers de palmiped- , fracturi patologice

Osteomalacie

• hipocalcemie + hipofosfatemie ( acompaniatoare a deficitului de vit.D) – determina mineralizare deficitara a matricei

• Clinic : paciente de sex feminin,nasteri multiple,deficiente nutritionale,…

• -- fracturi• miopatie distala• Diagnostic :• nivel seric scazut de 25(OH)D• PTH crescut• Calciu seric ionizat scazut ( determina hiperparatiroidism

secundar care mentine homeostazia Ca pe seama scheletului)

investigatii

• FA crescuta• PTH creste excretia renala de fosfor –

hipofosfatemie , cu scaderea excretiei renale de Ca• Hipofosfatemia agraveaza defectele de mineralizare• Radiologic :• fracture Looser ( vizibile la nivelul scapulei, col

femoral, pelvis) –imagini linare radiotransparente care apar in zonele in care arterele mari sunt in contact cu osul( pulsatiile arteriale determina radiotransparenta)

• os radiotransparent• corticala ingrosata• Tratament • vitD ( 400-800iu/zi + Ca)- sau metabolitii activi ai

acesteia ( 1,25(OH)2D3)

PTH- 4 glande localizate posterior de gl tiroidaPTH actiuni- mentine concentratia Ca extracelular

induce resorbtia Ca din os renal stimuleaza reabsorbtia Ca si sinteza de VitD ( care stimuleaza absorbtie

intestinala a Ca)Calcitonina _- actiune hipocalcemianta ,antagonist de PTH- inhiba resorbta

osoasa osteoclast mediate- tiroida este sursa principala

• Hiperparatiroidismul primar – rar,>60 ani caracterizat de hipercalcemie determinata de secretia crescuta de PTH, constituind o afectiune demineralizanta, chistica, lacunara

• Adenoame solitare, neoplazie endocrina multiple ( asociata cu tumori pancreatice, hipofizare, feocromocitoame,)

• PTH crescut ---- hipercalcemia – simptome : nefrolitiaza, ulcer , tulburari mentale,

• Osteita fibroasa chistica – osteoclasti giganti si demineralizare cu inlocuirea celulelor normale si elementelor medulare cu tesut fibros

Hiperparatiroidism- simptome

• Clinic: dureri osoase in regiunile portante ale scheletului( col.lombara, membre inf,) accentuate de mers, fracturi sponrtane consolidate defectuos

• - osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar mai ales in regiunile subperiostale cu formare de chisturi, tumefieri localizate ale osului

• - zone preferential afectate: falange distale, craniu, clavicule

• Calcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza renala• Simptome ale hipercalcemiei;- somnolenta, fatigabilitate,

constipatie, poliurie, polidipsie, QT scurt, i.renala,ulcer gd, pancreatita, litiaza mina – falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete – resorbtie

investigatii

• Radiologic: hipertransparenta, eroziuni, zone lacunare ,zone de osteoscleroza, chisturi

• La mina – falangina este disparuta si linia corticala este neregulata la degete – resorbtie subperiostala

• Osteodensitometrie +• Fosfataza alcalina crescuta • Hipofosfatemia • PTH crescut• Hipercalcemie, AMPc urinar crescut

Hiperparatiroidismul secundar din insuficienta renala

• Rezistenta partiala la actiunile metabolice ale PTH determina productia extensive a acestui hormon

• ( hiperpaatiroidismul secundar apare si in osteomalacia de diferite cauze)

• manifestari :• hipocalcemia este initiatorul evenimentelor care tind sa o

corecteze pina la hipercalcemie

• deficit de vit.D• hiperfosfatemie /hipofosfatemie • dureri osoase, prurit, calcificari ectopice • tabloul de osteomalacie + osteita fibroasa chistica

( osteodistrofia renala)

Demineralizare difuza, eroziuni subperiostale, resorbtie terminala a falangelor

osteoporoza• Afectiune comuna caracterizata prin masa osoasa redusa,

deteriorare a microarhitectonicii osului,risc de fractura crescut

• Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii scheletale este la 20-25 ani

• Barbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa osoasa-dezechilibru formare/distructie

• Cauze: genetice –gene reglatoare ale matricei si activitatii osteobl., (aromataza), fumat, dieta( Ca),effort fizic, afectiuni tireotoxicoza, af.hipofizare,deficit de estrogeni, hiperparatiroidism,SpA, RA,af.infl.intestinale,malabsorbtie, ciroza,corticosteroizi,anticonvulsivante,sedative,alcool,mielom, neoplasme

Clinic• -fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul, coloana

vertebrala, sold• -dureri generalizate

Investigatii

Densitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold)

-radiologie ( morfometrie +fracturi)

-teste specifice osteoporozei secundare

-fosfataza alcalina –N sau moderat crescuta

Tratament:- Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in matricea

osoasa si induc apoptoza osteoclastilor)- Calcitonina- HRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici- -calciu- Calciu +vitD3

Afectiuni inflamatorii osoase

• Osteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa determiata de microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi) localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale la copii( os in crestere cu vascularizatie bogata)

• Infectii hematogene• Raspindire din tesut infectat• Fracturi contaminate• Chirurgie osoasa• Risc : afectiuni comorbide debilitante• Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza

osoasa care accentueaza raspindirea locala cu penetare in cortex si sub periostal, formind abcese care pot drena spontan

Simptome:

• Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate /durere locala,contractura musculara,fistule

• Sindrom inflamator prezent• Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa, leziuni

tisulare, ridicarea periostului, tasare vertebrala, ingustarea spatiului intervertebral, distrugerea platourilor vertebrale

• CT - abcese paravertebrale• Scintigrama os +• Biopsie os -germeni

Osteomielita cronica

• modalitate evolutiva a osteomielitei acute• polimicrobina• subfebra, scadere ponderala,astenie, dureri osoase,

drenaj, sechestre• Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri

moderate locale, accentuate de effort, • Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea

periostului cu formare de abcese reci• Forme rarefiante –zone transparente +sechestre osoase• Forme hiperostozante-spina ventosa

B.Paget

• ;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata focala sau multifocala in zone variate ale scheletului

• Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat, rar afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticate

• B>F, adulti, europeni, rar asiatici

• Patogeneza:resorbtie osteoclastica crescuta( osteoblasti giganti , multinucleati

• Fibroza medulara• Vascularizatie crescuta• Activitate osteoblastica crescuta genetic –modificati ale genei pt.RANK• Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate + alte deficite ale

n.cr., cefalee, stenoze spinale, ICC, osteosarcoame• Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie• Tratament; bisfosfonati, calcitonina,

Afectarea osoasa asociata malignitatilor;-hipercalcemia( eliberare PTHassociated protein de

catre tumori solide-plamin, sin, t.genitale

• Osteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale prin eliberarea de FGF23 care induce fosfaturie

• Metastaze osoase- durere, fractura, simptome neurologice( zone litice- eliberare de substante activatoare pt.osteoclaste, sau osteoscleroza)

Mielomul multiplu- malignitate clonala a limfocitelor B –afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin

plasmocitoame medulare si supraproductia unei imunoglobuline monoclonale(igA, G, E) sau proteine Bence-

Jones-lanturi λ sau κ libere

• Tumori osoase primitive• Osteocondroame• Condroame• Condroblastom• Osteom osteoid• Osteosarcom• condrosarcom

Afectiuni reumatismale

- inflamatorii,degenerative, cristal induse

Diagnosticul afectiunilor musculoscheletaleIstoricul:aduce informatii privind:• -afectiuni inflamatorii• - afectiuni mecanice• -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal

( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie

• - tulburari functionale

Examenul fizic stabileste:• - afectiuni articulare• - afectiuni periarticulare• - afectiuni musculare,..• - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale• - afectiune functionala• - alte cauze

Simptome1.Durerea• de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare-

spondilartrite• de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de

repaus- leziune mecanica,artroza• nocturna - guta• poliarticulara, monoarticulara• localizata (precisa)• referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala,

in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial)

• ascutita -nerve entrapment• intensa

2.Redoare- matinala sau vesperala AR,SpA -remisa de utilizare

artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare

4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..

5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF6.Labilitate emotionala7.Simptome nespecifie : febra, scadere

ponderala,…frisoane,transpiratii

Examen fizicLocal• Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial,

sinovita proliferativa,bursite)• Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze• Miscare - activa,pasiva, contra rezistentaManifestari sistemice: cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma

gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc ,

hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)

Manifestari cutanate

• Eritem nodos-

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere,

impotenta functionala

Debut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF),

cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate :

monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)

Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)

Secventa afectariiaditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)Afectare locala specifica- guta, a,septica

Investigatii

• Teste uzuale• Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen,

leucocitoza,trombocitoza,proteina CR• Teste imunologice:autoanticorpi (FR,

ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4),

• Aspectul lichidului sinovial ( celularitate, culturi)

• Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie

• Criterii de diagnostic: clinice+laborator

Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale

• Antiinflamatoare nesteroidice• + inhibitori de Cox-2• DEMARD( disease modifying antirheumatic

drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,..

• Corticoizi• Imunosupresoare• Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra• Anticoagulante• Protectoare endoteliale

Monoartrite (cauze)

• Artrita septica*• Sinovita cristal indusa• Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp.,

artritajuvenila idiopatica)• Traumatisme• Hemartroze ( hemofilie?)• Reactie de corp strain• *examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale

• Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica,

ankilozanta,enteropatica)• Prezentare a unei poliartrite• Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria,

Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor

superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemica

Neinflamatorii: • osteoartrita generalizata (artroza)• Hemocromatoza• Artropatia acromegalicaInflamatorii:• Artrita virala• Artrita reumatoida• LES• Sarcoidoza• Osteoartropatia hipertrofica

Reumatismul articular acut:afectiune multisistemica rezultind dintr-o reactie autoimuna la

infectia cu streptococ gr.A beta hemolitic,caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare

cutanata • -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile

subdezvoltateTulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29Susceptibilitate : polimorfism TGF-β, D8-17 ag prezent

pe celBPatogenie-molecular mimicry -ag comune ale

streptococului si ale gazdei:Acid hialuronic- similar cu cel umanProteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozinaAntigen de perete al str(60kDa).–HSP65Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule

nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T

Semne si simptome

• Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulator

Infectie faringiana streptococica- ant. Debut:1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita

migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.

- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati

- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana

2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..

3.Cardita

- prezenta la 85% in primele saptamini de boala

Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani)

• Criterii de cardita:• 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical

(IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA)

• 2.Miocardita –tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar

• 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa• 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace

asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati —prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul

carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta

5.Eritem marginat – inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita

6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani7.Febra8.Pneumonia reumatica – alveolita, cazuri severe9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri

abdominale

Investigatii- nu sunt patognomonice

Teste pt.evidentierea inf.streptococice :• - exudat faringian• - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi

anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica

Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogenInterval PR alungitEvolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor-

artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree

atac de RAA netratat- 3 luniRAA prelungit –peste 6luniPrognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf.

streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA

• Majore- Cardita- Poliartrita- Choree- Eritem marginat- Noduli subcutanati

• Minore- Febra- Artralgie- RAA in antecedente- Leucocitoza- Bl.AV gr.I,II- *puls evidente de

infectie streptococica recenta

tratament

• -penicilina i.v., orala• - macrolide : eritromicina,azitromicina• - cefalosporine ( se prefera cele cu spectru

ingust)• - aspirina• -corticoizi• - profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu

evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil

Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globuluiprevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000• Etiologie:- susceptibilitate genetica HLA-DRB1-haplotipul major- sexul feminin –factor de risc (virf intre 45-65ani)- fumatPatologie:- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei- lichid sinovial in cantitate variabila- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa (RANKL exprimat pe celule sinoviale,,

limf.T, neutrofile)- Ankiloze fibroase /osoase- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

Modificari patologice

Hiperplazie sinoviala

Infiltrat inflamator

Vascularizatie crescuta

Formarea pannusului

Adapted with permission from:Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS.Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med N Engl J Med. 2001;344:907–916.. 2001;344:907–916...

RHEUMATOID ARTHRITIS

Disease Progression

Capillary FormationCapillary Formation

HyperplasticHyperplasticSynovialSynovialMembraneMembrane

HypertrophicHypertrophicSynoviocyteSynoviocyte

NeutrophilsNeutrophils

T CellsT Cells B CellsB Cells

Early Rheumatoid ArthritisEarly Rheumatoid Arthritis

Established Rheumatoid ArthritisEstablished Rheumatoid Arthritis

Synovial VilliSynovial Villi

ExtensiveExtensiveAngiogenesisAngiogenesis

Plasma CellPlasma Cell

PannusPannusEroded BoneEroded Bone

NeutrophilsNeutrophils

CapsuleCapsule

BoneBone

Synovial Synovial MembraneMembrane

SynoviocytesSynoviocytes

Normal Knee JointNormal Knee Joint

CartilageCartilage

Semnalizarea citokinica implicata in artrita inflamatorie

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.

Limfocitul B-rol multifactorial

-prezentatoare de ag-producere de ab-moduleaza raspunsul celulelor TInfiltreaza membrana sinoviala- foliculi limfoizi- ab

(FR)- CIC -+ C =leziune tisulara+ activare macrofagica

Limfocitul T-celT efectoare +ag =activare-expansiune clonala

–raspuns imun( autoanticorpi+distructii tisulare)Treg activitate scazuta

Macrofage-celule multipotente efectoare care

integreaza raspunsul imun innate cu cel adaptativ

Activitate:- Fagocitoza- Procesoare de ag- Prezentatoare de ag- Receptor Fc ( leaga ab, cic, C)- Secreta citokine proinflamatorii- MMP- exprima TLR

Semne si simptome• Debut: insidios

- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini

- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme

- palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile –nu exista eritem

Afectare articulara specifica : sinovita eroziva• 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere

ulnara a degetelor• 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura

tendonului posteriortibial)• 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de

compresie

– Dureri articulare simetrice– Tumefierea articulatiilor mici

periferice– Redoare matinala articulara de

durata variabila– Alte dureri difuze

•Astenia ,starea de rau si depresiapot preceda alte simptome cu saptamini sau luni

RHEUMATOID ARTHRITIS

Simptome si semne

Extra articulare

• Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii• Musculoscheletale:atrofii musculare,tenosinovite,bursite,osteoporoza• Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie• Limfatice-splenomegalie, s.Felty• Noduli subcutanati• Oculare –episclerita ,sclerita, scleromalacie, keratoconjunctivita sicca• Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite

multiplex,arteriteviscerale• Cardiace pericardita, miocardita,endocardita,tulburari de

conducere,vasculita coronara,aortita granulomatoasa• Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan• Neurologice: compresii de coloana cervicala, neuropatii de compresie,

(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii periferice,mononevrite multiplex

Investigatii

• Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute

• VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +• FR- +in 80% din pacienti/• ab antiCCP• ANA +80%• Crioglobuline +/-• Radiologie – imagini diagnostice tardive• RMN +• Scintigrama osoasa +• HLA-DRB1 ( glutamina-leucina-arginina-alanina –alanina )

Citrulinarea –proces important al degradarii intracelulare a proteinelor in cursul apoptozei

• Ab CCP –prezenti in stadii subclinice in special la subiectii cu un anume teren genetic ( epitop agresiv) care faciliteaza un raspuns imun antiproteine citrulinate

• Ab antivimentina citrulinata

Criterii diagnostice- ARA 1990

• Redoare matinala ( peste 1ora)• Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii• Artrita articulatiilor mici ale miini• Artrita simetrica• Noduli reumatoizi• Factor reumatoid prezent• Anticorpi antiCCP• Modificari radiologice• - Durata semnelor peste 6 saptamini• Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Classification 2010 criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A–D;

a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA)‡

• A. Joint involvement§• 1 large joint¶ 0• 2-10 large joints 1• 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2• 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3• 10 joints (at least 1 small joint)** 5• B. Serology (at least 1 test result is needed for classification)††• Negative RF and negative ACPA 0• Low-positive RF or low-positive ACPA 2• High-positive RF or high-positive ACPA 3• C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for

classification)‡‡• Normal CRP and normal ESR 0• Abnormal CRP or abnormal ESR 1• D. Duration of symptoms§§• 6 weeks 0• 6 weeks 1

Evolutie clinica- progresiva,impredictibila

Makeri de prognostic prost:• Sex masculin• Stare sociala • Noduli subcutanati• Sinovita persistenta• Trombocitoza• Eozinofilie• VSH crescut,PCR+• FR titru crescut, abCCP, crioglobuline• HLA-DR4

Tratament

• Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile

articulare • Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie

articulara,fizioterapie• Medicatie simptomatica• DMARD• Imunosupresie• Imunomodulare• Chirurgie in cazuri selectate