Curs III - Patologie Esofag

download Curs III - Patologie Esofag

of 31

description

Medicina Interna, anul V, MG

Transcript of Curs III - Patologie Esofag

  • PATOLOGIA ESOFAGULUI

  • Tulburari motorii ale esofagului o serie de entitati diferite etiopatogenetic, dar care au in comun dereglarea activitatii sfincterelor esofagian superior si inferior, a contractiilor peristaltice sau neperistaltice ale esofagului si a corelarii cu deglutitia

  • Tinand cont de structura diferita a esofagului ( musculatura striata in partea superioara, respectiv musculatura neteda in cea inferioara) TME se pot clasifica in:- tulburari ale sfincterului esofagian superior (SES) si ale esofagului cervical- tulburari ale esofagului inferior si ale sfincterului esofagian inferior (SEI))

  • Tulburari motorii ale SES si esofagului cervical sunt legate in general de deglutitie si se manifesta sub forma de disfagie oro-faringiana. Tulburari motorii ale esofagului inferior si ale SEI pot fi de tip hipermotilitate sau de tip hipomotilitate Acalazia cardiei este o tulburare motorie a cardiei, care se caracterizeaza printr-o relaxare absenta sau insuficienta a SEI in timpul deglutitiei i disparitia progresiva a peristalticii esofagiene

  • Tablou clinic: sindr. esofagianDisfagia - atat la alimente solide, cat si la lichide (disfagie paradoxala); se poate ameliora in anumite pozitii (indreptarea spatelui, ridicarea bratelor) si dupa consum de bauturi carbogazoase (cresterea presiunii hidrostatice in esofag); se poate exacerba dupa stres. Durerea toracica, retrosternal, eventual cu iradiere in umeri, spate, mandibula, apare postprandial, eventual si noaptea. Uneori, chiar caracter colicativ (colica esofagiana).Pirozisul Regurgitatia apare abia in faza de dilatare a esofagului.Sughitul, de obicei in timpul meselor prin stimularea vagului de catre esofagul dilatat.Simptome pulmonare, consecutive aspiratiei bronsice: tuse nocturna si wheezing.

  • Diagnostic

    clinic examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului, trecerea bolului alimentar in cantitati mici in stomac, aspectul efilat al esofagului terminal de cioc de pasare +/- largirea mediastinului examen endoscopic obligator pentru excluderea unor cauze organice, evidentiaza o cardie contractata, cu aspect de ac de gamalie, dar care poate fi depasita fara probleme, esofagul dilatat, cu resturi alimentaremanometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta peristalticii esofagiene inferioare. sunt crescute presiunea de repaus a cardiei si presiunea de repaus intraesofagianascintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului alimentar in esofag.

  • Complicatiiesofagiene: - esofagita din cauza iritatiei, produsa prin staza prelungita, prin producerea de acid lactic si eventual prin infectie cu Candida albicans; la randul ei poate da nastere la alte complicatii (stenoza, HDS, metaplazie) - cancerul esofagian, pana la 7x mai frecvent la bolnavi cu acalazieextraesofagiene , de regul, pulmonare, aparute prin aspiratie: infiltratii pulmonare si chiar abcese.

  • TratamentTratamentul igieno-dietetic: inghitirea de boluri mici, bine masticate, respectiv manevre, care sa favorizeze trecerea bolului alimentar din esofag n stomac (ridicarea bratelor, hiperextensia gatului, manevra Valsalva).Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea cardiei, fie dilacerarea musculara de la acest nivel - Tratamentul miorelaxant a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de amil, teofilina, agoniti 2-adrenergici, nitrai (isosorbit dinitrat ISDN), blocani de Ca (nifedipina, diltiazem, verapamil). Efectele favorabile dispar, din pacate, dupa cateva luni. b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (80 UI) si blocheazs eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Efectele sunt bune, dar de scurta durata, incat la 6-18 luni injectarea trebuie repetata. c) stimularea electrica transcutan cu frecventa joas (TENS), care favorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal (VIP), cu efecte miorelaxante - Tratamentul de dilacerare a) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu ajutorul unui balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte succesive, incat musculatura acesteia este dilacerata. Accidente posibile sunt perforatia, hemoragia, refluxul gastro-esofagian. b) tratamentul chirurgical se face, de regula, la tineri, care nu rspund favorabil la dilatarea pneumatic miotomia cardiei, de obicei efectuata laparoscopic. n ultimul timp a ajuns s fie metoda de electie in acalazie

  • Evolutie si prognosticEvolutia bolii este lenta si indelungata, cu agravarea progresiva a simptomelor.Prognosticul, in ciuda complicatiilor, este in general benign

  • Boala de reflux gastro-esofagian= totalitatea simptomelor i modificrilor morfologice ale mucoasei esofagiene, induse de refluxul gastro-esofagian. este un fenomen fiziologic, dar are consecine negative, cnd, depete limitele fiziologice. Refluxul patologic apare: tonusul SEI, undelor peristaltice din esofagul inferior sau prin coninutul agresiv al refluatului (HCl, pepsin, acizi biliari, fermeni pancreatici), respectiv, cantitatea mare a acestuia. Incidena:> 10%, mai ales n rile dezvoltateeste mai mare la i la vrstnici .

  • Etiopatogenez

    factori favorizani:unele alimente (grsimi, alcool) i medicamente (anticolinergice, teofilin, nitrai, inhibitori de canale de Ca, antagoniti -adrenergici), fumatul, obezitatea, graviditatea, ascita, hernia hiatal, sclerozarea varicelor esofagiene, intervenii chirurgicale (vagotomie, gastrectomie), sclerodermie, clinostatismul, tusea.impiedica mecanisme fiziologice antireflux, diminundu-le (presiunea SEI, undele peristaltice din esofagul inferior, cantitatea salivei). 1. Tulburrile de motilitate gastric, cu ntrzierea evacurii stomacului, hipersecreie de HCl i presiunii intragastrice, ambele cu efect negativ asupra BRGE. Acelai efect l au mesele copioase, consumul excesiv de lichide gazoase, stenozele duodenale.

  • 2. Agresivitatea bolului alimentar din stomac + scderea mecanismelor antireflux3. sensibilitatea mucoasei esofagiene, care depinde de: - rezistena epitelial, determinat de irigarea sanguin - turn-overul celular - factorul epidermal de cretere - etaneitatea jonciunilor intercelulare Helicobacterul pylori este considerat a avea un rol protector anti-BRGE

  • Tablou clinic

    simptomele sindromului esofagian: pirozis, regurgitaii acide, disfagie, odinofagie, eructaii, sialoree. Pirozisul apare imediat postalimentar i se exacerbeaz la efort, mai ales de ridicare de greuti i n clinostatism, se calmeaz dup antiacide . simptome datorit afectrii organelor de vecintate: rgueal (prin edem al corzilor vocale, datorit regurgitaiilor acide), tuse, chiar astm bronic, arsuri bucale .

  • Diagnosticclinic + endoscopic. Examinarea endoscopic elimin cauze organice ale sindromului esofagian i difereniaz ntre cele dou forme clinice: BRGE cu esofagit de reflux i BRGE endoscopic negativ (aspect normal sau edem, friabilitate a mucoasei, iregularitate a liniei Z) permite aprecierea gravitii esofagitei i evideniaz eventualele complicaii (esofag Barrett, ulcer, stenoz).testul Bernstein i pH-metria de 24h (sistem Holter). Foarte util este testul terapeutic.

  • Diagnosticul diferenial:esofagite de alte etiologii, cancer esofagian, TME, diverticuli esofagieni, ulcer duodenal, ulcer gastric, angin pectoral.Complicaiistenoza esofagian benign (prin cicatrizarea leziunilor de esofagit), esofagul Barrett, ulcerul esofagian, HDS perforaia esofagian

  • Tratament

    Tratamentul igieno-dietetic evitarea meselor copioase, a excesului de buturi gazoase, grsimi, alcool, cafea i condimenteabandonarea fumatului i a alimentelor cu pH acidmasticaie bunevitarea AINS + medicamentele care tonusul SEI (anticolinergice, nitrii, eufilin, antagoniti -adrenergici, agoniti -adrenergici, blocani ai canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice)se indic cina cu cel puin 2 ore nainte de culcare utilizarea mai multor perne n timpul somnului.

  • Tratamentul medicamentos:inhibitori de pomp de protoni (pompa H+/K+ATP-aza), timp de 2-6 sptmni: Omeprazol 40 mg/zi (10,11,21)prokinetice (care presiunea SEI, ex. metoclopramid), antisecretorii: blocani ai receptorilor histaminici H2 (ex. nizatidin, famotidin).

    Tratamentul endoscopic:aplicarea de energie prin radiofrecven (ntrerupe cile vagale aferente, cu efect negativ asupra relaxrii SEI)injectarea n zona SEI de substane cu efect de volum (cresc competena sfincterului) gastroplicatura endoluminal (efectuarea unor suturi cu plicaturarea pliurilor fundice proximale)

  • Tratament chirurgical:Rar in BRGE (intervenie laparoscopic antireflux)in unele complicaii (stenoz, ulcer, esofag Barrett) indicaia operatorie poate deveni majorEvoluie i prognosticeste n general benigncomplicaiile rarePrognosticul este bun.

  • esofagita

  • CANCERUL ESOFAGIAN cuprinde o serie de tumori maligne de regul n poriunea distal sau mijlocie punct de plecare din mucoasa esofagianreprezint 5-7% dintre cancerele digestiveMajoritatea carcinoame prevalena mai mare la i la vrstnici, n categoriile sociale mai defavorizate

  • CANCERUL ESOFAGIANEtiopatogenez: * factori de risc: consumul de buturi alcoolice, fumatul, dieta srac n vitamine i Zn, iritaii fizice (alimente fierbini, dure, substane caustice, expuneri la radiaii ionizante) * stri patologice cu risc crescut: EB stare preneoplazic sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenic)cancere din sfera ORLesofagita causticmegaesofagulstenoza pepticdiverticulii esofagienihiperkeratoza palmo-plantar (tiloza)

  • CANCERUL ESOFAGIANMorfopatologie 95% sunt carcinoame 5% forme mixte: carcino-sarcoame, pseudosarcoame, melanoame, APUD-oame exist 2 forme de carcinoame: cu celule scuamoase adenocarcinomulMacroscopic: aspect vegetant, ulceros, schiros infiltrativ sau forme combinateMicroscopic: cu celule scuamoaseasp. de epiteliom spinocelularadenocarcinomul de epiteliom cilindric granular

  • CANCERUL ESOFAGIANTablou clinic:n faz precoce asimptomatic, HDS, eventual ocultn faz avansat simptomatic: disfagia cu caracter progresiv ( alimente solide lichide) regurgitaii, durere toracic (substernal / n spate) disfonie (prin afectarea nervului recurent)tuse (prin aspiraie sau fistul eso-traheal)semnele de impregnare malign: anorexie, G, anemieExamenul obiectiv: sracpalpare metastaze supraclaviculare i hepatice

  • CANCERUL ESOFAGIANDIAGNOSTICexamenul radiologic cu past baritata: ngustare a lumenului esofagian, eventual cu dilatare proximalExamenul endoscopic dg. ExactCromoendoscopie (zona malign rmne necolorat examen citologic prin periajBiopsia este suverana

  • CANCERUL ESOFAGIANStadializarea (dup sistemul TNM):eco-endoscopieCT

    este util determinarea antigenului carcinoembrionar (CEA) CEA ~ prezena metastazelor

  • CANCERUL ESOFAGIANDiagnosticul stenozele benigne esofagieneacalaziacancerul gastric subcardialtumori compresive extrinseciComplicaiifistulele eso-bronice sau eso-trahealepneumoniile de aspiraieperforaia esofagului mediastinitei, HDS

  • CANCERUL ESOFAGIANTRATAMENTUL chirurgical: radical (esofagectomie)rata de supravieuire la 5 ani rmne micprocedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie paliativ)

    Pre- / postoperator se face radioterapie n formele cu celule scuamoasecomplicaii postterapeutice mari (stricturi, perforaii, fistule, hemoragii, pneumopatii de iradiere)afectarea traheo-bronic CI radioterapiaadenocarcinomul nu este radiosensibil

    chimioterapia preoperatorie rezultate modeste (Cisplatin, Bleomicin, Adriamicin, 5- Fluorouracil) rezultate mai bune s-au obinut prin tratament mixt radio- + chimioterapic

  • CANCERUL ESOFAGIANn formele precoce: musectomia endoscopic Trat. paliativ nechirurgical pt.pstrarea deglutiiei: dilataii endoscopice repetate aplicarea unei endoproteze esofagiene injectare intratumoral de alcool absolut necroza tumorii ablaie cu laser Nd:YAG (neodimin-ytriu-aluminiu-garnet) electrocoagulare gastrostomie endoscopic percutanTratamentul profilactic: depistarea i tratamentul EB monitorizarea endoscopic a EB

  • CANCERUL ESOFAGIANEvoluierapida metastaze ganglionare (cervicale, traheo-bronice, celiace, perigastrice) i viscerale (hepatice, pulmonare, gastrice, renale sau osoase) Prognosticul: rezervatmortalitatea de 75% n primul an n formele avansate, supravieuire la 5 ani: < 5% pt. c. cu celule scuamoase < 10% pentru adenocarcinomdescoperirea de obicei tardivenformele incipiente, tratate corespunztor supravieuirea la 5 ani la 85%