Curs Neuro Bun

Neurologie I

Cuprins

Unitatea de curs 1.EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL UNUI BOLNAV NEUROLOGIC....................4Scopul unităţii de curs............................................................................................................................4Obiectiv operaţional..............................................................................................................................41.1. Examenul atitudinii........................................................................................................................4

1.1.1. În sindroamele piramidale.........................................................................................................41.1.2. În sindroamele extrapiramidale...................................................................................................4

1.2. Examenul echilibrului.....................................................................................................................51.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)..................................................................................7

1.3.1. Motricitatea voluntară..............................................................................................................71.3.2. Motricitatea involuntară............................................................................................................7

1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii......................................................................................81.5. Examenul sensibilităţii...................................................................................................................101.6. Examenul reflexelor......................................................................................................................131.7. Examenul coordonării...................................................................................................................161.8. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare..................................................................................171.9. Examenul funcţiilor nervoase superioare...........................................................................................17Rezumatul unităţii de curs....................................................................................................................18

Unitatea de curs 2. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL ŞI NEURON MOTOR PERIFERIC.....19Scopul unităţii de curs..........................................................................................................................19Obiectiv operaţional............................................................................................................................192.1. Sindromul de neuron motor central.................................................................................................192.2. Sindromul de neuron motor periferic...............................................................................................212.3. Principii de tratament...................................................................................................................222.4. Sindromul extrapiramidal.............................................................................................................23Rezumatul unităţii de curs....................................................................................................................23

Unitatea de curs 3.PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI...................................................................24Scopul unităţii de curs..........................................................................................................................24Obiectiv operaţional............................................................................................................................243.1. Recuperarea în sindromul motor are în vedere următoarele obiective:...................................................243.2. Recuperarea în sindromul senzitiv..................................................................................................263.3. Recuperarea sindromului vasculo - nutritiv.......................................................................................273.4. Principiile..................................................................................................................................28Rezumatul unităţii de curs....................................................................................................................28

Unitatea de curs 4.PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR.................................................29Scopul unităţii de curs..........................................................................................................................29Obiectiv operaţional............................................................................................................................294.1. Plexul brahial..............................................................................................................................29

4.1.1. Paralizia de plex brahial..........................................................................................................294.1.2. Paralizia de nerv circumflex.....................................................................................................344.1.3. Paralizia de nerv radial...........................................................................................................354.1.4. Paralizia de nerv musculocutanat..............................................................................................394.1.5. Paralizia de nerv median.........................................................................................................394.1.6. Paralizia de nerv cubital..........................................................................................................41

Unitatea de curs 5.PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR.................................................44Scopul unităţii de curs..........................................................................................................................44Obiectiv operaţional............................................................................................................................445.1. Paralizia plexului lombar..............................................................................................................445.2. Paralizia de nerv crural.................................................................................................................455.3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern...........................................................................................47

3

Neurologie I

Unitatea de curs 1.EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL UNUI BOLNAV NEUROLOGIC

Scopul unităţii de curs

Însuşirea cunoştinţelor teoretice necesare pentru examenul clinic şi funcţional al unul bolnav neurologic.

Obiectiv operaţional

Deprinderea de către studenţi a metodologiei de lucru pentru fiecare componentă a examenului clinic şi funcţional al unui bolnav suspect ca având a afecţiune neurologică.

1.1. Examenul atitudinii

Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate ajuta de multe ori în precizarea diagnosticului.

1.1.1. În sindroamele piramidale

- atitudinea este dictată de paralizie şi modificările de tonus muscular.

În hemiplegia flască - membrele paralizate sunt inerte, iar bolnavul nu mişcă decât membrele de partea sănătoasă. În faza spastică, atitudinea este dictată de hipertonia de tip piramidal care predomină la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. În acest caz membrul superior este cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe braţ cu uşoară pronaţie, iar pumnul şi degetele flectate peste police. Membrul inferior este în extensie, adducţie, rotaţie internă, cu piciorul în flexie plantară, degetele flectate cu excepţia halucelui care poate fi uneori în extensie pronunţată (semnul Babinski spontan). La faţă se observă o asimetrie facială cu ştergerea pliurilor şi şanţurilor din jumătatea inferioară a hemifaciesului de partea paraliziei şi devierea gurii de partea sănătoasă (paralizie facială de tip central). În leziunile protuberanţiale, paralizia facială este de partea leziunii, alternă faţă de cea a membrelor şi interesează întreaga hemifaţă (paralizie facială de tip periferic).

În paraplegia spastică - hipertonia de tip piramidal duce la extensia puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei, când se permanentizează reflexul de automatism medular de triplă flexie (piciorul flectat pe gambă, gamba pe coapsă, coapsa pe abdomen) atunci paraplegia este în flexie.

Maladia Little - prezintă o atitudine de contractură intensă a musculaturii membrelor inferioare cu adducţia, rotaţia internă şi semiflexia coapselor pe bazin, semiflexia gambelor pe coapsă precum şi hiperflexia plantară a piciorului.

1.1.2. În sindroamele extrapiramidale

- atitudinea este determinată de mişcările involuntare şi modificările de tonus muscular.

În boala Parkinson , din cauza hipertoniei de tip extrapiramidal care este generalizată (cu predominenţă uşor pe flexori), bolnavul are o atitudine rigidă, corpul uşor anteflectat, capul, antebraţele, genunchii uşor flectaţi, ceea ce dă aspectul de "semn de întrebare". Faciesul este inexpresiv, privirea fixă, clipitul foarte rar; apar tremurături ale membrelor, bărbiei şi limbii.

În coree - bolnavul este animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o instabilitate în atitudine, diverse grimase şi gesturi bizare.În leziunile nervilor periferici - atitudinea este dată de paralizia care este limitată la un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă ( în paralizia de nerv radial atitudinea este de "mână în gât de lebădă", în cea de nerv cubital de "grifă cubitală", în sindromul Aran-Duchenne "mână simiană", în monoplegia brahială membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât, "picior balant " în paralizia de nerv sciatic popliteu extern etc.

4

Neurologie I

1.2. Examenul echilibrului

Staţiunea verticală - echilibrul static – se realizează prin acţiunea antigravitaţională a unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta rezultă dintr-o activitate coordonată a sistemului nervos central cu diferite sisteme şi aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi incoştientă, sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual. Lezarea acestor formaţiuni determină tulburări de echilibru astfel:

În sindromul vestibular - când leziunea este gravă, staţiunea verticală nu este posibilă. Orice schimbare a poziţiei capului duce la senzaţii neplăcute, ameţeli, greţuri şi chiar vărsături. Dacă leziunea este mai uşoară, bolnavul menţine ortostatismul, cu membrele inferioare depărtate şi cu tendinţa de cădere de aceeaşi parte cu leziunea - când aceasta este distructivă şi de partea opusă - când leziunea este iritativă. Tulburările se accentuează cu ochii închişi.

Tulburările de echilibru de tip cerebelos - se întâlnesc în leziuni ale cerebelului şi căilor cerebeloase. Ortostatismul nu este posibil în formele accentuate. În leziuni mai uşoare staţiunea este posibilă dar cu bază mare de susţinere, echilibrul este instabil, bolnavul prezintă oscilaţii ale corpului. În leziuni cerebeloase unilaterale, bolnavul tinde să cadă de partea leziunii iar în leziuni ale vermisului, căderea se face în plan antero-posterior. Închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ca în tabes sau sindromul vestibular.

În tabes - când tulburările sunt accentuate, menţinerea echilibrului static nu este posibilă. Dacă leziunea permite staţiunea verticală, tabeticul stă cu picioarele depărtate şi î-şi controlează cu privirea membrele inferioare. Este suficient ca acesta să privească în altă parte sau să închidă ochii ca să-şi piardă imediat echilibrul. Tulburările de echilibru de tip tabetic se întâlnesc în tabes şi în alte afecţiuni cu lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente: polinevrite şi poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich, scleroze combinate, tabes combinat.

Tulburări de echilibru pot fi întâlnite şi în leziuni ale sistemului extrapiramidal respectiv în boala Parkinson unde bolnavul prezintă antepulsii sau retropulsii, determinate de hipertonia (contractura) muşchilor abdominali sau lombari. În acest moment pentru a nu-şi pierde echilibrul bolnavul este nevoit să facă câţiva paşi în direcţia respectivă.

PROBA ROMBERG – se aşează bolnavul în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâele lipite. Dacă bolnavul menţine această poziţie cu ochii deschişi, se trece la examinarea echilibrului static cu ochii închişi (proba Romberg).

În caz de leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (tabes) sau leziuni vestibulare, bolnavul nu poate menţine această poziţie cu ochii închişi, iar proba Romberg este pozitivă.

Rombergul tabetic, apare imediat ce bolnavul a închis ochii, acesta oscilează şi cade brusc. Căderea se face indiferent, în orice parte şi nu este influenţată de modificările de poziţie ale capului.

Rombergul vestibular, apare lent, este tardiv, bolnavul tinde să cadă de partea leziunii (latero-pulsie). Modificări ale poziţiei capului duc la modificarea sensului căderii; în sindromul vestibular stâng, căderea se face spre stânga când bolnavul priveşte înainte; dacă rotim capul cu 900 spre stânga, bolnavul cade pe spate. În sindromul vestibular central căderea nu este obligatorie de partea leziunii, iar modificările poziţiei capului nu duc la modificarea sensului căderii.

În leziuni uşoare, tabetice şi vestibulare proba Romberg se poate sensibiliza - Romberg sensibilizat. Cerem bolnavului să stea cu un picior înaintea celuilalt sau într-un singur picior, cu ochii închişi.

În leziunile cerebeloase, închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru.Această probă nu se va cerceta la bolnavii cu deficit motor la membrele inferioare, deficit care nu

permite menţinerea în bune condiţii a echilibrului static cu ochii deschişi!

5

Neurologie I

A. ECHILIBRUL DINAMIC (EXAMENUL MERSULUI)Mersul este un act complex, în efectuarea căruia participă mai mulţi factori: calea piramidală,

sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea profundă, sistemul muscular. Lezarea unuia dintre ei duce la o tulburare de mers caracteristică.

În sindroamele piramidale : Bolnavul cu hemiplegie spastică are mersul cosit: duce lateral membrul inferior bolnav,

descriind un semicerc. Acest fapt este determinat pe de o parte de hipertonia musculară care predomină pe extensori la membrul inferior şi pe de altă parte prin aceea că bolnavul nu flectează piciorul şi nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior să pară mai lung.

În paraplegia spastică - mersul este încet, greoi, ţeapăn (spastic). Bolnavul detaşează cu greu piciorul de pe sol, nu flectează piciorul şi genunchii din cauza hipertoniei musculare a extensorilor membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind imobilizat la pat.

În maladia Little - hipertonia la membrele inferioare duce la o poziţie caracteristică cu genunchii semiflecaţi şi adduşi faţă în faţă, coapsele în rotaţie internă şi adducţie. Mersul este " forfecat”" genunchii se freacă în mers, piciorul raclează solul.

În paralizia nervului sciatic popliteu extern - mersul este stepat din cauza paraliziei muşchior din loja antero-externă a gambei, piciorul cade balant, bolnavul trebuie să flecteze mult gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vârful degetelor. Acest tip de mers se mai întâlneşte în amiotrofia Charchot-Marie, polinevrite, poliradiculonevrite.

În leziunile extrapiramidale - tulburările de mers apar datorită modificărilor de tonus şi mişcărilor involuntare.

În boala Parkinson - mersul este dificil, cu paşi mici, corpul rigid şi uşor aplecat înainte dând impresia că bolnavul fuge după centrul său de greutate. Acesta nu se poate opri brusc ci mai face câţiva paşi. Mişcările de asociaţie ale membrelor superioare lipsesc. În anumite situaţii (spaimă, furie, etc.), acesta, care în mod obişnuit este bradikinetic; fuge, urcă repede o scară, face mişcări rapide ale membrelor superioare ("kinezie paradoxală"). În timpul mersului se pot observa antero-retro sau latero-pulsii, determinate de contarcţii musculare pe anumite grupe de muşchi.

În coree - datorită mişcărilor involuntare, bruşte, ilogice, dezordonate, mersul este dansant, ţopăit.

În sindromul vestibular - bolnavul deviază în mers de partea leziunii, tulburările se accentuează cu ochii închişi. În formele grave mersul este imposibil.

În tabes - mersul este caracteristic – talonat. Bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor, ridică membrul inferior mai sus şi-l fixează pe sol cu călcâiul; el se controlează cu privirea – "merge cu ochii" - închiderea ochilor accentuând mult tulburările, mersul devenind imposibil.

În sindromul cerebelos - mersul este cu baza de susţinere lărgită, nesigur, mers pe două cărări, în zig-zag, ebrios cu membrele superioare depărtate de corp. Bolnavul oscilează, se clatină când pe o parte când pe alta, titubează.

În miopatia primitivă - mersul este legănat (de raţă) din cauza atrofiilor musculare localizate la nivelul centurii pelvine şi musculaturii lombare. În stadiile avansate a bolii mersul este pe vârfuri (mers galinaceu) din cauza retracţiei tendonului achilian.

Leziuni care interesează în acelaşi timp calea piramidală şi căile cerebeloase, cum ar fi scleroza multiplă, duc la un mers nesigur, cu baza de susţinere lărgită, spastic – mers cerebelo-spasmodic.

În sindromul pseudobulbar unde întâlnim şi leziuni piramudale şi extrapiramidale mersul se face cu paşi mici, încet-ezitant bolnavul desprinde cu greu piciorul de pe sol.În boala Friedreich unde este o asociere între un sindrom piramidal, un sindrom cerebelos şi un sindrom tabetic, bolnavul merge greu, nesigur, cu picioarele depărtate, talonează: tulburările de mers se accentuează cu ochii închişi.

6

Neurologie I

1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)

1.3.1. Motricitatea voluntară

Mişcările voluntare sunt mişcări pe care le execută individul în mod conştient. Efectuarea mişcării necesită doi neuroni: motoneuronul central (celula Betz din scoarţa cerebrală), motoneuronul periferic (cornul anterior medular) şi organul efector (muşchiul).

Activitatea celor doi neuroni este modulată pentru ca mişcarea să fie continuă şi reglată prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai multe formaţiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul, formaţiuni ale sensibilităţii profunde conştiente, formaţiuni vestibulare, vizuale, formaţiunea reticulată. Un loc aparte îl ocupă sistemul extrapiramidal (nucleii striaţi) având un rol important în: mişcarea automată, tonusul muscular, inhibarea mişcărilor involuntare care pot parazita mişcarea voluntară.

Paralizia este o tulburare a motricităţii voluntare care poate să survină sub aspect cantitativ prin reducerea parametrilor mişcării – forţă, amplitudine, viteză. Pentru a diagnostica paralizia se elimină întâi factorul durere, redoare, anchiloză.

În examinarea forţei musculare folosim scala 0 – 5; bolnavul va fi rugat să efectueze activ diferite mişcări. Dacă forţa musculară este scăzută total avem de-a face cu o plegie, iar dacă este scăzută parţial este pareză.

Probe care pun în evidenţă deficitul paretic:1. Pentru membrele superioare: - Proba braţelor întinse ( anteduse la 900). De partea afectată cade

mai repede braţul, mâna sau numai degetele.2. Pentru membrele inferioare:

- Proba Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal va avea membrele inferioare în triplă flexie, fiind rugat să le menţină - membrul paretic va cădea primul de partea în care există un deficit piramidal.

- Proba Barre: aşezăm bolnavul în decubit ventral cu gambele flectate în unghi drept pe coapsă. O leziune piramidală uşoară face ca gamba respectivă să oscileze, apoi să cadă după un timp oarecare în raport cu intensitatea leziunii. În mod normal menţinerea gambelor este posibilă aproximativ 10 minute.

- Proba Vasilescu: cerem bolnavului aflat în decubit dorsal să flecteze rapid membrele inferioare. De partea unde există un deficit, membrul inferior va rămâne în urmă.

În funcţie de distribuţia paraliziei la nivelul membrelor se întâlnesc următorii termeni: monoplegie /monopareză = este interesat un singur membru; hemiplegie/hemipareză = sunt interesate două membre de aceeaşi parte; paraplegie/parapareză = sunt afectate membrele inferioare; tetraplegie/tetrapareză = toate cele patru membre sunt afectate.

1.3.2. Motricitatea involuntară

Mişcările involuntate (diskineziile) sunt mişcări anormale ce apar independent de voinţa bolnavului. După aspectul lor pot fi clasificate astfel:

1. Tremurături (tremor) – sunt mişcări involuntare ce deplasează segmentul afectat în jurul axului său de echilibru. Clinic se cunosc:

a) tremor fiziologic – cauzat de oboseală, emoţii, frig etc. şi dispare odată cu dispariţia cauzei;

b) tremor extrapiramidal – din boala Parkinson, apare în repaus şi dispare în mişcările voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. şi este exagerat de emoţii, oboseală etc. Iniţial apare la police şi degetele mâinii, este ritmic şi se manifestă astfel: la mână - "număratul banilor", la picior – mişcarea de pendulare, la cap – mişcări de afirmaţie/negaţie;

c) tremorul cerebelos este intenţional, apare în timpul mişcărilor voluntare şi se evidenţiază prin probele "indice-nas", "călcâi-genunchi", cu o frecvenţă de 8-12 cicli/sec;

d) tremor esenţial – se moşteneşte ereditar;e) tremorul din intoxicaţii – alcool, cofeină, tabagism, având frecvenţa de 8-12 cicli/sec.

7

Neurologie I

2. Mişcări coreice – sunt mişcări involuntare însoţite de hipotonie care apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la faţă, trunchi şi membre. Sunt accentuate de mişcări voluntare, de emoţii, de stări de concentrare şi dispar în somn. Apar în leziuni de neostriat iar mişcările împiedică îmbrăcarea, scrisul, alimentarea etc. aşa cum se întâmplă în coreea acută Sydenham, coreea gravidică, encefalopatiile infantile etc.

3. Mişcări atetozice – sunt mişcări lente, neregulate, aritmice de amplitudine mică predominând la membrele superioare distal (degete) cu aspect tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoţii, diminuă în repaus, dispar în somn şi uneori pot fi oprite voluntar. Apar în bolile: encefalopatia infantilă, leziuni ale sistemului extrapiramidal, în accidente vasculare cerebrale (AVC) etc.

4. Miocloniile – sunt contracţii musculare bruşte involuntare care schiţează cu sau fără deplasarea segmentului; întâlnite la membre, faţă. Persistă şi în somn şi apar în encefalopatii, tumori, demielinizări.

5. Fasciculaţiile – sunt contracţii scurte, aritmice, limitate la un fascicul de muşchi, nu deplasează segmentul, se văd pe sub piele. Apar în leziunea, iritarea neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Se întâlneşte în: poliomielita anterioară cronică, polinevrite, scleroza laterală amiotrofică, compresii medulare.

6. Ticurile – sunt mişcări conştiente, stereotipe ce imită unele gesturi obişnuite, au caracter intenţional sau pot fi întârziate voluntar. Se produc intermitent şi dispar în somn, apar la persoanele cu stare psihică particulară - fobii, oboseală, dezechilibru psihic. Au localizare variabilă iar ca exemplu este “boala ticurilor” ( Gilles de la Toutette) la copii.

7. Convulsiile – sunt contracţii bruşte, intermitente, involuntare ce duc la deplasări ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de două tipuri:

tonice, cu imobilizarea segmentelor ca în: tetanos, tetanie, epilepsie; clonice, rapide şi ritmice, care scad în intensiate şi frecvenţă până la dispariţie. Apar în

epilepsie, spasmofilie, intoxicaţii cu strinină, plumb, alcool.Sincineziile sau mişcările asociate – sunt mişcări involuntare asociate mişcărilor voluntare.

Patologic apar în leziuni ale căii piramidale sub formă de mişcări involuntare la membrele paralizate concomitent cu alte mişcări. Sincineziile sunt: globale, de imitaţie şi de coordonare.

1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii

Tonusul muscular este o stare de contracţie involuntară permanentă a muşchiului în repaus, având la bază reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic, controlat la rândul său de scoarţa cerebrală, cerebel, nucleii bazali şi sistemul vestibular.

1. Tonusul de repaus se examinează prin aprecierea consistenţei muşchiului, a extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări pasive. Pentru consistenţă se palpează comparativ aceleaşi grupe musculare, simetric pe ambele părţi. Extensibilitatea este cea mai mare lungime atinsă de muşchi prin întindere comparativ de o parte şi de cealaltă iar rezistenţa la mişcări pasive se testează mobilizând de mai multe ori şi cu viteze variabile un segment de membru în raport cu segmentul adiacent menţinut fix (de exemplu braţ-antebraţ).

2. Tonusul postural este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaţională în ortosattism). Tonusul postural se studiază prin cercetarea unor reflexe cum ar fi: Reflexele tonice cervicale (RTC): - extensia capului provoacă extensia membrelor superioare şi flexia membrelor inferioare şi invers (RTC simetrice), iar rotaţia capului provoacă extensia membrelor spre care se îndreaptă mentorul şi flexia celor de partea opusă (RTC asimetrice). Aceste reflexe sunt vizibile în special la copii în primii ani de viaţă şi la cei adulţi cu leziuni cerebrale; Reacţiile de adaptare posturală care se examinează clinic prin mai multe probe:

- subiectul în ortosatism, se împinge în piept în direcţia dinainte-înapoi iar în mod normal apare o tensiune la nivelul tendonului gambierului anterior;

- proba poziţiei ghemuite (în genuflexiune): în mod normal cele două plante decolează de pe sol trase de tricepsul sural;

Reflexul de postură reprezintă contracţia ce survine într-un muşchi după oprirea unei mişcări pasive a acestuia. Tendinţa de revenire în poziţia iniţială produce o contracţie ce nu determină mişcare ci numai

8

Neurologie I

creştera tonusului muscular. Starea tonusului se modifică în raport cu sediul leziunii: o leziune care interesează arcul reflex tonigen căile şi centrii supramedulari cu acţiune întăritoare asupra tonusului muscular duce la scăderea tonusului muscular – hipotonie musculară. Când leziunea interesează centrii şi căile cu acţiune moderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen şi consecutiv creşterea tonusului muscular – hipertonie musculară.

Hipotoniile apar prin:1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferentă fie pe cea eferentă sau a efectorului (muşchiul).

a) leziunea componentei aferente se întâlneşte în: polinevrite, poliradiculonevrite, tabes;b) leziunea componentei eferente ca în: leziuni ale rădăcinii, trunchiului, plexurilor, nervilor

(sindrom de neuron motor periferic etc.);c) leziunea muşchiului striat în: distrofii musculare, paralizii, în hipokaliemii etc.

2. Leziuni ale cerebelului şi a neostriatului etc.;3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu şocul cerebral sau diaschizis după

accidente vasculare cerebrale (AVC) şi şocul medular după traumatisme medulare.Hipertoniile – se cunosc mai multe tipuri:

1. Contractura piramidală sau spasticitatea ce apare în leziunile căii piramidale. Mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag) care cedează la continuarea mişcării. Spasticitatea este elastică şi distribuită pe anumiţi muşchi la un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior şi pe extensori la membrul inferior). Contractura piramidală se însoţeşte de exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, clonus al rotulei şi piciorului, diminuarea reflexelor cutanate abdominale şi prezenţa semnului Babinschi precum şi apariţia sincineziilor.

Semnul Babinschi se pune în evidenţă astfel: prin exitarea zonei plantare antero-laterale, se realizează extensia halucelui cu abducţia degetelor = pozitiv.

Sincineziile se prezintă sub trei aspecte: globale, de coordonare şi de imitaţie.a) Sincineziile globale constau în mişcări de flexie a membrului superior şi extensie a celui inferior

de partea afectată, ce apar în timpul unui efort (ridicarea din decubit în şezând), strănut, tuse, căscat.

b) Sincineziile de coordonare sunt mişcări involuntare ce apar într-un grup muscular cu ocazia mişcărilor voluntare ale altor grupe cu care are legături funcţionale; de exemplu flexia voluntară a gambei pe coapsă poate determina flexia piciorului pe gambă, mişcare care nu se poate face izolat, în mod voluntar – fenomenul Strumpell). La membrul superior, ridicarea voluntară a braţului de partea afectată poate determina extensia şi abducţia degetelor – fenomenul Souques.

c) Sincineziile de imitaţie se traduc prin reproducerea involuntară la nivelul membrelor hipertonice a mişcărilor voluntare executate de partea sănătoasă. De exemplu dacă bolnavul flectează gamba pe coapsă pe partea sănătoasă, aceeaşi mişcare apare şi de partea bolnavă, unde în mod voluntar nu poate face mişcare.

Spasticitatea diminuează în somn şi sub anestezie generală şi este exagerată de mişcări voluntare, la stimuli cutanaţi şi viscerali, la emoţii, infecţii etc.

2. Rigiditatea apare în sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispusă uniform pe flexori şi extensori. La mobilizarea pasivă, rigiditatea cedează sacadat (fenomenul “roţii dinţate”) sau apare plasticitatea (fenomenul "ţevii de plumb").

Proba lui Noica – pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior concomitent cu mobilizarea pasivă a pumnului de aceeaşi parte, acesta blocându-se la un moment dat, semn care evidenţiază rigiditatea ca în boala Parkinson.

3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adică contractura sterno-cleido-mastoidianului cu rotaţia capului şi spasmul de torsiune al musculaturii lombare cu răsucirea trunchiului.

Troficitatea musculară este menţinută de celula neuronului motor periferic a cărui suferinţă duce la atrofie musculară - amiotrofie. Atrofia musculară se manifestă clinic prin diminuarea de volum a muşchiului cu dispariţia reliefului şi deformarea regiunii respective. Examenul troficităţii musculare se face prin inspecţie, comparând regiunile atrofiate cu cele sănătoase. La membre ne vom folosi de măsurători cu banda metrică a circumferinţelor diverselor segmente de membre la diferite

9

Neurologie I

niveluri şi se compară cu partea sănătoasă. Atrofiile musculare pot fi determinate de leziunea neuronului motor periferic (atrofii neurogene) cum se întâmplă în poliomielită sau prin leziuni primitive ale muşchiului (miopatii primitive) cum este distrofia musculară tip Duchenne.

1.5. Examenul sensibilităţii

Sensibilitatea se împarte în două categorii: subiectivă şi obiectivă.Sensibilitatea subiectivă este cea pe care o descrie bolnavul. Tulburările de sensibilitate

subiectivă se traduc prin senzaţii anormale, neplăcute, dureroase. În examenul acesteia se va ţine cont de: caracterul senzaţiilor, intensitatea lor, dacă sunt continui sau intermitente, localizarea lor şi alţi factori asociaţi (reacţii motorii, vasculare). Din cadrul acestor tulburări fac parte paresteziile şi durerile.

Paresteziile (disesteziile) sunt senzaţii anormale percepute de bolnav, ca: amorţeli, înţepături, furnicături şi se întâlnesc în leziuni ale nervilor periferici (nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite), în perioada de debut a leziunilor nervoase, în leziuni medulare (în faza incipientă), în scleroza multiplă, în nevroze, arterite obliterante.

Durerea este o senzaţie neplăcută, penibilă şi reprezintă un simptom important în stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii. După localizare, durerea poate fi de: tip nevralgic, (pe traiectul unui nerv), dureri radiculare, polinevritice, cordonale, talamice, viscerale şi cefaleea. După modul de apariţie, durerile sunt spontane – când apar de la sine şi provocate prin anumite manevre (compresiunea maselor musculare şi a nervilor, manevre de elongaţie).

Nevralgia este durerea pe traiectul unui nerv. Denumirea nevralgiei este în raport cu nervul în teritoriul căruia se localizează durerea cum ar fi : nevralgie intercostală, sciatică, facială etc. Nevralgiile pot fi ca unicul simptom sau se pot asocia cu tulburări motorii, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofii musculare, tulburări de sensibilitate obiectivă - când vorbim de o nevrită.

Cauzalgia este o varietate a nevralgiei în care durerea se percepe ca o senzaţie de arsură; cel mai frecvent se întâlneşte în afecţiunile traumatice ale nervilor: median (regiunea palmară), sciatic (regiunea plantară) şi trigemen (regiunea feţei). Durerea este continuă, insuportabilă, iradiind spre rădăcina membrului, se calmează la comprese reci şi se accentuează cu atingerea regiunii respective, diverse mişcări, emoţii. Cauzalgia se poate însoţi de tulburări trofice: pielea devine umedă, lucioasă, caldă, roşie. Aceasta se datoreaza unei leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale acestor nervi.

Durerile radiculare se propagă de-a lungul unui nerv de la rădăcină către periferie, urmând teritoriul dermatoamelor (la membre de-a lungul membrului, la trunchi în centură). Unele dureri cum sunt cele de sciatică, se accentuează prin manevre de elongaţie.

Manevra Lasegue – se face o flexie pe abdomen a membrului inferior cu genunchiul extins. În sciatică, durerea se accentuează mult prin această manevră.

Manevra Bonnet – flexia gambei pe coapsă, urmată de o abducţie bruscă a coapsei produce o durere vie.

Durerile polinevritice apar ca senzaţii mai mult sau mai puţin penibile, localizate în membre cu maximum de intensitate la braţ şi gambe şi sunt accentuate de palparea maselor musculare şi a nervilor.

Durerile cordonale sunt determinate de leziuni ale fascicolului spino-talamic din măduvă şi trunchiul cerebral. Ele se prezintă ca dureri cu un caracter surd, neprecis, sunt însoţite de diverse parestezii şi apar pe teritoriul tulburărilor obiective de sensibilitate. Faptul că uneori sediul leziunii este depărtat de teritoriul unde se propagă durerea, duce la erori de diagnostic.

Durerea talamică are un caracter special, apare în jumătatea corpului opusă leziunii, de cele mai multe ori la membrul superior. Durerile sunt spontane, cu caracter cauzalgic şi se însoţesc de hiperpatie accentuată: orice exitant dureros aplicat pe tegumentul mâinii declanşează o senzaţie insuportabilă, care difuzează de-a lungul membrului şi mai ales către rădăcina lui. Durerea este accentuată de stări afective plăcute sau neplăcute. Este rezistentă la tratamentul medicamentos; originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidentele vasculare cerebrale.

Sensibilitatea obiectivă - formele de sensibiliate care se testează sunt: exteroceprivă, proprioceptivă şi epicritică.

Sensibilitatea exteroceptivă este de mai multe feluri: dureroasă, tactilă şi termică.

10

Neurologie I

a) sensibilitatea dureroasă se testează astfel: cu un ac se înţeapă simetric tegumentul bolnavului având ochii închişi, după care el trebuie să identifice locul înţepăturii;

b) sensibilitatea tactilă se procedează la fel, numai că se foloseşte un tampon de vată;c) sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete, una caldă şi una rece.Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la nivelul măduvei sau a

rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici când sunt afectaţi aceştia (pentru că cele două zone de pe tegument nu corespund ci numai se pot intersecta).

Sensibilitatea proprioceptivă (profundă) – receptorii sunt situaţi la nivelul tendoanelor, muşchilor, articulaţiilor. Se împarte în:

1. kinestezică - se examinează astfel: bolnavului cu ochii închişi i se imprimă mişcări în diverse articulaţii iar bolnavul va fi întrebat de poziţia în spaţiu a segmentului mobilizat;

2. vibratorie – un diapazon este pus pe eminenţele osoase: tibie, maleole, clavicule; pacientul va afirma dacă simte vibraţii.

Sensibilitatea epicritică (sintetică, diferenţiată) Simţul discriminării tactile şi dureroase – reprezintă capacitatea de a diferenţia două exitaţii tactile şi

dureroase la diferite distanţe. Normal diferenţa la degete este de 2-4 mm, la palmă 1 cm, partea dorsală a trunchiului 3-4 cm.

Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozie) – cu ochii închişi bolnavul arată locul unde a avut loc exitaţia tactilă sau dureroasă. Absenţa acestui simţ se numeşte atopognozie.

Simţul dermolexic – constă în recunoaşterea unei cifre sau litere scrise în palmă. Simţul stereognozic – constă în recunoaşterea cu ochii închişi a unui obiect pus în mână după forma,

mărimea, consistenţa, natura materialului, greutatea sa. Absenţa se numeşte astereognozie.Modificări ale sensibilităţii

Hiperestezia este perceperea exagerată a exitaţiilor exteroceptive. Hipoestezia este perceperea diminuată a exitaţiilor exteroceptive. Anestezia este lipsa perceperii.

Topografia tulburărilor de sensibilitate este determinată de sediul leziunii şi are o valoare de localizare a procesului patologic. Din punct de vedere topografic distingem:

tipul nevritic; radicular; polinevritic; paraplegic; tipul Brown-Sequard; tipul hemiplegic; tipul isteric.

Tipul nevritic – tulburările de sensibilitate prin interesarea izolată a unui nerv se caracterizează prin abolirea sensibilităţii în teritoriul de distribuţie a nervului respectiv (median, cubital, radial, sciatic, crural etc.)scanat fig 78, 79.

Tipul radicular – se traduce prin tulburări de sensibilitate dispuse în benzi longitudinale la membre şi transversale pentru trunchi. Ele corespund distribuţiei metamerice a sensibilităţii urmând dermatoamele. Prin dermatom se înţelege regiunea cutanată inervată de o pereche de rădăcini, ce vin de la un segment medular corespunzător (de scanat fig 8,81, pag 94).

Tipul polinevritic – tulburările de sensibilitate cuprind membrele către extremităţile distale şi se accentuează cu cât ne apropiem de vârful degetelor. Tulburările sunt bilaterale, simetrice, interesează toate modalităţile de sensibilitate şi în special cea superficială. Când tulburările de sensibilitate profundă sunt pe primul plan polinevrita ia aspectul pseudotabetic.

Tipul paraplegic – este realizat printr-o leziune medulară (compresiune medulară, mielită transversă etc.). Tulburările de sensibiliate însoţesc de obicei o paraplegie sau o tetraplegie (dacă leziunea este deasupra lui D2). Limita superiară a tulburărior de sensibilitate corespunde limitei superioare a leziunii. În compresiunile medulare, determinrea sediului leziunii medulare în raport cu coloana vertebrală se face ţinând seama de faptul că în regiunea cervicală şi dorsală superioară la numărul

11

Neurologie I

vertebrei trebuie adăugat 1 în regiunea dorsală inferioară 2, rădăcinile lombare nasc la nivelul celei de-a XI şi a XII vertebră dorsală iar rădăcinile sacrate la I-a şI a II-a vertebră lobară. Tulburările intersează toate modalităţile de sensibilitate: deseori când compresiunea este marcată, anestezia este incompletă sau disociată în diverse moduri.

Tipul Brown- Sequard apare în hemisecţiunea medulară. Se caracterizează clinic prin sindrom neurologic determinat de leziuni ale fibrelor lungi senzitive (fasciculele Goll şi Burdach) şi motorii (fasciculul piramidal) de aceeai parte cu leziunea şi tulburările sensibilităţii superficiale (termică şi dureroasă) de partea opusă leziunii. În raport cu sediul leziunii întâlnim următoarele simptome, de aceeaşi parte cu leziunea: o hemiplegie (leziune deasupra lui C5) sau o monoplegie crurală (sub D2) cu toate semnele caracteristice unui sindrom piramidal; tulburări de sensibilitate profundă şi hiperemie cu paralizia vasomotorie marcată pentru gambă şi picior datorită leziunii centrilor vasomotori centromedulari iar de partea opusă leziunii o anestezie superficială interesând sensibilitatea termică şi dureroasă. Sensibilitatea tactilă poate fi interesată sau nu. Când hemisecţiunea intersează şi cornul posterior, găsim de aceeaşi parte cu leziunea o bandă de anestezie superficială. La nivelul umflăturilor cervicale şi lombare se asociază şi un sindrom de neuron motor central, de aceeaşi parte cu leziunea, prin interesarea cornului anterior medular la nivelul respectiv.

Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecinţa unei leziuni unilaterale ce interesează căile sensibilităţii de la nivelul măduvei cervicale superioare până la scoarţa cerebrală parietală.

- Leziunile unilaterale medulare în segmentul cervical superior îmbracă aspectul sindromului Brown-Sequard.

- Leziunile trunchiului cerebral conduc la hemianestezii opuse cu tulbrări de sensibilitate ale feţei de aceeaşi parte cu leziunea (sindromul senzitiv altern) în sindroamele bulbare şi protuberanţiale inferioare (prin atingerea trigemenului). În sindroamele protuberanţiale înalte şi pedunculare, tulburările de sensibilitate sunt de partea opusă leziunii, atât pentru corp cât şi pentru faţă. Leziunile laterale ale trunchiului cerebral determină hemianestezia opusă cu disociaţie tabeică. Aici tulburările de sensibilitate sunt asociate cu o leziune piamidală (HEMIEGIE) de aceaşi parte, în plus găsim tulbuări de sensibilitate a feţei, care lipsesc în leziunile medulare cu excepţia primelor segmente cervicale.

- Leziunile talamice determină o hemianestezie opusă cu interesarea în mai mare măsură a sensibilităţii profunde conştiente. Sindromul se asociază de obicei cu dureri mari în membrele opuse, cu fenomene cerebeloase, extrapiramidale, discretă hemipareză şi hemianopsie opusă.

- Leziunile parietale pot da o hemihipoestezie opusă interesând în primul rând sensibilitatea profundă şi tactilă discriminativă. Tulburările de sensibilitate se limitează adesea la un segment şi se însoţesc de criza jacksoniană senzitivă, topografia lor fiind în raport cu teritoriul cortical interesat: pot interesa deasemeni stereognozia, discriminarea tactilă. Când leziunea este în cortexul parietal stâng sindromul se poate asocia cu afazie sau apraxie.

- Tipul isteric - întâlnim tulburări de sensibilitate cu topografie ce nu corespunde niciuneia din cele descrise mai sus. Acestea sunt de obicei în manşetă la membre, alteori cuprind o jumătate de corp, îmbrăcând aspectul hemiplegic sau paraplegic având însă limite variate de la un examen la altul, nu găsim semne clinice obiective la examenul neurologic, iar de cele mai multe ori găsim cauza care a provocat inhibiţia parţială corticală.

Există două tipuri de disociaţii senzitive întâlnite în diferite entităţi patologice:a) disociaţia de tip seringomielic care apare tipic în seringomielie (cavitate în măduva

spinării) caracterizată prin: păstrarea sensibilităţii profunde şi abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algică).

Disociaţia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este abolită sensibilitatea profundă şi păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).

1.6. Examenul reflexelor

Reflexul reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin intermediul sistemului nervos şi constă dintr-un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.

12

Neurologie I

Substratul fiziologic constă din arcul reflex care este format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi cel motor (reflexe polisinaptice).

Reflexele pot fi:1. Superfeciale (cutanate);2. Osteotendinoase (ROT);3. De postură;4. Patologice.

1. Reflexele superficiale (cutanate) – constau în contracţii involuntare ale unui muşchi sau grup muscular, provocate prin exitaţia tegumentului. Acestea pot fi: Reflexul corneean (V;VIII); Reflexul velopalatin (IX; X); Reflexul faringian (IX; X); Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) – se exită tegumentul de la nivelul

eminenţei tenare iar în mod patologic se obţine contracţia muşchilor bărbiei homolateral. Acesta poate fi prezent în stare normală la vârstnici iar în mod patologic se întâlneşte în sindromul pseudobulbar şi în scleroza laterală amiotrofică;

Reflexul palmar cutanat (C8 – D1) – se comprimă puternic tegumentul din regiunea pisiformului; ca răspuns se produce contracţia palmarului cutanat cu apariţia pliurilor cutanate transversale pe eminenţa hipotenară.

Reflexul cutanat abdominal:- superior – D6, D7 – se obţine exitând tegumentul sub rebordul costal;- mijlociu – D8, D9 – exitarea tegumentului la nivelul ombilicului;- inferior – D10, D12 – exitaţia deasupra plicii inghinale.

Se exită tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacţia de răspuns constă într-o contracţie a musculaturii abdominale corespunzătoare.

Reflexul cutanat plantar (S1,S2) – se stimulează cu un ac marginea externă a plantei de la călcâi spre degete şi reacţia constă într-o flexie plantară a degetelor şi contracţia fasciei lata. O leziune piramidală determină modificarea profundă a acestui reflex, răspunsul fiind extensia degetului mare. Acesta este un semn deosebit pentru semiologia căii piramidale şi se numeşte semnul Babinski. În raport cu intensitatea leziunii căii piramidale,semnul Babinski se poate însoţi de abducţia degetelor în evantai sau de un reflex de triplă flexie.

Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obţinut şi prin alte manevre: fricţionarea puternică a crestei tibiei, mergând de sus în jos (manevra Oppenheim); compresia puternică a maselor musculare din regiunea posterioară a gambei – manevra

Gordon); ciupitea puternică a tendonului Achile – manevra Schaeffer; flexia puternică a degetelor piciorului – manevra Grigorescu;

Reflexele cremasteriene (L1,L2) – exitarea tegumentului la nivelul feţei supero-interne a coapsei va declanşa ridicarea testiculului unilateral;

Reflexul fesier (S1) – exitaţia pe linie verticală a tegumentului din regiunea fesieră şi subfesieră duce la contracţia muşchiului mare fesier;

Reflexul anal extern (S3) – exitaţia cu vată a tegumentelor din apropierea anusului, are ca răspuns o contracţie a sfincterului anal.

Denumirea reflexuluiLocul de aplicare a

exitantuluiRăspunsul Localizarea

Reflexul palmarPresiunea tegumentului la nivelul pisiformului

Contracţia muşchiului cutanat palmar

C8 – D1

13

Neurologie I

Reflexul cutanat abdominal superior

Exitaţia tegumentului abdomenului pe o linie

paralelă cu rebordul costal

Contracţia muşchilor abdominali în porţiunea

superioarăD6 – D7

Reflexul cutanat abdominal mijlociu

Excitaţia tegumentului abdomenului pe o linie

orizontală în dreptul ombilicului

Contracţia muşchilor abdominali în porţiunea

mijlocieD8 – D9

Reflexul cutanat abdominal inferior

Exitaţia tegumentului abdomenului în porţiunea

inferioară

Contracţia muşchilor abdominali

D10 – D11

Reflexul cremasterianExitaţia tegumentului în regiunea superioară şi

internă a coapsei

Contracţia muşchiului cremaster cu ridicarea

testicululuiL1 – L2

Reflexul cutanat plantar externExitaţia tegumentului plantei pe marginea

externă

Normal flexia degetelor. În leziunile piramidale –

semnnul Babinski (extensia tonică a degetullui mare)

L5 – S1

Reflexul fesierExitaţia tegumentului

regiunii fesiereContracţia muşchiului

mare fesierS1

Reflexul analExitaţia tegumentului

marginii anusuluiContracţia sfincterului

analS1

2. Reflexele osteotendinoase – Cercetarea reflexelor osteotendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe în formă de L sau T. Se percută tendonul şi ca răspuns se produce o contracţie a muşchiului respectiv

Denumirea reflexuluiLocul de aplicare a

exitantuluiRăspunsul Localizarea

Reflexul stiloradialPercuţia apofizei stiloide

radiale

Contracţia muşchiului lung supinator; Flexia antebraţului pe braţ

C5 – C6

Reflexul bicipitalPercuţia tendonului

inferior al bicepsului

Contracţia bicepsului brahial; Flexia

antebraţului pe braţC5 – C6

Reflexul tricipitalPercuţia tendonului

tricepsului supraolecranian

Extensia antebraţului pe braţ prin contracţia muşchiului triceps

C7 – C8

Reflexul cubitopronatorPercuţia apofizei stiloide a

cubitusuluiPronaţia antebraţului C7-C8-D1

Reflexul mediopubian Percuţia simfizei pubieneContracţia muşchilor

abdominali şi abductorilor coapselor

D8-D12-L1-L2

Reflexul rotulianPercuţia tendonului

rotulian

Contracţia cvadricepsului cu

extensia gambei pe coapsă

L2-L3-L4

Reflexul tibio-femural posterior

Percuţia condilului intern al femurului

Contracţia abductorilor coapsei

L2-L3-L4

Reflexul achilian Percuţia tendonului Achile Contracţia tricepsului sural cu flexia plantară

S1 – S2

14

Neurologie I

a piciorului

Reflexul medioplantarPercuţia plantei în

scobitură

Contracţia tricepsului sural cu flexia plantară

a picioruluiS1 – S2

Reflexul cuboidian (Bechterew-Mendel)

Percuţia feţei dorsale a piciorului în regiunea

cuboidiană

În leziuni piramidale duce la flexia ultimelor

4 degeteS1

Reflexul RossolinoPercuţia interliniei

articulare digitiplantare

În leziuni piramidale duce la flexia ultimelor

4 degeteS1

Simbolurile reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor cum ar fi:

- exagerarea sau hiper-reflectivitatea în: leziunile căilor piramidale în care apare şi o formă particulară, clonusul rotulei sau al piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante. Hiper-reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii până la vârsta de 1-2 ani;

- diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează NMP cum ar fi în cornul anterior medular (polimielita), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) ş nervi (traumatisme, compresii).

3. Reflexele de postură - sunt generale. Bolnavul în ortostatism fiind împins înapoi provoacă contracţia musculaturii extensoare a membrelor inferioare şi muşchilor abdominali, iar împingerea înainte, contracţia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea reflexeler de postură apare în leziunea sistemului extrapiramidal.

4. Reflexe patologice - În afară de modificările reflexe descrise în leziunile piramidale, apar o serie de reflexe patologice.

La membrul superior:1. Semnul Hoffman – se apucă vârful mediusului între două degete şi se exercită o bruscă

ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului să scape dintre degetele examinatorului. În leziunile piramidale se prodice o flexie reflexă a ultimei falange a policelui.

2. Reflexul palmo-mentonier – apare în leziunile superioare ale căii piramidale, în leziunile asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebrală la vârstnici. Se zgârâie cu un ac regiunea tenară şi se observă contracţii ale mentonului.

La membrele inferioare:1. Semnul Babinski evidenţiat prin exitarea cu un obiect ascuţit a marginii externe a plantei de

la călcâi la degete, duce la extensia halucelui asociat uneori cu răsfirarea degetelor.2. Semnul Rossolimo (reflex tendinos S1) – percuţia interliniei articulare digito-plantare

determină flexia plantară a ultimelor 4 degete, în leziunile piramidale.3. Semnul Bechterew – Mendel (reflex osos S1) – percuţia cuboidului duce în leziunile

piramidale la flexia plantară a ultimelor 4 degete.4. Clonusul piciorului şi a rotulei reprezintă expresia exagerării patologice a reflexului de

întindere şi constă într-un răspuns mutiplu, în secuse clonice, la extinderea bruscă a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia piciorului, respctiv prin mişcarea pasivă bruscă de coborâre a rotulei şi menţinerea ei în această poziţie apărând astfel o serie de contracţii ale cvadricepsului (clonusul rotulian)

5. Reflexele de automatism medular – sunt reflexe patologice şi apar în leziuni grave ale NMC. Se disting:

Reflexul de scurtare (de triplă flexie) – exitarea părţii dorsale a piciorului sau flexia puternică a degetelor (manevra Pierre-Marie-Saint) de la picior determină o triplă flexie a membrului inferior respectiv. Zona reflexogenă este mai largă şi variază în raport cu înălţimea leziunii. În compresiunile medulare, limita superioară de la care aplicarea exitantului mai determină producerea

15

Neurologie I

reflexului de automatism medular, corespunde limitei inferioare a leziunii medulare. În leziunile medulare bilaterale accentuate, reflexul de scurtare se permanentizează ducând la paraplegie în flexie.

Reflexul de masă este un reflex de triplă flexie însoţit de micţiune, defecaţie şi transpiraţie în urma aplicării de exitaţii dereroase cutanate (ciupirea tegumentului), la bolnavii cu leziuni medulare grave în faza de automatism medular accentuat. Reflexul este datorat difuziunii exitaţiei atât în neuronii somatici cât şi în cei vegetativi.

Reflexul de alungire (de extensie) este întâlnit mai rar şi constă într-o extensie a membrului inferior, la aplicarea unei exitaţii la nivelul coapsei sau abdomenului.Reflexul de extensie încrucişată constă într-o extensie a membrului inferior opus celui la care se aplică exitaţia şi la care se realizează scurtarea.

1.7. Examenul coordonării

Coordonarea mişcării este o combinaţie a unor elemente ce constă în:

Gradarea precisă a forţei şI vitezei; Păstrarea direcţiei; Existenţa unui moment precis de începere şi terminare a mişcării; Existenţa sinergiei între contracţia diferiţilor muşchi care participă la efectuarea mişcării.

Tulburările de coordonare apar în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde (proprioceptive) conştiente, ale căilor cerebeloase, în leziuni cerebrale în zona frontală, temporală etc. Aceste tulburări de coordonare se numesc ATAXII. Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face dacă pacientul nu are deficit motor important. Dintre acestea amintim:

1. Hipermetria care se caracterizează printr-o amplitudine exagerată a mişcării ce devine mai aparentă când acţiunea este executată mai rapid.

Probe de evidenţiere:

Proba indice-nas – bolnavul depăşeşte ţinta şi atinge cu bruscheţe obrazul; Proba prehensiunii – mâna este deschisă exagerat când bolnavul vrea să prindă un obiect; Proba călcâi – genunchi cu aceeaşi interpretare ca prima probă; Proba mersului – flexia coapsei este mai amplă de partea sindromului cerebelos şi în

consecinţă piciorul este ridicat prea sus şi apoi lovit puternic de sol.2. Asimetria – se cere bolnavului să ridice membrele superioare şi să le oprească brusc în poziţie

orizontală; intrarea tardivă în acţiune a antagoniştilor face ca de partea sindromului cerebelos mâna să se ridice mai sus.

3. Proba Holmes – Steward – la flexia antebraţului pacientului contrată de examinator, acesta eliberează brusc antebraţul pacientului, pumnul izbind umărul sau toracele acestuia în cazul unui sindrom cerebelos.

4. Adiadocokinezia – pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări voluntare succesive cum sunt: Testul marionetelor constând în alternarea rapidă a mişcărilor de pronaţie-supinaţie ale

mâinilor; Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului.

5. Asinergia - în ortostatism se evidenţiază prin proba aplecării pe spate. La individul sănătos în timpul aplecării pe spate se flectează sinergic genunchii, echilibrul păstrându-se, iar la carebelos lipsa acestei sinergii duce la căderea pe spate.

Mersul - în ataxia cerebeloasă se face în zig-zag.

1. Astazia - în ortostatism cerebelosul stă cu picioarele depărtate braţele în abducţie şi prezintă oscilaţii în toate direcţiile.2. Tremorul cerebelos.

1.8. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare

Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în hemisferul stâng lobul temporal (emisferul dominant). Limbajul este alcătuit din patru funcţii:

16

Neurologie I

vorbirea; înţelegerea sau comprehensiunea auditorie; citirea; scrierea.

Afectarea limbajului se numeşte afazie şi pentru fiecare din funcţiile componente ia următoarele denumiri:

alexie – bolbavul nu descifrează scrisul; agrafie – bolnavul nu poate să scrie; dizartrie – bolnavul nu poate pronunţa, articula cuvinte; surditate verbală (incomprehensiune auditorie) – bolnavul nu înţelege cuvintele auzite.

În esenţă sunt următoarele tipuri de afazie:

1. Afazia senzorială (Wernicke), fluentă, caracterizată prin neîţelegerea ordinei cuvintelor vorbite adică surditate verbală, agrafie, tulburări de calcul, desen, uitarea noţiunilor profesionale dar fără dizartrie;2. Afazie motorie (Broca, non fluentă) constă în tulburarea exprimării orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate;3. Afazie globală conţine elemente din cele două descrise anterior.

1.9. Examenul funcţiilor nervoase superioare

APRAXIA

Reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi la un individ ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt intacte şi care posedă o cunoaştere deplină a actului ce trebuie îndeplinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu sau “în opt” sau dacă îi cerem bolnavului să-şi sufle nasul, el nu reuşeşte să execute gestul la ordin, dar îl poate realiza corect şi spontan când are guturai (apraxia ideo-motorie). Există şi alte tipuri de apraxii:

Apraxia ideatorie – constă în incapacitatea de a stabili lanţul acţiunii pentru gesturile complexe (de ex. aprinderea unui chibrit);

Apraxia constructivă - figurile simple geometrice nu pot fi realizate; Apraxia îmbrăcării – are intensităţi variate, probele mai dificile pun în evidenţă deficitul

practic (de ex, efectuarea nodului la cravată). Apraxiile apar în leziuni ale lobului parietal, întâlnite la următoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebrală, demenţă senilă.

AGNOZIA

Reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie, demenţă. Există mai multe aspecte ale agnoziilor cum sunt:

Agnozia tactilă sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoaşte şi denumi un obiect palpat cu ochii închişi;

Agnozia vizuală - vedere bună dar deficit de recunoaştere vizuală; Agnozia spaţială - mai frecventă este indiferenţa pentru un hemispaţiu vizual, de obicei

stâng şi uneori şi faţă de stimuli auditivi şi tactili din aceeaşi regiune (stângă) de exemplu ca la heniplegici (pe partea heniplegică)

Agnozia corporală sau asomatognozia, se manifestă ca o tulburare de recunoaştere a segmentelor corporale, bolnavii nu-şi recunosc membrele, declară că le lipsesc, nu au conştiinţa lor, le atribuie altor persoane, neagă realitatea paraliziei ( anosognozie). Au senzaţia de modificare a formei sau volumului membrelor de partea afectată. Agnozia apare frecvent în demenţe senile, traumatisme cranio-cerebrale şi în leziuni parietale ale emisferului drept. Agnozia, şi apraxia reprezintă tulburări ale funcţiilor nervoase superioare aflate la intersecţia neurologico-psihiatrică.

Examenul funcţiilor de autongrijire (ADL-urile), examenul deglutiţiei, a funcţiilor sfincteriene, vor fi amintite în cadrul tratamentului kinetoterapeutic a diferitelor boli neurologice.

17

Neurologie I

Rezumatul unităţii de curs

În această unitate de curs au fost detaliate toate noţiunile de practică clinică necesare studenţilor la kinetoterapie pentru a putea efectua un examen clinic şi funcţional pe componente. La fiecare componentă a examinării sau dat exemple şi au fost explicate testele şi manifestările unor simptome

18

Neurologie I

Unitatea de curs 2. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL ŞI NEURON MOTOR PERIFERIC


Prezentarea şi explicare noţiunilor medicale cu privire la elementele componente ale sindromului de neuron motor central şi periferic


Însuşirea de către studenţi a particularităţilor fiecărui tip de sindrom prezent în cadrul afecţiunilor neurologice

2.1. Sindromul de neuron motor central

Date anatomice:Calea piramidală îşi are originea în cortexul cerebral.

a) Aria motorie primară: - este situată în girusul precentral (câmp 4) şi pe faţa internă a emisferului, anterior de şanţul central (Rolando);- este formată din cortex agranular, şi din celule piramidale gigante Betz;- dispoziţia neuronală are un pattern caracteristic (homuculus motor) situat cu membrele inferioare şi sfincterele pe faţa internă a emisferului iar trunchiul, membrele superioare şi capul pe faţa externă, răsturnat;- reprezentarea diverselor segmente este direct proporţională cu fineţea mişcărilor executate;- la acest nivel se găsesc centrii pentru execuţia mişcărilor voluntare – leziunile la acest nivel interesând motricitatea voluntară şi mai ales mişcările de fineţe;

b) Aria motorie secundară:- este situată la baza fisurii centrale (câmpurile 40, 43);- nu există un pattern al mişcării;- este specifică pentru mişcări asociate automate, mişcări faciale din expresia emoţională, reglarea tonusului muscular – atonie în caz de leziune;

c) Aria premotorie:- se află în câmpul 6 (faţa laterală şi internă a emisferului cerebral);- suplimentară în condiţiile lezării câmpului 4, dar iniţiază acte motorii complexe într-o anumită succesiune, dar mişcările iniţiate la acest nivel sunt mult mai grosolane;- realizarea unor atitudini posturale importante în mişcările de rotaţie ale capului şi corpului;

d) Aria motorie suplimentară- este situată pe faţa internă a emisferului;- poate iniţia mişcări voluntare grosolane în leziunile ariei primare;

e) Aria somatosenzitivă primară (câmp 3, 1, 2) şi secundară (5, 7):- are rolul de a controla transmiterea impulsurilor extero- şi proprioceptive la nivel medular, realizând o selecţie a informaţiilor în funcţie de importanţa lor şi înlăturând zgomotul de fond;

Caracteristica neuronului piramidal este plasticitatea sa deosebită, adică capacitatea de aşi modula continuu activitatea, în funcţie de influxurile aferente. Conexiunile sale multiple cu celelalte arii corticale, în special cu ariile somato-senzitive şi cu cele extrapiramidale, permit adaptarea continuă a comenzilor motorii la necesităţile de moment ale organismului.

Fascicolul piramidal este format din două tipuri de fibre:- groase (număr mai redus) cu rol de comandă în execuţia mişcărilor precise şi de fineţe ale membrelor;- subţiri, mai numeroase, cu conducere lentă, care mediază mişcările globale şi de reglaj ale tonusului muscular (ele provin din ariile extrapiramidale şi motorii suplimentale).

19

Neurologie I

Fibrele merg prin coroana radiată către capsula internă. Această formaţiune are formă de unghi cu deschiderea extern şi are:- un braţ anterior situat între capul nucleului caudat (intern) şi globulus palidus (extern);- un braţ posterior situat între talamus plus corpul nucleului caudat (intern) şi globus palidus (extern).

Fascicolul corticonuclear destinat nucleilor motori ai nervilor cranieni este situat în genunchiul capsulei interne. Fibrele cortico-spinale sunt situate în braţul posterior apoi fascicolul coboară în piciorul pedunculului cerebral, fiind situat în cele 3/5 centrale ale formaţiunii. Intern, se găsesc fibrele cortico-ponto-cerebeloase cu rol în controlul mişcării.

La nivelul punţii fibrele fascicolului piramidal se dispersează printre nucleii pontici şi fibrele pontice transverse, fiind situat în partea anterioară a punţii. La intrarea în bulb se regrupează într-un fascicol unic ce dă naştere piramidelor bulbare. În traiectul de-alungul trunchiului cerebral se epuizează fascicolul sau fibrele cortico-nucleare.

Fibrele cortico-spinale ajunse la treimea inferioară a bulbului, se încrucişează în proporţie de 70 – 90% trecând în cordonul lateral medular de partea opusă (decusaţia piramidală). Decusaţia se face pe pachete de fibre, primele încrucişându-se cele pentru mebrul superior, apoi cele pentru trunchi şi membrele inferioare.

În măduvă tractul cortico-spinal lateral este situat anterior de cornul posterior şi intern faţă de fascicolul spino-cerebelor posterior. Fibrele sale inervează preponderent musculatura extremităţilor şi sunt de trei tipuri:

Scurte, destinate membrelor superioare şi centurii scapulare (50%); Medii, pentru musculatura toracică (20%); Lungii, pentru centura pelvină şi membrele inferioare (30%).

Fibrele cortoco-spinale, încrucişate la nivelul bulbului, se împart în două grupe: un grup mai numeros care formează tractul cortico-spinal anterior situat lângă fisura mediană, în

dreptul fiecărui segment medular o parte din aceste fibre se încrucişează pe linia mediană şi trec de partea opusă, terminându-se în motoneuronii pentru musculatura parietală şi a jgheaburilor vertebrale (musculatura axială extensoare);

un grup mai mic de fibre rămân de aceeaşi parte;Deci musculatura parietală şi extensoare, cu rol antigravitaţional, primeşte fibre cortico-spinale,

directe şi încrucişate, din ambele emisfere cerebrale, în timp ce musculatura membrelor are comandă unilaterală din emisferul cerebral opus.

Fibrele cortico-nucleare destinate nucleilor motori din trunchiul cerebral au origine corticală mai restrânsă, sunt situate în genunchiul capsulei interne şi se termină bilateral pe interneuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni. Fibrele bilateral sunt destinate acelor nuclei motori ce nu pot comanda o activitate musculară unilaterală (musculatura laringelui, faringelui, masticatorie, linguală, musculatura extrinsecă oculară).

Au inervaţie unilaterală: nucleul motor al trigemenului, pentru muşchii pericoidieni; nucleul facial interior (orbicularul buzei); nucleul hipoglosului.

Sindromul constă clinic în: paralizie: hemiplegie dacă leziunea interesează encefalul, tetra - paraplegie dacă interesează

măduva; tonus crescut: hipertonie piramidală = spasticitate; (excepţie: leziunea instalată acut (AVC,

traumatisme) când în faza incipientă există hipotonie musculară (flasticitate = diaschizis, durează de la câteva ore la 12 - 16 săptămâni apoi spasticitate pe flexori la MS şi extensori la MI;

ROT exagerate, vii: reflexele abdominale şi cremasteriene abolite, reflexul Babinbski, Hoffman prezente;

în leziunile medulare apar reflexe de automatism medular (reflexul de triplă flexie la MI), (reflexul de extensie încrucişată: acelaşi stimul declanşează o extensie a membrului inferior opus cu tripla flexie şi adducţia coapselor);

20

Neurologie I

sincineziile involuntare, apar la nivelul musculaturii paralizate concomitent cu unele mişcări voluntare ale musculaturii intacte:

o globale: orice efort declanşează mişcări ale musculaturii paralizate;o de imitaţie: mişcările efectuate cu membrul sănătos determină mişcări de partea paralizată;o de coordonare: contracţia de partea paralizată determină contracţiile altor muşchi sinergici;

Sindromul piramidal apare în următoarele boli ce afectează encefalul şi măduva: accidente vasculare cerebrale( AVC); tumori, abcese; traumatisme cranio-cerebrale şi vertebro-medulare; procese inflamatorii: encefalite, mielite (inflamaţia măduvei), scleroza laterală amiotrofică,

scleroza în plăci; encefalopatii anoxice la naştere: paralizia infantilă cerebrală.

2.2. Sindromul de neuron motor periferic

Neuronul motor periferic este situat în cornul anterior al substanţei cenuşii din măduva spinării şi în nucleii motori ai nervilor cranieni situaţi în trunchiul cerebral.

Sunt două tipuri de neuroni motori: (pentru musculatura extrafuzorială0 şi (pentru fusul neuromusclar). Asupra neuronului acţionează direct:- fibrele anulospirale ce vehiculează informaţii proprioceptive din placa ecuatorială a fusului neuromuscular;- colaterale ale fibrelor lungi din cordoanele posterioare (suport al arcului reflex miotatic);- bucla Renshaw cu efect inhibitor;- motoneuronul central din calea piramidală.

Motoneuronul primeşte aferenţe tonice din:- substanţa reticulată;- cerebel;- fibrele rubrale;- nucleii vestibulari;- formaţiuni extrapiramidale (inclusiv zonele motorii )

La nivelul cornului anterior neuronii şi sunt grupaţi în mai mulţi nuclei corespunzători grupelor musculare pe care le inervează. Astfel există:

un nucleu antero-median ce innervează musculatura paravertebrală externsoare şi musculatura trunchiului;

un nucleu lateral ventral pentru centuri şi muşchii braţului (coapsei); un nucleu lateral dorsal pentru antebraţ (gambă); un nucleu ventro-latero-dorsal pentru muşchii mâinii (piciorului).

Grupul nucleilor anteriori sunt pentru muşchii flexori iar a celor posteriori pentru muşchii extensori.

Axonii fiecărui grup de celule motorii părăsesc măduva prin rădăcina anterioară care traversează spaţiul subdural şi se alătură rădăcinii posterioare formând trunchiul comun al nervului spinal (care este un nerv mixt). El părăseşte canalul rahidian prin gaura de conjugare. Această posţiune a nervului spinal este lezată în diverse procese patologice osteoarticulare (HDL, spondilartroză, fracturi).

După ieşirea din canalul rahidian, nervul dă un ram posterior care se distribuie musculaturii erectoare a trunchiului (antigravitaţională) şi tegumentului adiacent şi un alt ram anterior care în regiunea cervicală, lombară şi sacrată formează trunchiurile primare ale plexurilor, iar în regiunea dorsală formează nervii intercostali.

Un neuron motor periferic împreună cu fibrele musculare pe care le inervează formează o unitate neuromotorie. Numărul fibrelor musculare este invers proporţional cu gradul de precizie al mişcărilor executate de muşchiul respectiv. Unitatea motorie implică:

neuronul motor; placa neuromusculară (sinapsa);

21

Neurologie I

fibra musculară.Clinic principalul simptom îl constituie deficitul motor care este global şi interesează atât

mişcările voluntare cât şi pe cele automate, sincinetice şi reflexe (neuronul alfa motor este calea motori finală pentru toate tipurile de mişcare). Scăderea forţei musculare interesează de obicei un grup muscular fiind mai restrânsă decât în leziuni de neuron motor central.

Se apreciază forţa şi amplitudinea mişcărilor voluntare, cu şi fără rezistenţă, după scala 0-5. Paralizia se asociază, de obicei, cu hipotonie musculară prin lezarea concomitentă a neuronului

alfa şi gama (neuronul alfa reprezintă calea efectorie finală a buclei gama). Hipotonia se evidenţiază prin palparea maselor musculare şi prin mişcări pasive care evidenţiază rezistenţă minimă şi amplitudine crescută a mişcărilor la care se adaugă posturi anormale. Excepţie face contractura postparalitică în paralizia facială periferică.

Modificarea reflexelor osteotendinoase în sensul diminuării sau abolirii datorită întreruperii căilor efectorii (explicarea reflexului miotatic).

Atrofiile musculare interesează teritoriul muşchiului inervat de fibrele lezate. Sunt importante şi se instalează la două trei săptămâni după debutul paraliziei. Se pot asocia şi alte tulburări trofice interesând pielea, fanerele, ţesutul celular subcutanat, articulaţiile (apar astfel ulcere trofice, artropatii).

Se caracterizează prin: paralizie: ce cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul, rădăcina sau segmentul medular

lezat; hipotonie musculară: interesează grupele musculaturii paralizate (paralizie flască); atrofie; ROT diminuate / abolite deoarece este întreruptă calea eferentă a arcului reflex; fasciculaţii musculare: frecvent întâlnite în scleroza laterală amiotrofă; modificări ale EEG.

2.3. Principii de tratament

Tratamentul neuropatiilor periferice are obiective mai puţine decât cel al leziunilor SNC. În neuropatiile periferice obiectivul principal este creşterea forţei musculare şi refacerea sensibilităţii în special la mână dacă nervul conţine fibre senzitive.

Se stabileşte de la început gradul de denervare musculară prin diagnostic electric şi electromiografic. Dacă denervarea este mare se aplică electrstimulările cu curenţi de joasă frecvenţă în pantă.

Kinetoterapia dispune de tehnici şi elemnte de facilitare neuroproprioceptivă. Aceste elemente sunt exteroceptive (stimulează receptorii tegumentari), deci aplicate pe tegumentele supradiacente muşchiului denervat (atingeri uşoare, contactul manual, contacte scurte cu gheaţă, periaj etc.) şi proprioceptive (stimularea receptorilor din articulaţii, tendoane, muşchi).

Aplicarea elementelor proprioceptive sunt foarte eficiente şi în special întinderile rapide (strech- ul rapid) la care se pot adăuga o rezistenţă pentru a creşte racolarea de cât mai multe unităţi motorii. Alte elmente proprioceptive sunt: tapotajul pe corpul muscular, vibraţiile etc.

Trebuie tonifiată şi musculatura învecinată musculaturii paralizate, bazându-ne pe teoria iradierii exitaţiilor la muşchii paralizaţi – folosind diagonalele Kabat. Kinetoterapeutul trebuie să observe momentul când apare oboseala muşchiului denervat antrenat pentru a întrerupe exerciţiul.

Nu trebuie aplicate excesiv elemntele de facilitare (în general de 2-3 ori) deoarece apare adaptarea, respectiv scăderea exitabilităţii.

Indiferent de gradul de denervare musculară, chiar totală (F = 0), trebuie aplicate strech-uri (întinderi) şi orice fel de stimulare pentru a menţine troficitatea muşchiului astfel ca inervaţia ce se dezvoltă ulterior să găsească muşchiul (efectorul) viabil, trofic şi nu retracturat (sclerozat). Dacă există FM = 3 se folosesc ex cu rezistenţă.

În afara şedinţelor de terapie, segmentele paralizate trebuie posturate în poziţii funcţionale, fiind necesare uneori atele, orteze pentru a preveni retractura muşchilor paralizaţi.

22

Neurologie I

2.4. Sindromul extrapiramidal

La execuţia unei mişcări active se combină trei parametri:1. stabilirea mişcării este conferită de raportul existent în timpul mişcării între tonusul muşchilor

agonişti şi antagonişti ce intervin în mişcare;2. viteza de execuţie este imprimată de raportul existent la începutul şi la sfârşitul mişcării între

tensiunea fibrelor musculare şi a fusurilor musculare;3. direcţia şi precizia traiectoriei balistice a actului motor este dată de 1, 2, 3 sub control

extrapiramidal.Sistemul piramidal intervine în iniţierea şi oprirea mişcării, el având un control voluntar asupra

actului motor, integrarea celor 3 sisteme, piramidal, extrapiramidal şi cerebelos făcându-se la nivelul cortexului frontal motor.

Ca mediatori sunt: dopamina, acetilcolina (în raport direct proporţional) şi serotonina…Raportul patologic al acetor mediatori poate genera următoarele situaţii:

1. sindromul hiperton-hipokinetic: secreţie de dopamină scăzută şi creşterea de acetilcolină cum se întâlneşte în Parkinson;

2. sindromul hipoton-hiperkinetic: creşterea dopaminei şi scăderea acetilcolinei cum se întâlneşte în coree.Indicaţiile de tratament în Parkinson sunt: exerciţiile trebuie echilibrate, cu pauze de odihnă astfel

încât pacinetul să nu ajungă la faza de oboseală. Se recomandă şedinţe scurte. Exerciţiile de relaxare, balansări uşoare, tehnice, ritmice care stimulează aparatul vestibular în vederea obţinerii relaxării generalizate a musculaturii corpului. Exerciţiile respiratorii sunt efectuate pentru creşterea mobilităţii toracice şi diafragmatice, respiraţii adânci şi lente ducând la scăderea rigidităţii, FNP: contracţie - relaxare, stretch-ul pasiv prelungit. Diagonalele Kabat ale extremităţilor şi trunchiului sunt eficiente, ele folosind rotaţia, componente care tipit este pierdută în boala Parkinson, echilibrul îmbunătăţit prin stabilizarea ritmică, alimentaţia din poziţia şezând corectă, mişcările faciale executate în faţa oglinzii pentru stimularea feed-back-ului vizual, zilnic se efectuează exerciţii de echilibru din ortostatism, stopări, schimbări de direcţie.

Pentru sindromul hipoton-hiperkinetic programul de recuperare se va orienta pe întărirea musculaturii hipotone, obţinerea unei stabilităţi adecvate şi antrenarea coordonării.


Unitatea de curs 2 prezintă particularităţile anatomice, clinice şi exemple ale sindroamelor neuronului motor: central şi periferic. S-a pus accent pe manifestările clinice, principiile de tratament şi recuperare a pacienţilor ce prezintă un asemenea sindrom.

23

Neurologie I

Unitatea de curs 3. PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI


Prezentarea particularităţilor paraliziilor nervilor periferici pe segmente de inervaţie


Însuşirea de către studenţi a noţiunilor teoretice şi principiilor terapeutice în paraliziile de nervi periferici (particularizate pentru fiecare segment).

Paralizia nervilor periferici se prezintă clinic ca un sindrom de neuron motor periferic, asociat cu tulburări senzitive şi vegetative, a cărui particularităţi variază în raport cu topografia leziuni.

În general, simptomatologia neuronului motor periferic este alcătuită dintr-o paralizie limitată la un grup musculat, inervat de segmentul neuronului motor periferic lezat, hipotonie musculară şi atrofie musculare, areflexie şi modificări electrice până la reacţie de degenerescenţă.

3.1. Obiectivele şi principiile recuperării nervilor perifericeÎn recuperarea neuropatiilor periferice trebuie să vizăm cele trei sindroame:

sindromul motor; sindromul senzitiv; sindromul vasculo - trofic.

3.1. Recuperarea în sindromul motor are în vedere următoarele obiective:

1. Evitarea apariţiei deformărilor şi atitudinilor vicioase, deoarece paralizia unor grupe musculare determină dezechilibrul forţelor aplicate asupra unui segment; când musculatura intactă (antagonistă) duce la deviaţii, retracturi musculare, el însele cauze ale unor disfuncţionalităţi. Reapariţia inervării agoniştilor va găsi segmentul cu deficit anatomo-funcţional şi pe antagonişti, ceea ce va întârzia sau chiar compromite o recuperare funcţională eficientă.

Posturările sunt tehnicile de elecţie pentru realizarea acestui obiectiv, dar nu cu mijloace improvizate ci prin atele simple sau mulate din material plastic, prin orteze simple sau dinamice, prin benzi adezive corectoare. Posturările corectoare se menţin permanent în afara perioadelor de recuperare activă;

Masajul şi tehnicile asociate acestuia aplicat diferenţiat pentru musculatua paralizată (tonifiant) şi pe cea integră (de întreţinere) combinat cu aplicaţii termoterapeutice şi întinderea musculaturii antagoniste pentru a preveni retracţiile musculare;

Ultrasunete – la zona de tranziţie muşchi-tendon pentru prevenirea retracţiilor;2. Evitarea atrofierii muşchilor paralizaţi - care apare de regulă în aşteptarea apariţiei reinervaţiei spontane. Atrofierea muşchilor denervaţi este un proces sigur dar de lungă durată ceea ce ne permite aplicarea unui program ce vizează profilaxia acestei atrofii. Activare muşchilor paralizaţi se face prin:

stimulări electrice a muşchilor denervaţi cu rolul de a prezerva glicogenul muscular şi activitatea ATP, împiedicând catabolismul proteinelor musculare;

împiedică pierderea potasiului din muşchi; după stimulare electrică creşte semnificativ fluxul sangvin; se utilizează curenţi cu pantă lină de intensitate mică şi electrozi bipolari plasaţi la

capetele muşchiului; segmentul paralizat se plasează astfel încât să se evite contracţiile contragravitaţiei iar

muşchiul să fie relaxat; manevre kinetoterapeutice (întindere musculară pentru declanşarea strech-reflex–ului

(stimulează fusurile neuromusculare cu facilitarea contracţiei în agonist şi relaxarea

24

Neurologie I

antagonistului – şi sunt necesare 4-5 serii a câte 8-10 întinderi pe zi), mobilizări pasive pentru menţinerea imaginii kinestezice şi a supleţii articulare, tehnici de facilitare prin exerciţii contralaterale pe membrul neafectat sau pe cel afectat, utilizând toate posibilităţile de promovare proprioceptive, exteroceptive etc.). Au acelaşi efect ca stimularea electrică dar în plus este mai economică şi poate fi realizată uşor chiar şi în familie după un instructaj prealabil. Asocierea unui scurt masaj cu gheaţă pe muşchiul denervat (3-5 minute) creşte capacitatea de contracţie musculară.

masajul terapeutic executat rapid şi tonic, creşte fluxul venolimfatic local.3. Creşterea forţei fibrelor musculare restante sănătoase. Deorece în majoritatea cazurilor, lezarea nervului nu afectează toate fasciculele sau fibrele din structura muşchiului, inervaţia putându - se conserva la unele dintre ele. Raportul dintre numărul fibrelor musculare compromise şi numărul celor cu inevaţie conservată va determia şi gradul de paralizie a respectivului muşchi. Se vor folosi:

stimularea electrică care este mai eficientă în deficitele parţiale – reapariţia mişcărilor după 3-4 săptămâni de stimulare constituie o încurajare pentru pacient în continuarea terapiei

în timpul stimulării pacientul trebuie să urmărească vizual şi să execute mental şi conştient mişcarea în scopul de aşi reforma imaginea motorie a zonei paralizate.

mobilizări pasive şi pasivo-active: pe baza reflexului de întindere se dezvoltă controlul individual al muşchiului; tehnica este următoarea: se întinde repede muşchiul iar la capătul excursiei se forţează

puţin alungirea apoi se readuce lent şi bine direcţionat segmentul la poziţia de scurtare musculară;

se repetă de mai multe ori aceste mobilizări, solicitându-se continuu verbal toată atenţia pacientului astfel încât să urmărească mişcarea şi să încerce să participe la ea;

uneori după întindere, când se scurtează muşchiul se poate simţi o tensiune în tendon – aceasta arată integritatea motoneuronului periferic;

se asociază excitaţii mecanice ale pielii de deasupra muşchiului (ciupiri, fricţiuni, masaj cu gheaţă) care întăresc efectul stimulator al reflexului de întindere. Tehnica se bazează pe regula care spune că "pielea şi muşchiul sunt integrate din punct de vedere funcţional, astfel că muşchiul este excitat de un stimul venind din dermatomul său" – este un răspuns gama-motoneuronic;

trebuie împiedicată orice tentativă de a executa mişcarea cu sinergiştii; în general, mobilizările se execută pe uscat pentru o mai bună supraveghere, în condiţii

speciale, se pot face în apă caldă care oferă avantajul de calmare a durerilor, relaxare a antagoniştilor şi facilitare a mişcărilor;

mobilizările active şi active cu rezistenţă: sunt utilizate când este posibilă mişcarea segmentului dacă se exclude forţa

gravitaţională; mişcările active au rolul de a facilita creşterea amplitudinii mişcărilor segmentului

paralizat; exerciţiile izometrice cresc forţa musculară; reprezintă o fază dificilă a recuperării putând apare incoordonări şi dezechilibre

musculare; solicitarea muşchilor se face gradat (o rezistenţă crescută poate solicita sinergiştii şi

fixatorii, fiind deci ineficientă pentru muşchiul afectat); tehnicile de facilitare neuromusculară şi proprioceptivă:

urmăresc o creştere a excitabilităţii motoneuronilor alfa din cornul anterior medular prin stimularea aferenţelor proprioceptive. Se pot folosi mai multe metode:

reflexoterapia, respectiv creşterea excitaţiilor senzitivo-senzoriale către măduvă prin: întinderea muşchiului ce determină excitarea fusurilor neuromusculare şi corpusculilor Golgi din tendon; reflexul de flexie pentru facilitarea contracţiei flexorilor membrului inferior prin manevra Bechterew (flexia pasivă puternică a halucelui determină flexia membrului inferior); reflexele de postură dinj poziţia ortostatică - se imprimă bruşte împingeri pacientului care caută să se redreseze

25

Neurologie I

(reflexe de rectitudine); mobilizarea simplă articulară excită proprioceptorii tendinoşi şi articulari; excitaţia pielii de deasupra muşchiului. Între aceste manevre se pot executa mişcări de flexie activă;

iradierea excitaţiei de la grupe de motoneuroni adiacenţi: exerciţii pentru stimularea alfamotoneuronilor pentru cvadriceps – solicităm pacientului o dorsiflexie intensă a piciorului deoarece celulele motorii pentru tibialul anterior sunt situate aproape de cele pentru cvadriceps -; se preferă mişcările cu contrarezistenţă aplicată manual pentru o stimulare eficientă; (alte exerciţii – facilitarea extensiei cotului prin abducţia şi extensia braţului şi a pumnului), mişcarea cu rezistenţă simetrică de partea opusă segmentului lezat facilitează stimularea alfamotoneuronilor spinali;

inducţia succesivă = o contracţie maximă voluntară a unui antagonist determină facilitarea agonistului: exerciţii pentru stimularea flexorilor pumnului – se face o extensie maximă a pumnului după care se încearcă flexie fără pauză (tehnica alternării antagoniştilor); aceasta se bazează pe legea inducţiei succesive a lui Sherington care arată că imediat după provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mărită;

scheme de reeducare – Kabat a demonstrat că în activitatea normală muşchii lucrează în cadrul unor scheme prefigurate în spirală şi diagonală faţă de axul vertical al corpului. La aceste scheme iau parte mai multe grupe musculare şi stimulând activitatea la un grup se pot antrena mişcări şi la celelalte grupe musculare. Rezultatele obţinute cu această metodă sunt mult mai rapide;

terapia ocupaţională - este una dintre metodele cele mai bune pentru refacerea imaginii kinestezice şi întărirea capacităţii funcţionale a muşchiului. În afara faptului că solicită contracţia musculară dorită are şi avantajul de a nu plictisi pacientul. Completează în ultimul timp metodele şi tehnicile de acţionare specifice kinetoterapiei. Prin această metodă se asigură; ameliorarea mişcării articulare, forţei musculare şi coordonării în cadrul restabilirii unor stereotipuri dinamice, obişnuirea pacientului pentru a se ajuta singur în vederea reinserţiei sociale şi profesionale, evaluarea necesităţii de a reajusta unele obiecte utilitare, evaluarea capacităţii de muncă restante;

4. Refacerea imaginii kinestezice. Este un obiectiv cu atât mai important cu cât segmentul paralizat a fost supus şi unei imobilizări gipsate de durată. Tehnicile de lucru sunt cele menţionate anterior dar trebuie să se acorde atenţie telerecepţiei vizuale. 5. Creşterea forţei şi rezistenţei musculare pe măsură ce se produce reinervarea pentru ca pacientul să se apropie cât mai mult de performanţele motorii anterioare accidentului. Tehnicile şi exerciţiile utilizate sunt tot cele menţionate anterior.6. Recâştigare coordonării şi abilităţilor ca etapă finală a refacerii complete utilizând alături de exerciţile menţionate şi terapia ocupaţională care va asigura mai ales pentru membrul superior întraga capacitate de autoservire ca şi pe cea profesională. Coordonarea mişcărilor este un proces complex care implică integritatea căilor motorii şi senzitive. Din punct de vedere motor implică un control voliţional şi reflex al agoniştilor, sinergiştilor, fixatorilor şi antagoniştilor. Din punct de vedere senzitiv este necesară integritatea căilor sensibilităţii extero-proprioceptive şi a stereognoziei. Recuperarea coordonării se face concomitent cu cea a forţei musculare. Există o serie de factori care cresc incoordonarea mişcărilor şi ar trebui evitaţi: durerea, oboseala musculară, emoţia, exerciţiile cu eforturi crescute ce depăşesc pragul de coordonare, pauzele mari între exerciţii.

3.2. Recuperarea în sindromul senzitiv

Problema a fost abordată ca obiectiv deosebit al recuperării. Sensibilitatea pierdută trebuie recuperată pentru că de multe ori poate creea un handicap mai important chiar decât paralizia. Prima care se reface este sensibilitatea dureroasă (înţepătura cu acul), apoi cea tactilă (testarea cu tamponul de vată), iar sensibilitatea termică reapare în final mai întâi pentru rece apoi pentru cald. După refacerea sensibilităţii protopatice se redobândeşte stereognozia.

Înainte de a reîncepe reeducarea propriu - zisă a sensibilităţii, scopul principal al recuperării în perioada de anestezie totală a segmentului respectiv este de a preveni lezarea acestuia. Aceasta poate surveni din neatenţia pacientului (expunerea la frig, atingerea obiectelor fierbinţi) sau a kinetoterapeutului (aplicări de parafină, electroterapie, etc.). Luarea tuturor măsurilor de a păstra intact segmentul paralizat reprezintă parte integrantă a procesului de recuperarii.

26

Neurologie I

Există câteva reguli în reeducarea sensibilităţii.

1. Indiferent de stimularea executată pentru reeducare, ea va fi făcută mai întâi sub privirea pacientului, pentru ca apoi, la stimulări similare, acestuia să i se acopere ochii.

2. Şedinţa de reeducare nu durează mai mult de 5-10 minute, dar se repetă în timpul zilei. Un obiect trebuie recunoscut în max. 60 de sec., apoi obiectul este schimbat.

3. Progresia în ceea ce priveşte stimulul aplicat constă în aceea că se pleacă de la un stimul intens, grosolan, greu, aspru spre unul fin, mic, uşor. De asemenea pentru reeducarea propriocepţiei şi kinesteziei se porneşte de la articulaţiile mari spre cele mici.

4. În cazul unui deficit senzitiv unilateral, stimularea simultană ( acelaşi tip de stimul în aceeaşi zonă ), simetrică asigură o mai rapidă reeducare senzitivă - mai ales în ex. pentru refacerea stereognoziei, stimularea bilaterală simetrică (cu ochii acoperiţi) este deosebit de utilă.

În ordine, reeducarea sensibilităţii se începe cu antrenarea sensibilităţii la presiune-durere a propriocepţiei şi kinesteziei; se continuă cu sensibilitatea termică (întâi la rece, apoi la cald).

Când există semne ale unui început de refacere pentru recepţia elementară, se introduc în paralel ex. stereognozice. Vor fi oferite pentru recunoaştere obiecte uzuale binecunoscute, apoi treptat, obiecte mai deosebite, sau confecţionate special pentru reeducarea sensibilităţii.

Cea mai mare parte a programului de reeducare senzitivă este ocupată cu ex. stereognozice: obţinerea unui progres în această direcţie va determina trecerea la un sistem de reeducare mai complexşi anume încorporarea funcţiei motorii în cortexul antrenamentului senzitiv. Acest gen de ex. sunt copiate după activitatea zilnică obişnuită (apucarea unui obiect de pe masă, scoarea obiectelor dintr-o cutie sau dintr-un sertar, învârtirea unor robinete, butoane, răsfoirea unei cărţi etc.)

Reinervarea senzitivă se poate face aberant, asfel încât pacientul va simţi stimulul senzitiv într-o altă zonă decât cea exitată. Această deficienţă de reinervare poate fi reeducată cu răbdare atât din partea K cât şi din partea pacientului. Se procedează astfel: K exită un punct pe piele, iar pacientul cu ochii închişi, precizează unde a simţit exitaţia şi natura acesteia (atingere sau înţepătură). Deschide apoi ochii şi şi priveşte locul unde K exită din nou. După aceea închide din nou ochii, iar K exită acelaşi loc -se repetă de 3-4 ori exitaţia pe acelaşi loc; cu aceeaşi tehnică sunt exitate apoi şi alte puncte. Treptat, pacientul îşi va reface "harta sensibilităţii" teritoriului afectat, realizând un nou corespondent între locul exitaţiei şi recepţia corticală.

3.3. Recuperarea sindromului vasculo - nutritiv.

Leziunile de nervi periferici, sunt însoţite de tulburări circulatorii periferice: stază arteriocapilară, edem, hipotrofia şi atrofia pielii, fanerelor, ţesutului subcutanat, muşchilor.

În cazul paraliziilor unde există tulburări de sensibilitate sunt contraindicate toate procedeele electroterapice, ca şi cele termoterapice - pentru evitarea apariţiei arsurilor.

Se utilizează pe segmentul paralizat următoarele:

1. Mobilizări articulare care ameliorează pe lăngă mobilitatea articulară şi circulaţia şi troficitatea segmentelor. Putem adăuga aici şi gimnastica Burger pentru stimularea circulaţiei periferice.

2. Poziţionările antideclive, feşele elastice pentru evitarea edemului şi protejarea circulaţiei periferice.

3. Masajul cu ulei călduţ.4. Băile călduţe cu vîrtejuri de apă 20 - 30 min. de 1 - 2 ori pe zi.5. Mofetele parţiale -30 min. de 2 ori pe zi sau "băile cu O2".6. Băile parţiale de CO2 la 360 C (iniţial, scăzîndu - se temperatura la 33 -340 C cu o durată de 20 -

30 min.7. Hidroterapia alternantă.8. Terapia pneumatică de tipul angiomatului pentru prevenirea edemului şi a stazei.9. Terapia reflexă.

Mentinerea igienii pielii şi unghiilor, evitarea obiectelor tăioase sau ascuţite, evitarea frigului şi în general al oricărui factor fizic sau chimic care ar putea traumatiza ţesuturile segmentului respectiv.

27

Neurologie I

3.4. Principiile

1. Tratamentul kinetoterapeutic va fi început precoce (pe cât posibil după intervenţia chirurgicală) sau în timpul imobilizării.

2. Se va respecta principiul progresivităţii lente pentru a se putea dezvolta controlul conştient al unităţilor motorii.

3. Poziţia pacientului şi a segmentului interesat trebuie să asigure maximum de relaxare musculară şi posibilităţi de vizualizare a segmentului mobilizat.

4. Să nu existe dureri în articulaţia mobilizată, pentru că durerea interferează informaţiile proprioceptive; mobilizarea poate începe când există cel puţin 300 mişcare articulară indoloră.

5. În perioada de paralizie se pune accent pe: întinderile de scurtă durată (stretch-reflexul0, stimularea electrică (curenţi stimulo-motori), masaj, poziţionarea corectă şi corectivă a segmentului.


Această unitatea de curs prezintă aspecte ale recuperării sindroamelor motor, senzitiv şi vasculo-trofic cât şi principiile de tratament

28

Neurologie I

Unitatea de curs 4. PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR


Prezentarea aspectelor particulare ce însoţesc paraliziile nervilor periferici de la nivelul membrului superior.


Deprinderea de către studenţi a unor mijloace şi căi terapeutice eficiente în recuperarea specifică pacienţilor ce prezintă paralizii ale nervilor membrului superior.

Există 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5 sacraţi; 1 coccigian.Ramurile cervicale, lombare şi sacro-coccigiene formează 4 plexuri: cervical; brahial; lombar;

sacrat.

4.1. Plexul brahial

Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rădăcini cervicale. Din punct de vedere motor asigură inervaţia muşchilor:

marele şi micul drept anterior al gâtului; dreptul lateral; lungul gâtului; muşchii scaleni.

Acţiunea acostor muşchi este de flexie şi înclinare laterală a capului şi gâtului. Rădăcina C3 – C5

formează nervul frenic pentru hemidiafragmul corespunzător.Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia zonei antero-laterale a gâtului. Rădăcinile posterioare ale primelor 4 rădăcini asigură inervaţia motorie pentru muşchii:

marele şi micul posterior; marele şi micul oblic al capului; musculatura cervico-nucală.

Acţiunea lor este de extensie, înclinare laterală şi rotaţie.Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din zona cervico-nucală şi a celui

occipital până la vertex – Nervul Arnold. Clinic leziune primelor 4 rădăcini cervicale determină: limitarea mişcării de flexie,

extensie, rotaţie şi înclinare laterală a capului şi gâtului; amiotrofii; tulburările de sensibilitate sunt în regiunea antero-laterală cervicală şi occipitală.

Nevralgia Arnold determină: dureri occipito-nucale cu iradieri spre vertex; se pot asocia fenomene vegetative importante – spasme vasculare (cefalee pulsatilă, vertij,

acufene, tulburări de vedere); presiunea regiunii nucale determină accentuarea durerii (la 2 cm. infero-laterali de protuberanţa

occipitală externă).Etiopatogenie, cervicartroza, artrita reumatoidă, TBC osos, spondilite microbiene,

traumatismele coloanei cervicale.

4.1.1. Paralizia de plex brahial

Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimelor 4 perechi de nervi cervicali şi prima dorsală, la care se adaugă filete de la C4 şi D2. Prin unirea rădăcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se formează trunchiul primar superior. Rădăcina C7 formează trunchiul primar mijlociu. Rădăcina C8 -

29

Neurologie I

D1 formează trunchiul primar inferior. Secundar, fiecare din aceste trunchiuri primare se divid în două ramuri, una anterioară şi una posterioară, a căror anastomoză formează trei trunchiuri secundare:

Antero-extern, format din reunirea ramurilor anterioare superioare şi mijlocii a trunchiului primar superior (se formează nervul musculocutanat şi ramul extern al nervului median);

Antero-intern, care urmează ramurile anterioare inferioare ale trunchiului primar inferior (se formează ramul intern al nervului median, nervul brahial cutanat intern şi accesor şi nervul cubital);

Trunchiul secundar posterior, format din reunirea ramurilor posterioare a celor trei trunchiuri primare (iau naştere radialul şi circumflexul);Din plexul brahial se desprind o serie de ramuri terminale şi un număr de colaterale.

Nivel medular

Trunchiuri primare Trunchiri secundare Nervi

C4 filete Antero-extern Musculocutanat C5 Superior

Anterior Ram ext. MEDIANC6 Posterior

Antero-intern

Ram int. MEDIAN

C7 Mijlociu Anterior Brahial cutanat intern

şi accesorPosteriorC8 Inferior

Anterior CUBITALD1 Posterior

Posterior RADIAL

D2 filete CIRCUMFLEX

Din plexul brahial se desprin numeroase ramuri colaterale care se distribuie muşchilor centurii scapulare:

nervul mare dinţat – asigură fixarea omoplatului, bascularea şi ridicarea umărului; nervii pectorali – realizează ridicarea umărului, adducţia şi anteducţia braţului; nervul romboidului şi unghiularului – asigură fixarea omoplatului; nervul supra şi substapularului – realizează abducţia şi rotaţia externă a braţului, respectiv

adducţia şi rotaţia internă şi retroducţia braţului; nervul toraco-dorsal – realizează retroducţia, adducţie şi rotaţie internă.

Etiologie Se descriu trei tipuri etiologice: paraliziile traumatice, paraliziile medicale şi cele obstetricale.

1. Paraliziile traumatice, apar după un traumatism direct sau mai frecvent în urma unui traumatism indirect.

a) Traumatismele directe sunt consecutive unor plăgi supraclaviculare, prin glonte sau instrumente tăioase şi interesează şi mai frecvent trunchiul superior şi mijlociu. Plăgile supraclaviculare lezează trunchiurile secundare şi ramurile lor. Plexul poate fi lezat în cazul unei intervenţii chirurgicale pentru flegmoane, tumori, adenopatii latero-cervicale sau axilare. Un tip special este paralizia consecutivă compresiunii prelungite în regiunea axilară, prin cârjă (paralizia cârjelor), ce afectează în special trunchiul secundar posterior – radio-circumflex – paralizia fiind mai frecventă în domeniul nervului radial.

b) Traumatismele indirecte sunt consecutive unei fracturi de claviculă, luxaţii ale umărului ce determină o paralizie de tip Duchene-Erb, de tip superior. Majoritatea cazurilor paraliziile se pot produce prin elongarea sau smulgerea rădăcinilor. Traumatismele care coboară brusc umărul lezează rădăcinile superioare. Ridicarea bruscă a braţului cu abducţie exercită o tensiune pe C8 – D1. În accidente grave se produce o paralizie totală de plex brahial.

2. Paraliziile medicale, pot fi determinate de diferite infecţii şi intoxicaţii. Un tip special de paralizie în constituie paralizia de plex brahial postterapică, în care simptomele predomină pe plexul brahial superior, cu dureri scapulare, paralizia deltoidului, bicepsului şi marelui dinţat. Se mai pot întâlni paralizii prin compresiuni la nivelul gâtului sau axilei, prin guşe anormal dezvoltate, adenopatii, T.B.C. sau cancere, boala lui Hodgkin, tumori ale gâtului sau anevrisme, precum şi în cancerul de vârf de plămân. Paralizia mai poate fi determinată de coasta cervcală prin compresiune. Tulburările sunt

30

Neurologie I

unilaterale constând dintr-un sindrom radicular algic, C7, C8, D1 (tulburări motorii cu amiotrofii, dureri şi tulburări de sensibilitate obiectivă) asociate cu tulburări circulatorii (diminuarea sau absenţa pulsului, modificări oscilometrice).

3. Paraliziile obstetricale, se întâlnesc la nou născut, fiind provocate prin traumatisme în timpul naşterii. O tracţiune puternică determină ruperea rădăcinilor şi chiar smulgerea lor din inserţia de pe măduvă.

Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topoclinice:- tipul total;- tipul superior (Duchenne - Erb);- tipul mijlociu (Remak);- tipul inferior (Dejerine - Klumpke).

1. Tipul total (lezarea întregului plex) - se aracterizează prin paralizia întregului membru superior.

Aspect clinic: - membrul superior este: flasc, hipoton, atârnă pe lângă corp, imobil;- reflexele osteo-tendinoase sunt abolite;- tulburările de sensibilitate interesează întregul membru;- în timp se instalează tulburările vasculo-trofice cu: amiotrofii, subţierea pielii, edeme

distale, hiperhidroză, coloraţia violacee a tegumentului (algoneurodistrofia relfexă sau sindromul umăr-mână).

2. Tipul superioru este cel mai frecvent întâlnit şi determină paralizia muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum şi pareza: supraspinosului, subspinosului, marelui dinţat, marelui dorsal, romboidului, subscapularului, marelui şi micului pectoral (parţial) şi a tricepsului.

Aspect clinic: - umărul este ridicat datorită trapezului (inervat de ramul spinal al accesorului) şi hipoton,

braţul este rotat intern, antebraţul pronat; la umăr nu se poate face nici o mişcare, decât cea de ridicare efectuată de trapez;

- este afectată flexia antebraţului pe braţ;- sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial;- atrofiile interesează musculatura centurii scapulare şi loja anterioară a braţului;- tulburările de sensibilitate interesează regiunea externă a braţului şi antebraţului.

3. Tipul mijlociu se evidenţiază prin paralizia tricepsului, pătratului şi rotundului pronator, extensorilor lungi ai mâinii şi degetelor, atitudinea fiind de flexie a antebraţului şi mâinii.

Aspect clinic: - deficitul motor interesează extensia antebraţului, extensia mâinii şi a primei falange;- este abolit reflexul tricipital;- tulburările de sensibilitate sunt minime şi interesează faţa externă a mâinii;- amiotrofii prezente în loja posterioară a braţului şi antebraţului.

4. Tipul inferior determină paralizia flexorilor degetelor, muşchilor intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari.

Aspect clinic: - aspectul caracteristic e de "mână în grifă (medio-cubitală)", cu policele în acelaşi plan cu

restul degetelor (mâna simiană sau de maimuţă) (extensia primei falange şi flexia celorlalte două);

- deficitul motor interesează mişcarea de flexie a pumnului, adducţia şi abducţia policelui, adducţia şi abducţia degetelor, extensia falangei a doua şi a treia;

- reflexul cubito- pronator este abolit;- tulburările de sensibilitate interesează faţa palmară a mâinii şi marginea internă (cubitală a

antebraţului);- amiotrofiile se găsesc în regiunea anterioară a antebraţului şi la muşchii mici ai mâinii;

31

Neurologie I

- tulburări vasomotorii şi sudorale.În cazul paraliziei nervilor periferici, întâlnim trei situaţii: neurotmesisul (lezarea nervului în

totalitate), axonotmesis (interesarea axonului) şi neuropraxia (compresiunea nervului).Neurotmesisul beneficiază mai întâi de intervenţie chirurgicală pentru sutura nervului, apoi de

tratament kinetoterapeutic, în timp ce celelalte două forme sunt de apanajul tratamentului recuperator.

PrognosticulDepinde de etiologia şi forma clinică. Paraliziile traumatice, în general, şi în special prin elongaţie

au un prognostic mai sever, dând un grad sever de invaliditate. În paralizia totală de plex brahial, incapacitatea de muncă este de 70-80%. Cea mai severă este forma de tip inferior, iar în cazul celor obstetricale copilul poate rămâne cu infirmitate permanentă.

TratamentulMedicamentos: constă în aplicarea de vitamine din grupul B, stricnină, vitamina E, fofsobion

pentru tulburările trofice. Kinetoterapeutic:

Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeuticeDupă efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date somato-

antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va stabili diagnosticul funcţional, ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice.

Etapizarea:1. Etapa I – va fi reprezentată fie de intervenţia chirurgicală, cu repaus în poziţie funcţională (în

cazul traumatismelor deschise), sau de poziţionare corectivă, în cazul traumatismelor închise. În această etapă, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor neafectate, respectiv

membrului superior opus sau integru. 2. Etapa a II-a – este perioada după îndepărtarea aparatului gipsat şi începerea tratamentului de

recuperare prorpiu-zis, a cărei durată poate varia de la 1 la 3 luni, până ce muşchii ajung la F1. 3. Etapa a III-a - începe în momentul în care muşchii au forţă 1 până ajung la F3.4. Etapa a IV-a – este reprezentată de perioada în care muşchii afectaţi recuperează, pe cât posibil,

toată forţa musculară.Obiectivele tratamentului kientoterapeutic vor fi adaptate specific în funcţie de tipul de pareză sau

paralizie, etapa de tratament şi evoluţia recuperării.Obiective generale:

1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale;2. Menţinerea troficităţii musculaturii flasce;3. Menţinerea mobilităţii articulare;4. Prevenirea şi tratarea tulburărilor vasculo-trofice;5. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate;6. Recâştigarea funcţionalităţii şi abilităţii;7. Educarea - reeducarea sensibilităţii;8. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;9. Obţinerea unei stări fizice şi psihice favorabile. Tehnici, procedee, şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse: Posturări prin:

a) orteze pentru umăr-cot-mână în poziţii funcţionale (nu antalgice) şi anume: umăr (abducţie 60-900; flexie 450); cot (flexie 90 - 1000); antebraţ (în pronaţie uşoară de 100 ); pumn (extensie 30-450); police (în semiflexie, abducţie, şi uşoară rotaţie); degete (în flexie MCF 600; IFP 250; IFD 300; de la index la degetul mic flexia va creşte cu câte 50).

b) posturări alternante active libere pe care le realizează pacientul cu ms sănătos. Aplicaţii de căldură. Hidro-kineto-terapia -mobilizări pasive şi autopasive în apă caldă.

32

Neurologie I

Masaj tonifiant al întregii musculaturi interesate folosind toate procedeele şi tehnicile cunoscute.

Mobilizări pasive la nivelul tuturor articulaţiilor membrului superior (degete, pumn, cot, umăr, scapulă) în toate planurile şi axele normale, pe toată amplitudinea normală.

Manevre de întindere pasivă a musculaturii paralizate ("strech-reflexul"). Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori. Scripetoterapia - mobilizări autopasive. Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă - se va începe cu: "iniţierea

ritmică"(IR), "contracţiile repetate "(CR), "mişcarea activă de relaxare-opunere"(MARO); trecându-se apoi la "inversarea lentă"(IL), "inversarea lentă cu opunere"(ILO), "izometria alternantă" (IzA), "secvenţialitatea pentru întărire"(SÎ). Aceste tehnici se execută fie analitic, pe grupe musculare, fie în scheme de integrare motorie (diagonale Kabat).

Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat şi cu rezistenţă pe membrul superior sănătos.

Exerciţii "imaginative", în care pacientul î-şi imaginează concentrativ o anumită mişcare, care practic nu poate fi executată datorită paraliziei musculaturii respective.

Exerciţii pentru celelalte segmete (cap şi gât, trunchi, membre inferioare), efectuate în faţa oglinzii.

Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor inferioare.

Exerciţii cu obiecte şi aparate portative. Exerciţii la aparate. Exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei. Pe măsură ce apar contracţii

musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc: Exerciţii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciţii active fără gravitaţie

apoi antigravitaţionale. Exerciţii pentru educarea - reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în toate planurile

şi la diferite distanţe de corp pentru executarea diferitelor activităţi. Exerciţii pentru educarea - reeducarea activităţii combinate a celor două mâini.

Terapia ocupaţională.

Şedinţa de kinetoterapie va fi structurată astfel:1. Partea introductivă ce va fi alcătuită din exerciţii de încălzire a tuturor segmentelor şi a

întregului organism; efectuate în faţa oglinzii cu autocontrol vizual timp de 8-10 min. Se va începe cu capul şi gâtul, apoi se va continua cu nembrele superioare, trunchiul şi se va încheia cu membrele inferioare

2. Partea fundamentală care se adresează segmentului interesat; având o durată variabilă în funcţie de particularităţile individuale, va începe cu încălzirea musculaturii paralizate (căldură locală, electroterapie, masaj), urmată de manevre de întindere pasivă a musculaturii (strech-reflexul) repetate până la obţinerea contracţiei musculare (în general 4-5 întinderi), utilizarea elementelor facilitatorii (periaj, calup cu gheaţă), mobilizări pasive ale segmentelor paralizate şi active ale celor integre apoi mişcări active cu rezistenţă, tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă (IL, ILO, MARO, CR, IzA, SÎ) pe diagonalele Kabat la început unilateral apoi bilateral asimetric şi simetric, exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, exerciţii imaginative, exerciţii cu obiecte şi aparate portative, educarea prizelor.

3. Partea de încheiere care va folosi exerciţii de revenire a organismului la parametrii funcţionali normali şi constă din mers însoţit de miscări ale membrelor superioare asociate cu exerciţii de respiraţie şi exerciţii de respiraţie libere - 8-10 min.

Notă : În cazul în care avem de-a face cu un bolnav cardiac; înaintea şedinţei de recuperare se va înregistra T.A. şi frecvenţa cardiacă; precum şi după terminarea acesteia iar contracţiile izometrice vor fi contraindicate.

33

Neurologie I

4.1.2. Paralizia de nerv circumflex

Nervul circumflex are originea în trunchiul secundar posterior (primeşte filete din rădăcina C5 - C6).

EtiologieMononeuropatia tronculară a nervului circumflex, de obicei traumatică (prin luxaţia capului

humeral şi fracturi de col chirurgical al humerusului). Mai poate fi produsă prin: compresiunea prin cârje, nevrite virale, toxice.

Inervaţia motorie: muşchiul mic rotund ce realizează rotaţia externă a braţului şi muşchiul deltoid ce este abductor, flexor al braţului (ridică braţul până la orizontală) şi extensor.

Inervaţia senzitivă - tegumentul antero-extern al umărului.

ClinicAtitudinea de umăr căzut "în epolet", braţul flasc şi balant. Nu se poate face ridicarea cu abducţie

a braţului. Tulburările de sensibilitate la nivelul regiunii antero-externe a umărului "în rachetă".

Evoluţie Funcţionalitatea umărului revine în 4-6 săptămâni când nu mai este necesară rotaţia externă a

braţului pentru iniţierea abducţiei (se crează un nou stereotip de comandă şi mişcare). În paraliziile definitive incapacitatea pentru membrul superior activ este de 25-40%.

Tratament Principiul de bază este folosirea mişcărilor trucate, prin substituţia mişcărilor absente, de către

muşchii integri.În momentul în care reapare controlul motor în segmentul interesat mişcările vor fi executate de

către muşchii afectaţi deoarece organismul nu permite două scheme de mişcare, de acelaşi gen, în acelaşi timp.

Recuperarea se execută cu pacientul în decubit dorsal cu braţul în rotaţie externă maximă iar kinetoterapeutul va susţine braţul (sau este susţinut prin chingă), după care începe reeducarea propriu-zisă.

În cazul neuropraxiei (întreruperea funcţională a conducerii nervoase ) şi în cazul axonotmesisului (lezarea parţială a nervului), când există reale speranţe de recuperare funcţională, programul de reeducare de va adresa direct muşchiului deltoid, având ca obiective:

- Evitarea căderii umărului (umăr în epolet), prin atrofia muşchiului deltoid, care se realizează prin menţinerea braţului cu o chingă trecută pe sub cot.

- Evitarea instalării retracţiei capsulo-ligamentare (umăr blocat) prin poziţionarea în abducţie a braţului (cu o pernă sub axilă); ca şi prin executarea de mişcări pasive pe toată amplitudinea posibilă.

- Evitarea ridicării umărului prin contracţia trapezului, mişcare absolut inutilă şi care creează un stereotip fals de mişcare cu efecte negative în reeducarea mişcărilor corecte din articulaţia scapulo - humerală.În lucru analitic asupra musculaturii interesate terapeutul se opune tendinţei de ridicare a umărului

şi va ajuta pacientul să conştientizeze ordinea corectă de intrare în acţiune a muşchilor: biceps brahial şi triceps, pectoralul, dinţatul; braţul se menţine în rotaţie externă maximă.

Antrenarea propriu - zisă a muşchiului deltoid se realizează prin:- posturarea în poziţie funcţională (abducţie);- exerciţii controlaterale de promovare a activităţii acestui muşchi;- exerciţii din cadrul tehnicilor de facilitare: inversarea lentă (I L), contracţiile repetate (CR),

secvenţialitatea pentru întărire (SÎ) şi apoi mişcarea activă de relaxare - opunere (RO);- introducerea activităţii deltoidului în schemele Kabat pentru promovarea flexiei, abducţiei şi

extensiei.

34

Neurologie I

Iniţial se urmăreşte promovarea unei singure componente ca în diagonala D2F (flexie-adducţie-rotaţie externă) şi în D1E (extensie-adducţie-rotaţie internă), fîcându-se trecerea la D1F (flexie-abducţie-rotaţie externă) şi D2E (extensie-abducţie-rotaţie internă);

- exerciţii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului cărora li se sporeşte gradul de dificultate, pe măsură ce se dobândeşte un plus de forţă;

- hidro-kineto-terapia utilizând la început capacitatea de facilitare a apei şi apoi rezistenţa opusă de aceasta;

- masaj stimulator a muşchiului deltoid;- electroterapia(curenţi stimulo-motori);- exerciţii imaginative (pentru mişcările de abducţie, flexie şi extensie a umărului);- exerciţii cu obiecte şi aparate portative şi la aparate;- scripetoterapia (mobilizări autopasive) şi suspensoterapia;- terapia ocupaţională.

Integrarea deltoidului refăcut total sau parţial în lanţurile kinetice închis şi deschis ale membrului superior respectiv precum şi recâştigarea mişcării controlate şi a abilităţii - este un obiectiv foarte important.

Pe perioada de recuperare a muşchiului deltoid programul kinetic va cuprinde şi exerciţii pentru:- mobilitatea şi tonifierea globală a umărului;- mobilitatea şi tonifierea coloanei cervicale;- mobilizarea celorlalte articulaţii ale membrului respectiv.În cazul în care paralizia este rezultatul întreruperii totale a conducerii nervoase (neurotmesis ), se

va urmări antrenarea musculaturii accesoare, deci a mişcărilor de abducţie-flexie-extensie a braţului; această suplinire fiind educată şi nicidecum neglijată, nefiind considerată o mişcare trucată. Flexia fiind promovată prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului şi a marelui pectoral; extensia de marele dorsal şi marele rotund iar abducţia va fi promovată cu oarecare grad de trucaj prin: activarea supraspinosului (braţul fiind în prealabil rotat extern de subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsuluişi tricepsului iar de la 70 de grade şi de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar depăşirea orizontalei o va realiza dinţatul anterior prin ascensionarea omoplatului.

Programul de exerciţii presupune şi o reeducare funcţională kinetică. În anumite situaţii chiar când leziunea circumflexului este reversibilă după un anumit timp se poate opta pentru un program de obţinere rapidă a mişcărilor din umăr şi nu de reantrenare a deltoidului.

În momentul în care se produce o reinervare a deltoidului progresul realizat prin promovarea suplinirilor diminuă, drept dovadă că organismul nu permite existenţa a două scheme de mişcare de acelaşi gen şi-n acelaşi timp.

Reeducarea sensibilităţii se realizează aşa cum este descrisă în examinarea sensibilităţii (vezi examenul bolnavului neurologic).

Terapia ocupaţională: este foarte importantă în recuperarea mâinii marcând o etapă în reintegrarea socio-profesională; în unele servicii de kinetoterapie există departamente speciale pentru terapia ocupaţională; se aplică încă din faza paraliziei şi se amplifică pe măsura reinervării; într-o primă fază este necesară utilizarea ortezelor active pentru executarea anumitor mişcări; există particularităţi ale terapiei ocupaţionale în funcţie de nervul paralizat; activităţi recomandate în paralizia de nerv circumflex sunt: lustruitul mobilei, ştersul geamului,

frământarea şi rularea aluatului,

4.1.3. Paralizia de nerv radial

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete de la C5-C6-C7-C8.-T1. Traiectul nervului: din vârful axilei unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos trece în

loja posterioară a braţului, în şanţul de torsiune al humerusului (dinăuntru în afară), ajunge în şanţul bicipital extern unde se divide în două ramuri:

anterioară senzitivă; posterioară motorie.

35

Neurologie I

EtiologieCauzelel paraliziei radiale sunt: traumatismele, compresiunile, intoxicaţiile şi infecţiile.Prin poziţia sa relativ superficială, radialul este expus traumatismelor (fracturi de humerus sau

radius), compresiunea asupra radialului poate fi determinară prin purtarea de cârje, prin anevrisme sau tumori axiale, includerea nervului într-un calus, prin sprijinirea capului pe braţ în timpul somnului, mai ales după ingerarea de alcool (paralizia de duminică dimineaţă, sau paralizia "de weekend"). Radialulu poate fi lezat la nivelul capului radiusului în procese patologice locale, inflamaţii ale burselor tendinoase, lipoame. Se descriu paralizii de nerv radial după poziţii îndelungate incomode, cu o compresiune pe nerv, pe masa de operaţie în timpul narcozei. Întoxicaţia saturnină provoacă uneori o nevrită radială bilaterală, respectând lungul supinator. Injecţiile locale în regiunea posterioară a braţului, aplicarea în timp îndelungat a unui garou – pot constitui factori iatrogeni în determinarea paraliziei radiale. Nevrita radială se observă câteodată după vaccino- şi seroterapie (antitetanic), unele infecţii (sifilis, viroză, poliartrită reumatoidă) pot determina mai rar paralizii ale radialului. Paralizii de radial mai pot apărea în tumori nervoase situate periferic sau în metastaze.

Cauza cea mai frecventă a paraliziei, este cea traumatică. O paralizie totală apare în cazul leziunilor de la nivelul axilei iar leziunile la nivel distal determină paralizii parţiale, astfel:

- în 1/3 medie a braţului, vor fi respectaţi muşchii triceps şi anconeu (extensia braţului fiind posibilă);

- în 1/3 inferioară a braţului, rămâne intact şi lungul supinator;- la nivelul gâtului radiusului se poate executa şi extensia pumnului.De la nivelul axilei nervul radial se aşează dorsal de pachetul vasculo-nervos al axilei, trece în loja

posterioară a braţului unde se aşează în şanţul de torsiune al humerusului, pe care î-l străbate dinăuntru înafară şi dinapoi înainte şi ajunge în şanţul bicipital.

Radialul este nerv motor pentru muşchii: triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator, primul şi al doilea radial, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului, scurt şi lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui.

Ca nerv senzitiv asigură inervaţia feţei posterioare a braţului, antebraţului şi mâinii; dar se suprapune cu inervaţia senzitivă a altor nervi periferici; zona inervată în exclusivitate de radial este "tabachera anatomică".

Acest nerv conţine puţine fibre vegetative; de aceea tulburările vasculo-trofice sunt rare în acest gen de paralizie.

Aspectul clinic: - atitudine de "mână în gât de lebădă" cu antebraţul uşor flectat pe braţ, mâna în hiperflexie şi pronaţie, degetele uşor flectate, police în adducţie şi uşor flectat.

Deficitul motor interesează: - extensia antebraţului pe braţ, flexia dorsală a mâinii, extensia primei falange, abducţia cu extensia mâinii şi supinaţia. Mai sunt diminuate: flexia antebraţului pe braţ datorită interesării lungului supinator şi flexia degetelor, deoarece poziţia utilă de flexie a mâinii este cu pumnul în extensie.

Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurământului, testul salutului militar, testul de evidenţiere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia degetelor), testul vipuştii.

Reflexele interesate sunt: tricipital şi stilo-radial. Amiotrofiile interesează loja posterioară a braţului şi antebraţului şi lungul supinator.Tulburările de sensibilitate sunt reduse şi prezente pe faţa dorsală a policelui, marginea radială a

mâinii.Mâna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "mişcări trucate", care pe de o parte nu

trebuie să încurce diagnosticul, iar pe de altă parte trebuie evitate cu grijă în timpul reeducării motorii. În leziunile definitive ele sunt promovate, putând reprezenta o soluţie de supliere. Mişcările trucate sunt:

după flexia puternică a pumnului şi mâinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului (deşi extensorii sunt paralizaţi). Dispariţia acestei mişcări trucate este un prim semn că a început reinervarea. Un alt prim semn este vizualizarea sau palparea pe partea dorsală a pumnului, a extensorilor când mâna apucă un obiect de pe masă;

extensia în MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorită interosoşilor. Dacă cerem pacientului să extindă MCF, vom observa de fapt o flexie datorată contracţiei muşchilor intrinseci

36

Neurologie I

(interosoşii) pentru a realiza extensia. Dacă menţinem MCF aproape extinse şi solicităm extensia degetelor, observăm că ea se produce din articulaţiile IF (datorită interosoşilor), dar în acelaşi timp MCF se flectează. Această extensie a degetelor cu flectarea MCF este o altă mişcare trucată. Cel mai precoce semn al apariţiei reinervării este dispariţia mişcării trucate.

deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, totuşi pacientul poate executa extensia ultimei falange (mişcare trucată), dar numai când policele este abdus şi puţin flectat. Explicaţie: scurtul abductor şi scurtul flexor al policelui au o inserţie în expansiunea extensorilor. Dispariţia acestui "trucaj" este primul semn că lungul extensor al policelui începe să fie reinervat.

PrognosticEste în raport cu cauza, intensitatea şi vechimea leziunii. Examenul electric, importanţa atrofiilor

musculare şi prezenţa tulburărilor de sensibilitate ne arată intensitatea atingerii nervului. Vindecarea este rapidă în paraliziile toxice. Paraliziile prin compresiuni sunt mai puţin grave şi au o durată medie de 2-3 luni. Formele definitive, antrenează o impotenţă considerabilă, prin imposibilitatea extensiei mâinii şi a prehensiunii ducând la o incapacitate de 50% pentru mâna activă.

Fiind sinergic în prehensiunea mâinii se apreciază refacerea prin acest test. Când se reface cubitalul posterior şi extensorul comun al degetelor, prehensiunea ajunge la 60-70% din normal.

Tratament În caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapidă a luxaţiei umărului, fracturii

humerusului sau eliberarea nervului când este înglobat într-un calus. Dacă paralizia este definitivă, aşa cum se întâmplă după unele traumatisme grave, se recomandă purtarea unei proteze care împiedică alungirea extensorilor paralizaţi şi face posibilă prehensiunea, menţinând mâna în extensie. Uneori se poate face o intervenţie chirurgicală cu implantaţii tendinoase pentru recuperarea parţială a mâiniil.

Tratamentul medicamentos constă din administrarea de vitamine din grupul B, fosfobion, stricnină în doze crescând (4-6 mmg / 24 ore).

După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va stabili diagnosticul funcţional; ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice.

Principii de tratament kinetoterapeutic: în faza de paralizie se pune accent pe mişcările pasive cu amplitudine maximă permisă de

articulaţie, iar la capătul excursiei se face 2-3 întinderi; membrul superior va fi poziţionat cu antebraţul în semipronaţie şi mâna sprijinită pe masă cu

marginea cubitală pentru a facilita extensia degetelor şi mâinii şi supinaţia antebraţului; în aceeaşi fază kinetoterapeutul va menţine pumnul pacientului cu o mână în extensie iar cu

cealaltă pacientul va efectua exerciţii de flexie continuă sau intermitentă a degetelor, etc.;Reeducarea neuromotorie propriu-zisă:

în momentul reinervării se lucrează cu fiecare muşchi în parte: brahioradialul (lungul supinator) – poziţia este cu antebraţul în semipronaţie, se cere

bolnavului ridicarea pumnului de pe masă, apoi se flectează cotul (activ, apoi cu rezistenţă);

primul şi al doilea radial (extensorii mâinii) – kinetoterapeutul susţine mâna şi pacientul execută extensia cu abducţia pumnului (liber, activ, cu rezistenţă); din această poziţie de extensie cu abducţie se execută mişcări de deschidere a pumnului (stimulare a sinergiştilor); cu pumnul în extensie maximă se execută contracţii izometrice ale lungului supinator; cu antebraţul în semipronaţie şi pumnul extins se execută flexia pumnului urmată de extensia lui fără pauză între repetări (mişcarea de întindere pentru stimularea proprioceptivă);

cubitalul posterior – se antrenează mişcarea de extensie cu adducţia pumnului şi flexia primei falange a auricularului urmată de abducţia lui;

extensor comun degete – mâna cu palma sprijinită pe masă, degetele flectate se va încerca abducţia şi hiperextensia degetelor; mâna sănătoasă menţine în extensie pumnul afectat şi se fac extensii ale degetelor; când se încep exerciţiile cu rezistenţă se

37

Neurologie I

va lucra pe falanga proximală, apoi a II-a şi a III-a; activitatea sinergică este de abducţie şi adducţie a degetelor care se fac iniţial liber, apoi cu rezistenţă;

lungul şi scurtul extensor police – poziţia de plecare este cu extensia primei falange şi flexia falangei a doua; se efectuează extensia falangei distale; cu antebraţul sprijinit pe masă în semipronaţie se fac mişcări de extensie a policelui din articulaţia carpometacarpiană, din MCF şi IF; pensă în "O" police index;

abductor lung al policelui – se execută aceleaşi mişcări dar cu policele în abducţie; abducţie contrarezistenţei police-police; mâna cu faţa dorsală pe masă, se execută abducţia policelui, mâna cu palma pe masă, se ridică aceasta cu toate articulaţiile în extensie (pumn, degete, police) menţinându-se paralelă cu masa (se stimulează toţi extensorii stimulaţi de radial).

Tehnici, procedee şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse.- Posturare în poziţie funcţională, folosind "orteza pentru mâna căzută".- Aplicaţii de căldură.- Hidro-kineto-terapia (mobilizări pasive şi autopasive în apă caldă).- Masaj tonifiant al întregii musculaturi flasce folosind toate procedeele şi tehnicile cunoscute.- Manevre de întindere pasivă a musculaturii paralizate de scurtă durată pentru declanşarea

contracţiei musculare ("strech-reflexul").- Exerciţii analitice în ordinea: triceps şi anconeu, lungul supinator, primul şi al doilea radial, scurtul

supinator, cubitalul posterior, extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung şi scurt ai policelui,ca şi lungul abductor al policelui.

- Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.- Scripetoterapia - mobilizări autopasive.- Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă ca: IL, CR, SÎ; mărind în acelaşi timp

efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibraţii, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul etc.)

- Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2E.- Exerciţii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor.- Exerciţii pentru celelalte segmete (cap şi gât, trunchi, membre inferioare), efectuate în faţa oglinzii.- Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor

inferioare.- Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.- Exerciţii la aparate.- Exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei.

Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc:- exerciţii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciţii active fără gravitaţie apoi

antigravitaţionale.- Exerciţii pentru educarea-reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în toate planurile şi la diferite

distanţe de corp pentru executarea diverselor activităţi.- Exerciţii pentru educarea-reeducarea activităţii combinate a celor două mâini.- Terapia ocupaţională: se folosesc orteze pentru menţinerea extensiei degetelor (deşi se limitează

folosirea maximă a mâinii şi pumnului). În primele două săptămâni se execută activităţi uşoare. Se va urmări ca forţa arcurilor ortezei să nu depăşească forţa flexorilor degetelor, deoarece pacientul va şi tentat să folosească compensator flexia pumnului şi ulterior va fi greu de corectat acest stereotip format (flexie pumn şi apoi flexie degete). În primele săptămâni se recomandă: împletitul, tricotaj, modelaje din argilă, lucrul cu războiul (se lucrează în aşa fel încât gravitaţia să ajute extensia), croitorie, goblen, grădinărit, construcţie, etc. După reinervare se renunţă la orteză şi se folosesc mişcări în care flexia degetelor este urmată de extensie (jocul de dame, cu piese magnetice şi placă verticală, vopsit cu pensula).Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de recuperare în caz de paralizie

este de aproximativ 1an şi 6 luni.

38

Neurologie I

4.1.4. Paralizia de nerv musculocutanat

Nervul musculocutanat îşi are originea în trunchiul secundar antero-extern şi primeşte filete din C 5

– C6 şi C7. El este situat în loja anterioară a braţului.Etiologie

Paralizia este asocviată, de obicei, cu leziuni de plex brahial superior. Din punct de vedere motor inervează muşchii: coracobrahial, biceps şi brahial anterior. Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia regiunii externe a braţului.

Clinic: antebraţul atârnă în prelungirea braţului; flexia antebraţului este mult diminuată; atrofii şi hipotonie în loja anterioară a braţului.

4.1.5. Paralizia de nerv median

Nervul median este format prin unirea a două ramuri din trunchiul secundar antero-extern şi cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primeşte filete de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axilă merge pe partea antero-internă a braţului împreună cu artera humerală, nervul brahial cutanat intern şi nervul cubital. La antebraţ se aşează între flexorul superficial (profund) degete şi muşchiul flexor propriu degete.

EtiologieParalizia nervului median poate fi cauzată de traumatisme directe, de copresiuni; leziunile în

partea înaltă fiind asociate frecvent cu lezarea nervului cubital. Ex. prin anevrisme ale arterei humerale, înglobarea nervului într-un ţesut cicatricial. Aceasta mai poate fi dată de compresiunea exercitată de ligamentul anterior al carpului (sindrom de "canal carpian"). În unele profesii croitori, stomatologi se pot provoca paralizii de nerv median prin compresii. Unii factori iatrogeni, cum ar fi compresia prin garou sau compresia pe marginea mesei de operaţie, pot provoca paralizii. La plica cotului medianul poate fi lezat prin acţiunea neurolitică a unor substanţe medicamentoase introduse paravenos. (clorură de calciu).

Din punct de vedere motor inervează următorii muşchi: rotundul pronator, pătratul pronator, marele şi micul palmar, flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor (fascicolul extern) ce realizează flexia falangei II pe III, flexor lung al policelui, capătul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui, primul şi al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensia celorlalte două).

Clinic deficitul motor interesează: pronaţia şi flexia pumnului, flexia policelui, abducţia acestuia şi opozabilitatea lui ceea ce ne dă aspectul de "mână simiană". Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor două falange şi nici pensa bidigitală police-index, police-auricular; pensa tricipitală şi cea de forţă digitopalmară.

Ca urmare a acestui deficit, antebraţul este în supinaţie, pumnul în extensie, policele extins şi abdus. În încercarea de a face flexia pumnului şi a degetelor vom observa două atitudini tipice:

- "gheara medianului", când indexul nu se flectează deloc, degetul mijlociu doar parţial (fără flexia în MCF), degetele IV şi V se flectează complet. - policele nu acoperă indexul, ci rămâne extins. Senzitiv inervează 1/2 externă a feţei palmare a mâinii primul şi al doilea deget în totalitate şi 1/2 din cel de-al treilea deget. Tulburările de sensibilitate participă la invaliditatea mâinii. Acestea îmbracă aspectul de "cauzalgie "; bolnavul descrie o durere intensă cu caracter de arsură, datorită numărului mare de fibre vegetative pe care le conţine. Se mai întâlnesc şi tulburări vasculo-trofice, durerea este exacerbată de orice mişcare, de modificări de temperatură, se instalează amiotrofii la nivelul eminenţei tenare şi mai rar în loja anterioară a antebraţului. Tulburările trofice accentuate determină subţierea pielii, hipercheratoză şi pot apărea chiar flictene şi ulceraţii la index şi medius.

Lezarea fibrelor vegetative se traduce clinic prin cauzalgie- un sindrom dureros sub formă de arsuri, însoţit de tulburări vasomotorii, secretorii şi trofice. Cauzalgia apare la 10-15 zile după traumatizarea nervului, alteori supă câteva luni. Durerea are un caracter particular cu aspect de arsură, senzaţia că "un fier roşu arde pielea". Fenomenele dureroase se localizează în regiunea palmară depăşind

39

Neurologie I

teritoriul medianului. Orice excitaţie aplicată pe suprafaţa cutanată respectivă produce exacerbarea durerii ceea ce determină ca bolnavul să evite efectuarea de activităţi obişnuite de îmbrăcare sau alimentare. Aplicarea de comprese reci are un efect sedativ dar care produce ulceraţii extinse ale pielii. Tulburările vasomotorii şi trofice care însoţesc cauzalgia constau din: piele netedă, roşie, caldă şi hipersudoraţie sau dimpotrivă o piele uscată şi pigmentată. Unghiile cresc repede, devin friabile şi încurbate. Uneori, se instalează în timp fibroze periarticulare cu contracturi permanente. Cauzalgia s-ar explica printr-o dilataţie a arteriorelor şi o constricţie a capilarelor, fenomene provocate de un reflex cu punct de plecare de la nivelul leziunii trunchiului nervos. Compresiunea arterei humerale poate suprima cauzalgia prin dilatarea capilarelor. Deşi căile arcului reflec a cărei iritare duce la fenomene dureroase sunt puţin cunoscute, se presupune că impulsurile periferice venite de la nervul lezat crează o stare de excitaţie a neuronilor intercalari din substanţa cenuşie, care la rândul lor dau impulsuri aferente ce produc tulburări trofice şi vasomotorii.

Un aspect paticular îl reprezintă sindromul de tunel carpian care se produce prin compresiunea nervului median prin hipertrofia ligamentului transvers al carpului, favorizat de muncile manuale (femei peste 40 ani), hipotiroidie, tenosinovite. Clinic se caracterizează prin: dureri şi acroparestezii accentuate de flexia şi extensia pumnului, amiotrofii a eminenţei tenare.

Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii.

Teste clinice: - pensa police index se face în cioc de raţă; - grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate scărpina, nu poate

încheia nasturii (pentru că nu se face flexia falangelor).- închiderea pumnului;- încheierea nasturilor;- formarea unui cocoloş de pâine.

PrognosticParalizia nervului median duce la pierderea capacităţii de muncă în leziuni definitive până la 40 %

pentru membrul activ şi 30 % pentru celălalt membru. În formele în care se asociază leziunile nevritice cu fenomenele de iritaţia, în special cauzalgie, invaliditatea fiind de 80% - munca fiind practic imposibilă.

Leziunile uşoare sau parţiale duc la ameliorare şi chiar vindecare în 2-3 luni. Diagnosticul de vindecare se pune prin proba Pitres: mâna aşezată cu faţa palmară pe masă, poate zgâria suprafaţa mesei cu degeteul arătător. Refacerea se apreciază prin revenirea scurtului flexor al policelui în 70-90 zile şi scurt abductor al policelui în 72-140 zile. În general, refacerea motorie este parţială; la 2 ani jumătate din cazuri ajung la forţă 4. Sensibilitatea revine în aceleaşi etape ca la cubital şi este mai bună decât evoluţia deficitului motor. Între 6 luni şi 2 ani are loc recuperarea completă a deficitului senzitiv.

TratamentulMedicamentos - în formele însoţite de cauzalgie se vor recomanda infiltraţiile cu novocaină 1% pe

trunchiul nervos, tranchilizante majore, aplicarea locală de pansamente umede şi reci. Tratamentul kinetoterapeutic

După efectuarea examenului clinic şi funcţional (somatoscopie), a goniometriei şi a testingului muscular analitic, se stabileşte diagnosticul funcţional, apoi se structurează programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee şi metode folosite, asemănătoare ca la paralizia de nerv radial.

Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee şi metode următoarele:- orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale; - aplicaţii de căldură locală;- electroterapia (curenţi stimulo-motori);- masajul tonifiant al musculaturii flasce şi relaxator a celei contracturate;- manevre de întindere pasivă de scurtă durată;- mobilizări pasive analitice;- diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F şi

D2E;- exerciţii globale ale membrelor superioare se efectuează pe tripla flexie;- hidrokinetoterapia;

40

Neurologie I

- tehnici de facilitare neuro-musculară şi priprioceptivă:IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, SÎ; - exerciţii imaginative;- exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor

inferioare;- exerciţii cu obiecte şi aparate portative;- exerciţii la aparate;- exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii şi stereognoziei;- scripetoterapia;- exerciţii controlaterale;- terapia ocupaţională, activităţile uşoare încep din săptămâna a II-a – a IV-a, pentru

corectarea pensei tripulpare (police-index-medius) se folosesc scrisul, cusutul, desenatul. Acestea sunt activităţi statice care fixează postural cele trei degete determinând tulburări circulatorii cu edem. Se mai fac exerciţii de pensă digitală în "O" - în pensă se prinde un inel de care se atârnă diverse greutăţi. După 5 săptămâni se trece la activităţi de forţă crescută alternate cu exerciţii uşoare: împletituri din nuiele, broderie, scărmănat lână, ţesut la război, olărit, înnodat deznodat, traforaj, lucru în piele, tâmplărie, dactilografie.

Jocuri: şah, moară, titirez, aruncatul greutăţii, gol, badbinton, volei.Reeducarea neutomotorie urmăreşte refacerea analitică a muşţchilor:

abductor scurt a policelui, mâna în semipronaţie, cu marginea cubitală pe masă, se încearcă abducţia policelui, activ apoi cu rezistenţă; pensa police-index în "O", contra rezistenţei;

flexor scurt police, police cu flexie din MCF şi extensie din IF, se realizează flexia forţată a policelui către degetul mic; policele în abducţie şi opoziţie faţă de index, urcă de la falanga proximală spre cea distală;Pe măsură ce apare reinervarea se introduc exerciţiile pasivo-active, apoi cele active conduse,

urmate de cele active apoi active cu rezistenţă.Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea sensibilităţii se anunţă printr-o

senzaţie greu de definit: bolnavul simte că mâna este din nou a lui, deşi testele de sensibilitate sunt negative. Apar apoi furnicăturile şi durerile. Sensibilitatea la înţepătura de ac apare la 6 săptămâni, la 3 luni apare sensibilitatea tactilă şi în final cea termică. Aproximativ într-un an sensibilitatea globală revine la normal.

4.1.6. Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital îşi are originea în trunchiul secundar antero-intern; din rădăcina C8-D1; inervează muşchii antebraţului şi ai mâinii, fiind considerat ca nervul care comandă mişcările fine ale mâinii.

Traiectul: după un traiect axilar comun cu nervul median, artera şi vena axilară, nervul perforează septul aponevrotic intern şi trece în loja musculară a braţului; ajunge în şanţul epitrohleo-olecranian, apoi înconjoară diafiza cubitală şi trece în loja anterioară a antebraţului fiind situat alături de artera cubitală. La nivelul pumnului se situiază pe faţa anterioară a osului pisiform unde se împarte în două ramuri terminale: senzitivă şi motorie.

EtiologiaÎn regiunea olecraniană, cubitalul este expus compresiunilor externe. Ramura profundă a

cubitalului poate fi lezată la nivelul mâinii în unele profesii (tâmplar, cizmar, sculptor, brutar). La biciclişti, prin extensia şi abducţia prelungită a mâinii, nervul se găseşte comprimat între gidonul bicicletei şi osul pisiform, ceea ce în timp, poate determina o paralizie. Poate apărea nevrita de cubital prin vibraţii la muncitorii perforatori. Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme în toate afecţiunile cotului (artroza exuberantă, condromatoza sinovială). În cursul stărilor comatoase cubitalul poate fi comprimat în şanţul epitrohlean pe planul patullui. Rănirile, fracturile apofizei distale a humerusului sau a cubitalului pot cauza paralizia lui. Acest nerv inervează din punct de vedere motor muşchii: cubitalul anterior, flexorul profund al degetelor – fascicolul intern (care execută flexia falangelor distale de la degetele III, IV şi V, căci pentru degetele II şi III inervaţia flexorului profund provine din nervul median), interosoşii palmari şi dorsali (care participă la flexia MCF şi fac adducţia respectiv abducţia degetelor), lombricalii interni (III şi IV),

41

Neurologie I

flexorul scurt- fascicolul intern - şi adductorul policelui, toţi muşchii eminenţei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului). Asigură motricitatea de fineţe a mâinii. Teritoriul senzitiv: 1/2cubitală a feţei palmare a mâinii, auricularul, inelarul şi 1/2mediusului şi faţa dorsală a mâinii, auricularul, inelarul şi 1/2mediusului.

Tulburările vasomotorii sunt accentuate. Pielea devine uscată, secreţia sudorală estescăzută. Se constată o tendinţă la hipercheratoză.

Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii.

Clinic: atitudinea caracteristică este de grifă cubitală, datorită acţiunii preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial; ultimele 2 degete au prima falangă extinsă iar celelalte două sunt flectate, policele este abdus şi extins.

Deficitul motor interesează: flexia şi adducţia mâinii (limitate); mişcările auricularului sunt complet abolite; nu se poate face pensa police-auricular; adducţia policelui imposibilă; adducţia şi abducţia celorlalte degete; este diminuată flexia ultimelor două degete; sunt afectate: scrisul, număratul banilor, folosirea viorii.

Teste de evidenţiere a deficitului: pensa police-auricular - nu se realizează; evantaerea degetelor - absentă; gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează; nu se pot încrucişa degetele.

Paralizia se asociază cu tulburări trofice şi vaso-motorii importante: prin atrofia lombricalilor şi interosoşilor, mâna se subţiază şi ia un aspect scheletic, se adânceşte primul spaţiu interosos; se aplatizează eminenţa hipotenară, pielea devine uscată şi subţire, pot apărea ulceraţii.

Mâna cubitală poate executa unele mişcări trucate, care pot deruta în aprecierea corectă nu numai a capacităţii funcţionale, ci chiar a diagnosticului.

Mişcări trucate: Extensia IF (inter-falangianei) devine posibilă (deşi interosoşii sunt paralizaţi) prin acţiunea

extensorului comun când MCF (meta-carpo-falangianele) sunt în flexie ori dacă aceste articulaţii se susţin cu o atelă sau cu cealaltă mână.

Abducţia degetelor este abolită, dar extensorul comun poate face o uşoară abducţie când MCF sunt extinse, iar când se flectează uşor apare adducţia (ajustată de lungul flexor).

Adducţia policelui este trucată de acţiunea lungului extensor şi prin flectarea primei falange.Prognostic

Este în raport cu forma clinică şi intensitatea leziunii. Paralizia adductorului policelui constituie o invaliditate serioasă. O paralizie cubitală duce la o tulburare funcţională cu atât mai mare cu cât ghiara este mai accentuată. În formele severe capacitatea de muncă este mult scăzută până la 50% pentru mâna activă. Se consideră o paralizie cubitală pe deplin vindecată când mâna întinsă pe masă, cu degetele răsfirate, poate executa mişcarea de lateralitate a mediusului şi mişcarea de zgâriere a mesei cu degetul mic, fără mobilizarea mâinii întregi.

Prima mişcare care se reface este abducţia degetelor iar primul semn de reinervare apare la 80 de zile când leziunea este joasă sau la 140-170 de zile pentru leziunile de la nivelulu antebraţului. Rata de regenerare este de 2,5 cm pe lună. Iniţal muşchii se comportă la nivelul de forţă 1 ca şinergişti iar la trei săptămâni (F1) ca agonişti. Dacă pacientul urmează un program de recuperare corespunzător la 40 de zile muşchii vor avea forţă 2, la 120 de zile forţă 3. Pentru o flexie MCF cu extensie IF sunt necesare 140 de zile. Revenirea completă a abducţiei-adducţiei degetelor se realizează la 150-200 de zile. După 2 ani 40% din funcţiile motorii recuperează până la F5, 40% până la F4 şi 20% pierdere definitivă.

Din punct de vedere senzitiv apar la început furnicături, dureri; sensibilitatea la înţepătura acului revine la 6 săptămâni, senzaţia tactilă la 3 luni, apoi sensibilitatea pentru cald şi rece.

42

Neurologie I

TratamentMedicamentos – vitamina B1, B6, B12, stricnină. Pentru atrofiile musculare se va da glicocol,

vitamina E, fosfobion, iar în cazurile mai vechi se vor asocia anabolizante. În cazul în care ghiara este accentuată şi persistentă se foloseşte orteza sau se secţionează inserţiile interosoşilor pe tendoanele extenxorilor şi expansiunile tendinoase care fixează tendoanele extensorilor de baza primei falange.

KinetoterapiaRecuperarea motorie propriu-zisă:

flexorul comun al degetelor – din poziţia cu pumnul în extensie se face flexia pumnului şi flexia falangei distale la degetele IV – V;

cubitalulu anterior – se începe reeducarea pentru poziţia de deviaţie cubitală apoi cu pumnul flectat;

muşchii eminenţei hipotenare – se realizează flexia degetelor cu pumnul în deviaţie cubitală iar metacarpienele IV şi V sunt susţinute de kinetoterapeut; se realizează pensa police-auricular contrarezistenţă; se prinde un baston în mâini, antebraţul în supinaţie şi se trage treptat bastonul care are formă de trunchi de con (subţiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2 degete);

adductor police – se introduce un obiect între police şi index iar bolnavul se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce în ce mai subţire);

interosoşii – cu palma pe masă se ridică fiecare deget şi se fac mişcări de abducţie-adducţie (iniţial se poate ridica mâna de pe masă în momentul exerciţiului); se prinde un carton între degete şi se încearcă scoaterea lui; se încearcă trecerea unui deget peste sau pe sub cel de alături; se pun articulaţiile IF în flexie şi se înceacă extensia rapidă cu răsfirarea degetelor;

lombricalii – palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 şi IF în extensie, se încearcă extensia MCF; se face mâna căuş şi apoi se extind brusc degetele; pensa digitală presând cât mai mult; mişcări de presiuni pe o minge

Tehnici, procedee şi metode folosite: - orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;

- aplicaţii de căldurăla nivelul musculaturii flasce;- electroterapia (curenţi stimulo-motori pe muşchii afectaţi);- masajul tonifiant al musculaturii flasce şi relaxator al celei contracturate;- manevre de întindere pasivă de scurtă durată, până la obţinerea unui răspuns adecvat (contracţia

musculară);- mobilizări pasive analitice;- diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F şi D2E;- exerciţii globale ale membrului superior - se efectuează pe tripla flexie;- hidrokinetoterapia;- tehnici de facilitare neuro- musculară şi priprioceptivă (IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI );- exerciţii imaginative ale mişcărilor absente;- exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor superioare ;- exerciţii cu obiecte şi aparate portative;- exerciţii la aparate;- exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii şi a stereognoziei;- scripetoterapia - mobilizări autopasive;- exerciţii contralaterale;- terapia ocupaţională: Se recomandă: şlefuitul, olăritul, brodatul, dactilografierea, traforajul,

cântatul la pian, alcătuirea de mozaicuri, jocuri de dame cu piese de diferite dimensiuni şi greutăţi, bandbinton şi criket.

Rezumatul unităţii de cursUnitatea de curs prezintă aspecte ale recuperării pacienţilor cu diverse tipuri de paralizii ale

nervilor periferici de la nivelul membrului superior – principii, obiective, mijloace.

43

Neurologie I

Unitatea de curs 5. PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR


Însuşirea cunoştinţelor teoretice cu privire la recuperarea pacienţilor cu paralizii la membrul inferior.


Deprinderea de către studenţi a metodologiei de lucru în cazul pacienţilor cu paralizie la nivelul membrului inferior pentru fiecare nerv principal.

5.1. Paralizia plexului lombar

Origine: - ia naştere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rădăcini lombare;- prima rădăcină primeşte un ram anastootic din rădăcina T12 şi dă naştere nervului marele şi mic abdomino-genital;- a doua rădăcină primeşte un ram anastomotic din L1 şi constituie originea nervilor femuro-cutanat şi genito-crural;- a treia rădăcină primeşte ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formează nervul crural cel mai important trunchi;- a patra rădăcină formează nervul obturator;

Inervaţie:Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inervează:

- marele drept abdominal;- micul şi marele oblic;- transversul;- piramidalul.

Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din partea antero-inferioară a abdomenului şi faţa anterointernă a coapsei precum şi regiunea pubiană.

Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervaţia motorie se distribuie muşchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inervează regiunea inghinală, regiunea genitală şi regiunea antero-superioară a coapsei.

Nervul obturator este un nerv motor şi inerveasă muşchii adductori ai coapsei, muşchiul drept intern (este adductor al coapsei când gamba este în extensie, iar când gamba este în flexie este flexor al gambei şi rotator intern al coapsei), muşchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, şi menţine capul femural în cavitatea cotiloidă). Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia feţei interne a coapsei.

Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv şi asigură inervaţia porţiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezică Roth).

Nervul crural este nerv motor pentru muşchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inervează faţa antero-internă a coapsei şi faţa internă a gambei, asigură reflexul rotulian.

Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea muşchiului psoas şi protejat de acesta.- procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);- procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;- exemplu - dermita livedoidă - prin injectarea unor substanţe în regiunea fesieră (bismut), pătrunderea intraarterială cu embolizarea arterei fesiere determină dermită livedoidă şi paralizie de plex lombar prin afectarea vasculară.

Clinic:- deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsă, adducţia coapsei;

44

Neurologie I

- tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a gambei şi regiunea genitală;- abolirea reflexului rotulian şi cremasterian;Există sindroame iritative ale diverselor rădăcini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genito-crural;

5.2. Paralizia de nerv crural

Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea rădăcinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului, între marginea externă a psoasului şi muşchiul iliac. Merge sub arcada crurală, în afara vaselor şi ajunge îîn triunghiul Scarpa unde se divide în cele 4 ramuri terminale:

- nervul musculo-cutanat extern care inervează muşchiul croitor şi un ram senzitiv pentru faţa externă a coapsei şi internă a genunchiului;

- nervul musculo-cutanat intern care inervează muşchiul pectineu şi adductor mijlociu şi senzitiv regiunea antero-internă a coapsei;

- nervul cvadricepsului - pentru muşchiul drept anterior, vastul intern şi extern şi cruralul;- nervul safen intern care este de fapt o ramură senzitivă pentru faţa medială şi internă a gambei şi

regiunii anterioare a rotulei.Acţiune: - muşchiul psoas iliac: flexor al coapsei pe bazin; cel mai mportant ridicător al coapsei cu rol în mers; contribuie la realizarea posturii verticale; când ia punct fix pe femur şi se contractă bilateral, şi realizează flexia trunchiului şi înclinarea

de aceeaşi parte;Acţiune: - muşchiul croitor: flexor al gambei pe coapsă şi al coapsei pe bazin; rotator extern al coapsei şi intern al gambei; abductor al coapsei;

Acţiune: - muşchiul cvadriceps; extensor al gambei pe coapsă - rol decisiv în ortostatism şi mers; dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin; muşchiul pectineu – sinergic în mişcarea de flexie a coapsei pe bazin şi rotator extern al

coapsei;Etiologie:

Leziunile proximale (în interiorul bazinului): procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale); tumori şi abcese în micul bazin – rahianestezia; după histerectomii; inflamaţia muşchiului psoas; apendicele retrocecal operat; limfoame retroperitoaneale maligne; anevrismul de arteră aortă abdominală; hematomul muşchiului psoas în tulburări de coagulare (hemofilii şi în tratamente cronice cu

anticoagulante); agiopatia diabetică sau aterosclerotică (foarte sensibil la ischemie).

Leziunile distale sunt rare: lovire la nivelul arcadei crurale – elongaţie cu flexie şi rotaţia excesivă a coapsei; înglobarea în ţesutul cicatricial după cura herniei inghino-crurale; traumatism prin hiperextensia şoldului – rar;

Primele 3 ramuri terminale conţin şi fibre senzitive care inervează tegumentul coapsei din partea antero-internă.

Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin şi al extensiei gambei, iar pareza lui este compensată parţial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede şi determină o poziţie caracteristică de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia şi hidrartroza.

45

Neurologie I

Există paralizii totale interesând psoas-iliacul şi cvadricepsul şi paralizii parţiale (mai frecvente), în care doar cvadricepsul este paralizat.

Clinic: deficitul motor interesează flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsă şi ca urmare ortostatismul şi mersul sunt îngreuiate, bolnavul târăşte membrul inferior şi adduce piciorul bolnav lângă cel sănătos, nu poate urca scările, la cea mai mică încercare de flexie a genunchiului cade.

Deseori se poate întâlni o hidrartroză a genunchiului. Mersul înapoi se face cu multă uşurinţă, pe teren plat mersul este mai uşor. Este prezentă atrofia lojei antero-externă a coapsei. În poziţia ortostatică bolnavul prezintă tendinţă la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit.

Tulburările se sensibilitate obiectivă se limitează la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesând faţa internă a gambei inervată de safenul intern şi faţa antero-externă a coapsei.

Teste clinice:- când deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta în picioare;- flexia coapsei pe bazin contrarezistenţă nu se execută;- extensia gambei pe coapsă concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibilă;- proba urcatului scărilor este negativă;

PrognosticulParalizia nervului este o afecţiune gravă deoarece antrenează o dificultate în menţinerea poziţiei

ortostatice. În leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din poziţia şezând, fără deplasare.

Tratamentul Medicamentos – constă din vitamine din complexul B. În cazul paraliziilor definitive se va aplica

orteză care să suplinească deficitul cvadricepsului în timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic:1. Etapa I – perioada de imobilizare.2. Etapa a II-a – de la F0 la F1

3. Etapa a III-a – de la F1 la F3

4. Etapa a IV-a – de la F3 la F5+

Programul kinetic de recuperare în paralizia de nerv crural va urmări:1. Prevenirea diformităţii genu-recurvatum - complicaţie a paraliziei aparatului extensor al

genunchiului. În formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. În formele moderate se urmăreşte tonifierea ischiogambierilor.

2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeaşi parte cu paralizia, care apare ca o încercare (nefuncţională) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectând mai mult mersul. Se foloseşte:

- electroterapia(curenţi stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului şi relaxator a musculaturii posterioare al gambei şi a celei

lombare;- exerciţii de relaxare a muşchilor contracturaţi,- exerciţii de mobilizare fără încărcare a rahisului.3. Pregătirea compensărilor până la recâştigarea forţei musculare pierdute, prin:- tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau cârjelor, folosind

gantere cu greutăţi crescânde precum şi schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenţă;

- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor şi dorsalilor, utilizând schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare;

- tonifierea fesierilor mari şi a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculară şi proprioceptivă (IL, ILO, SÎ, IzA, SR, IA);

4. Menţinerea tonusului în musculatura denervată, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive forţate a ale genunchiului, pentru declanşarea reflexului de întindere în

cvadriceps şi extensii de coapsă pentru promovarea strech-reflex-ului în muşchiul psoas;- exerciţii de flexie în coxo-femurală şi de extensie a genunchiului contralaterale;

46

Neurologie I

- aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă ca: IL, CR, SI, mărind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibraţia, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul);

- mobilizări ale întregului membru inferior pe schemele Kabat D1F şi D2F, cu asocierea extensiei genunchiului.5. Creşterea forţei musculare pe măsură ce capacitatea de contracţie a muşchilor interesaţi

progresează. Exerciţiile utilizate sunt:

- exerciţii pasivo-active;- exerciţii active asistate; - scripetoterapia - mobilizări autopasive; - exerciţii analitice pentru fiecare muşchi; - exerciţii izometrice; - exerciţii izotonice cu rezistenţă progresivă.

6. Reeducarea funcţională a genunchiului în cadrul lanţului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exerciţii complexe în lanţ kinetic închis, ca şi exerciţii de mers, coborât-urcat scări, aşezat.

5.3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern

Plexul sacrat se formează prin unirea rădăcinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: - nervul mic sciatic; - nervul hemoroidal; - nervul ruşinos intern; - nervul obturator intern; - nervul fesier superior( ce inervează muşchiul tensor al fasciei lata); - nervul micului şi mijlociului fesier; - nervul ridicător anal.

Prin aceste ramuri colaterale plexul asigură: extensia coapsei pe bazin, abducţia coapsei, rotaţia internă şi externă acoapsei şi ridicarea bazinului cu rol în mers. Contracţia bilaterală a marelui fesier asigură staţiunea bipedă, iar tensorul fasciei lata are rolul de a menţine rectitudinea bazinului şi a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determină: dificultate în abducţia şi rotaţia externă a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul şi ortostatismul, bazinul e înclinat de partea bolnavă iar coloana de partea opusă, mersul este legănat. Când leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta în ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 şi S3. Părăseşte bazinul prin marea scobitură ischitiatică şi ajunge la nivelul fesei unde este situat în apropierea arterei ischiatice a nervului şi arterei ruşinoase, ajunge în partea posterioară a coapsei iar la nivelul spaţiului popliteu se împarte în nervul sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, înconjoară capul peronierului şi se împarte în 2 ramuri terminale: - nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care efectuează flexia dorsală, abducţia şi rotaţia externă a piciorului. Senzitiv inervează faţa dorsală a piciorului cu excepţia marginii externe şi a ultimei falange a degetelor. - nervul tibial anterior ce inervează muşchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui şi pediosul; care efectuează flexia dorsală, adducţia, rotaţia internă a piciorului şi extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care asigură inervaţia senzitivă în regiunea antero-externă a gambei.

În ansamblu, SPE asigură: - extensia piciorului cu poziţionarea pe călcâi; - extensia primei falange a degetelor; - abducţia plantei, rotaţia externă a acesteia şi asigură bolta plantară.

47

Neurologie I

Aspectul clinic: - piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus; - hipotonie în loja antero-externă a gambei; - în mers bolnavul stepează, adică flectează exagerat gamba şi coapsa datorită imposibilităţii de flexie dorsală a piciorului ; - bolnavul nu poate efectua flexia dorsală a piciorului ( nu stă pe călcâi ), ridicarea marginii externe, abducţia piciorului; - nu poate bate tactul cu vârful piciorului; - apar tulburări trofice pe faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului, cu excepţia marginii externe a piciorului.

Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faţa posterioară a gambei şi are un ram terminal- nervul tibial posterior- şi un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inervează muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muşchiul plantar subţire, muşchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muşchii interosoşi. SPI asigură: flexia plantei (ridicarea pe vârfuri), flexia, abducţia şi adducţia degetelor,adducţia plantei.

Aspectul clinic: - atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;- deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia;- nu poate sta pe vârfuri, în mers se sprijină pe călcâi şi mijlocul plantei- mers talonat-;- nu poate efectua abducţia şi adducţia degetelor;- reflexul Achilian este abolit;- apare o durere cu caracter cauzalgic;- tulburările vasculo-trofice sunt importante, se întâlneşte atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul

este scobit, edemaţiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorită interesării filetelor vegetative.

Tulburările de sensibilitate interesează faţa posterioară a gambei, regiunea plantară şi marginea externă a feţei dorsale a piciorului.

Programul de recuperare va urmări ca obiective, următoarele:1. Prevenirea deviaţiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura tendonului achilian în paralizia SPE. Se va menţine poziţia de unghi drept al piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălţat cu o gheată cu carâmb dur. În paralizia de SPI prăbuşirea bolţii este regulă, motiv pentru care de la început trebuie pus un susţinător plantar.2. Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în paralizia de SPE. Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în articulaţia genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi.3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, menţinerea tonusului şi creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:- aplicarea întinderilor de scurtă durată pentru declanşarea contracţiei musculare (4-5 întinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SÎ, CR la nivelul membrului interesat;- exerciţii imaginative pentru mişcările abolite'- se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraţia, atingerea cu calupul de gheaţă);- exerciţii contralaterale pentru promovarea inducţiei pozitive în musculatura paralizată;- exerciţii de activare musculară în cadrul diagonalelor Kabat;- exerciţii analitice pentru fiecare mişcare, începând cu cele pasive şi active asistate, apoi active şi

active cu rezistenţă progresivă, exerciţii izometrice etc.4. Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilităţii ortostatice. În acest scop se execută:- exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis ;- ca şi felurite exerciţii de mers pe teren variat.

În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenţie deosebită flexiei degetelor, funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers.

48

Neurologie I

5. Ortezarea invalidităţii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confecţionază orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui toc mai înalt şi a unui pantof sau a unei ghete cu carâmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

Rezumatul unităţii de cursÎn această unitate sunt prezentare aspecte particulare ale recuperării pacienţilor cu paralizii la

nivelul membrelor inferioare – principii, obiective, mijloace – accentul fiind pus pe recuperarea kinetică.

49

Neurologie I

BIBLIOGRAFIE

1. ARSENI C., Tratatul de patologie chirurgicală - vol. III, Bucureşti, Ed. medicală, 1988.2. ARSENI C. şi colab., Patologie neuro-chirurgicală infantilă, Bucureşti, Ed. Medicală, 1977.3. ARNE L. , Bilan clinique – Medicine de reeducation, Documenta Geygy, 1982;4. BACIU C., Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1975.5. BACIU C., Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, ed Sport Turism, 1977.6. BANCIU M., Balneofizioterapie funcţională şi concepte moderne de recuperare, Timişoara, 1996.7. BARDOT A., Reeducation en ortopedie-traumatologie, Medicine de reeducation et readaptation,

Documenta Geygy, 1982.8. DENISCHI şi colab., Biomecanica, Ed. Academiei RSR, 1989.9. HOUSA P., Reeducation en neurologie et neurochirurgie, Medicine de reeducation et readaptation,

Documenta Geygy, 1982.10. KISS I., Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice (parteaI 1985, partea a IIIa 1989),

ed. Medicală, 1985 şi 1989.11. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Oradea, Ed.

Universităţii din Oradea 1997;12. MĂRGĂRIT M., MĂRGĂRIT F., HEREDEA G., Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic,

Oradea, Ed. Universităţii din Oradea, 1998.13. MICLĂUŞ N., Sistemul nervos în diagrame, Bucureşti, Ed. Medicală 1986.14. MOŢET D., Bazele teoretico-metodice ale exerciţiului fizic în kinetoterapie (activităţi motrice) – note

de curs, Bacău, 1995;15. PENDEFUNDA L., Neurologie practică, Iaşi, Ed. Contact, 1993.16. PRINGHEL P., Neuromuscular disordes, New-York, 1993.17. SBENGHE T., Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, 1987;18. SBENGHE T., Recuperarea Medicală a bolnavilor la domiciliu, Bucureşti, Ed. Medicală, 1993.19. SBENGHE T., Evaluarea şi programul de asistenţă recuperatorie, Revista de Balneologie şi

Recuperare Medicală nr. 3,4,5, 1996.20. TELEKI, Posibilităţi şi limite ale kinetoterapiei în recuperarea afecţiunilor sistemului locomotor,

Revista de Balneologie şi Recuperare Medicală nr. 1,2, 1996.21. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE, Trataiment kinesitherapeutique aplique a une paraplegie D12,

fevrier, 1997.KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998.

50

Curs Neuro Bun

Documents

Transcript of Curs Neuro Bun