Alegerea protezeiAlegerea protezei

- Caracteristicile bolnavului

- varsta (< 65-70 ani – proteze metalice)

- sex (femei tinere)

- comorbiditati (IRenala, hiperparatiroidism – proteze metalice;

boli cu risc hemoragic – proteze biologice)

- speranta de viata

- optiunea pacientului

- Caracteristicile protezei

- protezele mecanice – durabilitate buna, necesita anticoagulare

- bioprotezele – durabilitate limitata, fara necesar de anticoagulare

- Echipa chirurgicala

Proteza metalica Proteza biologica

Dorinta pacientului si absenta contraindicatiilor pentru anticoagularea pe termen lung

Dorinta pacientului

Pacient cu risc de deteriorare structurala protetica accelerata (tineri, hiperparatiroidism)

Imposibilitatea unui control bun al anticoagularii (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stil de viata, ocupatia)

Pacient cu tratament anticoagulant pentru alte proteze metalice

Reinterventia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant

Pacient cu tratament anticoagulant datorita riscului înalt de tromboembolism (disfunctie VS severa, fibrilatie atriala, tromboembolism, hipercoagulabilitate)

Pacient la care reinterventia viitoare ar avea un risc mic

Varsta <65-70 ani si speranta de viata lunga Speranta de viata limitata, comorbiditati severe sau varsta >65-70 ani

Pacientii la care o reinterventie valvulara ar fi cu risc mare (disfunctie VS, antecedente de CABG, proteze valvulare multiple)

Femeia tanara care doreste sa ramana insarcinata

Alegerea protezeiAlegerea protezei

Evaluarea protezelor valvulareEvaluarea protezelor valvulare

- Imediat dupa inlocuirea valvulara: clinic si eco excluderea complicatiiilor postoperatorii

- tamponada cardiaca- regurgitare peri-protetica- infarct perioperator

- evaluare de “baza” – 6-12 saptamani postoperator- clinic, ECG, Rx, eco, analize de laborator

- urmarirea: clinic si eco- orice aparitie de noi simptome - anual: proteze mecanice, dupa 5 ani de la implantarea unei bioproteze

Examenul clinicExamenul clinic

Anamneza:- indicatia care a dus la protezare

- pozitia protezei

- tipul protezei

- anul implantarii

- complianta la tratamentul anticoagulant

- existenta unui episod de EI sau embolie

Examenul fizic: - auscultatie- protezele mecanice: clicuri de inchidere si deschidere

- protezele biologice: zgomote de inchidere si deschidere

similare valvelor native

- sufluri “normale” pentru diversele proteze

Explorari paracliniceExplorari paraclinice

Investigatii de prima treapta- analize de laborator

- ECG

- Rx

- cinefluoroscopia

- Ecocardiografia

Investigatii de a doua treapta: - angiografia radionuclidica

- CT

- RM

- cateterism cardiac

Evaluarea ecografica - Evaluarea ecografica - consideraţii generaleconsideraţii generale

aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu valvele nativevalvele native

gradul obstrucţiei variază în funcţie de tipul şi dimensiunea gradul obstrucţiei variază în funcţie de tipul şi dimensiunea protezeiprotezei

! diferenţiere dificilă: obstrucţie dată de design-ul protezei/! diferenţiere dificilă: obstrucţie dată de design-ul protezei/ obstrucţie patologică/obstrucţie patologică/ mismatchmismatch

Datele Doppler de evaluare a unei proteze trebuie raportate la

valorile normale de referinţă pentru tipul şi mărimea respectivă

de proteză şi la valorile obţinute la prima ecografie

postoperatorie a pacientului respectiv (optim la 1-3 luni după

intervenţie).

Fiecare pacient purtător de proteză este propriul său control!

Evaluarea ecografica - Evaluarea ecografica - consideraţii generaleconsideraţii generale

Evaluarea ecografica Evaluarea ecografica

- Parametrii care urmaresc structura protezei- miscarea discului/foitelor valvulare

- prezenta calcificarilor- ecouri anormale (tromb/vegetatie)

- Parametrii care reflecta functia protezei- gradientul transprotetic- aria calculata a protezei- regurgitari intra/paraprotetice

- Date care definesc situatia cordului- dimensiuni atriale/ventriculare

- functia ventriculara- presiune pulmonara

Ecografie transesofagiana Ecografie transesofagiana

Obligatoriu de efectuat daca vizualizarea protezei este dificila si

daca exista suspiciunea unei complicatii (endocardita,

tromboza)

Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic

Tratament anticoagulant oral- protezele mecanice

- protezele biologice (primele 3 luni dupa protezare)

Factori de risc pentru tromboza

Pacient Proteza

- Proteza in pozitie Mi/T/P - trombogenitate mica- FiA (proteze bi-disc)- SMi - trombogenitate medie- As marit (proteze mono-disc)- FE VS < 35% - trombogenitate mare- hipercoagulabilitate (proteze cu bila)

Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic

Tratament anticoagulant oral

- Heparina - APTT = 50-70 sec- Sintrom - INR

Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic

Tratament antiagregant

- Asocierea unei patologii care necesita antiagregare (BCI)- Embolie sub INR adecvat

! Risc crescut de sangerare

Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic

Terapia in situatii speciale

Interventii chirurgicale- Minore (extractii dentare, cataracta) - nu se intrerupe

anticoagulantul (INR < 2)

- Majore: se trece pe heparina nefractionata (intrerupe cu 6 ore

inainte de interventie si se reia la 6-12 ore dupa)

Cateterism cardiac: nu se opreste anticoagulantul (INR < 2)

Femeia insarcinata

- heparina sc la 12 ore primele 12S- anticoagulant oral S13 – mijlocul trimestrului III

Complicatiile protezelor Complicatiile protezelor

Mecanice:

- tromboza- endocardita- panus- hemoliza- mismatch pacient-proteza

Biologice:

- degenerare proteza- endocardita- mismatch pacient-proteza- tromboza

Tromboza de protezaTromboza de proteza

- incidenta 0,1-2%/an - creste riscul de tromboza (Ao / Mi / T)- bioprotezele au risc crescut in primele 3 luni (mai frecvent in

conditii de debit redus, status protrombotic)

Tromboza de protezaTromboza de proteza

Clinic:- debut abrupt al simptomelor

- colaps/hTA- IC acuta- embolii

- rar debut insidios

- foarte rar descoperire ecografica intamplatoare

Examen clinic:

- asurzirea zgomotelor protezei

- sufluri noi de stenoza/regurgitare

Tromboza de protezaTromboza de proteza

Paraclinic (ETE, cinefluoroscopia)- lipsa mobilitatii elementelor protezei- cresterea gradientului transprotetic (eco)

Tromboza de protezaTromboza de proteza

Tratament

Chirurgie de urgenta:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica fara comorbiditati severe- Tromboza nonobstructiva

- tromboza > 10 mm complicata cu embolie- trombul persista in pofida anticoagularii optime

Tromboliza:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica cu risc chirurgical foarte

mare (mai ales in cazul protezelor T/P)

Heparina

- Tromboza nonobstructiva < 10 mm

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Prevalenta de 3-6% (risc similar pt protezele mecanice si biologice)

Endocardita precoce (< 60 zile de la implantare)- contaminare intraoperatorie, agenti nosocomiali, depresie sistem imun- cauzata de staphylococus epidermidis- evolutie fulminanta (mortalitate 20-70%)

Endocardita tardiva (> 60 zile de la implantare)- similara cu EI pe valve native- cauzata de streptococ, bacterii gram negative, enterococ, staphylococ- tablou clinic similar EI pe valva nativa

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Ecocardiografia

- atat ETT cat si ETE- se vor evidentia

- vegetatiile- diverse complicatii (abces, fistula, leak paraprotetic, obstructie proteza)

- urmarirea seriata ecocardiografica a pacientilor cu EI pe proteza sau cu

suspiciune de EI

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Tratament

Medical (antibiotic tintit, functie de antibiograma)

Chirurgical:- bacteriemie persistenta sub tratament AB- formare de abces, fistula- embolii recurente- infectie cu fungi- obstructie/dehiscenta de proteza- tulburari de conducere noi- ICC

Dehiscenta de protezaDehiscenta de proteza

Detasarea inelului protezei de zona anulara a orificiului valvular nativ

Dehiscenta precoce se poate produce datorita modificarii tesuturilor locale (fragilitate tisulara constitutiva sau după o protezare anterioara, infectie locala, necroza tisulara, calcificari extinse, utilizare de corticosteroizi, boli generale ale tesutului conjunctiv) sau deficientelor de tehnică chirurgicală.

Dehiscenţa tardivă se produce de regulă secundar endocarditei

PanusPanus

Proliferarea tesutului fibroblastic paravalvular (mai frecvent in jurul inelului) – obstructie a protezei mecanice/biologice

Simptomele – insidios

Ecografic – diferentiere panus- tromb

Urmarire ecografica seriata pentru a depista momentul disfunctiei de proteza care necesita corectie chirurgicala

Tratament:

- reinterventie la pacientii simptomatici cu disfunctie de proteza

semnificativa (cresterea importanta a gradientului transprotetic

sau regurgitare semnificativa)

Degenerare protezaDegenerare proteza

HemolizaHemoliza

Hemoliza subclinica-protezele mecanice

Hemoliza clinic manifesta- proteze cu bila

- proteze mecanice multiple- leak-uri paraprotetice

HemolizaHemoliza

Diagnostic:

- LDH- Bilirubina indirecta- schizocite pe frotiu

Tratament- Anemia usoara: Fe, acid folic, eritropoietina- Anemie severa: transfuzii, reinterventie

Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza

Aria efectiva a protezei implantate este mai mica decat cea a orificiului nativ

Toate protezele valvulare (cu exceptia homografturilor fara stent) au o dimensiune a orificiului mai mica decat a valvei native corespondente si produc o stenoza relativa

Uneori, în special pentru pozitia aortica, nepotrivirea este mare si pacientul prezintă simptome de debit scazut: protezele mici sunt implantate la bolnavi de talie mare sau cazuri cu inel aortic mic structural

Această complicaţie trebuie luată în considerare atunci când se observă lipsa ameliorării funcţionale în condiţiile funcţionării normale a unei proteze