Curs Obstetrica

173
C U P R I N S Introducere – Dr. Marie Jeanne Aldea. Anatomia sistemului reproductiv feminin – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal. Sarcina normală – Dr. Irina Brănişteanu, Dr. Marie Jeanne Aldea. 1. – Ovogeneza. 2. – Spermatogeneza. 3. – Fecundaţia. Migraţia. Nidaţia. 4. – Dezvoltarea oului. 5. – Placentaţia – Structura placentei. 6. – Funcţiile placentei. 7. – Membranele. 8. – Cordonul ombilical. 9. – Lichidul amniotic. 10. – Modificările organismului matern în timpul sarcinii. 11. – Diagnosticul de sarcină. Naşterea normală – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brănişteanu. 1. – Determinismul naşterii. 2. – Fenomenele active ale naşterii. 3. – Fenomenele pasive ale naşterii. 4. – Canalul dur. 5. – Canalul moale. 6. – Mobilul fetal – prezentaţii, poziţii. 7. – Evoluţia şi asistenţa naşterii. Lehuzia fiziologică – Dr. Irina Brănişteanu. Sarcina patologică explicată de boli asociate – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brănişteanu. Sarcina patologică explicată de nidaţia anormală a oului – Dr. . Marie Jeanne Aldea,

Transcript of Curs Obstetrica

Page 1: Curs Obstetrica

C U P R I N S

Introducere – Dr. Marie Jeanne Aldea.

Anatomia sistemului reproductiv feminin – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal.

Sarcina normală – Dr. Irina Brănişteanu, Dr. Marie Jeanne Aldea. 1. – Ovogeneza. 2. – Spermatogeneza. 3. – Fecundaţia. Migraţia. Nidaţia. 4. – Dezvoltarea oului. 5. – Placentaţia – Structura placentei. 6. – Funcţiile placentei. 7. – Membranele. 8. – Cordonul ombilical. 9. – Lichidul amniotic. 10. – Modificările organismului matern în timpul sarcinii. 11. – Diagnosticul de sarcină.

Naşterea normală – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brănişteanu. 1. – Determinismul naşterii. 2. – Fenomenele active ale naşterii. 3. – Fenomenele pasive ale naşterii. 4. – Canalul dur. 5. – Canalul moale. 6. – Mobilul fetal – prezentaţii, poziţii. 7. – Evoluţia şi asistenţa naşterii.

Lehuzia fiziologică – Dr. Irina Brănişteanu.

Sarcina patologică explicată de boli asociate – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Irina Brănişteanu.

Sarcina patologică explicată de nidaţia anormală a oului – Dr. . Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal.

1. – Sarcina ectopică. 2. – Placenta praevia.

Sarcina patologică explicată de durata anormală – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Alexandra Pangal.

1. – Avortul. 2. – Naşterea prematură. 3. – Sarcina supramaturată.

Sarcina patologică explicată de anomalii ale elementelor oului – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costăchescu.

1. – Sarcina molară – boala trofoblastică. 2. – Patologia lichidului amniotic

Page 2: Curs Obstetrica

a. – Polihidramniosul.b. – Oligoamniosul.

3. – Patologia cordonului ombilical. 4. – Patologia membranelor

a. – Ruptura prematură de membrane. b. – Infecţia amniotică – corioamniotita.

5. – Patologia fetalăa. – Sarcina gemelară. b. – Incompatibilităţi sanguine feto-materne. c. – Suferinţa fetală. d. – Moartea intrauterină a produsului de concepţie.

Disgravidiile – Dr. Irina Brănişteanu.

Decolarea prematură de placentă normal inserată – Dr. Irina Brănişteanu.

Naşterea patologică – Dr. Irina Brănişteanu, Dr. Alexandra Pangal. 1. – Distocii dinamice şi mecanice. 2. – Prezentaţii patologice.

Lehuzia patologică – Dr. Irina Brănişteanu, Dr. Marie Jeanne Aldea. 1. – Hemoragii. 2. – Infecţii.

Manifestări patologice ale teritoriului buco-maxilo-facial în sarcină – Dr.Marie Jeanne Aldea, Dr. Horia Adrian Aldea.

1. – Modificări buco-dentare în sarcină. 2. – Bolile stomatologice şi sarcina. 3. – Tratamentele stomatologice în sarcină.

Consultaţia prenatală – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costăchescu.

Administrarea medicamentelor în cursul sarcinii – Dr. Marie Jeanne Aldea, Dr. Gabriel Costăchescu.

Foaia de observaţie obstetricală – Dr. Marie Jeanne Aldea.

Manevre şi intervenţii obstetricale – Dr. Marie Jeanne Aldea.

Bibliografie.

Page 3: Curs Obstetrica

ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCTIV FEMININ

Sistemul reproductiv feminin este alcătuit din organele genitale interne (uter, trompe, ovare, vagin), organele genitale externe (regiunea vulvo-perineală) şi glandele mamare (fig.1).

Uterul

Aşezare: uterul, organ cavitar nepereche, situat în partea mediană a cavităţii pelvine, între rect şi vezica urinară.Forma: trunchi de con (pară), cu baza în sus. Prezintă o îngustare circulară - istm, care-l împarte în două porţiuni: superioară - corp şi inferioară - col.Corpul uterului are aspect conoid, turtit antero-posterior, cu două feţe (anterioară şi

posterioară), două margini (dreaptă şi stângă), fundul uterului şi coarnele uterine.Colul uterin este cilindric, cu o porţiune vaginală şi o porţiune supravaginală, datorită inserţiei vaginului în treimea mijlocie a colului. În porţiunea vaginală are aspectul unui bot de peşte.În stare normală, corpul uterului este uşor îndoit pe col, determinând un unghi cu deschiderea înainte - anteflexie fiziologică a uterului. De asemeni, când vezica urinară este goală, fundul se orientează anterior, corpul devine aproape orizontal, iar colul se orientează posterior - anteversia fiziologică a uterului.Istmul uterin este reprezentat de un şanţ semicircular vizibil doar de pe faţa anterioară şi părţile laterale.Dimensiuni: lungime - 7cm, lăţime - 4 cm la fund şi 2 cm la istm; grosimea peretelui -1 cm; greutatea – 50g; capacitatea - 3-4 ml.Mijloace de suspensie:Peritoneul pleacă de pe faţa posterioară a vezicii urinare, se reflectă la nivelul istmului pe faţa anterioară a corpului uterin formând fundul de sac vezico-uterin; în continuare, peritoneul înveleşte fundul uterului, posterior, faţa posterioară a corpului şi porţiunii supravaginale a colului şi coboară pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflectă din nou şi trece pe faţa anterioară a ampulei rectale formând o depresiune numită fundul de sac Douglas ce constituie punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.

Fig. 1 Secţiune sagitală prin pelvis

Page 4: Curs Obstetrica

Ligamentele largi - două cute peritoneale întinse între marginea uterului şi pereţii laterali ai excavaţiei pelvine. Între aceste foiţe se găseşte ţesut celular mai abundent la marginea superioară şi la bază. În grosimea ligamentelor largi se găsesc ramurile arterei hipogastrice, arterele uterine şi ureterele.Ligamentele rotunde - pleacă de la faţa antero-laterală a fundului uterin prin canalul inghinal, până la spina pubisului şi ţesutul celular al labiilor mari.Ligamentele utero-sacrate merg de la faţa posterioară a colului uterin la faţa anterioară a primelor două vertebre sacrate.

Raporturile uterului

Raporturile corpului - faţa vezicală vine în raport cu faţa posterioară a vezicii urinare, faţa intestinală cu faţa anterioară a ampulei rectale, marginile laterale cu vasele uterine, iar fundul uterin cu ansele intestinale şi colonul sigmoid.Raporturile colului-porţiunea supravaginală vine în raport anterior cu vezica urinară, posterior cu ampula rectală, iar lateral cu ureterul şi cu artera uterină. Porţiunea intravaginală a colului proemină în interiorul vaginului, venind în raport cu acesta.Vascularizaţia uterului-este asigurată de arterele uterine, ramuri din hipogastrice, care încrucişează ureterele în baza ligamentelor largi şi apoi ascensionează pe marginile uterului şi se anastomozează cu arterele ovariene, ramuri ale aortei abdominale şi cu arterele ligamentelor rotunde, ramuri ale arterelor epigastrice.Arterele pătrund în grosimea miometrului, ajung în stratul bazal al endometrului ca arteriole drepte din care pleacă arteriole spiralate în stratul funcţional al endometrului.Venele formează un plex în grosimea miometrului din care pornesc venele uterine care ajung în venele hipogastrice.Limfaticele din 2/3 inferioare ale corpului uterin, istm şi col merg pe traiectul arterelor uterine, apoi la ganglionii obturatori (prima staţie ganglionară) şi pe traiectul arterelor iliace la ganglionii iliaci primitivi şi latero-sacraţi ( a doua staţie ganglionară) şi în sfârşit la ganglionii lombo - aortici(a treia staţie ganglionară).Limfaticele din treimea superioară a corpului uterin urmează ligamentele lombo - ovariene la ganglionii iliaci primitivi şi apoi la ganglionii lombo - aortici.Inervaţia uterului este asigurată de plexul hipogastric inferior.

Ovarul

Ovarele sunt glandele sexuale feminine cu rol în gametogeneză ( produc ovulele), având în acelaşi timp şi funcţie endocrină (secretă hormonii sexuali). Împreună cu trompele şi ligamentele largi formează anexele uterului.

Forma - migdalată, ovoidală, uşor turtită.Număr - organ pereche (drept şi stâng). Culoare - roşiatică la femeia adultă, alb - cenuşiu la menopauză. Greutate: 6-8 g. la femeia adultă, 1-2 g la menopauză. Dimensiuni - la adult 1/2/4 cm. Aspect exterior: are aspectul sâmburelui de piersică, neregulat, mamelonat, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici rezultate din involuţia corpilor galbeni.Aşezare: ovarele sunt aşezate în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi rectului, sub bifurcaţiile arterelor iliace comune.Raporturi: au o direcţie puţin oblică de sus în jos, având următoarele raporturi:- extremitatea externă se află spre trompă , iar cea internă spre uter; - faţa internă priveşte spre uter iar faţa externă este în raport cu peretele pelvin; - marginea posterioară vine în raport cu ansele intestinale

Page 5: Curs Obstetrica

- peritoneul acoperă ovarul doar pe o porţiune mică, ce se opreşte la linia Farre - Waldayer.Mijloace de fixare: ovarul este menţinut în poziţie fiziologică prin patru ligamente: ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian, mezo-ovarul şi ligamentul lombo-ovarian.Vascularizaţia: este asigurată de artera ovariană, ram din aorta abdominală care trece prin ligamentul lombo-ovarian, prin mezo-ovar şi se anastomozează la extremitatea internă a ovarului cu un ram al arterei uterine. La nivelul hilului ovarian, din artera ovariană se desprind 10-12 artere care pătrund în ovar şi se ramifică în 20-30 arteriole spiralate fapt ce permite variaţii în vascularizaţia ovarului, în raport cu funcţia ciclică a acestuia.Venele din hilul ovarului formează vena ovariană, împreună cu venele ce aduc sângele de la fundul uterului şi prin ligamentul lombo - ovarian ajung în vena cavă inferioară , de partea dreaptă şi în vena renală de partea stângă.Limfaticele urmează traiectul pediculului vascular, de la hilul ovarian prin ligamentul lombo - ovarian, la ganglionii juxta şi preaorticiNervii provin din plexul lombo - aortic şi plexul hipogastric inferior.

Trompele

Trompa uterină, organ pereche tubular, cu rol important în funcţia de reproducere (în treimea externă a lumenului având loc fecundarea ovulului de către spermatozoid), este un conduct cilindric neregulat, prezentând o extremitate internă şi una externă.Extremitatea externă este orientată spre ovar şi este lărgită ca o pâlnie, formând pavilionul sau infundibulul trompei uterine. Extremitatea internă se continuă cu corpul uterului. Trompa prezintă patru porţiuni: porţiunea interstiţială, în grosimea peretelui uterin, porţiunea istmică, îngustă, porţiunea ampulară, de 7 cm lungime şi de 7 mm grosime, şi de porţiunea pavilionară.Pereţii pavilionului sunt adânc crestaţi formând franjuri. Unul din franjuri este mai lung şi ajunge până la extremitatea tubară a ovarului, unde se fixează - franjul ovarian RICHARD (fimbria ovarica)- şi formează un jgheab care leagă ovarul cu pavilionul. În fundul pavilionului se află orificiul abdominal al trompei, care face legătura dintre cavitatea abdominală şi cea peritoneală.Dimensiuni: 10-12 cm lungime, 9 mm grosime la capătul extern şi 3 cm la cel intern.Raporturi: trompa este învelită de peritoneul pelvin. Anterior, vine în raport cu vezica urinară, posterior cu ligamentul propriu al ovarului, superior cu ansele intestinale şi colonul sigmoid.Vascularizaţia arterială este asigurată de arcada tubară, formată din anastomoza arterei tubare interne, ram din artera uterină, cu artera tubară externă, ram din artera ovariană (fig.2).

Page 6: Curs Obstetrica

Venele merg la vena uterină şi la vena ovariană.Limfaticele ajung la ganglionii juxta şi preaortici pe traseul ligamentelor lombo – ovariene. Inervaţia provine din plexul lombo - aortic şi hipogastric inferior.

Vaginul

Vaginul, organ nepereche, este un conduct musculo-membranos ce se întinde de la uter la vulvă, fiind parţial situat în excavaţia pelvină, parţial în grosimea perineului.Lungimea medie este de 8 cm, cu calibru neregulat, strâmt la extremitatea vulvară, lărgindu-se apoi treptat spre uter.Forma: aplatizat, cu peretele anterior lipit de cel posterior, iar extremitatea superioară, cilindrică, se mulează pe colul uterin.Raporturi:- anterior-uretra şi vezica urinară; - posterior-cu peretele anterior al rectului şi cu fundul de sac Douglas.Extremitatea inferioară - se deschide în vestibulul vaginal sau vulva. La acest nivel, la femeia virgină, se află o membrană semilunară, inelară, numită himen, care prezintă un orificiu central ce permite scurgerea sângelui menstrual. Resturile cicatrizate, rezultate în urma ruperii acestei membrane se numesc carunculii himenali.Extremitatea superioară se inseră în jurul colului uterin, mai sus de orificiul extern al colului, formând cele patru funduri de sac vaginale.Vascularizaţia vaginului este foarte bogată. Arterele vaginale sunt ramuri din artera uterină, vezicală inferioară, hemoroidală mijlocie şi ruşinoasă internă. Venele formează plexuri pe marginile vaginului şi apoi ajung în venele uterine, vezicale şi hemoroidale.Limfaticele din 2/3 superioare ale vaginului drenează spre ganglionii iliaci externi, hipogastrici şi presacraţi şi cele din 1/3 inferioară spre ganglionii inghinali.Inervaţia este asigurată de nervii ruşinoşi interni, ramuri ale plexului hipogastric inferior şi sacrat.

Vulva

Vulva reprezintă ansamblul formaţiunilor genitale externe ale femeii: muntele lui Venus, labiile mari şi mici, vestibulul, organele erectile şi glandele vulvare.

Fig.2 Vascularizaţia organelor genitale interne

Page 7: Curs Obstetrica

Muntele pubian: formaţiune triunghiulară, cu vârful inferior situat înaintea simfizei pubiene şi limitată lateral de pliurile inghinale.

Labiile

Labiile mari - pliuri cutanate ce se întind de la muntele pubian, până în regiunea preanală. Prezintă o faţă externă şi una internă, o margine liberă, o bază şi două extremităţi care se unesc pe linia mediană, formând anterior - comisura anterioară şi posterior - comisura posterioară.Labiile mici - repliuri cutaneo-mucoase situate înăuntrul labiilor mari, de culoare roz, ce prezintă o faţă internă, una externă, o margine liberă, una aderentă la bulbul vestibular şi două extremităţi:*anterioară - cu un repliu anterior care se uneşte cu cel de pe partea opusă, deasupra clitorisului, şi unul posterior care se fixează pe faţa posterioară a clitorisului şi împreună cu cel de pe partea opusă, formează frenul clitorisului.*posterioară - care se pierde pe faţa internă a labiilor mariCanalul vulvar este delimitat de feţele interne ale labiilor mici şi mariAparatul erectil este format din:- clitoris - omologul corpilor cavernoşi la bărbat; - bulbii vestibulari-similari corpilor cavernoşi masculini.

Glandele vulvare

*glandele vestibulare - sebacee şi sudoripare, cu o secreţie grăsoasă; - glandele uretrale (Skene) - canalele excretoare se găsesc în apropierea orificiului uretral; - glandele vestibulare mari (Bartholin) - în timpul actului sexual secretă un lichid ce ajută la lubrifierea vestibulului vaginal. Sunt situate de o parte şi de alta a orificiului vaginal în ½ posterioară a acestuia.Vascularizaţia arterială provine din artera ruşinoasă internă.Venele merg la venele femurală şi ruşinoasă internă iar limfaticele drenează spre ganglionii inghinali.

Glandele mamareSituate pe faţa anterioară a toracelui, în regiunea pectorală, glandele mamare se dezvoltă la pubertate, au formă emisferică, cilindrică, piriformă sau discoidală.Faţa anterioară este convexă, acoperită de tegumente şi prezintă la mijloc areola mamară, centrată de mamelon şi mărginită de glande sebacee

modificate - tuberculii Montgomery.

Fig.3 Vulva

Page 8: Curs Obstetrica

Ţesutul celulo - grăsos prezintă o lamă anterioară care acoperă glanda şi o lamă posterioară care o separă de muşchiul pectoral.Glanda mamară este formată din acinii glandulari, grupaţi în lobi care se deschid prin

canalele galactofore la nivelul mamelonului.

Vascularizaţia: arterele provin din mamara externă, ramură a arterei axilare, artera mamară internă, ramură a arterei subclaviculare, şi din arterele intercostale.Venele merg la vena axilară, subclaviculară şi intercostală.Limfaticele drenează spre grupele ganglionare axilare, subclaviculare, mamare interne şi supraclaviculare.Inervaţia este dată de plexul cervical şi plexul brahial prin nervii intercostali 2-3-4-5-6.

Page 9: Curs Obstetrica

Gametogeneza

Gametogeneza este procesul de formare şi dezvoltare a celulelor germinale masculine (spermatozoizi) şi feminine (ovule) numite gameţi. Acestea sunt celule foarte diferenţiate care conţin jumătate din numărul normal de cromozomi (celule haploide). Numărul de cromozomi este înjumătăţit prin meioză, un tip special de diviziune celulară care apare numai în timpul gametogenezei. Două diviziuni meiotice succesive preced formarea gameţilor. În prima diviziune meiotică (diviziune reducţională) cromozomii omologi de la ambii părinţi se împerechează în timpul profazei şi apoi se separă în timpul anafazei, cîte un singur reprezentant al fiecărei perechi îndreptându-se spre polii opuşi ai celulei.

La sfârşitul primei diviziuni meiotice, fiecare celulă nou formată (spermatocit sau ovocit secundar) are un număr haploid de cromozomi (jumătate din numărul de cromozomi al celulei precedente - ovocit sau spermatocit primar). Această disjuncţie a cromozomilor pereche omologi este baza fizică a segregării - procesul de separare a genelor alele în timpul meiozei. A doua diviziune meiotică (ecvaţională) urmează prima diviziune fără o interfază normală. Fiecare cromozom (care are doua cromatide paralele) se divide, şi fiecare cromatidă se deplasează spre un pol al celulei. Astfel numărul haploid de cromozomi se menţine (23) şi fiecare celula - fiică formată prin meioză va avea acelaşi număr înjumătăţit de cromozomi.Rolul meiozei este de a menţine constant numărul de cromozomi de la o generaţie la alta prin formarea de celule germinale haploide. Meioza permite şi recombinarea materialului genetic matern şi patern prin schimbul segmentelor cromozomilor materni şi paterni (crossing-over), cu obţinerea unui individ nou.Orice anomalie în gametogeneză are drept consecinţă formarea de gameţi anormali, deci a unui embrion anormal.

Ovogeneza

Ovogeneza este procesul prin care celula germinală primordială feminină (ovogonia) se diferenţiază în celula germinală matură, aptă pentru fecundaţie. Această diferenţiere începe în timpul embriogenezei şi se termină la menopauză.Prima etapă a ovogenezei are loc din perioada embrionară până la pubertate (menarha) şi i se disting patru faze evolutive: -migraţia gonocitelor primare din mezoblastul dorsal embrionar spre creasta genitală din mezonefros, unde formează cordoanele genitale Valentin Pflüger; -diviziunea mitotică rapidă, apoi lentă (de la 500 la 2000000 celule), între săptămânile 8-12, urmată de fragmentarea cordoanelor în foliculi primordiali; -maturaţia cu “îngheţarea” ovocitelor în profaza meiozei (ovocite de gr. I); -involuţia celulelor germinative de la naştere până la pubertate (rămân 40000 din care numai 400 devin ovocite secundare).

A doua etapă a ovogenezei este perioada de ovulaţie (fertilitate), cuprinsă între menarhă şi menopauză.

Page 10: Curs Obstetrica

Fig.4 Ovogeneza

Ovocitul primar începe prima diviziune meiotică înainte de naştere dar completarea profazei nu se realizează până după pubertate. Ovocitele primare rămân în profaza suspendată (dictyoten) pentru câţiva ani până când este atinsă maturitatea reproductivă. Celulele foliculare care înconjură ovocitul secretă un factor numit inhibitorul maturării ovocitului (OMI - oocyte maturation inhibitor) care inhibă meioza. Cu cât această perioadă de inhibiţie este mai lungă, cu atât creşte frecvenţa erorilor de meioză (non-disjuncţia), ceea ce explică incidenţa mai mare a malformaţiilor congenitale (sindrom Down) cu creşterea vârstei materne).

Ovocitele primare rămân în stare dormantă în ovar până la pubertate. Pe măsură ce foliculul începe să crească, dimensiunile ovocitului primar se măresc. Imediat înainte de ovulaţie, acesta îşi completează prima diviziune meiotică. Spre deosebire de spermatogeneză, diviziunea citoplasmei este inegală. Ovocitul secundar rezultat primeşte aproape toată citoplasma, iar primul globul polar este o celula mică, nefuncţională, care degenerează rapid.

În

momentul ovulaţiei, nucleul ovocitului secundar începe a doua diviziune meiotică. Aceasta se opreşte în metafază. În momentul fertilizării ea este completată, ovulul matur rezultat reţine din nou aproape toată citoplasma iar al doilea globul polar rămâne mic şi degenerează rapid. Foliculii primordiali sunt formaţi în timpul vieţii embrionare prin încercuirea ovocitelor primare mici (50 μm) de către celule din stroma ovariană care se diferenţiază într-un singur strat de celule foliculare epiteliale granuloase aplatizate. La periferia foliculului se află un strat de ţesut conjunctiv neorganizat - membrana Slavianski.

La pubertate ovocitele primare se măresc (100 μm) iar celulele granuloase devin din aplatizate cuboidale şi apoi cilindrice pluristratificate. Foliculul este înconjurat de un material intercelular amorf numit zona pellucida şi se transformă în folicul primar. Celulele granuloasei proliferează mai rapid la polul extern al foliculului (cumulus oophorus) astfel încât ovocitul devine excentric şi între ele apar spaţii lichidiene care confluează formând o cavitate plină cu lichid folicular numită antru. Foliculul devine secundar. Ovocitul este înconjurat de câteva straturi de celule granuloase care formează corona radiata şi proemină în antru. La periferia foliculului apare o capsulă conjunctivă-teaca internă, formată din stroma foliculară, care secretă estrogeni şi lichid folicular. În a 14 a zi a ciclului, foliculul dominant creşte rapid, ovulul înconjurat de celule granuloase se detaşează şi este expulzat la suprafaţa ovarului prin punctul de minimă rezistenţă de la suprafaţa peretelui folicular numit

Page 11: Curs Obstetrica

Fig. 5 Spermatogeneza

stigma. Aici este captat de fimbria ovarica şi transportat până în ampula tubară unde are loc fecundaţia.

Spermatogeneza

Spermatogeneza este procesul de transformare a celulelor germinale primitive masculine (spermatogonii) în spermatozoizi. La pubertate spermatogoniile încep să se dividă mitotic. După câteva diviziuni mitotice acestea cresc şi

se diferenţiază în spermatocite primare. Spermatocitele primare se divid meiotic cu formarea a două spermatocite secundare haploide, a căror mărime este jumătate din cea a celulei mamă. Urmează a doua diviziune meiotică din care rezultă patru spermatide. Printr-un proces de diferenţiere numit spermiogeneză, spermatidele se transformă în spermatozoizi maturi. Durata spermatogenezei este de 64 zile.

Spermatozoidul matur este o celulă mobilă formată din cap, gât şi coadă. Capul conţine nucleul haploid, iar 2/3 anterioare sunt acoperite de acrozom. Aici se află enzimele proteolotice care vor facilita penetrarea coronei radiata şi zonei pellucida. Coada este formată din piesa intermediară, principală şi terminală. Piesa intermediară adăposteşte motorul

spermatozoidului - mitocondriile, iar piesa principală - filamentele contractile răspunzătoare de motilitate.

200-600 milioane de spermatoziozi sunt depuşi în vagin. Aceştia ascensionează prin canalul cervical datorită mişcărilor proprii şi contracţiilor musculaturii utero-tubare stimulate de prostaglandinele din spermă. Numai câteva sute de spermatozoizi ajung în ampula tubară într-un interval de timp cuprins între câteva minute şi o oră. Durata lor medie de supravieţuire este de 24 ore. În timpul ascensiunii ei suferă procesul de capacitaţie, care constă în înlăturarea glicoproteinelor de pe suprafaţa acrozomului, cu creşterea capacităţii de fertilizare.

F e c u n d a ţ i a . M i g r a ţ i a . N i d a ţ i a . I m p l a n t a ţ i a .

Page 12: Curs Obstetrica

Viaţa unui nou individ începe în momentul în care un ovocit este fecundat de un spermatozoid.

În momentul ovulaţiei, moleculele mucusului cervical se modifică. Dintr-o formă asemănătoare cu sârma ghimpată ele devin paralele, ca frunzele de ferigă, pentru a deschide calea spermatozoizilor. Câţiva din ei vor ajunge în trompele uterine, unde înoată contra curentului de lichid tubar, primul ajungând la ovocit în câteva minute de la contactul sexual.

Fertilizarea (fecundaţia) constă în contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc în ampula tubară, în 12-24 ore de la ovulaţie. Capul unui singur spermatozoid străbate corona radiata, celulele acesteia fiind disociate de proteazele acrozomale. Apoi capul pătrunde în zona pellucida, ea devenind imediat impermeabilă pentru alţi spermatozoizi, membranele gameţilor fuzionează şi nucleul spermatozoidului pătrunde în citoplasma ovulului. Nucleul spermatozoidului va creşte şi va forma în 24 ore pronucleul masculin, care conţine 22 cromozomi somatici şi unul sexual (X sau Y). Ovocitul secundar îşi completează a doua diviziune meiotică, expulzând al doilea globul polar şi devenind ovul matur.Cei doi pronuclei vor fuziona, formând un ou diploid (zigotul). Imediat după fertilizare, în serul matern apare EPF (early pregnancy factor), cu rol imunosupresiv.

Migraţia reprezintă transportul oului din locul fecundării în cavitatea uterină prin mişcările peristaltice ale trompei, curentul de lichid tubar, mişcările cililor mucoasei tubare şi tactismul endometrului pentru ou. Hrana sa este asigurată în această perioadă de secreţia celulelor glandulare din trompe şi apoi din uter. Călătoria zigotului durează 4-5 zile. În acest timp el se divide, trecând prin stadiile de morulă şi blastocist.

Odată ajuns in uter, se “odihneşte” liber în cavitate 2-3 zile, emite pseudopode (prelungiri) care măresc suprafaţa disponibilă schimburilor materno - fetale, apoi pătrunde în grosimea endometrului secretor în aproximativ a 22 a zi a ciclului.

Acest proces se numeşte nidaţie (implantaţie). Ataşarea oului la mucoasa uterină se face prin exprimarea unor molecule de adeziune celulară cu rol de “crampoane”, şi este urmată de eliberarea unor enzime proteolitice care uşurează erodarea ţesuturilor materne (endometru şi apoi vase). Un deficit genetic fie în exprimarea moleculelor de adeziune, fie în secreţia enzimelor proteolitice, duce la un defect de implantare manifestat ulterior prin iminenţe de avort şi disgravidie.

Dezvoltarea zigotului (oului)

Imediat după fecundaţie zigotul se divide rapid, fiind încă învelit de zona pellucida. Are loc o creştere a numărului de celule, dar masa citoplasmei rămâne constantă. În 24-36 ore se formează două celule-fiice numite blastomere. În momentul

pătrunderii în uter, oul se află în stadiul de morulă, cu 12-16 blastomere. La 4 zile după fertilizare, în centrul morulei apare un spaţiu lichidian care separă celulele în doua grupe: externă- trofoblastul, din care se va forma placenta, şi internă, sau embrioblast, din care provin embrionul cavitatea vitelină şi amniosul. Oul se numeşte acum blastocist. Imediat ce trofoblastul se ataşează la endometru, începe să prolifereze şi se diferenţiază în două straturi: intern- citotrofoblast, şi extern, sinciţiotrofoblast. La suprafaţa embrioblastului apare endodermul primitiv în ziua a 7 a. Ulterior, între endodermul primitiv şi trofoblast apare un

Fig.7 Implantaţia

Page 13: Curs Obstetrica

spaţiu lichidian mic - începutul cavitaţii amniotice, care va fi tapetată de amnioblaste.

Discul embrionar este format la început dintr-o placă de ectoderm primitiv şi endodermul adiacent. Între ectoderm şi endoderm se formează mezodermul Din aceste trei structuri vor deriva toate organele fetale. În săptamâna a 3 a discul embrionar devine trilaminar şi are loc neurulaţia. În săptămâna a 4a tubul neural se închide şi se formează somitele. Între săptămânile 5-8 se formează placenta. Între zilele 13-56 are loc procesul de organogeneză (perioada embrionară când produsul de concepţie este foarte sensibil la factori teratogeni).

Urmează perioada fetală din ziua a 57 a până la termen, când are loc creşterea în dimensiuni a organelor. Intre 12-20 săptămâni predomină creşterea fătului în lungime, iar între 21-40 săptămâni - creşterea în greutate.

Placentaţia. Structura placenteiProdusul de concepţie stabileşte legături vasculare cu mama prin formarea placentei.

Placenta este organul de legătură între mamă şi făt. Este constituită dintr-o zonă maternă (placa sau decidua bazală) şi o zonă fetală (placa corială). Placa bazală are trei straturi: bazal unicelular (celulele din care se va regenera endometrul după naştere), spongios (format din glande sinuoase) şi compact, din care pornesc septuri piramidale între vilozităţi.

Placa corială este formată din vilozităţile coriale, care sunt unitatea de bază a placentei. Între acestea se află spaţiul intervilozitar, scăldat în sângele matern.Placentaţia are loc în primele 12 săptămâni de sarcină.În a 9 a zi, în sinciţiotrofoblastul îngroşat apar spaţii lichidiene neregulate – lacunele – care vor fi curând invadate de sângele matern. Peretele capilarelor, venulelor şi apoi al arteriolelor spiralate uterine este erodat de enzimele proteolitice produse de trofoblast. Se formează astfel lacuri sangvine prin unirea cărora apare în a 14 a - a 15 a zi spaţiul intervilozitar primitiv. În a 12 a zi, din placa corială răsar muguri citotrofoblastici plini (vilozităţile primare), care se scaldă în sângele matern. Acestea sunt structurile de bază ale viitoarei placente. Localizate la început pe toată suprafaţa oului, ele vor rămâne mai târziu numai în cea mai profundă regiune – viitoarea placentă.

Mezenchimul embrionar apare sub formă de celule izolate în cavitatea blastocistului. Când aceasta devine acoperită complet de mezoderm, capătă denumirea de celom extraembrionar. Învelişul sau corionul este format din trofoblast şi mezenchim. Vilozităţile primare sunt invadate de un miez mezenchimal provenit probabil din citotrofoblast, devenind vilozităţi secundare. În acesta apar şi vase sangvine (vilozităţile terţiare), care se unesc cu

Fig.8 Dezvoltarea oului în timpul migraţiei

Page 14: Curs Obstetrica

cele formate în mezodermul embrionar. Aceste vase devin funcţionale în a 17 a zi, iar în a 22 a zi de la fecundaţie cordul fetal începe să pompeze sânge şi circulaţia feto-placentară este stabilită.

La 8 săptămâni, diametrul unei vilozităţi este 200 m, cu o circulaţie arterio – capilaro - venoasă bine formată şi un înveliş dublu: citotrofoblastul sau stratul Langhans, acoperit de sinciţiotrofoblast, care se scaldă în sângele matern. Proliferarea trofoblastului la vârful vilozităţilor formează coloane citotrofoblastice care se extind progresiv prin sinciţiul periferic.

Extinderile citotrofoblastice din coloanele vilozităţilor adiacente se unesc pentru a forma un strat citotrofoblastic, care ataşează vilozităţile la deciduă. În concluzie, trofoblastul se diferenţiază în trei categorii: sinciţiotrofoblastul vilozitar secretor de hormoni, citotrofoblastul “de ancorare” extravilozitar şi trofoblastul intermediar invaziv. Primul are rolul de a secreta HCG, progesteron, estrogeni, lactogen placentar, etc. Al doilea necesită interacţiunea cu substanţa intercelulară, realizată prin secreţia “lipiciului” trofoblastic - o substanţă numită fibronectină-trofouteronectină. Trofoblastul intermediar invaziv este răspunzător de invazia arteriolelor spiralate materne şi de distrugerea tunicii medii musculare a acestora, cu transformarea lor într-un sistem vascular de capacitate mare şi presiune mică.

Numărul de vilozităţi - stem, ale căror ramificaţii formează cotiledoanele placentare, este definitiv la 12 săptămâni. Placenta va creşte ulterior prin proliferarea vilozităţilor periferice. Pe măsură ce sarcina înaintează, schimburile materno - fetale sunt facilitate de subţierea interfeţei materno - fetale, în special prin dispariţia treptată a stratului citotrofoblastic Langhans, subţierea sinciţiotrofoblastului şi rarefierea stromei. La termen, placenta are formă discoidală, cu diametrul de 20 cm, grosimea de 3 cm în centru şi 1 cm la periferie, şi greutatea de 5-600 g. Prezintă o faţă fetală acoperită de membrana amniotică pe care se inseră cordonul ombilical. Vasele cordonului ajunse aici se divid în trunchiuri vasculare care se văd prin transparenţa amniosului. Faţa externă, maternă, este brăzdată de şanţuri care delimitează 16-20 de cotiledoane (şanţuri intercotiledonare). Are un aspect relativ lucios dat de decidua bazală.

Funcţiile placentei

Placenta este organul care permite menţinerea homeostaziei fetale prin intermedierea schimburilor cu organismul matern, până la naştere, când organele fetale trebuie să devină suficient de mature pentru a funcţiona de sine stătător. Placenta îndeplineşte funcţiile de respiraţie, digestie şi excreţie.

Caracteristicile fizico-chimice care măresc semnificativ transferul unei substanţe chimice printr-o membrană biologică sunt:-gradientul de concentraţie (de la unul mare la unul mic); -masa moleculară a substanţei (mai mică de 700 daltoni); -sarcina electrică (moleculele neutre); -legarea de proteine (molecule libere); -liposolubilitatea crescută. Creşterea volumului plasmatic şi scăderea albuminei plasmatice în timpul sarcinii afectează transferul placentar. Când substanţele sunt legate de proteine sau în concentraţii reduse în plasma maternă, transferul lor la făt va fi redus.

Mărimea fluxului sangvin uterin şi a suprafeţei de schimb (membrana vilozitară) sunt factori importanţi în transferul transplacentar. Mai mult, proprietăţile fizice şi chimice ale celor trei ţesuturi - barieră pot modifica mecanismul de difuziune, sau, ca în cazul transportului activ, pot limita cantitatea de energie disponibilă pentru transport.

Page 15: Curs Obstetrica

O2, CO2 şi ionii monovalenţi sunt transportaţi de obicei prin difuziune simplă. Glucoza şi ionii bivalenţi (calciu, fier, fosfor), sunt transportate prin difuziune facilitată. Transportul activ, cu cheltuială de energie, este mecanismul de transport al aminoacizilor şi vitaminelor. Pinocitoza constă în învelirea unei molecule mari într-o vacuolă pentru a o transporta de partea cealaltă a membranei. În situaţia în care există un curent masiv de fluid dintr-un compartiment membranar în celălalt, acesta poate antrena unele substanţe.

Placenta posedă şi o altă categorie de funcţii, cele endocrine. Ea secretă hormoni care reglează rata creşterii fetale (la început direct, apoi prin controlul aportului sangvin la nivelul patului placentar), activitatea uterină (pentru a preveni evacuarea prematură a fătului, dar şi pentru a declanşa naşterea la momentul cuvenit) şi activitatea altor organe (sâni, ligamente pelvine, etc). Hormonii secretaţi de placentă sunt steroizi (estrogeni şi progesteron) şi hormoni proteici (HCG, HPL, hormoni peptidici hipotalamici şi hipofizari, factori de creştere polipeptidici).

Unul din primii hormoni produşi de trofoblast este gonadotrofina corionică umană (HCG). Acest hormon este prezent în serul matern în a noua zi după fecundaţie. Atinge concentraţia maximă între zilele 60-80 ale sarcinii, apoi scade până în ziua a 120 a. Este un hormon glicoproteic cu masa moleculară de 38000 şi conţinut glucidic 30%. Conţine două subunităţi: , comună hormonilor glicoproteici umani, şi , care îi este specifică, folosită pentru dozarea hormonului. HCG este produsă cu precădere de sinciţiotrofoblast. Funcţia sa principală este de a menţine secreţia de progesteron la nivelul corpului gestativ în primele 40 zile de sarcină, până când placenta devine capabilă să îndeplinească acest rol. S-a sugerat că HCG ar stimula producerea de testosteron în testiculele fetale, esenţială pentru diferenţierea sexuală masculină, substituind LH-ul fetal până când hipofiza fetală este suficient dezvoltată.

Hormonul lactogen placentar este un hormon polipeptidic cu efecte lactogene şi stimulante ale creşterii. Poate fi detectat la 6 săptămâni după fertilizare, după care titrul lui creşte până la termen şi dispare complet din plasma maternă după delivrarea placentei. Este responsabil de efectele diabetogene şi creşterea sintezei de proteine în timpul sarcinii. Aportul crescut de aminoacizi are un efect benefic pentru făt, dar HPL nu este esenţial pentru menţinerea sarcinii.

Placenta produce o multitudine de alţi hormoni proteici şi peptide specifice sau nu sarcinii, ale căror funcţii nu sunt complet elucidate.

Estrogenii sunt sintetizaţi în placentă prin conversia dehidroizoandrosteronului sulfat în estronă şi estradiol-17. În a 7 a săptămână, peste 50% din estrogenii serici materni derivă din placentă. În al treilea trimestru, dehidroizoandrosteronul sulfat provenit din suprarenala fetală şi cea maternă, este convertit de ficatul matern în 16 dehidroizoandrosteron sulfat. Acesta este transferat în placentă, unde sulfataza placentară clivează sulfatul din moleculă. Are loc apoi aromatizarea şi conversia în estriol, după care este transferat în sângele matern pentru excreţie. 90% din estriolul produs în timpul sarcinii derivă din precursori fetali.

Progesteronul este sintetizat în placentă din colesterol începând din săptămânile 6-7 şi creşte până la 250 mg /zi la termen. La începutul sarcinii el provine din secreţia corpului gestativ. Progesteronul induce relaxarea uterului, fiind esenţial pentru menţinerea sarcinii. Se pare că este implicat şi în toleranţa imună a produsului de concepţie.

Membranele

Decidua

Endometrul care acoperă blastocistul formează decidua capsularis, iar cel dintre blastocist şi miometru se numeşte decidua basalis. În restul cavităţii uterine, endometrul va purta numele de decidua vera.

Page 16: Curs Obstetrica

Corionul

După 3 săptămâni, vilozităţile îndreptate spre cavitatea uterina încep să dispară, corionul din această regiune fiind numit corion neted, iar cel din zona patului placentar – corion frondos. Până la 12 săptămâni, corionul neted (laeve) rămâne separat de amnios prin cavitatea celomica extraembrionară, după care aceasta dispare. La 16 săptămâni, corionul neted fuzionează cu decidua vera, obliterând cavitatea uterină. Are o grosime de 0.2 mm, iar între el şi amnion se pot forma spaţii lichidiene numite pungi corioamniotice, a căror rupere poate duce la un diagnostic fals de rupere a membranelor.

Amniosul

Se formează din celule mici care apar în a 7 a zi între discul embrionar şi trofoblast. Cavitatea amniotică creşte treptat, iar amniosul tapetează faţa internă a sacului ovular, faţa fetală a placentei şi cordonul ombilical. Este o membrană subţire şi lucioasă care micşorează frecarea dintre făt şi pereţii sacului ovular, intervenind şi în producerea lichidului amniotic, transportul de apă şi electroliţi, secreţia de peptide vasoactive.

Cordonul ombilical

Realizează legătura dintre placentă şi făt. Lungimea sa medie este de 50-70 cm, cu variaţii între 20-150 cm. Diametrul său este de 2 cm. Conţine 2 artere prin care este transportat sângele de la făt la placentă şi o venă prin care circulă sângele de la placentă spre făt. Acestea sunt înconjurate de ţesut conjunctiv şi de o substanţă gelatinoasă numita gelatina lui Wharton, cu rol protector. Arterele au un traseu spiralat în jurul venei, care face ca lungimea lor reală sa fie mai mare decât a cordonului ombilical. Aceasta structură le protejează de traumatismul prin elongaţie şi face ca pulsaţiile arterelor să faciliteze circulaţia sângelui în vena ombilicală.

Lichidul amniotic

Provine din surse ovulare (transsudat prin vasele ombilicale şi pielea fetală înainte de keratinizare, urina fetală, secreţiile bronhice, secreţia celulelor amniotice) şi materne (transsudat din plasma maternă prin decidua uterină vascularizată). Resorbţia se face transmembranar şi prin deglutiţia fetală. În sarcina normală, lichidul amniotic este mediul necompresibil care permite fătului să se dezvolte, permiţând mişcările trunchiului şi membrelor. Absenţa sa face ca uterul să se contracte şi să comprime fătul, ducând la apariţia unor malformaţii ale membrelor, feţei, şi la dehiscenţe ale peretelui abdominal. În timpul contracţiilor uterine din travaliu, menţinerea integrităţii membranelor protejează de compresiune fătul prematur, suferind sau capul fătului în prezentaţie pelvină. Spre 20 de săptămâni lichidul amniotic devine important pentru maturarea pulmonului fetal, deoarece permite executarea mişcărilor respiratorii. Absenţa sa determină hipoplazie pulmonară. Rolul protector pentru mamă şi făt constă şi în acţiunea antibacteriană. Lichidul amniotic împiedică deshidratarea pielii fetale şi izolează termic fătul. Este un rezervor de proteine, minerale şi o sursă de apă pentru deglutiţia fetală. În plus, lichidul amniotic este un mijloc de comunicare pentru făt. Maturitatea fetală este semnalată uterului prin metaboliţii hormonali din urina fetală excretată în lichidul amniotic. În timpul naşterii, lichidul amniotic contribuie la declanşarea travaliului prin creşterea concentraţiei de prostaglandine, la dilatarea colului prin formarea pungii amniotice, la repartizarea egală a forţelor de compresiune asupra fătului şi la lubrefierea canalului moale. Cantitatea de lichid amniotic este de 50 ml la 12 săptămâni, 500 ml la 24 săptămâni, şi 1000 ml la 30 săptămâni, după care scade treptat, fiind de 600-1000 ml la termen. Aspectul normal este limpede. Lichidul amniotic devine galben în

Page 17: Curs Obstetrica

incompatibilitatea Rh, verde în suferinţa fetală şi roşu în moartea intrauterină a fătului. Este inodor, dar devine fetid în corioamniotite. Ph-ul este cuprins între 6.9-7.2. Conţine celule epiteliale fetale (12% la 36 săptămâni, > 20% la termen), celule orange (atestă maturitatea pielii prin capacitatea de a produce sebum), lanugo şi vernix caseosa. Este format din 99% apă, 0.75% minerale şi 0.25% substanţe organice.

Modificările organismului matern în timpul sarcinii

În timpul sarcinii toate organele şi sistemele se adaptează pentru a asigura condiţii optime dezvoltării fătului şi a reduce la minimum stressul impus de sarcină asupra organismului matern.

Aparatul genitalUterul este un organ muscular cavitar, care comunică prin trompele uterine cu cavitatea

peritoneală şi prin col cu vaginul. Înainte de sarcină, dimensiunile sale sunt 7 x 3 x 5 cm şi 40 g, iar la termen creşte până la 34 x 25 x 20 cm şi 1000 g (mai mult în sarcinile gemelare şi cele cu feţi mari). Capacitatea sa creşte de la 2-3 ml la 4-5 l. Din piriform devine globulos la începutul sarcinii, şi apoi ovoidal. La termen uterul este latero - deviat şi rotat spre dreapta, poziţie impusă de obstacolul inserţiei mezenterice.

Peretele uterin este format din ţesut muscular şi ţesut conjunctiv. La nivelul colului proporţia ţesutului muscular este 10%, iar la nivelul corpului 50-60%.

Miometrul este dispus în trei straturi: extern, longitudinal, subţire, care se continuă cu ligamentele pelvine, mijlociu, gros, cu fibrele musculare dispuse în spirală între care se anastomozează vasele sangvine, şi intern, subţire, oblic, cu condensări la nivelul coarnelor uterine şi la extremităţile canalului cervical. Creşterea sa în timpul sarcinii este stimulată de hormonii estrogeni şi destinderea mecanică. Fibrele musculare suferă un proces de hipertrofie, hiperplazie şi metaplazie astfel încât lungimea lor creşte de la 40-60 m la 250-500 m.

Consistenţa uterului este moale iar vascularizaţia se dezvoltă foarte mult. Organele genitale sunt irigate de arterele uterine şi ovariene. Acestea se hipertrofiază

într-atât , încât la termen vasele uterine pot conţine până la un litru de sânge. Ramificaţiile lor cresc în număr, lungime şi diametru. Locul de inserţie a placentei capătă irigaţie preferenţială. Ramuri penetrante străbat miometrul şi sub deciduă se continuă cu arteriolele spiralate, a căror tunică musculară este complet invadată şi erodată de trofoblast, scăzând rezistenţa vasculară şi crescând fluxul sangvin. Dacă invazia este incompletă (disgravidia tardivă), fluxul sangvin va fi redus, astfel încât fătul va primi mai puţină hrană şi oxigen pentru creştere. În timpul naşterii, necesitatea crescută de oxigen nu va putea fi compensată, ducând la suferinţă fetală.

Istmul se transformă după a 28 a săptămână în segment inferior prin destindere şi subţiere.

Colul uterin conţine mai ales ţesut conjunctiv, iar fibrele musculare predomină la extremităţile canalului cervical, unde sunt dispuse circular, ca nişte sfinctere. În timpul sarcinii, colul uterin este hipertrofic, hiperemic şi suferă o imbibiţie edematoasă în cadrul procesului de maturare.

Glandele endocervicale secretă un dop de mucus gelatinos, foarte aderent la pereţii canalului cervical, care sigilează polul inferior al oului şi formează o barieră mecanică şi chimică în calea infecţiilor ascendente cu floră vaginală. Eliminarea acestui dop, împreună cu o mică sângerare , este unul din semnele precoce ale declanşării naşterii.

Ligamentele rotunde, cardinale, largi şi utero-sacrate, care menţin uterul în poziţie, sunt

Page 18: Curs Obstetrica

întinse, îngroşate şi edemaţiate în timpul sarcinii. Destinderea lor este permisă de efectele progesteronului asupra moleculelor de colagen.

Sânii îşi măresc volumul prin creşterea volumului glandei mamare, a ţesutului celulo-adipos şi retenţia hidrică. Areolele se hiperpigmentează sub acţiunea hormonului melano-cito-stimulator produs de hipofiză.

Aparatul circulatorDin săptămâna a 6 a până în trimestrul II creşte volumul sangvin plasmatic cu 30-40% şi eritrocitar cu 10-25%. Datorită disproporţiei dintre cele două procente se produce fenomenul de hemodiluţie relativă. Aceasta este una din cauzele asteniei din prima jumătate a sarcinii. Hemoglobina şi hematocritul scad până la 10.5 g / dl şi respectiv 34%, numărul de hematii până la 3500000 / mmc. Leucocitele cresc uşor până la 9 – 12000 / mmc iar trombocitele până la 600000 / mmc. Vâscozitatea sangvină scade şi viteza de sedimentare a hematiilor creşte până la 50 mm / h. Fierul seric şi folaţii scad iar factorii de coagulare cresc spre termen.

Sarcina impune o solicitare crescută inimii prin creşterea necesarului de oxigen pentru ţesuturile fetale, conţinătorul matern hipertrofiat, creşterea efortului muscular matern pentru a face faţă unei creşteri ponderale de 10-14 kg. În ultimele săptămâni de sarcină patul placentar poate acţiona ca un şunt arteriovenos care creşte şi mai mult efortul inimii materne.Cordul se orizontalizează, se deplasează şi se rotează spre stânga iar şocul apexian se percepe în spaţiul IV intercostal stâng pe linia axilară laterală. Aceasta duce la apariţia unor modificărielectrocardiografice normale pentru sarcină. Datorită hipervolemiei şi hipertrofiei miocardice apar sufluri funcţionale sistolice de ejecţie, zgomotul III şi suflul mamarei interne parasternal. Debitul cardiac creşte cu 40% iar travaliul cordului cu 50% (debitul cardiac = volumul-bătaie x frecvenţa cardiacă). In sarcină frecvenţa cardiacă creşte cu 0.5-11%, iar volumul-bătaie creşte şi el prin creşterea cavităţilor inimii şi prin o uşoara hipertrofie a miocardului. În timpul naşterii debitul cardiac poate creşte cu încă 2 l / min. în asociere cu contracţiile uterine. Rezistenţa vasculara periferică scade. Tensiunea arterială este uşor scăzută, în special cea diastolică. Au loc o serie de fluctuaţii ale debitului cardiac legate de modificările de poziţie a uterului gravid. În decubit dorsal se produce hipotensiune arterială prin scăderea returului venos datorită compresiei venei cave între uterul gravid şi planul vertebral lombar L1 - L5. Cu cât circulaţia venoasă colaterală este mai precară, hipotensiunea este mai importantă, de aceea decubitul dorsal trebuie evitat din al doilea trimestru de sarcină. Uterul gravid poate comprima în decubit dorsal şi aorta. Această compresiune creşte în timpul contracţiilor uterine şi poate fi o cauză de suferinţă fetală (efectul Poseiro). Poate fi suspicionată clinic atunci când nu se palpează pulsul arterei femurale în decubit dorsal.

Aparatul respirator

Consumul de O2 creşte cu 25% în timpul sarcinii. Diafragmul este ascensionat şi coastele false împinse în afară. Respiraţia gravidei este de tip diafragmatic. Capacitatea vitală este nemodificată. Volumul curent creşte cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual şi cel expirator de rezervă sunt scăzute prin ascensionarea diafragmului. Per total, ventilaţia pulmonară creşte. Creşterea vascularizaţiei mucoaselor duce la creşterea secreţiei de mucus în sarcină, cu accentuarea problemelor oto – rino - laringologice.

Page 19: Curs Obstetrica

Aparatul digestiv

Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine, acizi graşi nesaturaţi, fier şi calciu. La începutul sarcinii pot avea loc o serie de modificări ale apetitului normal precum şi pica - apetit bizar pentru substanţe necomestibile (var, pământ). Aceasta reflectă de obicei o lipsă de calciu, fier şi oligoelemente pe care organismul încearcă să o compenseze. Sialoreea, hiperosmia, greţurile şi vărsăturile matinale apar frecvent în primul trimestru de sarcină. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipaţie, care poate fi compensată prin creşterea consumului de fibre alimentare. Relaxarea cardiei (sfincterul dintre stomac şi esofag) poate duce la arsuri epigastrice (pirozis), iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea conţinutului intestinal alcalin în stomac. Colecistul este hipoton.

Aparatul urinar

Rinichii sunt uşor ascensionaţi, fiind împinşi în sus de uterul gravid. Apăsarea exercitată de acesta, împreună cu relaxarea musculaturii netede produsă de progesteron duc la dilatarea căilor urinare, scăderea peristaltismului ureteral şi reflux vezico-ureteral, urmate de infecţii urinare.

Are loc o creştere a fluxului plasmatic renal cu 30-50%, creşterea filtratului glomerular cu 30-50%, creşterea reabsorbţiei tubulare a apei şi electroliţilor cu 30-50%.

Modificări metaboliceMetabolismul creşte în general pentru a compensa creşterea fătului şi placentei, a

organelor conţinătoare, a sistemelor de suport şi pentru a pregăti lactaţia.Creşterea în greutate până la termen este de 10-14 kg: 2 kg în primele 14 săptămâni, 5

kg în săptămânile 14-28 şi 5 kg în săptămânile 29-40. Atât în primele săptămâni cât şi după săptămâna 40 poate apare o uşoară scădere ponderală, respectiv prin vărsături şi prin scăderea cantităţii de lichid amniotic. 3.5 kg sunt reprezentate de făt, 0.5 kg de placentă, 1.5 kg – lichidul amniotic, 1 kg uterul, 1.5 kg volumul sangvin, 1 kg sânii, iar restul este reprezentat de lichid extracelular, grăsime şi rezerve de proteine.

Atât creşterea excesivă în greutate cât şi cea insuficientă sau scăderea ponderală pot avea semnificaţie patologică şi necesită intensificarea supravegherii mamei.

Metabolismul protidicÎn prima jumătate a sarcinii fătul nu are nevoie de multe proteine, deci balanţa azotată va

fi negativă. 2/3 din proteinele fetale sunt depozitate în ultimele 12 săptămâni (jumătate în ultimele 4 săptămâni). Uterul şi sânii folosesc multe proteine pentru creşterea ţesuturilor şi pregătirea pentru lactaţie. In această perioadă necesarul azotat este de 12 g / zi.

Metabolismul glucidicÎn timpul sarcinii creşte rezistenţa la insulină datorită efectelor hormonului lactogen

placentar. Necesarul caloric creşte uşor.Metabolismul lipidicŢesutul adipos fetal creşte abia spre termen. De la 2% din greutate la 32 săptămâni,

proporţia ţesutului adipos devine 12% la termen. Această creştere este precedată de creşterea absorbţiei intestinale a lipidelor la mamă şi de o creştere a nivelului lipidelor circulante şi lipoproteinelor materne. Lipoliza maternă este stimulată de HPL, cu creşterea nivelului acizilor graşi liberi circulanţi care predispune la cetoacidoză.

MineraleFătul are nevoie crescută de calciu în ultimul trimestru şi îl extrage din depozitele din

trabeculele oaselor lungi materne. Dacă depozitele sunt insuficiente, fătul îşi ia oricum necesarul de calciu, ducând la osteomalacie maternă. In ciuda acestor modificări, calciul seric matern rămâne constant.

Fierul este transportat spre făt în ultimele săptămâni de sarcină, fiind depozitat în ficat şi

Page 20: Curs Obstetrica

restul organelor hematopoetice. Mama poate avea depozite reduse de fier până atunci, prin aport sau absorbţie intestinală insuficientă. De aceea în timpul sarcinii este necesar un supliment de fier.

HidroelectroliticeCreşte volumul apei cu 7 l pe seama compartimentului extracelular.Sistemul renină – angiotensină - aldosteron este modificat în sarcină. Deşi concentraţia

plasmatică a reninei, angiotensinei I şi II creşte, reactivitatea vasculară la angiotensină scade foarte mult. Menţinerea sa este una din cauzele hipertensiunii induse de sarcină.

Sistemul cutanatÎn timpul sarcinii se produc edeme generalizate, care se vor localiza în ultimul trimestru

mai ales la nivelul membrelor inferioare şi feţei dorsale a mâinilor.Are loc hiperpigmentarea feţei (cloasma sau masca gravidică), sânilor, liniei mediane,

organelor genitale externe, cicatricilor. Pot apare vergeturi pe sâni, coapse şi abdomen, datorită hipercorticismului de sarcină asociat cu distensia locală. Acestea pot fi prevenite parţial prin aplicarea locală de creme cosmetice (cu lipozomi şi elastină) încă din primul trimestru de sarcină. Odată apărute se pot decolora după sarcină, dar sunt definitive. Singurele metode relativ eficiente pentru ameliorarea lor sunt microdermabraziunea şi peeling-ul laser. Abdomenul plisat după naştere se poate corecta prin chirurgie estetică la persoanele care nu vor mai naşte.

Sistemul muscularMusculatura striată de la nivelul abdomenului şi planşeului pelvi-perineal devine mai

extensibilă. Sub efectul progesteronului - principalul hormon de sarcină - are loc relaxarea musculaturii netede din întreg organismul.

Sistemul osteoarticularAre loc o decalcifiere uşoară a sistemului osos. Articulaţiile bazinului sunt de tip

simfizar şi suferă o imbibiţie edematoasă care permite relaxarea acestora cu mărirea diametrelor bazinului în timpul naşterii.

Sistemul endocrinVolumul tiroidei este uşor mărit în timpul sarcinii, deşi valorile TSH sunt normale.

Hormonii tiroidieni circulă în mare proporţie legaţi de proteine (TBG). Se consideră că numai fracţiunea liberă circulantă este activă biologic. Creşterea estrogenilor în timpul sarcinii stimulează sinteza hepatică a TBG, şi în consecinţă creşte fixarea hormonilor tiroidieni la proteinele circulante. Tiroida răspunde prin creşterea secreţiei de hormoni tirodieni cu creşterea nivelului total circulant, deşi fracţia liberă (free T4) rămâne constantă. ACTH şi cortizolul plasmatic sunt crescute din luna a treia până la termen. Cortizolul liber plasmatic creşte, spre deosebire de free T4, şi variaţiile sale diurne se reduc. Nu este clar în ce măsură acesta este implicat în apariţia vergeturilor şi a scăderii toleranţei la glucoză.

Sistemul nervosIn timpul sarcinii au loc modificări de comportament care se pot manifesta prin labilitate

psihică crescută, agitaţie, somnolenţă, irascibilitate.Pregătirea psihologicăSarcina şi naşterea sunt un stress pentru majoritatea femeilor. Este comună frica de

necunoscut, de a naşte un copil mort sau anormal, de durere. Multe din aceste temeri pot fi înlăturate prin pregătire prenatală adecvată şi prin încurajarea pacientei de a pune întrebări. Atât gravida cât şi partenerul trebuie să participe la aceste discuţii. Psiho-profilaxia are scopul

Page 21: Curs Obstetrica

de a învinge reflexul condiţionat că orice naştere este dureroasă. Prin educaţie, reflexele vechi pot fi şterse şi altele noi învăţate. Cunoaşterea şi anticiparea situaţiei, participarea activă neuromusculară pot creşte pragul cortical al durerii.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCINĂ

Diagnosticul de sarcină se poate baza pe semne de certitudine, de probabilitate sau prezumtive.

Semnele de certitudine sunt în această perioadă numai prezenţa sacului ovular intrauterin în săptămânile 4-5, a mişcărilor cordului fetal în săptămânile 16-20 diagnosticate ecografic, perceperea obiectivă a mişcărilor fetale şi ascultaţia cordului fetal.

Semnele de probabilitate sunt: creşterea volumului abdominal, modificările corpului şi colului uterin, palparea fătului, prezenţa contracţiilor Braxton-Hicks, pozitivarea testului de sarcină.

Semnele prezumtive sunt: amenoreea, modificările sânilor, congestia mucoasei vaginale, hiperpigmentarea, sindromul subiectiv de sarcină (vergeturile, greţuri, polakiurie, vărsături, oboseală). Diagnosticul clinic de sarcină în săptămânile 1-20În primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcină este un diagnostic de probabilitate.Anamneza relevă prezenţa următoarelor semne de sarcină:1. Amenoreea este un semn de probabilitate crescută la femeia sănătoasă cu cicluri regulate.

Data ultimei menstruaţii informează asupra debutului sarcinii, dar nu este relevantă atunci când sarcina apare înaintea menarhăi sau după menopauză, în timpul amenoreei de lactaţie, imediat după oprirea contraceptivelor orale. La aproximativ 40 zile de la ultima menstruaţie poate apare o mică sângerare de implantare .

2. Modificările sânilor apar în a patra săptămână şi constau în mărirea de volum, cu senzaţie de tensiune, uşoară durere şi secreţie mamelonară.

3. Sindromul neurovegetativ de prim trimestru constă în modificări digestive, urinare şi ale sistemului nervos central. Greţurile şi vărsăturile matinale apar cu o frecvenţă de 1-2/24 ore, cu caracter alimentar, apos sau biliar şi dispar spontan după primul trimestru. Se pot asocia cu pirozis, sialoree, constipaţie, modificări de gust, miros şi apetit. Poate fi modificat apetitul normal, cantitativ (creştere sau scădere), calitativ (nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substanţe necomestibile (pica). Simptomele urinare constau în polakiurie şi disurie care apar în primul trimestru datorită compresiunii exercitate de uterul gravid asupra vezicii urinare şi relaxării musculaturii netede vezicale sub acţiunea progesteronului. Aceste simptome dispar în al doilea trimestru când uterul ascensionează şi reapar în al treilea trimestru prin compresiunea vezicii urinare de către capul fetal. Modificările sistemului nervos central constau în astenie, insomnie sau somnolenţă, tulburări psiho-afective şi comportamentale (labilitate afectivă, nervozitate, emotivitate), prurit generalizat sau vulvar, uşoară ascensiune termică (37.1 - 37.5ºC), senzaţie de plenitudine în pelvis.

4. După săptămâna a 16 a multiparele pot percepe mişcările fetale, dar acestea sunt un semn de certitudine numai dacă sunt percepute şi de medic. La aceste semne se asociază o creştere constantă în greutate.

La inspecţie se observă modificări ale tegumentelor, sânilor, abdomenului, organelor genitale externe şi membrelor inferioare. La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentări ale feţei (cloasma gravidică), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea nigra), vergeturi şi edeme uşoare generalizate.

Page 22: Curs Obstetrica

Sânii sunt măriţi de volum, cu reţeaua venoasă Haller evidentă. După a 8 a săptămână apar hiperpigmentarea areolei primare, schiţă de areolă secundară, edem subareolar în sticlă de ceas şi tuberculi Montgomery (glande sebacee hipertrofiate care apar ca puncte albe proeminente pe areola hiperpigmentată).

După a 12 a săptămână la pacientele slabe se poate observa o uşoară bombare în hipogastru. Organele genitale externe sunt hiperpigmentate şi uşor edemaţiate. Mucoasa vaginală este hiperemică şi violacee iar colul uterin poate avea deciduoză (extensia mucoasei endocervicale pe exocol cu modificări de sarcină).Membrele inferioare au circulaţia venoasă superficială evidentă. Se accentuează varicele şi hemoroizii preexistenţi.La palpare apar modificări ale sânilor şi abdomenului.Sânii au consistenţă glandulară, sunt uşor sensibili la palpare şi poate apare colostru la exprimarea mamelonului.După a 12 a săptămână în hipogastru se palpează uterul gravid. Înălţimea fundului uterin este 4 cm la 8 săptămâni, 8 cm la 12 săptămâni şi creşte apoi cu 4 cm / lună.

La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat transabdominal, percuţia relevă prezenţa unei matităţi cu convexitatea în sus corespunzătoare uterului. Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologică şi precede obligator examenul vaginal digital. Mucoasa vaginală şi exocervicală este violacee, edemaţiată. Orificiul extern al colului este circular la nulipare şi în fantă transversală la multipare, în mod normal închis. Leucoreea normală poate fi mai abundentă în timpul sarcinii. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se face pe masa ginecologică după golirea vezicii urinare. Se constată: înmuierea colului uterin (de la consistenţa piramidei nazale la consistenţa lobulului urechii), care începe în săptămâna a 8 a în jurul orificiului extern şi se extinde la tot colul până în săptămâna a 12 a. Din săptămâna a 6 a istmul se ramoleşte complet, astfel încât corpul uterin pare separat de col şi degetele vaginale se întâlnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe col. Corpul uterin este globulos, contractil din săptămâna a 14 a, nedureros, cu consistenţă păstoasă de unt sau smochină coaptă. Uterul este mobil în toate planurile până în săptămânile 14-16, când nu mai are spaţiu pentru mobilizarea laterală. Mărimea sa creşte progresiv de la dimensiunile unei mandarine în săptămâna a 4 a la dimensiunile unei portocale în săptămâna a 8 a, ale unui grape - fruit în săptămâna a 12 a şi ale unui cap de făt în săptămâna a 16 a. După 16-20 săptămâni se pot percepe balotarea vaginală a fătului şi mişcările fetale. În primele 8 săptămâni, la nivelul unui ovar se poate palpa corpul gestativ.Diagnosticul paraclinic de sarcină se pune pe baza pozitivării testului imunologic de sarcină şi a ecografiei pelvine.Testul imunologic de sarcină evidenţiază prezenţa HCG în urina maternă. În cazurile suspecte de sarcină extrauterină, molară sau oprită în evoluţie , se poate recurge la dozarea mai specifică a βHCG în urină sau sânge, eventual în dinamică.Echografia pelvină în primul trimestru al sarcinii se efectuează cu vezica urinară plină. La 4-5 săptămâni se poate vizualiza prezenţa sacului ovular intrauterin, la 6 săptămâni - embrionul, iar la 7 săptămâni – mişcările cordului fetal. Diagnosticul diferenţial se face cu:1. Amenoreea de alte cauze (hiperoestrism, insuficienţă hipofizară, tiroidiană, ovariană,

amenoreea psihică, fiziologică sau cauzată de carenţe şi boli organice). În acest caz nu există alte modificări de sarcină genitale sau sistemice.

2. Hematometria, în care volumul uterului este crescut, se însoţeşte de dureri hipogastrice şi antecedente sugestive pentru o stenoză cervicală (cerclaje, diatermocoagulări, rupturi de col).

Page 23: Curs Obstetrica

3. Metrita parenchimatoasă cronică, în care uterul este mărit dar dureros, apar metroragii şi sindrom biologic inflamator.

4. Fibromul uterin unic în care volumul uterin este mare dar consistenţa este dură şi nu există alte semne de sarcină.

5. Corioepiteliomul uterin, în care volumul uterin este mare, există frecvent metroragii şi antecedente de sarcină în ultimele 3 luni.

6. Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu şanţ de delimitare faţă de uter, uterul este deviat lateral, se poate însoţi de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului şi nu există alte semne de sarcină.

7. Anexita chistică (hidrosalpinxul) este şi ea situată parauterin, renitentă, dureroasă. 8. Globul vezical - dispare după cateterism vezical. 9. Pseudocyesis - sarcina psihică, apare la femei infertile care doresc foarte mult o sarcină,

şi se manifestă prin amenoree, semne subiective de sarcină, iar mărirea de volum a abdomenului se face prin depunere de ţesut adipos.

10. Pelviperitonita închistată, în care se palpează un bloc aderenţial dureros pelvin din care nu se disting uterul şi anexele.

11. Ascita – antecedente hepatice, matitate deplasabilă pe flancuri. 12. Sarcina extrauterină complicată sau nu, în care apare o formaţiune parauterină însoţită

de dureri şi metroragii.După diagnosticul pozitiv de sarcină trebuie pus diagnosticul de localizare intrauterină a sarcinii şi de sarcină normală în evoluţie.

Diagnosticul clinic de sarcină în săptămânile 20-40Anamneza relevă prezenţa amenoreei cu o durată peste 20 săptămâni. Primele mişcări fetale sunt percepute de gravida primipară între 18-20 săptămâni, iar de multipară între 16-18 săptămâni. Atunci când sunt percepute şi de medic constituie semne de certitudine. În funcţie de data perceperii primelor mişcări fetale se poate calcula vârsta sarcinii şi data probabilă a naşterii. Volumul abdomenului creşte progresiv. Modificările sânilor şi tegumentelor se accentuează. Sindromul subiectiv de sarcină dispare în al doilea trimestru. Simptomele urinare dispar în al doilea trimestru pentru a reapare în cel de al treilea. Gravida creşte în greutate cu 500 grame / săptămână, astfel încât creşterea ponderală totală la termen va fi de aproximativ 11.5 kg. Datorită modificării centrului de greutate prin mărirea de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale. Pacienta acuză astenie şi dispnee. În ultimul trimestru apar contracţiile Braxton-Hicks, percepute ca întăriri nedureroase ale abdomenului.InspecţiaVolumul abdomenului creşte, întâi subombilical, apoi în totalitate. Ombilicul este destins şi uneori apare hernia ombilicală. Se pot observa deformări temporare determinate de mişcările fetale şi bombări uşoare în timpul contracţiilor Braxton-Hicks după a 28 a săptămână.Modificările apărute în primul trimestru la nivelul sânilor, tegumentelor şi organelor genitale externe se accentuează. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare. Coloana vertebrală capătă o lordoză mai accentuată datorită căreia se modifică şi aspectul mersului.PalpareaÎn săptămânile 21-28 palparea abdomenului relevă prezenţa unei formaţiuni globuloase, contractile subombilical, renitentă, nedureroasă, care conţine o formaţiune dură balotantă. Balotarea abdominală se percepe la palpare profundă bimanuală, cu mâinile pe flancurile uterului, când fătul împins cu o mână o loveşte pe cea de partea opusă. Balotarea vaginală este acelaşi semn constatat la examen vaginal digital combinat cu palpare abdominală.După săptămâna a 20 a perceperea obiectivă a mişcărilor fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcină.

Page 24: Curs Obstetrica

După a 28 a săptămână la palparea superficială a abdomenului se evidenţiază o formaţiune ovoidală contractilă, renitentă sau păstoasă, nedureroasă, cu axul mare de obicei longitudinal. Tonusul uterin normal permite palparea profundă la care se pun în evidenţă părţile fetale. Polul cefalic este o formaţiune dură, rotundă, regulată, nedepresibilă, deasupra căreia se percepe depresiunea cervicală. Polul pelvin este o formaţiune voluminoasă, neregulată, moale, reductibilă, de consistenţă inegală, fără depresiune deasupra. Planul spatelui este un plan dur, convex, nedepresibil, care uneşte polul cefalic cu cel pelvin. De partea lui uterul, apare mai aplatizat la inspecţie. Planul membrelor este reprezentat de formaţiuni mici, mobile, dure, depresibile. De obicei sunt îndreptate spre placentă, ceea ce face să proemine mai mult de partea respectivă peretele abdominal. Înălţimea fundului uterin creşte în această perioadă cu 1 cm / săptămână, ajungând la 36 cm la termen. Cu două săptămâni înainte de naştere fundul uterului coboară cu 3-4 cm.Palparea polilor fetali se poate face prin manevrele Leopold sau Pinard (fig. 18-21).Percuţia este utilă la femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat abdominal. În dreptul uterului se percepe o matitate cu convexitatea în sus înconjurată de ansele intestinale sonore.Ascultaţia cordului fetal este un semn de certitudine şi este posibilă din săptămânile 21-24. Frecvenţa normală este de 120 – 140 / minut. Focarul de ascultaţie maximă este periombilical în săptămânile 21-28. După săptămâna 28 în prezentaţiile cefalice acesta se mută la jumătatea distanţei spino-ombilicale de aceeaşi parte cu planul spatelui în prezentaţia craniană şi de partea opusă în prezentaţiile deflectate. În prezentaţiile pelvine focarul maxim de ascultaţie a cordului fetal este supraombilical. Dacă există o compresiune pe cordonul ombilical se poate asculta şi suflu funicular. Ascultaţia se face cu mâna pe pulsul pacientei pentru a diferenţia cordul fetal de pulsul aortic matern şi suflul funicular de suflul aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote produse de mişcările fetale.Examenul vaginal cu valvele evidenţiază accentuarea modificărilor de la începutul sarcinii. În plus, în aria orificiului extern al colului se poate observa dopul gelatinos.Examenul vaginal digitalÎntre săptămânile 21-28 colul uterin este moale, închis, deplasat în sus şi orientat spre peretele posterior al vaginului. Între săptămânile 28-40, acesta ajunge în axul vaginului şi coboară în ultimele două săptămâni. La multipare poate fi întredeschis şi permeabil la index, dar fără a fi şters.Corpul uterin este voluminos. Balotarea vaginală se percepe între săptămânile 21-28, iar după săptămâna 28 se poate palpa prezentaţia şi se pot percepe mişcările fetale prin fundurile de sac vaginale.Diagnosticul diferenţial se face cu:1. Fibromul uterin voluminos (volumul uterului nu corespunde cu durata amenoreei). 2. Tumoră de ovar cu ascită (matitate cu concavitatea în sus, deplasabilă pe flancuri). 3. Chist gigant de ovar (nu are caracter contractil, balotare, mişcări fetale, cord fetal sau alte

modificări de sarcină). 4. Tumori abdominale voluminoase. 5. Glob vezical. 6. Pseudocyesis (sarcina psihică).

Fig. 11 Examen vaginal digital combinat cu palpare bimanuală

Page 25: Curs Obstetrica

Fig. 14 A treia manevră a lui Leopold – palparea bimanuală a polului fetal din hipogastru

Fig. 15 A patra manevră Leopold – palparea unimanuală a polului fetal din hipogastru

Fig. 12 Prima manevră Leopold – palparea polului fetal care ocupă fundul uterului

Fig. 13 A doua manevră Leopold – palparea planurilor spatelui şi părţilor mici cu ambele mâini pe flancurile uterului

Page 26: Curs Obstetrica

SARCINA PATOLOGICĂ EXPLICATĂ DE NIDAŢIA ANORMALĂ A OULUI

Sarcina ectopică

Definiţie: termenul defineşte localizarea ectopică a oului care este nidat şi se dezvoltă în afara cavităţii uterine.Frecvenţă: 2-3 % din totalul naşterilor. Clasificare: În ordinea frecvenţei se descriu:

a. sarcina tubară - 98 %; nidaţia se face în interiorul unei trompe în porţiunea ampulară: 75-80 %; în porţiunea istmică: 20-25 %; în porţiunea pavilionară – rar; în porţiunea interstiţială: excepţional de rar; b. sarcina ovariană - 1 %. c. sarcina peritoneală - 1%.d. sarcina cervicală - varietate rarissimă, nidaţia se face în cavitatea colului uterin (fig.).

Etiologie:Nidaţia ectopică a oului este influenţată de o serie de factori şi anume: a. factori materni, grupaţi în: anatomici: malformaţii tubare (trompe hipoplazice, diverticul tubar); stenoze inflamatorii tubare (sechele ale salpingitelor banale); endometrioza tubară, tumori uterine, anexiale, abdominale - prin compresiunea exercitată pe traiectul trompei. În toate cazurile, nidaţia ectopică se produce datorită faptului că lumenul tubar este micşorat, dinamica tubară este insuficientă şi cilii vibratili absenţi. funcţionali: ce produc spasmul tubar: progestative microdozate în priză continuă, estroprogestative.b. factori ovulari: dezvoltarea prea rapidă a oului, lichid periovular aderent, vâscos.Evoluţie:Sarcina ectopică se complică în primele 12-14 săptămâni de gestaţie în proporţie de 98-99 %. În mod excepţional, în cadrul celor 1-2 % cazuri, poate evolua astfel: regresie spontană cu resorbţie progresivă a oului şi a cheagurilor; apariţia complicaţiilor după 14 săptămâni de vârstă gestaţională; evoluţie până la termen, o rară excepţie. Complicaţii: a)precoce

Fig. 26 Localizările sarcinii ectopice

Page 27: Curs Obstetrica

avort tubo – abdominal - decolarea oului din trompă şi expulzia lui din cavitatea abdominală, unde se poate nida secundar = sarcină peritoneală secundară; dezlipirea şi disoluţia oului (hematosalpinx) - terenul nu este favorabil nidaţiei, vilozităţile coriale se atrofiază, oul se dezlipeşte, se formează o mică hemoragie şi sângele se adună în trompă. Când oul e foarte mic, se produce disoluţia lui; ruptura trompei prin distensie sau perforarea peretelui tubar de către vilozităţile coriale; avort cervical.Aceste complicaţii au un punct comun şi anume hemoragia. În funcţie de cantitatea şi localizarea ei, se conturează tablouri clinice diferite: hematosalpinx - hemoragia rămâne cantonată intratubar; hematocel pelvin - 2-300 ml de sânge ce se adună în fundul de sac Douglas; inundaţie peritoneală - hemoragie intraperitoneală masivă, 500-1000 ml sânge.Hemoragia produsă de sarcina ectopică varietatea cervicală este masivă, externă şi foarte greu de stăpânit.b)tardive: ruptura chistului fetal; moartea embrionului sau a fătului, cu mumificarea sau calcificarea acestuia şi reţinerea sa intraabdominal timp îndelungat; supuraţia chistului fetal. Diagnostic:Sarcina tubară fiind cea mai frecventă, prezentăm numai această varietate de sarcină ectopică.1. Sarcina ectopică necomplicată se manifestă prin dureri hipogastrice de intensitate redusă şi mici pierderi de sânge modificat, şocolatiu, apărute fie înainte de data ultimei menstruaţii, fie după o perioadă de amenoree cu semne subiective de sarcină. Examenul local este neconcludent în primele 2-3 săptămâni, şi numai testul imunologic de sarcină pozitiv, examenul echografic , pot preciza diagnosticul. După 3 - 4 săptămâni de amenoree, la examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală, se găseşte uterul mărit de volum, de consistenţă moale, globulos şi o formaţiune parauterină moale, foarte sensibilă. Dimensiunile uterului sunt puţin mai mici decât cele corespunzătoare duratei amenoreei. Testul de sarcină este pozitiv. Examenul echografic evidenţiază sacul ovular în afara cavităţii uterine. Celioscopia se utilizează atât în scop diagnostic cât şi terapeutic.2. Sarcina ectopică complicată cu hematosalpinx prezintă aceeaşi simptomatologie, testele de sarcină se negativează iar la examenul genital, parauterin, se identifică o formaţiune alungită, păstoasă, relativ fixă, dureroasă. Examenul echografic precizează conţinutul lichidian al formaţiunii.3. Hematocelul: bolnava, cu un istoric de sarcină ce evoluează cu dureri hipogastrice şi mici pierderi de sânge modificat, prezintă o durere vie şi o senzaţie de ameţeală, uneori stări lipotimice de scurtă durată.La examenul local: uterul este ascensionat spre simfiza pubiană, fundul de sac vaginal posterior bombează în vagin, are o consistenţă păstoasă, renitentă şi este foarte dureros. La puncţie se extrage sânge şocolatiu, incoagulabil.4. Inundaţia peritoneală: tipic, bolnava prezintă o durere bruscă “în pumnal“, localizată în abdomenul inferior şi fosa iliacă cu iradiere în umăr, urmată de lipotimie.Semne generale: paloare intensă, lizereu cianotic perioral, hipotensiune, tahicardie. Examenul abdomenului relevă: culoare violacee a cicatricii ombilicale, meteorism abdominal, sensibilitate palpatorie, matitate deplasabilă pe flancuri, percuţia dureroasă (semn Stor). Examenul genital - “strigătul Douglas”-ului, semn capital - durere atroce la palparea fundului de sac Douglas, ce este în tensiune.

Page 28: Curs Obstetrica

Puncţia vaginală evidenţiază sânge roşu, proaspăt, incoagulabil. Diagnosticul diferenţial se face cu: sarcina uterină cu iminenţă de avort, fibrom uterin subseros, anexită chistică, sarcină şi chist de ovar, pelviperitonită formă exudativă, salpingită tbc.În cazul inundaţiei peritoneale se va face diagnosticul diferenţial cu toate situaţiile de abdomen acut infecţios (pelviperitonită acută, peritonită generalizată, apendicită acută) şi hemoragie (ruptură de splină, ruptura unui anevrism abdominal, ulcer gastric sau duodenal perforat la nivelul unui vas, ruptura unui folicul ovarian sau corp progestativ, fibrom uterin complicat, etc). Conduita: Conservatoare, constă în incizia peretelui tubar, evacuarea sarcinii şi refacerea trompei. Este utilizată când cealaltă trompă este compromisă, sau când femeia doreşte neapărat o nouă sarcină. Această metodă expune la o sarcină ectopică iterativă pe aceeaşi trompă.De elecţie rămâne laparatomia cu salpingectomie. În inundaţia peritoneală, intervenţia chirurgicală trebuie efectuată de urgenţă în paralel cu reechilibrarea hemo- dinamică.În formele precoce ale sarcinii extrauterine, se poate tenta un tratament medicamentos cu Methotrexat sau RU 486, cu rezultate bune.Tratamentul celioscopic înlocuieşte chirurgia clasică în sarcina ectopică necomplicată.

Placenta praevia

Definiţie: inserţia placentei se face la nivelul segmentului inferior.Frecvenţă: 10 % din totalul naşterilor. Clasificare: funcţie de zona pe care o ocupă placenta pe segmentul inferior se descriu 3 varietăţi de placentă praevia:1. laterală - marginea inferioară a placentei nu ajunge la orificiul intern al colului; 2. marginală - marginea inferioară a placentei atinge orificiul intern al colului; 3. centrală - placenta acoperă complet orificiul intern al colului (fig.26).

Etiologie: sarcina multiplă; primipară în vârstă; endometrite; malformaţii, tumori şi cicatrici uterine; multiparitate.

Diagnostic:

Fig.26 Clasificarea placentei previa

Page 29: Curs Obstetrica

Placenta praevia laterală poate fi asimptomatică; uneori, diagnosticul se stabileşte după expulzia placentei, când se constată că distanţa de la marginea placentei până la orificiul de rupere a membranelor este mai mică de 10 cm.Simptomatologia: caracteristică este hemoragia apărută brusc, mai frecventă în ultimile 12 săptămâni , neînsoţită de dureri, cu sânge roşu. Cantitatea variază între 20-30 ml, până la sute şi chiar 1000 ml. Hemoragia este cauzată de decolarea parţială a placentei determinată de dezvoltarea rapidă a segmentului inferior în ultimele 12 săptămâni de sarcină, perioadă în care creşterea placentară este mai lentă şi de tracţiunea pe care o exercită membranele asupra marginii placentei în cursul contracţiilor uterine.În placenta praevia centrală, hemoragia apare la debutul naşterii, odată cu dilataţia colului uterin. De obicei, prima hemoragie nu este foarte abundentă dar ea se va repeta ducând la instalarea unei anemii.Examenul abdomenului: la palpare se constată un tonus uterin normal.Examenul genital: nu se recomandă examenul vaginal digital, ci numai inspecţia vaginului cu valvele, manevră ce va evidenţia prezenţa sângelui şi a cheagurilor, orificiul extern al colului fiind închis, şi se va exclude prezenţa unei leziuni cervicale (cervicită, tumoră benignă sau malignă) sau vaginale sângerânde.Dacă naşterea este declanşată, prin orificiul extern al colului se vor observa fie membranele, fie o porţiune de placentă ce acoperă colul, fie colul acoperit în totalitate de placentă.Un diagnostic precoce, de certitudine al placentei praevia poate fi pus cu ajutorul ecografiei.Prognostic: Atât prognosticul matern cât şi cel fetal sunt rezervate. Prognosticul matern este grevat de şoc şi anemie (pot duce la moartea gravidei), de infecţie şi de boala tromboembolică.Prognosticul fetal este de asemeni grav datorită prematurităţii, anoxiei, detresei respiratorii, anemiei şi traumatismului obstetrical.Conduita:a)profilactică: tratamentul infecţiilor utero-anexiale înainte de aparitia unei sarcini.b)curativă: În timpul sarcinii: repaus la pat şi tratament medicamentos (antispastice, tocolitice -Papaverină, Scobutil, Diazepam); efectuarea periodică a hemogramei în cazul repetării hemoragiei minime. Dacă hemoragia se produce în afara unui spital utilat se va meşa strâns vaginul, se vor administra antispastice şi se va transporta cazul de urgenţă la o maternitate, asigurând reechilibrarea hemato-volemică în timpul transportului.

În timpul travaliului: în practică, 75-80 % din placentele praevia necesită operaţie cezariană. La gravidele cu placentă praevia centrală se va efectua operaţia cezariană înainte de declanşarea naşterii.La gravidele cu placenta praevia marginală şi laterală cu hemoragie moderată, se poate asista naşterea pe cale naturală cu ruperea artificială a membranelor la dilataţie de 3-4 cm (prezentaţia coboară, compresează placenta şi realizează memostaza) şi cu extragerea manuală a placentei dacă reapare hemoragia în perioada a III-a a naşterii.

Naşterea prematură

Definiţie: naşterea care se produce la o vârstă gestaţională cuprinsă între 28-37 săptămâni, fătul având greutatea sub 2500g. Frecvenţă: 6-10 %. Clasificare: iminenţa de naştere prematură;

Page 30: Curs Obstetrica

naşterea prematură declanşată. Etiopatogenie: circumstanţele patogenice obstetricale care duc la declanşarea prematură a naşterii sunt:1. declanşarea contractilităţii uterului sub acţiunea unui factor etiologic oarecare; 2. ruperea prematură a membranelor; 3. hemoragii grave survenite în această perioadă ce periclitează viaţa gravidei. Factorii etiologici incriminaţi sunt:1. malformaţii uterine congenitale (uter septat sau bicorn); 2. fibromatoza uterină, prin reducerea amplianţei peretelui uterin, sau prin micşorarea şi defomarea cavităţii uterine; 3. sinechiile uterine, prin tulburările trofice de la nivelul caducei; 4. placenta praevia;5. insuficienţa cervico-istmică;6. disgravidia tardivă; 7. hidramniosul; 8. ruperea spontană prematură a membranelor; 9. factori generali: infecţii materne (boli virale, infecţii microbiene - listerioza, boli parazitare - toxoplasmoza), boli cronice (hipertensiunea arterială, boli renale cronice şi infecţii urinare, cardiopatiile, hepatopatii cronice, tuberculoza), boli metabolice (diabet zaharat);10. factori defavorabili economici, culturali, de educaţie sanitară; 11. etiologie necunoscută - aproximativ 50 % din cazuri. Diagnostic: Iminenţa de naştere prematură: - semne subiective: contractilitate uterină excesivă, senzaţie de presiune perineală (vaginală

sau rectală);- semne obiective: pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase abundente,

dezvoltarea segmentului inferior înainte de 37 săptămâni, angajarea prezentaţiei, eventual ştergerea şi dilatarea colului.

Naştere prematură declanşată:- contracţii uterine dureroase, de intensitate şi frecvenţă mai mare, producând dilataţia

colului de minim 2 cm;- examenul echografic decelează modificări ale canalului cervical, dilatarea acestuia şi mai

ales ale segmentului inferior – un contur conic al pungii apelor; - ruptura membranelor. Prognostic: a)matern - este bun, cu rezerva sângerărilor mai frecvente în perioada a III-a şi a IV-a a naşterii. b)fetal - evoluţia şi prognosticul imediat şi îndepărtat al copilului prematur este grevat de: gradul prematurităţii, apreciat prin greutatea nou născuţilor, vârsta gestaţională, fragilitatea vasculară importantă, anemia prin hematopoieză deficitară şi hemoliza accentuată, termoreglare precară (poikilotermie), imaturitate hepatică, apărare antiinfecţioasă scăzută, sistem imunocompetent imatur, imaturitate pulmonară ce duce la instalarea detresei respiratorii şi a membranei hialine.Conduită:a)profilactică: - depistarea factorilor de risc; - când naşterea prematură se va produce cu certitudine, se intervine pentru prevenirea

membranei hialine, prin administrarea de glucocorticoizi (Celestone) la gravidă, cu 24-48 ore înaintea naşterii.

Page 31: Curs Obstetrica

b)curativă:

În iminenţa de naştere prematură: se vor administra uterorelaxante, tocolitice (Salbutamol, Ritodrin), spamolitice (Scobutil, Papaverină, Diazepam); tratament hormonal (progesteron natural, de sinteză); Indometacin.Naşterea prematură declanşată: se intervine pentru asigurarea unei dinamici uterine eutocice: oxigenarea intermitentă a gravidei, administrarea de glucoză, vitamine (B, C), prevenirea fragilităţii vasculare. Membranele vor fi rupte artificial la dilataţie completă a colului uterin. La primipare este obligatorie epiziotomia.Nou-născutul va fi preluat imediat de medicul neonatolog şi va fi îngrijit în secţia de terapie intensivă şi de prematuri.Externarea mamei şi a copilului se va face atunci când greutatea copilului a ajuns la 2500 g şi starea sa este bună.

SARCINA PATOLOGICĂ EXPLICATĂ DE O DURATĂ ANORMALĂ A GESTAŢIEI

Avortul

Definiţie: Eliminarea produsului de concepţie din cavitatea uterină înainte de viabilitatea extrauterină a fătului. Majoritatea autorilor stabilesc această limită la 28 săptămâni de sarcină şi 1000 g grutate fetală, date adoptate şi de legislaţia actuală din ţara noastră. După OMS, limita superioară pentru definirea avortului este 22-24 săptămâni de sarcină şi 500 g greutate fetală.Clasificare: - avort spontan; - avort provocat:

terapeutic; delictual.

Avortul spontan

Definiţie: întreruperea sarcinii în afara oricărei intervenţii locale sau generale voluntare.

Clasificare: avortul spontan poate fi :- accidental - produs o singură dată, izolat, după care urmează o sarcină la termen;- repetat sau recurent - întreruperea sistematică a evoluţiei a 2-3 sarciniFrecvenţă: 15-20 %Etiologie: - factori din mediul extern - efort fizic, trepidaţii, noxe, alimentaţie necorespunzătoare,

intoxicaţii acute sau cronice; - factori din mediul intern: materni - aberaţii cromosomiale, afecţiuni generale sau genitale (anomalii uterine); ovulari - mola hidatiformă, hidramnios, sarcina multiplă. Simptome:

Page 32: Curs Obstetrica

- durerea - tip colică, situată în regiunea hipogastrică şi/ sau lombară, produsă de contracţii uterine;

- hemoragia - de grade diferite, determinate de dezlipirea oului;- paloare, ameţeli, tahicardie, hipotensiune, colaps.Forme clinice: Iminenţa de avort – contracţii uterine dureroase, metroragie mică, col uterin nemodificat; Avort în evoluţie – contracţii uterine dureroase, metroragie importantă, col uterin dilatat, în aria sa găsindu-se elemente ovulare sau cheaguri de sânge; Avort incomplet - oul este expulzat parţial. Hemoragia este moderată şi trenantă, fenomenele dureroase diminuă în intensitate, colul este întredeschis sau dilatat iar uterul este contractat, cu volum mai mic decât vârsta sarcinii. Conduita: a)profilactică - evaluarea corectă şi eliminarea factorilor de risc. b)curativă - funcţie de formă clinică:1) Iminenţa de avort - după efectuarea unui examen echografic şi confirmarea viabilităţii

oului, se vor institui: repaus la pat, calmarea contracţiilor uterine dureroase: Mialgin, Atropină, Scobutil, Diazepam. Alte substanţe medicamentoase utilizate cu succes în tratamentul iminenţei de avort sînt: progesteron şi progestative de sinteză (Progesteron natural, Alilestrenol), beta- mimetice.

2) Avort în evoluţie: în cadrul spitalicesc, se instalează o perfuzie i.v. (chiar dacă tensiunea arterială este în limite normale), cu HHC, vit. C, B1, Ringer lactat, ser fiziologic sau glucoză 5 %. Se procedează apoi la chiuretarea cavităţii uterine. Pentru sarcinile mai mari de 12 săptămîni se aşteaptă evacuarea spontană a produsului de concepţie şi apoi se practică chiuretaj uterin. Dacă hemoragia este importantă, şi chiuretajul uterin nu reuşeşte să o stăpânească, se va practica histerectomie totală sau subtotală. În mediu extraspitalicesc: meşarea vaginului, reechilibrare volemică, transport de urgenţă la spital.

3) Avort incomplet: necesită de asemeni perfuzie i.v şi chiuretaj uterin.

Avortul provocat

Constă în manevre voluntare de întrerupere a cursului sarcinii, locale şi generale, efectuate fie la cererea femeii, fie cu scop terapeutic, fie empiric sau delictual.

Avort provocat terapeutic

Este avortul provocat din motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne, determinate de o boală care s-ar agrava sub influenţa sarcinii.

Avort delictual

Definiţie: prin diverse mijloace abortive introduse în canalul cervical sau în uter, se produce moartea fătului în uter, decolarea oului. Metodele abortive folosite determină întotdeauna complicaţii grave, uneori letale, comune avorturilor provocate (hemoragii, infecţii), sau proprii manevrelor abortive (perforaţie, tetanos, intoxicaţii, leziuni vaginale grave, infarct uterin, embolia gazoasă).

Câteva dintre metodele abortive întîlnite încă destul de frecvent în practică şi efectele lor sînt :

- ingestia decocturilor de plante concentrate (foi de dafin) - determină un sindrom toxic general manifestat prin icter caracteristic.

Page 33: Curs Obstetrica

- introducerea în canalul cervical a tijelor de muşcată, oleandru, dud, infectate - determină hemoliza intravasculară dată de anafilatoxină.

Prognosticul matern este sever, mortalitatea maternă fiind foarte ridicată.Conduita: ca primă intenţie se instituie perfuzie iv cu glucoza 5%, iar dacă semnele clinice indică un sindrom septic ce a depăşit sfera organelor genitale interne, se aplică pungă cu gheaţă pe abdomen şi tratament cu antibiotice. În cazul unei metroragii importante se meşează strâns vaginul. Bolnava se transportă de urgenţă la spital, unde se aplică o conduită diferenţiată, funcţie de caz (reechilibrare hemato-volemică, tratament antibiotic, chiuretaj uterin sau histerectomie în bloc, cu ligatura arterelor hipogastrice, tratamentul insuficienţei renale acute şi al tulburărilor de coagulare).

Sarcina supramaturată

Definiţie: sarcina ce evoluează mai mult de 42 săptămâni (294 zile) calculate din prima zi a ultimei menstruaţii.Frecvenţă: 3-4 % (centre FOCH, Paris), 10 % după alţi autori.Etiologie: cauza prelungirii gestaţiei este necunoscută, totuşi pot fi discutaţi următorii factori:- factori hormonali şi umorali ce induc o scădere a excitabilităţii miometrului; - deficit corticosteroid suprarenal. S-a demonstrat , măsurând nivelul plasmatic al

cortizolului nou născuţilor la termen şi al nou născuţilor rezultaţi din sarcini prelungite, că există o scădere semnificativă în cazul ultimilor;

- predispoziţie individuală;- disgravidia tardivă, intoxicaţii cronice, carenţe alimentare; - factori ovulari - sex masculin (testosteronul fetal inhibă oxitocina); - anencefalia (studiile efectuate au demonstrat că deficitul de ACTH antrenează o depăşire

a termenului teoretic dacă nu există un hidramnios asociat; - conţinut scăzut al lichidului amniotic în substanţe cu acţiune ocitocică; - insuficienţă placentară.

Fiziopatologie:

Prelungirea evoluţiei sarcinii accentuează senescenţa placentară ceea ce duce la scăderea progresivă a suprafeţei de schimb sinciţio-capilare, cu scăderea saturaţiei în oxigen a sângelui fetal, cu instalarea suferinţei fetale progresive.Diagnostic:Clinic: din anamneză vom nota data ultimei menstruaţii (element important când ciclurile sunt regulate). De asemeni, se mai reţin: data primelor mişcări fetale; sarcină prelungită în antecedente; o “schiţă“ de travaliu la data probabilă a naşterii; scăderea volumului abdominal, explicată de resorbţia lichidului amniotic. Examen obstetrical: 1. înălţimea fundului uterin şi circumferinţa abdominală suferă o diminuare; 2. scăderea în greutate a gravidei (datorită scăderii cantităţii de lichid amniotic şi a tulburărilor în metabolismul placentar);3. la tactul vaginal, se constată maturitatea colului (are tendinţa la ştergere - semn Runge), iar după ruperea membranelor se constată o cantitate scăzută de lichid amniotic verzui;4. la ascultaţie se pot constata tulburări de ritm, intensitate şi tonalitate ale bătăilor cordului fetal. Paraclinic: cele mai semnificative şi mai folosite investigaţii în practica obstetricală sunt:

Page 34: Curs Obstetrica

1. examenul echografic este de un real folos mai ales dacă s-a făcut o urmărire prenatală repetată, triada ultrasonică - oprirea creşterii diametrului biparietal, oligoamnios, placenta cu gradul III de maturaţie - confirmă diagnosticul clinic; 2. test non-stres nereactiv, test de stres la contracţie pozitiv; 3. semne de hipotrofie. Mai notăm şi alte examene utilizate încă de unii autori, dar cu importanţă valorică redusă:1. examen radiologic pentru cercetarea punctelor de osificare; 2. amnioscopia (aprecierea culorii, cantităţii, calităţii lichidului amniotic); 3. amniocenteza (culoarea lichidului amniotic, raportul lecitină / sfingomielină, celule oranjofile, creatinina); 4. citologia vaginală (dispariţia celulelor naviculare, creşterea indicelui acidofil şi picnotic); 5. dozări hormonale: estriol, HPL (cu titruri scăzute). Prognostic: matern: naşterea poate fi dificilă, datorită dimensiunilor mari ale fătului. fetal: rezervat datorită complicaţiilor ce pot apare:1. suferinţa fetală, cu atât mai gravă cu cât depăşirea termenului este mai mare;2. sindrom de detresă respiratorie, agravat de aspiraţia de lichid amniotic amestecat cu meconiu;3. hipoglicemie, hipocalcemie - modificările degenerative placentare afectează schimburile feto-materne şi compromit oxigenarea şi nutriţia fetală;4. macrosomia - generează disproporţia făt-bazin; 5. asocierea sarcinii supramaturate cu alte stări patologice (prezentaţii patologice, distocia umerilor, fractură de claviculă). Conduita:Când nu există semne de suferinţă fetală, se aşteaptă declanşarea spontană a naşterii, cu supravegherea atentă a travaliului. Inducerea travaliului prin perfuzie ocitocică se va institui când:1. nu există semne de suferinţă fetală;2. gravida este o multipară;3. nu există semne patologice supraadăugate obstetricale.Operaţia cezariană se practică în următoarele situaţii: 1. prezentaţie pelvină; 2. col nematurat, şanse de declanşare a travaliului minime; 3. declanşări repetate de travaliu, ineficiente; 4. indicaţii obstericale supraadăugate (primipară în vârstă, HTA, sarcină cu făt preţios); 5. antecedente materne de sarcină cu moarte fetală intrauterină sau suferinţă fetală prin

sarcină prelungită.

SARCINA PATOLOGICĂ EXPLICATĂ DE ANOMALII ALE ELEMENTELOR OVULARE.

Boala trofoblastică gestaţională.

Page 35: Curs Obstetrica

Clasificarea O. M. S.: 1) Mola veziculară: completă; parţială.2) Mola invazivă. 3) Coriocarcinomul (corioepiteliomul). 4) Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).

Mola vezicularăDefiniţie: sarcina patologică ce se caracterizează prin transformarea chistică a

vilozităţilor coriale şi proliferare trofoblastică. Frecvenţă: 1% în India şi Japonia; 1 caz la 1500 sarcini în Europa. Factori de risc:

vârstele extreme; vârsta paternă înaintată; factori socio-economici precari; rasa galbenă; factori genetici (în molă compoziţia cromozomială este 46 XX, având cromozomi de origine paternă; ovulul este fertilizat de un spermatozoid haploid).

Clasificare: molă neinvazivă totală sau parţială; molă neinvazivă încapsulată sau difuză; molă neinvazivă atrofică sau recidivantă.

Morfopatologie: Placenta: vezicule translucide de dimensiuni variabile, legate între ele prin filamentefoarte fine, cu aspect de strugure; veziculele au un conţinut lichidian clar sau opalescent.

Microscopic, prezintă hiperplazie trofoblastică, edem vilozitar, vilozităţi avasculare; peretele veziculei este constituit din învelişul epitelial al vilozităţii.

Uterul este mărit de volum, exagerat în raport cu vârsta sarcinii, de consistenţă excesiv de moale.

Ovarele sunt pline de chisturi luteinice sau foliculare, cu un conţinut crescut de gonadotrofine.

Diagnostic: a) în cursul evoluţiei sarcinii: stare generală alterată: greţuri, vărsături, cefalee, vertije, paloare; metroragie capricioasă; stare generală alterată, în discordanţă cu abundenţa hemoragiei; accentuarea tulburărilor neuro-vegetative din trimestrul I; apariţia prematură a proteinuriei şi a HTA indusă de sarcină; disproporţie între mărimea uterului şi vârsta sarcinii (uter mai mare); modificarea dimensiunilor uterului de la o zi la alta – “uter în acordeon”; absenţa la ascultaţie a bătăilor cordului fetal; absenţa balotării abdominale şi vaginale; colul uterin întredeschis, prin care se pot elimina vezicule molare; chisturi luteinice ovariene; ecografic: imagine caracteristică în “miez de pâine” sau “fulgi de zăpadă”; dozările hormonale:

-HCG valori foarte mari, în special fracţiunea β;

Page 36: Curs Obstetrica

-HPL are valori scăzute. diagnosticul diferenţial se face cu:

- sarcina gemelară; - sarcina cu iminenţa de avort; - sarcina cu inserţie joasă a placentei; - sarcina oprită în evoluţie; - sarcina asociată cu un chist de ovar; - sarcina cu făt gigant; - sarcina cu polihidramnios cronic precoce.

b) avortul molar: hemoragie abundentă cu anemie acută; dureri ritmice abdominale; eliminarea de vezicule molare; diagnosticul diferenţial se face cu: - avortul spontan; - sarcina extrauterină necomplicată; - endometrita deciduală; - sarcina gemelară cu avort spontan.

Prognostic: Prognosticul matern este rezervat datorită hemoragiei, anemiei acute sau şocului

hemoragic; el mai este întunecat de perforaţia uterină spontană sau din timpul manevrelor de evacuare, de infecţie şi de formele severe de disgravidie cu care se asociază. Prognosticul îndepărtat este rezervat, datorită posibilităţii apariţiei unui corioepiteliom.Conduită:

Conduita curativă:a) înainte sau în timpul evacuării molei: - evacuarea de urgenţă a conţinutului uterin prin chiuretaj clasic sau prin aspiraţie (când volumul uterului nu depăşeşte vârsta de 16 săptămâni); - când volumul uterului este mare sau hemoragia este abundentă, se face mică cezariană pe cale abdominală; - la femeile peste 40 de ani sau multipare este indicată histerectomia “în bloc”; - tratament adjuvant: corectarea anemiei, a volemiei, a hipotoniei uterine; - chimioterapia profilactică cu Methotrexat nu este justificată. b) După evacuarea molei: - dozarea săptămânală a HCG-ului, până la 3 dozări succesive cu rezultate normale; apoi se fac dozări de HCG lunar până la 6 luni; - examen ginecologic şi radiologic pulmonar la fiecare 3 săptămâni; - contracepţie orală timp de cel puţin un an.

Cazurile care prezintă niveluri crescute ale HCG la 5-8 săptămâni de la evacuarea unei mole, pot face în proporţie de 25-50% o formă invazivă sau un coriocarcinom. Semnele de alarmă în aceste cazuri sunt reprezentate de: subinvoluţia uterină, persistenţa metroragiei, niveluri crescute ale HCG.

Patologia lichidului amniotic.Polihidramniosul.

Definiţie: forma de sarcină patologică caracterizată prin prezenţa unei cantităţi excesive (peste 2 litri) de lichid amniotic. Când cantitatea de lichid amniotic este cuprinsă

Page 37: Curs Obstetrica

între 1 şi 2 litri se foloseşte termenul de “exces de lichid”, fiind fără semnificaţie patologică. Clasificare:

A) polihidramniosul cronic: caracterizat prin apariţie tardivă şi evoluţie lentă; B) polihidramniosul acut: caracterizat prin debut precoce, evoluţie rapidă şi simptomatologie alarmantă.

Polihidramniosul cronic.Frecvenţă: 0,4-0,7 % din numărul naşterilor.

Etiologie:a) cauze materne: izoimunizările sanguine feto-materne în sistemul Rh; diabetul zaharat; luesul; HTA indusă de sarcină. b) cauze ovulare: malformaţiile fetale: ale tubului digestiv (stenoze, atrezii), şi ale sistemului nervos central (anencefalia, spina bifida); sarcina gemelară; boli ale placentei: hemangiomul.

Patogenie: Boala se datorează unei disproporţii între producerea de lichid amniotic şi consumul

acestuia. Diagnostic: boala apare de obicei în trimestrul III de evoluţie a sarcinii.

Clinic: - creştere exagerată de volum a uterului: disproporţie între mărimea uterului şi vârsta sarcinii; - dureri abdominale moderate; - edem suprasimfizar şi la nivelul membrelor inferioare; - balotare abdominală şi vaginală exagerată în trimestrul III de evoluţie a sarcinii; - modificarea frecventă a prezentaţiei; - bătăile cordului fetal sunt îndepărtate sau absente; - conţinut uterin sub tensiune; - colul uterin mult ascensionat, scurtat, dilatat. Paraclinic: - ecografia arată o cantitate mare de lichid amniotic şi descoperă eventualele malformaţii. Diagnosticul diferenţial se face cu: - sarcina gemelară; - sarcina cu făt unic, gigant; - sarcină normală şi chist ovarian mare;- ascita.

Prognostic: matern: este în general bun, influenţat nefavorabil de unele complicaţii: - decolare prematură a placentei normal inserate după evacuarea rapidă a lichidului amniotic; - şoc sau embolie amniotică prin evacuarea rapidă a lichidului amniotic; - tulburări de dinamică uterină urmate de hemoragii importante. fetal: este grav, datorită malformaţiilor, a naşterii premature, a rupturii premature a membranelor, a procidenţei de cordon.

Conduita: 1. Profilactică: descoperirea şi îndepărtarea factorilor etiologici.

Page 38: Curs Obstetrica

2. Curativă: repaus la pat, antispastice, diuretice; amniocenteză la 2-3 zile, cu evacuarea a 500 ml de lichid; ruptura artificială a membranelor evitându-se evacuarea bruscă a lichidului; supraveghere atentă în perioada a III-a a naşterii şi lehuziei immediate, datorită incidenţei mari a hemoragiilor.

Polihidramniosul acut.Frecvenţă: 5% din cazurile de polihidramnios.

Etiologie: sarcina gemelară monozigotă, malformaţiile fetale (anencefalia). Diagnostic:

Clinic:- semnele apar precoce în lunile V-VI; - debut brusc, dramatic, cu durere abdominală intensă, mărirea rapidă de volum a uterului, dispnee severă, ortopnee, cianoză, tahicardie; - edeme voluminoase; - greţuri şi vărsături incoercibile; - dureri abdominale şi lombare; - hipertonie uterină; - imposibilitatea palpării fătului şi a ascultării bătăilor cordului fetal ;- evoluţie rapidă, în câteva ore. Diagnosticul diferenţial se face cu: - apoplexia utero-placentară; - sarcină uterină şi chist ovarian torsionat.

Prognostic: matern: este în general bun, influenţat de complicaţii:- decolare prematură a placentei normal inserate; - şocul “ex vacuo”, dacă se evacuează brusc lichidul amniotic; - hemoragii după evacuare. fetal: este foarte grav; mortalitatea este mare în special datorită malformaţiilor.

Conduita: Conduita curativă trebuie aplicată de urgenţă:

ruptura artificială a membranelor cu prudenţa prevenirii evacuării rapide a lichidului amniotic prin menţinerea degetelor în vagin; contracţiile se declanşează spontan în următoarele ore; se va supraveghea atent perioada a III-a a naşterii şi lehuzia imediată, hemoragiile fiind mai frecvente.

Oligoamniosul

Definiţie: sarcina patologică în care cantitatea de lichid amniotic este sub 300 ml pentru o sarcină la termen.

Frecvenţă: este o formă foarte rară.

Etiologie: sarcina gemelară monozigotică cu sindrom transfuzional; malformaţii uterine materne; malformaţii ale aparatului urinar fetal.

Patogenie: disproporţie între secreţia şi consumul de lichid amniotic;

Page 39: Curs Obstetrica

imposibilitatea producerii sau eliminării urinii fetale. Diagnostic:

Clinic: - dimensiunile uterului sunt mai reduse; - uterul este mulat pe făt; - mişcările fetale sunt dureroase pentru mamă. Ecografic: cantitate redusă de lichid amniotic, malformaţii fetale. Diagnosticul diferenţial se face cu: - sarcina oprită în evoluţie; - sarcina prelungită.

Prognostic: matern: în general este bun, dar este influenţat defavorabil de tulburările de dinamică uterină şi de dilataţie. fetal: este rezervat, datorită malformaţiilor fetale şi a naşterii premature.

Conduita: Conduita constă în repaus la pat, antispastice în timpul sarcinii; naşterea necesită o

atentă supraveghere, deoarece de multe ori aceasta este patologică.

Patologia cordonului ombilical

Clasificare: A) Stări patologice datorate unor anomalii de dezvoltare

Anomalii de dezvoltareInserţia velamentoasăDefiniţie: stare patologică în care inserţia cordonului ombilical se face în afara plăcii

coriale, la nivelul membranelor, drept rezultat al unei anomalii de placentaţie. Frecvenţă: 1 % din numărul sarcinilor. Morfopatologie: Înainte de a pătrunde în placentă, vasele ombilicale străbat o zonă a membranelor; din

acest motiv, în cursul naşterii, poate apare suferinţă fetală prin: compresiunea vaselor praevia ale cordonului de către prezentaţie; ruptura vaselor praevia odată cu ruperea membranelor; procidenţa cordonului.

Aceste situaţii pot produce moartea fătului prin anemie acută. Diagnostic: se pune numai în timpul naşterii, când la examenul vaginal digital, prin

intermediul membranelor intacte, se percep pulsaţiile vaselor ombilicale; în timpul sarcinii se poate pune diagnosticul cu ocazia unei amnioscopii pentru alte indicaţii.

Prognostic: matern: este bun. fetal: este rezervat, datorită hemoragiei şi suferinţei fetale acute ce se instalează după ruperea membranelor.

Conduita: constă în operaţie cezariană imediat după precizarea diagnosticului.

Anomalii de lungimea. Absenţa cordonului: situaţie excepţională, în care placenta este lipită de faţa ventrală a fătului. b. Cordonul scurt: este situaţia în care lungimea cordonului este sub 35 cm; este cauză de prezentaţii anormale şi de tulburări ale mecanismului de naştere; mai rar cordonul scurt poate determina dezinserţia, ruptura acestuia sau decolare prematură a placentei normal inserate.

Page 40: Curs Obstetrica

c. Cordonul lung: este situaţia în care lungimea cordonului ombilical este mai mare de 65 cm; este un factor favorizant al nodurilor adevărate , circularelor şi procidenţelor.

Tumorile cordonuluiAceastă patologie este extrem de rară. Tumorile de cordon ombilical pot fi chistice,

pseudochistice sau solide (teratom, corioangiom).

Anomalii vasculareCea mai frecventă anomalie vasculară este artera ombilicală unică; ea poate fi izolată

sau asociată cu alte malformaţii şi este cauză de prematuritate sau de hipotrofie fetală.

B) Stări patologice accidentale. Circularele de cordon.Definiţie: sunt înfăşurări unice sau multiple în jurul unor părţi fetale, cel mai frecvent, în

jurul gâtului. Frecvenţă: 15-30 % din totalul sarcinilor. Clasificare:

circulare laxe; circulare strânse.

Etiologie: cordonul lung; lichid amniotic în cantitate mai mare.

Patogenie: circularele de cordon pot avea drept consecinţă scurtarea accidentală, compresiunea părţilor moi şi compresiunea cordonului.

Fiziopatologie: consecinţa circularelor o constituie compresiunea vaselor cordonului cu jenarea circulaţiei şi suferinţă fetală.

Prognostic: matern: este bun. fetal: este rezervat, circularele fiind cauză de suferinţă fetală şi chiar de moarte a fătului.

Conduita: extragerea rapidă a fătului prin operaţie cezariană, dacă suferinţa fetală a apărut în perioada I-a a naşterii, sau prin aplicare de forceps în perioada a II-a a naşterii.

Nodurile de cordon.Nodurile cordonului ombilical pot fi false datorită unor dilataţii varicoase ale vaselor

cordonului şi adevărate. Acestea din urmă pot fi laxe sau strânse, unice sau numeroase. Prin strângerea nodurilor adevărate se poate declanşa o suferinţă fetală acută.

Procidenţa de cordon.Definiţie: situarea cordonului ombilical în faţa prezentaţiei în momentul ruperii

membranelor. Dacă accidentul se produce înainte de ruperea membranelor, situaţia poartă numele de procubit.

Frecvenţă: 0,4-0,5 % din numărul naşterilor. Etiologie:

a) factori materni: multiparitatea; canalul dur patologic; tumorile praevia. b) factori ovulari: sarcina gemelară; naşterea prematură; prezentaţiile anormale; placenta praevia;

Page 41: Curs Obstetrica

polihidramniosul; cordonul lung sau inserat velamentos; ruptura artificială intempestivă a membranelor.

Diagnostic: inspecţia simplă sau examenul cu valvele relevă ansa de cordon situată înaintea prezentaţiei; examenul vaginal digital va releva prezenţa sau absenţa pulsaţiilor vaselor cordonului, element esenţial, alături de prezenţa bătăilor cordului fetal, în strategia terapeutică.

Prognostic: matern: este bun. fetal: este rezervat, mortalitatea putând ajunge la 50 %.

Conduita: 1. Profilactică: respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi a tehnicii ruperii artificiale a membranelor. 2. Curativă: este o mare urgenţă obstetricală: dacă fătul a murit, se va lăsa naşterea să evolueze pe căi naturale, numai în situaţii rare fiind indicată embriotomia (prezentaţie humerală, prezentaţii cefalice deflectate, prezentaţie pelvină cu pol cefalic voluminos); dacă fătul este viu, iar dilataţia colului incompletă, se efectuează operaţie cezariană; dacă sunt îndeplinite toate condiţiile, naşterea poate fi rapid terminată printr-o manevră obstetricală.

Trombozele cordonului. Sunt complicaţii rare, care duc în ultimă instanţă la suferinţă fetală şi moartea fătului. Rupturile cordonului.Sunt situaţii excepţionale, apărute în caz de cordon scurt sau când cordonul este supus

unei tensiuni brutale datorită expulziei precipitate sau unei manevre obstetricale incorect executate.

Patologia membranelor

Ruptura prematură a membranelorDefiniţie: realizarea unei soluţii de continuitate la nivelul membranelor amniotice,

urmată de evacuarea lichidului amniotic, înainte de începutul naşterii. Frecvenţă: 10-15 % din sarcini. Etiologie:

a) factori materni: vârsta înaintată; multiparitatea; vaginite şi cervicite; incompetenţă cervico-istmică; igienă deficitară. b) factori ovulari: sarcina gemelară; prezentaţiile anormale; placenta praevia; hidramniosul; fragilitate particulară a membranelor.

Diagnostic: Clinic:

Page 42: Curs Obstetrica

- scurgere bruscă de lichid incolor, opalescent, cu particule de sebum, pe căile genitale; scurgerea devine mai abundentă la schimbarea poziţiei sau odată cu mobilizarea prezentaţiei; - la examenul vaginal cu valvele se constată eliminarea de lichid opalescent prin colul uterin; Paraclinic:- ecografia apreciază cantitatea de lichid amniotic, dimensiunile faldului amniotic, indicele amniotic; - amnioscopia evidenţiază absenţa membranelor şi vizualizează prezentaţia; - determinarea pH-ului vaginal: normal 4,5 - 5,5; după ruperea membranelor este de 7 -7,5; - testul cristalizării “în frunză de ferigă” obţinut prin uscarea unei picături de lichid cervical pe lamă; - proba Zeiwang: sedimentul din lichidul eliminat, colorat cu eozină, arată numeroase celule necolorate (cele de origine fetală); - testul cu albastru de Nil: celulele de provenienţă fetală se colorează în orange; - dozări biochimice: dozarea Diaminoxidazei (DAO) sintetizată de placentă. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: - hidroreea deciduală, din endometrita deciduală, se elimină intermitent, ca o secreţie apoasă; - ruptura unui chist corial: eliminarea este unică; - incontinenţa de urină; - leucoree abundentă.

Evoluţie:Evoluţia fără tratament este riscantă atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Prognostic:

matern: este rezervat, din cauza infecţiei sacului ovular (corioamniotita), cea mai redutabilă complicaţie. fetal: de asemeni este rezervat, datorită complicaţiilor infecţioase, a prematurităţii, a prezentaţiilor patologice care au favorizat ruptura, a procidenţei de cordon, şi a intervenţiilor necesare rezolvării cazului.

Conduita:1. Profilactică: la consultaţia prenatală se identifică factorii etiologici şi se înlătură pe cât posibil; respectarea igienei sarcinii; tratarea cervicitelor şi a vaginitelor survenite în cursul sarcinii; cerclajul colului în incompetenţa cervico-istmică; evitarea traumatismelor; respectarea asepsiei şi antisepsiei la consultaţiile obstetricale. 2. Curativă: gravida va fi spitalizată impunându-i-se o asepsie locală (raderea părului pubian, pansamente vulvare sterile); dacă fătul nu este viabil (sub 26 săptămâni) sau dacă vârsta sarcinii este de peste 34 săptămâni, se declanşează contracţiile uterine în scopul evacuării sarcinii; la o vârstă de sarcină cuprinsă între 26 şi 34 de săptămâni, conduita va fi nuanţată în funcţie de bacteriamnie (numărătoarea de bacterii în lichidul amniotic), stare generală, leucocitoză, informaţiile ecografice (profilul biofizic, cantitatea de lichid amniotic); antibioterapia şi corticoterapia, în scopul prevenirii apariţiei sindromului de detresă respiratorie la nou născut; nou născutul va fi supravegheat cu atenţie în vederea prevenirii complicaţiilor, în special a celor infecţioase.

Page 43: Curs Obstetrica

Corioamniotita.Definiţie: corioamniotita este inflamaţia structurilor amniocoriale de etiologie

bacteriană, virală, parazitară, chimică şi hipoxică. Frecvenţă: infecţia amniotică pe membrane intacte este rară; ea a fost demonstrată

pentru infecţiile microbiene. Corioamniotita după ruperea spontană prematură a menbranelor se întâlneşte cu o frecvenţă de 3,7-10 %.

Etiopatogenie:A. Etiologie: factori determinanţi: - bacterii (stafilococ, streptococ, colibacil, proteus, clostridii); - micelii (Candida albicans). factori favorizanţi: - ruptura spontană prematură a membranelor; - ruptura artificială a membranelor în scopul declanşării naşterii; - explorări paraclinice (amnioscopia, amniocenteza); B. Patogenie: sursa de infecţie: - autogenă: flora vaginală şi cervicală; - exogenă: bacterii vehiculate la polul inferior al oului cu prilejul examenelor vaginale digitale, amnioscopiei. calea de propagare: - calea canaliculară, ascendentă (cea mai frecventă); - calea sanguină, transplacentară (mai rară, în viroze, lues, toxoplasmoză); - calea transtubară (excepţional de rară).

Morfopatologie: macroscopic, după evacuarea oului se observă că membranele şi-au pierdut luciul, cu apariţia unei coloraţii gri-mate sau gălbuie, cu focare purulente; cordonul este edematos, friabil, de culoare închisă, mată; microscopic: se evidenţiază infiltraţii leucocitare, necroza epiteliului amnniotic, microabcese subcorionice, tromboze vasculare, eritrodiapedeză.

Protocolul de investigaţii va cuprinde: hemoleucograma; determinarea pH-ului vaginal; proba Zeiwang şi testul cu albastru de Nil; testul cu diaminoxidază; ecografia; amnioscopia; bacteriamnia cantitativă.

Diagnostic pozitiv: La o gravidă cu ruptură prematură membranelor, apariţia corioamnititei este sugerată de

următoarele simptome: prezenţa febrei şi a tahicardiei în lipsa altor cauze; tahicardie fetală; tonus bazal uterin uşor crescut; lichid amniotic tulbure sau purulent şi / sau cu miros fetid; sediment de lichid amniotic cu număr mare de leucocite; test de non-stress areactiv; bacteriamnie; bacteriemie semnificativă în hemocluturi; raport fosfat / zinc în lichidul amniotic peste 300;

Page 44: Curs Obstetrica

proteina C reactivă crescută. Diagnostic diferenţial:

infecţia urinară (dureri lombare, sindrom cistitic, bacteriurie semnificativă, leucociturie anormală); boli infecţioase acute concomitente cu sarcina (aspecte epidemiologice semnificative, semne clinice specifice);

Evoluţie: Corioamniotita are o evoluţie, în general, nefavorabilă. Prognostic:

matern: este rezervat; fetal: de asemenea, rezervat.

Complicaţii: materne:- lipsa declanşării naşterii; - naşteri dificile, prin tulburări de dinamică uterină; - procidenţă de cordon; - extensia infecţiei la organe vecine sau la distanţă (septicemie, şoc toxico-septic, embolie amniotică). Fetale: - infecţia; - prematuritatea; - sindromul de detresă respiratorie.

Conduita: 1. Profilactică: efectuarea sistematică la toate gravidele în ultimele 12 săptămâni de sarcină de examene bacteriologice şi parazitologice a secreţiilor cervico-vaginale; evitarea traumatismelor locale (raport sexual, examen vaginal); tratamentul hipercontractilităţii uterine; declanşarea naşterii în primele 6 ore de la ruperea prematură a membranelor, indiferent de vârsta sarcinii. 2. Curativă: tratamentul medical: depinde de forma clinică de boală: - în formele grave, cu risc vital, se administrează o asociere de antibiotice indiferent de acţiunea acestora asupra produsului de concepţie, la care se adaugă HHC 250-500 mg intravenos; - în formele uşoare şi medii se administrează antibiotice cu acţiune toxică cât mai redusă asupra produsului de concepţie; tratament obstetrical: constă în evacuarea uterului utilizând una din următoarele metode: - Ca2+ + ulei de ricin; - sensibilizarea fibrei musculare uterine cu estrogeni şi apoi ocitocice; - prostaglandine de sinteză; - cezariană în caz de eşec.

Patologie fetală

Sarcina gemelară

Definiţie: sarcina gemelară este o sarcină în care în cavitatea uterină evoluează concomitent doi produşi de concepţie.

Page 45: Curs Obstetrica

Frecvenţă: 1% din totalitatea sarcinilor. Clasificare:

Sarcină gemelară dizigotică. Sarcină gemelară monozigotică:

- monocorială – biamniotică; - monocorială – monoamniotică; - bicorială – biamniotică.

Etiologie: este numai parţial elucidată: factorul ereditar – incidenţa crescută de sarcini gemelare în aceeaşi familie; vârsta înaintată; rasa – mai frecventă la persoanele din nord; sarcina gemelară iatrogenă: - provocată prin inductori ai ovulaţiei (Clomifen); - provocată după fertilizare in vitro.

Patogenie: Sarcina gemelară dizigotică este rezultatul fertilizării a două ovule mature apărute înacelaşi ciclu sexual de către doi spermatozoizi distincţi; feţii pot fi şi de sex diferit şi

seamănă ca fraţii. Sarcina gemelară monozigotică rezultă din scindarea unui singur zigot în două mase

embrionare; feţii vor fi de acelaşi sex, semănând perfect între ei. Morfologie: Sarcina gemelară dizigotică: sunt două ouă separate net, fiecare cu decidua şi placenta

sa. Sarcina gemelară monozigotică: oul este mic, există o singură placentă; între teritoriile

vasculare placentare pot exista conexiuni superficiale sau profunde, cu sau fără dezechilibre circulatorii (sindromul transfuzional); cavitatea amniotică poate fi unică sau dublă; feţii sunt identici geno- şi fenotipic având acelaşi sex.

Consecinţele sunt reprezentate de inegalităţi de dezvoltare ale celor doi feţi, hidramnios, malformaţii.

Diagnostic: A) Diagnostic clinic: antecedente personale sau heredo-colaterale de sarcină gemelară; tratamente cu inductori ai ovulaţiei (Clomifen); tulburări neuro-vegetative exagerate sau disgravidie emetizantă în trimestrul I;

Fig.27 Clasificarea sarcinii gemelare

Page 46: Curs Obstetrica

creştere ponderală excesivă, edeme, varice evidente la nivelul membrelor inferioare; discordanţă între mărimea uterului şi vârsta sarcinii; edem suprasimfizar şi circulaţie venoasă subcutanată abdominală; palparea a doi poli fetali de acelaşi nume; existenţa a două focare maxime de ascultaţie a bătăilor cordului fetal, cu ritm diferit; extremitate cefalică mică faţă de dimensiunile uterului; colul uterin dehiscent sau chiar dilatat în cursul sarcinii. B) Diagnostic paraclinic şi de laborator: dozările hormonale (HCG, estriol, complex pregnandiol) prezintă valori mai mari decât în sarcina cu făt unic; ecografia evidenţiază cei doi produşi de concepţie; electro- şi fonocardiograma fetală evidenţiază două trasee distincte.

Diagnostic diferenţial: se va face cu: sarcina unică cu făt gigant; polihidramniosul cronic; sarcina molară (în primele luni); sarcina asociată cu tumori: fibromiom uterin, chist de ovar.

Evoluţie, prognostic, complicaţii: Sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut, cu prognostic matern şi fetal

rezervat. Complicaţii materne:

disgravidie emetizantă în trimestrul I; HTA indusă de sarcină în trimestrul III; naşteri patologice mai frecvente, complicate cu hemoragii, infecţii şi tulburări de dinamică uterină; placentă praevia mai frecventă (două placente sau una mare, întinsă şi pe segmentul inferior).

Complicaţii ovulare: avort şi naştere prematură; malformaţii; sindromul transfuzional cu dezvoltarea insuficientă sau moartea fătului transfuzor; traumatism obstetrical consecutiv intervenţiilor obstetricale; prezentaţii anormale; ruperea prematură a membranelor cu sau fără patologie de cordon; complicaţii rare: coliziunea, impactarea, compactarea, acroşarea.

Conduita: 1. Profilactică: manipularea cu discernământ a inductorilor de ovulaţie. 2. Curativă: a. În timpul sarcinii: - încadrarea gravidei în grupa celor cu risc obstetrical crescut; - consultaţie prenatală în echipă: medic de familie şi obstetrician; - repaus relativ după săptămâna a 30-a; - alimentaţie adecvată: raţii alimentare sporite, bogate în calciu, acid folic, vitamine; - spitalizare în caz de iminenţă de naştere prematură. b. În timpul naşterii: naşterea va avea loc în maternitate.

Se va face operaţie cezariană de la început când orientarea primului făt estetransversală sau când mai există o indicaţie relativă de cezariană. La restul cazurilor se va face probă de naştere, urmărindu-se şi corectându-se cu atenţie

dinamica uterină, de multe ori insuficientă; dacă proba de naştere este pozitivă, se asistă naşterea primului făt, cu următoarele precauţii:

Page 47: Curs Obstetrica

- corectarea dinamicii uterine; - nu se vor rupe artificial membranele decât la dilataţie completă şi prezentaţie fixată.

După expulzia primului făt, se va preciza orientarea celui de-al doilea, în funcţie de care se va adopta conduita adecvată: - al doilea făt orientat în prezentaţie longitudinală: se va asista naşterea conform precauţiilor cunoscute; - al doilea făt orientat în prezentaţie transversală: se va efectua versiune internă urmată de mare extragere.

Intervalul dintre naşterea celor doi feţi nu trebuie să depăşească 15 – 20 minute, altfel cel de-al doilea făt va fi traumatizat.

În perioada a III-a a naşterii se va face extragerea manuală a placentei şi controlul manual al cavităţii uterine pentru economisirea sângelui şi pentru verificarea integrităţii uterului.

Nou născuţii vor fi preluaţi de către neonatolog şi / sau reanimator, şi vor primi îngrijiri adecvate.

Izoimunizări sanguine feto-materne

Izoimunizările în sistemul RhDefiniţie: ansamblul de manifestări patologice ale fătului şi nou născutului apărute în

urma izoimunizării gravidei, datorită unei incompatibilităţi aglutinogene materno-fetale. Sindromul este caracterizat prin scurtarea vieţii hematiilor fetale în urma conflictului cu anticorpi specifici produşi de organismul matern.

Frecvenţă: 6% din cuplurile cu incompatibilitate în sistemul Rh (tatăl Rh pozitiv – mama Rh negativ).

Etiologie: izoimunizarea mamei se poate produce: prin injecţii cu sânge Rh pozitiv – hemoterapie; prin transfuzii cu sânge Rh pozitiv; prin grefele de ţesuturi; prin sarcini cu feţi Rh pozitiv.

Patogenia izoimunizării prin sarcină: 1. faza de stimulare primară sau sensibilizantă.- introducerea antigenului Rh în organismul matern: hematiile fetale trec în circulaţia maternă încă din luna a III-a de sarcină; invadarea organismului matern cu hematii fetale se produce la întreruperea sarcinii, fie că este vorba de avort, naştere sau sarcină ectopică; - transportul antigenului la celulele imuno-competente şi reacţia acestora, unde este receptată informaţia genetică.2. faza de stimulare secundară, declanşantă: se produce la sarcinile următoare, când un nou val de antigene declanşează producerea de anticorpi.

Fiziopatologie: Anticorpii materni, de tipul Ig G, odată formaţi, vor trece bariera placentară la făt

producând conflictul antigen-anticorp tisular şi antigen-anticorp globular; urmarea conflictului constă în distrugerea hematiei cu eliberarea de bilirubină; urmează anemia fetală secundară hemolizei, care produce o serie de modificări: hipoxie tisulară generalizată; reacţie eritroblastică, cu formare de focare noi de eritropoeză în ficat, splină, rinichi; hiperpermeabilitate capilară cu edeme tisulare (anasarcă feto-placentară).

Diagnostic: A) Diagnosticul în timpul sarcinii:

Page 48: Curs Obstetrica

- anamneza relevă incompatibilitatea în sistemul Rh dintre părinţi, antecedentele obstetricale patologice (nou născuţi decedaţi prin boală hemolitică, transfuzii sau grefe de ţesuturi); - dozarea anticorpilor anti Rh evidenţiază prezenţa şi titrul acestora; - testul Coombs indirect. B) Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la făt: - dozarea gonadotrofinelor coriale: o concentraţie mai mare de 100 U / ml în trimestrul III este patologică; - amnioscopia evidenţiază culoarea galbenă a lichidului amniotic; - ecografia: în caz de anasarcă feto-placentară se constată: imagine de contur dublu a craniului fetal; fătul în poziţia Budha.- dozarea bilirubinei în lichidul amniotic recoltat prin amniocenteză: patologic peste 0,42 g%; - determinarea densităţii optice a lichidului amniotic prin spectrofotometrie la o lumină monocromatică de 350 – 650 nm: conform curbelor stabilite de Liley şi reprezentarea grafică cu 3 zone de gravitate pe o diagramă de interpretare în funcţie de vârsta sarcinii; (POZĂ)- determinarea constantelor fetale: hemoglobină, numărul de hematii, bilirubina din sângele fetal recoltat prin funiculocenteză (cordocenteză) ghidată ecografic; - testele de maturitate fetală, care vor ghida conduita, sunt: determinarea diametrului biparietal: peste 80 mm, fătul este viabil; procentul celulelor orange în lichidul amniotic: peste 10-20%, fătul este viabil; dozarea creatininei în lichidul amniotic: peste 2 mg, fătul este viabil; determinarea raportului lecitină / sfingomielină; C) Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la nou născut: 1. examen clinic: icter, hepato-splenomegalie;2. testul Coombs direct care evidenţiază existenţa anticorpilor pe hematiile nou născutului; 3. dozarea bilirubinei în serul sanguin recoltat din cordonul ombilical (patologic peste 5 mg%); 4. hemograma în sângele din cordon: hemoglobina – sub 11 g% la nou născutul matur şi sub 14 g% la prematur sunt patologice; numărul hematiilor – valori sub 4 milioane sunt un semn de hemoliză; 5. electroencefalograma furnizează informaţii despre atingerea nervoasă a bolii.

Boala hemolitică a nou născutului îmbracă trei forme clinice: anemia hemolitică (boala Ecklir); icterul nuclear (boala Pfannenstiel); anasarca feto-placentară (boala Schridde).

Prognosticul: matern este bun; ovular este rezervat, influenţat mai ales de modul în care s-a produs izoimunizarea (cea prin transfuzii cu sânge Rh pozitiv este cea mai severă); de numărul de sarcini anterioare şi de gradul de atingere fetală; în anasarca feto-placentară, fătul de obicei se pierde; în caz de icter nuclear, poate rămâne cu sechele (oligofrenie, surditate, hipertonie extrapiramidală).

Conduita: 1. Profilactică: - prudenţă în indicarea transfuziilor, cu respectarea corectă a precauţiilor (compatibilitate în sistem Rh); - sfătuirea cuplurilor cu incompatibilitate în sistem Rh să nu întrerupă prima sarcină, primul copil nefiind afectat niciodată;

Page 49: Curs Obstetrica

- administrarea de imunoglobulină anti D în primele 72 ore de la întreruperea sarcinii (avort, sarcină ectopică, naştere) şi după amniocenteză; principiul se bazează pe efectul imunosupresiv al administrării de anticorpi pasivi. 2. Curativă:

Conduita în cursul sarcinii: determinarea titrului de anticorpi anti Rh la mamă şi, când titrul este peste 1/32: - înainte de 34 săptămâni: monitorizare clinică şi biologică – prin amniocenteză – şi, în funcţie de curbele Liley, situarea în zona superioară – zona 3 – corespunde afectării fetale severe, impunând după săptămâna a 34-a evacuarea uterului sau, înainte de această vârstă, transfuzarea fătului (se introduc în cavitatea peritoneală a fătului, sub control ecografic, 80-120 ml sânge 0(I) Rh negativ proaspăt); încadrarea în zona intermediară – zona 2 – arată o afectare medie ce indică repetarea amniocentezei după 2 săptămâni; încadrarea în zona inferioară – zona 1 – indică absenţa afectării sau afectare uşoară, indicând monitorizarea în continuare a cazului (amniocenteză peste 3-4 săptămâni); - după 34 de săptămâni: inducerea naşterii pe căi naturale sau prin cezariană.

Imediat după naştere se determină la nou născut grupul sanguin, Rh-ul, hematocritul,hemoglobina, numărul de hematii şi bilirubinemia (în sângele din cordon).

În anasarca feto-placentară se indică sângerarea (circa 100 ml) urmată de transfuzie cu masă eritrocitară, izogrup, Rh negativ şi apoi, în funcţie de analize, exsanguino-transfuzia.

Indicaţiile exsanguino-transfuziei sunt şi în celelalte forme de boală hemolitică. Acestea sunt: - la femei cu antecedente de feţi morţi prin boală hemolitică; - dacă izoimunizarea a apărut după transfuzie cu sânge incompatibil; - icter precoce care se accentuează de la o oră la alta; - hemoglobină sub 14 g %; - bilirubină peste 4 mg %.

Alte metode terapeutice sunt reprezentate de fototerapie şi transfuzie de masăeritrocitară. Izoimunizările în sistemul OABDiagnosticul izoimunizării materne:

- determinarea titrului anticorpilor anti A sau anti B pe ser cald hipoton; o aglutinare la un titru mai mare de 1/32 se însoţeşte de letalitate mare la nou născut.

Diagnosticul conflictului antigen-anticorp la nou născut: a) icterul cutanat: - apare după 24 de ore după naştere; - culoarea este portocalie, pe faţă, trunchi şi membre; - urinile sunt hipercrome; - copilul nu prezintă hepato- şi splenomegalie; - scaunul este normal colorat. b) icterul nuclear: este foarte rar şi se manifestă prin: - rigiditate; - anemie (hematii sub 4 milioane / ml); - bilirubină indirectă peste 5 mg %; - testul Munk Andersen (suspensie de hematii fetale în mediu salin + o picătură de dextran + ser AB) – aglutinare în 5-10 minute.

Diagnostic diferenţial:- icterul fiziologic; - icterul infecţios; - icterul prin izoimunizare în sistemul Rh.

Conduita curativă: exsanguino-transfuzia, de preferinţă cu masă eritrocitară 0 (I),

Page 50: Curs Obstetrica

suspendată în ser AB.

Suferinţa fetală.

Definiţie: suferinţa fetală este o stare patologică a fătului apărută în cursul sarcinii sau a naşterii, datorită unor agresiuni.

Frecvenţă: aproximativ 20 % din sarcini. Clasificare:

a) după momentul instalării: - suferinţă fetală apărută în timpul sarcinii; - suferinţă fetală apărută în timpul naşterii. b) după evoluţie: - suferinţă fetală cronică: este lentă, prelungită, se instalează insidios şi apare mai frecvent în timpul sarcinii; - suferinţă fetală acută: debutează brusc, are o evoluţie rapidă şi gravă, determinând de multe ori decesul fetal; se instalează în cursul naşterii primitiv sau pe fondul unei suferinţe cronice preexistente.

Etiologie: Factorii etiologici sunt numeroşi, şi, de aceea, sunt clasificaţi astfel:

A) Factori care acţionează în timpul sarcinii: a. factori materni: bolile cardio-vasculare; bolile pulmonare cronice; infecţiile cronice; anemiile; bolile induse de sarcină: HTA, preeclampsia, eclampsia, decolarea prematură a placentei normal inserate; sarcina prelungită; diabetul zaharat; izoimunizările feto-materne. b. factori ovulari: patologia placentară: placenta praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate, insuficienţa placentară; patologia cordonului ombilical: circulare, torsiuni, noduri, procidenţe; patologia lichidului amniotic: polihidramniosul, oligoamniosul; patologia membranelor: ruptura prematură, membrane rugoase; patologia fetală: prematuritatea, hipotrofia fetală, gemelaritatea, malformaţiile. B) Factori care acţionează în timpul naşterii: a. tulburările de dinamică uterină: dinamica uterină excesivă, insuficientă sau neregulată; b. naşterile prelungite; c. patologia cordonului ombilical: noduri, circulare, procidenţe, cordon scurt; d. prematuritatea; e. cauze iatrogene: manipularea incompetentă a medicamentelor (antispastice, ocitocice, analgezice, anestezice); declanşări artificiale ale naşterii, incorect conduse; intervenţii obstetricale (versiuni, extrageri, forceps), fără respectarea indicaţiilor şi a condiţiilor.

Patogenie:

Page 51: Curs Obstetrica

Factorul etiologic acţionează asupra fătului prin trei tipuri de agresiuni: 1. agresiunea chimică, produsă prin hipoxie, acţionează prin diminuarea cantităţii de hemoglobină, tulburări ale circulaţiei feto-placentare, tulburări ale schimburilor la nivelul spaţiului intervilos, care au drept consecinţă insuficienta oxigenare a sângelui fetal. 2. agresiunea mecanică: compresiunea cutiei craniene fetale în timpul mecanismului de naştere. 3. agresiunea infecţioasă acţionează prin alterarea barierei placentare şi diseminare hematogenă a bacteriilor.

Diagnostic: A) În timpul sarcinii: a) Clinic: - anamneza descoperă antecedente care comportă un risc fetal; - ascultaţia bătăilor cordului fetal arată modificări de frecvenţă, ritm şi intensitate (tahicardie, bradicardie, aritmie, diminuarea intensităţii); - modificări de culoarea ale lichidului amniotic apreciate prin amnioscopie sau după ruptura prematură a membranelor; - modificarea mişcărilor fetale (exagerate sau mai lente). b) Paraclinic: - amnioscopia; - testul non stress areactiv; - testul la ocitocină produce decelerări tardive; - profilul biofizic fetal: după scorul biofizic Manning (ritm cardiac fetal, mişcări fetale, mişcări respiratorii, tonusul fetal, cantitatea de lichid amniotic):

Parametrul

Criteriul de normalitate

Prezent

Absent

Ritmul cardiac fetal (RCF)

> 2 acceleraţii a RCF

> 15 bătăi / minut

15 secunde în cursul unei perioade de 20 minute

20

Mişcări fetale

> 3 mişcări izolate de membre sau trunchi în o perioadă de 30’

2 0

Mişcări respiratorii

> un episod de 30’

mişcări respiratorii în o perioadă de 30’

2 0

Tonus fetal

> un episod de extensie, reîntoarcere la flexie a unui membru sau a trunchiului în o

perioadă de 30,

2 0

Cant > o cisternă de 2 0

Page 52: Curs Obstetrica

itatea de lichid amniotic (LA)

LA > 1 cm în 2 planuri

perpendiculare

Scorul este: normal între 8-10 (un singur criteriu absent); suspect la valoarea 6 (două criterii absente); anormal intre 0-4 (3 până la 5 criterii absente).- velocimetria Doppler: detectarea şi măsurarea fluxurilor sanguine în arterele ombilicale, uterine, cerebrale; - dozările hormonale: estrioluria, dozarea HCS. B) În cursul naşterii: - măsurarea pH-ului în sângele capilar fetal: zona de alarmă între 7,20-7,25; sub 7,20 – suferinţă gravă ce impune extragerea rapidă a fătului.

Prognostic: matern: este bun, în general depinzând de starea de sănătate a organismului matern; fetal: este rezervat, mai ales în suferinţa fetală acută; netratată la timp, duce la leziuni ale sistemului nervos central şi chiar la moartea fătului.

Conduita: 1. Profilactică: a. în cursul sarcinii: la consultaţia prenatală se vor descoperi factorii de risc, încercându-se îndepărtarea lor; b. în timpul naşterii: - dirijarea competentă a naşterii după o apreciere corectă a prognosticului de evoluţie a acesteia; - indicaţii judicioase în administrarea antispasticelor, ocitocicelor, analgezicelor, anestezicelor. 2. Curativă: - oxigenoterapie; - perfuzii endovenoase cu glucoză hipertonă, dextran; - în caz de eşec, evacuarea uterului prin operaţie cezariană în perioada I-a, şi prin aplicaţie de forceps în perioada a II-a a naşterii.

Moartea intrauterină a produsului de concepţie.

Definiţie: moartea produsului de concepţie în cursul sarcinii şi / sau naşterii. Frecvenţă: 10-12 % din numărul sarcinilor. Clasificare:

a) în funcţie de număr: accidentală; repetată. b) în funcţie de vârsta sarcinii: în primele 12 săptămâni – ou mort; între 13-40 săptămâni – făt mort.

Etiologie:Factorii etiologici sunt numeroşi, ei acţionând mai mulţi deodată şi sunt foarte greu de

evidenţiat.

Page 53: Curs Obstetrica

A) Factori materni: bolile infecţioase acute şi cronice: bacteriene, virale, parazitoze (rujeola, rubeola, febra tifoidă, gripa, luesul, toxoplasmoza, listerioza, boala incluziilor citomegalice); intoxicaţiile acute şi cronice, voluntare sau accidentale (plumb, mercur, oxid de carbon, alcool, tutun); bolile organice ale sistemelor şi aparatelor (boli cardiace, renale, pulmonare, diabet, etc.); bolile induse de sarcină: HTA, preeclampsia, eclampsia; izoimunizările în sistemul Rh şi OAB; sarcina prelungită; traumatismele; carenţele alimentare. B) Factori ovulari: fetali: anomalii genetice, malformaţii, gemelaritate (monozigoţii cu sindrom transfuzional); placentari: placenta praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate, insuficienţa placentară; ai cordonului ombilical: circulare, torsiuni, noduri, procidenţe, inserţie velamentoasă; ai lichidului amniotic: polihidramniosul, oligoamniosul.

Morfopatologie: În situaţia în care, după moartea produsului de concepţie, nu se produce evacuarea

uterului, modificările ovulare depind de vârsta sarcinii. Disoluţia se produce la sarcinile cu vârste mici şi constă în lichefierea ţesuturilor

embrionare ducând la aspectul de “ou clar”; în această situaţie, etiologia este de cele mai multe ori genetică.

Mumifierea apare la sarcinile oprite în evoluţie în săptămânile 9-17 şi constă în deshidratarea fătului, urmată de ratatinare.

Maceraţia apare în situaţia în care fătul a depăşit 18 săptămâni; în primele 3 zile, pe tegumente apar flictene cu un conţinut sero-sanguinolent; în zilele 4-8, flictenele se generalizează şi se pot rupe; din ziua a 5-a apar şi modificările viscerale; între zilele8-12, decolarea tegumentelor apare şi la faţă; oasele craniului sunt înmuiate, suferă fenomenul de încălecare, toracele se aplatizează; după 2 săptămâni fătul devine difluent, iar după 4 săptămâni, are aspectul unei mase gelatinoase, cordonul ombilical este infiltrat, de culoare verzuie-roşcată sau brună. Lichidul amniotic la început verde, devine roziu la culoare din cauza deschiderii flictenelor sanguinolente, pentru ca apoi să devină brun-cărămiziu, cantitatea sa diminuând progresiv. Membranele sunt veştede şi friabile, iar placenta suferă fenomene de infiltraţie, edem, apoi devine de culoare alb-cenuşie.

Diagnostic: 1) În primele 20 de săptămâni: a) Clinic: femeia declară că au dispărut semnele subiective de sarcină: angorjarea sânilor diminuă şi apare secreţia lactată; măsurarea uterului rămâne staţionară, constatându-se o disproporţie faţă de vârsta sarcinii; corpul uterin este mai mic şi de consistenţă mai moale; diminuarea dilataţiilor varicoase.b) Paraclinic: reacţiile de sarcină devin negative; dozarea HCG dă valori sub 500 UI, HCS sub 5 ng / ml; ecografia: - lipsa conturului precis al sacului ovular;

Page 54: Curs Obstetrica

- sac ovular mai mic decât durata amenoreei; - poziţia joasă a sacului gestaţional; testul frunzei de ferigă din mucusul cervical este pozitiv. c) Diferenţial: fibromatoza uterină; chistul de ovar; tumorile de mezenter; ascita. 2) În ultimele 20 de săptămâni: a) Clinic: la semnele enunţate anterior se adaugă: absenţa perceperii de către mamă a mişcărilor fătului; balotarea abdominală şi vaginală este mai puţin evidentă; părţile fetale sunt dificil de delimitat; la palparea extremităţii cefalice se pot percepe crepitaţii osoase; bătăile codului fetal sunt absente. b) Paraclinic: fonocardiograma fetală arată absenţa bătăilor cordului fetal; amnioscopia relevă un lichid amniotic de culoare cărămizie; ecografia arată absenţa activităţii cardiace fetale; dozarea estriolului urinar indică valori sub 3 mg / l; radiografia:- dislocarea oaselor craniene şi încălecarea lor (semnul Spalding); - halou pericranian transparent (semnul Deuel); - prezenţa de bule gazoase în corpul fetal (semnul Roberts); - angularea coloanei vertebrale şi a trunchiului fetal (Budha).

Indiferent de vârsta sarcinii, importantă este urmărirea în dinamică a semnelor clinice şi paraclinice.

Prognostic:Prognosticul matern, în general bun, este întunecat de următoarele complicaţii:

deschiderea sacului amniotic, urmată de infectarea oului; în retenţiile îndelungate (2-3 săptămâni) pot apare coagulopatii de consum; naşterea fătului mort poate fi anormală: dilataţie lentă, dinamică insuficientă, prezentaţie neacomodată la strâmtoarea superioară; hemoragiile din perioada a III-a a naşterii şi lehuzia imediată sunt mai frecvente, uneori explicate de coagulopatia de consum.

Conduita: 1. Profilactică: descoperirea din timp şi înlăturarea factorilor etiologici. 2. Curativă: când accidentul survine în trimestrul I: chiuretaj uterin clasic sau aspirativ; pentru sarcinile oprite în evoluţie în trimestrele II şi III: în situaţia în care contracţiile nu s-au declanşat spontan, se induc aceste contracţii cu ajutorul prostaglandinelor de sinteză; în caz de eşec, evacuarea se face prin laparotomie şi histerotomie; în infecţiile grave este indicată histerectomia “în bloc”, completată, în tulburările de coagulare, cu ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice.

DISGRAVIDIILE

Hyperemesis gravidarum (disgravidia precoce)

Page 55: Curs Obstetrica

Disgravidia precoce apare în primul trimestru al sarcinii şi se caracterizează prin greţuri şi vărsături severe incoercibile care duc la scădere ponderală, carenţe nutriţionale, tulburări hemodinamice, hidroelectrolitice şi acidobazice. Incidenţa maximă este între 8-12 săptămâni şi dispare spontan după săptămâna a 16 a. Frecvenţa este de 0.5-10% la 1000 de sarcini. Posibilitatea de nutriţie parenterală a redus aproape la zero mortalitatea materna şi indicaţia de avort terapeutic. La nou-născuţii mamelor care au avut disgravidie emetizantă este mai mare riscul de prematuritate, greutate mică la naştere, scor APGAR mic şi anomalii congenitale.Cauzele disgravidiei precoce sunt necunoscute. Se pare că în apariţia sa sunt implicate niveluri mari ale estrogenilor şi HCG. Se asociază frecvent cu hipertiroidismul, deficitul de piridoxină, factori psihologici (sarcini foarte dorite sau nedorite, stress profesional sau familial). Incidenţa sa este crescută în sarcinile molare, multiple şi la extremele de vîrstă.Diagnosticul clinicAnamneza relevă greţuri şi vărsături la o gravidă în primul trimestru de sarcină, cu caracter continuu, care împiedică alimentarea normală, fără alte simptome digestive (dureri abdominale, febră). La examenul fizic se constată: semne de deshidratare (scădere ponderală acută, modificări posturale ale tensiunii arteriale şi pulsului, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent).Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: apendicita acută (dureri în fosa iliacă dreaptă, febră), colecistită (dureri în hipocondrul drept, febră), colica biliară (dureri in hipocondrul drept, gust amar), gastroenterită (diaree),ulcer gastroduodenal (hematemeză), pielonefrită (piurie, Giordano pozitiv) şi sarcina molară (persistenţa vărsăturilor în al doilea trimestru al sarcinii).Examenele paraclinice utile pentru diagnostic sunt: ionograma (scăderea Na+, K+, Mg2+, Cl-), hematocritul, osmolalitatea urinară, probe hepatice, sumarul de urină, corpii cetonici în urină şi sânge, rezerva alcalină, ureea, creatinina, formula leucocitară.Tratamentul constă în reechilibrare hidroelectrolitică prin administrarea de ser glucozat 5-10% iv 2000 ml/zi, Ringer lactat, KCl 30 mEq + 20 mEq/1000 ml lichid pierdut prin vomă, bicarbonat de sodiu 44-88 mEq, multivitamine, magneziu, piridoxină, tiamină, iar în cazuri excepţionale soluţii de aminoacizi şi acizi graşi cu lanţ scurt. Perfuziile se continuă pâna când pacienta tolerează lichidele per os şi pâna când corpii cetonici din urină şi sânge au dispărut.Poate fi utilă administrarea de antiemetice per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos. Riscul administrării lor trebuie comparat cu riscul subnutriţiei şi deshidratării prelungite. Pot fi prescrise: -prometazina (Phenergan)- 12.5-25 mg po la 4-12 ore, categoria C (efecte necunoscute asupra fătului)-meclizina (Antivert), 25-100 mg po/zi -categoria B (de obicei sigur, dar beneficiul trebuie sa depăşeasca riscul)-metoclopramid (Reglan) - 10 mg po la 30 minute înainte de masă - categoria BDeoarece deficitul de piridoxină a fost implicat în etiologia disgravidiei precoce, este indicată administrarea de vitamina B6 10 mg iv/zi 3 zile sau 10-20 mg po/zi pâna la trei săptămâni. Face parte din categoria A. Este indicată şi tiamina (vitamina B1), deoarece carenţa duce la encefalopatie Wernicke.Pacienta va sta într-o cameră liniştită, bine aerisită. Regimul alimentar constă în mese mici frecvente cu conţinut crescut în glucide şi scăzut în lipide. Se vor evita mirosurile neplăcute. Gravida poate beneficia de psihoterapie şi hipnoterapie. În cazuri extreme se poate recurge la întreruperea sarcinii.Complicaţiile sunt rare şi sunt reprezentate de sindrom Mallory-Weiss, perforaţie de esofag, encefalopatie Wernicke (diplopie, nistagmus, dezorientare, confuzie, comă) .

Page 56: Curs Obstetrica

Disgravidia tardivă

Definiţii

Disgravidia tardivă este un sindrom care complică ultimul trimestru de sarcină la o gravidă, de obicei primipară, indemnă de orice afecţiune renală sau vasculară anterioară la data apariţiei simptomelor, manifestat prin hipertensiune arterială, edeme, proteinurie. Netratat evoluează de obicei către eclampsie, iar corect tratat se vindecă fără sechele şi nu recidivează la sarcinile ulterioare.

Hipertensiunea indusă de sarcină constă în:-creşterea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg sau cu mai mult de 30 mm Hg

faţă de valorile din primul trimestru de sarcină şi/sau-creşterea tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg sau cu mai mult de 15 mm Hg faţă de valorile din primul trimestru de sarcină la două determinări succesive efectuate la un interval de peste 6 ore.

Proteinuria constă în excreţia urinară a peste 0.3 g proteine/24 ore.

Edemele semnificative sunt edemele persistente matinale ale membrelor inferioare sau edeme ale mâinilor şi feţei.

Preeclampsia este apariţia hipertensiunii asociate cu edeme şi/sau proteinurie după a 20a săptămână de sarcină sau în primele 24 ore postpartum. Aceasta se clasifică în:1.preeclampsie uşoară (necomplicată cu niciunul din semnele celei severe)2. preeclampsie severă – însoţită de una din următoarele complicaţii:-tensiune arterială sistolică peste 160 mm Hg sau diastolică peste 110 mm Hg în repaus la pat-proteinurie peste 5g/24 h-oligurie (debit urinar sub 500 ml/24 h)-tulburări cerebrale, vizuale sau hiperreflexie-dureri în hipocondrul drept sau epigastrice-edem pulmonar sau cianoză-trombocitopenie sau alt semn de coagulare intravasculară diseminatăEclampsia constă în apariţia convulsiilor la o gravidă cu preeclampsie.

Hipertensiunea gestaţională este apariţia hipertensiunii în al doilea trimestru de sarcină fără edeme sau proteinurie.

Edemele gestaţionale sunt definite ca acumularea a peste 2.5 l lichid de edem (creştere ponderală) într-o săptămână.

Hipertensiunea cronică este hipertensiunea care apare înainte de a 20a săptămână de sarcină sau presistă după perioada puerperală.

Preeclampsia supraadăugată este preeclampsia care apare la o gravidă cu hipertensiune cronică.

Preeclampsia

Page 57: Curs Obstetrica

Fiziopatologie

Etiologia preeclampsiei este încă neprecizată, deşi se cunosc mulţi factori care intervin în apariţia ei. Fenomenul central este vasospasmul generalizat care stă la baza hipertensiunii prin vasoconstricţie arterială, suferinţei fetale prin scăderea fluxului sangvin placentar şi a simptomelor sistemice prin spasm vascular cerebral, hepatic, renal.Deşi cauza acestui vasospasm este necunoscută, s-a demonstrat că la gravidele cu preeclampsie există o sensibilitate crescută la angiotensina II, spre deosebire de sarcina normală în care apare o rezistenţa la acţiunea acesteia în ciuda concentraţiei sangvine crescute. Substratul anatomopatologic este reprezentat de absenţa celui de-al doilea val de invazie trofoblastică a arteriolelor spiralate miometriale, care îşi păstrează astfel tunica medie şi rămân sensibile la acţiunea agenţilor vasoconstrictori. În apariţia preeclampsiei au mai fost incriminate: creşterea Ca2+ intracelular prin deficit în formarea unei proteine intracelulare transportoare de calciu, un dezechilibru între sinteza de prostacicline vasodilatatoare şi tromboxani vasoconstrictori, compatibilitatea HLA crescută între părinţi cu scăderea reacţiei imune a organismului matern la sarcină.

Preeclampsia poate influenţa negativ sarcina în trei moduri:-evoluţia imprevizibilă către eclampsie, care pune în pericol atât viaţa mamei cât şi a fătului -scăderea fluxului vascular placentar prin vasospasm, cu întârziere în creşterea intrauterină şi suferinţă fetală-vasospasm sistemic matern cu compromiterea unor organe materne care poate impune terminarea rapidă a sarcinii pentru salvarea mamei. Cele mai frecvente indicaţii pentru aceasta sunt oliguria şi coagularea intravasculară diseminată. Apariţia eclampsiei impune şi ea terminarea rapidă a sarcinii. Toate modificările induse de preeclampsie şi eclampsie sunt reversibile cu excepţia infarctelor organice.

Modificările induse de preeclampsie şi eclampsie la nivelul organelor

Rinichi

-scăderea ratei filtrării glomerulare cu creşterea creatininei, ureei, acidului uric-scăderea fluxului sangvin renal în formele severe până la oligurie sau anurie prin necroză tubulară acută (mai rar necroză corticală)-endotelioza capilarelor glomerulare prin depunerea de momomeri de fibrină (leziune patognomonică)

Uter şi placentă

-scăderea fluxului vascular uteroplacentar, în consecinţă a oxigenului şi nutrienţilor destinate fătului-creşterea iritabilităţii uterine care permite de obicei declanşarea uşoară a naşterii

Ficat

-scăderea fluxului sangvin hepatic cu creşterea transaminazelor, GGT, fosfatazei alcaline-necroze periportale şi hemoragii parenchimatoase-edem hepatic şi/sau hemoragii subcapsulare cu destinderea capsulei Glisson şi dureri în hipocondrul drept (prognostic grav)

Creier

-edem cerebral diagnosticat prin examenul fundului de ochi şi manifestat clinic prin tulburări de vedere şi cefalee (prognostic grav)-tromboze cerebrale şi hemoragii cerebrovasculare în urma crizelor eclamptice

Page 58: Curs Obstetrica

Cord şi pulmon

-scăderea debitului cardiac în urma scăderii volumului sangvin circulant-acidoză respiratorie cu hiperventilaţie compensatorie în timpul convulsiilor-edem pulmonar şi insuficienţă cardiacă congestivă (apar rar, cu prognostic extrem de sever).

Sânge

-hemoconcentraţie prin scăderea volumului intravascular-tulburări de coagulare-trombocitopenie (indicaţie de terminare rapidă a sarcinii)-coagulare intravasculară diseminată (creşterea produşilor de degradare a fibrinei, timp de trombină, protrombină şi timp parţial de tromboplastină crescut, hipofibrinogenemie)-hemoliză microangiopatică, consecinţă a depunerilor intravasculare de fibrină

Ochi

-edem şi ischemie retiniene cu tulburări vizuale-dezlipire de retină

Modificări hidroelectrolitice

-vasoconstricţie, scăderea volumului intravascular, scăderea ratei flitrării glomerulare

Diagnostic clinic

Anamneza poate releva antecedente de hipertensiune preexistentă, afecţiuni vasculare sau renale, diabet, sarcină multiplă. De obicei este vorba de o primipară.Obiectiv se constată hipertensiune cu caracterele menţionate, edeme, proteinurie, creştere rapidă în greutate asociate sau nu cu semnele de gravitate.Depistarea precoce se poate face prin testul roll-over la nuliparele suspecte între săptămânile 28-32. Acesta constă în măsurarea tensiunii arteriale în decubit lateral cu repetarea măsurătorii după trecerea în decubit dorsal. O creştere cu peste 20 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice indică un răspuns vasopresor exagerat la compresiunea aortei. Alte elemente de diagnostic precoce sunt: creştrea acidului uric, scăderea clearance-ului DHEA-S, creşterea fibronectinei, creşterea metaboliţilor urinari ai tromboxanilor, creşterea tensiunii arteriale medii peste 85 mm Hg, creşterea reactivităţii la angiotensina II.

Diagnostic paraclinic

Investigatiile materne utile sunt: probe funcţionale renale (ureea, creatinina, acidul uric, clearance-ul creatininei), ionograma, fibrinogenul, produşii de degradare a fibrinei, timpul de trombină, protrombină, timpul parţial de tromboplastină activată, probe hepatice, albumină, sumar de urină. Investigaţiile fetale sunt: echografia simplă şi Doppler, amniocenteza pentru raportul lecitină/sfingomielină, estrioluria.

Profilaxia preeclampsiei constă într-o consultaţie prenatală corectă cu depistarea şi tratarea factorilo rde risc, aspirină 50 mg/zi pentru inhibarea sintezei de tromboxan, preimunizare la antigenele paterne prin injectare la mamă de limfocite paterne iradiate sau transfuzii.

Tratamentul preeclampsiei are două obiective principale:-prevenirea afectării organice materne

Page 59: Curs Obstetrica

-naşterea unui copil sănătos şi cât mai matur

Orice pacientă cu preeclampsie trebuie internată şi supravegheată în spital. În forma uşoară se recomandă:-repaus la pat în decubit lateral-măsurarea tensiunii arteriale la 4 ore-regim alimentar hiperproteic cu minimum 2400 calorii /zi fără restricţie hidrică şi regim hiposodat în cazurile severe-aport hidric suficient pentru a mentine o diureza de minimum 1000 ml/24h-sedative uşoare (fenobarbital 30-60 mg/zi, diazepam 10 mg/zi)

În forma severă, dacă tensiunea arterială sistolică depăşeşte 160 mm Hg, cea diastolică 105 mm Hg sau apar simptome neurologice sau digestive, se adaugă:-sulfat de magneziu 4g (20 ml 20%) in bolus iv urmat de 10 g (50 ml 20%) în 1000 ml glucoză 5% iv lent sau 10 g im (20 ml 50%) im câte 5 g în fiecare fesă, urmat de 5 g (10 ml 50%) im la 4 ore. În timpul tratamentului cu sulfat de magneziu se monitorizează prezenţa reflexului rotulian, debitul urinar (min 25 ml/h) şi frecvenţa respiratorie (peste 8/min). Semnele de hipermagneziemie sunt: pierderea reflexului rotulian (8-10 mEq/l), depresie respiratorie (12 mEq/l), stop cardiorespirator (> 15 mEq/l). Antidotul este calciul gluconic iv 10 ml 10% iv.-antihipertensivele se recomandă când tensiunea arterială sistolică depăşeşte 180 mm Hg şi cea diastolică 110 mm Hg. Vasodilatatorul de elecţie este hidralazina (Hipopresol) care produce vasodilataţie directă şi creşte debitul cardiac. SE începe prin administrare iv 5-10 mg/20 minute până la normalizarea tensiunii arteriale, apoi se poate continua per os. Se mai poate folosi diazoxidul (Hyperstat) care are durată mai lungă de acţiune dar poate scădea prea rapid tensiunea arterială cu compromiterea fătului, poate determina trombocitopenie şi retenţie de sodiu. Se administrează în doze de 300 mg iv rapid împreună cu 40 mg de furosemid pentru a preveni supraîncărcarea hidrică. Poate determina relaxare uterină şi oprirea travaliului. Nifedipinul are şi efect uterorelaxant. Dihidroergocornina (Hydergine) are slab efect vasodilatator periferic. Aldometul (alfa metildopa) este de electie pentru hipertensiunea preexistentă.

În coagulopatii se indică administrarea de masă plachetară dacă trombocitele scad sub 50000/mmc imediat înainte de cezariană. Plasma proaspătă congelată este indicată când fibrinogenul scade sub 100 mg.100 ml sau scăderea timpului de protrombină şi a timpului de tromboplastină partială activată.

Se pot temporiza formele care răspund la tratament, cu fătul în stare bună, sub 35 săptămâni.

Indicaţiile de terminare a sarcinii sunt:-preeclampsie severă rebelă la tratament-suferinţă fetală acută-făt suficient de matur (peste 35 săptămâni)Metoda de elecţie este inducerea travaliului prin perfuzii de oxitocină iv cu monitorizare continuă a cordului fetal. Se poate aplica forceps pentru scurtarea expulziei. Daca aceasta eşuează, se instalează suferinţa fetală sau este o formă gravă rebelă la tratament, se practică operaţie cezariană. Dacă se recurge la anestezie epiduralătrebuie realizată corect încărcarea volemică prealabilă, deoarece există riscul de hipotensiune bruscă. Riscul de convulsii se menţine în primele 24 ore postpartum, de aceea trebuie continuată monitorizarea pacientei.

Page 60: Curs Obstetrica

Sunt contraindicate prostaglandinele, alcaloizii de ergot şi diureticele cu excepţia furosemidului în edem pulmonar acut.

Eclampsia

Constă în crize convulsive alternând cu stări de comă apărute pe un fond de preeclampsie, în al treilea trimestru de sarcină, determinare de edemul cerebral, spasmul vascular cerebral şi hemoragiile cerebrale.

Clinic se manifestă în următoarele faze: prodrom, invazie, contractură tonică, contractură clonice, comă.

Prodromul este caracterizat de tulburări vizuale, dureri în hipocondrul drept, acufene, vertije, cefalee. Urmează invazia, cu o durată de un minut, în care apar contracţii ale muşchilor feţei, mâinilor, fixarea ochilor în poziţie laterală, proiecţia limbii în afară. În contractura tonică pacienta este în opistotonus, cianotică. Contracţiile clonice care urmează durează câteva minute, în care pacienta are convulsii al căror ritm scade la sfârsit, pentru a intra în comă. Superficială sau rpofundă, partială sau totală.

Există trei forme clinice: uşoară (crize rare şi scurte, comă superficială parţială, diureză, puls şi temperatură normale), forma medie (crize dese la 1-2 ore, comă profundă parţială, oligurie, puls > 100/minut, 38ºC) şi severă (crize subintrante, comă profundă totalăoligoanurie, puls > 120/minut, > 38ºC).

Investigaţiile suplimentare sunt: examenul fundului de ochi (spasm, hemoragii, exudate, decolare de retină), electroencefalograma (excitabilitate corticală crescută), puncţia lombară (LCR hipertensiv, eventual hematic), tomografie, RMN.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni care determină convulsii sau comă.Convulsiile trebuie diferenţiate de epilepsie, tumori cerebrale, anevrisme şi angioame cereblale, tromboflebita intracraniană, meningita, intoxicaţii, isterie, exces de diuretice. Coma poate fi confundată cu coma hipo sau hiperglicemică, uremică, hepatică, alcoolică, toxică, posttraumatică.

Complicaţiile materne din timpul crizei constau în asfixie, muşcarea limbii, traumatisme, deces. După criză pot urma insuficienţa renală, accidente vasculare cerebrale, edem pulmonar acut, insuficienţă hepatocelulară, psihoză puerperală, cecitate. Complicaţiile fetale sunt suferinţa fetală, moartea intrauterină, naşterea prematură.

Tratamentul crizei eclamptice constă în administrarea de sulfat de magneziu iv în dozele menţionate, diazepam 10 mg iv sau amobarbital 250 mg iv. Prevenirea convulsiilor ulterioare se face prin continuarea tratamentului cu sulfat de magneziu. În timpul naşterii se monitorizează parametrii vitali la 30 minute, se menţine o linie venoasă, sondă Foley pentru măsurarea diurezei, oxigen pe mască 5 l/min.

Prognostic

Afectiunea se remite fără sechele după naştere, cu excepţia cazurilor când au existat infarcte sau hemoragii de organ. Riscul de repetare la sarcinile urmatoare este de 15-20%.

Page 61: Curs Obstetrica

DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ (DPPNI; abruptio placentae)

Incidenţa

Etiologie

Deşi etiologia DPPNI este controversată, fiziopatologia sa este mai bine înţeleasă. DPPNI este iniţiată de o hemoragie în decidua bazală care în cele din urmă separă decidua.

Acest hematom decidual poate rămâne limitat la deciduă sau poate extravaza în miometru (ducând la apariţia uterului Couvelaire), prin membrane (colorând lichidul amniotic în roşu închis) sau poate diseca membranele spre col, manifestându-se ca o metroragie. Acest hematom în creştere poate comprima sau oblitera spaţiul intervilozitar, ducând la scăderea oxigenării fetale. În plus, scade suprafaţa placentară, ceea ce înrăutăţeşte şi mai mult prognosticul fetal. La o reducere cu peste 50% a suprafeţei placentare fătul este compromis. Infiltratul sangvin duce la disocierea şi necroza fibrelor miometrului cu scăderea contractilităţii şi retractilităţii uterului.Factorii asociaţi cu DPPNI sunt: hipertensiunea, multiparitatea, compresia venei cave inferioare, decompresia uterină bruscă, contuzii abdominale, cordon ombilical scurt, amniocenteză, abuzul de cocaină şi antecedentele de DPPNI.

Diagnostic

DPPNI se manifestă clinic prin metroragie cu sânge închis la culoare în cantitate redusă însoţită de durere. Durerea poate îmbrăca forma de tetanie uterină (cel mai frecvent), hiperkinezie uterină sau sensibilitate uterină localizată. Consecinţele hemodinamice ale metroragiei, care apare la 80% din cazuri, sunt disproporţionate faţă de cantitatea de sânge pierdut la exterior. Cantităţi mari de sânge pot fi sechestrate în hematomul retroplacentar. În 20% din cazuri metroragia lipseşte, fie datorită faptului că marginile placentei rămân intacte, fie prin aplicarea fermă a prezentaţiei pe strâmtoarea superioară, fără a mai permite trecerea sângelui sau a lichidului amniotic. Alte semne clinice ale DPPNI sunt hipertonia uterină (“uter de lemn”), suferinţă fetală acută urmată de moartea intrauterină a fătului, şi, mai rar, şoc hipovolemic. DPPNI poate fi suspectată când apare o ascensiune bruscă rapidă a fundului uterin sau când lichidul amniotic este sanguinolent. La examenul vaginal digital punga amniotică este sub tensiune şi segmentul inferior este dur. Semnele generale pot fi reprezentate de : anxietate, dispnee, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oligurie, paloare, puls filiform colaps. După naştere examinarea placentei evidenţiaază prezenţa unui cheag mare aderent la membrane, care lasă o depresiune pe suprafaţa placentei.În funcţie de intensitatea leziunilor şi simptomelor, există trei forme clinice (tabel).

Gradul I (uşoară)

Gradul II (medie)

Gradul III (severă)

Hemoragie externă

moderată

moderată moderată

Hipertonie şi durere uterină

Moderată/absentă

moderată tetanizat

Făt viu Suferinţă fetală/moarte

mort

Page 62: Curs Obstetrica

Tulburări de coagulare

absente Liza cheagului după o oră

CID

Mărimea hematomului retroplacentar

< 100 ml

1-500 ml > 500 ml

Decolarea placentei

< 25% 25-50% > 50%

Miometru normal Leziuni în dreptul zonei de decolare

Leziuni generalizate

Diagnosticul diferenţial se face cu placenta previa, vasa previa, ruptura uterină, polihidramnios acut peritonită acută, torsiunea unui chist de ovar şi hemoragie prin traumatisme sau varice ale canalului moale. Testul APT (tratarea sângelui vaginal cu KOH 10%) evidenţiază rezistenţă la decolorare în cazul hemoragiei cu sânge fetal.

Diagnosticul paraclinic

Echografia evidenţiază prezenţa hematomului retroplacentar. Investigaţiile de laborator utile pentru evaluarea coagulabilităţii sunt: hemoleucograma, numărul de trombocite, timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină, fibrinogenul şi produşii de degradare a fibrinei. Se reevaluează grupul sangvin şi Rh-ul.

Tratament

Gravidele suspectate de DPPNI trebuie ţinute sub supraveghere continuă. Se asigură 1-2 linii venoase şi se începe înlocuirea volemică cu ser fiziologic sau Ringer lactat. În cazul unei hemoragii masive se măsoară diureza prin instalarea unei sonde Foley. Pentru evaluarea volumului intravascular se poate introduce cateter venos central sau cateter Swan-Ganz în artera pulmonară. Se monitorizează continuu parametrii vitali.. Se pregătesc 2-4 unităţi de sânge izogrup izoRh.Cordul fetal va fi monitorizat continuu pentru sesizarea apariţiei suferinţei fetale (bradicardie, tahicardie, decelerări tardive). Conduita în DPPNI uşoară este controversată. Dacă fătul este prematur, mama este hemodinamic stabilă şi nu are tulburări de coagulare, se poate aplica tratament conservator cu administrarea de corticosteroizi pentru stimularea maturării pulmonului fetal sub monitorizare continuă a cordului fetal. În majoritatea cazurilor este indicată evacuarea rapidă a uterului. Calea de evacuare a uterului este abdominală în cazurile cu metroragie abundentă, suferinţă fetală, creşterea rapidă a înălţimii fundului uterin, tetanie uterină şi scăderea fibrinogenului. Dacă nu există nici unul din factorii menţionaţi, se poate lăsa naşterea să decurgă natural cu monitorizare continuă a cordului fetal, parametrilor de coagulare şi a celor vitali, cu condiţia să existe acces imediat la sala de operaţii.

Tratamentul coagulopatiei

Incidenţa cogulopatiei intravasculare diseminate în DPPNI este de aproximativ 10%. Cu cât DPPNI este mai extinsă, cu atât riscul de CID este mai mare. Aceasta apare datorită intrării tromboplastinei tisulare în circulaţia maternă cu activarea cascadei de coagulare, urmată de activarea fibrinolizei. Cel mai eficient mod de tratament este evacuarea uterului. Riscul de hemoragie apare abia când fibrinogenul scade sub 100 g/dl. Înlocuirea sa se face preoperator cu plasmă proaspătă congelată sau sânge proaspăt integral. Folosirea de crioprecipitat sau

Page 63: Curs Obstetrica

fibrinogen este mai eficientă, dar poartă un risc mai mare de transmitere a hepatitei.O unitate de crioprecipitat va creşte nivelul fibrinogenului cu 10 mg/dl.Folosirea anticoagulantelor (heparină şi acid epsilonaminocaproic) poate fi necesară. Hemoragii postpartum semnificative pot apare la pacientele cu DPPNI, fie prin coagulopatie, fie prin atonie uterină. Produşii de degradare a fibrinei sunt prin ei înşişi anticoagulanţi şi relaxanţi ai uterului. De aceea tratamentul trabuie ţintit către înlocuirea factorilor de coagulare şi corectarea atoniei uterine. În cazure extreme se poate recurge la ligatura arterei hipogastrice şi histerectomie.

NAŞTEREA PATOLOGICĂ

Definiţie = totalitatea stărilor patologice care intervin în expulzia fătului şi anexelor sale în afara căilor genitale

Clasificare

1.Distocii de cauza maternăa) mecanică -canal dur

-canal moaleb) dinamică2.Distocii de cauza ovulara a) fetală

b)anexială

Canalul dur patologic

Constă în existenţa unui pelvis de formă şi/sau dimensiuni anormale.

Clasificare morfologică

1.Bazin inelar - strâmtoarea superioară mai mare decât cea inferioară2.Bazin canalicular - strâmtoarea superioară mai mică sau egală cu cea inferioară3.Bazin în pâlnie - strâmtoarea superioară mare, diametrele strâmtorii inferioare mici (fig.28)4.Bazin în general strâmtat- toate dimensiunile mici

5.Bazin turtit anteroposterior - diametrul anteroposterior al strâmtorii superioare mai mic (fig.29)6.Bazin turtit transversal - diametrul transvers al strâmtorii superioare mai mic (fig.30)7.Bazin asimetric -unul din diametrele oblice mai mic

Fig. 28 Bazin in pilnie

Page 64: Curs Obstetrica

Clasificare dimensională (în funcţie de mărimea diametrului util)

1.Canal dur strâmtat limită - diametrul util 10.5-9 cm2.Canal dur strâmtat gr I - diametru util 9-7 cm3.Canal dur strâmtat gr II - diametru util < 7 cm

Clasificare etiologică

1.Afecţiuni care interesează întreg sistemul osos nanismul pur, endocrin, rahitic, acondroplazia- bazin în general strâmtat rahitismul- atrofia şi deformarea bazinului- bazin în general strâmtat şi turtit

anteroposterior osteomalacia- bazin în treflă (fig.31)

2.Afecţiuni ale oaselor canalului dur Boli congenitale- lipsa de unire a oaselor pubiene- bazinul despicat al lui Litzmann- aplazia unei aripioare sacrate- bazin Naegele (fig.32)- aplazia ambelor aripioare sacrate- bazin Robert

Afecţiuni inflamatorii- osteita, artrita, localizate mai frecvent la articulaţia sacroiliacă- bazin asimetric

Afecţiuni tumorale- osteosarcomul, fibromul osos- obstrucţie Afecţiuni traumatice- fracturi consolidate vicios3.Maladii ale coloanei vertebrale- lordoza, cifoza, scolioza Lordoza măreşte presiunea coloanei pe ½ anterioară a bazei sacrului producând un canal

dur turtit în sens anteroposterior. Cifoza determină deformarea coloanei vertebrale în sens anteroposterior cu convexitatea

dorsal (TBC, rahitism)- şi bazin în pâlnie. Scolioza determină un bazin asimetric.4.Afecţiuni ale membrelor inferioareArtrozele coxofemurale şi luxaţia congenitală de şold determină un bazin de şchiopătare cu atrofia hemibazinului de partea bolnavă.

Fig.29 Bazin turtit transversal

Fig.30 Bazin turtit anteroposterior

Page 65: Curs Obstetrica

Diagnosticul se pune prin anamneză, inspecţie, palpare, examen vaginal digital, pelvimetrie, pelviscopie.Conduita constă în probă de naştere în canalul dur strâmtat limită şi gradul I, şi cezariană în canalul dur strâmtat gradul III sau disproporţie evidentă făt-bazin.

Canalul moale patologic

Distociile de col

Etiologia este reprezentată de: alungirea hipertrofică a colului rigiditatea colului- anatomică (vârsta peste 35 ani, mari multipare)- cicatricială (rupturi, chiuretaje, forceps, cauterizări, conizaţii)- inflamatorie (cervicită, condilomatoză, lues)- tumorală (fibroame, carcinoame, polipi mari) aglutinarea colului- poate fi confundată cu dilataţia completă şi se datorează aderenţei

anormale a membranelor la polul inferior al oului. deviaţiile colului, care duc la destinderea inegală şi saculaţia pereţilor uterini în timpul

travaliului. edemul colului, care la început este alb, moale, iar dacă este neglijat devine

indurat,cianotic şi ireversibil. malformaţii cervico-uterineTratamentul constă în: infiltrarea colului cu xilină 1% , atropină, algocalmin antispastice intramuscular prostaglandine local intravaginal sau intracervical dilataţia colului aglutinat cu vârful indexului şi deciolarea membranelor la polul inferior

al oului cezariană în distocia de col cu dilataţie staţionară peste 2 ore

Distocii de vagin

Pot fi de etiologie congenitală (septuri, bride , diafragme) sau câştigată- (stenoze inflamatorii,cicatriciale, tumorale-chişti de canal Gartner, vaginism). Tratamentul constă în secţionarea septurilorîn timpul travaliului cu anestezie locală, puncţionarea chiştilor de canal Gartner, anestezie locală cu xilină 1% în vaginism.

Distocii de perineu

Etiologia poate fi: Congenitală- atrezii parţiale, septuri, infantilism Inflamatorie-hidradenită, limfogranulomatoză venerică, bartholinite acute Edem datorat unor varicozităţi vulvare Rigiditate anatomica- structura fibroasa Cicatrici după epiziotomii, plastii, clitoridectomii Tumori-neoplasm vulvar, fibroame, condiloame, chiştii de glandă BartholinTratamentul constă în anestezie locală şi epiziotomie largă.

Page 66: Curs Obstetrica

Distocii mecanice determinate de cauze extragenitale

Pot apare în: tumori de ovar glob vezical rinichi pelvin ectopic sau transplantat splenomegalie chist hidatic gigant hematocel vechi fibrozat tumori rectale

Tulburările de dinamică uterină

Fiziologia contractiei uterine

Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse in spirală de la colul uterin spre cele doua coarne. Acestea pot fi împărţite în două regiuni funcţionale. Prima este reprezentată de fundul şi colul uterin, al căror rol este de a se contracta suficient de puternic pentru a expulza fătul. A doua sunt segmentul inferior (fostul istm) şi colul uterin, care trebuie să se dilate suficient pentru a permite trecerea mobilului fetal. Contracţiile sunt iniţiate la nivelul coarnelor uterine, de unde vor cuprinde întreg uterul (fig.33).

Contractilitatea uterina este stimulată de estrogeni (cresc numărul de receptori pentru oxitocină, al joncţiunilor gap şi sinteza proteinelor contractile), prostaglandine, distensie mecanică, creşterea Ca2+ si K+ intracelular, oxitocina, şi este inhibată de progesteron şi betamimetice.

Tonusul bazal este reprezentat de o activitate contractilă moderată permanentă (rezistenţa opusă de uter la distensie) cu valoarea normala de 5-13 mm Hg. Eficienţa contracţiei este dată de diferenţa dintre vârful contracţiei şi tonusul bazal. Intensitatea contracţiei este diferenţa dintre vârful contracţiei şi abscisă. La 20 mm Hg contracţiile devin dureroase, au 50-70 mm Hg în timpul dilataţiei, 100 mm Hg în expulzie şi 250 mm Hg după formarea globului de siguranţă. Durata normală a unei contracţii este cuprinsă între 20 si 50 secunde iar frecvenţa la începutul naşterii este de 2/10 minute.

Dinamica uterină se măsoară în unităţi Montevideo care reprezintă produsul între intensitatea contracţiei (în mm Hg) şi numărul de contracţii în 10 minute. Momentul debutului, intensitatea şi durata contracţiilor scad de la fundul uterului către segment (polaritatea uterină normală)(fig.34). Când acest gradient de intensitate şi durată se pierde, contracţiile devin ineficiente (fig.35).

Fig.36 Contracţiile uterine

Page 67: Curs Obstetrica

Contracţiile uterine au următoarele caracteristici:-sunt involuntare, intermitente, ritmice, progresive ca intensitate, durată şi frecvenţă-sunt însoţite de durere-determină fenomene pasive (formarea segmentului inferior, dilatarea colului, formarea şi ruperea pungii amniotice, mecanismul de naştere).

Contracţia uterină patologică poate fi excesivă sau ineficientă. În dinamica uterina excesivă intensitatea contracţiei creşte peste 50-70 mm Hg şi frecvenţa peste 5 /10 minute (>250 UM). Dinamica ineficientă poate fi insuficientă sau neregulată. Dinamica insuficientă se caracterizează prin scăderea intensităţii contracţiilor sub 25 mm Hg, a frecvenţei sub 2 / 10 minute sau a tonusului bazal sub 8 mm Hg.

Etiologia tulburărilor de dinamică uterină

1. Insuficienţa primitivă -histoanatomică

malformaţiimultiparitatefibrom uterinadenomiozăcorioamniotităinfiltrat hematic (DPPNI)hormonală deficit estroprogestativ deficit de oxitocină endogenăboli materne -diabet zaharatobezitatehipotiroidiedisgravidiicarenţe alimentare

secundară - epuizare- hiperdistensie -sarcina multiplă

-polihidramnios -exces de volum fetal

-ruptura prematură sau intempestivă a membranelor-exces de antispastice sau anestezice

2. Excesivă distocie - osoasă -bazin patologic

-fetală -prezentaţii patologice-exces de volum fetal

-canal moale malformaţii uterine excitabilitate crescută - primipare la vârste extreme exces de oxitocină sau prostaglandine3. Neregulată modificări de reactivitate a sistemului nervos dezechilibru estroprogestativ malformaţii uterine col deviat sau aglutinat aderenţe anormale ale membranelor la polul inferior al oului prezentaţie înaltă neacomodată

Page 68: Curs Obstetrica

făt mare sau disproporţii feto-pelvine

Clasificarea tulburărilor de dinamică uterină

1. Insuficientă hipokinezii -de intensitate (<25 mm Hg)

-de frecvenţă (< 2 contracţii in 10 minute)-mixte (<50 UM) hipotonii -tonus bazal < 10 mm Hg

Consecinţele sunt reprezentate de contracţii ineficiente, dilataţie staţionară, lipsă de progres a prezentaţiei, membrane sub tensiune, travaliu prelungit, suferinţă fetală)2.Excesivă hiperkinezie -de intensitate (> 70 mm Hg)

-de frecvenţă (> 6/10 minute) hipertonie -tonus bazal > 35 mm Hg-localizată (Demelin, Schickele)-totală -contractură (apoplexie)

-distensie-iatrogen

Consecinţele sunt reprezentate de prodrom de preruptură urmat de sindrom de preruptură uterină.3. Neregulată ca intensitate propagare şi durată viciaţie totală (intensitate, propagare, durată-fals travaliu) unde contractile localizate (incoordinatio uteri)

Friedman a realizat un grafic al travaliului normal în care axa orizontală este reprezentată de durata travaliului în ore iar axa verticală de dilataţie (în cm) sau progresia prezentaţiei (în cm, planul spinelor sciatice fiind planul 0 iar planşeul perineal fiind planul +5) (fig.37). Pe acest grafic travaliul este împărţit în următoarele faze:1. Latenţa (de la începutul travaliului la dilataţia de 2 cm)2. Dilataţie activă -acceleraţie de la 2 la 5 cm

-pantă de la 5 la 8 cm3. Deceleraţia- de la 8 la 10 cm (1 cm/h la primipare si 2 cm/h la multipare)4. Expulzia

Tulburările de dinamică se pot clasifica, în funcţie de acest grafic, în:

1.Prelungirea fazei de latenţă > 20 h la primipare>14 h la multipare

2. Prelungirea fazei active < 1.2 cm/h la primipare< 1.5 cm/h la multipare

3. Oprirea secundara a dilataţiei > 2 h in faza de panta maximă a perioadei active4. Prelungirea fazei de deceleraţie > 3 h la primipare

> 1 h la multipare5. Anomalii de coborâre a prezentaţiei < 1 cm/h la primipare şi < 1.5 cm/h la multipare

Page 69: Curs Obstetrica

Influenţa tulburărilor de dinamică uterină asupra mamei şi fătului

Materne generale

- respiratorii (hiperventilaţie reflexă, oxigenare insuficientă)- hemodinamice (creşterea tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, debitului cardiac,

tahicardie)-hormonale (cresc catecolaminele şi creatinina, hipoglicemie, acidoza)-SNC (agitaţie)-infecţii corioamniotice-embolie amniotică

locale-dilataţie staţionară-edem al colului (alb moale, apoi dur, cianotic)-segment gros-lipsa de progres a prezentaţiei

Fetale suferinţă fetală acută

Diagnosticul tulburărilor de dinamică uterină

Clinic

Metode de diagnostic1. Inspecţia-bombarea abdomenului în contracţie-retracţie uterină (inelul lui Bandl)-comportament (agitaţie, anxietate, durere)2. Tocometria manuală -aprecierea duratei, frecvenţei, intensităţii contracţiilor şi a

tonusului uterin (normal permite palparea prezentatiei între contracţii)

3.Examen vaginal cu valvele şi examen vaginal digital cu aprecierea: poziţiei colului şi a eventualelor deviaţii patologice gradului dilatării stării membranelor-intacte =volumul şi tonusul pungii amniotice-rupte = aspectul lichidului amniotic formarea segmentului inferior (gros în distocii) situaţia prezentaţiei4. Starea fătului (ascultaţia BCF, aspectul lichidului amniotic, cardiotocometrie, pH sangvin şi pO2)5. Starea mamei

Fig.37 Curba lui Friedman

Page 70: Curs Obstetrica

Paraclinic

1. Tocografia externă se realizează prin plasarea unui receptor pe peretele abdominal care transformă fenomenul mecanic reprezentat de modificarea formei şi situaţiei peretelui în fenomen electric, înregistrat concomitent cu frecvenţa cordului fetal (Doppler). Este o metodă neinvazivă, dar nu poate aprecia corect presiunea intraamniotică şi intensitatea contracţiilor.

2. Tocografia internă poate fi: Extraamniotică -transcervicală Intraamniotică -transcervicală sau transabdominalăAceasta poate aprecia presiunea amniotică, tonusul bazal şi intensitatea contracţiilor.3. Electrocardiograma şi fonocardiograma fetală4. pH sangvin fetal şi presiunea parţială a O2 si CO2 în sângele fetal.

Tratament

1. Declanşarea travaliului se poate face prin: administrare de estrogeni timp de 2-3 zile, urmată de perfuzii cu oxitocină prostaglandine sau misoprostol intravaginal sau intracervical decolarea membranelor la polul inferior al oului dilataţia colului cu laminariiDupă două tentative nereuşite de inducere a travaliului se poate recurge la operaţie cezariană.

2. În dinamica uterină insuficientă se poate recurge la: amniotomie dacă-prezentaţia este craniană-nu există disproporţie făt-bazin-dilataţia colului este minimum 5 cm perfuzii cu oxitocină iv 1 UI/100 ml glucoză 5% cu calciu gluconic, 10-60 picături/minut,

cu condiţia ca dinamica uterină să fie supravegheată permanent. Perfuzia se opreşte dacă contracţiile devin mai frecvente de ½ minute , durata lor depăşeşte 60 secunde, sau fătul devine bradicardic. Trebuie avut în vedere efectul antidiuretic al oxitocinei şi riscul intoxicaţiei cu apă.

prostaglandine E2 (dinoprostone) 5-20 mg supozitoare vaginale sau gel misoprostol 25-100 g intravaginal sau intracervical (risc de hipertonie) forceps, vacuum sau mare extragere în expulzie, dacă dilataţia este completă şi fătul este

coborât

3. În dinamica uterină neregulată se administrează antispastice (anticolinergice, papaverină, sulfat de magneziu), care vor calma un fals travaliu şi vor favoriza dilataţia colului într-un travaliu declanşat.

4. În dinamica uterină excesivă se indică: antispastice uşoare (anticolinergice, papaverină, sulfat de magneziu) amniotomie antispastice majore în cazuri grave (atropină, pethidină, diazzepam, fenobarbital) analgezie epidurală operaţie cezariană în caz de suferinţă fetală embriotomie pe făt mort.

O entitate particulară o constituie naşterea precipitată.

Page 71: Curs Obstetrica

Aceasta se poate datora: unui canal obstetrical care nu opune deloc rezistenţă (mari multipare) unor contracţii uterine şi voluntare foarte puternice absenţei senzaţiei de durereRiscurile materne sunt reprezentate de embolia amniotică şi hemoragiile postpartum.Riscurile fetale sunt: hipoxia la naştere şi traumatismul prin cădere.Poate fi prevenită prin evitarea ortostatismului la marile multipare la dilataţie mare şi antispastice.

Ruptura uterină Definiţie: întreruperea accidentală a continuităţii peretelui corpului uterin

Clasificare

După momentul apariţiei – în timpul sarcinii-în timpul naşterii

După momentul apariţiei -spontană-posttraumatică

După localizare-corp-segment inferior -col uterin cu prelungire la segmentul inferiorDupă gradul afectării peretelui uterin-completă (cu fătul în cavitatea uterină, parţial sau totalexpulzat în cavitatea peritoneală)-parţială

Etiologie

În timpul sarcinii-traumatică -arme albe, arme de foc, coarne sau copite de animal, centuri de siguranţă, căderi, contuzii -spontană -uter cicatricial (cezariană,histeroplpastie, miomectomie)-tumori (mola)În timpul naşterii -spontană -cauze materne-miometru subţire -cicatrici

-multipare>6-vârsta peste 40 ani-chiuretaje frecvente-placenta praevia/accreta-malformaţii uterine-tumori praevia-distocia de canal dur sau moale

-cauze fetale-exces de volum fetal-disproporţie făt-bazin-prezentaţii patologice -iatrogene -compresiunea fundului uterin

-marea extragere-versiunea internă sau externă-decolare manuală a placentei

Page 72: Curs Obstetrica

-forceps-embriotomii-abuz de oxitocină şi alte uterotonice

Diagnostic

În timpul sarcinii-traumatică -antecedente de traumatisme şi leziuni cutanate vizibile -spontană- -uter cicatricial, durere la nivelul cicatricii care se generalizează treptat

În timpul naşterii

1.Ruptura uterină spontanăProdrom - travaliu prelungit, dilataţie dificilă , lipsa de progres a prezentaţiei, hipertonie-hiperkinezie

Iminenţa de ruptură uterină

-formarea inelului Bandl-Frommel prin retracţia uterului pe făt -durere acută continuă localizată la segmentul inferior -anxietate şi agitaţie -edem al colului - suferinţă fetală acută (lichid amniotic meconial, bradicardie urmată de dispariţia BCF)

Ruptura incompletă

-uter cicatricial- silenţioasă, poate fi diagnosticată după expulzie sau la cezariană - uter intact – durere în locul rupturii şi într-o fosă iliacă (hematom) ,şoc hemoragic, dispariţia BCF

Ruptura completă

-durere acută urmată de cedarea bruscă a contracţiilor şi durerii -şoc hemoragic -abdomen dureros destins cu matitate deplasabilă pe flancuri -uter deformat sau retractat -fătul poate fi palpat superficial -hemoragie vaginală în cantitate mică-edem cervical şi labial -dispariţia prezentaţiei şi BCF Ruptura iatrogenă – durere, şoc, perceperea soluţiei de continuitate în timpul efectuării manevrei prin întâlnirea mâinii vaginale cu mâna de pe fundul uterului Ruptura de col prelungită la segment – hemoragie vaginală şi internă

Forme particulare

1.Evoluţie lentă2.Subperitoneală (incompletă)3.Complicată cu rupturi de vezică, vagin, rect 4. Nediagnosticată şi vindecată spontan

Diagnostic diferenţial

1. Decolarea prematură de placentă normal inserată 2. Placenta praevia3. Abdomen acut de altă cauză

Page 73: Curs Obstetrica

4. Torsiunea unui fibrom uterin pediculat subseros 5. Sarcina peritoneală

Investigaţii

-echografia-cardiotocografia

Profilaxia

Internarea gravidelor cu risc crescut la data probabilă a naşterii Asistenţă corectă la naştere, fără compresiunea fundului uterin Evitarea travaliilor prelungite şi efectuarea corectă a intervenţiilor obstetricale Evitarea abuzului de oxitocină

Tratament

Iminenţa de ruptură uterină

-antispastice majore- analgezie epidurală -terminarea rapidă a naşterii (forceps, cezariană, mare extragere, embriotomii)

Ruptura completă

-reechilibrare hemodinamică şi hidroelectrolitică-laparotomie-identificarea leziunii -evacuarea fătului şi placentei -histerorafie, histerectomie totală sau subtotală în funcţie de situaţia locală şi paritate -ligatură de arteră hipogastrică Postoperator-drenaj pentru controlul hemostazei-antibiotice iv profilactic-transfuzii-sondă vezicală pentru monitorizarea diurezei -cezariană la următoarele naşteri

Prezentaţii patologice

Prezentaţia bregmatică

Definiţie: partea fetală care se prezintă prima în aria strâmtorii superioare este extremitatea cefalică în atitudine intermediară (între flectată şi deflectată), bregma (marea fontanelă), fiind considerată punct de reper. Acest punct se poate găsi la nivelul oricăruia din punctele de reper ale strâmtorii superioare definind poziţiile: bregmo-pubiană (BP), bregmo-iliacă stângă anterioară (BISA), bregmo-iliacă stângă transversă (BIST), bregmo-iliacă stângă posterioară (BISP), bregmo-sacrată (BS), bregmo-iliacă dreaptă posterioară (BIDP), bregmo-iliacă dreaptă transversă (BIDT), bregmo-iliacă dreaptă anterioară (BIDA). Poziţiile cele mai frecvente sunt: BIDP şi BISA.Frecvenţă: 0,5-1 %.

Page 74: Curs Obstetrica

Etiologie: cauze materne: uter oblic, tumori pelvi - abdominale, bazin stâmtat; cauze ovulare: exces de volum fetal, procidenţă de membre, placentă praevia, tumori cervicale. Diagnostic: de certitudine este diagnosticul echografic. Clinic distingem:1. în timpul sarcinii - în regiunea hipogastrică se palpează bine extremitatea cefalică, distingându-se două proeminenţe: occiputul şi fruntea. Spatele fetal este aproape drept, între planul spatelui şi extremitatea cefalică este o mică depresiune. Bătăile codului fetal se ascultă subombilical aproape de linia mediană.2. în timpul travaliului, la dilataţia de 3 cm, după ruperea membranelor, se evidenţiază marea şi mica fontanelă, iar suturile sagitală şi fronto-parietală fac un unghi drept în centrul bazinului.

Prognostic: ambele, matern şi fetal sunt rezervate, grevate de durata mai mare a naşterii, deoarece diametrul de angajare al prezentaţiei (fronto-occipital de 13 cm) este mai mare decât diametrele oblice ale strâmtorii superioare şi mecanismul de naştere este dificil, de multe ori soldat cu anclavarea prezentaţiei. Traumatismele fătului şi suferinţa fetală sunt mai frecvente.

Conduita: se face probă de naştere scurtă şi dacă prezentaţia nu se flectează, angajează, rotează, se face operaţie cezariană. În practică, se face operaţie cezariană în majoritatea cazurilor.

Prezentaţia frontală

Definiţie: partea fetală care se prezintă prima în aria strâmtorii superioare este extremitatea cefalică moderat deflectată, având ca punct de reper nasul şi maxilarul superior.Frecvenţă: 1/2000 de naşteri. Etiologie: cauzele prezentaţiei frontale sunt aceleaşi ca pentru prezentaţia bregmatică.Diagnostic: echografia confirmă diagnosticul clinic.În timpul sarcinii: extremitatea cefalică se palpează în hipogastru, evidenţiindu-se două proeminenţe (occiputul şi maxilarul superior). Între spate şi craniu se decelează o depresiune. Bătăile cordului fetal se ascultă subombilical la stânga sau la dreapta liniei mediane.În travaliu: la examenul vaginal digital se evidenţiază nasul, globii oculari, fruntea, marea fontanelă, în centrul excavaţiei, la 4-5 cm dilataţie a colului.Prognostic: matern – este rezervat putând apare rupturi de canal moale sau uterine, travaliu prelungit; fetal – este rezervat prin apariţia procidenţei de cordon, hipoxie, leziuni traumatice.Angajarea fătului este dificilă deoarece se face cu diametrul maxilo-sincipital care este mare (12 cm). Coborârea este dificilă şi de multe ori se produce anclavarea prezentaţiei.Conduita: Se recomandă naşterea prin operaţie cezariană.

Prezentaţia facială

Definiţie: prima parte a fătului care se prezintă în aria strâmtorii superioare este extremitatea cefalică mult deflectată. Punctul convenţional de pe prezentaţie este mentonul (M) şi poziţiile vor fi definite astfel: mento-pubiană (MP), mento-iliacă stângă anterioară (MISA), mento-iliacă stângă transversă (MIST), mento-iliacă stângă posterioară (MISP), mento-sacrată (MS),

Page 75: Curs Obstetrica

mento-iliacă dreaptă posterioară (MIDP), mento-iliacă dreaptă tansversă (MIDT), mento-iliacă dreaptă anterioară (MIDA).Frecvenţă: 1/600 de naşteri.Etiologie: la cauzele materne şi fetale descrise mai sus se adaugă retracţia pronunţată a musculaturii cefei, tumoră voluminoasă pe faţa anterioară a gâtului, meningocel occipital, placentă previa.

Diagnostic:În cursul sarcinii: la palparea profundă, planul spatelui este concav, între acesta şi craniu există o depresiune evidentă . Bătăile cordului fetal se ascultă la jumătatea distanţei spino-ombilicale de aceeaşi parte cu poziţia. De partea opusă spatelui se palpează bine părţile mici fetale care sunt mai superficiale datorită concavităţii spatelui. Extremitatea cefalică se palpează bine în hipogastru.Examenul echografic precizează diagnosticul. În cursul naşterii, la dilataţia de 4-5 cm a colului uterin, prin examen vaginal digital, se identifică mentonul, gura, nasul, orbitele. Prognostic: ambele, matern şi fetal sunt rezervate, durata naşterii este mai mare, intervenţiile mai frecvente. Naşterea poate decurge normal numai dacă, după angajare, prezentaţia se rotează cu mentonul anterior şi submentonul se fixează la marginea inferioară a simfizei.Conduita: la primipare sau la gravidele care mai au o indicaţie relativă de cezariană, se va face operaţie cezariană. La multipare se poate face proba de naştere şi

se va recurge la cezariană numai dacă în 6 ore prezentaţia nu se angajează şi mentonul se rotează posterior.Pentru degajarea din canalul moale este necesară perineotomia.

Prezentaţia humerală

Se întîlneşte cu o frecvenţă de aproximativ 3 % din naşteri. Prima parte a fătului care se prezintă în aria strâmtorii superioare este umărul. Punctul convenţional de pe prezentaţie este

Fig. 39 Prezentaţia facială

Page 76: Curs Obstetrica

acromionul (A). Acromionul umărului drept sau cel al umărului stâng se poate găsi la una din extremităţile diametrului transvers al strâmtorii superioare.

Poziţiile vor fi: acromio-iliacă dreaptă a umărului drept (AIDUD), acromio-iliacă stângă a umărului drept (AISUD), acromio-iliacă dreaptă a umărului stâng (AIDUS ), acromio-iliacă stângă a umărului stâng (AISUS).În poziţiile AISUD şi AIDUS, spatele fătului este situat anterior de aceea sunt denumite dorso-anterioare. Poziţiile AISUS şi AIDUD în care spatele fetal este situat posterior sunt denumite dorso-posterioare. Etiologie: factori materni: malformaţii uterine (uter cordiform), tumori uterine; factori ovulari: placentă praevia, cordon ombilical scurt, polihidramnios, sarcina multiplă, prematuritatea.Diagnostic: A. În timpul sarcinii: interogatoriul - jenă într-o fosă iliacă; inspecţie - abdomen mărit de volum în sens transversal; palpare - în hipogastru nu se palpează nici un pol fetal; polul cefalic se palpează înt-un flanc sau o fosă iliacă şi polul pelvin în partea opusă. În poziţiile dorso-anterioare, între cei doi poli se palpează planul spatelui şi în cele dorso-posterioare părţi mici fetale. asculaţia - focarul maxim de ascultaţie al bătăilor cordului fetal este situat pe linia mediană, sub ombilic; la examenul vaginal digital excavaţia pelvină este goală. examenul echografic precizează diagnosticul. B. În cursul naş terii la examenul vaginal digital, prin colul dilatat se găseşte umărul, sau grilajul costal sau un membru superior.Prognostic: matern - rezervat, prin imposibilitatea naşterii naturale în absenţa intervenţiilor - versiune internă şi marea extragere sau operaţie cezariană şi prin riscul de ruptură uterină. fetal – rezervat, fă tul poate fi traumatizat în cursul manevrelor de versiune şi extragere sau în caz de ruptură uterină.Conduita: Se practică operaţie cezariană. Versiunea internă urmată de mare extragere este indicată pentru al doilea făt dintr-o sarcină gemelară, când se constată după expulzia primului făt că acesta este în prezentaţie transversă.

Prezentaţia pelvină

Definiţie: prima parte care se prezintă în aria strâmtorii superioare este pelvisul.Prezentaţia pelvină are două varietăţi: prezentaţia pelvină decompletă, atunci când fătul are coapsele flectate pe bazin şi gambele în extensie pe coapse; în aria strâmtorii superioare se găseşte numai pelvisul. prezentaţia pelvină completă, atunci când fătul are coapsele flectate pe bazin şi gambele flectate pe coapse; în aria strâmtorii superioare se găsesc pelvisul şi plantele fătului.

Fig.40 Prezentaţia humerală

Page 77: Curs Obstetrica

Punctul de reper de pe prezentaţie este sacrul (S). Poziţiile pot fi: sacro-iliacă stângă anterioară (SISA), sacro-iliacă stângă trasversă (SIST), sacro-iliacă stângă posterioară (SISP), sacro-sacrată (SS), sacro-iliacă dreaptă transversă (SIDT), sacro-iliacă dreaptă anterioară (SIDA), sacro-pubiană (SP), cele mai frecvente poziţii sunt: SISA, SIDA, SIDP, SISP. Frecvenţă: 3-4 % din totalul naşterilor.

Etiologie: factori materni: malformaţii uterine (uter hipoplazic, cordiform), tumori uterine şi anexiale, bazin patologic, multiparitatea; factori ovulari: prematuritatea, excesul de volum fetal, malformaţii (anencefalia, hidrocefalia), tumori cervicale/cranio-faciale, gemelaritate, făt mort, placentă praevia, hidramnios, oligoamnios, cordon ombilical scurtDiagnostic: A. În sarcină: anamneza - naşteri anterioare în prezentaţia pelvină, jenă dureroasă epigastrică sau în hipocondrul drept; inspecţie - axul mare uterin este orientat longitudinal; palpare – în hipogastru o formaţiune voluminoasă, neregulată, depresibilă, ce nu balotează - pol pelvin; în epigastru(pelvina decompletă) sau într-un hipocondru (pelvina completă ) - formaţiune dură, rotundă, regulată, ireductibilă - pol cefalic. ascultaţie - focarul maxim de ascultaţie a bătăilor cordului fetal se găseşte puţin deasupra liniei orizontale ce trece prin ombilic, la dreapta sau la stânga liniei mediane, în funcţie de poziţie.Examenul echografic precizează diagnosticul.B. În travaliu: examenul vaginal digital efectuat pe colul dilatat şi membrane rupte evidenţiază:

- în pelvina decompletă: creasta sacrată, fesele, pliul interfesier, anusul, organele genitale externe; - în pelvina completă: elementele de mai sus, plus piciorele.

Prognostic: matern: bun, cu rezerva necesităţii efectuării operaţiei cezariene.

Fig.41 Prezentaţia pelvină completă şi decompletă

Page 78: Curs Obstetrica

fetal: rezervat, la: mama peste 35 de ani; primipare, făt sub / supraponderal; membrane rupte spontan de peste 12 ore; prolabare de cordon, distocie mecanică / dinamică în travaliu.

Conduita: se adaptează fiecărui caz în parte, funcţie de bazinul matern, mărimea fătului, elementele obstericale supraadăugate.Proba de naştere se va face numai în următoarele condiţii:- dinamica uterină normală, membrane intacte (se rup artificial la dilataţie completă); - nu există disproporţie făt – bazin; Dacă proba de naştere este pozitivă, parturienta va naşte pe cale naturală, iar dacă este negativă (dilataţia nu progresează în 4-6 ore şi prezentaţia nu se angajează), se recurge la operaţie cezariană. Naşterea pe cale naturală presupune:- sarcina peste 36 săptămâni;- bazin matern normal; - greutate fetală estimată între 2500-3000 g; - craniul fetal flectat, dinamica uterină bună, progresiunea dilataţiei (col suplu); - starea fătului şi a parturientei normală. Asistenţa naşterii trebuie făcută de medic într-o maternitate utilată.După infiltraţii cu xilină a planşeului pelviperineal se face epiziotomie. Parturienta execută eforturi expulzive; medicul trebuie să intervină cât mai puţin pentru a nu stimula declanşarea mişcărilor respiratorii prin atingerea tegumentelor fătului. După expulzia pelvisului, când apare inserţia abdominală a cordonului ombilical, se face o ansă de cordon. Se susţine pelvisul fetal până la degajarea umerilor şi apoi se ajută degajarea extremităţii cefalice.Operaţia cezariană este indicată în următoarele cazuri:- bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali; - uter cicatricial, procidenţă de cordon, placentă praevia; - primipară, disgravidii majore, diabet, izoimunizare severă; - sarcină obţinută după tratament pentru sterilitate; - membrane rupte spontan de peste 12 ore; - feţi mari (peste 3500 g), prematuri (peste 26 săptămâni şi 700 g); - hipotrofie fetală severă; - suferinţă fetală acută; - antecedente de feţi morţi perinatal.

Lehuzia patologică

HEMORAGIILE ÎN PERIOADA A III A A NAŞTERII ŞI LEHUZIA IMEDIATĂ

Definiţie – pierderea pe cale vaginală unei cantităţi de sânge peste 300 ml în perioada a III a a naşterii sau lehuzia imediată (primele 4 ore după naştere)

ETIOLOGIE

1.Tulburări de dinamică uterină hipotonie uterină prin epuizare după travaliu prelungit sau exces de oxitocină supradistensia uterului prin polihidramnios, făt macrosom, sarcină multiplă scăderea calităţii miometrului la multipare antispastice sau anestezice în exces sau administrate imediat înainte de perioada a IIIa tumori uterine (fibrom)

Page 79: Curs Obstetrica

malformaţii uterine decolare prematură de placentă normal inserată2. Decolare patologică a placentei în perioada a IIIa sau retenţie parţială de placentă şi membrane în lehuzia imediată decolare prematură de placentă normal inserată (cordon scurt, circulare de cordon,

tracţiuni intempestive pe cordon) placenta accreta, increta , percreta masarea sau comprimarea brutală a uterului pentru grăbirea decolării şi expulziei inserţia placentei în zone cu miometru deficitar (segment inferior, coarne uterine)3. Rupturi de canal moale cervicosegmentare (col cu/fără propagare la segmentul inferior prin col patologic sau

forţarea expulziei pe col nedilatat)) vaginale (pereţi, funduri de sac, dezinserţia domului vaginal) vulvare (inel himeneal, foseta naviculară, labii, paraclitoridian) perineovulvare -gradul I – tegumente şi mucoasa vaginală-gradul II – ridicători anali-gradul III – sfincter anal-gradul IV – peretele anterior al rectului4. Tulburări de coagulare- retenţie de făt mort peste 15 zile- abruptio placentae- embolie amniotică- şoc hemoragic urmat de CID- boli hematologice

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptome generale comune indiferent de etiologie

Gravitatea lor depinde de cantitatea şi ritmul hemoragiei şi de echilibrul biologic preexistent al lehuzei. Se constată hemoragie genitală externă cu sânge roşu aerat peste 300 ml, după care se instalează semnele de şoc hemoragic: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială, puls filiform tahicardic, extremităţi reci, sete, anxietate, colaps.

Simptome proprii formelor etiologicee

1. Hipotonia uterină poate fi generalizată, cu glob de siguranţă absent, sau localizată la locul de inserţie a placentei, când globul de siguranţă este prezent. Diagnosticul se face prin excluderea celorlalte cauze. Hemoragia poate fi externă sau în cavitatea uterină prin spasm cervical sau retroversie. La examenul local se constată un corp uterin fără glob de siguranţă, mare (depăşeşte ombilicul, IFU>20 cm), canal moale integru, sânge şi cheaguri în cantitate mare în vagin. La controlul placentei se constată integritatea ei iar la controlul manual şi instrumental al cavităţii uterinese constată o cavitate uterină mare, uter flasc, absenţa resturilor de placentă şi membrane.

2. Retenţia parţială de placentă şi membrane se manifestă prin lipsa unor fragmente de placentă şi membrane la controlul placentei după delivrare, care sunt extrase ulterior la controlul manual şi instrumental al cavităţii uterine. Globul de siguranţă este absent.

3. Rupturile de canal moale sunt diagnosticate prin examen vaginal cu valvele şi controlul integrităţii colului uterin cu ajutorul a două pense Museaux aplicate la 2 cm una de cealaltă şi rotite în sensul acelor de ceas.

Page 80: Curs Obstetrica

4. Hemoragiile prin tulburări de coagulare se diagnostichează prin excluderea celorlalte cauze. Sângele pierdut este incoagulabil şi pot apare hemoragii cu alte localizări (locul de puncţie venoasă sau injecţii intramusculare, epistaxis, gingivoragii, hematemeză, peteşii).

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Scad rapid hemoglobina, hematocritul, numărul de hematii, volemia. La 7 zile după hemoragie apare criza reticulocitară. În cazul tulburărilor de coagulare cresc timpii de sângerare (> 10 minute), de coagulare (> 30 minute) scade fibrinogenul (< 1g/l), scad trombocitele (< 100000/mmc), creşte capacitatea fibrinolitică a serului.Complicaţiile imediate sunt reprezentate de şoc hemoragic şi insuficienţă renală acută. Complicaţiile tardive sunt infecţiile puerperale şi sindromul Sheehan.Profilaxia se poate facea)în timpul sarcinii-dispensarizarea corectă a gravidei şi tratamentul disgravidiilor, anemiei, coagulopatiilorb)în timpul naşterii-asistenţa corectă la naştere (evitarea compresiunii pe uter, tracţiunii pe cordonul ombilical, forţării expulziei pe dilataţie incompletă)-administrarea corectă de ocitocice şi uterorelaxante-evitarea travaliilor prelungitec)în lehuzia imediată-controlul globului de siguranţă, al integrităţii placentei şi canalului moale-urmărirea cantităţii de sânge pierdut, pulsului, tensiunii, diurezei, stării generale-administrarea de oxitocină şi ergomet intramuscular după delivrareConduitaScopurile sunt: reechilibrarea volemică şi oprirea hemoragiei.1.Se asigură cel puţin o linie venoasă pe care se administrează 10 UI oxitocină şi 1 fiolă ergomet. La instalarea perfuziei se recoltează sânge pentru investigaţii în urgenţă (grup sangvin, Rh, Hb, Ht)2.Compresiunea aortei pe planul vertebral prin presiune cu pumnuldeasupra fundului uterului (scade cantitatea hemoragiei, stimulează mecanic contracţia uterului şi se obţine timp pentru alte manevre)3. Decolarea şi extragerea manuală a placentei urmată de control manual şi instrumental al cavităţii uterine4.Continuarea stimulării contractilităţii uterului a)chimic, prin administrarea de:-oxitocină 2-4 UI la 10-20 ml ser glucozat, iv, im, intranazal sau intramiometrial-ergomet 1-2 fiole a 0.2 mg im-prostaglandine F2ά intramiometrial-misoprostol po sau intravaginalb) mecanic-pungă cu gheaţă în regiunea hipogastrică-masaj continuu extern al fundului uterin-masaj bimanual al uterului (o mână în uter şi cealaltă pe abdomen)5. Hemostază mecanică prin:-tamponament cu meşe intrauterine şi intravaginale-tracţiune în axul ombilico-coccigian cu 4 pense Museaux aplicate pe col, pentru cudarea arterelor uterine6. Sutura rupturilor de canal moale7. Embolizarea arterei uterine cu cateter arterial introdus prin artera femurală8. Tratament chirurgical:

Page 81: Curs Obstetrica

-ligatura arterelor uterine-histerectomie totală-ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice-meşarea pelvisului9. Reechilibrarea volemică concomitent cu manevrele chirurgicale, folosind sânge, plasmă,

soluţii macromoleculare sau orice soluţie perfuzabilă aflată la îndemână10. Menţinerea tonusului vascular prin administrarea de hidrocortizon hemisuccinat până la

500 mg ivTratamentul tulburărilor de coagulare (vezi DPPNI)

Infecţiile puerperaleDefiniţie- creşterea temperaturii peste 38ºC în două zile consecutive din primele 10 zile postpartum Localizare: la poarta de intrare infecţiile plăgii de epiziotomieinfecţia plăgii operatorii după cezariană retenţia de lohiivulvovaginitacervicitaendomiometritainfecţiile urinare (sonda Foley este factor favorizant)pneumoniaascendente anexita

flegmoanele şi abcesele pelvineperitonitatromboflebita

diseminate şocul septicsepticemia

Mecanisme de diseminare cale ascendentăcontaminare din exteriorleziuni cutanate

Factori predispozanţitravaliu prelungitexaminări vaginale frecventemembrane rupte de peste 24 ore intervenţii obstetricale retenţie nediagnosticată de resturi placentarerupturi de perineucontact sexual în primele 40 zile după naştereigienă deficitarăimunosupresiecorioamniotităalte focare de infecţie netratare (stafilococii cutanate, abcese dentare)

INFECŢII ALE CANALULUI MOALE

Page 82: Curs Obstetrica

Diagnostic

Vulvovaginita se manifestă prin dureri şi arsuri vulvovaginale, fisuri ale mucoasei acoperite de secreţie purulentă, congestia şi edemul mucoasei. O formă particulară gravă este fasciita necrozantă (streptococ hemolitic), care se manifestă prin necroză tisulară extinsă ce impune rezecţii largi de ţesut şi antibioterapie masivă.Cervicita este inflamaţia acută a colului uterin. Pacienta acuză dureri hipogastrice, colul uterin este congestiv şi edemaţiat, iar lohiile sunt purulente. Infecţiile canalului moale au evoluţie ascendentă dacă nu sunt diagnosticate şi tratate la timp. Profilaxia constă în efectuarea la timp a epiziotomiei, sutura corectă a acesteia şi respectarea igienei locale. Tratamentul constă în spălături locale cu soluţii antiseptice (rivanol, apă oxigenată, permanganat de potasiu), pudră de antibiotic local (bacitracină, neomicină, sulfamide), unguente cu enzime proteolotice (Fibrolan) şi antibiotice pe cale orală sau parenterală conform antibiogramei în formele severe.

Retenţia de lohii (lohiometria)Constă în retenţia intrauterină a lohiilor datorată spasmului cervical, care favorizează infecţia. Diagnosticul se pune pe baza absenţei lohiilor, la care se adaugă dureri hipogastrice colicative, uter mare, subinvoluat, sensibil. Profilaxia se face prin dilatarea colului uterin pentru operaţia cezariană şi masajul uterului după delivrarea placentei. Tratamentul constă în dilatarea cu Hegare a colului uterin, masaj uterin, uterotonice (Oxitocină, Ergomet).

METRITA PUERPERALĂ

Etiologia bacili gram-negativi aerobi (E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.) streptococi gram-positivi aerobi (gr B streptococcus, enterococcus) bacili gram-negativi aerobi (Bacteroides) coci gram-positivi anaerobi (Peptococcus)

Diagnosticul clinic

Debutul are loc la 24-72 ore după naştere prin febră, frison, tahicardie, stare generală influenţată, dureri hipogastrice. Uterul este subinvoluat, moale şi dureros la palpare, iar lohiile sunt fetide, purulente.Explorările de laborator utile pentru diagnostic sunt: lohicultura, hemocultura, hemoleucograma şi VSH.

Profilaxia se realizează prin:tratamentul infecţiilor asociateantibioprofilaxie în- intervenţiile obstetricale- membrane rupte de peste 24 ore- meşarea uteruluirespectarea asepsiei şi antisepsiei la naştereevitarea examinărilor vaginale frecvente în timpul travaliuluievitarea rupturilor de perineu

Tratament

Antibiotice conform antibiogramei

Page 83: Curs Obstetrica

Antiinflamatorii nesteroidiceUterostimulante (oxitocină 6-12 UI/zi im, Ergomet 1-2 f/zi im)Pungă cu gheaţă pe abdomenReechilibrare hidro-electroliticăTratament chirurgical în formele supurate (histerectomie totală şi drenaj)

Anexita puerperală

Poate îmbrăca forme congestive sau supurate. Clinic se manifestă prin semne de metrită la care se asociază durere în una sau ambele fose iliace, unde se palpează o formaţiune parauterină sensibilă, dură sau renitentă, fixă, care împinge uterul controlateral.Diagnosticul diferenţial se face cu chistul de ovar sau fibromul uterin subseros pediculat infectat.Tratamentul medical este acelaşi ca în metrită. Tratamentul chirurgical constă în salpingectomie sau anexectomie cu drenaj.Poate evolua spre vindecare totală sau cu sechele (maladie aderenţială şi infertilitate), diseminare sau cronicizare.

Flegmoanele si celulita pelvină

Sunt infecţii ale ţesutului celular pelvin subperitoneal. Pot îmbrăca forme congestive (celulita) sau supurate (abcese, flegmoane).Apar prin diseminarelimfatică (endometrită, leziuni ale canalului moale)directă (cervicita)sangvină (tromboflebita)Extinderea locală se poate face în mai multe direcţii:lateral spre baza ligamentului larganterior spre faţa anterioară a ligamentului largposterior rectovaginal spre spaţiul lui Retzius prin marea incizură sciatică spre regiunea fesieră

Forme clinice

1. Flegmoane difuze (rare)2. Flegmon al tecii hipogastricedurere în hipogastru şi fosele iliacepalparea unei formaţiuni ovoidale, alungite, dure, dureroase, fără şanţ de delimitare faţă de uter, care se întinde până la peretele lateral al excavaţiei3. Flegmoane de ligament largpalparea unei formaţiuni ovoidale, alungite, dure, dureroase, fixe, paralelă cu arcada cruralăfunduri de sac vaginale normale, suple, nedureroaseuter subinvoluat4. Flegmonul pelviparietal al lui Trillat se palpează de-a lungul peretelui lateral pelvin.Pot evolua spre:- Vindecare cu sau fără aderenţe locale- Abcedare cu deschidere spre peretele abdominal, canalul inguinal, fundul de sac Douglas, peritoneu (peritonită) sau organe cavitare cu formarea de fistule (rect, vezica urinară, intestin)

Page 84: Curs Obstetrica

Tratament

Formele congestive-tratament medical antibioticepungă cu gheaţăantiinflamatorii nesteroidice sau corticoterapiereechilibrare hidroelectroliticăFormele supurate- tratament chirurgical- incizie şi drenajextraperitoneal (colpotomie posterioară, incizie inguinală)în punctul de maximă fluctuenţăîn zona cea mai declivă

PELVIPERITONITA PUERPERALĂ

Constă în extinderea procesului inflamator la nivelul peritoneului pelvin, după o metrită, anexită sau tromboflebită, prin contiguitate sau pe cale limfatică.

DIAGNOSTIC

Debutează la 10-15 zile după naştere prin febră, frison, tahicardie, alterarea stării generale, meteorism abdominal, durere, constipaţie.

Semnele locale variază în funcţie de forma clinică şi anatomopatologică pe care o îmbracă.

1. Forma congestivă se manifestă prin apărare musculară, hiperestezie, durere şi meteorism subombilical. Fundurile de sac vaginale sunt sensibile, uterul subinvoluat şi lohiile purulente fetide.2. În forma fibroadezivă organele pelvine formează o masă aderenţială care se palpează ca o formaţiune dură, neregulată, foarte dureroasă, cu limita superioară subombilical, separată de pereţii laterali ai pelvisului. Colul uterin este fix, parametrele sunt infiltrate, sensibile, iar uterul şi anexele nu se pot individualiza din masa tumorală.3. Forma exudativă evoluează spre formarea unei colecţii purulente în Douglas, care devine bombat, renitant şi sensibil. Evoluţia se face spre vindecare sau supuraţie cu deschidere în Douglas, cavitatea peritoneală sau într-un organ cavitar.

Tratamentul este medical (antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitică, antiinflamatorii nesteroidice, corticoterapie, pungă cu gheaţă pe abdomen). Tratamentul chirurgical constă în colpotomie posterioară şi drenaj. Peritonita puerperală generalizată

SE DEFINEŞTE CA TOTALITATEA INFECŢIILOR PERITONEALE SECUNDARE CU PUNCT DE PLECARE GENITAL, APĂRUTE ÎN CURSUL PUERPERALITĂŢII, DUPĂ O NAŞTERE SPONTANĂ SAU TERMINATĂ PRIN INTEREVNŢIE OBSTETRICALĂ SAU CHIRURGICALĂ.

CAUZELE CELE MAI FRECVENTE SUNT INFECŢIILE NEGLIJATE, OPERAŢIA CEZARIANĂ, RUPTURILE UTERINE NEGLIJATE ŞI APENDICITA.

Page 85: Curs Obstetrica

În perioada puerperală peritonita îmbracă forme atipice datorită condiţiilor specifice sarcinii: distensia prelungită şi diastazisul muşchilor drepţi abdominali, relaxarea musculaturii netede sub acţiunea progesteronului, imunosupresie, creşterea secreţiei de endorfine. Particularităţile sunt reprezentate de: simptome locale atenuate, cu lipsa triadei clasice (durere, contractură, hiperestezie), cu predominenţa simptomelor generale şi digestive.Evoluţia clinică depinde de cauză, momentul diagnosticării, forma clinică, reactivitatea individuală, tratament.Diagnosticul clinicsemne generaletahicardie (prea mare comparativ cu febra)febră, frison, alterarea stării generalefacies peritoneal greţuri, vărsături, diaree sau constipaţiedeshidratare care poate agrava febramodificări hemodinamice şi respiratoriisemne localemeteorism şi linişte abdominalăuter subinvoluat şi lohii purulentefunduri de sac vaginale infiltrate, dureroase

Investigaţiile paraclinice

radiografia abdominală pe gol arată imagini hidroaerice de stază intestinalăhemoleucograma- leucocitoză cu neutrofilieionograma – hiponatremie, hiperpotasemie, acidoză lohicultura şi antibiograma evidenţiază agentul etiologic

Forme clinice

1.Supraacută, cu evoluţie rapidă spre exitus2. Acută3.Torpidă, cu simptome clinice mai puţin zgomotoase4.Stenică (forma clasică, cu aceleaşi simptome ca în afara sarcinii)5.Postoperatorie

Tratament

Medicalantibiotice parenteral în triplă asocierereechilibrare hidroelectroliticăevacuarea tractului digestiv (aspiraţie gastrică şi clisme)tratamentul şocului septic)Chirurgical laparotomie, evacuarea şi ablaţia focarelor septice, drenaj, spălături peritoneale cu antibiotice

SEPTICEMIA PUERPERALĂ

CAUZA CEA MAI FRECVENTĂ SUNT INFECŢIILE CU GRAM-NEGATIVI, C. PERFRINGENS, STREPTOCOC.

Diagnosticul se pune prin evidenţierea:simptomelor infecţiei primaresimptomelor generale de infecţie acută

Page 86: Curs Obstetrica

simptomelor abdominale (meteorism, hepatosplenomegalie) metastazelor septice (piele, plămân, rinichi, ficat, creier))

Investigaţiile de laborator caracteristice sunthemoculturi pozitivealterarea funcţiei renaledezechilibru hidroelectrolitictulburări de coagulare

Profilaxia constă în diagnosticul precoce şi tratamentul corect al nfecţiilor puerperale.Tratamentul antibiotice în triplă asociere

reechilibrare hidroelectroliticăsusţinerea funcţiilor vitale (dializă)

Psihoza postpartum

Apare de obicei în prima săptămână postpartum (baby blues) şi se manifestă prin stări depresive de gravitate variabilă, care pot duce la suicid şi se pot asocia cu agitaţie, delir, halucinaţii, dezorientare temporospaţială. Tratamentul constă în neuroleptice şi tranchilizante, ablactare psihoterapie şi este de dorit să se facă în mediul familial.

Sindromul Sheehan

Este reprezentat de necroză urmată de insuficienţă hipofizară care apar după o hemoragie postpartum. Clinic se manifestă prin hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism, iar conduita constă în tratament de înlocuire hormonală.

Disjuncţia simfizei pubieneSe manifestă după naşterea unor feţi mai voluminoşi care impun îndepărtarea exagerată a oaselor pubiene în momentul expulziei. Simptomatologia clinică constă în dureri la nivelul simfizei pubiene care îngreunează mersul. Poate fi tratată prin bandaj strâns înjurul pelvisului, repaus la pat, calciu, vitamina C, antiinflamatorii nesteroidice.

MASTITA PUERPERALĂ

Mastita puerperală este infecţia acută a glandei mamare apărută în timpul alăptării. Agentul etiologic cel mai obişnuit este Staphylococcus aureus iar poarte de intrare sunt ragadele mamelonare. Acestea sunt mici fisuri ale tegumentelor mamelonare determinate de traumatismul suptului în primele zile după naştere. Factorii favorizanţi sunt: angorjarea sânilor prin staza secreţiei lactate, igiena deficitară, existenţa unor focare de infecţie netratate în organism (stafilococii cutanate, abcese dentare), mamelonul ombilicat.

Formele clinice întâlnite pot fi:galactoforita, mastita acută, mastita gangrenoasă.Galactoforita este infecţia acută a canalelor galactofore. Se manifestă clinic prin febră

sub 38ºC, stare generală uşor influenţată şi semne locale. Acestea sunt reprezentate de creşterea uşoară a volumului sânului care devine mai ferm, dureros la palpare, iar la exprimarea mamelonului apare lapte amestecat cu puroi ce lasă o pată galbenă pe compresă (semnul Budin).

Mastita acută este infecţia acută a acinilor glandei mamare. Evoluează în două faze: presupurativă (febră, frison, alterarea stării generale, apariţia unei zone dureroase, congestive, tumefiate, indurate la nivelul sânului, eliminare dificilă a secreţiei lactate) şi supurativă (accentuarea semnelor generale, adenopatie axilară inflamatorie, apariţia fluctuenţei în zona inflamată).

Page 87: Curs Obstetrica

Mastita gangrenoasă evoluează cu alterarea rapidă a stării generale şi febră peste 40ºC. Sânul este mărit de volum în totalitate, cu tegumente marmorate, infiltrat sero-sanguino-purulent, sfaceluri şi adenopatie inflamatorie axilară.

Diagnosticul diferenţial se face cu:1. Paramastitele (limfangita, abcesul tuberos pre- şi retromamar), care nu afectează secreţia

lactată.2. Mastita carcinomatoasă (examne citologic al secreţiei mamelonare)3. Galactocelul (obstruarea unui canal galactofor cu acumularea laptelui în amonte de

obstrucţie, fără semne inflamatorii)Diagnosticul paraclinic se face prin examenul bacteriologic şi citologic al secreţiei

lactate, hemoleucograma (leucocitoză cu neutrofilie) şi VSH crescut.Profilaxia mastitelor se face prin:

1. Respectarea igienei alăptării2. Masajul mameloanelor cu un prosop aspru în timpul sarcinii pentru a creşte rezistenţa

tegumentelor3. Evacuarea laptelui din sânii angorjaţi prin aspiraţie cu pompa 4. Tratamentul ragadelor (unguente cu antibiotic şi hidrocortizon acetat, glicerină boraxată,

alăptare alternativă)5. Tratamentul focarelor de infecţie din organism

Tratamentul constă în:1. Antibiotice (oxacilină 2-4 g/zi im, apoi conform antibiogramei)2. Întreruperea alăptării şi evacuarea permanentă a sânilor3.Incizie radiară, periareolară sau submamară în mastita supurată (în funcţie de

localizare), evacuarea puroiului, drenaj cu meşe şi pungă cu gheaţă. Cicatrizarea are loc în trei săptămâni.4. Mastectomie totală în mastita gangrenoasă

Boala tromboembolică în timpul sarcinii

În timpul sarcinii boala tromboembolică este favorizată de: relaxarea musculaturii netede din pereţii vasculari sub acţiunea progesteronului staza venoasă la nivelul membrelor inferioare şi pelvisului determinată de compresiunea

venei cave inferioare de uterul gravid şi de scăderea capacităţii de activitate fizică în timpul sarcinii, mai ales în ultimul trimestru

leziuni ale intimei vasculare prin destinderea importantă a vaselor, compresiune îndelungată a gambelor pe masa ginecologică, intervenţii obstetricale sau chirurgicale

creşterea nivelului factorilor plasmatici ai coagulării

Factorii favorizanţi sunt: varicele preexistente ortostatismul prelungit antecedente tromboembolice disgravidia tardivă moartea intrauterină a fătului DPPNI manevrele obstetricale operaţia cezariană membrane rupte de peste 24 ore

Page 88: Curs Obstetrica

Mecanismul fiziopatologic de apariţie a tromboflebitei este ilustrat de triada lui Virchow: stază venoasă, hipercoagulabilitate şi leziuni ale endoteliului vascular, care duc la formarea de micro- şi apoi macrotrombi în lumenul venos. Trombocitele aderă imediat la nivelul endoteliului lezat, apoi are loc agregarea plachetară sub acţiunea tromboxanului A2.

Diagnostic clinic

Tromboflebita superficială debutează la 5-7 zile după prin durere localizată, urmată de congestie şi edem de-a lungul traiectului unei vene superficiale a membrului inferior. Se măsoară diametrele membrului inferior la nivelul gleznei, gambei şi coapsei la acelaşi nivel comparativ cu membrul inferior opus pentru a aprecia gradul de extindere şi evoluţia. Este localizată mai frecvent la venele gambei. Starea generală este uşor influenţată, cu temperatura sub 38ºC. Pulsul periferic este din ce în ce mai tahicardic (pulsul căţărător al lui Mahler). Durerea în molet poate fi spontană sau provocată de mers, dorsiflexia piciorului (semnul Homans), palparea venei trombozate (molet şi spaţiul ingunal). Venele superficiale sunt dilatate, iar dilataţia lor se accentuează în ortostatism (semnul Pratt). Temperatura locală este crescută comparativ cu membrul inferior controlateral. Frecvent se asociază cu endometrita (lohii purulente fetide), infecţia plăgii de epiziotomie sau cezariană.

Tromboflebita profundă este mult mai severă şi se localizează de obicei la venele poplitee, femurale şi iliaca externă. Se poate extinde în basculă la membrul inferior opus sau la vena cavă inferioară şi se complică foarte frecvent cu embolii pulmonare. Starea generală este foarte influenţată, cu temperatură peste 38º, frison, tahicardie importantă. Întregul membru inferior este edemaţiat, dureros, cu impotenţă funcţională. Cordonul venos este evident numai dacă se asociază cu tromboflebita superficială. Edemul este la început alb (flegmatio alba dolens), apoi devine cianotic prin ischemie arterială de compresiune asociată (flegmatio coerulea dolens).

Page 89: Curs Obstetrica

În tromboflebita pelvină venele uterine şi ovariene trombozate se pot palpa sub forma unor cordoane dure sensibile care merg de la uter la peretele excavaţiei, alături de uterul sensibil şi subinvoluat.

Tromboflebita cerebrală se manifestă prin semne neurologice şi psihoze care trebuie diferenţiate de psihoza puerperală.

Embolia pulmonară se manifestă diferit în funcţie de mărimea embolului. Obstrucţia bruscă a unei artere pulmonare sau a unui ram principal produce şoc hemodinamic urmat de deces imediat. Embolii mai mici determină dispnee, durere cu caracter pleural, febră, mici hemoptizii, alterarea stării generale, modificări ascultatorii pulmonare. În 50% din cazuri este primară, fără semne de tromboflebită.

Complicaţiile imediate sunt: embolia pulmonară gangrena membrului inferior tromboflebita supurată septicemia şi şocul septic

Complicaţiile tardive sunt reprezentate de sindromul postflebitic. Datorat distrugerii valvelor endovenoase (edeme, varice, eczeme, ulcer trofic).

Explorări paraclinice

Hematologice - leucocitoză cu neutrofilie- VSH crescut- hipercoagulabilitate (trombelastograma, TC)- proteina C reactivă crescută- fibrinogen scăzut

Venoase - echografia Doppler- atestă obstrucţia venei şi extinderea acesteia- scintigrafia cu 125I-fibrinogen (numai postpartum)- termografia- flebografia- pletismografia

Radiografie pulmonară

Screeningul de laborator la gravidele cu risc

anticorpi anticardiolipin şi lupus anticoagulant proteinele C and S antitrombina III, trombocite PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) proteina C reactivă factorul V

Profilaxia se face prin:1. Evitarea traumatismelor obstetricale, travaliilor prelungite, intervenţiilor laborioase2. Mobilizarea activă sau cel puţin pasivă a lehuzelor în primele 24 ore după naştere3. Hidratare suficientă

Page 90: Curs Obstetrica

4. Tratamentul corect al oricărei infecţii genitale5. Ciorapi elastici6. Gimnastică medicală şi masaj pentru evitarea stazei venoase7. Administrarea de heparină la gravidele si lehuzele cu risc crescut de tromboflebită după

următoarea schemă: Heparină 5000 UI iv la 6-8 ore sau Calciparină 0.2 ml sc la 12 ore sau Heparine cu masă moleculară mică

Tratamentul profilactic se opreşte la începutul travaliului şi se reia la 6-12 ore după naştere.

Tratamentul tromboflebitelor constă în:1. Heparină 5000 UI la 4 ore sau 10000 UI la 6 ore iv primele 2 zile, apoi doza se reglează

astfel încât timpul de coagulare sa fie peste 20 minute sau timpul Howell să fie cel puţin de 1.5 ori mai mare faţă de martor. Antidotul este sulfatul de protamină 5 ml 1% iv. Heparina nu străbate bariera uteroplacentară şi are efect de durată scurtă, de aceea este de preferat în timpul sarcinii şi în perioada de travaliu.

2. Calciparina se poate administra în continuarea tratamentului cu heparină, în doze de 0.1 ml/10 kgc/12 ore sc, 7 zile.

3. Heparinele cu masă moleculară mică (Clexane, Fraxiparine, etc)se administrează sc şi au efect antitrombotic mai bine corelat cu doza şi interferează mai puţin cu funcţia plachetară (nu determină trombopenie)

4. Derivaţii dicumarinici se administrează per os cu 24ore înainte de a dori ca ei să-şi înceapă efectul, în continuarea tratamentului cu heparină. Dozele sunt de 10-16 mg Trombostop (2 mg/tb) în 2 prize/zi la început, cu scăderea gradată a dozei până la o doză de menţinere de 2-6 mg /zi, în funcţie de timpul de protrombină care trebuie să fie sub 15%. Antidotul este vitamina K1 50 mg. Cumarinele străbat placenta şi au efect teratogen, de aceea nu sunt indicate în timpul sarcinii, dar pot fi administrale postpartum. Efectul lor durează 24-48 ore.

5. Tromboliticele (streptokinaza) sunt eficiente la debutul bolii, în doze de 250000UI în prima zi, apoi 100000 UI/zi 5 zile. Se mai pot folosi urokinaza, TPA sau chimotripsina.

6. Dextranul 40 are efect antitrombotic şi se poate administra profilactic 500 ml în timpul intervenţiilor chirurgicale urmaţi de 500 ml la 48 ore.

7. Vasodilatatoare (Papaverină 4 f/zi, Hydergin 4f/zi)8. Antiinflamatorii nesteroidice (Aspirină 4 tb/zi, Diclofenac, Indometacin sau

Fenilbutazonă 2-4 sup/zi) şi antiagregante plachetare (Dipiridamol 6 tb/zi)9. Corticoterapie 10. Antibiotice cu spectru larg în triplă asociere (Ampicilină 2-4 g/zi, Gentaminină 240 mg/zi

în 3 prize, Metronidazol 500 mg/zi iv), apoi conform antibiogramei11. Ungvente local (antiinflamatorii nesteroidice, hirudină, heparină- Lasonil, Hirudoid,

Hepatrombin)12. Comprese reci local 13. Prevenirea stazei (membrul inferior ridicat în clinostatism, masaj, mobilizare precoce)14. Tratament chirurgical (ligaturi venoase, umbrele venoase, trombectomii, flebectomii)

Tratamentul complicaţiilorEmbolia pulmonară majoră poate beneficia numai de embolectomie sub by-pass

cardiopulmonar, resuscitare şi menţinerea funcţiilor vitale (oxigen, sedative, analeptice respiratorii şi circulatoriii, tonice cardiace). Embolia pulmonară masivă în care şocul a fost stăpânit poate beneficia de tratament fibrinolitic. În embolia pulmonară majoră şi minoră fără şoc se recurge la heparină, fibrinoliticele administrându-se numai dacă starea pacientei se

Page 91: Curs Obstetrica

deteriorează. În gangrena membrului inferior se recurge la amputaţie.În tromboflebita supurată se administrează antibiotice şi se ligaturează vena.În sindromul postflebitic se indică trofice vasculare (Venoruton, vitamina C), ciorapi

elastici, evitarea ortostatismului prelungit, unguente antiinflamatorii.

Embolia amniotică

GeneralităţiA. Embolia amniotică, împreună cu cea pulmonară, sunt prima cauză de mortalitate maternă (10-20%). B. Mortalitatea în embolia amniotică este de 80%. C. Rolul lichidului amniotic în sindromul de embolie amniotică este neclar, dar se presupune că sindromul de embolie amniotică este declanşat de pătrunderea lichidului amniotic şi/sau fragmentelor de ţesut de origine fetală în circulaţia venoasă maternă. D. Evoluţia clinică spre deces este fulminantă. Fiziopatologie A. Mecanismul primar este reprezentat de hipertensiunea pulmonară acută însoţită de cord

pulmonar. B. Modificări cardiovasculare în embolia amniotică1. Depresia importantă a funcţiei ventriculului stâng şi creşterea presiunii în capilarele pulmonare 2. Lipsa unei afecţiuni pulmonare preexistente a. Rezistenţa vasculară pulmonară normală sau crescută corespunzător insuficienţei ventriculului stâng b. Presiunea medie în artera pulmonară normală sau crescută corespunzător insuficienţei ventriculului stâng C. Coagulopatia 1. Apare la 40% din pacientele care supravieţuiesc şocului hemodinamic 2. Severitatea variază de la trombopenie nesemnifictivă la CID 3. mecanismele de apariţie sunt legate de proprietăţile lichidului amniotic a. Scurtarea timpului de coagulare b. Efectul tromboplastinic al lichidului amniotic c. Eliberarea factorului III al coagulării d. Creşterea agregabilităţii plachetare e. Activarea cascadei complementului Condiţii obstetricale asociate frecvent cu embolia amnioticăA. Avortul terapeutic (mai frecvent prin puncţie amniotică decât prin dilatare şi chiuretaj) B. AmniocentezaC. Moartea intrauterină a fătului D. Multiparitate E. Vârsta peste 35 ani F. Traumatisme abdominale şi uterine G. Majoritatea cazurilor apar intrapartum: 1. Dinamică uterină exagerată2. Întreruperea continuităţii peretelui uterin (ruptură, cezariană) 3. Ruperea bruscă a membranelor în polihidramnios 4. Administrarea de oxitocină pentru inducerea sau stimularea travaliului Diagnostic clinic A. Forme clinice

Page 92: Curs Obstetrica

1. Clasică: Debut brusc prin dispnee, hipotensiune, cianoză imediată prin colaps cardiovascular. 2. 70% din cazuri prezintă edem pulmonar acut necardiogen 3. 40% din cazuri se manifestă prin cogulopatie a. hemoragii continue la locurile de puncţie venoasă sau inciziile operatorii b. hipotonia uterină datorată efectului miorelaxant al lichidului amniotic c. modificări ale parametrilor coagulării tipice pentru CID 4. În 10-20% din cazuri colapsul cardiovascular este precedat de convulsii B. Diagnosticul de certitudine constă în evidenţierea celulelor scuamoase fetale în vasele

pulmonare materne, şi, mai recent, prezenţa de material de origien fetală în circulaţia maternă centrală şi periferică (celule epiteliale, lanugo, mucină, trofoblast)

Diagnosticul diferenţial se face cu embolia pulmonară, pneumonia de aspiraţie, infarctul miocardic, şocul septic, abruptio placentae Tratamentul emboliei amniotice se face în colaborare cu specialişti în anestezie, cardiologie, hematologie, pentru monitorizare hemodinamică şi a coagulării. Principiile de tratament sunt:1. Menţinerea oxigenării a. Resuscitare cardiopulmonară dacă este nevoie b. Administrarea de O2 în concentraţii crescute c. Intubaţie dacă este necesară pentru menţinerea perfuziei tisulare adecvate d. Măsurarea presiunii parţiale a gazelor arteriale pentru a determina gradul de oxigenare 2. 2. Corectarea colapsului cardiovascular a. Semnele vitale se monitorizează la 5 minute la pacientele instabile hemodinamic b. În absenţa hipotensiunii este necesară restricţia hidrică pentru a reduce edemul pulmonar c. În prezenţa hipotensiunii se administrează soluţii cristaloide pentru a optimiza presarcina ventriculului stâng d. Perfuzie cu dopamină (2-20 ug/min) dacă este necesară pentru menţinerea perfuziei tisulare e. Monitorizare corectă a aportului hidric şi diurezei (sondă Foley) f. Cateter în artera pulmonară pentru monitorizare hemodinamică eficientă şi obţinerea de sânge pentru diagnostic 3. Tratamentul CID 4. Colapsul cardiovascular matern poate fi însoţit de suferinţă fetală. Efectuarea cezarienei pentr uaceastă indicaţie trebuie să se facă ţinând seama de următorii factori: a. Intervenţia chirurgicală la un pacient instabil hemodinamic agravează instabilitatea b. Dacă suferinţa fetală se datorează colapsului matern, tratamentul acestuia poate să o amelioreze

MANIFESTĂRI PATOLOGICE ALE TERITORIULUI BUCO-MAXILO-FACIAL ÎN SARCINĂ.

Modificări buco-dentare în sarcină.

Statusul hormonal, metabolic şi imunologic din sarcină determină modificări tranzitorii ale ţesuturilor orale care pot influenţa apariţia şi evoluţia afecţiunilor stomatologice.

Mucoasa bucală a gravidei suferă modificări constante precoce marcate prin hipervascularizaţie, tendinţă la edeme şi descuamaţie intensă, încât, un stomatolog avizat ar putea suspiciona o sarcină (Mérger şi col. 1989).

Hormonii steroizi (cortizol, progesteron, estrogeni), secretaţi în exces în timpul sarcinii, au fost detectaţi în salivă, în concentraţii concordante cu nivelul sanguin al hormonului biologic activ. Nivelurile crescute de progesteron şi estrogeni în gingie afectează

Page 93: Curs Obstetrica

permeabilitatea vasculară, cresc cantitatea de exudat, provoacă stază în microcirculaţie şi cresc formarea prostaglandinei E2, scad cheratinizarea gingivală şi posibilitatea de segmentare celulară cu afectarea barierei epiteliale (Abraham-Inpijn, 1996). Estrogenii au o acţiune de stimulare şi sinteză a fibroblastelor, a căror citoplasmă conţine trofocolagen în cantitate mai mare.

Sistemul imunologic matern prezintă modificări particulare care reduc reactivitatea ţesuturilor gingivale la acţiunea factorilor iritanţi locali.

Clinic, mucoasa bucală este uşor congestionată şi sângerândă la contact. Aceste modificări se întâlnesc la 85-100 % dintre gravide şi dispar după naştere pentru a reapare uneori la sarcinile următoare.

Modificările salivare se manifestă prin sialoree, reacţie slab acidă (pH = 6,35-6,85), scăderea puterii neutralizatoare, scăderea fosforului şi fluoro-calciului, creşterea fosfatazei.

Modificările odonto-parodontale sunt: mobilitate crescută a dinţilor datorată relaxinei; agravarea şi complicarea leziunilor dentare preexistente; incidenţă crescută a cariilor, explicată prin modificările salivare, ce devin factori cariogeni. Teoriile care susţin demineralizarea dinţilor datorită mobilizării calciului şi fosforului pentru edificarea scheletului fetal au fost infirmate de cercetările care arată stabilitatea fixării sărurilor minerale în structurile dentare formate.

Bolile stomatologice şi sarcina.

Problema relaţiilor reciproce dintre sarcină şi leziunile buco-dentare este încă incomplet elucidată şi preocupă numeroase echipe interdisciplinare de cercetare.

Factorii care acţionează în timpul sarcinii ducând la apariţia şi evoluţia particulară a afecţiunilor stomatologice sunt: 1. Factori exogeni: neglijarea igienei bucale datorită tulburărilor neuro-vegetative provocate de periajul dinţilor şi pasta de dinţi; diferite noxe (alcool, tutun, toxice profesionale); modificarea gusturilor şi regimului alimentar (exces de glucide, carenţe vitaminice, aport insuficient de calciu, fluor, fosfor, fier). 2. Factori genetici: predispoziţii moştenite pentru anumite boli. 3. Factori generali: “terenul gravidei” – tulburări endocrine, diabet, afecţiuni digestive, anemii, disgravidii, modificări nervoase. 4. Factori locali: flora microbiană cantonată în placa bacteriană reprezintă factorul etiologic principal al leziunilor inflamatorii, care se dezvoltă ca rezultat al iritaţiei bacteriene a ţesuturilor modificate hormonal.

Aciditatea salivară, vărsăturile, igiena bucală deficitară sunt considerate factori adjuvanţi.

Sarcina, prin modificările endocrine produse, reprezintă un factor favorizant. Manifestările patologice buco-dentare pot fi localizate la nivel mucos, dentar şi

salivar. Patologia mucoasei bucale. Gingivita gravidică. Frecvenţă: 30-40 %. Etiologie:

1. factori determinanţi: bacteriile şi viruşii din placa bacteriană. 2. factori favorizanţi: igiena bucală deficitară;

Page 94: Curs Obstetrica

carenţa de vitamină A, B şi C; factori iritanţi locali: tartrul, lucrări protetice, resturi radiculare, obturaţii necorespunzătoare; modificările gingivale determinate de hormonii sexuali şi hormonul corionic gonadotrop (comparabile cu cele ale mucoasei vaginale), care cresc receptivitatea gingiei la acţiunea factorilor iritanţi locali şi scad rezistenţa la infecţii.

Anatomie patologică: cheratinizarea epiteliului este mai redusă; hiperplazie celulară în stratul germinativ; alungirea papilelor conjunctive cu o uşoară infiltraţie inflamatorie.

Diagnostic: sângerare gingivală spontană sau provocată de periajul dinţilor sau de muşcătura unui aliment dur. Sângerarea poate fi uneori nocturnă şi determină apariţia unor pete de sânge pe pernă. durere locală, halenă, gust rău în gură, disconfort bucal. examenul local: gingia este congestionată, edemaţiată, lucioasă, de culoare de la roz corai până la roşu violaceu; papilele interdentare sunt alungite, uşor decolabile, sângeră la atingere. Congestia se constată la nivelul dinţilor anteriori, superiori şi inferiori, dar poate cuprinde toată gingia. Intensitatea inflamaţiei poate fi discretă, limitată la nivelul papilelor interdentare sau extinsă la toată gingia, care este mult mărită de volum şi acoperă parţial coroanele dentare.

Evoluţie şi complicaţii: Gingivita gravidică apare de cele mai multe ori în luna a III-a de sarcină, persistă pe

toată durata acesteia şi încă 2-3 luni după naştere. Unii autori semnalează o ameliorare a ei în luna a VIII-a, alţii o agravare.

Această boală poate atinge ligamentele gingiei şi ale rădăcinilor, ducând la apariţia decolării gingivale şi mobilităţii crescute a dinţilor. Afectarea periodonţiului poate fi constatată în cele 15 luni de după naştere.

Gingivita hipertrofică se poate transforma în gingivită ulceroasă sau ulcero-necrotică, care se însoţeşte de febră şi adenopatie.

Tratament: 1. Profilactic: dispensarizarea stomatologică a gravidelor de la începutul sarcinii; igienă bucală riguroasă; evitarea alimentelor iritante pentru mucoasa bucală; înlăturarea sau tratamentul factorilor favorizanţi locali (înainte de luna a III-a de sarcină). 2. Curativ: administrarea de vitamine A, B, C, K; extracte de drojdie de bere 2-3 mg / zi, 7-10 zile; lavaj bucal cu soluţie slabă de apă oxigenată, permanganat de potasiu 1 %; badijonări cu acid tricloracetic, pudră cu trombină.

Gingivita ulceroasă şi ulcero - necrotică se tratează cu antibiotice şi local prin lavajbucal cu soluţie Dakin, care este un bun antiseptic şi dezodorizant.

Epulisul gravidic. Epulisul este o tumoră care se dezvoltă pornind de la gingie. Se descriu diferite forme:

epulis inflamator, fibros, granulom reparator periferic cu celule gigante şi epulis gravidic. Epulisul gravidic este o pseudotumoră gingivală hiperplazică. Frecvenţă: 0-5 %. Etiopatogenie:

Page 95: Curs Obstetrica

În etiopatogenia acestei afecţiuni sunt implicate transformările hormonale induse de sarcină, leziunile gingivale preexistente sarcinii şi iritaţia locală.

Epulisul gravidic poate apare la fiecare sarcină cu aceeaşi localizare sau cu localizări diferite.

Formele fibroase au fost comparate cu tumorile desmoide şi reprezintă o reacţie fibroasă exagerată, de origine estrogenică, la o iritaţie locală.

Anatomie patologică: epiteliul de suprafaţă este acantozic, iar ţesutul conjunctiv edemaţiat; granulom telangiectazic poate fi prezent; epulis inflamator, fibros sau giganto-celular.

Diagnostic: tumoră mică, pediculată sau sesilă, de culoare roşie, cu suprafaţa neregulată. Se dezvoltă de preferinţă la nivelul gingiei antero-superioare. poate ajunge până la 1-2 cm diametru, se poate insinua în spaţiul interdentar, în “bisac”, evoluând spre bolta palatină. poate coexista cu gingivita gravidică.

Evoluţie şi complicaţii: apare în trimestrul III de sarcină şi, de obicei, regresează spontan după naştere. se poate ulcera şi devine foarte dureros.

Tratament: supraveghere, igienă buco-dentară riguroasă, îndepărtarea factorilor iritanţi locali. extirparea chirurgicală cu bisturiul electric sau prin crioterapie se face dacă este dureros, inestetic sau persistă după naştere.

Aftoza recidivantă. Este frecventă în timpul sarcinii. Diagnostic:

senzaţia de arsură şi durere locală, accentuată de contactul cu alimente mai acide; hipersalivaţie; leziunile sunt de dimensiuni variabile, de la forme miliare până la cele gigante, localizate pe mucoasa buzei inferioare, frenul lingual, şanţul vestibular, marginea limbii.

Evoluţie: Afecţiunea poate dispare spontan în 6-8 zile, dar cu apariţia altor afte în zonele

învecinate. Aftele gigante pot lăsa după vindecare cicatrici fibroase, retractile. Tratament: Tratamentul constă în badijonaj local cu glicerină boraxată sau violet de genţiană. Pemfigus vulgaris.Este o stomatită de tip bulos, caracterizată prin manifestări bucale şi cutanate, cu

evoluţie gravă. Ca tratament, se recomandă măsuri contraceptive sau, dacă sarcina a apărut, avortul terapeutic.

Patologia salivară. Sialoreea. Este un simptom care apare la debutul sarcinii şi se însoţeşte frecvent de vărsătura

matinală, nealimentară. Sialoreea se asociază cu modificarea pH-ului salivar, respectiv cu scăderea acestuia, fapt care favorizează dezvoltarea florei bucale cariogene.

Patologia dentară. Acest tip de patologie este cel mai important apărut în cursul sarcinii. Caria dentară. Este un proces distructiv cronic ireversibil, propriu ţesuturilor dure ale dintelui, însoţit

de necroza ţesuturilor dentare şi infectarea pulpei (F. Pricop). Clasic, se afirmă că “fiecare sarcină o costă pe femeie un dinte”, considerându-se că aceasta s-ar datora mobilizării

Page 96: Curs Obstetrica

calciului din depozite, deci şi de la nivelul dinţilor, fapt care nu a fost confirmat. Calciul se află sub formă cristalizată la nivelul dintelui, formă care este foarte stabilă. Dinţii complet formaţi nu participă la metabolismul calciului.

Etiopatogenie: În etiopatogenie sunt implicaţi următorii factori:

modificarea pH-ului salivar; exacerbarea florei bucale (prin anergia de sarcină, prin igiena bucală defectuoasă); aport crescut de hidraţi de carbon, mai ales dizaharide, prin modificarea obiceiurilor alimentare (evidenţiat şi prin creşterea excesivă în greutate); deficit de aport proteic şi calcic, hipovitaminoze; deficitul de fluor (cu rol esenţial prin asigurarea rezistenţei structurii cristaline a smalţului); vârsta gravidei (sub 20 şi peste 35 de ani); paritatea (terţipare şi multipare); vârsta de sarcină (trimestrul II); predispoziţia sexului feminin în apariţia cariei dentare (28,4 %), faţă de sexul masculin (24,1 %); calitatea structurii dentare (factor constituţional); forma anatomică a dintelui.

Diagnostic:Este acelaşi ca şi în afara sarcinii:

pierdere de substanţă la nivelul dintelui înlocuită cu un ţesut dentar ramolit, mărginită de pereţi duri, formaţi adesea numai din smalţ; pătrunderea de alimente fermentate degajă un miros fetid. durere locală spontană sau provocată.

Tratament: 1. Profilactic: igienă bucală riguroasă; alimentaţie corectă, bogată în vitamine şi proteine; dispensarizare stomatologică de la începutul sarcinii cu identificarea şi tratamentul corect al leziunilor incipiente. 2. Curativ: tratamentul curativ se va face în cursul sarcinii ca şi în afara ei, cu amendamentul sedării gravidei; ca anestezic se recomandă Xilina 4 %, maximum 4 ml; nu se recomandă efectuarea de tratamente complexe în trimestrele I şi III; perioada optimă este trimestrul II, care este perioada cea mai stabilă a sarcinii.

Hiperestezia dentară.Se produce la cald, rece sau în timpul masticaţiei alimentelor acide sau dure. Apare foarte precoce şi constituie un indicator precoce de prezenţă a sarcinii,

menţinându-se pe toată durata acesteia. Mecanismul etiopatogenic nu este cunoscut. Se incriminează, totuşi, hiperemia

ţesuturilor dentare şi scăderea pragului de sensibilitate a trigemenului. Tratamentul constă în administrarea de analgezice generale şi în tratament local cu

fluor, paste alcaline şi anestezice. Mobilitatea dentară.Apare relativ frecvent în sarcină şi se ameliorează spontan după naştere. Poate fi localizată la un grup dentar sau poate fi generalizată, fiind legată de gradul

bolii parodontale sau al gingivitei şi de relaxarea aparatului ligamentar sub influenţa modificărilor hormonale din sarcină.

Page 97: Curs Obstetrica

Patologia molarului de minte. Este o patologie destul de frecvent întâlnită. Ea se manifestă prin infecţia sacului

pericoronar, însoţită sau nu de extindere la ţesuturile adiacente, cu evoluţie posibilă spre abces sau adenoflegmon.

Tratamentul aplicat trebuie să fie prompt şi constă în administrarea de antibiotice, urmată, cel mai adesea, de extracţie dentară.

Influenţa afecţiunilor stomatologice asupra evoluţiei sarcinii. O stare bucală defectuoasă, în special infecţiile apicale şi parodontitele, pot reprezenta

surse pentru diseminarea infecţiilor la distanţă: glomerulo-nefrite, pielonefrite, sinuzite, meningite sau chiar septicemii, cu evoluţie severă, uneori letală.

Leziunile dentare pot fi primele simptome ce conduc la diagnosticul de HIV / SIDA, fapt foarte important în dispensarizarea unei sarcini.

Explorarea ecografică a produsului de concepţie permite diagnosticul unor malformaţii oro-palatine (sindrom cerebro – costo - mandibular, epulis congenital, despicături labiale sau velo-palatine), decizia de întrerupere sau continuare a evoluţiei sarcinii şi pregătirile pentru intervenţiile necesare nou născutului imediat după expulzie.

Numeroşi autori subliniază importanţa patologiei periodontale şi a încărcării microbiene bucale la mamă în determinismul naşterii premature şi al infectării bucale la nou născut, implicată în etiologia cariilor la dentiţia temporară. Se consideră că prezenţa unei infecţii periodontale subclinice cu germeni Gram negativi endogeni poate reprezenta un factor declanşator a naşterii premature, fie ca sursă de lipopolizaharide (LPL, endotoxin), fie prin stimularea mediatorilor secundari ai inflamaţiei, cum ar fi prostaglandina E2 sau interleukina 1 beta (Damare, 1997).

Tratamentele stomatologice în sarcină.

Tratamentele stomatologice aplicate în cursul evoluţiei sarcinii trebuie să respecte următoarele principii: supraveghere odonto - stomatologică riguroasă. efectuarea tratamentului de specialitate deoarece:

un dinte infectat reprezintă un focar infecţios local, care se poate acutiza; un focar infecţios cronic poate induce infecţii generalizate sau la distanţă: endocardite, reumatism infecţios, glomerulo-nefrite, manifestări digestive.

tehnicile actuale permit efectuarea tratamentului în condiţii de confort cu risc minim de avort spontan şi naştere prematură. se recomandă, totuşi, prudenţă în efectuarea intervenţiilor laborioase în trimestrul I de sarcină şi în ultimele 2 săptămâni, excepţie făcând, desigur, urgenţele.

Conduita profilactică include: consultaţia stomatologică să se facă în primele 2 luni de sarcină; alimentaţie raţională şi echilibrată; educaţie sanitară de calitate, care va cuprinde:

o igienă locală riguroasă; periaj dentar sistematic, folosirea gelurilor cu fluor; control periodic la 2 luni. Conduita curativă se va aplica la fel ca în afara sarcinii, cu următoarele menţiuni:

extracţiile dentare şi intervenţiile chirurgicale se vor efectua, pe cât posibil, în trimestrul II al sarcinii, excepţie făcând urgenţele; examenul radiologic va fi limitat la 10 rad sau va fi evitat, fiind periculos pentru făt, acţiunea teratogenă maximă fiind între lunile I şi V; de aceea, se indică utilizarea filmelor ultrarapide şi a şorţurilor de protecţie din plumb;

Page 98: Curs Obstetrica

este permisă anestezia locală sau loco-regională cu xilină 2 % (maximum 4 ml, resorbţie în 90-120 minute) şi un vasoconstrictor (adrenalină, doze foarte mici); anestezia generală poate fi recomandată în orice moment al sarcinii, dar este de preferat în trimestrul II de gestaţie; se recomandă folosirea premedicaţiei la toate pacientele anxioase; poziţia gravidei pe durata tratamentelor trebuie să evite apariţia sindromului hipotensiv; apariţia acestuia implică aşezarea gravidei în decubit lateral stâng şi ridicarea şoldului drept cu o pernă sau un sul; şedinţele de tratament trebuie să fie cât mai scurte posibil; dacă sunt necesare lucrări protetice, se va opta pentru cele provizorii; trebuie evitată administrarea de antalgice, antibiotice şi antiinflamatorii; nu trebuie uitată apelarea la psiho-profilaxie, pentru îndepărtarea anxietăţii gravidei.

Consultaţia prenatală.

Consultaţia preconcepţională trebuie efectuată tuturor cuplurilor care doresc un copil, cu scopul de a asigura o pregătire fizică şi psihologică adecvată.

Se vor investiga antecedentele heredo-colaterale pentru identificarea maladiilor ereditare. Se vor identifica şi trata afecţiunile generale medicale şi chirurgicale, precum şi afecţiunile ginecologice şi se vor face vaccinările necesare (antivariolică, antigripală, etc.).

Consultaţia prenatală este o metodă de profilaxie activă menită să asigure starea de sănătate a femeii gravide în vederea obţinerii unui produs de concepţie de calitate. Ea are următoarele scopuri: - aprecierea cât mai exactă a stării morfo - funcţionale a tuturor aparatelor şi sistemelor organismului matern, în vederea prevenirii complicaţiilor legate de suprasolicitarea existentă în cursul sarcinii. - supravegherea evoluţiei sarcinii, în vederea descoperirii şi înlăturării factorilor de risc care pot favoriza sau determina complicaţii obstetricale. - pregătirea fizică şi psihică a femeii, în vederea desfăşurării fără urmări neplăcute a naşterii, lehuziei şi a creşterii nou născutului.

Obiectivele consultaţiei prenatale sunt: 1. Stabilirea diagnosticului de sarcină. 2. Stabilirea diagnosticului de vârstă a sarcinii şi a datei probabile a naşterii.

Page 99: Curs Obstetrica

3. Stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii şi a măsurilor necesare pentru îmbunătăţirea lui.

4. Stabilirea prognosticului de evoluţie a naşterii şi recomandarea conduitei optime. 5. Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a nou născutului.

Stabilirea diagnosticului de sarcină, de vârstă a sarcinii şi a datei probabile a naşteriiau fost prezentate anterior.

Stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii este un element esenţial al primei consultaţii prenatale, consultaţie care trebuie efectuată obligatoriu în primele 12 săptămâni de sarcină. Prognosticul este condiţionat de trei parametri: I. Starea de sănătate a partenerului (tatălui): se apreciază anamnestic, la prima consultaţie; vor fi descoperite bolile care pot influenţa calitatea biologică a gametului masculin. II. Starea de sănătate a mamei: stările patologice preexistente ale unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici excepţii, influenţate nefavorabil de evoluţia gestaţiei; concomitent, aceste boli pot influenţa negativ evoluţia sarcinii.

În cursul evoluţiei sarcinii pot apare unele stări patologice determinate de aceasta - boli induse de sarcină sau disgravidii - cu aceleaşi consecinţe nefavorabile asupra evoluţiei acesteia. III. Factori de mediu extern: toţi factorii de mediu extern, la care se adaugă condiţiile de viaţă şi de muncă, dacă sunt de intensitate anormală, pot influenţa nefavorabil evoluţia sarcinii. Medicul de familie va supraveghea modul în care este respectată legislaţia în vigoare privind protejarea femeii gravide, a lehuzei şi a nou născutului şi va da indicaţii gravidei asupra regimului igieno-dietetic necesar.

După examenul clinic complet (obstetrical şi pe aparate şi sisteme), se vor efectuaurmătoarele analize obligatorii: - determinarea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht) (pentru evidenţierea anemiilor); - determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului (pentru depistarea incompatibilităţilor în sistemul Rh şi ABO, şi ulterior a izoimunizărilor); - reacţie serologică pentru depistarea luesului (RBW), care se va repeta în săptămânile 28-32; - examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiei vaginale; - examenul sumar de urină (albumină, glucoză, sediment);- un test de screening pentru depistarea bacteriuriilor asimptomatice (testul TTC, testul Grees); - examenul stomatologic pentru depistarea stărilor patologice încă din trimestrul I şi tratamentul lor.

În situaţiile în care anamneza şi examenul pe aparate şi sisteme descoperă stăripatologice, antecedente sau existente, protocolul de investigaţie va fi completat de la caz la caz.

Examenul ecografic va fi efectuat de două ori (luna a V-a şi luna a IX-a) fiind de un real folos atât pentru stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii, cât şi al naşterii.

În urma examenului clinic şi a explorărilor paraclinice şi de laborator, medicul de familie va încadra femeia gravidă în una din următoarele categorii: A) Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii bun: sunt femeile sănătoase, cu parteneri sănătoşi, cu condiţii de muncă şi de viaţă bune. Sunt luate în evidenţă şi reexaminate după următoarea ritmicitate: - consultaţii lunare în săptămânile 12-28 de evoluţie a sarcinii; - consultaţii bilunare între săptămânile 29-40 de sarcină.

La fiecare consultaţie se va face din nou examenul clinic atent, în fişa de urmărire sauîn carnetul gravidei înregistrându-se următoarele:

Page 100: Curs Obstetrica

greutatea; tensiunea arterială; înălţimea fundului uterin, tonusul uterin; prezenţa şi caracterele bătăilor cordului fetal; rezultatul examenului sumar de urină; în trimestrul III - orientarea fătului (prezentaţia); stări patologice apărute de la consultul anterior; concluziile examenului şi tratamentele recomandate; data recontrolului.B) Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rezervat, prognostic ce poate fi îmbunătăţit: sunt gravide cu risc obstetrical crescut.

Tabelul I.O.M.C. sintetizează grupele de risc astfel:a). Circumstanţe psiho-sociale: 1. Sarcina nedorită. 2. Familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaţie deficitară. 3. Domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără posibilităţi de anunţ telefonic, de transport de urgenţă. 4. Nerespectarea prevederilor legislaţiei de ocrotire a femeii gravide la locul de muncă. 5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste sau a datelor anamnestice falsificate. b). Factori generali: 1. Vârsta: primipare în grupele de vârstă sub 20 de ani şi peste 35 de ani. 2. Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3 - 4 naşteri eutocice în antecedente). 3. Înălţimea sub 1,55 m. 4. Greutatea sub 45 kg. 5. Hipotrofie genitală. 6. Volum cardiac redus. 7. Izoimunizare Rh sau de grup. 8. Boli autoimune. c). Antecedente ginecologico-obstetricale: 1. Uter cicatriceal (în special după operaţie cezariană corporeală). 2. Malformaţii sau tumori genitale (în special fibrom). 3. Sterilitate involuntară tratată. 4. Operaţii plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, malformaţii, chirurgia infertilităţii) sau pe rect. 5. Sarcini cu complicaţii (hemoragii, infecţii, toxemii, sau o naştere la mai puţin de un an de la data fecundării actuale). 6. Întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, naştere prematură). 7. Naşteri cu:

distocii mecanice; distocii de dinamică; hemoragii în delivrenţă; intervenţii.

8. Lehuzie cu sindrom infecţios sau boală tromboembolică. 9. Din partea generaţiei progene:

născuţi morţi; decedaţi în perioada neonatală precoce; malformaţi; hipotrofie fetală; macrosomi;

Page 101: Curs Obstetrica

copii cu handicapuri. d). Boli preexistente sarcinii: - cardiopatii. - boală hipertensivă; - anemii; - tulburări endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo- sau hipertiroidism); - pneumopatii; - nefropatii; - infecţii cronice (tuberculoză, sifilis); - boli infecţioase: rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită, colibaciloze, incluzii citomegalice; - hepatita cronică; - afecţiuni ortopedice: cifo - scolioză, şchiopătare, anchiloze. e). Intoxicaţii: - alcoolism; - tabagism; - medicamente; - stupefiante; - hidrargirism, saturnism.f). Sarcină complicată prin: - distocii osoase; - distocii de prezentaţie (inclusiv prezentaţia pelviană); - creşterea anormală (excesivă sau insuficientă) în greutate; - triada disgravidiei tardive; - infecţii urinare, vaginale, cutanate; - creşterea anormală a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios) ; - hemoragii după a 20-a săptămână a sarcinii; - incontinenţă cervicală; - fals travaliu; - incompatibilităţi de grup sau de Rh; - intervenţii chirurgicale; - boli apărute în cursul sarcinii; - teste de explorare a potenţialului biologic cu valori deficitare (colpo - citohormonal, dozarea estriolului şi hormonului lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza cu rezultate defavorabile, etc.); - durata sarcinii în afara termenului normal. g). Factori intranatali: - hemoragie recentă (placenta praevia, decolare prematură de placentă); - boală intercurentă în evoluţie; - ruptură de membrane de peste 6 ore, fără declanşarea contracţiilor uterine; - procidenţa de cordon; - travalii de peste 12 ore la multipare şi peste 24 de ore la primipare; - suspiciune clinică de suferinţă fetală; - moartea intrauterină a fătului.

Ritmicitatea consultaţiei prenatale va fi stabilită în funcţie de factorii de risc; bolilesistemelor şi aparatelor vor fi monitorizate în colaborare cu specialistul în patologia respectivă şi medicul obstetrician. C) Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rău fie prin afecţiuni grave materne, fie prin stări patologice ale elementelor ovulare. În aceste situaţii, se recomandă avortul terapeutic,

Page 102: Curs Obstetrica

întreruperea sarcinii urmând a fi efectuată în servicii bine utilate, încadrate cu echipe multidisciplinare, de preferinţă în primele 10-12 săptămâni. D)Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica riscurile avortului şi vor fi dirijate spre servicii bine încadrate pentru întreruperea sarcinii şi cabinete de contracepţie.

Consultaţia prenatală va fi efectuată de medicul de familie; medicul specialist obstetrician va examina fiecare gravidă de cel puţin două ori pe parcursul sarcinii.

Stabilirea prognosticului de evoluţie al naşterii. În cadrul ultimelor consultaţii prenatale, medicul de familie elaborează şi prognosticul

de evoluţie a naşterii; acesta este condiţionat de două grupe de factori: I. Factori materni: 1. vârsta femeii: naşterea este dificilă la femeile cu vârste extreme: sub 16 ani, când organismul matern şi sistemul reproductiv feminin pot fi încă insuficient maturizate, şi după 35 de ani, când elasticitatea ţesuturilor şi resursele biologice ale organismului matern pot fi diminuate. 2. antecedentele obstetricale: paritatea: la primipare naşterea este mai dificilă, durata acesteia mai lungă, soluţiile de continuitate ale canalului moale mai frecvente; la multipare, tulburările de dinamică uterină (dinamică insuficientă) produc mai frecvent hemoragii în perioada a III-a a naşterii şi în lehuzia imediată; evoluţia naşterilor anterioare: cezariană sau naştere naturală; evoluţia postoperatorie la cezariană; evoluţia perioadei I-a, a II-a, a III-a, a lehuziei imediate şi a nou născutului (greutate, dezvoltare psiho-motorie). Se ştie că hemoragiile de delivrare au tendinţa şi se pot repeta la naşterile următoare.3. starea de sănătate a organismului matern: suferinţele sistemelor sau aparatelor (boli comune sau induse de sarcină) influenţează negativ prognosticul de evoluţie a naşterii prin complicaţiile care pot apare. 4. canalul dur: normalitatea bazinului obstetrical, parametru important al naşterii, este unul din elementele esenţiale ale evoluţiei naşterii pe căi naturale; canalul dur patologic influenţează nefavorabil prognosticul evoluţiei naşterii, chiar pentru un făt de dimensiuni normale. 5. canalul moale: starea morfo - funcţională a colului uterin, vaginului, vulvei şi a planşeului pelvi-perineal influenţează esenţial modul de evoluţie a naşterii naturale. 6. forţa: este furnizată de musculatura corpului şi a istmului uterin, precum şi de contracţia musculaturii abdominale; orice stare patologică la aceste niveluri întunecă prognosticul evoluţiei (cicatrici, tumori, distrofii, edem - pentru uter; hernii, eventraţii, obezitate, anemie - pentru peretele abdominal) întunecă prognosticul evoluţiei naşterii. II. Factori ovulari: 1. vârsta sarcinii: eliminarea produsului de concepţie şi a anexelor sale înainte de săptămâna a 37-a are un prognostic mai puţin favorabil decât naşterea la termen. 2. fătul: influenţează desfăşurarea naşterii prin: - orientare: prezentaţia craniană este singura prezentaţie eutocică; celelalte prezentaţii (bregmatică, frontală, facială, pelviană, transversală) au un prognostic de evoluţie a naşterii rezervat; - număr: în sarcina multiplă (gemelară, triplă), prognosticul de evoluţie a naşterii este rezervat, datorită travaliilor prelungite, accidentelor hemoragice şi intervenţiilor obstetricale necesare corectării complicaţiilor; - dimensiuni: feţii mari fac mecanismul de naştere mai dificil din cauza neconcordanţelor dimensionale făt-bazin; - conformaţie: feţii malformaţi sunt implicaţi mai frecvent în naşterile patologice.

Page 103: Curs Obstetrica

3. placenta: stările patologice ale placentei (praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate, insuficienţa placentară) se însoţesc de o naştere patologică. 4. membranele amniotice: patologia membranelor, mai ales ruptura prematură, prin complicaţiile infecţioase pe care le induc, întunecă prognosticul de evoluţie a naşterii. 5. cordonul ombilical: stările patologice ale cordonului pot influenţa nefavorabil starea fătului în timpul naşterii.6. lichidul amniotic: în exces sau în cantitate redusă favorizează distociile dinamice.

În funcţie de aceşti parametri, viitoarele parturiente se vor împarte astfel:A) Gravide cu prognostic de naştere bun: vor fi dirijate spre maternitate în momentul declanşării naşterii. B) Gravide cu prognostic de naştere rezervat, la care este indicată proba de naştere: vor fi dirijate spre maternitate din săptămâna a 39-a. C) Gravide cu indicaţie absolută de operaţie cezariană: vor fi luate în evidenţa unităţilor spitaliceşti din săptămâna a 36-a.

Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a nou născutului. Evoluţia lehuziei şi a nou născutului va fi influenţată de:

a. Factorii care au influenţat prognosticul de evoluţie a sarcinii. b. Factorii care influenţează prognosticul de evoluţie a naşterii. c. Modul în care au evoluat lehuziile anterioare şi dezvoltare psiho-motorie a celorlalţi copii. d. Prognosticul de lactaţie: conformaţia mameloanelor, alimentaţia, condiţiile de viaţă.

Administrarea medicamentelor în timpul sarcinii.

Acţiunile medicamentelor asupra produsului de concepţie sunt bazate pe studii experimentale, concluziile obţinute având relativitatea acestor experimente; studiile clinice, de multe ori neconvingătoare, întreţin confuzia existentă în această problemă.

Riscul teratogen este condiţionat de permeabilitatea placentei şi de receptivitatea fătului, anomaliile de dezvoltare pornind de la anomalii morfologice până la tulburări funcţionale datorate unor perturbări ale proceselor de diferenţiere şi de maturaţie fetală.

S-a stabilit un “calendar teratologic”: a) Înainte de nidaţie (zilele 14-20 ale ciclului), celulele oului de înmulţesc foarte intens şi orice agresiune acţionează după legea “totul sau nimic”. În acest stadiu se produce fie distrugerea oului, fie înlocuirea celulelor lezate şi dezvoltarea normală a sarcinii. În această perioadă nu se produc malformaţii. b) Stadiul de embriogeneză (ziua 21-60) în care sunt edificate organele embrionului. În această perioadă embrionul este foarte vulnerabil şi se produc malformaţii viscerale în funcţie de momentul acţiunii agentului teratogen. c) Perioada fetală (de la sfârşitul lunii a II-a până în luna a IX-a) în care se produce creşterea şi maturizarea sistemelor enzimatice. Pot apare malformaţii ale gonadelor şi sistemului nervos.

Page 104: Curs Obstetrica

Principial, în timpul sarcinii, mai ales în perioada embriogenezei şi organogenezei, nu este bine să se administreze nici un medicament; perceptul este valabil pentru medicamentele feto - toxice pe tot parcursul sarcinii.

V. Dobrovici a sistematizat indicaţiile de administrare a medicamentelor unei gravide prin încadrarea cazului în una din următoarele categorii: A) Boala de care suferă femeia gravidă îi pune în pericol viaţa: în această situaţie se utilizează întreg arsenalul terapeutic indiferent de interesele produsului de concepţie. (exemplu: sarcină asociată cu boala neoplazică – se face tratamentul corespunzător, sarcina urmând a fi întreruptă ulterior). B) Boala de care suferă gravida îi pune în pericol evoluţia sarcinii: în această situaţie se face tratamentul cu medicamente, chiar dacă asupra lor planează îndoiala că sunt embrio- sau feto - toxice. (exemplu: avortul habitual prin hiperandrogenie; în acest caz se explică femeii riscurile terapiei cortizonice, iar dacă acceptă aceste riscuri, se face corticoterapia; în caz contrar, sarcina se va întrerupe spontan). C) Starea patologică a gravidei beneficiază de o terapie medicamentoasă ce nu este nocivă pentru produsul de concepţie; în acest caz se utilizează medicamentele cele mai eficace, dar cu acţiune puţin nocivă pentru făt. (exemplu: infecţiile tractusului urinar, pneumoniile, cardiopatiile reumatismale evolutive – se pot utiliza antibiotice fără acţiune nocivă asupra fătului). D)Starea patologică se vindecă sau se ameliorează fără administrarea de medicamente; în această situaţie se folosesc alte metode terapeutice. (exemplu: corizele, stările gripale se tratează prin repaus la pat, infuzii de specii pectorale, etc.).

Exemplificăm cu câteva medicamente care pot fi utilizate în cursul sarcinii:barbiturice, analgezice (aspirina, amidopirina – în doze mici), antiemetice (emetiral), anticoagulante – heparina (antivitaminele K sunt interzise), hormoni (progesteron retard, progestative de sinteză derivate din progesteron, cortizon, estrogeni naturali, ACTH, hormoni tiroidieni), insulina, anestezice (xilina, novocaina), etc.

Antibioticele utilizate în obstetrică au fost împărţite în 3 categorii: I. Antibiotice ce pot fi prescrise în timpul sarcinii şi alăptării, riscul fetal fiind redus: betalactamine: peniciline, cefalosporina, cloxacilina, dicloxacilina, ampicilina, amoxicilina, carbenicilina; cefalosporine: cefalotin, cefalexin; cefalosporine de generaţia a II-a (cefamandol, cefuroxim); cefalosporine de generaţia a III-a (cefotaxim, cefoperazona); local: neomicina, eritromicina, spiramicina, josamicina, pristinamicina. II. Antibiotice ce prezintă un risc fetal posibil şi pentru care prescrierea la gravidă se poate face cu prudenţă, după ce se avertizează familia şi se apreciază necesitatea tratamentului: augmentin; gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, dibekacina, spectinomicina; novobiocina, lincomicina, clindamicina; acid fusidic. III. Antibiotice care nu pot fi date în timpul sarcinii, pentru care efectele toxice şi teratogene pot fi demonstrate: streptomicina, kanamicina; cloramfenicolul şi derivaţi; tetraciclinele, care determină malformaţii dentare, cu colorarea ireversibilă a dinţilor, prin constituirea chalaţilor de calciu şi tulburări la nivelul smalţului dentar.

În perioada lehuziei, terapia medicamentoasă va evita medicamentele care se elimină

Page 105: Curs Obstetrica

prin lapte sau, la nevoie, aceste medicamente pot fi utilizate cu suprimarea temporară a alăptării.

Principiile generale de tratament în puerperalitate sunt: este prudent să se evite tratamentele de lungă durată; posologia medicamentelor să fie riguros fixată, cu evitarea dozelor mari; să se evite produsele farmaceutice neverificate suficient de practică; tratamentul aplicat să fie etiologic, dictat de gravitatea bolii mamei, fără a uita însă, interesele fătului; nu trebuie uitată valoarea terapeutică a cuvântului, indicarea unei medicaţii placebo la persoanele care vor cu orice preţ să ia un medicament; nu trebuie uitat că polipragmazia poate avea efecte nocive.

Foaia de observaţie obstetricală

Foaia de observaţie trebuie completată cu multă atenţie, deoarece ea reprezintă documentul de urmărire a stării internatelor, sursa de date pentru studiile retrospective clinico-statistice şi în anumite situaţii, actul medico-legal după care se apreciază implicaţiile juridice ale cazului.

Pe fiecare foaie de observaţie figurează numărul din registrul de internări al spitalului, codul personal al gravidei, semnătura şi parafa medicului care a întocmit-o, data şi ora internării şi externării, starea la externare.

Datele de identitate: numele şi prenumele, vârsta (data naşterii), domiciliul stabil, numele părinţilor şi starea civilă - se vor complata după buletinul gravidei.

Diagnosticul de trimitere şi cine trimite gravida.Diagnosticul la internare cuprinde: gestaţia, paritatea, vârsta de sarcină, numărul şi

starea fătului, prezentaţia, poziţia, starea membranelor şi situaţia pentru care se indică internarea, cu semnătura şi parafa medicului.

Nivelul educaţiei sanitare permite aprecierea cunoştinţelor de igienă generală şi personală.

Page 106: Curs Obstetrica

Date asupra soţului: grupul sanguin şi Rh-ul, importante în diagnosticul icterelor hemolitice ale nou născutului prin incompatibilităţi sanguine, vârsta, profesia şi starea de sănătate (infecţii: lues, tbc, infecţii genitale-gonococice, intoxicaţii, alcool, tutun, plumb).

Condiţii de viaţă în familie: ambianţa în familie, venitul lunar, locuinţa, îmbrăcăminte, alimentaţie, atunci când sînt defavorabile determină înregistrarea cazului în evidenţa gravidelor cu risc obstetrical crescut (GROC grad I).

Antecedente heredo-colaterale: infecţii, intoxicaţii cronice, diabet, hipertensiune arterială, sarcini gemelare, boli cu transmitere ereditară.

Motivele internării pot fi:- dureri difuze abdominale sau localizate în hipogastru, fosele iliace, regiunea lombo-sacrată, continui sau intermitente, de intensitate mare sau moderată.- hemoragii genitale spontane sau provocate, continui sau intermitente, cu sânge proaspăt sau modificat, lichid sau cheaguri în cantităţi mici, moderate sau mari (se apreciază în ml).- pierderi albe apărute în cursul sarcinii, după avort sau o naştere, cu aspect apos(lichid amniotic), purulent, sanghinolent (avort infectat, endometrită deciduală), spumos cu miros caracteristic (trichomonas), grunjos (candida), gelatinos (eliminarea glerei cervicale). - greţuri, vărsături alimentare. - edeme, hipertensiune arterială. - tulburări urinare (oligurie, usturimi micţionale). - modificarea sau dispariţia mişcărilor fătului. - mărire bruscă sau din contra, staţionarea creşterii de volum a abdomenului. - febră, modificarea stării generale.

Scurt istoric: - data ultimei menstruaţii, - primele mişcări fetale (data calendaristică a primelor mişcări fetale) necesare pentru a se calcula vârsta sarcinii, ştiut fiiind faptul că o femeie percepe mişcările fătului la 20-22 săptămâni de sarcină; - evoluţia sarcinii în primul trimestru;- luarea în evidenţa medicului de familie; examene clinice şi de laborator, consultaţii prenatale, tratamente administrate; - evoluţia sarcinii în continuare până în momentul internării, concediul prenatal - data acordării.- data probabilă a naşterii. a) Antecedente personale fiziologice: mestruaţia: vârsta la care a apărut prima menstruaţie (PM), caracterele ciclului, intervalul, durata, cantitatea, durere, data ultimei menstruaţii (exemplu: PM 14 ani, ciclu regulat 28 zile/3-4 zile, flux moderat, fără dureri, UM 15 IX 1998). numărul total de sarcini. avorturi - cîte avorturi spontane a avut, la ce vârstă de sarcină au survenit, cum s-au desfăşurat, dacă a urmat tratament pentru menţinerea sarcinii respective. avorturi la cerere - numărul, evoluţie, complicaţii. câte avorturi terapeutice a avut şi pentru ce afecţiuni s-a recomandat întrerupera cursului sarcinii. naşteri - numărul, premature sau la termen, naturale sau cu intervenţii (cezariana, decolare manuală de placentă, perineotomie, aplicări de forceps, versiuni şi altele). lehuzii - fiziologice sau patologice (hemoragii, infecţii), felul alăptării. copii - numărul total, din care născuţi vii, născuţi morţi, greutatea la naştere, modul cum s-au dezvoltat. b) Antecedente personale patologice: afecţiuni ginecologice şi tratamente urmate.

Page 107: Curs Obstetrica

boli infecto-contagioase, afecţiuni medicale şi chirurgicale. Starea prezentă:

A. Examenul obstetrical:Inspecţie:

Sânii - forma, volum aspectul tegumentelor, pigmentaţia areolei, areola secundară, tuberculi Montgomery, conformaţia mameloanelor, fisuri mamelonare, fistule, etc. Abdomenul - volum , formă, pigmentaţia liniei albe mediane, distensia cicatricii ombilicale, vergeturi, identificarea mişcărilor fetale, cicatrici postoperatorii. organele genitale externe - pilozitate, malformaţii, tumori, rupturi, ulceraţii, cicatrici, aspectul perineului.

Palparea şi măsurătorile: sânii - consistenţa, sensibilitatea, prezenţa unor formaţiuni tumorale, exprimarea mamelonului cu eliminare de colostru, lapte, puroi sau sânge. Abdomenul - sensibilitatea (hipersensibilitate cutanată), apărare musculară, prezenţa de lichid liber (semnul valului), formaţiune (situaţie, formă, dimensiuni, consistenţă, contractilitate, mobilitate, durere), mişcări fetale, părţi fetale, balotare abdominală. Uterul gravid se palpează în trimestrul II de sarcină ca o formaţiune contractilă, globuloasă, regulată, situată pe linia mediană cu balotare abdominală prezentă şi în trimestrul III ca o formaţiune ovoidală, regulată, renitentă, contractilă, cu axul mare longitudinal sau transversal în interiorul căreia se identifică părţi fetale, un pol dur, rotund, regulat - polul cefalic, un pol mai mare de consistenţă inegală - polul pelvin şi un plan dur care uneşte cei doi poli - planul spatelui. Se va preciza localizarea polilor şi a spatelui fetal. Se măsoară cu banda metrică distanţa de la marginea superioară a simfizei pubiene până la fundul uterului (ÎFU - înălţimea fundului uterin = N cm ) şi circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului.

Percuţia la nivelul abdomenului: matitate pe linia mediană, la nivelul formaţiunii descrise la palpare şi sonoritate pe flancuri - uterul gravid, tumori; sau matitate deplasabilă pe flancuri în cazul prezenţei unui lichid liber în cavitatea peritoneală.

Ascultaţia la nivelul abdomenului: bătăile cordului fetal (BCF) se ascultă cu stetoscopul monoauricular - frecvenţă, ritm, tonalitate, intensitate, precizarea focarului maxim de ascultaţie. Se va nota prezenţa unor eventuale sufluri supraadăugate - suflu funicular, suflu uterin.

Examenul vaginal cu valvele: vaginul - supleţe, malformaţii, stenoze, tumori, fistule. colul uterin - situaţie, formă, volum, aspectul şi coloraţia mucoasei exocervicale, starea orificiului extern al colului (circular sau în fantă transversală, închis, întredeschis sau deschis), dacă se observă ceva în aria colului (fragmente ovulare, membrane, cordon ombilical).

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală: vaginul - supleţe, malformaţii, stenoze, tumori, fistule. colul uterin – situaţie, formă, volum, consistenţă, mobilitate, sensibilitate dureroasă, sângerare provocată, starea orificiului intern şi extern (închis, deschis). Dacă gravida este în tranaliu, se va nota dilataţia colului, aspectul marginilor orificiului extern (subţiri, suple sau groase, rigide, inextensibile), situaţia membranelor şi a prezentaţiei. corpul uterin - situaţie, formă, volum, consistenţă, mobilitate, sensibilitate dureroasă, contractilitate. anexele - situaţie, formă, volum, consistenţă, mobilitate, sensibilitate dureroasă. fundurile de sac vaginale - suple sau infiltrate, extensibile sau retractate, concave sau convexe, dureroase sau nedureroase. planşeul pelviperineal - rigid sau extensibil.

Page 108: Curs Obstetrica

Pelvimetria:a) pelvimetria externă - diametrele bispinos, bicret, bitrohanterian, antero-posterior al lui

Baudelocque, rombul lui Michaelis, baza triunghiului suprapubian al lui Trillat, diametrul biischiatic.

b) pelvimetria internă - diametrul util, diametrul biischiatic. c) pelvigrafia digitală - se apreciază prin examen vaginal digital forma bazinului osos,

situaţia promontoriului, curbura sacrului, liniile nenumite şi deschiderea arcului anterior al simfizei pubiene.

B. Examenul clinic al celorlalte sisteme: Se vor examina toate aparatele şi sistemele menţionând:”Normal clinic“ sau stările

patologice care se evidenţiază.- temperatura. - starea generală, greutatea, talia.- sistemul nervos : reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare, sensibilitate tactilă, termică,

dureroasă, paralizii, tulburări sfincteriene, psihoze, stări depresive, insomnii sau somnolenţă, stări de agitaţie.

- organe de simţ: vedere, auz, gust, miros.- sistem endocrin: hipofiza (acromegalie, sindrom Cushing), tiroida (hipo sau hipertiroidie),

pancreas (diabet), glandele suprarenale (Addison). - tegumente şi mucoase - paloare, cianoză, icter, pigmentare, distribuţia părului. - ţesutul celular subcutanat - obezitate, slăbire, edeme.- sistem ganglionar limfatic - ganglionii cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali. - sistem osteo-musculo-articular - deformaţii, tumori, atrofii, artropatii. - sistemul hematopoetic - grup sanguin, Rh, anemii, leucoze. - aparat respirator.- aparat cardiovascular - puls, tensiune arterială (TA).- aparat digestiv, inclusiv examenul stomatologic.- aparat urinar.C. Examene paraclinice şi de laborator:

Analize care se efectuează obligatoriu la toate gravidele: examene serologice (RBW, test pentru SIDA, grup sanguin, Rh, hemograma-hemoglobina, hematocrit, număr de hematii, număr de leucocite, formulă leucocitară, examen sumar de urină - albumină, glucoză, sediment, glicemie, probe hepatice.La gravidele care au Rh negativ, se determină anticorpii anti Rh. reacţii imunologice pentru diagnosticul de sarcină.În funcţie de complicaţia sarcinii sau de bolile asociate care au determinat internarea se vor recomanda şi alte analize:- VSH, sideremia, valoare globulară, puncţia sternală.- teste de coagulare: timp de protrombină, timp de sângerare, timp de coagulare,

trombocite, fibrinogen, rezistivitate plasmatică.- pentru explorarea metabolismului matern: uree, electroforeză, colesterol sangvin,

lipidemie, proteine totale, rezerva alcalină, ionograma.- în urină: corpi cetonici, urocultură, test Addis.- electrocardiograma.- examen de fund de ochi.La cazurile cu avorturi repetate se vor face investigaţii pentru listerioză, toxoplasmoză.Examenul bacteriologic (cultura şi antibiograma) al secreţiilor din meatul urinar, colul uterin, fundul de sac vaginal posterior, lichidul amniotic.În suspiciuni de avort provocat cu substanţe toxice, se va preleva urina, conţinut gastric sau alte produse pentru examenul toxicologic.

Page 109: Curs Obstetrica

Examen citologic pentru diagnosticul precoce al cancerului genital.Analize pentru placentă: localizarea prin echografie. funcţionalitatea prin dozări hormonale: hormon lactogen placentar, pregnandiol, gonadotrofine, estrogeni, 17-cetosteroizi, examen cito-hormonal vaginal.Analize pentru făt: de viabilitate: fonocardiograma, amnioscopia, electrocardiograma, echografia, estrioluria. de maturitate: cefalometria ultrasonică (diametrul biparietal), punctele de osificare, amniocenteza.Amnioscopia: este examinarea polului inferior al cavităţii amniotice prin transiluminare cu ajutorul unui dispozitiv optic (amnioscop), introdus în canalul cervical pentru a se aprecia culoarea şi cantitatea lichidului amniotic. Indicată în toate circumstanţele clinice în care este posibilă instalarea unei suferinţe fetale (sarcina prelungită, disgravidiile tardive, sarcina cu izoimunizare in sistemul Rh, suspiciunea de făt mort reţinut) şi practicată zilnic sau o dată la două zile, amnioscopia permite sesizarea hipoxiei fetale înaintea decelării ei clinice.Fonocardiograma fetală: este rezultatul înscrierii grafice a zgomotelor cordului fetal, captate şi amplificate cu ajutorul unui stetoscop-microfon special plasat pe abdomenul gravidei, în focarul maxim de ascultaţie a bătăilor cordului fetal. Modificările de frecvenţă şi de ritm vor semnala o suferinţă fetală.Electrocardiograma fetală: înregistrată în timpul naşterii cu ajutorul unui electrod plasat pe scalpul fetal, permite monitorizarea fătului.Amniocenteza: este extragerea unui eşantion de lichid amniotic spre a se efectua examene biochimice, citologice, hormonale şi genetice care permit apreciera stării fătului şi a maturităţii sale. Indicată în sarcinile cu risc fetal crescut (izoimunizare Rh, disgravidii tardive, supramaturaţie, diabet), puncţia se efectuează transabdominal, deasupra simfizei pubiene, după ridicarea prezentaţiei sau la nivelul unghiului occiput şi umărul anterior al fătului, după o anestezie locală a peretelui abdominal cu novocaină 1 %, sau transcervical. Lichidul amniotic extras va avea modificări de culoare: verde în suferinţa fetală, galben în maladia hemolitică prin imunizare Rh, sau brun în retenţia de făt mort.Pentru aprecierea maturităţii fetale, se va doza creatinina (2 mg % după 36 săptamini), raportul lecitină / sfingomielină (1,5-2,5 după 35 săptămîni), foafatidilglicerol (prezent), estiolul (peste 100 mg %), celule orange (peste 20 % la 38 săptămîni).Suferinţa fetală va fi semnalată de scăderea estriolului, acidului lactic, ureei şi lecitinei în lichidul amniotic. Culturile de celule amniotice permit aprecierea modificărilor genetice.Echografia este o metodă imagistică medicală care, bazîndu-se pe proprietatea undelor ultrasonice de a străbate mediile biologice şi de a fi reflectate, permite obţinerea de informaţii morfologice şi funcţionale despre majoritatea aparatelor şi sistemelor. Examinarea echografică întruneşte calităţile unei investigaţii aproape ideale în obstetrică: neinvazivă, repetabilă, fără efecte notabile materne sau fetale, cu rezultate obţinute în timp real. În primul trimestru de sarcină , echografia se utilizează pentru precizarea diagnosticului de sarcină, apreciera vârstei sacinii, urmărirea creşterii oului, diagnosticului de sarcină gemelară, sarcină molară, cu făt mort reţinut, sarcina ectopică. În supravegherea echografică a evoluţiei sarcinii normale, se recomandă 3 examinări: la 14 săptămâni, la 28 de săptămîni şi la 35-37 săptămânî. În trimestrul II şi III de sarcină, examenul echografic se utilizează pentru urmărirea creşterii fătului (diametrul biparietal, lungimea femurului), viabilitatea fetală (prin aprecierea mişcărilor fătului şi a mişcărilor cordului fetal), diagnosticul de prezentaţie, de sarcină multiplă, polihidramnios, retenţie de făt mort, localizarea placentei, determinarea pelvimetriei şi apreciera relaţiilor dimensionale făt- bazin. Examinarea este efectuată prin

Page 110: Curs Obstetrica

deplasarea aplicatorului în sens longitudinal şi transversal pe tegumentele abdominale ale gravidei unse cu gel fin şi urmărirea imaginilor care apar pe ecranul aparatului.Examenele radiologice - trebuiesc evitate în cursul evolutiei gestaţiei. Pentru afecţiuni asociate sarcinii, cu indicaţii absolute de examen radiologic, se pot efectua radiografii, cu protejarea abdomenului matern.Examenul anatomopatologic - macroscopic şi microscopic se face pentru toate produsele de chiuretaj uterin, piesele de exereză în cazul intervenţiilor chirurgicale (histerectomie, naexectomie), feţii morţi şi placentele lor sau nou născuţi decedaţi.D. Evoluţia bolii: Se consemnează zilnic date asupra stării generale, ascultaţiei bătăilor cordului fetal, evoluţiei simptomelor pentru care s-a internat sau apariţia unor elemente noi.E. Tratament: Se notează tratamentele recomandate în fiecare zi. Pentru intevenţiile chirurgicale se menţionează:- indicaţia operaţiei.- numărul din condica de operaţie ……. Data……ora.- denumirea operaţiei.- anestezia……. Medicul anestezist…..- descrierea protocolului operator.- examenul piesei - macroscopic şi microscopic.- medicii operatori.- pentru operaţiile cezariene se va preciza şi avizul şefului de secţie.F. Foaia de temperatură: Se anexează la Foaia de observaţie. Pe ea se notează: temperatura, pulsul, tensiunea arterială, diureza. La lehuze se va nota zilnic involuţia uterină (distanţa în centimetri de la marginea superioară a simfizei pubiene la fundul uterului), aspectul lohiilor (S = sanghinolente, L = lapte, h = hipogalactie, H = hipergalactie, A = absentă) şi evacuarea tubului digestiv.Pe foaia de temperatură se vor consemna, în rubrica zilei respective, naşterea sau intervenţiile chirurgicale efectuate (cezariană, perineografie, chiuretaj).G. Partograma:Reprezintă diagrama naşterii. Se va consemna data şi ora intrării în sala de naşteri şi apoi se vor nota la fiecare oră, sau mai des, dacă survine ceva deosebit, principalele elemente de urmărire a naşterii:- data, ora.- dilataţia colului 2-3 cm, C = completă.- mecanismul de naştere: M = prezentaţie mobilă, F = prezentaţie fixată, A = prezentaţie

angajată, C = prezentaţie coborâtă, IE = începutul expulziei, EF = expulzia fătului, EP = expulzia placentei.

- starea membranelor: I = intacte, F = fisurate, R = rupte.- aspectul lichidului amniotic; N = normal, V = verde.- starea fătului: se notează frecvenţa bătăilor cordului fetal (exemplu: 140/min).- dinamica uterină - se notează intervalul dintre contracţii şi durata contracţiei (exemplu:

3’/40”).- tonus uterin: N = normal, h = hipotonie, H = hipertonie.- la expulzia fătului se va menţiona sexul, greutatea şi scorul Apgar (exemplu: MASC/

3200 g , Apgar 10 ).- la expulzia placentei se va menţiona dacă este completă şi greutatea ei (exemplu: C/550;

RTP = retenţie totală de placentă, RPP = retenţie parţială de placentă, RPM = retenţie parţială de membrane).

- pe ultima coloană se înscriu indicaţiile terapeutice cu semnătura şi parafa medicului.

Page 111: Curs Obstetrica

După naştere se va menţiona prezenţa globului de siguranţă, tensiunea arterială, pulsul şi starea planşeului pelviperineal (I = integru, RI = ruptură gr.I, R2 = ruptură gr. III).Epicriza cupride starea la externare şi recomandările de conduită la domiciliu. Se va preciza durata concediului medical acordat la externare şi intervalul de timp după care pacienta trebuie să se prezinte la control la medicul de familie, la cabinetul de obsterică din policlinică sau la spital.

Manevre şi intervenţii obstetricale.

Manevrele şi intervenţiile obstetricale sunt procedee utilizate pentru rezolvarea naşterii atunci când, din cauze materne sau ovulare, aceasta nu se poate desfăşura normal.

Versiunea.

Definiţie: schimbarea unei prezentaţii distocice într-o prezentaţie favorabilă naşterii prin executarea unor manevre manuale.

Clasificare: Versiunea externă. Versiunea internă.Versiunea externă este schimbarea unei prezentaţii utilizând numai manevre externe.Ea este indicată în prezentaţia transversă şi se poate executa fie în cursul evoluţiei

sarcinii, la începutul lunii a IX-a, fie la începutul naşterii. Anestezia nu este necesară. Se poate folosi o perfuzie tocolitică. Gravida este aşezată

în decubit dorsal, cu coapsele uşor flectate, iar operatorul reperează prin intermediul peretelui abdominal polii fetali, accentuează atitudinea de flexie a fătului şi, acţionând simultan asupra celor doi poli, aduce polul cefalic sau pelvisul (versiune cefalică sau podalică) în aria strâmtorii superioare prin mişcări succesive. Se monitorizează starea fătului. Se menţine noua prezentaţie timp de 10-15 minute până se face acomodarea.

Manevra reuşeşte în 50 % din cazuri şi a fost mult înlocuită de operaţia cezariană. Versiunea internă este transformarea unei prezentaţii în prezentaţie pelvină cu ajutorul

unei mâini introduse în cavitatea uterină. Indicaţiile, mult reduse astăzi, rămân valabile pentru prezentaţia transversă la cel de al

doilea făt dintr-o sarcină gemelară sau în cazul fătului unic dacă sunt îndeplinite condiţiile (materne: canal dur şi canal moale normale, colul uterin dilatat complet, tonus uterin normal, uter fără cicatrici, şi ovulare: făt viu, unic, de dimensiuni normale, membrane intacte sau rupte de curând, lichid amniotic în cantitate suficientă, placenta inserată la nivelul corpului uterin.)

Manevra se execută în perioada a II-a a naşterii, când dilataţia colului uterin este completă.

Anestezia generală profundă este preferată deoarece se obţine relaxarea musculaturii abdominale şi uterine. Dacă pentru naştere s-a utilizat anestezia peridurală, se va continua, adăugându-se un relaxant uterin. În cazurile cu sarcină gemelară, după expulzia primului făt, urmează o scurtă perioadă de repaus uterin fiziologic, în care se poate executa versiunea internă fără anestezie (se administrează intravenos Mialgin + Atropină + Diazepam), dacă în unitatea sanitară unde se asistă naşterea nu sunt posibilităţi tehnice de anestezie.

Manevra operatorie se desfăşoară în trei timpi: 1. Introducerea mâinii în vagin şi, după ruperea artificială a membranelor, introducerea mâinii în cavitatea uterină. Mâna rămasă la exterior va susţine fundul uterului.

Page 112: Curs Obstetrica

2. Identificarea şi prinderea unui picior al fătului. 3. Coborârea piciorului fetal în fanta vulvară a mamei prin tracţiuni în intervalul dintre contracţiile uterine, în timp ce extremitatea cefalică ascensionează spre fundul uterului.

Manevra trebuie executată cu blândeţe pentru a nu se traumatiza mama sau fătul. Versiunea internă este urmată obligatoriu de marea extragere.

Marea extragere.

Marea extragere este evacuarea fătului din canalul genital prin tracţiuni manuale sau manuale şi instrumentale.

Indicaţii:1. după versiunea internă. 2. prezentaţia pelvină în caz de suferinţă maternă care contraindică eforturile expulzive (tuberculoza pulmonară, cardiopatii), suferinţă fetală, expulzii prelungite, tulburări de dinamică uterină, surmenaj obstetrical, lipsă de cooperare a parturientei.

Condiţii: materne: canal dur şi canal moale normale, colul uterin dilatat complet. ovulare: fătul viu, viabil, de dimensiuni normale, membrane rupte.

Anestezia: locală – infiltraţia planşeului pelvi-perineal cu Xilină 0,5 %. Manevra cuprinde următorii timpi:

1. După epiziotomie, se introduce mâna în vagin şi se coboară un membru inferior al fătului în afara canalului genital (atunci când extragerea urmează versiunii interne, acest timp nu mai este necesar). 2. Degajarea pelvisului (întâi şoldul anterior şi apoi cel posterior). 3. Coborârea trunchiului şi efectuarea ansei de cordon. 4. Degajarea umerilor şi a membrelor superioare (întâi cel anterior şi apoi cel posterior). 5. Angajarea, coborârea şi degajarea extremităţii cefalice se produce de cele mai multe ori cu uşurinţă. Uneori este necesară extragerea capului prin manevra Mauriceau sau Bracht sau prin aplicare de forceps pe cap ultim.

Manevra trebuie executată cu respectarea strictă a condiţiilor şi tehnicii, pentru a se evita traumatismele materne şi fetale.

Aplicaţia de forceps.

Definiţie: manevra obstetricală prin care se prinde şi se extrage capul fetal din canalul pelvi - genital cu ajutorul unui instrument numit forceps.

Numeroase tipuri de forceps au fost create, din dorinţa cercetătorilor de a găsi modelul perfect. Modelele utilizare în practica curentă sunt fie cu ramuri încrucişate (forcepsul Tarnier, forcepsul Kjelland), fie cu ramuri paralele (forcepsul Démelin, forcepsul Suzor).

Indicaţii: 1. Suferinţă fetală sau mecanism de naştere staţionar în perioada de expulzie. 2. Suferinţă maternă care contraindică efectuarea de eforturi expulzive.

Condiţii: dilataţie completă a colului uterin; prezentaţie cefalică, angajată; membrane rupte; canal dur şi canal moale normale.

Anestezie: locală – infiltraţia planşeului pelvi-perineal cu Xilină 1 %. Tehnica: după epiziotomie, se introduc pe rând ramurile forcepsului dezarticulat,

Page 113: Curs Obstetrica

profund în canalul pelvi - genital, dirijate pe o mână ghid, până când faţa internă a lingurilor este aplicată pe capul fetal. Se face articularea lingurilor, se verifică priza asupra prezentaţiei şi bătăile cordului fetal. Extracţia se face prin tracţiuni ritmice, sincrone cu contracţiile uterine asupra mânerelor lingurilor sau tractorului. Prezentaţia se extrage până când fontanela mare ajunge la nivelul comisurii vulvare posterioare, apoi forcepsul se dezarticulează, se extrag ramurile pe rând şi se continuă manevra manuală de asistenţă la naştere.

Embriotomiile.

Definiţie: operaţii care se execută asupra fătului mort intrauterin şi constau în secţionarea acestuia pentru a-i reduce reduce volumul şi a-l extrage mai uşor din canalul genital.

În funcţie de segmentul fătului asupra căruia se intervine, se clasifică în: embriotomii cefalice (craniotomia, cranioclazia, baziotribsia); embriotomii rahidiene (decapitarea, spondilotomia); evisceraţia; cleidotomia.

Intervenţia se face cu anestezie generală, în cursul naşterii, la dilataţie completă a colului uterin.

Extragerea manuală a placentei şi controlul manual al cavităţii uterine.

Extragerea manuală a placentei constă în dezlipirea şi extragerea placentei cu ajutorul unei mâini introduse în cavitatea uterină.

Controlul manual al cavităţii uterine reprezintă verificarea integrităţii peretelui şi cavităţii uterine după expulzia spontană a placentei.

Aceste intervenţii sunt indicate după toate manevrele obstetricale, precum şi în hemoragiile din perioada a III-a a naşterii şi lehuzia imediată.

Decolarea manuală a placentei este o intervenţie de mare urgenţă care poate salva viaţa mamei şi care trebuie cunoscută de orice medic.

Indicaţii: retenţie totală sau parţială de placentă şi membrane cu hemoragie în perioada a III-a a naşterii sau lehuzia imediată.

Anestezie: generală intravenoasă, peridurală (dacă a fost deja instalată pentru naştere). Tehnica intervenţiei: pacienta este aşezată pe masa ginecologică. Tegumentele

regiunii vulvo-perineale şi 1/3 superioară a feţei interne a coapselor se badijonează cu alcool iodat şi se aşează câmpuri sterile sub pelvis, pe coapse şi pe abdomen. Operatorul se pregăteşte ca pentru orice intervenţie chirurgicală, se îmbracă cu halat steril şi cu mănuşi sterile lungi, îndepărtează labiile cu indexul şi mediusul mâinii stângi şi introduce în vagin şi apoi în cavitatea uterină mâna dreaptă cu vârfurile degetelor apropiate (“mână de mamoş”). În timpul introducerii mâinii în cavitatea uterină şi al manevrelor intrauterine, mâna stângă va sprijini fundul uterului. Mâna din uter urmăreşte cordonul ombilical până la placentă, apoi caută marginea placentei, se insinuează cu vârful degetelor şi marginea cubitală între placentă şi peretele uterin, decolează placenta şi o extrage la exterior. Se introduce apoi mâna în cavitatea uterină, se controlează sistematic fundul şi pereţii uterini, se face masajul bimanual al uterului şi se extrage mâna din canalul genital.

Controlul manual al cavităţii uterine după expulzia placentei se face la fel, mâna intrauterină verificând sistematic cavitatea pentru a extrage eventualele fragmente de placentă sau membrane şi pentru a verifica integritatea uterului.

Page 114: Curs Obstetrica

Dificultăţile reprezentate de spasmul de col uterin sau de spasmul unui corn cu încarcerarea placentei se depăşesc prin suplimentarea anesteziei şi progresia lentă a mâinii.

Majoritatea autorilor recomandă în cazurile de hemoragie în lehuzia imediată controlul instrumental (chiuretajul) blând al cavităţii uterine, mai puţin traumatizant decât controlul manual.

Operaţia cezariană.

Definiţie: extragerea fătului şi a anexelor sale prin laparotomie şi histerotomie. Perfecţionarea tehnicilor de anestezie, asepsie şi antisepsie a redus riscurile operaţiei

cezariene, aceasta înlocuind serios manevrele obstetricale laborioase şi intrând în practica medicală ca o intervenţie utilizată frecvent (7-30 % din naşteri în diferite statistici).

Indicaţii: disproporţie făt-bazin fie prin exces de volum fetal, fie prin canal dur strâmtat; probă de naştere negativă prin prezentaţii cefalice deflectate, mecanism de naştere staţionar, distocii de canal moale; prezentaţie transversă; prezentaţie pelvină la primipare; placentă praevia sau tumori praevia; primipară în vârstă; disgravidii majore care nu răspund favorabil la tratament; uter cicatricial după miomectomii, operaţii plastice, cezariană; afecţiuni materne care contraindică travaliul; suferinţa fetală necorectată medicamentos în perioada I-a a naşterii; procidenţa de cordon; tentativă nereuşită de declanşare a naşterii; iminenţa morţii materne, etc.

Cezariana abdominală este indicată ori de câte ori obstetricianul consideră căprognosticul matern sau fetal ar fi mai bun decât dacă naşterea ar avea loc pe cale naturală.

Anestezia: utilizată poate fi: anestezie generală, rahidiană, peridurală şi locală. Tehnica intervenţiei: incizia tegumentelor poate fi mediană subombilicală sau

transversală suprapubiană Pfannenstiel. Histerotomia se practică cel mai frecvent transversal la nivelul segmentului inferior, unde peritoneul este uşor decolabil, peretele uterin mai subţire şi mai puţin vascularizat. În situaţii excepţionale se poate efectua şi histerotomia segmentară longitudinală, segmento - corporeală. Se extrage fătul, placenta şi membranele. Se suturează uterul cu fire resorbabile în 1-2 planuri. Se suturează peritoneul visceral şi se închide peretele abdominal.

Complicaţiile pot fi imediate (infecţia ţesutului celular subcutanat, infecţii urinare, endometrita, metrita, celulita pelvină, tromboflebita şi rar peritonita şi ocluzia intestinală) sau tardive (avort spontan, ruptură uterină la sarcina ulterioară).

Administrarea antibioticelor cu spectru larg , profilactic în doză unică intraoperator a redus mult complicaţiile infecţioase.

Morbiditatea după cezariană este în medie de 10 ori mai mare decât după naştere naturală, de aceea, indicaţiile operaţiei cezariene trebuiesc foarte atent evaluate.

Epiziotomia şi Perineotomia.

Definiţie şi indicaţii: secţiunea inelului vulvar şi respectiv a planşeului pelvi-perineal pentru degajarea mai rapidă şi mai puţin traumatizantă a fătului atunci când perineul este

Page 115: Curs Obstetrica

înalt, inextensibil, fătul prematur sau prea mare, degajarea se face în poziţie occipito - sacrată sau este necesară o intervenţie obstetricală.

Anestezie: locală, infiltraţia planşeului pelvi-perineal cu xilină sau novocaină 0,5 %. Tehnica intervenţiei: se aşează foarfecele cu un ram pe mucoasa vaginală şi celălalt pe

tegumente şi , în timpul unui efort expulziv, când planşeul pelvin este întins pe prezentaţiese secţionează fie numai inelul vulvar (piele, mucoasă vaginală şi ţesutul celular = epiziotomie), fie planşeul pelvi-perineal (piele, mucoasa vaginală, ţesutul celular, aponevroza şi muşchii = perineotomie) pe linia mediană sau oblic, în unghi de 450 cu rafeul ano - vulvar. După expulzia fătului şi a placentei se suturează ţesuturile secţionate, plan cu plan cu fire separate de catgut.