Curs Reumato (Alb-negru)

Balneofizioterapie Reumatologie.

Curs I ANULVI

Istoric

Primele sensibilizri asupra unor manifestri articulare aparin lui Hipocrit iar primele descrieri cu diferenierea unor boli a* nceput cu anii 1800. De atunci sfera de cuprindere s-a mbogit treptat, n prezent coala german recunoscnd o clasificare cu aproximativ 300 entiti.

Patologia aparatului locomotor cuprinde afeciuni - post traumatic, - reumatismale, - metabolice, - vasculare , - neurologice.

Patologia reumatismal cuprinde

Patologia reumatismal cuprinde manifestri ale cror mecanisme sunt de natur

imunologic, inflamatorie, degenerativ, ischemic i dismetabolic, Care afecteaz structurile aparatului locomotor

(extremiti osoase, tendoane, capsul, muchi, burse).

Aceste procese tulbur funcia locomotorie n principal prin apariia unor fenomene distructive

cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare i de remaniere i/sau hiperproducie osoas, disinergii musculare.

Mecanisme de producere . Modificrile se desfoar n contextul legilor

biomecanice particulare fiecrei articulaii, dar i n ansamblul lanurilor care asigur echilibrul, coordonarea, dinamica i abilitatea. Apar noi condiii, de patomecanic ce instaleaz alte

raporturi intraarticulare, dar i la distan de articulaia afectat,

tulburnd jocul normal de fore, fapt ce afecteaz rezistena cartilajului, rupe raportul agonist - antagonist, suprasolicit capsula, sistemul capsulo - ligamentar, osul.

n prezent numeroase organisme internaionale urmresc i cerceteaz bolile reumatismale:

ILAR (International League Against Rheumatism), EULAR (European League Against

Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism),

Apar astfel: poziii vicioase, anchiloze, luxaii , subluxaii, instabiliti, care au potenial invalidant genernd pierderea autonomiei

Evoluia

Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma afectrii aparatului locomotor,

ci i prin cea a numeroaselor i frecventelor determinri viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc), fapt ce le situeaz pe o platform cu multiple tangene.

Bolile cronice reumatismale prezint particulariti terapeutice care depind de tipul, severitatea i stadiul evolutiv.

Tratamentul este complex cuprinznd obiective care vizeaz elementul

simptomatic,

patogenic ca i cel

functional i

psihic.

Tratament

MEDICAMENTOS FIZIOTERAPIC PSIHOTERAPIE CHIRURGICAL

Simptomatic Electroterapie Tehnici de relaxare

Post traumatic

AIS Kinetoterapie Psihotrofice Sechelele reumatismale

AINS Terapie ocupaional

Sedative

Local Masaj Tr. insomniilor

Specific Protezare

Fiziopatologia

imunologic, inflamatorie POLIARTRITA REUMATOID SINDROMUL SJOGREN. ARTRITA CRONIC JUVENIL SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE: Spondilita anchilozant (SA) Sindromul Reiter Artrita psoriazic Artrite reactive

degenerativ, ischemic dismetabolic

DEGENERATIVE

Clasificare 1. - idiopatice (primare) 2. - secundare 1. idiopatice periferice interfalangiene distale (Heberden); interfalangiene proximale (Bouchard); metacarpofalangiene; genunchi; old; ale coloanei vertebrale

spondilozele; discartroza; osteofitoz vertebral; artroz interapofizar;

idiopatice particulare artroze generalizate - poliartroze; artroza eroziv inflamatorie; hiperostoza scheletic difuz; -

Post traumatice

2. secundare posttraumatice - acute i cronice; anomalii congenitale - displazie subluxant a oldului - genu

valg boli metabolice ocronoza; hemocromatoza; condrocalcinoz; boli endocrine acromegalia; diabet; boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza

aseptic, osteoporoza Post traumatice

luxaii, fracturi, entorse, leziuni tegumentre, leziuni de parti moi, leziuni ale inervatiei periferice, leziuni vasculare periferice,

AF degenerative ARTROZA VERTEBRAL

Spondiloza,

Spondilodiscartroza

cervicartroza.

dorsartroz.

lombartroza.

HIPEROSTOZA VERTEBRAL ANCHILOZANT

ARTROZA COXOFEMURAL

ARTROZA GENUNCHIULUI

POLIARTROZA MIINII Heberden,Bouchard

ARTROZA GLEZNEI ,TARSULUI

REUMATISMUL ABARTICULAR

- PSH

- Periartrita oldului.

- Tendinitele. Tenosinovitele.

Patologia mecanic a coloanei vertebrale

DISMETABOLICE

Guta

Condrocalcinoza (pseudoguta)

Maladia cu hidroxiapatita

SENZITIVO-MOTORIE

Algodistrofia

ENDOCRINO-METABOLIC

osteoporoza

NECROZA AVASCULAR

Osteonecroza

MALADIA SCHEURMANN- distrofia rahidian de cretere

Patologia mecanic a coloanei vertebrale

Coloana vertebral este o tij flexibil i rezistent mecanic, care prezint din profil o lordoz cervical i o lordoz lombar. Curburile dau rezisten coloanei, ele s-au nscut n cadrul solicitrilor mecanice ale acesteia. Dac o tij mecanic este presionat la ambele capete, ea i va prelua imaginea n "S", iar rezistena ei este direct proporional cu ptratul numrului curburilor

Din punct de vedere mecanic este considerat un tripod, corpul vetebral i coloanele articulaiilor interapofizare fiind prile componente ale acestuia.

Elementele suple de legtur intre componentele vertebrale, discul, ligamentele, muchii au i ele rol biomecanic

PATOLOGIA DISCAL. HDC,HDL..

Protruzia L,C,D

faza I - , de protruzie, cnd nucleul foreaz inelul fibros; faza II- de rupere a inelului fibros; faza III - de migrare a fragmentului; faza IV - de supra adugare a procesului artrozic.

Lombalgia Lumbago, Low back pain) acut./cronic Lombosciatica comun. Lombosciatica tip L5 (radicnlopatie L5). (n band de

general, traversnd gtul piociorului pn la haluce pentru rdcina L 5 a sciaticului;

Lombosciatica tip SI (radicnlopatia SI). pe faa posterioar a membrului inferior pn la talon i marginea extern a plantei pentru rdcina S 1 a sciaticului

Nevralgia de crural (radiculopatia L3 - L4). pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi i faa antero-intern a gambei pentru rdcinile L3, L4).

Protruzia CERVICAL

Cervicalgia acut. Cervicalgia cronic. Nevralgia cervico-brahial.:C5-T1 La examenul obiectiv constatm ; Atitudine antalgic a coloanei sensibil la palpare ntre C5 - TI. Mobilitate aeste influenat. Probele de elongaie ale membrului superior sunt pozitive marcnd iradierea

durerii i a paresteziilor. Examenul fizic poate evidenia n teritoriul fiecrei rdcini tulburri de

sensibilitate, motricitate i reflexe. C5 durerea i hipoestezia sunt acuzate pe faa extern a umrului i braului

pn la cot, reflexul bicipital este modificat

Rdcina C6 se traduce printr-o suferin n band extern pn la police i index, reflexul bicipital i stiloradial sunt modificate.

Pentru C 7, durerea, paresteziile i tulburarea de sensibilitate se rspndesc n band posterioar pn n medius. Este afectat reflexul tricipital.

Pentru rdcina C 8 suferina senzitivo-motric este culeas pe marginea intern a braului, antebraului ,degetul mic; este afectat reflexul cubito-palmar.

PATOLOGIA ARTICULAIILOR INTERAPOFIZARE

procesul degenerativ mai ales n etajul lombar; inflamaia reumatismal (spondilit anchilopetic); inflamaia infecioas (stafilococ, Brucella); procese mecanice (entorse, luxaii); surmenaj funcional (n tulburri de static vertebral )

Clinic - Cervicalgia acut: - Cervicalgia cronic: form mai atenuat. - Cefaleea de origine cervical: - Nevralgia Amold. - Pseudodorsalgia: - ramul posterior al nervului C 7 - Dorsago cronic, - Sindromul ileolombar (sd. de faet) - joncional (D 12 -LI) Lombalgia acut: - Sindromul Pseudoradicular

SINDROM DE CANAL NGUST

Examenul clinic al aparatului locomotor ALM

pe examenul clinic general al bolnavului i pe cel al aparatului locomotor. Examenul clinic: anamnez; inspecia; palparea; msurtori; static i mers; abilitatea

Simptomatologia ALM durerea, redoarea articular, tumefacia, astenia muscular i

incapacitatea funcionala.

Durere

Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se unor grupe de boli:

durerea din bolile inflamatorii se datorete nocicepiei induse de mediaia de inflamaie;

durerea din bolile degenerative este atribuit stimulrii nociceptorilor de creterea presiunii intraosoase, ca i de procesele sinoviale inflamatorii;

durerea din patologia coloanei vertebrale se datorete iritrii receptorilor de la nivelul articulaiilor interapofizare i sistemului ligamentar, ca i contracturii musculare;

durerea extraarticular se realizeaz prin stimularea nociceptorilor de la nivelul inseriilor tendinoase i musculare;

durerea de tip nevralgic apare datorit stimulrii fibrelor senzitive; durerea de dezaferentare este datorat disfunciilor n sistemele de control; durerea psihogen. Se precizeaz : sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor /muscular. iradierea durerii i ritmul ei: poate fi o durere sistematizat, metameric, sau nesistematizat. Clasic se recunoate un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea,

cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprim suferina structurilor sale),

iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat).

Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile meteo, efortul) i de ameliorare (de exemplu repausul).

Clasic se recunoate: un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea, cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt Durerea aparatului locomotor poate fi : direct (exprim suferina structurilor sale), iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului,

durerea poate apare lombar, omoplat). Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile

meteo, efortul) i de ameliorare (de exemplu repausul).

TUMEFACIA

se poate nsoi de toate semnele inflamaiei (dolor, rubor, calor i afectare funcional) cnd se realizeaz artrita acut, sau se nsoete de durere i afectare funcional cu o durat de cel puin 6 sptmni i se realizeaz artrita cronic; uneori n reumatismul palindromic tumefacia poate dura ore.

REDOAREA ARTICULAR

Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30 minute, poart numele de redoare matinal

PR. Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup o perioad de

reapaus) cu dispariie dup primele micri, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articular i se ntlnete n artroze.

Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorete organizrii fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, egumentare.

Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj). Anchiloza este expresia extrem a redorii.

Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate.

MIALGIA este o acuz frecvent i este expresia direct a leziunilor musculare, sau are origine scheletal, osteoarticular; se poate nsoi de contractar, retractur, amiotrofi.

Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30

minute, poart numele de redoare matinal PR.

Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup o perioad de reapaus) cu dispariie dup primele micri, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articular i se

ntlnete n artroze.

Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorata organizrii fibroase a sistemelor periarticulare,

musculare, tegumentare.

Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj).

Anchiloza este expresia extrem a redorii.

Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate.

REDOAREA ARTICULAR

INCAPACITATEA FUNCIONAL Este frecvent, ea nsoete procesele inflamatorii, degenerative, abarticulare, mecanice i mbrac aspecte variate, jen articular pn la pierderea parial sau total a funciei segmentului sau a aparatului locomotor n ntregime. Se poate pierde capacitatea de mers, prehensiunea, Se poate anula autonomia transformnd bolnavul ntr-un dependent familial i social.

Examenul de specialitate se efectueaz dup examenul

general al bolnavului i se adreseaz tuturor segmentelor aparatului locomotor.

EXAMENUL LOCAL . INSPECIA ofer date utile ncepnd cu tegumentele i fanerele. Examenul

tegumentelor pune n valoare uneori semne importante pentru diagnostic: fenomene inflamatorii, eritem facial (LES), edem violaceu periorbitar (polimiozit), teleangectazii (sclerodermie), sclerodactilie (sclerodermie), psoriazis (artropatie psoriazic), cheratoz palmoplantar (sd. Reiter), eritem morbiliform (maladia Still), noduli subcutanai (poliartrita reumatoid), onicodistrofie (reumatism psoriazic), sindrom sicca (sindrom Sjogren), petei, necroze (vasculit). SESIZM LA INSPECIE

simetria unor puncte, aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, scurtarea membrelor, amiotrofii, tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux

valgus. modificri articulare, volum, culoare, poziii viccioase, deformri.

SESIZM LA INSPECIE asimetria unor puncte, aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, scurtarea membrelor, amiotrofii, tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus,

varus, halux valgus. modificri articulare, volum, culoare, poziii vicioase, deformri.

PALPAREA se execut pe toate structurile, articulaii, inserii, muchi evideniind sensibilitatea acestora, cldura local, epanamentul

articular, crepitaii. Fiecare articulaie are puncte topografice ce devin sensibile n cazul

suferinelor structurilor anatomice (tendon, capsul, ligament, menisec.

PERCUIA se poate executa pe coloana vertebral, pe rotul, pe talon pentru aprecierea suferinei coxofemurale.

EVALUAREA MOBILITII este un moment important . Testingul articular. (Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate.) Se execut activ i pasiv n sensul axelor de libertate. Se pot evidenia i micri patologice (sertar anterior, posterior). Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate. Determin : unghiul fiziologic, util, funcional

TESTAREA FOREI MUSCULARE ofer date asupra valorii funcionale a fiecrui muchi, asupra disinergismelor, completnd bilanul funcional.

TESTINGUL MUSCULAR pe scara 0-5, utiliznd poziionri

care pun n valoare aciunea principal a fiecrui muchi, determin starea acestuia i gradul hipofunciei:

valoarea 0 = muchi denervat, nu schieaz contracia; valoarea 1 = muchi parial denervat, permite evidenierea

contraciei; valoarea 2 = muchi inervat, cu for sczui. nu poate

executa micarea mpotriva gravitaiei;

valoarea 3 = muchiul execut micarea complet articula mpotriva gravitaiei, dar fr rezistena:

valoarea 4 i 5 = muchiul execut micare mpotriva rezistenei minime 4, maxime 5

DIMENSIONAREA FUNCIEI MIO-ARTRO-KINETICE se realizeaz cu o serie de mijloace obiective: goniometria, dinamometria, perimetria, testingul muscular, etc. Testele funcionale WOMAC, Lequesne etc. , sunt de asemenea metode de stabilire i urmrire a evoluiei restantului funcional. n afara acestor teste algofuncionale capt importan n reumatologie i indicii de apreciere a calitii vieii.ADL GONIOMETRIA FOLOSETE un instrument asemntor raportorului, care este adaptat regiunilor aparatului locomotor i care permite msurarea unghiurilor de mobilitate. DINAMOMETRELE de la cele mai simple pn la cele electronizate sunt i ele adaptate diverselor grupe musculare, msurnd fora i rezistena muscular. CU BANDA METRIC se execut perimetria articular i muscuiar, lungilile segmentelor

WOMAC WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES

OSTHEOARTHRITIS INDEX

Ce grad de dificultate ntmpinai:

La cobortul scrilor. La urcatul scrilor.

La ridicarea din ezut.

Cnd stai n picioare.

Cnd v aplecai la podea.

Cnd mergei pe o suprafa plan.

Cnd v urcai/cobori n/din main sau autobuz.

Cnd mergei la cimprturi.

Cnd v punei osetele sau ciorapii.

Cnd v ridicai din pat.

Cnd v scoatei osetele sau ciorapii.

Cnd stai culcat n pat.

Cnd intrai sau ieii din cad.

Cnd stai aezat.

Cnd v aezai sau v ridicai de pe toalet.

Cnd efectuai activiti gospodreti grele.

Cnd efectuai activiti gospodreti uoare.

Nici o dificultate Dificultate foarte

mare

WOMAC WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES

OSTHEOARTHRITIS INDEX

Care este intensitatea durerii cnd: Mergei pe o suprafa plan.

Urcai sau cobori scrile.

Noaptea n pat.

V ridicai din scun dup o edere ndelungat.

Stai n picioare.

Ct de nepenit simii articulaia cnd:

V trezii dimineaa.

V micai dup ce ai stat mai mult timp n repaus n cursul zilei.

Nici o durere Durere foarte intens

Nici un fel de nepenire

nepenire foarte intens

Examnul clinic pe segmente

Ex. clinic coloana vertebral Examenul coloanei se desfoar n

ortostatism,

n decubit i

poziie eznda,

in static i

n dinamic

INSPECIA. n ortostatism se urmresc

curburile fizioiogice,

lordoza cervicala,

spatele drept sau

uor rotund n regiunea dorsal

lordoza lombar

simetria unor puncte (acromial, vrful omoplatului, vrful umrului, creasia iiiac).

Tulburrile de static vertebral traduc diferite suferine:

redresarea lordozei lombare o ntlnim n: discopatii, spondilita enchilopoetic, discite;

scolioza in: discopatii. maladie Scheuerman; cifoscolioza in: osteoporoz, spondiiit

anchilopoetic (SA);

hiperlordoza lombar n: spondilolistezis i sindromul trafostatic.

Unghiul COOBE

Gibozitate

Testul Risser

Testarea cu firul de plumb.

Palparea coloanei se efectueaz pe segmente,

pe lini median

din spinoas in spinoas i

la 1 cm n afara liniei mediane pe articulaiile interapofizare posterioare. Se poate evidenia prin presionarea esuturilor in dreptul discului, la 1-1,5 cm n afara liniei mediane, semnul soneriei (discopatie )

palpm puncte pe trapez, interscapuiar,parasacrat - puncte trigger (fibromiaigia reumatica, tendinite).

articulaiile sacroiliace se palpeaz uor in regiunea parasacrat.

emergena sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroas n sindroamele radiculare joase.

Creasta iiiac devine sensibil la palpare in sindroamele ilio-lombare.Se palpeaz

musculatura paravertebral, care ne poate evidenia contractura discopatii,(SA) i amiotrofii (SA).

Percuia coloanei vertebrale se realizeaz la

nivelul fiecrei vertebre i poate evidenia mai bine prezena unei discopatii a unei spondilodiscite. sau a unei metastaze.

Explorarea mobilitii vertebrale .In mod normal segmentul cervical.are

flexia de 45' (indicele menton - stern = 0)

extensia de 45 - 60c (indicele occiput - perete = 0

lateralitatea de 45 (indice umar - ureche = 0)

o rotaie de 60 - 80 (indice menton - ureche = 0). Afectarea unghiuriior de micare traduce ;

o discopatie, o SA. o spondilodiscit, metastaze, etc.

Uneori tabloul semiologic ai coloanei cervicale este mai amplu cuprinznd: cefaiee i ameeli declanate de micarea lateral a capului, acufene. tulburri vizuale legate de iritarea simpaticului cervical posterior sau a arterei vertebrale de ctre procesele degenerative uncodiscale. acroparestezii.

Mobilitate coloanei

Flexia anterioara i distana indice sol

Testul Schober

nclinarea lateral a coloanei

Testul Schober

Sindroamele radiculare

Inervaia senzitiv i motorie a membrului inferior (Keengan i Last)

MOBILITATE dorsal ,lombar

Coloana toracai se exploreaz n plan frontal (flexia laterala a trunchiului) n rotaie (micri de torsiune cu bazinul fixat),

n plan sagital (indicele Ott = distana de 30 cm de la C7 msurata in jos trebuie sa creasc n anteflexie cu 7 cm),

sau prin aprecierea expansiunii toracice (diferena de circumferin toracica n inspir i expir).

Mobilitatea coloanei lombare Anteflexie : index - sol, indicele Schober (distana de 10 cm marcat

pe coloan de la S1 ctre L2 crete cu minimum 3 cm). Extensia coloanei lombare se determin msurnd unghiul dintre linia

trohanter -acromion n poziie vertical i extensia maxim. nclinaia lateral -msurarea distanei vrful degetelor - genunchi. Manevrele pentru articulaiile sacroiliace. Presiunea exercitat pe aripile sacrate, cu bolnavul n decubit dorsal

poate trezi durerea n sacroileit; Presiunea pe sacru nsoit de apariia durerii da aceeai relaie. Semnul Mennell (bolnav n decubit controlateral cu membrul inferior

de pe planul patului flectat, se face extensia i abducia coapsei, a membrului inferior rmas liber) este pozitiv dac bolnavul acuz durerea de partea membrului n extensie, n dreptul articulaiei sacroiliace.

Dat fiind faptul c cea mai mare parte din patologia coloanei vertebrale are ca etiologie degenerarea discal, examenul fizic se completeaz cu manevrele de evideniere a leziunilor radiculare.

Manevrele de elongaie obiectiveaz aceste suferine Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul n extensie),

Bragard (flexia membrului inferior pe bazin i dorsiflexia plantar), Bonne" (tripla flexie cu abducie a coapsei),

Proba echerului (poziia eznd n pat cu membrele inferioare n extensie);

toate evideniaz radiculopatia L5 i S\.

Hiperextensia coapsei (bolnavul n decubit dorsal) este modalitatea de elongare a rdcinilor coloanei lombare nalte (L3 - L4).

Lasegue-ul braului (flexia cu abducia membrului superior afectat i rotaia capului de partea opus) ne ofer date n sprijinul radiculopatiei cervicale.

Intensitatea suferinelor radiculare se apreciaz prin studiul tulburrilor de sensibilitate, motricitate i REFLEXE

Semne clinice speciale

Semne clinice in hernia de disc lombara. LASEQUE 40-45 HOMOLATERAL CONTROLATERAL (hernie voluminoasa mediana) BILATERAL (hernie mediana) BECHTEREW - Manevra Laseque de partea bolnava produce (durere in reg fesiera si

coapsa opusa) BONNET dureri lombare si in coapsa la -adductie NERRI- dureri la flexia anterioara a capului. WASSERMAN- dureri lombare si fata anterioara acoapsei din decubit ventral cu extensie

de membru inferior extins CHARNLEY- dureri la mersul pe virfuri FROMENT - dureri la mersul pe calcie, baterea tactului. DIAGRAMA LUI MAIGNE. Notarea cu F,E,LD,LS,RD,RS. X fara durere, - durere moderata, = durere intensa, -= trei liniute , durere f intensa. NEVRALGIE CB Semnul YERGASON Supinatia antebratului cu cotul flectat la 90 de grade, produce durere. Semnul SPEED, flexie anterioara a bratului combinata cu extensia antebratului si

supinatie contrata. Semnul DAWBARN Sensibilitate la nivelul marii tuberozitati a humerusului care dispare

la un anumit grad de abductie.

Ex clinic MEMBRUL Superior

INSPECIA apreciaz aliniamentul segmentelor, n condiii normale axul median al braului se

continu cu cel al antebraului i carpului trecnd apoi prin medius. Bolile reumatismale pot produce modificri de ax,cot n flexum, n valgus, deviaia radial a carpului i cubital a degetelor (PR).

modificri de aspect: mn n spate de cmil, degete n "M", n "butonier", n "gt de lebd", police n "Z" (PR),

police n "baionet" (artroz trapezo metacarpian), mn n grif (algoneurodistrofie), sclerodactilie (sclerodermie), deformri ale articulaiilor interfalangiene distale i proximale (nodulii

Heberden, Bouchard). Amiotrofia poate afecta toate grupele musculare. PALPAREA pe fiecare articulaie se efectueaz prin presiuni n toate planurile. La mn: articulaiile interfalangene (IF) metacarpofalangiene (MCF), La carp : articulaia trapezometacarpian, canalul carpian, eminenele tenare, hipotenare, supleea tegumentar. La cot regiunea epicondilian, epitrohlean, olecranian ca i interliniul articular. Umrul prezint puncte topografice, a cror sensibilitate evideniaz lezarea unor

: punctul supraspinos, culisa bicipital, articulaia acromio clavicular, punctul coracoidian (jumtatea liniei delto - pectorale) i axilar.

Mobilitatea articulaiei pumnului

PR diverse stadii

Degete in gat de lebada Degete in butoniera

Sclerodermie gut

Heberden

Heberden-Bouschard

Dupuytren stadiul

Percuia se execut pe tunelul carpian (semnul Tinel) fapt ce declaneaz parestezii n

eritoriul medianului, dac nervul este comprimat n acest interval.

Mobilitatea se apreciaz la nivelul tuturor articulaiilor, activ i pasiv. Pentru testarea articulaiilor mici de la nivelul minii se execut

prehenziunea polidigital i digitopalmar.

opoziia policelui (afectat n paralizia de median,

dureroas n rizartroz),

pensa medianului (police -index),

pensa cubital (police-deget V),

abducia i adducia degetelor.

Carpul execut o micare de extensie de 70 - 80%

de flexie de 70 - 80,

de nclinaie cubital de 40 i

radial de 15.

Mobilitatea poate fi profund afectat, pn la anchiloz n PR, algodistrofi,

Articulaia cotului prezint micri

de flexie (mna atinge umrul),

de extensie,

pronaie i supinaie.

Anchiloza n flexum este cea mai frecvent afectare a mobilitii

Mobilitatea articulaiei umrului

Umrul cu cele 5 compartimente ale sale este cea mai mobil articulaie.

flexie de 180% abducia de 180% extensia de 30 - 40% rotaia intern de 40 i externa de 30*. n unele boli

reumatismale se produc fenomene distructive (PR), sau retractile (periartrit) care reduc pn la abolire amplitudinea articular.PSH

Msurarea forei i rezistenei musculare TESTING MUSCULAR este un element de interes, fiind fundamental n alctuirea unui program reeducaional. Prezint mare importan muchii centurii, bicepsul, tricepsul, muchii fiexori i extensori ai minii

BILAN funcional global

Examenul membrului superior se ncheie cu o serie de micri test mna la gur, mna n regiunea interscapular, lombar, occipital, ceea ce permite un bilan funcional global.

INDICELE FUNIONAL Draisler

EX.CLINIC MEMBRUL INFERIOR

Inspecia aliniamentului

Axul mecanic al membrului inferior trece prin capul femurului, spaiul interspinos al tibiei, poriunea medie a articulaiei tibiotarsiene, primul spaiu interosos.

Articulaiile portante, datorit condiiilor mecanice particulare n care

i desfoar activitatea sunt foarte sensibile la deviaiile de ax (var, valg, recurvat, talus varus, valgus).

Examinarea membrului inferior se desfoar n decubit, n

ortostatism i mers,

Atitudinii (flexum, rotaii), asupra volumului articular, asupra amiotrofiilor i asupra unor factori coexisteni varice).

Se msoar lungimea membrelor inferioare (distana ombilic - maleola intern), grosimea gambei i a coapsei (n zona de circumferin maxim i

respectiv la 10 cm deasupra rotulei).

Palparea are mare valoare investigatorie. Se realizeaz la nivelul interliniilor articulare precum i la

nivelul inseriilor ligamentare i musculare. Mobilitatea fiecrui segment este deosebit de important n

ansamblul biomecanic al trenului inferior. Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare

articulaie. Testarea forei musculare se face pe toate grupele musculare

dar mai ales pe grupele posturale.

Articulaia coxofemural necesit un raport mecanic ntre diferitele elemente structurale (cotii, cap femural, col, diafiz), deoarece presiunile care se exercit n static i dinamic sunt deosebit de importante.

Datorit legilor biomecanice (Pawels) n mers capul femural suport alternativ o presiune egal cu de 4 ori greutatea corpului.

.Examenul oldului se face n decubit i n mers. Examenul articulaiei coxofemurale presupune : EXAMENUL bazinului INSPECIE Studiem linia ce unete spinele iliace antero - superioare i

postero -superioare, care trebuie s fie orizontal. Ea poate fi oblic in caz de inegalitate a membrelor inferioare, asimetrie de bazin sau insuficiena muchilor stabilizatori, laterali ai oldului (mijlociul

fesier). Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg meninerea

orizontalitii acestei linii in sprijinul unipodal. Hipotrofiile musculare in cazul oldului afectat sunt la nivelul

cvadricepsului, mijlociului i marelui fesier (cderea pliului fesier).

PALPAREA ne ofer date asupra topografiei durerilor care sunt prezente la nivei

trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, inseriei adductorilor. apreciaz hipotonia muscular (cvadriceps, mijlocul fesier) sau contractar muscular (adductori). Msurarea perimetrului coapsei stabilete gradul atrofiilor. Mobilitatea este afectat precoce la un old lezat, flexia n coxite, rotaiile n coxartroz.

MOBILITATEA OLDULUI

Goniometria stabilete abaterile de mobilitate flexia normal cu genunchiul n extensie este de 90, genunchiul flectat este de 120. extensia n decubit ventral i este de 30 cu genunchiul ntins. abducia este de 45 - 60" (poate atinge i 130); adducia este de 30. rotaiile extern i intern de 60 i respectiv 30 se execut mai uor cu

bolnavul in decubit ventral sau dorsal i cu genunchiul flectaL Semnul Patrick (bolnav n decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus,

face abducia cu rotaia membrului inferior, n condiii fiziologice, membrul inferior ajunge paralel cu planul patului)

Semnul rotaiei capului n cotii (bolnavul n decubit ventral, genunchiul flectat, talonul basculeaz pe un arc de cerc, de 90) sunt pozitive, obiectivnd reducerea mobilitii n coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori.

Bilanul muscular trebuie s aprecieze valoarea flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) i a adductorilor, a rotatorilor externi (piramidal, obturator extern/ intern, ptrat crural, mare fesier) rotatorilor interni (mijlociul i micul fesier).

Mobilitate old

Rotatia soldului din sezut.

Abductie si adductie .Flexie cu genunchiul extins

Mobilitate old

Semnul Trendelenburg

Axul membrului inferior

Coxometria

COD = cervicodiafzar TE = de nclinare a cotilului

CE = de acoperire ...........= cervico obturatorie

Semnul Patric (medline

Calcularea unghiurilor utile in

functionalitatea soldului(Nestor)

Genunchiul este articulaia cu cea mai complex biomecanic. Pentru exercitarea funciei are nevoie de

o bun contenie capsulo - ligamentar, ca i de un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps).

Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii i degenerative dar i abarticulare.

Ex clinic

Inspecie ortostatism,mers,ezut genunchiul patologic este adesea

mrit de volum prin epanament sau hipertrofia sinovialei (PR i SA),

depunere de esut adipos (lipartroz).

Perimetrul se msoar la nivelul interliniului, cu genunchiul n flexiela45.

Palparea se execut pe:

interliniul articular,

pe laba de gsc, n

spaiul popliteu, unde se poate descoperi o formaiune chistic (Baker).

Se poate evidenia un sindrom rotulian, atunci cnd apsnd rotula pe planul condilian apar dureri.

De asemenea se palpeaz fundurile de sac subcvadricipitale i laterorotuliene, se verific

ocul rotulian care evideniaz prezena lichidului intraarticular.

Ex clinic al meniscurilor

Durerea provocat la extensia genunchiului, cnd se exercita presiune pe zona anterointem a interliniului femurotibial evideniaz o leziune a cornului anterior al meniscului intern;

Manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern n poziie turceasc) evideniaz o leziune a cornului posterior al meniscului intern;

Manevra McMuray (durere anterointern la extensia i rotaia axial intern a gambei) confirm leziunea meniscului intern;

La fel in cazvu prezenei dureii pe linia femuro tibial n poriunea externa, la extensia genunchiului asociat cu rotaia axial extern pune diagnosticul de leziune de menise extern.

Controlul stabilitii este semnificativ pentru examinarea genunchiului. Se testeaz stabilitatea lateral i rotatorie.

Stabilitatea lateral este dat de ligamentele laterale intern i extern. Cu bolnavul n decubit dorsal i cu membrul inferior n extensie,

imobilizm coapsa, iar cu cealalt imprimm micri de lateralitate la nivelul genunchiului

Depistarea unor micri laterale ne indic o leziune de ligament lateral intern i extern.

leziuni de menisc

Manevre de evideniere a leziunilor de menise

Baker) leziuni de menisc

Stabilitatea antero - posterioar este asigurat de ligamentele ncruciate jeterior i posterior.

Sertarul anterior /posterior: bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90* i cu piciorul sprijinit cu panta pe planul patului, se fac tracionri i ntinderi de gamb. Apariia unui grad de alunecare anterioar evideniaz sertarul anterior (ligamentul ncruciat anterior) iar alunecarea posterioar - sertarul posterior, ce se datoreaz afectrii ligamentul ncruciat posterior.

Testarea stabilitii rotatorii :gamba prezint o rotaie axial (n jurul axului longitudinal) numai cu genunchiul flectat.

Dac cu genunchiul extins constatm un grad de rotaie intem, concluzionm asupra leziunilor ligamentului lateral intern i ncruciat posterior, iar dac rotaia se petrece intern concluzionm asupra leziunilor ligiamentului lateral extern i ncruciat anterior.

Examenul mobilitii genunchiului ncepe cu examenul mobilitii rotulei care trebuie s execute curs n sens cranio - caudal i lateral.

Limitarea mobilitii rotulei se ntlnete att n procesele reumatismale inflamatorii ct i degenerative, algodistrofice, etc. n artroza femuro - patelar apare semnul"rndelei" datorit osteofitelor feei posterioare.

Mobilitatea genunchiului

Flexia activ a genunchiului este de 120 cu articulaia coxofemural n extensie, iar

flexia pasiv de 160 (pn la planul fesier). ,

Extensia ndeprteaz faa posterioar a gambei de cea posterioar a coapsei, ducnd la rectitudinea membrului inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45.

Testm de asemenea i rotaia axial a gambei, din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90.(30-45*)

Explorarea clinic a stabilitii genunchiului

Explorarea clinic a forei musculare

Se testeaz : cvadricepsul, ischiogambierii, gemenii, rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata), rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul ntem). Aceste investigaii contureaz cele 4 sindroame care apar n patologia reumatismal: genunchiul dureros, instabil, dezaxat i cu mobilitate limitat.

Ex. clinic antepiciorul i arrier piciorul.

Inspecia urmrete integrarea piciorului n ansamblul static al membrului inferior dar i separat reliefurile acestuia. Studiul plantogramei este deosebit de important pentru c modificarea

raporturilor intrinseci n urma leziunilor reumatismale schimb morfologia piciorului, axele acestuia i zonele de sprijin. n PR apare piciorul deformat complex, cu halux valgus, degete n ciocan, dezaxate i dezorientate. Bolta ciorului se poate prbui (tuberculul scafoidian se aproprie sau se sprijin pe sol) sau se poate accentua (picior scobit).

Palparea investigheaz fiecare linie articular ca i inseria unor ligamente: lateral extern (vrful maleolei externe), lateral intern, tendonul lui Achile, supleea aponevrozei plantare.

Mobilitatea apreciaz libertatea n flexie (50), n extensie (30) a articulaiei tibiotarsiene, a subastragalienei i interfalangienei halucelui.

Pentru mers sunt accesare 40 de flexie, 30 de extensie,

Metoda somatoscopic;const n descrierea vizual a piciorului ; Metoda plantografiei. Plantografia dup metoda lui Cighin I. M. Conform normei indicele tlpii difer n limitele: 0-1 talp normal; de la 1 la 2 talp aplatizat i mai mare dect 2 talp plat. Aceast metod const n badijonarea plantelor piciorului cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. n rezultat, apare imaginea plantei, care se pstreaz ca document. n mod normal, datorit existenei bolilor plantare, Contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit plan, care variaz ca form i ntindere de la un individ la altul i pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui punct de sprijin se poate face prin inregistrarea amprentei plantare cu ajutorul

Indicele tlpii, drepte si stngi, se determin conform Urmtorilor parametri: lungimea tlpii longitudinal i transversal dup metoda lui Cigin,modificat dup Fridleand . Metoda pedometric a lui Fridleand const n msurarea lungimii tlpii de la vrful celui mai lung deget, pn la mijlocul clciului i a nlimii bolii de la suprafaa de sprijin pn la osul navicular. Indicele Fridleand este egal cu raportul dintre nlimea bolii i lungimea tlpii nmulit cu 100. La talpa normal valoarea indicelui este de 19,1-31,0.

STUDIUL MERSULUI

Normal are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilant", "dublu sprijin anterior" i "sprijinul monopodal, plantigrad".

In patologia reumatismal ntlnim un

mers chioptat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite, radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze),

un mers cu pai mici, sau stepat (radiculit paretic L5)

.n coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin posterior,

aI doilea timp care asigur oscilaia membrului dinapoi nainte poate fi limitat n flexumul de old i cnd exist atrofia cvadricepsului.

Timpul trei este perturbat n cazurile de flexum de old sau blocaj la nivelul genunchiului sau tibiotarsienei.

la timpul 4 membrul inferior preia toat greutatea corpului, fapt ce implic o stabilitate a celor 3 nivele articulare.

Flexumul articulaiilor coxofemural sau al genunchiului, precum i hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbur acest timp.

Tulburrile de mers pot s existe i n plan frontal (ampliana oscilaiilor laterale) fapt care se datorete leziunilor n coxofemurale i subastragalian ca i insuficienei mijlociului fesier, gambierilor posteriori i peronierilor.

In plan giratoriu, orizontal (oscilaii alternante a umerilor, balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburri.

Bolnavul merge cu pai mici datorit suferinei coxofemurale (lipsete pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene i ale coloanei cervico - dorsale.

Se studiaz i mersul n ncrcare, pe vrfuri (imposibil n suferinele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rdcinii L5), pe faa extern (leziuni ale subastragalienei) sau intern (leziuni subastragaliene) a piciorului.

Mobilitatea antepiciorului i tibiotarsiana

CURS PR

POLIARTRITA REUMATOID

Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales

sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este caracterizata

in principal de artrite cronice,distructive deformante ale membrelor.

POLIARTRITA REUMATOID

Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales

sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este

caracterizata in principal de artrite cronice distructive

deformante ale membrelor.

Istoric Prima descriere destul de apropiat de realitate o realizeaz Charcot n 1853. De

atunci boala este cunoscut sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv (Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronic evolutiv (Forestier).

n 1940, norvegianul Waaler evideniaz n sngele bolnavilor factorul reumatoid FR capabil s aglutineze globulele roii de oaie, acoperite de imunoglobine de iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atest criogenia imun i confer bolii numele de PR.

Prevalenta bolii, mereu n cretere este apreciat astzi ntre 1 - 4% la femei L(U-1,5% la brbai.

Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA

1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele

posteroanterioare ale minilor. Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de

cel puin 6 sptmni.

Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a

stabilit: criteriile ARA 1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase

pe clieele posteroanterioare ale minilor.

Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.

Etiologie PR este o maladie autoimun de cauz necunoscut n care

factorii genetici joac un rol parial, iar factorii din mediu sunt necesari.

Susceptibilitatea genetic are numeroase argumente i este legat de antigenul de histocompatibilitate HLA tipurile DR4 i

DRj. Suportul genetic al acestei predispoziii este reprezentat de

aminoacizii din poziia 70 - 74 de pe poriunea variabil a lanului beta.

O serie de factori exo i enogeni intr n discuie, fiecare avnd un numr mai mare sau mai mic de argumente.

Patogenie .Patogenia nu este pe deplin elucidat a) Teoria imunitar. PR este o maladie imunitar, unde un antigen reumatoid necunoscut este prezentat

celulelor T care sunt astfel activate i care declaneaz aciunea celulelor efectoare, care produc mediatori responsabili de inflamaia i distracia articular.

n patogenie este greu de urmrit o schem de derulare a evenimentelor, deoarece intervin numeroase celule i sisteme biologice care se intercondiioneaz.

Se consider c la nivelul sinovialei se perenizeaz n cursul bolii o reacie inflamator - imunologic, exudativ la nceput, care progreseaz spre o form proliferativ-infiltrativ ulterior.

Infiltratul limfoplasmocitar i aglomerarea celulelor limfoide n noduli cu centru clar este caracteristica esenial a sinovitei reumatoide.

Inflamaia sinovial depinde n mare parte de activarea limfocitelor T angajate nu numai n stimularea limfocitelor B dar i n reacii de imunitate celular .

Citockine. sunt responsabile att de hipertrofia sinovial ct de distrucia cartilaginoas i osoas (interleukinele (mai ales IL4). SINOVIALA reumatoid mai poate secreta i alte citokine, dintre care cele mai

importante sunt IL6 i TNF (Tumor Necrosis Factor), care au activitate asemntoare cu IL4

b) Teoria infecioas. Consider c boala este rezultatul unui rspuns particular la un antigen bacterian

sau viral. Mecanismul patogenic nu este direct, ci indirect prin activarea sistemului imunitar la subieci cu teren genetic predispozant.

IMUNOPATOGENIA AFECTARII ARTICULARE IN PR

Mecanism interactiunile celulare din sinovita reumatoida, favorizate de contactul intercelular si mediul citokinic local.

Etapa I (inducere) sec. activarii sistemului imun la o gazda genetic determinata.

- leziuni microvasculare si proliferari ale cel. sinoviale.

Etapa II (intermediara, de inducere a inflam) - activarea cel T ( CD 4+ ) autoreactive si interventia citokinelor proinflamatoare + prod. de FR.

Etapa III (finala, de distructie osteo cartilaginoasa) - formarea panusului, activarea locala a osteoclastelor si formarea eroziunilor cartilaginoase si osoase.

Manifestri clinice.PR

Anatomie patologic.

La nceput apare edemul,

ulterior un proces infiltrativ nsoit de modificarea i multiplicarea straturilor sinoviale.

Infiltratul este cu polinucleare, dar mai ales cu limfocite (T, B).

Infiltratul limfoplasmocitar se dispune mai ales perivascular.

n paralel apare o suferin a vaselor mici care const din obstrucia capilarelor (tromboz) i un proces de proliferare vascular.

Sinoviala hipertrofiat (5-6 straturi n loc de 1 - 2) are aspectul unui organ limfoid, care poart numele de panus articular, n fazele avansate de boal.

Debutul progresiv, fiind precedat de artralgii ualgii, fatigabilitate, astenie, tulburri vasomotorii.

Tipic pentru PR este artrita (oligo sau poliarbita) articulaiilor mici ale membrelor superioare i inferioare.

Localizrile caracteristice sunt MCF, IFP, carp, MTF. Evoluia adesea simetric i centriped a suferinei

articulare. Mai rar ntlnim debutul atipic, cu monoartrite, mai ales la articulaii mari, tenosinovite ale

flexorilor ca i posibilitatea unor artrite acute asemntoare RAA;

uneori poate fi ntlnit i debutul extraarticular cu nodoziti cutanate

pericardite, irite.

Manifestri clinice.PR

EVOLUIE .PR este caracterizat de o evoluie n pusee, n patru stadii. Primele stadii dominate de procesul inflamator iar Cele terminale de disfuncia motorie, uneori major care se manifest prin 1. pierderea capacitii de prehensiune, 2. de mers i 3. a autonomiei. Mono, oligo sau poliarttita se caracterizeaz prin durere spontan i la presiune, tumefacie datorat procesului de hipertrofie a sinovialei sau epanamentului articular i limitarea mobilitii articulare. Durerea are un ritm cu accentuare nocturn i se nsoete de redoare matinal, a crei durat este legat

de intensitatea procesului inflamator. Articulaiile IFP inflamate dau degetului aspect fuziform; MCF sunt evident mrite de volum iar Carpul evolueaz cu tumefacii n jurul apofizei stiloide cubitale i pe faa dorsal a acestuia. Coatele i umerii sunt adesea sediul procesului reumatoid. La membrele inferioare articulaiile MTF, tibiotarsienele, genunchi i coxofemurale sunt adesea prinse de procesul

reumatoid, iar rsunetul funcional este important. Progresia procesului inflamator reumatoid are consecine asupra integritii cartilajului articular, osului, ligamentelor, ducnd la apariia unor modificri caracteristice bolii i anume: subluxatii, dezaxri, redori, anchiloze (stadiul II i III). Mna ia un aspect caracteristic n "dos de cmil" prin modificarea regiunii carpului, MCF i atrofia

interosoilor; Degetele iau aspect n "gt de lebd", n "M" i n "butonier", policele n "Z"; se produce deviaia cubital a degetelor i radial a pumnului. Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deterioreaz prehensiunea polidigital i polidigitopalmar.

La membrele inferioare articulaiile MTF, tibiotarsienele, genunchi i coxofemurale sunt adesea prinse de procesul reumatoid, iar rsunetul funcional este important.

Progresia procesului inflamator reumatoid are consecine asupra : integritii cartilajului articular, osului, ligamentelor, ducnd la apariia unor modificri caracteristice bolii i anume: subluxatii, dezaxri, redori, anchiloze (stadiul II i III). Mna ia un aspect caracteristic n "dos de cmil" prin modificarea regiunii

carpului, MCF i atrofia interosoilor; Degetele iau aspect n "gt de lebd", n "M" i n "butonier", policele n "Z"; se produce deviaia cubital a degetelor i radial a pumnului. Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deterioreaz prehensiunea

polidigital i polidigitopalmar.

Degete in butoniera Degete in gat de lebada

Policele in Z

Diagnosticului de PR Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit: criteriile ARA. 1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7.Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele posteroanterioare ale minilor. Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.

Manifestri extraarticulare. Semnele generale : fatigabilitatea, paloarea, slbirea in greutate. Nodulii subcutanai sunt cele mai frecvente manifestri extraarticulare i

semneaz o evoluie sever a bolii. Adenopatiile se ntlnesc n 30% din cazuri. Manifestrile pleuropulmonare sub form de pleurezii, fibroze pulmonare

interstiiale difuze, noduli pulmonari, broniolitele obliterante se ntlnesc la 20 % dm bolnavi, mai ales n stadiile tardive de boal.

Vascularitele, n cadrul crora sunt afectate arteriolele, arterele mici i enulele sunt necrozante i nonnecrozante i au un prognostic sever.

Neuropatiile periferice au ca mecanism afectarea vasa - nervorum sau Ajcipresiunea trunchiurilor nervoase n canalul carpian, tarsian; se ntlnesc la un Lin ni de 15 - 20% din bolnavi.

Manifestrile cardiace cele mai frecvente sunt pericarditele, tulburrile de I conducere atrioventriculare, insuficienele aortice.

Manifestrile oculare sunt reprezentate de irite, sclerite, keratite. Rinichiul este adesea sediul amiloidozei secundare. Sindromul Felty asociaz PR cu splenomegalie i leucopenie. Uneori se

aadaug adenopatia, anemia cu trombocitopenie i hepatomegalia. Sindromul prrrezint 5% din cazurile de PR i n general are o evoluie nefavorabil.

S .Sjogren cu manifestri clinice moderate se poate ntlni dup unii autori ci \a. 30% din cazurile de PR. Scderea secreiei salivare i lacrimale i

poate conduce la apariia keratoconjuctivitelor

EXPLORRI PARACLINICE

SINDROMUL INFLAMATOR

SINDROMULIMUNOLOGIC

EXPLORRI PARACLINICE EXMENUL LICHIDULUI ARTICULAR

EX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEI

EXPLORAREA RADIOLOGIC

BILANUL INIIAL


SINDROMUL IMUNOLOGIC

BILANUL HEMATOLOGIC

BILANUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR I OCULAR

EVALUAREA RADIOLOGIC

EVALUAREA SE REALIZEAZ PENTRU:

CUANTIFICAREA ACTIVITII BOLII,

RSPUNSUL LA TRATAMENT,

EVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIE


uor ,

VSH moderat,

sever, paralel cu evoluia bolii

corelat cu potenialul distructiv i

SINDROMUL PCR (cantitativ) evolutiv al sinovitei reumatoide

INFLAMATOR

fibrinogen

ali reactani de faz acut alfa 2 globulina

alfa 1 antitripsina

anemie de tip inflamator(normocrom, normocitar)

trombocitoz.

SINDROMUL IMUNOLOGIC

FR FACTORUL REUMATOID autoanticorp IgM 75%

IgA, IgG, aglutinare, Waaler Rose, ELISA

SINDROMUL Ac anti-peptid ciclic citrulinat (anti CCP) conf. Dg. IMUNOLOGIC

Ac anti-perinucleari ANA 20%

EXPLORAREA RADIOLOGIC

Pentru dg. pozitiv i stadiu de boal

Se ef. Rdg. mn, antepicior ,bilateral ,iniial i evolutiv 1 an,pentru progresivitatea bolii (scor Scharp i Larsen)

Principalele leziuni:

OSTEOPOROZA justa articular n band GEODELE EROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile marginalePENSAREA SIMETRIC A spaiilor articulare SUBLUXAIILE I ANCHILOZELE

STADIALIZAREA RADIOLOGIC St I. OSTEOPOROZ juxta articular tumefacie de pri moi St II. GEODE, pensare de spaiu articular discret St III. EROZIUNI MARGINALE, pensare evident de sp. St IV. DEZAXRI, SUBLUXAII ANCHILOZE n poziii vicioase

Modificrile paraclinice.

1. Semne biologice de inflamaie. Creterea VSH-ului, a reactanilor de faza acut alfa 2 - globulinelor Anemia (normocrom, normocitar) este prezent foarte frecvent cu valori ntre 9-11 g%o. Valoarea hemoglobinei

este legat de intensitatea procesului inflamator 2.. Semne disimuntare. Se nregistreaz att modificri ale imunitii umorale ct i a celei celulare. Hipergamaglobulinemia discret sau moderat este frecvent. Dozajul imunoglobinelor arat valori crescute ale IgG i IgM. Factorul reumatoid (FR) este expresia principal a dereglrii umorale; el este dirijat mpotriva IgG.

Reaciile clasice de detecie sunt Waler Rose i latex Acestea deceleaz numai factorii reumatoizi de tip IgM. Reaciile sunt pozitive la titru de 1/40 i respectiv 1/60. Formele cu reaciile serologice pozitive se numesc PR seropozitive (60% din totalul PR). Aceste reacii sunt n general negative la debut i se pot pozitiva pe parcursul bolii, n primii doi ani de

evoluie. Reaciile serologice se pot negativa spontan, sau sub influena medicaiei de fond, sau a corticoterapiei. PR seropozitive sunt mai grave sub raport clinic i funcional ca cele negative.

FR este prezent i n alte boli autoimune (LED, sclerodermie, sdr. Sjogren) n diverse hemopatii, n hepatita cronic, dar i la populaia vrstnic sntoas (1,5 - 5%).

PR mai sunt prezeni i ali anticorpi i anume: factorii antinucleari, ntr-o proporie de 10 - 15%, la titruri mici, anticorpi anticolagen denaturat, anticorpi antivimentin.

Se semnaleaz prezena complexelor imune circulante (IgG - anti IgG, IgG - anti IgM i complement) i a celulelor lupice (1 - 6% din cazuri).

Nivelul complementului este normal n ser, dar n formele severe poate fi sczut Imunitatea celular este i ea tulburat i const din scderea subpopulaiilor T subpresor.

Examinarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un examen clinic complet,evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor ct i a posibilelor afectri extraarticulare, precumi un set complet de explorri de laborator i imagistice.

Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze: simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ: durerea de tip inflamator (numrul articulaiilor dureroase) aprecierea cantitativ a durerii (de ex. prin evaluarea pe o scara analog vizual) tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate) redoarea matinal (cantitativ) astenia (ca simptom general constituional statusul funcional, apreciat prin: chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II) teste funcionale (for prehensie, timp ambulaie etc.) statusul mecanic articular: pierderea mobilitii instabilitatea articular dezaxarea articular deformrile articulare prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii prezena coafectrilor morbide gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de faz acut (CRP, VSH) factorilor reumatoizi evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrierii medicaiei antireumatice,care poate avea numeroase contraindicaii n cazul unor afectri organice. evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul c modificrile structuralepot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei are valoare limitat n perioada timpurie a bolii,explorarea radiografic este importanta i n acest stadiu deoarece constituie un termen de comparaieobiectiv fa de care se poate aprecia progresia ulterioar a bolii. Aceasta evaluare iniial uureaz mult

Activitate fr cu cu ajutor din

nu pot

dificultate dificultate partea altei persoane

efectua

1. Imbrcare i autongrijire

Poi s:

> i scoi hainele din dulap, sertare?

> te mbraci i s-i nchizi nasturii

2. Scularea n picioare Poi s: > te scoli de pe un scaun fr s te sprijini n mini? 3. Mncarea Poi s: > i tai carnea? 4. Mersul Poi s mergi n aer liber, pe teren plat? 5. Igiena Poi s: > te speli i s te usuci pe tot corpul? > te speli n cad? 6. Aptitudini Poi s: >ti piepteni prul? > ajungi i s iei un pachet cu 2 kg de zahr care este deasupra capului tu? 7. Apucarea Poi s: >deschizi ua unei maini apsnd pe butonul uii? >deschizi un borcan care a mai fost deschis? >foloseti un creion sau un pix? 8. Activiti

SCOR: Se va completa cu X numai cte o csu (din cele 4 disponibile) pentru fiecare ntrebare. In ncercarea de a include mai muli parametri de activitate intr-o singur evaluare care s furnizeze date ct mai complexe, s-a recurs la indici combinai (compozii) de activitate ai bolii.

DAS28 (Simplified Disease Activity Score), cel mai sensibil i mai utilizat in practica curent, nu este superpozabil total cu DAS.

Valoarea DAS28 este mai mare dect DAS la acelai pacient i include:

1. numrul de articulaii dureroase din totalul de 28 evaluate (128),

2. numr de articulaii tumefiate din totalul de 28 evaluate (sw28),

3. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/or) sau

4. proteina C reactiva(PCR, in mg/di),

5. starea general de sntate (GH) apreciat pe scal vizual analog (SVA).

6. Cei doi reactani de faz acut se pot substitui in formula de calcul: DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(VSH) + 0.014GH.

7. Pentru calculul rapid se poate recurge la aparate de calcul sau accesa site-ul www.das-score.nl.

Valoarea DAS28 permite o apreciere asupra activitii bolii.

Boala este considerat:

intens activ dac DAS 28 >5.1,

cu activitate moderat pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1

cu activitate redus dac DAS28 este

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Afectare precoce: stiloida ulnara - sediul de electie al primelor modif. Rx (osteoporoza, microgeode, eroziuni marginale); artic MCF II si III Stadializarea - functie de st. anatomica, in stransa rel. cu aspectul Rx. Stadiul I, precoce: aspect Rx norm +/- osteoporoza Stadiul II, moderat: osteoporoza vizibila rrx +/- distructii osoase, posibila

deteriorare a cartilajului articular; atrofie musc; limitarea miscarilor artic; abs. deformarilor articulare;

+/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite. Stadiul III, sever :osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evid. Rx; deformare artic cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara

fibroza sau anchiloza;atrofie musc marcata si extinsa ;prez de noduli reumatoizi si tenosinovite.

Stadiul IV, terminal : criteriile stadiului III + fibroza articulara si

anchilozanta.

Evaluarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, (dup Steinbrocker

Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, (dup Steinbrocker):

clasa I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale a profesiei

clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea mobilitii articulare

clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile casnice i autongrijire

clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun cu rotile i nu se poate autongriji.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN ) - evidentiaza precoce eroz. osoase,

chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului artic, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periartic, modificarile de la nivelul unor localizari mai greu de observat radiologic.

- cea mai buna modalitate de evaluare

a eficientei unui tratament remisiv in stadiile clinice (monitorizarea distructiilor articulare)

Tenosinovite sectiune longitudinala si transversala

Ecografia articulara: lichidul sinovial, inflamatia de la nivelul sinovialei si tecilor tendinoase, prezenta chistelor sinoviale.

Eroziuni la nivelul carpului in PR

Diagnosticul diferenial 1. artroze 2. artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lyme 3. amiloidoz, sarcoidoz 4. fibromialgie 5. gut, 6. condrocalcinoz 7. hidartrita intermitent 8. hemocromatoz, 9. hemoglobinopatii, 10. artropatie hemofilic 11. lupus eritematos sistemic, 12. sclerodermie, 13. dermatomiozit, 14. polimiozit, 15. vasculite, 16. sindrom Sharp 17. polimialgia reumatic, 18. arterita gigantocelular 19. reumatismul articular acut 20. spondilit anchilozant 21. spondiloartropatii seronegative, 22. artrite reactive 23. artropatie psoriazica 24. tumori, 25. sinovit pigmentar vilonodular

Evoluia.

Evoluia. Bcala este caracterizat de o evoluie continu, progresiv, marcat de

agresivitate i acalmie. Remisiunea spontan sau sub tratament este foarte rar. Criteriile de remisiune complet a PR propuse de ARA n 1981 sunt: durata redorii matinale de 15 min; absena asteniei; absena durerilor articulare n repaus; absena durerilor articulare la mobilizare; absena tumefaciilor articulare i tenosinoviale; VSH sub 30 mm/h. De obicei evoluia PR se ndreapt ctre fenomene de impotena funcional, care uneori

merg pn la pierderea autonomiei.

Steinbroker definete de maniera urmtoare gradele capacitii funcionale n PR:

Gradul I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exerciiului profesional; Gradul II: capacitatea funcional normal, limitat de durere; Gradul III: capacitatea funcional ce permite bolnavului efectuarea doar a

unei pri din activitate; Gradul IV: infirmitate important.

Tratamentul. Este complex avnd urmtoarele obiective: combaterea durerii i inflamaiei; combaterea tendinei evolutive a bolii; prevenirea sau corectarea deficitului funcional. El cuprinde modaliti medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice i

speciale. A. Tratamentul medicamentos este reprezentat de medicaia simptomatic, de fond i adjuvant (vitamine, remineralizante, anabolizante). Medicaia simptomatic cuprinde antiinflamatoriile nesteroidiene, steroidiene i antalgice. Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) prin blocarea ciclooxigenozei deprim sinteza

prostaglandinelor, prostaciclinelor i a tromboxanilor. Cele mai folosite sunt: Aspirina (3-4 g/zi), Etodolac (400 mg/zi), Piroxicam (20 mg/zi), Tenoxicam (20 mg/zi),

Indometacin (50 - 150 mg/zi). Fenilbutazona i derivaii ei au efecte mai puin importante. Cortieoterapia general dei influeneaz sindromul clinic i biologic este evitat, pentru c

nu influeneaz evoluia bolii i n plus este grevat de numeroase efecte negative. Dozele recent indicate sunt mici (6 - 10 mg/zi); dac nu se nregistreaz efecte favorabile,

se poate atinge doza de 15 mg/zi; scderea se face foarte lent Cortieoterapia se indic bolnavilor n puseu acut, n formele severe cnd procesul Inflamator nu poate fi stpnit de AINS pn se instaleaz efectele favorabile ale terapiei de fond; formele visceralizate beneficiaz totdeauna de corticoterapie.

Corticoterapia local (infiltraii intra sau periarticulare) reprezint un adjuvant pretenios intervenind prompt n ameliorarea fenomenelor tendinoarticulare cu condiia eliminrii abuzurilor.

Att terapia nesteroidian ct i steroidian trebuie nsoit de administrare de protectoare gastrice, ct i de medicaie care s previn osteoporoza (anabolizante, preparate de Ca i vitamina D).

Terapia de fond cuprinde o serie de grupe de medicamente care intervin n derularea

mecanismelor imunologice ale bolii.

Antimalaricele de sintez: sulfatul de clorochin (Nivaquine) i hidroclorochin (Plaqenil) se indic n PR recente i puin severe. Efectul apare tardiv dup 1-4 luni. Tratamentul se poate nsoi de fenomene secundare digestive (greuri, vrsturi) i oculare (retinopatie). Doza de atac este de 400 mg/zi iar de ntreinere 200 mg/zi.

Salazopirina n doze de 2 - 3 g/zi produce o remisiune n aproximativ 30% din cazuri. Pentru unii autori efectul ei este comparabil cu al srurilor de aur i cu cel al antimalaricelor de sintez. Efectele secundare sunt digestive, cutanate, hematologice (anemie macrocitar, leucopenie), hepatice.

Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac sunt

Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminaiilor nervoase.(inlamaie) Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX1(aciune homeostatic) i COX2 (enzim ce apare n timpul inflamaiei i se pare c faciliteaz raspunsul inflamator. AINS ACIONEAZ PRIN COMPETTIIE CU ACIDUL ARAHIDONIC BLOCND ACCESUL ACIDULUI N CANALUL COX I ASTFEL NU SE MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAIE . Calea lipooxigenazei care ducela leucotriene (LT), cu un puternic efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producnd de asemenea bronhoconstricie. Intrein inflamaia La locul leziunii tisulare por fi eliberate urmtoarele substane: amine : histamina, serotonina polipeptide :kinine-bradikinina, kalidina radicali liberi ai oxigenului: anionul superoxid este format de reducerea oxigenului molecular, ceea ce duce n final la formarea peroxidului de hidrogen sau radical hidroxil; aceti compui ai oxigenului interacioneaz cu acidul arahidonic dnd natere la substane care perpetueaz procesul inflamator.

Clasificarea antiinflamatoarelor Se face n funcie de criteriile terapeutie i chimic Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): sunt substane care fac parte din grupa analgezice-antipiretice-

antiinflamtoare, la care predomin efectul antiinflamator.nlatur sau diminueaz unele simptome i semne ale inflamaiei n boli reumatice. Se mpart n urmtoarele categorii

Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (generaia I) oAcizi carboxilici:

Derivai de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat. Derivai de acid acetic:

derivati de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac derivai de acizi carbociclici i heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac,

Derivai de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen. Derivai de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.

oAcizi enolici Pirazolone: fenilbutazona Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.

Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2 (generaia a II-a)oBlocante selective:meloxicam, nimesulid oBlocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe pia), celecoxib,parecoxib, etoricoxib, valdecoxiblumiracoxib

Antireumatice specifice :au aciune lent fr efect antiinflamator, ele modific evoluia procesului reumatic Compui de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu Antimalarice de sintez: hidroxiclorochina (Plaquenil) Derivai tiolici: penicilamina Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina Sulfasalazina

O noua clasificare a antiinflamatoarelor estre facut in 1999 De T. Warner, clasificare facuta n spiritul conceptului

Clasa Proprieti Exemple

1

AINS inhibitori ai COX1 i COX2, dar cu selectivitate redus

Aspirina, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic, naproxen, piroxicam, sulindac

2

AINS inhibitori ai COX2 cu selectivitate de ordin 5-50

Celecoxib, etodolac, meloxicam

3 AINS inhibitori ai COX2 cu selectivitate >50

Rofecoxib VIOXX

4 AINS inhibitori slabi ai ambelor izoforme

Acid 5-aminosalicilic, diflunisal, salicilat de sodiu, nabumetona, sulfasalazina

Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac sunt - Folosite de la nceputul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi nregistreaz efecte favorabile, cu ameliorarea clinic i biologic. Ameliorarea apare tardiv dup 2 - 3 luni de tratament n prezent se folosesc preparate injectabile, aurothiomalatul de Na (Tauredon) i aurothioglucoza iar pe cale oral, Auranofin.Posologia este

progresiv, dup testare, la nceput sptmnal cu 50 mg \ pn la atingerea dozei de 1 g, apoi bilunar i monolunar cu cte 50 mg timp < prelungit pn apar fenomenele de intoleran sau pn cnd bolnavul nu mai | rispunde la crizoterapie (terapia cu sruri de aur).

Accidentele crizoterapiei sunt frecvente i constau din: eritem, erupii, | dermatite aurice, hepatopatii aurice, trombocitopenii, rar agranulocitoze. Eozinofilia anun adesea fenomenele de intoleran.

Principalele preparate remisive clasice utilizate n terapia poliartritei reumatoide Medicaia imunosupresiv: preparate ca Azothioprin, Chlorambucil i Ciclofosfamid

sunt indicate n formele severe cu manifestri vasculare. Methotrexatul n doze mici (7,5 - 15 mg/spL) timp de 2 ani are efecte favorabile

n 60% din cazuri, dup prerea unor autor nsoit de acid folic 1-zi Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare; greuri, vrsturi, ulceraii

bucale, erupii cutanate, citopenie, ciroza hepatic.

Se mai indic n tratamentul PR i alte metode speciale: plasmafereza, limfafereza, iradiere limfocitar total precum si sinoviorteza pentru

distrugerea chimic sau radioactiv a inflamaiei sinoviale.

Tratament biologic nou.

Medicament Doza uzual Latena pn la instalarea efectului

Toxicitate Obs.

Methotrexat 7,5 - 25 mg/, sptmn, oral, im, se

4-6 sptmni intoleran digestiva, stomatit, hepato-toxicitate, alopecie, rash.mielosupresie, pneumopatie fibrozanta (potenial fatal), teratogen

standardul de aur i prima opiune n terapia remisiv

Leflunomid 10-20 mg/zi, oral, se poate ncepe cu o doz de ncrcare 3 x 100mg/zi

4-6 sptmni hepato-toxicitate, toxicitate medular, rash, intoleran digestive: diaree, teratogen

Persist n organism o perioad lung de timp (pn la 2 ani)

Sulfasalazin 2000-3000 mg/zi 4-6 sptmni rash, intoleran digestiv, mielosupresie (rar)

Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate retiniana

Sruri aur (i.m.) 50 mg/ sptmn

3-6 luni rash, stomatit, proteinurie, mielosupresie, Irombocitopenie

Sruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la sruri aur (i.m.)

Nu se mai folosesc

Azathioprina 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepatotoxicitate, intoleran digestiv, limfom

D-penicilamin 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatit, disgeuzie, proteinurie, mielosupresie, boli autoimune

Nu se mai folosete

Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterial, nefrotoxicitate

Ciclofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/zi p.o.)10-15 mg/kg/zi PEV, bolus)

1-2 luni mielosupresie, cistit hemoragic, intoleran digestiv, infecii oportunistice

I.Blocantii TNF alfa difera ca structura moleculara, mecanism de actiune, farmacocinetica. Infliximabul este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 chimeric (soarece-om), care are ca citokina- tinta TNF alfa. Studiile de farmacocinetica si de eficienta au stabilit administrarea optima dupa urmatoarea

schema: II. Blocantii de IL-1. Exista un singur blocant de IL-1, si anume anakinra. Ea poate fi utilizata in poliartrita reumatoida asociata cu alte DMARDs. Evaluarea raspunsului la terapie se realizeaza

utilizand aceeasi indicatori ca la blocantii de TNF alfa, dupa un interval de timp de 16 saptamani. S-a documentat de asemenea o incetinire a progresiei radiologice. Au fost raportate infectii oportunistice severe la utilizarea anakinrei mai ales daca este asociata cu blocant TNF alfa. In schimb, anakinra nu mareste riscul reactivarii tuberculozei pulmonare. De asemenea, anakinra nu are raportata cresterea

incidentei limfoamelor. Rolul sau in terapia poliartritei reumatoide ramane inca incert. III. Abataceptul este singurul blocant al caii de costimulare, fiind utilizat in tratamentul poliartritei reumatoide in asociere cu alte DMRADs. Nu este recomandata utilizarea sa in asociere cu anakinra sau blocanti de TNF alfa. Evaluarea se realizeaza utilizand DAS28, VAS, HAQ-DI, SF-36 si scorul

Sharp. Abataceptul diminueaza progresia radiologica. Infectiile oportunistice severe sau uzuale sunt mai crescute fata de placebo. Un numar mai mare de infectii respiratorii a fost raportat la bolnavii cu

BPOC. Tot la aceste cazuri s-a raportat o crestere a incidentei cancerului pulmonar, dar nu s-au consemnat limfoame. Nu se cunoaste efectul pe tuberculoza pulmonara. Doza uzuala este o perfuzie

lunara de 10 mg/kg corp. Sub aceasta doza, efectul se pierde. IV. Rituximabul este un anticorp monoclonal anti-CD20 administrat in doua perfuzii de 1.000 mg si o administrare prealabila de 100 mg metilprednisolon. In practica, este indicat la nonresponderii la

anti-TNF alfa si in asociere cu DMARDs. Ameliorarea bolii este urmarita dupa aceeasi indicatori clinici si radiologici ca la blocantii anti-TNF alfa. In general, urmatorul ciclu de perfuzii este dupa 6-9 luni.

Receptorul CD20 este prezent pe celule limfocitare B mature (cu memorie sau B activate). Nu exista pe stem si pe plasmocite sau celule dendritice.

Tratament biologic nou.

Combaterea durerii si inflamatiei

1) Medicatie 2) Mijloace fizice

- electroterapia de joasa frecventa - CDD in formula analgetica, curent galvanic, TENS

- US, laser - caldura blanda in afara puseelor inflamatorii acute - masaj

3) Educatie 4) Repaus - general (8h nocturn, 1h inainte si 1h dupa masa)

- segmentar al mainilor (in puseu maxim 3 saptamani, amelioreaza durerea si inflamatia in fazele initiale, previne deformarea in fazele avansate)

5) Postura (umar in semiflexie si usoara abductie, cot in semiflexie 80 si pozitie intermediara de pronosupinatie, pumn in extensie 20-30, degete - semiflectate )

6) Orteze statice / atele 7) in perioadele de puseu inflamator pansamente compresive, comprese aplicate in scop decongestive

TRATAMENTUL funcional al MAINII REUMATOIDE

Obiective

Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide, in primul rand sub aspect musculo-articular

Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru fiecare etapa in parte a bolii)

Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul functional real

Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala a capacitatilor reale restante

Combaterea atrofiilor musculare programul kinetic adaptat caldura blanda , uscata/umeda masaj (bland, resorbtiv, ascendent) electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali,

curent galvanic) Cresterea mobilitatii articulare Kinetoterapie pasiva/ activa ( hidrokinetoterapie) Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite,

tenosinovite, bursite) In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu

solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser Masaj o forma particulare masajul transversal profun dupa

metoda Cyriax Electroterapie antalgica Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si

posibilitatilor reale de compensare

MIJLOACE DE TRATAMENT

I. Medicamentos: terapia de fond, simptomatica, condroprotectoare

IIFizical- kinetic: aplicatiile de caldura cu urmatoarele efecte: diminuarea spasmului

muscular si a durerii, cresterea extensibilitatii colagenului si a elasticitatii structurilor periarticulare, accentuarea resorbtiei infiltratelor sau edemelor; de regula se aplica umeda in PR, uneori sub forma de hidrokinetoterapie

balneo/hidroterapia aplicatii de curent galvanic cu urmatoarele efecte: antalgic, miorelaxant,

vasculotrofic; se aplica sub forma de bai galvanice, galvanizari, ionoforeza

electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant

masajul folosit pentru efectele sale de crestere a circulatiei musculare si a tonusului muscular (combate atrofiile)

kinetoterapia terapie de fond

MIJLOACE DE TRATAMENT

III.Terapie ocupationala

IV. Terapii alternative

V. Psihoterapia

VI.Tratamentul chirurgical

In timpul puseelor de evolutivitate se indica:

repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus

- orteze de corectie (a deformatiilor)

- orteze de functiune

kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala

se lucreaza fara durere

Kinetoterapia Obiective:

Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase

Mobilizarea pumnului in flexie-extensie se va face asociind un grad de inclinatie cubitala

Tonifierea cubitalului

posterior (daca nu este luxat anterior) mobilizare activa contra rezistenta opusa de kinetoterapeut

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in

directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta musculara suficienta a primului interosos dorsal ( tonifiem prin contractii rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a opozantului (tonifiere)

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al degetelor

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

Degetul in gat de lebada

Program kinetic : - tonifierea flexor comun superficial degete

- tonifierea extensorilor pumnului

Mana la marginea mesei, cu fata palmara in jos, degetele flectate Se executa activ, apoi activ cu rezistenta, extensia pumnului asociata cu inclinatie cubitala Rezistenta se aplica pe metacarpianul V

Deformatia in butoniera

Tonifierea flexorului comun profund degete

Flexie-extensie la nivelul MCF

Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor)

Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare

Extensia activa contrarezistenta a artic IFP cu mentinerea in flexie a artic MCF

Mobilizarea activa a artic MCF cu IF mentinute in rectitudine

Policele in Z

In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a preveni hiperextensia F2

In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a indexului

Policele in Z

Mana pe masa cu fata palmara in jos, policele la marginea mesei, departeaza policele, il duce inaintea planului celorlalte degete, rezistenta pe primul

metacarpian

Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza puternic policele si se opune bazei degetului IV

Policele in Z

Mana cu fata palmara in sus, flexia falangei proximale pe primul metacarpian, policele este dus inauntru, rezistenta pe fata palmara a falangei I

Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in apa

Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un

maxim de amplitudine Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau

descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat antagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

ORTEZE

Clasificare: I. tipul de mobilizare articulara:

Statice 1) mobilizarea sau limitarea jocului articular

2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular 3) efect antialgic 4) evitarea sau limitarea redorii 5) combaterea aparitiei contracturilor musculare 6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare 7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamice 1) corectia progresiva a fortelor de deformare 2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare 3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare 4) mentinerea activitatii musculare normale 5) intretinerea schemelor de miscare

ORTEZE

II. obiectivul terapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara prin care se urmareste:

- pozitia de protectie articulara - evitarea sau limitarea redorii - controlul durerii - controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare - asigurarea unei maini functionale

Orteze de corectie (rigide sau dinamice)

Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)

Orteze de repaus

Orteza de repaus de tip pumn-mana

Pumn - extensie 20-30, deviatie ulnara 5-10 Police in opozitie si abductie Degete - usor semiflectate

la nivel volar, varful degetelor 1/3 proximala a antebratului

Orteze de repaus

Orteza de police

Imobilizeaza pumnul si CMC police Permite miscarea MCF si IFP police

pe fata volara : creasta palmara 1/3 proximala antebrat

Utila in dureri intense ale CMC police

Orteze de corectie

Orteze de corectie pentru degetul in butoniera si in gat de lebada

- orteza de tip inelar, cu sprijin in trei puncte in functie de tipul deformatiei.

Orteze dinamice

Orteza dorsala dinamica functionala - asista extensia MCF

Orteza de corectie dinamica - exercita o minima tractiune la nivelul IFP

TERAPIA OCUPATIONALA (Ergoterapia)

Obiective generale: ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare

ameliorarea/ compensarea limitarii mobilitatii articulare

prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor (si a altor leziuni de parti moi)

prevenirea/ compensarea deformarilor articulare

ameliorarea modificarilor circulatorii

combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Deviatia cubitala a degetelor

Prevenirea ei se realizeaza prin:

folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale

evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala (accentueaza deviatia)

in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita pronatia

Activitati recomandate: - Scris cu inele corectoare - Confectionarea margelelor din hartie - Rularea unei fesi sau a altor materiale in directie radiala - Imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic sau rulou - Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Deformatia degetelor in gat de lebada Activitati recomandate: Cusut Brodat cu acul Impletit cu andrelele Crosetat Deformatia degetelor in butoniera Activitati recomandate: Insirarea margelelor pe ata Insirarea margelelor de diferite dimensiuni Cusut, brodat Deformatia policelui in Z - aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala

Terapia ocupationala trebuie sa asigure:

Protectie articulara

Prudenta fata de durere reducerea activitatii in functie de intensitatea durerii

Modificarea schemelor de miscare - Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii :

Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie si articulatia radio-carpiana in extensie sau pozitie neutra cu cotul in unghiuri variabile de flexie

- folosirea articulatiilor mari pentru anumite actiuni: Se foloseste palma sau marginea cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se folosesc varfurile degetelor)

Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale

Reducerea efortului

Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile

Conservarea energiei

CONCLUZII

Tratamentul functional al mainii reumatoide: Trebuie sa fie precoce Trebuie sa fie continuu Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a

fiecarui pacient Trebuie adaptat tipului de deformare existent Trebuie adaptat restantului functional real de

etapa Trebuie adaptat necesitatilor functionale

obiective ale subiectului

Curs Reumato (Alb-negru)

Documents

Transcript of Curs Reumato (Alb-negru)