Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

49
1 NOTE DE CURS PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI AUTORI Sef lucrari Dr. Livia Taran M4 Sef lucrari Dr. Gabriela Buicu M4 Dr. Marius Taran intern M4 Cosmin Popa psiholog clinician 2013 CUPRINS

Transcript of Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

Page 1: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

1

NOTE DE CURS

PSIHIATRIA COPILULUI SI

ADOLESCENTULUI

AUTORI

Sef lucrari Dr. Livia Taran – M4

Sef lucrari Dr. Gabriela Buicu – M4

Dr. Marius Taran – intern M4

Cosmin Popa – psiholog clinician

2013

CUPRINS

Page 2: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

2

Capitolul 1. – Introducere in Psihiatrie

Capitolul 2. - Tulburarile specifice de dezvoltare

Capitolul 3. – Tulburarile pervazive de dezvoltare

Capitolul 4. – Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie

Capitolul 5. – Ticurile, balbismul si tulburarile anxioase la copil

Capitolul 6. – Tulburarile afective la copil

Capitolul 7. – Schizofrenia

CAPITOLUL 1

Page 3: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

3

INTRODUCERE IN PSIHIATRIE

Domeniul psihiatrie pediatrice este greu de definit, multi autori

incercand sa clarifice locul acestei specialitati printre cele medicale.

Cea mai mare parte a problematici este ocupata de tulburarile de

comportament si emotionale ale copilariei si adolescentei, fiind incluse aici

tulburarile psihosomatice in care stresul si alti factori de mediu par sa joace

un rol cauzal important. Intarzierile in dezvoltare si problemele de invatare,

generale si specifice se intind in zona de granita a practicii psihiatrice si

pediatrice. Factorii de mediu sunt importanti din punct de vedere cauzal,

acestia fiind frecvent, dar nu intotdeauna insotiti sau urmati de tulburari

emotionale si comportamentale semnificative.

Pentru ca dezvoltarea copilului este strans legata de calitatea ingrijirii

si a educatiei primite, corectarea unor neajunsuri sau greseli in educatie si

ingrijire este adesea vazuta ca parte integranta a practicii pedopsihiatrice.

Desi unele dintre problemele copiilor pot fi vazute ca aparand dintre

interactiunea copil, familie si mediul inconjurator, exista cazuri de tulburari

primare serioase, cum ar fi autismul infantil de ex, cu etiologie si abordare

terapeutica deosebita, care necesita specialisti in domeniu.

TEORII ALE DEZVOLTARII

1.1 TEORII ALE COMPORTAMENTULUI

Inca din antichitate a fost recunoscuta importanta copilariei ca si pregatire

pentru viata de adult si ea a fost intotdeauna recunoscuta ca si etapa distincta

a vietii. Copiii nu sunt adulti in miniatura.JJRousseau credea ca omul a fost

nacut infinit de maleabil si cu un potential de bunatate morala pe care doar

experienta vietii o poate corupe.

John Bowlby a atras atentia ca modul de atasare a copilului fata de mama

si a mamei fata de copil este un fenomen biologic influentat de modul in care

se comporta mama cu copilul ei. Procesele biologice pot fi influentate de

factori comportamentali precum separarea sau absenta. Tot el a postulat

faptul ca diferentele individuale in temperamentul si personalitatea copilului

nu erau catusi de putin cauzate numai de forme diferite de educatie ci si

factorii genetici sunt in importanti in a determina daca un copil este greu sau

usor de educat.

Page 4: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

4

In anii 80 a avut loc o dezvoltare teoretica importanta suplimentara in

intelegerea bolilor psihice in care au fost analizati pentru prima data factorii

biologici, sociali si psihologici in dezvoltare. Intelegerea problemelor

emotionale si de comportament ale copiilor implica intelegerea

interactiunilor diverselor ramuri ale cunosterii derivate din diferite teorii.

Psihogeneza se desfăşoară pe continentul copilăriei. Viteza acesteia

este invers proporţinală cu vârsta, iar pe durata primului an de viaţă

se realizează literalmente sub forma unui salt spectaculos.

Comportamentul este un conglomerat de atitudini, reacţii şi

acţiuni care exprimă persoana în interacţiunea sa cu lumea şi cu sine

însăşi. El este rezultatul simbiozei între: instinctele determinate genetic,

şi reacţiile primare ( de apărare, de exp. ), nevoile caracteristice de grup

şi individuale ( nevoia de hrană, nevoia de comunicare, nevoia de

afirmare, nevoia de afecţiune etc ) şi modul lor de satisfacere ( agresiv,

prin persuasiune etc ), dorinţele şi controlul asupra lor ( pretenţia

exagerată de satisfacere a acestora fiind specifică unei etape a

dezvoltării, menţinerea ulterioară a acestei atitudini fiind numită

„hedonism” ), modalităţile de adaptare socială.

Adaptarea socială include referiri la grupul social: în familie, aici

incluzându –se şi relaţiile cu familia ( familia putând fi de tip rejectiv,

hiperprotectiv, punitiv ); în grupul de copii: grupul restrâns, la

grădiniţă, la şcoală; în grupul de adulţi.

Comportamentul este o reflectare a persoanei, a nivelului său de

cunoaştere, dezvoltare, maturizare. Altfel se va comporta un copil

normal de 2 ani care doreşte ceva, altfel un copil de 5 – 6 ani şi

altfel un adolescent, aspectele respective fiind condiţio-nate atât de

nivelul intelectual, de cunoaştere, de sentimentele care îl animă, de

mode-lele de comportament preluate / însuşite de la grupul formator (

familie, societate ), de nivelul de adaptare socială, de conflictele

interioare. Acest mod involuntar de reflectare, dar implicit persoanei,

este numit „proiecţie”. Orice act efectuat de o persoană este atât

proiecţie a nivelului structural de etapă, cât şi experienţă – care va fi

înglobată în procesele cognitive

Au fost descise doua mecanisme principale de invatare:

a) Conditionarea clasica – un stimul a fost asociat cu un raspuns de un

anumit numar de ori pana cand a fost suficienta prezenta unei parti a

stimuluilui pentru a obtine raspunsul. Asfel Pavlov suna un clopotel de

un anumit numar de ori in timp ce aducea hrana cainelui, iar dupa mai

multe repetari sunetul clopotelului a devenit suficient pentru a produce

salivatia. Asfel copiii manifesta frica acolo unde anterior au fost

speriati de caini.

Page 5: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

5

b) Conditionarea operanta – survine ca urmare a proceselor in care un

rezultat pozitiv urmand unui comportament specific conduce la

repetarea acestuia, asfel incat sa reproduca acelasi rezultat dorit.

Intarirea pozitiva (de obicei ca rasplata) are loc atunci cand

comportamentul este usurat de un eveniment care tinde sa determine

comportamentul sa survina foarte probabil in viitor. Intarirea negativa

survine atunci cand comportamentul este urmat de indepartarea unui

stimul neplacut. Intarirea pozitiva intermitenta survine atunci cand

exista ocezional rasplata urmand unui eveniment. Aceasta intarire este

adesea mai puternica decat daca ea este continua.

Progresele in neurostiinte, neuroimagistica, neurochimie, neuropsihologie

sunt evidente, studiile interactiunilor creier-comportament fiind in dezvoltare

continua.In prezent nu exista o teorie universala, general valabila si capabila

sa explice in totalitate comportamentul copilului si al familiei, talentul

clinicianului constand in abilitatea de a alege cele mai eficace cai de a

aborda problemele copilului si de a ajuta familia sa le inteleaga mai bine.

1.2 TEORII COGNITIVE

Principalul autor al teoriei cognitive a fost Jean Piaget care a descris 4 faze

majore in dezvoltarea cognitiva. Piaget descrie 4 stadii ale inteligenţei /

gândirii în cadrul formării ( genezei ) acesteia la copil: -stadiul I:

inteligenţa senzori – motorie, care este specifică sugarului ( de fapt,

perioadei 0 – 18 luni ), urmat pe parcursul copilăriei, succesiv, de

stadiul II: inteligenţa ( gândirea ) preoperaţională, preconceptuală ( de

la 2 la 7 ani), stadiul III: al opera-ţiilor gândirii concrete ( de la 7 la

12 ani ), şi stadiul IV : al operaţiilor gândirii ab-stracte ( peste 12 ani

). Este uimitor acest prim stadiu, demonstrat şi acceptat, al gândirii

senzori – motorii, care are la bază „schema senzori – motorie”, deoarece

demonstrează pe de o parte interdependenţa senzorial – motor, iar pe

de altă parte generarea procesului logic de către acest cuplu de funcţii.

Exemplul princeps, ilustrativ, dat de Piaget este următorul: bebeluşul (

sugarul ) stă culcat în pătuţul său şi priveşte jucăria suspendată

deasupra sa. În momentul în care se realizează percepţia vizuală a

acesteia, bebeluşul doreşte să ve-rifice ce este obiectul văzut şi întinde

mâna spre ea: moment în care are loc un act motor. Atingând, după

câteva încercări nereuşite - jucăria, constată că aceasta are o a-numită

consistenţă, temperatură, că – eventual scoate un sunet, că îi provocă

senzaţii secunde, că este reală. Se realizează, deci, un act de cunoaştere.

Bebeluşul constată de asemenea că ori de câte ori repetă acţiunea (

actul motor respectiv ) va obţine acelaşi rezultat, şi va fixa în

memorie ca primă experienţă de viaţă conştientă „schema senzori –

motorie”, care va rămâne disponibilă ca model – tip de acţiune

voluntară. Acest tip de inteligenţă este totodată un act de cunoaştere,

Page 6: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

6

cât şi un act de învăţare. O altă modalitate mixtă de învăţare –

cunoaştere la vârsta de sugar şi copil mic este imitaţia.

1.3 TEORII BIOLOGICE

Exista o multitudine de factori care contribuie la dezvoltarea tulburarilor

psihice. Printre acestia pot fi enumerati:

a) Factori genetici – dezvoltarea creierului si a altor structuri neurale se

afla sub control genetic. Multe aspecte ale invatarii precum si unele

trasaturi temperamentale si de personalitate sunt influentate de gene

multiple ca si aparitia unor boli psihice cum ar fi autismul. Multe

dintre bolile psihice ale copilariei sunt produse de interactiunea gene-

mediu, cum ar fi de ex. ADHD-ul.

b) Leziunea/disfuncia cerebrala – de dinainte sau de dupa nastere.

Leziunea cerebrala poate surveni datorita unor factori antenatali, cum

ar fi boala cronica a mamei sau infectii intrapartum, in urma uei

nasteri traumatizante (hipoxie, dubla circulara de cordon) sau in

postpartum ca urmare a unor injurii variate cum ar fi infectii sau

traumatisme craniocerebrale.

c) Alte influente fizice – anomalii metabolice: hipo/hiperglicemia,

anemia, infectii cronice ale SNC

1.4 ROLUL FAMILIEI ÎN DEZVOLTAREA PSIHICĂ A

COPILULUI

Psihogeneza ( geneza vieţii psihice , complexificarea crescândă a

psihismului ) şi personogeneza ( edificarea lent – progresivă, strat după

strat şi instanţă după instanţă a personalităţii ) sunt cele două procese

care se condiţionează şi se cuprind reciproc ducând la constituirea

individului ( persoanei ) şi conferindu – i trăsături unice. Aceste două

procese sunt supuse unor factori formatori, aparţinând mediului, dintre

care primul şi cel mai important este familia.

Familia trebuie să asigure căldura, protecţia, susţinerea şi educarea

copilului printr – un comportament adecvat, adaptat nevoilor de etapă

ale copilului. Nevoile copilului se schimbă în permanenţă, odată cu

maturarea treptată a acestuia. Relaţia părinte – copil, şi în special

relaţia mamă – copil au o importanţă deosebită în modul de evoluţie al

psihismului şi personalităţii copilului, punându – şi totodată amprenta

asupra afectivităţii acestuia. Deci, relaţia părinte – copil include cel

puţin două aspecte, şi anume:

-- formativ – educativ: copilul învaţă prin imitaţie, adaptare la cerinţe (

acceptare, supunere ), opoziţie; şi

Page 7: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

7

-- afectiv – empatic, în cadrul căreia se stabilesc relaţiile de rezonanţă

afectivă: simpatie / antipatie, atracţie / respingere, tandreţe / iritabilitate

etc.

Relaţia părinte – copil este o relaţie interactivă, iar relaţia de

ataşament include un dublu sens: a da şi a primi afecţiune, fapt

demonstrat de Winnicott. În lipsa acestei reciprocităţi cel puţin una

dintre părţi va fi nemul-ţumită, ceea ce va genera o reacţie în lanţ de

protest – nemulţumire – protest. De ex.: un copil iritabil, care se trezeşte

de 20 ori pe noapte ţipând, va determina ca reacţie din partea

părinţilor un ton mai dur al vocii, o exasperare, o oboseală.

Pe de altă parte, la copil, aşa cum au demonstrat Bowlby şi

Spitz, carenţa

afectivă precoce induce cu siguranţă o dezvoltare vicioasă, şi nu

numai afectivă. O mamă indiferentă, tăcută, rece sau chiar absentă va

genera la copil o stare de nesiguranţă, însingurare, nelinişte, apatie,

inapetenţă, oprire în dezvoltarea fizică şi psihică.

Stern, psiholog contemporan, defineşte o noţiune importantă în

formarea afectivă, şi anume „acordajul afectiv”, care este o punere fină

pe aceiaşi lungime de undă a mamei şi a copilului, considerat - în

prezent- a fi elementul central al socializării primare.

Modalităţile de corelare ale părinţilor cu copiii lor sunt extrem de

variate şi condiţionate de numeroşi factori. Astfel, studierea lor a dus

la creearea noţiunii de „parenting” / „stil parental”. Stilurile parentale

sunt condiţionate de o serie de factori intrinseci şi extrinseci. Factorii

intrinseci includ: Personalitatea părinţilor (temperamentul, în primul

rând ), nivelul lor de maturitate, nivelul de pregătire pentru calitatea

depărinţi, aşteptările lor faţă de fiinţa copilului ( pe durata sarcinii

părinţii îşi creează o imagine a viitorului copil, aşa – numita „fantasmă

a copilului ideal”), sentimentele părinţilor faţă de copilul real, şi nu

în ultimul rând – experienţele de viaţă pe care le – au avut în propria

copilărie cu proprii părinţi. Factorii extrinseci includ: sănătatea şi

echilibrul psihic al părinţilor, calitatea interacţiunii cu copilul şi nivelul

de armonie sau conflict intrafamilial. Alţi factori extrinseci importanţi

sunt: nivelul economic ( starea materială ), contextul socio – cultural,

numărul şi poziţia membrilor în fratrie ( unul sau mai mulţi fraţi, cel

mic / cel mare ), numărul membrilor din familie ( bunici, unchi, mătuşi

, alţi copii etc ), aria geografică.

Teoria ataşamentului susţine că experienţa copiilor cu părinţii lor

joacă un rol primordial în economia conceptuală a persoanei şi anume,

în formarea reprezentărilor mentale despre sine şi despre ceilalţi.

Mecanismul constă în crearea „Modelului mintal al părintelui”, care

rezultă din:

-- Introiecţia ( proiectarea în propria interioritate ) în copilărie a

modelului parental al ambilor părinţi şi încorporarea în propria

Page 8: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

8

structură a acestor două reprezentări mentale, care tind la perpetuare –

prin aplicarea lor la vârsta de adult, după formarea propriei familii;

-- Compararea modelului experienţial cu: alte modele ( părinţii unor

prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale ( prototipuri )

inconştiente. Ca urmare, părinţii nevrotici, comportamentali sau

toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispuşi la

toxicomanii; Părinţii brutaliu, care maltratează sau abuzează copilul vor

avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar părinţii cu

boli cronice sau grave vor avea copii neglijaţi, printr – o neglijare voită

sau nu dar ducând la acelaşi tablou de carenţare afectivă şi abandon.

Mai mult decât atât, părinţii stressaţi sunt mai predispuşi la utilizarea

tehnicilor de parenting negative ( Lempers, 1989 ). De ex., în cadrul

tehnicii educaţionale numită „pedeapsă – recompensă” în familiile sărace

şi cu mulţi copii, tehnicile disciplinare din cadrul „pedepsei” constau

adeseori în pedepse corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important

jucat de factorii socio – economici în educaţie şi parenting, mai ales al

sărăciei, căci există un raport direct proporţional între sărăcie şi

iritabilitate, între dificultăţile materiale şi lipsa timpului necesar

educaţiei – în ceea ce îi priveşte pe părinţi, iar în ceea ce îi priveşte

pe copii – lipsa căldurii afective şi lipsa unor posibilităţi îi conduce la

sentimente şi atitudini de resemnare, protest, revoltă sau adaptare

vicioasă ( furt ), concomitent cu un foarte periculos sentiment, şi anume

acela al scăderii stimei faţă de sine.

O importanţă capitală au şi factorii culturali, căci pe lângă

zestrea de obiceiuri şi tra-diţii permit un anumit nivel de informaţie şi

mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale şi sociale.

1.5 STILURILE PARENTALE:

Martin ( 1983 ) descrie 4 tipuri de stiluri parentale, bazate pe 2

coordonate pri-

mordiale educaţionale:

-- permisivitate : care include grade diferite de tolerare a iniţia-

tivelor copilului şi grade diferite de ghidaj parental; şi

-- afectivitate : care include aspecte care includ afecţiune, dragoste,

tandreţe, dar uneori o afecţiune de tip posesiv, sau dimpotrivă, lipsa

sentimentelor calde, pozitive, însoţită de răceală, severitate excesivă,

respingere a copilului ( numită şi „rejecţie” ). Acestea sunt:

1. Tipul afectuos – permisiv, sau „democratic”, care oferă dragoste

şi un anumit

grad de libertate copilului, dar totodată stabileşte reguli clare şi ferme.

Acest tip sti-

mulează formarea responsabilităţilor la copil şi conferă totodată un

anumit grad de in-

Page 9: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

9

dependenţă şi autonomie. Comunicarea cu copilul este bună, se discută

„democratic”,

se explică copilului utilitatea măsurilor luate.

2. Tipul rejectant – permisiv, sau „ neimplicat”, este de fapt stilul

părinţilor care nu

se implică nici practic, nici emoţional. Sunt părinţi care de fapt sunt

indiferenţi la problematica copilului, fiind preocupaţi în mod excesiv –

justificat sau nejustificat – de propriile probleme. Copiii nu sunt

supravegheaţi, nu beneficiază de comunicare şi afecţiune, dar li se

permite totul sau aproape totul.

3. Tipul rejectant – restrictiv, sau „autoritar”, în care sunt

stabilite reguli rigide,

se pretinde respectarea lor totală şi nu sunt admise nici un fel de

abateri sau comentarii.

4. Tipul afectuos – restrictiv, sau „hiperprotectiv”. Este stilul

părinţilor afectuoşi, care nu permit copiilor să – şi afirme

personalitatea din prea multă grijă, astfel încât li se substituie în

îndeplinirea oricăror obligaţii. Aceşti copii nu au nici un fel de

îndatoriri şi nu li se fixează reguli de conduită. În ciuda acestor

restricţii copiilor li se permite să îşi satisfacă toate dorinţele, motiv

pentru care acest stil este inclus la stilurile „permisive”.

Stilurile parentale au un răsunet profund asupra

comportamentului

copilului şi în ultimă instanţă asupra formării personalităţii acestuia.

1.6 TEORII PSIHANALITICE

Şcoala psihanalitică, fondată de S. Freud se axează mai mult pe

descrierea ge-nezei eului intim în interrelaţie cu obiectele cunoaşterii şi

mecanismele cunoaşterii. După Freud, „ aparatul psihic” –

sintagmă care desemnează arhitectura psihismului – es-te format din trei

instanţe: -id sau subconştientul / inconştientul, care conţine viaţa

instinctuală şi pulsiunile, inclusiv sub aspectele lor de viaţă mentală; -

ego / eul sau conştientul , care conţine procesele ideatorii voluntare şi

conştiente, şi -superego / supraeul sau supraconştientul, care conţine

normele sociale - acceptate şi interiorizate ca parte componentă a

persoanei ( a „sinelui” ).

Între cele 3 instanţe există alianţe tranzitorii şi conflicte, care sunt

interiorizate - fie fiind acceptate conştient, fie fiind „refulate” în in-

conştient. Conflictele se „proiectează” ( se exprimă, se manifestă ) în

comportament şi, sub o formă simbolică, în vise. Aceste conflicte

neacceptate stau, după Freud, la baza tulburărilor de comportament şi

a bolilor psihice. Aceste noţiuni din vasta teorie freudi-ană, uneori cu

modificări terminologice, au rezistat probei timpului şi sunt incorporate

Page 10: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

10

în psihiatria contemporană, în majoritatea cazurilor fără a fi citat

autorul lor.

Psihanaliza poate fi privita ca avand trei principale contributii la

psihanaliza copilului

a) A elaborat o teorie a dezvoltarii personalitatii in copilarie, cu

urmatoarele componente. Copiii sunt nascuti cu energii instinctuale

de baza care le modeleaza comportamentul. Exista o structura

mentala caracteristica constand in sursa energiilor (id), partea

constienta a mintii, mediatoare intre energii si mediu ego) si o parte

moralizatoare sau constient condusa a mintii (super ego)

b) In timpul dezvolatrii copiii trec prin faze caracteristice in care parti

diferite ale corpului (gura, anus, falus) sunt sursa primara de placere.

Din diverse motive copiii poti fii opriti in unul dintre aceste stadii si

aceast lucru poate da nastere la patologie psihiatrica grava.

c) In copilarie ies la iveala modele caracteristice relatiilor familiale.

Acestea sunt diferite pentru baieti si pentru fete. Baietii dezvolta

„complexul Oedip” in care sunt foarte atasati demama lor si au un fel

de teama si ostilitate fata de tata, iar in cazul fetelor este descris

‚complexul Electra”.

1.7 TEORIA ATASAMENTULUI

Teoria ataşamentului susţine că experienţa copiilor cu părinţii lor

joacă un rol primordial în economia conceptuală a persoanei şi anume,

în formarea reprezentărilor mentale despre sine şi despre ceilalţi.

Mecanismul constă în crearea „Modelului mintal al părintelui”, care

rezultă din: a). Introiecţia ( proiectarea în propria interioritate ) în

copilărie a modelului parental al ambilor părinţi şi încorporarea în

propria structură a acestor două reprezentări mentale, care tind la

perpetuare – prin aplicarea lor la vârsta de adult, după formarea

propriei familii; b). Compararea modelului experienţial cu: alte modele

( părinţii unor prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale (

prototipuri ) inconştiente. Ca urmare, părinţii nevrotici, comportamentali

sau toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispuşi la

toxicomanii; Părinţii brutaliu, care maltratează sau abuzează copilul vor

avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar părinţii cu

boli cronice sau grave vor avea copii neglijaţi, printr – o neglijare voită

sau nu dar ducând la acelaşi tablou de carenţare afectivă şi abandon.

Mai mult decât atât, părinţii stressaţi sunt mai predispuşi la utilizarea

tehnicilor de parenting negative . De ex. în cadrul tehnicii educaţionale

numită „pedeapsă – recompensă” în familiile sărace şi cu mulţi copii,

tehnicile disciplinare din cadrul „pedepsei” constau adeseori în pedepse

corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important jucat de factorii

socio – economici în educaţie şi parenting, mai ales al sărăciei, căci

Page 11: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

11

există un raport direct proporţional între sărăcie şi iritabilitate, între

dificultăţile materiale şi lipsa timpului necesar educaţiei – în ceea ce îi

priveşte pe părinţi, iar în ceea ce îi priveşte pe copii – lipsa căldurii

afective şi lipsa unor posibilităţi îi conduce la sentimente şi atitudini

de resemnare, protest, revoltă sau adaptare vicioasă ( furt ), concomitent

cu un foarte periculos sentiment, şi anume acela al scăderii stimei faţă

de sine. O importanţă capitală au şi factorii culturali, căci pe lângă

zestrea de obiceiuri şi tradiţii permit un anumit nivel de informaţie şi

mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale şi sociale.

Focalizarea se face pe reactiile copilului atunci cand este separat de

mama si este lasat cu un strain, urmarind ce fel de comportament apare

atunci cand este readus alaturi de mama sa. Astfel se descriu:

1. Atasament securizant – mama furnizeaza initial o baza de explorare

ssi copilul este usor de consolat daca s-a simtit in primejdie. Cand

este din nou impreuna cu mama sa el se va linisti imediat, regasind

siguranta si va mentine contactul

2. Atasament anxios/evitant – copilul exploreaza cu usurinta departe de

mama sa si este, chiar atunci cand nu trebuie prietenos cu strainii.

Dupa o perioada se separare el isi va ignora sau evita mama.

3. Atasament anxios-rezistent – copil hiperkinetic, nu exploreaza sau o

face inconstient.

4. Atasamentul dezorganizat/dezorientat – cand este reunit cu mama sa,

copilul pare sa aiba trairi contradictorii de teama, frica si in acelasi

timp si o dorinta de a fi cu ea. El poate parea confuz si poate avea

stereotipii.

Toriile atasamentului sunt folosite in particular la imbunatatirea

intelegerii noastre privind tulburarile de relationare sociala, starile de

anxietate si situatiile de genul internarii in spital sau plasarii in centre de

ingrijire de zi, cand sunt implicate separari de scurta sau lunga durata.

CAPITOLUL 2

Page 12: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

12

TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

2.1 TULBURĂRI DE ÎNVĂŢARE

Copiii care prezintă o tulburare de învăţare nu au dobândit niciodată

această abilitate (cititul, scrisul, calcului matematic), sau o dobândesc cu

mare dificultate deşi beneficiază de instrucţia necesară ţi sunt ajutaţi de

familie, au un grad de inteligenţă peste 75 şi nu au alte tulburări neurologice

sau senzoriale care să le explice deficitul.

2.1.1 Tulburări specifice de învăţare a cititului/ DISLEXII

Învăţarea cititului se face sub aşteptările vârstei cronologice şi gradului de

inteligenţă al copilului, aprecierea se face prin teste standardizate de

apreciere a acurateţei cititului şi înţelegerii textului. Tulburarea determină

dificultăţi şi în obţinerea altorachiziţii şcolare şi nu este datorată Întârzierii

mintale, tulburărilor de acuitate vizuală sau şcolarizării neadecvate.

Criteriu de excludere QI mai mic de 70

Frecvent însoţite de dificultăţi în respectarea regulilor ortografice, iar aceşti

copii prezintă în antecedente tulburări de vorbire şi limbaj

2.1.2 Tulburări specifice de învăţare a scrisului/ DISGRAFII

Disgrafiile reprezintă o importantă tulburare de învăţare a comunicării prin

scris şi care nu este atribuită Întârzierii mintale sau unor boli senzoriale,

neurologice, tulburări emoţionale sau unei instruiri neadecvate. Trăsătura

esenţială constă în inabilitatea de a compune un text scris. Copilul face

greşeli de exprimare, gramaticale, de punctuaţie, de organizare a frazei, are o

grafică defectuoasă, cu litere prost desenate. Erorile de gramatică includ

omisiunile literelor, ordonarea incorectă a literelor în interiorul cuvintelor

sau a cuvântului în interiorul frazei, folosirea incorectă a verbelor sau a

pronumelor, propoziţii incorecte, incomplete, scurtate. Sintaxa simplificată,

primitivă, greşeli de punctuaţie frecvente, litere greu lizibile, deformate,

răsucite, inversate. Compoziţia relatării este săracă, la fel şi organizarea

paragrafelor, coeziunea compoziţiei deficitară.

Deseori aceşti copii prezintă asociat şi alte tulburări, dislexii, discalculii,

dispraxii şi pot dezvolta adesea, trăiri depresive şi anxioase reactive, ca

urmare a conştientizării deficitului.

Page 13: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

13

2.1.3 Tulburări specifice de învăţare a calculului matematic/

DISCALCULII

Se caracterizează printr-o afectare în dezvoltarea şi dobândirea capacităţii

de calcul aritmetic, afectare care este suficient de severă pentru a deranja

activitatea şcolară şi şi care nu este atribuită Întârzierii mintale sau unor boli

senzoriale, neurologice, tulburări emoţionale sau unei instruiri neadecvate.

Acestor copii le este dificil să facă un calcul matematic („ nu îi place

matematica, dar la celelalte materii e bine”), învaţă cu mare dificultate tabla

înmulţirii, au difcultăţi în învăţarea denumirii numerelor, scrierea lor,

înţelegerea conceptelor de combinare şi separare, în folosirea semnelor şi

operarea cu ele, au o inacurateţe a calculului, socotesc cu multă greutate în

minte, au probleme cu reprezentarea grafică a informaţiei, dificultăţi în

efectuarea operaţiilor aritmetice de bază. De multe ori se asociază cu dislexia

şi disgrafia. QI este peste 70.

2.2 TULBURĂRILE DE LIMBAJ/COMUNICARE

Tulburarea de limbaj expresiv – limitarea vocabularului (uneori la câteva

cuvinte), greşeli gramaticale (forme incorecte de plural, utilizarea incorectă a

verbelor), deficit de formare a propoziţiilor (scurte şi incomplete). În mod

frecvent aceşti copii au şi tulburări de învăţare, de achiziţie a scrisului şi

cititului, tulburări de dezvoltare a coordonării motorii. Dificultăţile de

exprimare interfează cu achiziţiile şcolare, ocupaţionale sau de comunicare

socială. Pot apărea ulterior tulb psi asociate:ADHD, Tulb de conduită, Tulb

anxioase

Tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv – limbajul expresiv şi

receptiv este scăzut sub capacitatea intelectuală non-verbală a copilului

examinat. Dificultăţile sunt atât în exprimarea cât şi în înţelegerea

cuvintelor, propoziţiilor sau a termenilor specifici, de spaţiu şi timp.Au

vocabular sărac, au o importantă reducere a capacităţii de înţelegere a

limbajului vorbit, deşi înţeleg limbajul non-verbal, frecvente greşeli de

decodificare semantică a sunetelor. Nu e afectată inteligenţa şi nici

comunicarea non-verbală. Dificultăţile de exprimare interfează cu achiziţiile

şcolare, ocupaţionale sau de comunicare socială.

Tulburarea fonologică(dislalia polimorfă) – incapacitatea de a pronunţa

sunetele şi cuvintele într-o manieră corespunzătoare vârstei şi dialectului.

Dificultăţile de pronunţie a cuvintelor provoacă neplăceri copilului la şcoală

sau în relaţia cu ceilalţi colegi. Dg se pune doar dacă , copilul are peste 6 ani.

Afazie dobândită cu epilepsie (Sdr. Landau-Kleffner) – pierderea severă

a limbajului receptiv şi expresiv ,care a apărut la 6 luni (dezvoltarea

limbajului a fost normală anterior), anomalii paroxistice EEG care afectează

Page 14: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

14

unul sau ambii lobi frontali decelate cu 2 ani înaintea apariţiei bolii şi care

persistă cel puţin 2 ani după pierderea limbajului, nivelul inteligenţei non-

verbale normal.

2.3 TULBURARILE DE COORDONARE MOTORIE/DISPRAXIILE

1. Forma generalizata de tip psiho-motor in care copiii prezinta inclusiv

intarziere cognitiva, de limbaj si in functionarea sociala. Cea mai frecventa

situatie este intarzierea mintala si tulburarile de invatare.

2. Forma specifica de intarziere motorie care poate aparea in Encefalopatia

sechelara infantila, boli neuromusculare, dispraxia specifica, alte anomalii

ale SNC

Criterii de diagnostic DSM :

A. Performantele zilnice care implica coordonarea motorie sunt scazute sub

nivelul celor asteptate pentru grupa de varsta respectiva, fapt care se

manifesta in activitati precum: mersul, alergatul,asezatul; acesti copii sunt

neindemanatici, sparg si lovesc obiectele „din greseala” , au performante

sportive mai slabe si nu reusesc sa scrie frumos.

B. Prezenta acestei tulburari determina o afectare semnificativa a dobandirii

performantelor scolare si a unor activitati zilnice.

C. Aceasta tulburare nu se datoreaza unor boli organice(ESI, distrofie

musculara) si nu intruneste criteriile pentru tulburarea pervaziva de

dezvoltare.

D. Daca intarzierea mintala este prezenta atunci tulburarea motorie este mai

severa

Tratament: vizeaza miscarea si senzorialitatea copilului. Sunt esentiale doua

programe:

- Educatia motorie adaptativa – se invata si exerseaza abilitatile de

coordonare motorie ochi-mana

- Programul de integrare senzoriala – vizeaza terapia specifica, care sa ajute

la integrarea senzo-motorie a miscarii.

- tratamentul psihofarmacologic nu este necesar decat atunci cand pacientul

prezinta asociate si alte tulburari precum ADHD

Page 15: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

15

CAPITOLUL 3.

TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

3.1 AUTISMUL INFANTIL

Autismul infantil a suscitat un viu interes şi continuă să genereze

o cercetare prodigioasă, cu rezultate concretizate nu numai în progrese

teoretice considerabile dar şi în ameliorarea intervenţiilor ce se fac

asupra copiilor şi familiilor lor.

Conceptul de autism infantil precoce a fost descris de Leo

Kanner în 1843. Primele observaţii asupra comportamentului unor copii

care nu puteau fi etichetaţi ca retardaţi mental, ca şi primele tentative

de explicaţii apăreau în articolul său intitulat “Autistic Disturbances of

Affective Contact”, din revista “Nervous Child”. El scris: “din 1938,

am întâlnit un număr de copii atât de diferiţi de tot ceea ce

cunoşteam, încât fiecărui caz merită să-i fie studiate în detaliu

particularităţile surprinzătoare, ceea ce se va face într-o zi, sper”.

Faptul că a ales cuvântul autism (grec.”autos”=sine) pentru a

descrie tulburarea subiacentă se datoreşte caracteristicii fundamentale,

patognomice-izolarea autistă :”incapacitatea copilului de a stabili relaţii

normale cu persoanele şi de a reacţiona normal la situaţii, de la

începutul vieţii sale”. Nu este vorba de o simplă anomalie socială, de

o izolare fizică, ci de o izolare mentală.

A doua caracteristică descrisă de Kanner este dorinţa obsesională

pentru imuabil: “gesturile copilului ca şi toate activităţile sale şi

cuvintele sunt extrem de puţin variate; comportamentul copilului este

dominat d e o dorinţă obsesională de a asigura imuabilitatea”.

A treia caracteristică la care se referea în descrierea sa, este

prezenţa :”insulelor de aptitudini”: “uluitorul vocabular al copiilor care

vorbesc, incredibila capacitate de a-şi aminti evenimente după mulţi

ani, aptitudinea lor fenomenală de a învăţa poeme şi nume şi precizia

cu care îşi amintesc structuri şi secvenţe complexe, fac dovada

inteligenţei lor bune”.

Recunoaşterea prezenţei tulburării copilului la naştere, implică

faptul că ea aparţine copilului:”putem presupune că aceşti copii au

venit pe lume cu inacapacitatea înnăscută pentru contactul afectiv, aşa

cum alţi copii vin pe lume cu handicapuri fizice sau intelectuale

înnăscute”.

Page 16: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

16

Independent de Kanner, Asperger a descris “psihopatia

autistă”(1944). Comportamentele la care se referă Asperger sugerează

existenţa unei perturbări a contactului afectiv la un nivel

profund:”ciudăţenia caracteristică a privirii sale întotdeauna prezentă...ei

nu stabilesc niciodată contactul prin privire...privesc lucrurile cu coada

ochiulu...mimicile şi expresiile faciale sunt puţin diversificate, mişcările

stereotipe sunt numeroase...dar ele nu exprimă nimic...ultilizarea

limbajului este întotdeauna anormală”.

In prezent, noţiunea de “sindrom Asperger”, formă aparte, este

rezervată cazurilor de autism în care inteligenţa şi aptitudinile sunt

bine conservate.

Prima şi a doua ediţie a Manualului de Diagnostic şi Statistică a

Tulburărilor Mentale (DSM I şi DSM II), reflectau ideea că autismul

este o variantă sau expresia cea mai timpurie a schizofreniei cu debut

la adult.

Începând cu anul 1970, autismul a început să fie diferenţiat de

schizofrenie. Cu toate acestea, până în 1980, autismului nu i-a fost

recunoscut în mod oficial statutul diferit de schizofrenie. La acea dată,

DSM III îl include în “tulburările pervazive de dezvoltare”.

Termenul de “pervaziv” avea rolul să sublinieze natura sevră a

tulburării, care invadează cele mai multe aspecte ale dezvoltării şi

comportamentului. Pentru diagnosticul de autism infantil, debutul

manifestărilor trebuia să fie înainte de 30 de luni, criteriu considerat

de unii autori ca fiind prea strict; pe de altă parte, nu se observa o

diferenţă semnificativă între autismul infantil şi cea de-a doua

categorie - tulburarea pervazivă cu debut în copilărie.

Alte critici aveau în vedere criteriile pentru evaluarea

răspunsurilor sociale şi dezvoltării limbajului, care erau prea vagi şi nu

reflectau tulburarea caracteristică.

Ediţia a III-a revizuită a DSM (DSM II-R) a înlocuit termenul de

autism infantil cu tulburare autistă, prin recunoaşterea faptului că

autismul nu este o afecţiunea a copilului, deşi este identificabil în

copilărie; este o tulburare a dezvoltării, o dereglare care afectează

ansamblul dezvoltării mentale şi prin urmare simptomele sunt variabile

în funcţie de vârstă (unele apar tardiv, altele dispar în timp). De

obicei, copiii autişti devin adolescenţi şi adulţi autişti.

Manifestările tulburării autiste au fost grupate în cadrul

principalelor arii afectate (interacţiune socială, comunicare verbală şi

neverbală, joc, activităţi şi interese) şi ierarhizate - pentru a lua în

seamă modificările în dezvoltare şi severitate tulburării. A fos eliminat

criteriul vârstă. Criticile aduse DSMIII-R vizau suprainclusivitatea

criteriilor (de natură să extindă limitele diagnosticului de autism) ca şi

numărul prea mare al acestora.

Page 17: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

17

Modificările aduse în DSM IV au inclus: reducerea numărului

itemilor la 12, concomitent cu sporirea clarităţii lor, şi reintroducerea

criteriului vârstă d e debut- înainte de 3 ani.

Definiţia autismului, care ţine cont de definiţiile din Clasificarea

Internaţională a Maladiilor -ediţia a X-a, publicată de Organizaţia

Mondială a Sănătăţii (CIM X), Manualul de Diagnostic şi Statistică a

Tulburărilor Mentale (DSMIV), precum şi de Clasificarea Franceză

(Mises, 1988), poate fi formulată astfel:

“Tulburarea globală şi precoce a dezvoltării care apare înainte de 3

ani, caracterizată prin funcţionare deviantă şi / sau întârziată în unul

din următoarele domenii: interacţiuni sociale, comunicare verbală şi

neverbală, comportament. Pe lângă aceste trăsături specifice, tulburarea

se însoţeşte adesea de fobii, perturbări ale somnului şi alimentaţiei,

crize de mânie şi gesturi autoagresive”. După cum afirmam ma sus,

procedeul cel mai recent de diagnostic figurează în D.S.M. IV.(1994).

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autistă, codificată la 299.0

sunt:

-Deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, manifestată prin:

deteriorarea marcată în folosirea comportamentelor neverbale, cum ar

fi privitul ochi în ochi, expresia facială, posturile şi gesturile care

reglementează interacţiunea socială;

eşec în stabilirea interacţiunii cu semenii;

lipsa dorinţei de a împărtăşi bucuria, interese, realizări cu alte

persoane;

-Deteriorare calitativă în comunicare, manifestată prin:

întârziere sau lipsa dezvoltării limbajului vorbit(neînsoţită de

încercarea compensării prin modalităţi alternative de comunicare,

cum ar fi gesturile sau mimica);

deteriorare marcată în abilitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie

(la subiecţii cu vorbire adecvată);

folosirea stereotipă şi repetitivă a limbajului sau limbaj idio-sincratic;

lipsa varietăţii jocului spontan sau jocului imitativ, corespunzător

nivelului de dezvoltare;

-Pattern-uri comportamentale, de interese şi activităţi restrânse,

manifestate prin:

preocupare obsedantă - cu unul sau mai multe interese stereotipe şi

restrictive, care este anormală fie ca intensitate, fie ca focus;

aderenţa la rutine sau ritualuri specifice;

activităţi motorii stereotipe şi repetitive;

preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.

Debutul manifestărilor tulburării autiste trebuie să fie înainte de 3

ani.

Page 18: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

18

În reperarea primelor anomalii, este evocatoare gruparea şi

persistenţa câtorva semne, completarea informaţiilor putându-se realiza

cu ajutorul chestionarelor şi scalelor de evaluare.

Indiferenţa faţă de stimuli sonori, anomalii ale privirii, anomalii

comportamentale (sugar prea liniştit sau prea agitat), tulburări ale

somnului, absenţa atitudinii anticipatorii, hipotonie, pot fi remarcate în

primul semestru. În al doilea semestru se observă activităţi solicitare

(jocul cu degetele şi mâinile în faţa ochilor), legănat, utilizarea

neobişnuită a obiectelor, absenţa interesului pentru persoane, absenţa

sau limitarea extremă a emisiilor verbale, hipotonie şi hipoactivitate

(alteori hipertonie şi hiperactivitate).

În al doilea an, nedezvoltarea limbajului devine problema majoră.

Jocurile sutn sărace, stereotipiile se accentuează şi obişnuita indiferenţă

contrastează cu fascinaţia pentru mişcare, lumină, mzică; inconstant

poate apare autoagresivitatea.

La 3 ani, tabloul autist este mai bine conturat, cu variaţii

individuale semnificative.

Distorsiuni în dezvoltarea diferitelor funcţii ce se află la baza

relaţiilor interpersonale şi sociale, a capacităţii de a se angaja într-o

comunicare şi activităţi imaginative caracterizează comportamentul

autist.

Anomalii în relaţiile cu persoanele, cu obiectele.

Alterarea interacţiunii sociale constituie izolarea autistă. Copilul

pare insensibil la anturaj, indiferenţa solicitării; stabileşte rar contactul,

pare chiar să-l evite, să-l refuze; poate fi agasat când este solicitat:el

nu înţelege semnalele emise de alţii, nu ştie ce să facă în domeniul

social, nu diferenţiază persoanele. Evitarea privirii sale este aproape

constantă: nu priveşte în faţă, dar aruncă priviri periferice scurte. Îi

lipseşte “empatia”, este incapabil să exprime emoţii normale şi să le

înţeleagă pe ale altora. Nu se simte confortabil lângă alţii. Nu se

grăbeşte, cu o mişcare de bucurie către părinţi, după o perioadă de

absenţă a acestora. Îi foloseşte pe alţii într-un mod mecanic, pentru o

parte din ei (ex.ia mâna adultului pentru a obţine ceva). Nu iniţiază

jocuri de interacţiune, nu imită. Obiectele sunt utilizate în manieră

stereotipă sau nepotrivită (ex.întoarce o maşinuţă şi-i învâteşte roţile

lângă ureche, dar nu ştie să se joace cu ea). Se ataşează de obiecte

neobişnuite (ex.aţa, punga). Nu are joc simblic. Activităţile sunt

marcate de interese stereotipe şi restrânse. Când detaliile mediului sunt

schimbate, survin reacţii de angoasă, mânie, agresivitate (schimbări de

îmbrăcăminte, alimente, locuri, trasee, etc.)

Tulburări ale modulării senzoriale şi motricităţii

Toate modalităţile senzoriale pot fi afectate sub forma unei hipo/

hiperactivităţo la s timulii senzoriali. Mulţi copii autisşti caută să inducă

stimuli senzoriali: învârtit obiecte, balansarea corpului, jocul degetelor

Page 19: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

19

în faţa ochilor, învârtit în jurul propriei axe, producerea de zgomote la

nivelul gurii, limbii, scrâşnit din dinţii. O indiferenţă faţă de lumea

sonoră contrastează cu reacţii paradoxale sau selective: fascinaţie

pentru muzică, tresărire la foşnetul unei hârtii, vorbire în şoaptă,

reacţie de frică la zgomotul aspiratorului. Aceste tulburări sunt regăsite

în planul percepţiei vizuale (fascinaţie pentru lumină) şi gusttaive.

Activitate motorie spontană poate fi redusă (nu are iniţiativa

motorie, este inert) sau, dimpotrivă cresuctă (este permanent în

mişcare).

Tulburări ale comunicării şi limbajului

Tulburarea sau absenţa intenţiei de comunicare verbală şi

neverbală retard sever şi/sau achiziţia unor forme derivante ale

limbajului; copilul nu comunică cu ajutorul gesturilor sau mimicii. Nu

arată cu degetul, nu face semn de “pa”, nu schiţează bucurie sau

frică, mimica lui nu exprimă emoţii. Expresiile faciale sunt sărace,

surâsul este rar. Când limbajul este prezent, tonul, debitul, ritmul sunt

particulare. Ecolalia şi inversiunea pronominală sunt tipice.

Emoţiile

Emoţiile sunt puţine sau exprimate inadecvat. Adesea nu pare nici

vesel, nici trist, nici mirat, nici supărat, dar poate râde sau plânge în

momente sau locuri neaşteptate, fără motiv aparent, fără a putea fi

calmat. Poate avea reacţii de furie, agresivitate când i se refuză sau i

se ia ceva. Poate fi agresiv cu el însuşi sau faţă de alţii.

Funcţiile intelectuale

Concepţia actuală asupra autismului-sindrom prezent în numeroase

afecţiuni, este că performanţwlw cognitive sunt foarte variabile. Dintre

toţi copiii testabili prin modalităţile corespunzătoare, s-a demonstrat că

majoritatea prezentau un coeficient intelectual neverbal mai mic de 70

şi global sub 55. În genetral performanţele care depind de capacităţile

vizuospaţiale sau de memorie au nivel mai crescut decât cele care

necesită judecată. Aceşti copii au dificultăţi în utilizarea memoriei în

procesele gândirii; au o incapacitate de a trata informaţia în modul

obişnuit se dezvoltă strategii de învăţare corespunzătoare. Atenţia este

dificl de fixat.

Progresele realizate în domeniul clinic au permis construirea de

instrumente diagnostice-chestionare, şi de evaluare cantitativă a

simptomelor observate -scale, indispensabile pentru ameliorarea

preciziei diagnosticului şi pentru deschiderea de noi perspective în

aprecierea evoluţiei sau a efectelor terapeutice, stabilirii de corelaţii

între observaţia medicală a comportamentului şi markerii biologici.

Page 20: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

20

Dintre numeroasele intrumente clinice cantitative, menţionăm:

1.BRIACC-Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical

Children (Rutternberg şi al.1966,1977).

Acest instrument a fost elaborat pornind de la observaţia copiilor

autişti într-un serviciu de zi de orientare psihanalitică şi este

fondat pe observarea comportamentală. Cele opt scale cantitative

explorează relaţia cu adultul, comunicarea, autonomia, exprimarea

prin limbaj, percepţia şi înţelegerea sunetelor şi limbajului,

motricitatea, dezvoltarea bio-psihologică. Fiecare scală poate fi

notată de la 0-10 (nota 0 corespunde comportamentului unui copil

sever autist, în timp ce nota 10 corespunde comportamentului

unui copil normal între 3,6-4,6 ani.

2.BOS-Behaviour Observation Scale for Autism (Freeman şi al 1978)

Această scală se sprijină pe evaluarea obiectivă a

comportamentului copiilor autişti în contextul dezvoltării. Cuprinde

67 de itemi. Observarea copilului se face în spatele unei oglinzi

sau pe o înregistrare video. Şedinţa de examinare se desfăşoară

într-o sală cu jucării adaptate vârstei copilului şi poate fi divizată

în 9 perioade de câte 3 minute. Într-o primă etapă, copilul face

ce vrea el, examinatorul este pasiv. Apoi este pus în situaţii de

joc bine definite-standardizate. Cotarea se bazează pe frecvenţa de

apariţia a comportamentului în cursul fiecărei perioade de 3

minute : 0=absent; 1=apare o dată; 2=apare de două ori; 3=apare

continuu;

3.CARS-Childhood Autism Rating Scale (Schopler şi al.1980)

Scala se bazează pe observarea comportamentelor autiste definite

conform mai multor sisteme de diagnostic. Cuprinde 15 sub-scale

care definesc, fiecare într-un domeniu, nivelele de anormalitate a

comportamentelor. Definiţia acestor nivele este foarzte explicită.

(Cele 15 sub-scale sunt: relaţii sociale, imitaţie, răspunsuri

emoţionale, utilizarea obiectelor, utilizarea corpului, adaptarea la

schimbare, răspunsuri vizuale, răspunsuri auditive, gust-miros-

pipăit, frică-anxietate, comunicare verbală, comunicare neverbală,

nivel de activitate, nivel intelectual impresie generală).

4.ARC-Autism Behaviour Checklist (Krug şi al.1980, a şi b)

Constă într-o listă de comportamente extrasă din ASIEP (Autism

Screening Instrument for Educational Planning); aceasta se

compune din 57 de comportamente repartizate în 5

domenii:senzorial, relaţii, folosirea corpului şi obiectelor, limbaj şi

Page 21: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

21

socializare. Scorurile sunt trecute pe un grafic care ţine cont de

vârsta cronologică a copilului.

5.SCALA ERC-A -Evaluation Resumee du Comportament Autistique

sau Bretoneau III(Batthelemy, 1984)

Această scală, se aplică copiilor între 2-15 ani şi are ca

obiective:

-evaluarea stării clinice a copilului la intrarea în program;

-aprecierea evoluţiei sale în situaţia de examinare

individuală sau în grup;

-stabilirea unui “profil comportamental”:

Cotarea se face săptămânal de către personalul medico-

educaţional- cel mai frecvent de asistente. Scala permite explorarea

copilului autist în 7 domenii comportamentale, corespunzător celor

7 rubrici, care reunesc 20 de itemi:

1.izolarea autistă;

2.tulburări ale comunicării verbale şi non-

verbale;

3.reacţii bizare la mediu;

4.tulburări de motricitate;

5.reacţii afective neadecvate;

6.tulburări ale funcţiilor instinctuale;

7.tulburări ale atenţiei, percepţiei şi funcţiilor

intelectuale.

Fiecare simptom este notat de la 1-4, după frecvenţa apariţiei

(0=niciodată, 1=uneori, 2=adesea, 3=frecvent, 4=întotdeauna). Datele

cantitative obţinute cu Scala ERC-A sunt utilizate în calitate de

variabile clinice pentru cercetarea eventualelor corelări pentru

evaluarea eficienţei diverselor terapii aplicate copilului. Această

cuantificare rezumativă a simptomelor se interpretează împreună

cu alte metode de investigaţie şi abordare clinică şi psihologică.

Scala ERC-A mai are o formă ERC-N Evaluation du

Comportament Autistique de Nourrison (Savage, 1984).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

La debut, autismul trebuie diferenţiat de :

-surditate;

-carenţe afective severe;

Tulburările senzoriale, afective şi/sau sociale pot constitui uneori

factori etiologici ai autismului:

-manifestări iniţiale ale altor tulburări pervazive de dezvoltare

(tulburarea Rett, tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativă a

copilăriei).

Page 22: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

22

3.2 TULBURAREA ASPERGER

Este o tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o

afectare a comportamentului social, a interactiunii sociale, prin existenta

unor preocupari si interese restrictive, stereotipe, specifice autismului. Acesti

copii au o buna functionare cognitiva si de limbaj, cu caracteristici specifice

varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a

reciprocitatii emotionale, de comunicare empatica. Ei pot acumula foarte

multe informatii intr-un anume domeniu , dar intr-o maniera mecanica fara

utilitate uneori. Limbajul este corect gramatical, dar cu o intonatie si

prozodie particulara marcat de acceasi stereotipie si pedanterie.

Criterii de diagnostic: Limbajul nu este afectat, nici dezvoltarea

cognitiva, copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani si primele propozitii la 3

ani, comportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul

varstei si al intelectului. Uneori abilitatile motorii sunt defectuoase, copii au

preocupari si abilitati bizare, speciale, particulare. Exista anomalii in

interactiunea sociala si reciprocitatea emotionala. Comportamentul este

marcat de aspecte stereotipe, restricitve, interese bizare dar bine circumscrise

(caracteristici specifice si copilului autist). Mai putin frecvnt se observa si

manierisme sau jocul nefunctional cu obiecte sau cu parti ale acestora.

Tlburarea nu intrunescte criteriile altor tulburari pervazive sau

schuzofreniei, tulburari de personalitate, tulbuarri de atasament.

Principalul criteriu de diferentiere fata de autismul infantil este limbjul

si dezvoltarea cognitiva.

Copilul cu Asperger poate parea in ochii celorlalti timid si rusinos in

timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat.

3.3 TULBURAREA RETT(SINDROMUL RETT)

Este o encefalopatie progresiva care se manifestă la fete şi are ca

trăsătură iniţială apariţia unor deficite multiple specifice , după o

perioadă de dezvoltare normală, în primele 5 luni d e viaţă. Între 5 luni

-4 ani se conturează încetinirea creşterii perimetrului cranian-

microcefalia; pierderea abilităţilor dobândite anterior, în special legate

de folosirea cu scop a mâinilor şi apariţoa unor mişcări stereotipe

(răsucire, stoarcere): diminuarea interesului pentru mediul social;

tulburări ale coordonării mersului şi mişcărilor trunchiului (ataxia

mersului, trunchiului); tulburări neuro-vegetative-hiperventilaţie

paroxistică; alterare severă în dezvoltarea limbajului expresiv şi

receptiv, cu retard sever psihomotor. Acest tablou deficitar care

evoluează către o stabilizare, se completează cu alte semne neurologice

Page 23: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

23

(sindrom piramidal, epilepsie). Unele semne (pierderea interesului

pentru mediu, absenţa limbajului, stereotipii motorii) pot fi regasite in

alte afectiuni.

Criterii de diagnostic:

A. Sunt necesare urmatoarele:

1. Dezvoltare pre si perinatala aparent normala

2. Dezv. Psihomotorie aparent normala in primele 5 luni de viata

3. Circumferinta craniana normala la nastere

B. Aparitia dupa o perioada aparent n de dezv a urmatoarelor sy.

1. Incetinirea cresterii PC intre lunile 5-48 de viata

2. Pierderea abilitatilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior

cu aparitia miscarilor stereotipe si nefunctionale

3. Pierderea precoce a abilitatilor sociale

4. Coordonarea dificila a trunchiului si a mersului

5. Alterarea severa a limbajului expresiv si receptiv cu regres psihomotor

Stadializare:

Stadiul I – incetinirea cresterii capului, tulburari de tonus, alimentare,

comportament

Stadiul II – discontact psihic, resrangerea autista a relatiilor sociale,

tulburir de auz, atentie, afectivitate, tulburari de comunicare

-- hipotrofie staturo-ponderala, malabsorbtie, inapetenta

-- manifestari paroxistice, convulsii, modificari EEG

Stadiul III – anomalii respiratorii – “joc cu propria respiratie”,

dispare in somn, hiperventilatie alternand cu apnee, extremitti

cianotice, aerofagie si distensie abdominala, expir fortat cu gura

inchisa

-- mana nefunctionala, miscari stereotipe “spalatul , muscatul, frecatul

mainilor”

-- constipatie severa, tulburari vasomotorii

Stadiul IV – hipotonia->rigiditate si distonie, scolioza, deteriorare

cognitiva severa

Exitus intre 2 si 15 ani

Nu exista tratament specific; ramane doar tratamentul simptomatic si

suportiv

Page 24: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

24

CAPITOLUL 4.

TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

Sub acest nume este cunoscută o tulburare, sau mai bine zis un grup de

tulburări de comportament ale copilului descrise succesiv sub mai multe

nume pe parcursul secolului XX: Minimal brain damage, Minimal brain

disfunction, Instabilitate psihomotorie accentuată, Tulburare hiperkinetică (

ICD - 10 ), Tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie ( DSM - IV TR ),

Copilul neascultător, agitat şi neatent .

Prevalenţa acestei afecţiuni este mare, variind în funcţie de criteriile

de includere între 1,5% la copiii şcolari, 2,5% pe plan european, 4% - 19%

dacă se includ toate formele, 3% - 5% în SUA unde se aplică criteriile DSM

IV TR de diagnostic. Deci, formele simple, pure, fără comorbidităţi variază

între 2,5% şi 5% (Europa / SUA), iar formele cu comorbidităţi unice sau

multiple variază între 4 - 19%, cu menţiunea că în majoritatea cazurilor

există comorbidităţi multiple.

Definiţie: Tulburarea hiperkinetică este o afectare severă şi persistentă

a dezvoltării psihologice, care rezultă dintr-un nivel ridicat de neatenţie,

neastâmpăr şi comportament impulsiv. Debutul său are loc în copilăria

timpurie: prin definiţie înainte de vârsta de 7 ani, aproape întotdeauna înainte

de 5 ani şi foarte frecvent înainte de vârsta de 2 ani. Ea adesea persistă până

la adolescenţă sau vârsta de adult, şi poate să determine la cei afectaţi o serie

de anomalii în dezvoltarea personalităţii. În cadrul posibilului prognostic

prost se înscrie delicvenţa, alte comportamente antisociale şi eşecul şcolar .

Copilul preşcolar cu acest sindrom este caracterizat de faptul că

aleargă în permanenţă, nu se opreşte, pune mâna pe toate lucrurile, se caţără

peste tot, nu ascultă, ia şi aruncă lucruri şi obiecte, sare de la o activitate la

alta şi totul în mare viteză şi imprevizibil. Atenţia sa este extrem de labilă,

nu poatefi menţinută în cadrul unui joc sau preocupări, copilul nefiind

capabil să se încadreze în activităţile de la grădiniţă care cer un anumit grad

de disciplină şi concentrare a atenţiei. Această hiperactivitate sau

hiperchinezie - care a a dat numele sindromului / tulburării este însoţită de o

mare impulsivitate: gesturi extrem de bruşte, acţiuni rapide realizate brusc (

neaşteptate de anturaj ), răspunsuri precipitate la întrebări parţial formulate,

reacţii exagerate.

Copilul şcolar, datorită agitaţiei motorii se mişcă, se foieşte pe scaun,

se leagă de colegi, chicoteşte, vorbeşte neîntrebat, se plimbă prin clasă în

timpul orelor perturbând procesul de învăţământ, iar când stă este distrat,

neatent, cu capul în nori. Pe de altă parte, frecvent se asociază tulburări de

Page 25: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

25

comportament deseori cu agresivitate sau cu caracter provocator,

opoziţionist , tulburări de somn, dificultăţi şcolare.

ICD - 10 cu care se lucrează în prezent la codificarea bolilor include

această tulburare în capitolul “Tulburări de comportament şi emoţionale care

apar de obicei în copilărie şi adolescenţă”. Chiar din titlu reiese că există mai

multe subtipuri ale acestei tulburări. ICD -10 dă descrierea clinică a

sindromului în cadrul criteriilor pe care le fixează pentru identificarea

afecţiunii. Există 7 grupuri de criterii:

1. Neatenţia :

Regulă: Pentru diagnostic este necesar să existe cel puţin şase din

următoarele criterii, care trebuie să fie prezente de cel puţin şase luni şi să

aibă un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al

copilului:

1.1. Face adeseori greşeli, deoarece nu acordă atenţie detaliilor. Greşeşte la

şcoală, acasă, la joacă şi în alte activităţi.

1.2. Nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în timpul lecţiilor sau chiar la

joacă.

1.3. Adesea pare că nu ascultă ceea ce i se spune.

1.4. Nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să - şi termine lecţiile sau

îndatoririle ( fapt care nu se datorează incapacităţii de a înţelege sau

opoziţiei ).

1.5. Adesea este incapabil să -şi planifice sau să-şi organizeze activitatea.

1.6. Adesea evită îndatoririle care necesită efort şi atenţie susţinută.

1.7. Adesea îşi pierde obiectele personale ( pixuri, caiete, jucării, etc ).

1.8. Este adesea distras de stimuli externi.

1.9. Este uituc în cea mai mare parte a zilei.

2. Hiperactivitatea:

Regulă: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile următoare să

persiste de cel puţin şase luni, şi să aibă un grad de exprimare neconcordant

cu nivelul de dezvoltare al copilului:

2.1. Adesa dă din mâini şi din picioare şi se foieşte pe scaun.

2.2. Se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea aşezat.

2.3. Se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în care ar trebui să stea liniştit.

2.4. Nu se poate juca în linişte, este gălăgios.

2.5. Dovedeşte un pattern motor excesiv de activ, neexplicat prin

modificările de mediu.

3. Impulsivitatea:

Regulă: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile următoare să

persiste de cel puţin şase luni, şi să aibă un grad de exprimare neconcordant

cu nivelul de dezvoltare al copilului:

3.1. Adesea răspunde înainte ca întrebarea să fi fost formulată.

3.2. Adesea nu are răbdare să-şi aştepte rândul.

3.3. Adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conversaţia celorlalţi.

3.4. Adesea vorbeşte prea mult.

Page 26: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

26

4. Debutul: nu este mai târziu de 7 ani.

5. Pervazivitatea: Criteriile descrise apar în mai multe situaţii: combinaţia

neatenţie - hiperactivitate este prezentă atât acasă, cât şi la şcoală. Este

necesară culegerea de informaţii de la cel puţin două surse.

6. Modificările în funcţionarea socială şi ocupaţională: sunt prezente şi

se da-toresc simptomelor descrise.

7. Trebuie să nu îndeplinească criteriile pentru alte afecţiuni, şi anume:

Tulburări pervazive de dezvoltare, Epidod depresiv sau Episod maniacal,

Tulburare anxioasă.

Faţă de ICD -10 , celălalt normativ major în psihiatria actuală, DSM -IV

TR are puţine diferenţe. Recunoaşte aceleaşi simptome esenţiale:

neatenţia, hiperactivitatea şi impulsivitatea, dar cere pentru diagnostic

prezenţa a minimum şase criterii de neatenţie şi cel puţin şase de

hiperactivitate plus impulsivitate.

DSM - IV TR fixează 5 criterii pentru ADHD

Criteriul A are două reguli de bază, dar pentru diagnostic este suficient să

existe simptomatologia inclusă doar la unul dintre acestea ( fie 1, fie 2 ).

A 1. Şase sau mai multe din simptomele de neatenţie menţionate

trebuie să persiste cel puţin şase luni, într-un grad care este dezadaptativ şi

discrepant cu nivelul de dezvoltare;

A 2. Şase sau mai multe din simptomele de hiperactivitate -

impulsivitate menţionate trebuie să persiste cel puţin şase luni într-un grad

care este dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare.

Criteriul B: Unele simptome de neatenţie sau de hiperactivitate-

impulsivitate care au cauzat deteriorarea trebuie să fi fost prezente înaintea

vârstei de 7 ani.

Criteriul C: Să fie prezentă o anumită deteriorare secundară simptomelor

în două sau mai multe situaţii ( la şcoală sau la serviciu - şi - acasă, de

exp. ).

Criteriul D: Trebuie să fie clară existenţa deteriorării semnificative

clinic în func-ţionarea socială, şcolară sau profesională.

Criteriul E: Simptomele menţionate să nu survină exclusiv în cadrul

altor afecţiuni, şi anume: a unei tulburări pervazive de dezvoltaare, al

schizofreniei sau a altei tulburări psihotice şi să nu fie explicate mai bine

de o altă tulburare ( ex. o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de

personalitate ).

În ceea ce priveşte simptomele descrise la neatenţie, hiperactivitate şi

impulsivitate, aceste sunt următoarele:

Neatenţia:

a. Adesea este incapabil să acorde atenţia cuvenită detaliilor, sau face erori

prin neg-lijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi.

Page 27: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

27

b. Adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau a

activităţilor de joc.

c. Adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct.

d. Adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine

temele pentru acasă, sarcinile casnice sau obligaţiile la locul de muncă (

nedatorate compor-tamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege

instrucţiunile ).

e. Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor.

f. Adesea evită sau are aversiune sau nu este dispus să se angajeze în

sarcinile care necesită un efort mintal susţinut ( cum ar fi efectuarea temelor

în clasă sau acasă ).

g. Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi ( ex.

jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente ).

h. Adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi.

i. Adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene.

Hiperactivitatea:

a. Adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc.

b. Adesea îşi părăseşte locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit

să rămână aşezat.

c. Adesea aleargă în jur sau se caţătă excesiv de mult, în situaţii în care

acest lucru este inadecvat ( la adolescenţi sau la adulţi manifestarea se poate

limita doar la senti-mentul subiectiv de nelinişte ).

d. Adesea are dificultăţi în a se juca în linişte sau în a se angaja în activităţi

distracti-ve.

e. Adesea este “în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum “ar fi împins

de un motor”.

f. Adesea vorbeşte excesiv de mult.

Impulsivitatea:

g. Adesea “trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet

formulate.

h. Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.

i. Adesea întrerupe sau deranjează pe alţii ( exp. - intervine în conversaţiile

sau jo-curile altora ).

Tipurile de ADHD - după DSM -IV TR:

Aceste subtipuri ale ADHD diferă între ele pe baza regulii definitorii

( vezi mai jos ), dar în plus întrunesc o serie de caracteristici atât

simptomatice, cât şi evolutive, pe care le vom enumera. Diagnosticul se

pune deseori după o perioadă mai lungă sau mai scurtă de evoluţie. Sunt

incluse 3 tipuri de bază, la care se adaugă o a patra.

1. Tipul combinat ( ADHD - C ): Regula definitorie: Să fie

îndeplinite ambele criterii A.1 şi A.2 pentru ultimele 6 luni ( cel puţin

şase simptome de neatenţie şi cel puţin şase pentru hiperactivitate-

impulsivitate, care au persistat cel puţin şase luni ).

Page 28: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

28

Copiii de acest tip au adeseori probleme comportamentale: opoziţie,

sfidare, agresivitate, şi mare comorbiditate cu tulburarea de opoziţie şi

tulburarea de conduită. Sunt antipatizaţi de colegi. Acest tip deseori nu este

prezent de la început, ci provine din transformarea evolutivă a tipului cu

hiperactivitate-impulsivitate.

2. Tipul predominant de hiperactivitate - impulsivitate ( ADHD -

HI ): Regula definitorie: Criteriul A.2 este satisfăcut, iar A.1 nu, pentru

ultimele 6 luni ( cel puţin şase simptome de hiperactivitate-impulsivitate şi

mai puţin de şase din cele pri-vind neatenţia, persistente cel puţin şase luni

).

Ca frecvenţă, acest tip este mai rar decât celelalte două, dar este mai

frecvent la copiii foarte mici, însă are tendinţa să se transforme în tipul

combinat odată cu creşte-rea în vârstă. Este asociat cu deficienţe globale, şi

foarte des cu comportament de tip delictual şi agresiv

3. Tipul predominant de inatenţie (ADHD - I ): Regula de bază:

Criteriul A.1 este satisfăcut, iar A.2 nu, pentru ultimele 6 luni.

Copiii din această categorie sunt mai retraşi social şi mai timizi în

relaţie cu copii de aceiaşi vârstă. Au fost descrişi ca fiind “visători”, sau ca

fiind într-un fel de “ceaţă mintală”. În general sunt neglijaţi de ceilalţi copii.

Se asociază adeseori deficultăţi şco-lare, şi au un coeficient de inteligenţă

mai scăzut, anomalii cognitive şi întârziere în dezvoltarea limbajului.

4. Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie fără altă

specificare: include pacienţi care au trăsături caracteristice pentru ADHD,

dar nu întrunesc suficiente criterii conform definiţiei. Aici sunt incluşi 2

tipuri de pacienţi:

a. Satisfac criteriile pentru ADHD tipul predominant neatent, dar

debutul a avut loc peste vârsta de 7 ani;

b. Pacienţi cu deteriorare semnificativă clinic, dar care prezintă doar

parţial criteriile de neatenţie, iar comportamentul lor este caracterizat de

lentoare, reverie, hipoactivitate.

Comorbidităţi:

1. Tulburarea opoziţional - sfidătoare ( TOS / ODD ): apare la 35-

70% din copiii cu ADHD, predominând în tipul combinat, şi fiind foarte

mică în tipul predominant neatent. Survine de predilecţie la copilul mic şi

preşcolar. După Dobrescu, numeroase studii demonstrează că ADHD,

tulburarea opoziţional - sfidătoare, tulburările de comportament şi

personalitatea antisocială sunt legate între ele, uneori chiar se dezvoltă una

din alta în ordinea secvenţială în care au fost expuse mai sus.

2. Tulburarea de conduită ( TC / CD ) - tulburările de comportament

constau în comportament delictual şi uz de substanţe. Tendinţă crescută de

căutare a nouluişi tendinţa scăzută de a evita riscurile, mediu de provenienţă

cu dezavantaje socio-economice, familie cu caracter haotic şi disruptiv,

alcoolism parental, familie conflictuală cu conflicte maritale. Se asociază des

Page 29: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

29

cu ADHD şi TOS / ODD, încadrându-se împreună în aşa-numitele

”tulburări de externalizare”. Domină impulsivitatea.

3. Tulburările specifice de învăţare , numite şi Tulburări

instrumentale : Se asociază cu ADHD în proporţie de 15 - 40 %, manifestate

prin dislexie ( deficit privind cititul ), dificultăţi privind scrisul (disgrafie )

şi dificultăţi de calcul ( discalculie ).

4. Tulburări de limbaj: frecvenţă între 6 şi 75%.

5. Tulburările pervazive de dezvoltare: cca 75% se asociază cu autism

sau sindrom Asperger

6. Tulburarea de dezvoltare a coordonării : apare la peste 50% dintre

copiii cu ADHD, constând în dificultăţi privind motricitatea fină şi o

dizarmonie a mişcă-rilor complexe ( numită şi “discoordonare de

dismaturaţie”).

7. Tulburările anxioase.

8. Tulburarea ticurilor, inclusiv Boala Tourette

9. Tulburarea obsesiv - compulsivă.

10. Tulburările afective.

11. Schizofrenia.

12. Abuzul de substanţe ( alcool sau droguri ).

13. Întârzierea mintală.

14. Tulburările de personalitate.

15. Comportamentul criminal.

16.Suicidul.

17. Alte tulburări

18. Sindromul X - fragil.

19. Epilepsia.

Page 30: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

30

CAPITOLUL 5

5.1 TICURILE SI BALBISMUL

Ticurile - sunt mişcări involuntare, caricaturale, care se produc brusc,

executarea lor este resimţită ca o necesitate imperioasă, încărcată de tensiune

- care se eliberează odată cu efectuarea lui şi creşte dacă nu se produce ticul.

Ticurile cedează în somn, şi pot fi stăpânite cu un efort de voinţă, dar numai

temporar. ICD-10 subliniază că sunt nonritmice şi identifică 3 categorii de

ticuri: tranzitorii, cronice şi cele combinate şi com-plexe din cadrul

sindromului Tourette, care includ ticuri motorii şi vocale.

Ticurile care survin la un pacient au o stereotipie remarcabilă, dar trebuie

să men-ţionăm că ele pot fi motorii sau vocale, unice sau multiple, tranzitorii

sau cronice, simple sau complexe. Debutul poate fi la orice vârstă, adeseori

se instalează în jurul vârstei de 3 ani, dar cel mai frecvent survin în jurul

vârstei de 6 - 7 ani. Deseori persistă şi în decursul vîrstei de adult. Se

accentuează mult în perioadele de stres sau tensiune cre-scută şi se

ameliorează în momentele de relaxare. Sunt mai frecvente la băieţi.

Cele mai frecvente sunt ticurile faciale : clipit, încruntare, protruzia

limbii, mişcări ale nasului, bărbiei, grimase, etc; ale gâtului - smucire,

aplecare, rotire, negare, clăti-nare, etc ; ale umerilor - ridicare ; şi, mai rar -

ale braţelor, degetelor, ticuri vocale / fonatorii (plescăit, mormăit, emiterea

de sunete nearticulate, sunete de curăţire a gâtului ); ticuri respiratorii -

fornăit, căscat, suflarea nasului, tuşit ,etc . Ticurile complexe au aspect

ciudat: autolovire, sărit, ţopăială, repetarea anumitor cuvinte, ecolalie, copro-

lalie, gesturi obscene.

Ticurile tranzitorii - au o durată de minimum 4 săptămâni şi maximum

12 luni, cede-ază spontan sau la medicaţie, apar de obicei în jurul vârstei de

4-5 ani şi sunt simple.

Ticurile survin la copii cu instabilitate, cu sentimente de vinăvăţie, cu

tendinţe agre-sive şi autoagresive, sau cu diverse conflicte psihoafective,

rezultate din sentimentul de inadecvare, incapacitate sau nesiguranţă, deseori

datorate tensiunilor intrafamiliale. Uneori reflectă organizări psihotice de

personalitate.

Diagnosticul diferenţial se face cu : ¤spasmele musculare, ¤ mişcările

coreice, ¤activităţile obsesiv-compulsive ( ritualurile), ¤ stereotipiile din:

schizofrenie sau din oligo-frenie, ¤ grimasreriile din atetoză sau coree.¤

mişcările mioclonice, ¤mişcările distonice, ¤ hemispasmul facial.

Terapia constă în psihoterapie de relaxare, cognitivă şi decondiţionare

operantă. Părinţii trebuie să fie instruiţi să nu facă observaţii copilului.

Terapia medicamentoasă nu prea are efect.

Page 31: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

31

Boala ticurilor sau sindromul Gilles de la tourette - este numită şi

“sindromul Tourette”, “tulburarea Tourette” (DSM-IV ),“Tulburarea

ticurilor combinate vocale şi motorii”( ICD-10 ). Este caracterizată de

prezenţa a multiple ticuri motorii şi a unuia sau mai multor ticuri vocale, dar

care nu este neapărată nevoie să survină simultan. De obicei ticurile moto-rii

preced cu 1 - 2 ani instalarea ticurilor vocale. Ca frecvenţă, ticurile survin de

mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, pe o durată mai lungă de 1 an. Pot

surveni remi-siuni, dar acestea nu depăşesc 2 luni. Debutul are loc înainte de

18 ani , de obicei în mica copilărie. Foarte frecvent, dar nu obligatoriu,

apare coprolalie şi copro-praxie ( vorbire şi gestualitate obscenă), iar ticurile

sunt în marea lor majoritate, atât cele motorii cât şi cele vocale, - complexe

şi şocante ( “explozii” vocale, folosirea in-tempestivă a unor expresii sau

gesturi triviale ). De obicei se agravează lent-progresiv după debut şi

persistă la vârsta adultă. DSM-IV fixează 4 criterii, aproape identice. Ceea

ce diferă este durata remisiunilor admise, care au 3 luni, o menţiune

importantă privind starea psihică a pacientului - şi anume faptul că

tulburarea produce un sever discomfort şi o serioasă afectare socio-

profesională, şi o menţiune de diagnostic dife-renţial - cu tulburări

asemănătoare, produse de: consumul de droguri sau de boli or-ganice

cerebrale. De menţionat că pacienţii au dificultăţi de relaţionare,

irascibilitate, impulsivitate. Deseori au un comportament bizar.

Comorbidităţile sindromului Tourette sunt importante deoarece

survin la 20-60% din cazuri. Cele mai frecvente, în ordine descrescătoare,

sunt: Sy hiperkinetic (ADHD), Tulburarea obsesiv - compulsivă,

Tulburările de învăţare.

5.2 BALBISMUL

Este o tulburare de fluenta si ritm a vorbirii care se caracterizeaza prin

ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuntiei

cuvantului respectiv. Se poate manifesta intr-o varietate de moduri:

- Intreruperi ale fluxului vorbirii cu repetitii,

- Prelungiri sau exprimarea sub forma de interjectii a sunetului,

silabei sau cuvantului implicat.

Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestari motorii oculare

(contractii ale pleoapelor), grimase faciale, gestica ampla sau utilizzarea de

locutiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe

forme:

- Forma tonica cu blocarea primei silabe

- Forma clonica cu repetarea silabelor

- Forma tonico-clonica

Tratament: se recomanda consilierea familiei si logopedie

Page 32: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

32

5.3 TULBURARILE ANXIOASE LA COPIL

5.3.1 ANXIETATEA DE SEPARARE

Teama de separare de “figura principală de ataşament”, de obicei mama,

este normală în primii ani de viaţă. Apare în jurul vârstei de 8 luni, creşte în

intensitate până la 24 luni ( copilul plânge când este luat de lângă mama sa,

se agită, se agaţă de ea), apoi descreşte treptat până la 30 luni. Separarea pe

termen lung are 3 etape - descrise de Bowlby - a. protest b. disperare

c. detaşare. La preşcolar anxietatea de separare este înlocuită de alte frici,

cvasinormale: frica de abandon, frica de pierdere, frica de a fi singur, frica

de pericol.

Modalităţile de manifestare ale Anxietăţii de separare patologice:

După vârsta de 2½ - 3 ani Anxietatea de separare este patologică.

Oricum, diag-nosticul de AS se pune numai după 10 - 13 luni ( cel mai

devreme )şi numai dacă dura-ta manifestărilor depăşeşte 4 săptămâni, şi dacă

intensitatea şi persistenţa manifestări-lor este severă.

Marcelli consideră că AS patologică este cea mai frecventă tulburare

anxi-oasă pe perioada copilăriei, de la vârsta de preşcolar până la pubertate,

cu 2 maxime: la vârsta intrării în grădiniţă, respectiv la vârsta de 2-3 ani:

6,3% şi la vârsta intrării la şcoală, respectiv 5-6 ani : 2,75%.

Conform definiţiei clasice în AS patologică: ¤ Copilul prezintă o stare

de anxietate la orice depărtare de casă, de familie, centrată pe ideea că un

posibil pericol îi amenin-ţă pe membrii familiei. Teama de a-i pierde devine

din ce în ce mai intensă şi presantă, conducând în final la refuz şcolar .

Graham consideră că există mai multe tipuri patologice de AS, al căror

tablou clinic diferă în funcţie de vârstă. Autorul descrie:

- AS sub vârsta de 8 ani: copiii sunt dominaţi de frica de a nu li se întâmpla

ceva rău părinţilor în lipsa lor. Ca urmare, refuză să plece oriunde fără ei,

refuză să rămână sau să doarmă singuri. Au deseori coşmaruri, alte tulburări

de somn şi tulburări vegetative.

- AS între 9 şi 12 ani: copiii sunt dominaţi de teamă şi nelinişte în momentul

despărţirii, care ulterior - dar nu întotdeauna - sunt dominate temporar,

pentru a reapare la fiecare despărţire [ zilnic, la plecarea la şcoală, etc ]

- AS între 13 şi 18 ani: copiii refuză să plece de acasă, să meargă la şcoală,

să se despartă de părinţi. Se asociază frecvent acuze somatice diverse.

Deseori, la separare sau după, survin atacuri de panică.

Dobrescu atrage atenţia asupra faptului că pe lângă refuzul de a pleca de

acasă şi a se despărţi de figura / figurile de ataşament - copiii sunt dominaţi

de :¤ gân-duri negre, îngrijorare şi nelinişte - privind pericole sau întâmplări

nefericite care îi ame-ninţă pe părinţi sau pe ei înşişi; ¤ tulburări de somn:

Page 33: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

33

pavor nocturn, vise terifiante, trezi-ri, incapacitatea de a readormi; ¤ protest

activ sau pasiv, manifestat prin plâns, ţipete, agitaţie, sau prin apatie; ¤

acuze somatice şi vegetative: cefalee, dureri epigastrice, vărsături, diaree,

transpiraţii profuze, eritem sau paloare faxcială.

Exista descriu câteva aspecte particulare şi deosebit de importante:

- evoluţia în timp: Debut în mica copilărie, în perioada de preşcolar şi şcolar

mic. La vârsta de 2 ani copiii sunt extrem de inhibaţi, tăcuţi şi anxioşi în

locuri streine, - la 7 ani - rămân ruşinoşi, evitanţi social, cu hipervagotonie [

tahicardie,etc ]. Manifestările au caracter recurent, cu exacerbări favorizate

de crizele familiale, de mutări sau despărţiri temporare de familie, sau chiar

de boli intercurente. ¤ Temperamentul acestor copii a-re anumite

caracteristici: fie sunt perfecţionişti, fie sunt exagerat de flexibili. Sunt pre-

dispuşi la somatizări. ¤ AS afectează funcţionarea socială în mod negativ:

frecventa-rea grădiniţei, şcolii, a prietenilor, a taberelor de copii. Dar,

atenţie!, AS este doar una dintre multiplele cauze ale refuzului şcolar. ¤ AS

este conştientizată şi verbalizată de copii - chiar la vârste foarte mici, spun

autorii - fie direct, fie prin afirmarea faptului că se simt protejaţi şi în

siguranţă doar în prezenţa figurii centrale de ataşament.

Tabloul clinic polimorf al AS este sistematizat în 5 categorii de

manifestări

Categorii de manifestări: Manifestări clinice:

1. Tulburări de comportament

- apar la despărţire sau la iminenţa de despărţire

- stare de agitaţie cu plâns “miorlăit”

- agăţare de fusta mamei

- tragerea spre el a mamei / persoanei de

ataşament

- ţipete să nu fie părăsit

- orice încercare de liniştire este soldată cu eşec

-dacă este părăsit plânge infatigabil, plâns agitat

- calmare la reapariţia figurii de ataşament

2. Echivalenţe somatice ale

anxietăţii

*somatice: *vegetative:

-cefalee - transpiraţii abundente

-dureri abdominale - tahicardie

-vărsături - polipnee

*aspect de atac de panică

3. Ideaţie specifică:

“gândirea catastrofică”

- nenorocire iminentă [ moarte, boală, accident,

răpi-

re, rătăcire ] - pentru sine sau cei apropiaţi

- frica de a fi părăsit

4. Manifestări hipocondriace - extrem de variate şi variabile, multiple, fără

suport

organic

Page 34: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

34

5. Manifestări nocturne

- PN, coşmaruri având ca temă despărţirea, EN,

insomnie de adormire, treziri nocturne

- refuz şi opoziţie violentă la culcare de a se duce

în

camera sau patul său

- vine noaptea în patul părinţilor

Factori predispozanţi: pierderea unei figuri de ataşament, moartea, divorţul

sau depresia părinţilor, perioade sau evenimente stresante.

Comorbidităţi ale AS: - 90% se asociază cu alte tulburări anxioase sau de

dispoziţie

- sindroamele autiste

- schizofrenie

- alte boli cu caracter invaziv

- tulburări de comportament cu absenteism şcolar, dar

aceşti copii au în plus opoziţionism, ADHD, agresivitate, fugi de acasă

- frecvente consultaţii medicale, generate de acuzele

somatice

DSM-IV-TR - Criterii pentru AS:

A. Anxietate excesivă şi neadecvată evolutiv privind separarea de casă sau

de figurile

de ataşament. Se manifestă prin minimum 3 simptome din următoarele:

1. Acuze recurente de suferinţă excesivă când survine, sau doar este

anticipată despărţirea de casă sau de persoanele de ataşament.

2. Teamă excesivă şi persistentă privind posibila vătămare a acestora.

3. Teama excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va duce la

separare de o persoană de ataşament major [ inclusiv teama copilului

că va fi pierdut ]

4. Opoziţie sau refuz persistent de a pleca de acasă, refuz de a merge

la şcoa lă sau în altă parte, de teamă că va rămâne singur, fără părinţi.

5. Aversiune, protest şi frică de a rămâne singur - acasă sau în alt loc.

6. Refuzul permanent şi teama de a dormi singur, fără unul dintre

părinţi, sau de

a dormi departe de casă.

7. Vise terifiante, coşmaruri, incluzând teme legate de separare.

8. Acuze somatice diverse şi persistente [cefalee, dureri de stomac,

greţuri, vărsături când se anticipează despărţirea sau când aceasta se

produce în fapt.

B. Durata manifestărilor este de cel puţin 4 săptămâni.

C. Debutul manifestărilor se situează înainte de 18 ani, sau în forma cu

debut precoce sub 6 ani.

Page 35: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

35

D. Tulburarea provocă o suferinţă clinică semnificativă, cu afectarea

performanţelor şcolare şi familiale.

E. Tulburarea nu apare în cadrul altor afecţiuni psihice ale copilului, cum

sunt: tulburările pervazive de dezvoltare, schizofrenia, alte tulburări

psihotice.

5.3..2 ANXIETATEA GENERALIZATA

Reprezenatta de griji si anxietati exagerate pe care copilul nu le poate

controla. Anxietate si grijile sunt asociate cu urmatoarele simptome:

neliniste, fatigabilitate, dificultati de concentrare a atentiei, iritabilitate,

tensiune musculara, tulburari de somn

5.3.3 FOBIILE

Sunt frici nejustificate, exagerate, legate de o situatie specifica sau un

obiect (frica de animale, injectii, etc). Expunerea la elementul fobogen

ptrovoaca imediat un raspuns anxios. Este asociat de evitarea situatiilor care

provoaca frica.

5.3.4 TULBURAREA DE PANICA

Caracterizata de atacuri de panica recurente sau perioade de frica

intensa care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de

sufocare, dureri precordiale, tulburari gastro-intestinale, greata, varsaturi,

lesin, ameteala, senzatie de ireal, senzatia ca isi pierde controlul, teama de

moarte iminenta, parestezii, paloare, etc

5.3.5 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

Obsesii precum: ganduri recurenta sau imagini resimtite ca neadecvate

si care provoaca o senzatie de disconfort; ganduri, idei , imagini despre

problemele vietii dar care sunt exagerat de inspaimantatoare. Copilul le

recunoaste ca fiind neadevarate si incearca sa le suprime, sa le ignore sau sa

le inlature.

Compulsii – vizeaza diminuarea anxietatii – gesturi sau ganduri

repetitive, ce par absurde sau nerealiste, pe care copilul se simte constrans sa

le faca dar uneori nu le face.

Page 36: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

36

CAPITOLUL 6

TULBURĂRILE AFECTIVE LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Deşi a fost mult timp negată ca şi entitate nozologică, depresia

copilului a devenit actualmente obiectul a numeroase cercetări dominate,

printre altele de întrebarea dacă există sau nu la acelaşi subiect o continuitate

a depresiei din timpul copilăriei şi până la vârsta adultă. În timp ce există

certitudinea existenţei episoadelor depresive la copii, statutul de tulburare

depresivă şi legăturile cu tulburarea distimică şi tulburările bipolare ale

adultului rămân a fi clarificate prin studii longitudinale. Deşi cei mai multi

indivizi cu tulburări afective se prezintă pentru atenţie clinică în copilărie şi

adolescenţă, uneori tulburările nu sunt diagnosticate până în perioada adultă.

Clasificările actuale reduc depresia copilului la o serie de criterii

gândite în cea mai mare parte după simptomatologa adultului. La copil

simptomatologia poate avea intensitate şi variabilitate clinică diferită şi

astfel se poate vorbi despre:

Depresia simptom – ca senzaţie de tristeţe trăită sau observată sau

relatată

Depresia sindrom – totalitatea simptomelor depresive

Depresia boală – simptomatologia depresivă este persistentă, modifică

comportamentul şi relaţia cu anturajul şi adesea se poate stabili un

context etiologic determinant sau favorizant

Clasificarea generală a tulburărilor de dispoziţie:

Tulburări depresive (tulburarea depresivă majoră, tulburarea

distimică)

Tulburări bipolare, care se disting de tulburările depresive prin

prezenţa (sau un istoric) a cel puţin un episod maniacal, mixt sau

hipomaniacal.

Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale

Tulburarea afectivă indusă de o substanţă

Merită a fi subliniate două puncte fundamentale în procesele

depresive:

Importanţa pulsiunilor agresive cu posibilitatea exprimării lor de către

subiect

Importanţa pierderii sau separării în trecutul copilului depresiv

Simptomele depresiei

Survenind de obicei în decursul unui eveniment care are valoare de

pierdere sau de doliu (separarea părinţilor, decesul unui membru al familiei),

Page 37: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

37

eveniment care în ochii părinţilor poate părea lipsit de valoare (schimbarea

locuinţei, moartea unui animal de companie, plecarea unui prieten, mutarea

la altă şcoală), episodul depresiv survine progresiv, dar comportamentul

copilului apare net modificat în raport cu situaţia anterioară.

Există 4 grupe principale de simptome asociate depresiei:

1. Dispoziţia depresivă – este condiţia centrală a tuturor

tulburărilor depresive. În funcţie de severitatea depresiei ea poate fi sub

formă de apatie sau lipsă de chef şi poate merge până la anhedonie,

incapacitatea de a se bucura sau sentimentul că „viaţa nu mai merită trăită”.

Asociat acestei dispoziţii, unii pacienţi au sentimente de vinovăţie („eu sunt

de vină că părinţii mei se ceartă”) şi o imagine negativă asupra propriei

persoane. Pierderea stimei de sine se traduce prin formulări precum : „nu

sunt bun de nimic”, „nu am nici o valoare pentru nimeni”, „sunt un nimeni”.

Devalorizarea se exprimă adesea prin expresia imediată a neputinţei în faţa

unei cerinţe: „nu pot”, „nu reuşesc”, „nu ştiu”, sau mascat, asociată cu un

sentiment de culpabilitate :”nu sunt plăcut”, „parinţii, colegii nu mă plac”,

toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii. Tematica

eşecului, a incapacităţii de realizare a sarcinilor este adesea în prim plan.

2. Inhibiţia psihomotorie - poate conduce la imaginea de „mic

bătrân”, puţin mobil şi surâzător, copilul fiind descris ca „prea cuminte”,

supus la tot ce i se propune. Dar cel mai frecvent se constată o stare de

agitaţie, mai ales când i se cer copilului anumite sarcini sau momente de

atenţie, întreruptă de momente de inerţie (stă pe canapea la televizor dar pare

absent, nu-l interesează nimic, nu poti să-i faci pe plac nicicum), care pot fi

uneori exprimate direct: „mă plictisesc”, „sunt sătul până în gât”.

Iritabilitatea poate lua adesea forma furiei, („este supărăcios, nervos, furios,

în opoziţie, refuză totul”, „zice intotdeauna nu”, „nu este niciodată de

acord”) . Dificultăţile cognitive, incapacitatea de concentrare şi de a fi atent

la un lucru antrenează adesea o fugă, o evitare sau un refuz al activităţii

şcolare, numită cu uşurinţă „lene” de către părinţi, care duce la eşec şcolar.

In unele cazuri copilul petrece ore în şir cu cărţile şi caietele dar este

incapabil să înveţe şi mai ales să memoreze.

3. Simptomele somatice. Copiii sunt aduşi la medic cel mai

frecvent plângându-se de simptome fizice mai mult decât de tulburările de

dispoziţie per se, iar acest lucru poate îngreuna recunoaşterea depresiei.

Acestea pot fi:

-- tulburări de apetit - în mica copilărie sunt mai frecvente

sub formă de comportament anorectic, iar la copilul mare şi la adolescent

sunt sub formă de bulimie sau „ronţăit”

-- tulburări de somn – acesta este adesea dificil, copilul

găsind adesea motive de a se opune culcării, refuz care amplifică adesea

conflictele cu părinţii, poate duce la măsuri punitive şi accentuează

iritabilitatea lui şi a celorlalţi. Coşmarurile fac parte din componenta

anxioasă, la fel ca şi fobiile

Page 38: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

38

-- dureri cu localizări variabile cele mai frecvente fiind cele de

cap şi abdominale

-- greţuri, vărsături, uscăciunea mucoaselor, constipaţie

4. Ideile suicidare apar la 4 din 5 pacienţi şi nu este rar ca ideile

suicidare să fie exprimate printr-o scrisoare adresată părinţilor în care copilul

declară că „nu este iubit şi că va muri sau se va omorî”. Adesea o astfel de

scrisoare sau declaraţie este motivul pentru care parinţii îl aduc la

consultaţie.

5. Alte simptome precum cele psihotice (halucinaţii auditive) pot

fi întâlnite în cazul unui episod depresiv major, şi sunt congruente cu

dispoziţia. La fel şi simptomele anxioase.

În mod evident fiecare dintre aceste simptome luat în mod izolat nu

este în mod necesar semnificativ pentru episodul depresiv, dar asocierea lor,

constanţa în timp şi modificarea comportamentală netă pe care ele o induc

sunt foarte caracteristice. Acest ansamblu simptomatic tipic poate fi ignorat

(sau negat) de părinţi, pedagogi, anturaj, astfel încât copilul să rămână luni

întregi în această suferinţă depresivă. Mai mult, pe lângă suferinţa

persistentă a copilului, simptomele pot determina o dezadaptare progresivă

în special şcolară, confirmând devalorizarea copilului şi accentuând

neînţelegerea dintre părinte şi copil, şi se pot complica adesea cu tulburări

anxioase, tulburări de comportament, eşec şcolar, conduite autoagresive, de

opoziţie, toxicomanii sau delicvenţă.

Depresia bebeluşului şi a copilului foarte mic (până la 24-30 de luni).

Spitz relatează că sugarii dacă sunt plasaţi într-un mediu nefavorabil, după o

separare brutală de mamă tec printr-o fază iniţială de plâns, apoi printr-o

stare de retragere şi indiferenţă simultană cu apariţia unei regresii în

dezvoltare şi/sau numeroase simptome somatice, numită „depresie

anaclitică”. Copilul se sprijină pe mama sa pentru a se dezvolta, sprijin care

îi lipseşte în depresia anaclitică:

-- bebeluşii sau copiii mici sunt apatici, cu privirea ştearsă, izolaţi, în

aparenţă indiferenţi la anturaj, retraşi

-- se observă absenţa manifestărilor de la trezire sau a jocurilor specifice

acestei vârste: absenţa gânguritului, absenţa jocului cu mâinile sau

jucărioarele, absenţa curiozităţii exploratorii

-- ritmii solitare nocturne sau la adormire, scânceli, balansări genu-pectorale

-- retard al achiziţiilor psiho-motorii, toate achiziţiile se fac la limita

superioară a perioadei normale (adesea încep să meargă spre 20 de luni)

-- retard în exprimarea fonematică şi apoi în limbaj

Acelaşi tip de reacţie în contextul carenţelor afective a fost numit

ulterior hospitalism şi hospitalism intrafamilial. Mai frecvente sunt reacţiile

depresive care corespund fie lipsurilor afective parţiale (absenţe scurte şi

Page 39: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

39

repetate, imagini materne multiple, mama depresivă), fie inadecvărilor în

interacţiunea mamă-copil. Cu cât copilul este mai mic, cu atât anorexia şi

tulburările de somn sunt mai frecvente.

Bowlby face menţiuni asupra reacţiilor copilului la separarea de

mamă, identificând perioada cea mai sensibilă între 5 luni şi 3 ani, când se

observă următoarea secvenţă comportamentală:

Faza de protest la separare: copilul plânge, se agită, încearcă să-şi

urmărească părinţii, îi strigă (mai ales la culcare), este de neconsolat.

Apoi după 2-3 zile manifestările zgomotoase se atenuează

Faza de disperare: copilul refuză să mănânce, să fie îmbrăcat, rămâne

închis, inactiv, nu cere nimic de la cei din jur; pare să fie într-o stare

de doliu

Faza de detaşare: nu mai refuză prezenţa asistentelor,nu mai refuză

îngrijirile lor, hrana, îngrijirile. Dacă în acest moment copilul îşi

revede mama poate să nu o recunoască sau să se retragă de la ea. Mai

frecvent ţipă sau plânge

Dar nu trebuiesc confundate separarea cu depresia, angoasa declanşată de

separare, procesele de luptă împotriva acestei angoase (furia, agitaţia,

protestul) cu depresia însăşi. Răspunsul depresiv este unul dintre

răspunsurile posibile la o stare de suferinţă, nu se confundă cu suferinţa şi nu

este singurul răspuns posibil. În faţa unei stări de suferinţă copilul poate

utiliza mecanisme de evitare, de retragere, de furie sau chiar de mânie

extremă. Reacţia depresivă, situată chiar înainte de stadiul resemnării

neputincioase, este intim legată de dezvoltarea agresivităţii nedescărcate.

Starea de suferinţă duce la apariţia unei furii intense, iar când aceasta nu

poate fi descărcată, creşte sentimentul de neputinţă şi apoi starea depresivă.

Depresia preşcolarului (de la 3 la 5-6 ani) – în prim plan sunt tulburările

comportamentale:

-- izolare sau retragere, uneori calm excesiv – „copilul prea cuminte”

-- cel mai frecvent agitaţie, instabilitate, conduite auto şi heteroagresive,

adesea jocul lui este distructiv, aruncă, rupe, sparge obiecte care nu îi aparţin

-- oscilaţii dispoziţionale între agitaţie euforică şi plâns silenţios

-- afectarea achiziţiilor sociale: nu se joacă cu alti copii, fara autonomizarea

vieţii cotidiene (toaletă, îmbrăcat)

-- perturbări somatice: dificultăţi ale somnului cu treziri nocturne frecvente,

coşmaruri, somnolenţă diurnă, tulburări de apetit cu oscilaţii între refuz

alimentar şi faze bulimice, dureri abdominale, diaree sau vărsături, enurezis,

uneori encoprezis nocturn

-- uşoare întârzieri în dezvoltare

Depresia şcolarului

Page 40: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

40

-- iniţial apar simtome psihosomatice – cefalee şi dureri abdominale însoţite

de anxietate şi tulburări vegetative

-- scde puterea de concentrare şi copilul pare „fără chef”

-- scad performanţele şcolare şi poate apărea refuzul şcolar

-- copilul este iritabil, fără chef de joacă, preferă să stea singur

-- intoleranţă la frustare: se retrage intr-un colţ, plânge neputincios, sau

dimpotrivă devine violent, ţipă, loveşte, vorbeşte urât

-- scăderea apetitului

-- scăderea autostimei

Copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, ei afirmă că nu au

chef, că se plictisesc sau că nu le mai place ce făceau, iar aspectul lor este de

particular, par „nefericiţi”, „amărâţi”, fără energie şi vitalitate. Rareori pot

apărea halucinaţii auditive terifiante care înspăimântă copilul.

În absenţa tratamentului şi/sau corectării factorului declanşator

evoluţia riscă să fie în sensul unei agravări a tulburărilor de comportament şi

a eşecurilor în socializare.

Depresia la adolescent este foarte frecventă şi strâns legată de remanierile

psihoafective proprii acestei vârste. Simptomatologia este adesea similară cu

cea a adultului, adolescentul poate înţelege şi recunoaşte că este depresiv. Se

plânge de:

-- pierderea interesului şi plăcerii, lipsa de energie, anhedonie

-- tulburări de apetit şi de somn care pot determina oboseala diurnă

-- sentimente de inutilitate, nefericire, eşec

-- idei suicidare frecvente, tentative autolitice

-- posibile halucinaţii şi iluzii auditive congruente cu dispoziţia

Diferenţierea între depresia simptom şi depresia boală o va face

persistenţa tulburării, intensitatea ei şi afectarea funcţionalităţii sociale.

Adolescentul vulnerabil, predispus genetic tulburărilor psihice, care trăieşte

în condiţii familiale defavorizante, cel cu eşec şcolar supus şi altor factori

stresanţi, poate prezenta un tablou depresiv complet care să întrunească toate

criteriile de diagnostic.

Eşecul şi abandonul şcolar pot fi consecinţa depresiei la copii şi

adolescenţi, iar suicidul rămâne una dintre principalele cauze de deces la

adolescenţi. Deşi fetele şi băieţii sunt afectaţi în egală măsură, în

postpubertate există o creştere a prevalenţei depresiei şi în mod particular o

creştere dramatică în rândul femeilor.

Scale de evaluare a tulburărilor depresive

Scala de cotare Hamilton pentru depresie – este o scală larg utilizată

cu 22 de itemi, al cărei avantaj este că poate fi asociată cu alte scale mai ales

când se doreşte testarea eficacităţii unui tratament farmacologic.

Inventarul de depresie Beck – este o scală de autoevaluare

Page 41: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

41

Scala de evaluare a simptomelor – acoperă mai multe arii

psihopatologice: somatizarea, depresia, anxietatea

Scala de autocotare Zung

Abordări terapeutice

Terapiile relationale – instituirea unei psihoterapii este

fundamentală, în măsura în care copilul, şi mai ales anturajul său familial o

acceptă şi par capabili de o stabilitate suficientă pentru a duce tratamentul la

bun sfârşit. Tehnica terapeutică este în funcţie de vârsta copilului, de

terapeut, de condiţiile locale: terapie cognitiv-comportamentală, psihodramă,

terapie familială, psihoterapie de inspiraţie psihanalitică sau suportivă.

Intervenţiile asupra mediului – sunt foarte diverse şi se mulează pe

particularităţile individuale ale fiecărui caz: carenţă afectivă masivă, deces

parental, plecări tranzitorii, angoase de abandon. Aceste intervenţii au ca

scop fie restaurarea unei legături mai satisfăcătoare mamă-copil (consiliere

parentală, spitalizare pe perioade scurte), fie instaurarea unei noi legături:

plasament familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mai

mari, spitalizări de zi.

Tratament medicamentos- folosirea antidepresivelor, în special a

celor triciclice, impun o supraveghere strânsă (mai ales cardio-vasculară) din

cauza efectelor secundare.Pentru inhibitorii recaptării serotoninei studiile

recomandă utilizarea dozelor cele mai mici posibile. Regula actuală tinde să

rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru formele clinice grave

rezistente la tratamentele psihoterapeutice şi relaţionale. Totuşi, recurgerea

la aceste tratamente nu trebuie să fie neglijată în formele grave, utilizându-se

o posologie cu doze corecte şi controlate.

Page 42: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

42

CAPITOLUL 7

SCHIZOFRENIA

Psihoză severă, cea mai severă, constând în dezorganizarea persoanei ,

a vieţii sale psihice, a relaţiilor cu ea însăşi şi cu lumea înconjurătoare. Este

invalidantă deoarece conduce la sărăcirea progresivă a vieţii psihice.

Simptomele bolii afectează principalele domenii ale psihismului: gândirea,

sentimentele, comportamentul şi funcţionarea socială şi ocupaţională.

Boala este cronică şi se constituie din 3 faze: faza prodromală, faza

de stare - numită şi faza activă- şi faza reziduală. Faza prodromală şi cea

reziduală sunt caracterizate prin ciudăţenie, bizarerie, autoîngrijire şi relaţii

interpersonale deficcitare, şi adeseori, simptome atenuate ale fazei active. În

ele apare gândirea magică şi convingeri ciudate.

Schizofrenia se caracterizează prin simptome pozitive şi negative.

Acestea sunt:

Simptome pozitive: Simptome negative:

Deliruri Aplatizare afectivă

Halucinaţii Alogie ( gângire ilogică )

Comportament dezorganizat Avoliţie ( abulie )

Anhedonie

ISTORIC:

-a fost descrisă iniţial de Morel, apoi de Kraepelin sub numele de “demenţă

precoce”, pornind de la faptul că debutează în adolescenţă şi are un final

demenţial. De fapt sub acest nume a fost descris un grup de afecţiuni.

-Bleuler a introdus termenul de schizofrenie in 1891, care a introdus o serie

de criterii definitorii.

-Kurt Schneider a împărţit simptomele care apar în simptome de rangul I şi

de rangul II.

-ICD 10 şi mai ales DSM-IV-TR stabilesc pe baza lucrărilor anterioare şi pe

baze statistice criteriile de diagnostic folosite în prezent.

Pentru diagnostic este necesară observarea şi mai ales descrierea amănunţită

a pacientului şi a simptomelor sale, care afectează toate domeniile câmpului

psihic. Vor fi descrise simptomele care apar în următoarele 10 domenii ale

psihismului ( Kaplan şi Sadock ):

1. Funcţionarea generală: nivelul de funcţionare al bolnavului este în

declin sau nu ajunge la nivelul aşteptat.

2. Conţinutul gândirii: Anormal deliruri, idei de referinţă, sărăcire a

conţinutului

3. Forma gândirii: Ilogică deraieri, slăbire a asociaţiilor, incoerenţă,

circumstanţialitate, tangenţialitate, neologisme, blocări, ecolalie - forme de

tulburare a gândirii

Page 43: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

43

4. Percepţia: Distorsionată halucinaţii vizuale, tactile, olfactive, şi cel

mai des- auditive

5. Afectul: Anormal plat, tocit, nătâng, caraghios, labil, inadecvat,

ambivalenţă afectivă

6. Simţământul sinelui: Deficitar - pierderea limitelor ego-ului, dubii

privind genul, incapacitatea de a distinge realitatea externă de cea internă

7. Voliţia :Alterată pulsiuni sau motivaţii inadecvate, abulie,

ambivalenţă marcată

8. Funcţionarea interpersonală: Deficitară - retragere socială, detaşare

emoţională, agresivitate, inadecvare sexuală

9. Cogniţia : Afectată - concreteţe, inatenţie, procesare alterată a

informaţiei ]

10. Comportamentul psihomotor : Anormal sau modificat - agitaţie

sau retragere, grimase, adoptarea şi menţinerea unor atitudini ( posturi )

ciudate, ritualuri, catatonie

Criteriile DSM-IV-TR pentru schizofrenie:

A. Simptome caracteristice: Două ( sau mai multe ) din următoarele, fiecare

prezent pentru o durată semnificativă de timp într-o perioadă de o lună ( sau

mai scurtă sub un tratament eficient ):

1. Deliruri

2. Halucinaţii

3. Vorbire dezorganizată ( frecvent deraiere sau incoerenţă ).

4. Comportament puternic dezorganizat sau catatonic

5. Simptome negative - aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie.

Notă. Nu este necesar decât un singur simptom de la criteriul A dacă

delirurile sunt bizare sau dacă halucinaţiile constau dintr-o voce care

comentează comportamentul sau gândurile pacientului, sau din două sau mai

multe voci care conversează între ele.

B. Disfuncţie socială / ocupaţională: Pentru o durată semnificativă de timp

după debutul tulburării sunt afectate marcat, fiind sub nivelul atins anterior

debutului, unul sau mai multe domenii majore de funcţionare, cum ar fi:

munca, relaţiile inter-personale, sau auto-îngrijirea. Dacă debutul este în

copilărie sau adolescenţă, se apreciază neatingerea nivelului aşteptat.

C. Durata. Persistenţa continuă în timp de cel puţuin 6 luni a semnelor bolii.

Perioada de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună ( sau mai puţin sub

tratament eficient cu simptome care îndeplinesc criteriul ( simtome ale

fazei active ) şi poate să includă perioade de simptome prodromale sau

reziduale. În cursul perioadei prodromale sau reziduale semnele bolii pot să

se manifeste numai prin simptome negative sau prin două sau mai multe

simptome de la criteriul A, prezentate într-o formă atenuată ( credinţe

ciudate, experienţe perceptuale neobişnuite ).

D. Excluderea tulburărilor schizoafective şi dispoziţionale: Tulburarea

schizoafectivă şi tulburarea dispoziţională cu elemente psihotice au fost

excluse deoarece durata lor este mai scurtă

Page 44: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

44

E. Excluderea afecţiunilor legate de cosumul de substanţe ( droguri sau

medicamente ): Aceleaşi simptome pot să apară în cazurile respective, cât şi

în cadrul unei boli medicale generale,dar au alte cauze, evidente, motiv

pentru care se exclud.

F. Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare: Dacă există istoric de

tulburare autistă sau de altă tulburare dede dezvoltare pervazivă, diagnosticul

adiţional de schizofreniese pune numai dacă delirurile sau halucinaţiile

pacientuluisunt şi ele prezente timp de cel puţin o lună ( sau mai puţin sub

tratament eficient ).

Clasificarea evoluţiei longitudinale:

Se aplică numai după minimum 1 an de la debutul tulburării cu simptome

din faza acută:

1. Episodică, cu simptome reziduale interepisodice- , iar dacă este

cazul se va specifica “cu simptome negative marcate”. Episodul este definit

prin reapariţia de simptome psihotice marcate.

2. Episodică, fără simptome reziduale interepisodice.

3. Continuă .: pe parcursul întregii perioade sunt prezente simptome

psihotice marcate, iar dacă este cazul, se va specifica “cu simptome negative

marcate”.

4. Episod unic în remisiune parţială, iar dacă este cazul, se va

specifica “cu simptome negative marcate”.

5. Episod unic în remisiune completă .

6. Alt tip sau tip nespecificat

Vârsta de debut:

Debutul are loc între 15 şi 35 ani, este o boală a adolescentului şi

adultului tânăr, 50% din cazuri debutând sub 25 ani. Survine rar sub 10 ani

sau peste 40 ani.

SUBTIPURI:

A. Paranoidă:

1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaţii auditive

frecvente, legate de o singură temă, de obicei persecutorie.

2. Nici unul din următoarele: incoerenţă, slăbire a asociaţiilor, afect

plat sau intens inadecvat, comportament catatonic, comportament intens

dezorganizat.

B. Dezorganizată:

1. Incoerenţă, slăbire marcată a asociaţiilor, comportament intens

dezorganizat sau regresiv.

2. Afect plat sau intens dezorganizat.

3. Să nu îndeplinească criteriile pentru tipul catatonic.

4. Debut precoce, prezentare neîngrijită.

C. Catatonică:

Page 45: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

45

1. Stupor sau mutism.

2. Negativism.

3. Rigiditate.

4. Agitaţie lipsită de scop, cu risc de a se răni sau de a-i răni pe alţii.

5. Posturare.

6. Ecolalie sau ecopraxie.

7. Poate fi necesară asistenţă medicală pentru malnutriţie sau pentru

hiperpirexia asociată.

D. Nediferenţiată:

1. Deliruri, halucinaţii, incoerenţă - marcate , sau comportament intens

dezorganizat.

2. Să nu îndeplinească criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau

dezorganizat.

E. Reziduală:

1. Absenţa delirurilor, halucinaţiilor, a incoerenţei sau a

comportamentului intens dezorganizat.

2. Dovezi de persistenţă continuă a tulburării, sub forma a două sau

mai multe simptome reziduale ( tocire emoţională, retragere socială, etc )

ALTE CLASIFICĂRI:

F. Parafrenia:

Psihoză în care există un delir bine sistematizat.

Termenul se aplică însă şi pentru schizofrenia paranoidă, cât şi

pentru schizofrenia cu evoluţie progresivă marcată spre deteriorare.

Termenul se foloseşte tot mai puţin datorită fap-tului că tulburările

respective sunt incluse în alte forme de boală, conform DSM-IV.

G. Schizofrenia simplă:

Termenul este vechi, a desemnat pierderea treptată a pulsiunii /

iniţiativei şi a ambiţiei, retragere progresivă şi deteriorare. În DSM-IV-TR

acestă formă de boală este numită “tulburare deteriorativă simplă”, deoarece

pacienţii cu această tulburare nu sunt manifest psihotici, nu au deliruri şi

halucinaţii persistente, dar sunt autişti.

H. Schizofrenie de tipul I şi II:

Tipul I - include forma de boală dominată de simptomele pozitive:

*halucinaţii, * asociaţii bizare, *comportament bizar, *vorbire excesivă .

Tipul II - include forma de boală dominată de simptomele negative:

*aplatizarea sau to-cirea afectivă, *ideaţie şi vorbire săracă, *blocaje ale

fluxului ideativ, *neglijarea aspectului şi igienei personale, *absenţa

mptivaţiei, * anhedonia ( lipsa plăcerii ), *retragerea socială, * defec-tele

cognitive, * deficitele de atenţie.

I. Forma hipocondriacă:

Tabloul clinic este dominat de simptomatologia delirantă

hipocondriacă şi de prezenţa cenestopatiilor. Nu au critică asupra acuzelor.

Prognostic mai bun decât în formele clasice.

J. Forma pseudonevrotică:

Page 46: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

46

Tabloul clinic este format din obsesii, acte compulsive, acuze

hipocondriace şi / sau ma-nifestări de tip histeric, care survin pe un fond de

anxietate perpetuă, sunt persistente foarte mult timp, sunt rebele la tratament

şi sunt însoţite constant de preocupări sexuale exacerbate.

K. Schizofrenia la copil şi adolescent:

1. Autismul infantil , tulburările din spectrul autist, forma autistă de

psihoză. Caracte-ristic: debut sub 3 ani, sau sub 30 de luni după alţi autori,

lipsa nevoii de comunicare, atitudini ciudate, limbaj ciudat, ataşament ciudat

faţă de unele obiecte sau părţi de obiecte sau stimuli exteriori, anxietate, frici

ciudate, incoerenţă în gândire.

2. Psihozele dezintegrative. Caracterizate prin debut între 30 luni şi 5

ani, după o perioadă de dezvoltare normală. Evoluează cu pierderea

achiziţiilor, deteriorare masivă ireversibilă, care survine după un episod

psihotic mai mult sau mai puţin florid ( idei delirante, halucinaţii, compor-

tament bizar şi dezorganizat ).

3. Psihozele “perioadei de latenţă”. Caracterizate prin debut între 6 -

10 ani, survenire după o perioadă de dezvoltare normală, apariţia

comportamentului de tip autist, dezinteres pentru activităţile şcolare şi

sociale, manierisme, stereotipii, ritualuri, solilocvie, fobii, uneori crize de

an-xietate, idei delirante incomplete, fragmentare. Bizarerie

comportamentală, inversiune afectivă. Sinonime: Schizofrenia infantilă.

Prognostic variabil.

4. Schizofrenia “cu debut precoce” - cu debut după 10 ani până la

adolescenţă. Are acelaşi tablou cu psihozele perioadei de latenţă, la care se

adaugă simptomatologia schizofreniei întâlnită la adolescent şi adultul

tânăr, dar ideile delirante sunt mai puţin structurate. Apare puerilism,

infatuare, comportament bizar.Prognosticul pare a fi mai prost, cu cât

debutul este mai precoce.

Diagnosticul diferenţial cel mai dificil este în perioada de debut, când de

fapt nici nu poate fi pus cu certitudine decât după o perioadă de aşteptare de

6 luni.

Se face in principal cu tulburările pervazive de dezvoltare care au

drept caracteristică debutul sub trei ani, au pe prim plan autismul şi o

marcată bizarerie comportamentală, cât şi dificultăţile, incapacitatea sau

dezinteresul profund pentru comunicare, dar nu conţin idei delirante sau

halucinaţii. Tulburările din spectrul autist ale copilului sunt persis-tente pe

durata întregii vieţi, deci există şi la vârsta de adult la pacienţii adultizaţi. Se

pot asocia cu psihoze, respectiv se pot decompensa psihotic.

Cu tulburările de comportament : apariţia unor tulburări de

comportament la un puber sau adolescent este un fapt curent, legat de

dezvoltarea personalităţii şi nevoia de afirmare a Eului. Dar dacă aceste

tulburări includ elemente bizare, de neînţeles, includ neglijarea igienei,

puerilism, grimase, manierisme, infatuare, obrăznicii absurde, acte sau idei

de auto- şi heteroagresiune, autism sau sugestibilitate marcată, uneori idei de

Page 47: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

47

persecuţie sau grandoare - trebuie să ne facă să ne gândim la posibilitatea

unui debut de schizofrenie atipic.

Investigaţii psihologice în schizofrenie:

1. Investigarea inteligenţei - cu scala Wechsler, respectiv WISC sau

proba Raven..

La schizofren inteligenţa nu este modificată, ci modul ei de utilizare.

Rezultatul depinde de nivelul anterior îmbolnăvirii, de efectul medicaţiei

neuroleptice, de stadiul de boală. Examinarea se face longitudinal, pentru a

surprinde semnele de degradare.

2. Investigarea personalităţii - beneficiază de mai multe teste

proiective şi chestionare:

Chestionarul de personalitate Minnesota ( MMPI ), care include scala 8

pentru schizofrenie, cu 78 întrebări. Testele proiective includ: Testul

Rorschach, Testul Szondi, Testul persoanei, Testul arborelui, Testul TAT

Prognostic:

Afecţiune cronică, stăpânită medicamentos în grade variabile. Ratele de

recădere în decurs de doi ani - sub tratament medicamentos sunt de 40%, iar

fără tratament - de 80%. O proporţie de 50% dintre pacienţi fac tentative de

sinucidere, dintre care 10% reuşesc. Un risc major il constituie violenţa -

care poate merge până la acte auto si heteroagresive, sub impulsul delirului

şi halucinaţiilor.

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Debut tardiv Debut precoce

Factori precipitanţi evidenţi Fără factori precipitanţi

Debut acut Debut insidios

Premorbid: normal social, sexual,

ocupaţional

Premorbid: anormal socil, sexual,

ocupaţional

Simpt. de tulburare afectivă- în sp.

depresivă

Comportament retras, autist

Căsătorit / ă Necăsătorit/ă, divorţat/ă, văduv/ă

Istoric familial de tulburări afective Istoric familial de schizofrenie

Sisteme de suport bune Sisteme de suport deficitare

Sex feminin Simptome negative

Semne şi simptome neurologice

Istoric de traumă perinatală

Fără remisiuni în decurs de trei ani

Multe recăderi

Istoric de agresivitate

De o atenţie deosebită în cercetare s-au bucurat factorii de risc, fie

pentru a clarifica preponderenţa lor în această formă cu debut precoce, fie

pentru a încerca o explicaţie privind severitatea sa în raport cu alte forme.

Page 48: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

48

Astfel, studii riguros ştiinţifice au abordat senmificaţia suferinţelor

perinatale, a sexului, a instalării pubertăţii, a unor suferinţe medicale- cu

precădere a epilepsiei focale fără să stabilească corelaţii semnificative cu ele.

Cele care au luat în studiu suferinţele neurologice comparativ cu loturi de

martori reconfirmă cele cunoscute subliniind prezenţa disfuncţiei cerebrale

cu tulburări de mişcare, slabă integrare senzorială, slabă coordonare motorie

şi dificultăţi de maturare a sistemului nervos central.

Cercetările în domeniul mecanismelor patogenetice au adâncit ipoteza

neurodevelopmentală ce aduce suport pentru susţinerea continuităţii sale cu

schizofrenia adultului, numai că am aflat ca noutate că ea a fost susţinută

aproape identic de către Tomas Clouston din Scoţia cu un secol în urmă (O’

Connell, P. 1997). Rezultate nesemnificative în raport cu cele cunoscute apar

şi în domeniul cunoaşterii morfologiei cerebrale ca volum cerebral total

diminuat, lărgirea sistemului ventricular, diminuarea substanţei cenuşii în

raport cu substanţa albă, etc. dar ele nu par să coreleze cu vârsta debutului.

Mai multe cercetări s-au axat pe variate aspecte neurobiologice

semnalizate ca deficitare la adult pentru confirmarea continuităţii celor două

forme de schizofrenie. Date similare s-au găsit privind mişcarea şi fixarea în

sarcină a globilor oculari, a conductibilităţii electrice cutanate, a nivelului

metaboliţilor monoaminici în LCR, a funcţiei imunitare pentru o eventuală

ipoteză a etiologiei autoimune, confirmându-se şi aici că procesele imune nu

mediază răspunsul clinic la tratamentul neuroleptic, a mecanismelor de

transmisie genetică, ca şi studii de imagistică certebrală.

Cercetările în domeniul neuropsihologiei au evidenţiat un defect de

procesare a informaţiei, capacitate redusă în rezolvarea sarcinilor ce solicită

atenţie şi memorie de scurtă durată, o scădere progresivă a |. I. fapt care

confirmă ideea că există subiacent un proces care continuă.

În domeniul fenomenologiei clinice, rezultate noi nu au apărut decât

sublinierea mai accentuată a fazei prodromale şi a fazei prepsihotice care se

constituie ca etape evolutive şi nu ca simpli factori de risc cum erau apreciaţi

până acum, sublinierea faptului că debutul insidios şi comportamentul

straniu, ciudat, constituie semne mai importante pentru diagnostic decât cele

de rangul I.

Cercetările legate de evoluţie şi prognostic întăresc afirmaţiile

anterioare conform cărora cu cât debutul este mai precoce evoluţia este mai

trenantă spre defectivitate şi prognosticul mai sever.

Page 49: Curs Psihiatria Copilului Si Adolescentului

49

Bibliografie:

1. Iuliana Dobrescu – Psihiatria copilului si adolescentului, Editura

medicala, Bucuresti, 2005

2. Tiberiu Mircea – Tratat de psihopatologie si sanatate mentala a copilului

si adolescentului, Artpress, Timisoara, 2004

3. Manual de dianostic si statistica a tulburarilor mentale DSM-IV-TR,

Asociatia psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2003

4. Valeriu Popescu – Neurologie pediatrica, Editura Teora, Bucuresti, 2001