CURS CMF 3

1. PATOLOGIA TUMORALA A STRUCTURILOR CMF2. PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF

TUMORILE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile sunt neoformaţii cu dezvoltare autonomă rezultate din înmulţirea celulelor organismului, adulte sau embrionare a căror structură histologică se aseamănă uneori cu structura ţesutului din care derivă şi care au tendinţă de a se multiplica nelimitat.

4. PRECANCERUL este o noţiune care înmănunchează o serie de tulburări locale şi generale ce premerg leziunea canceroasă.

5. Starea precanceroasă poate evolua spre cancer - formă clinică ireversibilă - sau poate involua prin înlăturarea factorilor locali şi generali care au contribuit la instalarea ei.

6. Au de obicei aspect clinic banal, cu sau fără modificări histologice. Leziunile precanceroase mai frecvent întâlnite în cavitatea bucală sunt:

7. 1. Leucoplaziile : 8. - manifestate prin apariţia unor pete albe pe mucoasă;9. - leucoplazia simplă diskeratozică cu caracter cronic - se

caracterizează prin îngroşarea epiteliului - keratinizare - infiltraţia ţesutului conjunctiv subepitelial ( plăci albe sidefii, lăptoase, netede, cu lizereu congestiv uneori);

10. - se localizează înapoia comisurilor, mucoasa obrajilor, marginile şi faţa ventrală a limbii;

11. - rămâne staţionată mult timp, alteori se extinde şi sub acţiunea factorilor iritativi, aspectul se schimbă, se îngroaşe la suprafaţă, apar eroziuni cu tendinţă la malignizare.

12. 2. Lichenul plan - se localizează pe mucoasa obrajilor, limbă, bolta palatină, sub formă de plăci albicioase cenuşii, în cercuri sau reţea discontinuă, striuri albicioase; malignizarea este rară.

13. 3. Glositele cronice cele romboidale pot degenera malign.

14. 4. Cheilitele - leziuni inflamatorii cronice ale buzelor;15. - cheilita aposteomatoasă cronică dată de

hipertrofia glandelor labiale, are potenţial mare de malignizare, caracterizată prin îngroşarea persistentă a marginilor buzelor.

16. 5. Tumori benigne - în general tumorile de granulaţie nespecifică, chisturi, condroame, papiloame, tumori mixte, adenoamele, nevi pigmentaţi, etc.

17. 6. Cicatricile - mai ales consecutive arsurilor, lupusul tuberculos, datorită expunerii la factorii fizico-chimici, iritativi, cronici, locali.

18. 7. Iritaţiile mecanice - carii cu margini ascuţite, proteze defectuoase, resturi radiculare, produc ulceraţii pe limbă, mucoasa jugală, buze. Se vindecă prin suprimarea factorilor locali.

19. 8. Eritroplazia - se caracterizează prin : plăci roşii net delimitate, catifelate pe mucoasă.

20. 9. Xerodermia pigmentară - rară manifestată prin : pigmentări, roşeaţă, atrofie şi descuamare a buzelor.

21.22. FORMELE DE DEBUT IN CANCERELOR ORO-

MAXILO-FACIALE23. - leziuni de suprafaţă pe mucoasă sau piele;24. - în grosimea părţilor moi (limbă, planşeu, obraji, os-25. - în cavităţile anexe (sinus, fose nazale,.26. Se pot prezenta sub formă de:

27. - eroziuni, fisuri, ulceraţii - pe suprafaţa mucoasei;28. - formaţiuni de tip proliferativ;29. - formaţiuni nodulare, interstiţiale;30. - leziuni profunde de tip distructiv sau

proliferativ, endoosoase sau în cavităţile profunde.31.32. CLASIFICAREA TUMORILOR33.34. A. Tumori benigne ale părţilor moi :35. - obrazului36. - buzelor37. - limbii38. - planşeului39. B. Tumori maligne ale părţilor moi :40. - epiteliomul obrazului41. - epiteliomul buzelor42. - epiteliomul limbii43. - epiteliomul planşeului44. C. Tumorile maxilarelor :45. 1. Pseudotumori:46. - epulidele47. - tumori cu mieloplaxe48. 2. Tumori dentare:49. - chisturi50. - adamantinomul51. - cementoblastomul52. - odontomul53. 3. Tumori benigne ale maxilarelor54. - fibronul 55. - condromul

56. - osteomul57. - mixomul 58. - angiomul59. 4. Tumori maligne ale maxilarelor60. - sarcomul61. - epiteliomul62. 5. Distrofiile şi leziunile maxilarelor în bolile de

sistem63.

64. TUMORILE BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO- MAXILO-FACIALE

65. Tumorile obrazului, buzelor, limbii, planşeului, cavităţii bucale

66. I. Tumorile chistice - se dezvoltă din glandele regionale, resturi epiteliale, embrioane, excepţional parazitare.

67. 1. Chisturile sebacee - se formează prin obliterarea lentă a canalului excretor al glandei sebacee(sunt mai frecvente pe oraz, buze).

68. 2. Chisturi dermoide - frecvente la planşeu. Au origine embrionară din inclavarea ectodermului în mezoderm sau din resturi ale primului şi al doilea arc branhial. În interior conţin o pastă cremoasă cenuşiu-gălbuie, rar fire de păr, formaţiuni cartilaginoase, osoase, dentare.

69. Diagnosticul se bazează pe existenţa formaţiunii tumorale ce deformează regiunea endo şi exobucală.

70. 3. Chisturi mucoide (mucocelul):71. - se formează prin obliterarea canalului excretor al

glandei salivare;72. - se dezvoltă pe buze, obraji, limbă;

73. - se prezintă ca formaţiuni hemisferice proeminente de 4-8 mm, acoperite de o mucoasă subţire, transparentă, având o culoare albastră-verzuie;

74. - se deschide spontan, frecvent, evacuându-se un lichid, filant, vâscos, mucos ca albuşul de ou.

75. Tratament = extirparea.76. 4. Chisturi parazitare - foarte rare.77. Chisturi hidatice - în regiunea geniană sunt:

hematogene, au membrană periferică, foarte subţire, în interior conţin un lichid clar ca apa de stâncă, în care plutesc hidatide (cârlige specifice). Reacţia Cassoni sau Weiberg-Pîrvu , sunt specifice.

78. Tratament = extirparea.79. 5. Chisturi coloide - apar în limbă, provenind din

celulele tiroidiene izolate. De obicei sunt situate în baza limbii formând aşa numita guşă linguală.

80. 6. Ranula (grenouilleta) sau broscuţa. Este o tumoră chistică a planşeului bucal cu aspect de "guşă de broască", având un conţinut filant ca albuşul de ou; îşi are originea în resturile embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la tineri şi copii, au evoluţie lentă apoi cresc rapid până la 6-8 cm; lichidul se deosebeşte de salivă prin aceea că nu conţine ptialină şi rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce bombează sublingual unilateral; dgs. diferenţial se face cu chisturile dermoide care sunt mediane şi au un conţinut păstos.

81. II. Fibroamele - se dezvoltă pe mucoasa jugală, buze, palat,creasta alveolară; se formează din straturile celulare profunde ale submucoasei, membrana parodontală sau periost; au aspect nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz - fibromatoza gingivală la care se impune.

82. Diagnostic diferenţial cu hiperplaziile gingivale.83. III. Lipoamele - sunt alcătuite din ţesut adipos susţinut

de o stromă conjunctivă. Ele pot fi încapsulate, boselate, difuze, cu consistenţă moale, elastică.

84. Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame - alcătuite din sistem vascular sangiun şi limfangioame - alcătuite din sistem vascular limfatic.

85. IV. Hemangioamele cresc din endoteliu vascular formând vase, sunt de obicei congenitale şi se dezvoltă după naştere. Clinic, au aspect de tumori roşii sau albăstrui-violacee(în funcţie de proporţia de oxigen din sânge). Aceste tumori se pot prezenta sub formă de :

86. - pete simple lenticulare;87. - hemangioame stelate conţinând un vas central cu vase

radiale;88. - pete omogene colorate roşu- violaceu "pete de vin";89. - hemangioame tuberoase - aspect tumoral,

proeminente, polilobate, depresibile, îşi modifică volumul cu poziţia capului;

90. - hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.91. Se pot tromboza formând cicatrici fibroase sau pot

produce fleboliţi prin impregnări de calciu.92. Clinic se prezintă ca tumori, elastice, depresibile,

voluminoase, invadante în ţesuturi pe care le disociază.93. Tratamentul constă în injecţii la periferia tumorii cu

soluţie de chinină şi antipirină câte 2,5 g dizolvată în 10 g apă distilată, apoi extirparea chirurgicală.

94. Limfangioamele se formează prin proliferarea vaselor limfatice. Se localizează de obicei pe buze, palat, faringe, reg.latero-cervicală.

95.96. TUMORILE MALIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORO-

MAXILO-FACIALE97. Se pot dezvolta în obraz, buze, limbă şi în planşeul

bucal.98. Epiteliomul obrazului99. Factori predispozanţi:100. - intoxicaţii cronice - exo-endogene(lues, T.B.C.,

tabagism);101. - leziuni cronice - microtraumatisme repetate, carii,

proteze dentare - ulceraţii proliferative - cicatrici post-lupice, postcombustionale - keratopatii de tip diskeratozic - leucoplazie, lichen plan;

102. - tumori benigne papiloame, tumori mixte.103. FORME ANATOMO-PATOLOGICE104. Se prezintă sub formă de :105. -carcinoam spino-celular, bazo-celular, mixt şi

nediferenţiat;106. - nevocarcinoame;107. - cancere glandulare - adenocarcinoame108. - cilindroame109. Localizare: debut - apare pe mucoasă, pe linia

interdentară, în şanţurile vestibulare, la comisuri, interstiţial sau cutanat.

110. - debutul poate fi sub formă de nodul, în perioada de stare evoluează sub formă de :

111. - ulceraţie - pierdere de substanţă, neregulată, fund murdar, margini neregulate, bază dură;

112. - formă infiltrativă - bloc indurat, tulburări funcţionale, trismus, tulburări de masticaţie, fonaţie, halenă fetidă.

113. Evoluţie : - rapidă la formele mucoase - invazia precoce a maxilarelor, perforaţia obrazului, adenopatii, hemoragii repetate.

114. Tratament: - exereză largă cu margine de siguranţă, evidare ganglionară completă cu radioterapie de contact (Chaoul).

115. Radioterapie semiprofundă sau profundă, telecobalt, betatronoterapia, implante interstiţiale cu ace de Radium, Iridiu, Aur radioactiv.

116. Epiteliul buzelor este foarte frecvent.117. Cauze: iradiaţii solare(cheilită actinică) iritaţii locale,

diskeratoze, leucoplazii.118. Anatomie-patologică: epiteliom spinocelular,

bazocelular şi epitelioame glandulare de la glandele salivare mici.119. Localizare - superficială sau interstiţială - de obicei 1/2

distanţă de linia mediană şi comisură, apoi se extinde şi dă adenopatii precoce submentoniere submandibulare.

120. Debut : - pe roşul de buze sub formă de fisură, proeminenţe verucoase, acoperite de cruste, apoi ulceraţie cu marginile şi baza indurată. În perioada de stare îmbracă:

121. - forma vegetantă - formă proliferativă, polilobată, proeminentă, dură, neregulată, roşie-violacee, sângerândă, fisuri, cruste.

122. - forma distructivă (ulcerativă) - pierdere de substanţă cu contur neregulat, margini reliefate, indurate, roşii-violacee, baza infiltrativă, fundul ulceraţiei acoperit de crustă spre tegument şi necrotic spre mucoasă(alb-cenuşiu) muguri vasculari sângerânzi.

123. Evoluţie - ganglioni măriţi de volum, mobilizabili, nedureroşi, duri la grupele ganglionare submentoniere, submandibulare sau jugulocarotidiene, uneori bilateral. Tumora se extinde la toată buza, invadează comisura, obrazul, osul mandibular, ganglionii se fixează, se instalează caşexia canceroasă.

124. Diagnostic diferenţial - cu T.B.C., şarcru sifilitic, ulceraţii traumatice.

125. Prognostic: 70-80% vindecare prin tratament chirurgical şi cu agenţi chimici.

126. Epiteliomul limbii127. Gravitatea deosebită prin : evoluţie rapidă, metastaze

precoce, suferinţe mari, dificultate la tratament.128. Factorii predispozanţi- ulceraţii prin iritaţii cronice,

leucoplazie, lichen plan, glosite cronice.129. Localizare - margini, faţă ventrală, vârf, bază sau

interstiţial.130. Anatomo-patologic - forme spino-celulare, mai rar

carcinoame grandulare, cilindroame.131. Simptomatologie - în formă ulcerativă - debutează:

eroziune, ulceraţie pe marginile limbii, foarte dureroase.132. În forma interstiţială: - nodul intraparenchimatos sau

infiltrat.133. Perioada de stare: ulceraţie vegetantă, neregulată, cu

margini îngroşate, dure, proeminente, burjoni roşietici, sfacele cenuşii fetide, infiltraţie în bază, sângerează uşor, dureri nevralgiforme, imobilitate, invazie în planşeu, epiglotă, tulburări de fonaţie, masticaţie, deglutiţie, adenopatie unilaterală apoi bilaterală şi bloc ganglionar.

134. Tratamentul chirurgical : rezecţie(glosectomie) în cazurile limitate terapie radiantă.

135. Epiteliomul planşeului bucal poate fi primitiv sau secundar de la cancerul limbii sau mandibulei; localizare în regiunea sublinguală, anterior mai rar, posterior foarte frecvent.

136. Anatomo-patologic: spinocelular, de obicei; rar carcinoame, glandulare.

137. Simptomatologie - debutează ca o ulceraţie superficială sau fisură care se indurază, sau ca nodul interstiţial, apoi evoluează sub formă ulcero-infiltrativă sau vegetantă, mai rar. Leziunea invadează precoce mandibula, limba. Tulburări funcţionale foarte accentuate, rigiditate, hipersalivaţie, fetiditate accentuată.

138. Tratament chirurgical în leziuni limitate - radioterapia, constituie tratamentul de elecţie.

139.140. TUMORILE MAXILARELOR141. Clasificare : 142. 1. Pseudotumori143. 2. Tumori dentare - legate de sistemul dentar144. - de origine dentară145. 3. Tumori propriuzise146. 1. Pseudotumori - sunt tumori de granulaţie cu aspect

proliferativ rezultate din reacţia ţesuturilor la infecţii sau iritaţii cronice hiperplazii ale ţesutului conjunctiv.

147. Ele sunt specifice: - lues, T.B.C., actinomicoză, lepră şi nespecifice: epulisul şi tumora cu mieloplaxe.

148. 1. Epulidele (epi=pe, ulon=gingie) sunt tumori cărnoase, localizate pe procesul alveolar, gingie, au evoluţie lentă, nu dau metastaze, nu dau adenopatii, sunt cauzate de iritaţii cronice.

149. Clasificare :150. a. - epulis granulomatos simplu, în care predomină

ţesutul conjunctiv tânăr.151. b. - epulis fibros, caracterizat prin predominenţa

ţesutului conjunctiv adult fibros.152. c. - epulis osteogen, conţine travee conjunctive, lamele

osoase, osteoblaste.

153. d. - epulis teleangiectatic, conţune vase de neoformaţie.154. e. - epulis mixomatos, cu celule stelate.155. f. - epulis de celule gigante, celule gigante

multinucleate.156. Simptomatologie : aspect înmugurit, roşu-violaceu,

moale sau dur, pediculate sau sesile, mobilizează dinţii din zona tumorii, au dimensiuni 1-5 cm.

157. Tratamentul constă în:158. - extirparea şi electrocoagularea marginilor gingivale.159. Tumora cu mieloploxe160. Este o pseudotumoră giganto-celulară, centrală,

endoosoasă.161. Anatomo-patologic : formaţiune cărnoasă, plină,

boselată, care distruge osul şi se exteriorizează luând formă vegetantă.

162. Evoluţie benignă, poate recidiva după extirpări incomplete.

163. Radiografie: imagine de "fagure de albine"(imagine polichistică cu chisturi mici separate prin septuri osoase).

164. Diagnostic diferenţial : cu chisturile maxilare, epulisul, sarcomul maxilarului.

165. Tratament : extirparea cu rezecţie osoasă în ţesut sănătos.

166. II. TUMORILE DENTARE167. Se prezintă sub două categorii: tumori legate de

sistemul dentar,168. tumori de origine dentară.169. 1. Tumorile legate de sistemul dentar sunt chistice.170. a. - Chisturi radiculare - se dezvoltă la vârful rădăcinii

dinţilor cariaţi, resturilor radiculare, datorită infecţiilor apicale

cronice. Au o membrană conţinând la interior un lichid serocitrin cu cristale de colesterină. Au dimensiuni între 1-8 cm. Deformează osul, exteriorizându-se.

171. b. - Chisturile reziduale - se dezvoltă din granulomul apical nechiuretat după extracţie.

172. c. - Chisturile foliculare - se dezvoltă în vecinătatea dinţilor prin degenerescenţa membranei foliculului adamantin. Apar mai frecvent la copii şi tineri.

173. d. - Chisturile paradentare - se dezvoltă în vecinătatea dinţilor din resturile epiteliale rămase incluse din mezenchin. Se întâlnesc următoarele tipuri: - chisturi marginale, situate în vecinătatea molarilor de minte

174. - chisturi fisurale, situate între incisivii centrali şi incisivii laterali sau incisivii laterali şi canin.

175. e. - Chisturi esenţiale - sunt cavităţi endoosoase fără membrană şi fără conţinut.

176. - chisturi mediane interincisive - strict mediane, între incisivii centrali.

177. Toate chisturile au o perioadă de latenţă (intraosoasă, asimptomatică de obicei);

178. - perioadă de exteriorizare când deformează osul, subţiază tabla osoasă, dând la palpare aspecte de minge de celuloid, apoi fluctuenţă.

179. Se produc deviaţii ale dinţilor.180. - perioada complicaţiilor caracterizată prin: - supuraţia

chistului prin suprainfectare producând abcesul itraosos;181. - fractura patologică a mandibulei, ruperea peretelui

chistului şi formare de fistule;182. - degenerescenţa malignă, care este excepţională.

183. Radiografia: imagine de transparenţă osoasă, rotundă, cu contur net.

184. În chisturile foliculare se vede dintele inclus.185. Tratament chirurgical : constă în extirparea membranei

chistice sau marsupializare.186. 2. Tumorile de origine dentară sunt constituite din

ţesuturi proprii dinţilor.187. Din acestea fac parte: adamantinomul,

cementoblastomul, odontomul.188. Adamantinomul se dezvoltă din:189. - resturile orgenului adamantin (smalţ);190. - resturile celulare inclavate în maxilar;191. - din celulele foliculului dentar înainte de erupţie.192. Se dezvoltă în grosimea maxilarului, are evoluţie lentă,

este mai frecvent la tineri, raportul între mandibulă-maxilar este de 10/1.

193. Are două forme: 194. - adamantinomul solid , este încapsulat, se

prezintă ca o tumoră alb-cenuşie, renitentă;195. - adamantinomul chistic - este constituit dintr-o

aglomeraţie de mici formaţiuni endoosoase cu aspect de "ciorchine de strugure", cu 1-2 chisturi mari înconjurate de mici chisturi pline cu lichid filant, citrin, hematic.

196. În evoluţie prezintă o fază:197. - endoosoasă liniştită (asimptomatică) căreia îi

urmează;198. - faza de exteriorizare, când tumora bombează

endo şi exobucal. La palpare se percep zone renitente alternând cu zone depresibile, fluctuenţă, crepitaţii.

199. Radioscopic: - un chist mare înconjurat de chisturi mici (imagine de "baloane de săpun").

200. Diagnostic diferenţial cu chisturi de maxilar, odontomul, tumora cu mieloplaxe, sarcomul.

201. Evoluţie : creştere excesivă, deformată, dureri prin compresiunile nervoase, poate degenera malign, recidivează uşor.

202. Complicaţii :ulceraţie, infectarea tumorii, fractura de maxilar.

203. Tratamentul : este chirurgical, constând în rezecţii osoase sau extirpare şi chiuretaj.

204. Cementoblastomul - se dezvoltă din celulele cementoblastice ale parodonţiului, raportul mandibulă-maxilar este de 9/1.

205. Evoluează în trei stadii:206. - stadiul osteolitic fibromatos;207. - stadiul cementoblastic (de organizare);208. - stadiul de maturare (masă de cement).209. Creşte extensiv, deformează maxilarul, include dinţii

vecini pe care îi mobilizează - dureri spontane; imaginea radiologică variază după stadiu.

210. Tratament: extirparea.211. Odontomul - format din ţesuturi dentare adulte(smalţ,

cement, dentină). Se pot manifesta ca:212. a. - odontoame satelite(extradentare) -

coronare(localizare pe colet);213. -corono-

radiculare(localizate pe colet);214. - radiculare(localizate

pe rădăcină).

215. b. - odontoame izolate - unice(mici conglomerate din ţesut, dentare în grosimea osului, sau;

216. - difuze(dispuse difuz în os).217. Simptomatologie: pot da compresiune pe nervul dentar.218. Radiografie: imagine opacă de condensare osoasă.219. Tumori propriuzise220. Benigne - fibromul poate fi:- periferic, localizat pe

crestele alveolare ca tumori mici sau central.221. - condromul, format din ţesut cartilaginos hialin,

dispus periferic(pericondrom) sau central(endocondrom).222. - osteomul, dispus şi el periferic sau central.223. - mixomul, format dintr-o masă gelatinoasă.224. - angiomul, este rar, la nivelul osului.225. Tratament : extirpare.226. Maligne227. Sunt tumori heterotipe, formate din celule deosebite de

ţesuturile normale. Celulele sunt imature, neevoluate sau cu aspect embrionar. Au tendinţă la creştere anarhică, infiltrativă, fără limite, distrug ţesuturile normale, produc metastaze ganglionare şi la distanţă, în alte organe au tendinţă la recidivă, alterează starea generală.

228. La maxilare se întâlnesc sarcoame derivate din ţesut conjunctiv(sarcoame) şi epiteliale (carcinoame).

229. Sarcomul - se dezvoltă din ţesutul mezenchinal, apare de obicei la tineri, are o malignitate foarte mare, evoluţie foarte rapidă, produce deformare osoasă pronunţată.

230. Se prezintă sub două tipuri:231. 1. sarcomul fuzo-celular232. 2. sarcomul globulo-celular(cu celule rotunde).233. De obicei sunt asociate - osteosarcomul

234. - condrosarcomul235. - sarcomul pigmentat(melano-

sarcomul)236. Simptomatologie:237. Debutul poate fi central sau periferic.238. În forma endoosoasă debutează prin dureri dentare la

dinţii indemni la carie, anestezia buzei inferioare şi a mentonului de partea leziunii(semnul lui Vincent). De obicei se practică extracţia dintelui respectiv, după care la scurt timp prin alveola dintelui extras burjonează ţesutul tumoral.

239. În perioada de stare se prezintă sub forma unei mase tumorale voluminoasă, neregulată, polilobată.

240. La palpare se percep zone dure alternând cu zone moi, mucoasa este roşie-violacee, apar vegetaţii, ulceraţii, mobilitate dentară. Adenopatia este tardivă. În stadiul final se instalează caşexia canceroasă.

241. Radiografia relevă zone de resorbţie osoasă ce alternează cu zone de condensare, geode, desen trabecular şters.

242. Epiteliomul apare peste 40-50 de ani şi poate fi:243. - primar - endoosos provenind din resturile epiteliale ale

lui Malassez244. - secundar sau prin invazia neoplaziilor de

vecinătate(buze, obraz, limbă, sinus maxilar, ganglioni).245. Anatomo-patologic: după tipul celulelor se prezintă sub

formă de :246. - epiteliom spinocelular care este mai malign,

invadant,recidivant247. - epiteliom bazocelular248. - cilindric(cilindrom) cu localizare mai frecventă în

bolta palatină.

249. Epiteliomul maxilarului superior după debut se clasifică în :

250. - epiteliom de infrastructură251. - epiteliom de mezostructură252. - epiteliom de suprastructură253. Epiteliomul infrastructurii - debutează pe creasta

alveolară sub forma unei ulceraţii infiltrative care se extinde progresiv în suprafaţă şi profunzime, sângerează uşor, are aspect murdar, este foarte dureros, alteori îmbracă forma vegetantă.

254. Epiteliomul mezostructurii - are punct de plecare sinusul maxilar, debutează prin dureri vagi ca în sinuzită, cu scurgeri lichide sanghinilente prin narina respectivă, cacosmie, nevralgie suborbitară. Este unilateral, târziu se instalează anestezia buzei.

255. În stadiul de evoluţie, tumora creşte mult în dimensiuni, deformează obrazul şi palatul posterior, dinţii se mobilizează şi în final invadează groapa zigomatică.

256. Epiteliomul suprastructurii debutează în celulele etmoidale sau pe peretele superior al sinusului maxilar. Tumora invadează repede orbita.

257. Obiectiv, apar secreţii nazale sanghinolente, nevralgii suborbitare, cefalee, edem palpebral, chemozis. Apar deformaţii ale regiunii geniene, protruzia globului ocular cu scăderea vederii, şi ulceraţii cutanate.

258. Radiografic: distrucţie osoasă, lacunară, floconoasă, aspect de "os muşcat".

259. Epiteliomul mandibulei - se prezintă sub două forme clinice:

260. 1. Forma superficială sau ulcero-vegetantă, începe cu o ulceraţie a mucoasei care se adânceşte şi se extinde în suprafaţă, se

acoperă de vegetaţii conopidiforme sângerânde. Osul suferă procese destructive, cu adevărate cavităţi endoosoase, care rup corticala şi invadează părţile moi, pielea devine aderentă şi se ulcerează.

261. 2. Forma profundă terebrantă are debut endoosos la început bolnavul acuză dureri difuze, atipice, dureri dentare, iradiante, apoi dinţii se mobilizează şi se extrag. După extracţii, plăgile alveolare nu se mai închid, apar ulceraţii destructive care se acoperă de muguri cărnoşi, sângerânzi foarte dureroşi. Prin suprainfectare devin murdare, fetide, apar sfacele şi tulburări de sensibilitate în teritoriul nervului mentonier(anestezia buzei inferioare şi a mentonului), adenopatia submentală, submandibulară şi carotidiană.

262. Examenul radiologic: rarefierea osoasă difuză, aspect de" os poros", "ros de şoarece", "os muşcat" cu margini neregulate la nivelul corticalei.

263. Tratamentul este chirurgical, constând în rezecţii osoase asociate cu evidare ganglionară, asociat cu Röntgen sau radioterapie postoperatorie, sau chimioterapie.

264. După rezecţia maxilarului superior, în cavitatea restantă se aplică proteza cu opturator.

265. După rezecţiile de mandibulă se folosesc proteze cu plan înclinat mai rar osteoplastii cu grefon recoltat din creasta iliacă.

266. 2 PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF

267. 3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF268.

269. LEZIUNILE ODONTALE ŞI PARODONTALE

270. TRATAMENTUL DE URGENŢĂPULPITELE sunt procese inflamatorii ale pulpei dentare

Tratamentul de urgenţă în pulpitele acute constă în :

- toaleta cavităţii

- aplicarea unui pansament calmant - buletă de vată cu soluţie de Bonain (fenol,mentol, cocaină sau dentocalmin)

PARODONTITELE APICALE ACUTE sunt inflamaţii acute ale regiunii periapicale, producându-se de obicei de la o gangrenă pulpară, care progresând prin canalul radicular la nivelul apexului dentar, îl infectează.

Tratament : infiltraţii plexale (în dreptul apexului dintelui bolnav) cu Xilină sau Novocaină; analgetice obişnuite, antiflogistice, decongestionante, antibiotice.

Chirurgical se poate recurge la trepanarea dintelui la nivelul coroanei dentare, cu drenarea endodontală a colecţiei purulente apicale sau osteotomia transmaxilară ce constă în trepanarea tablei osoase vestibulare corespunzătoare apexului şi drenarea colecţiei pe această cale.

PARODONTOPATIILE MARGINALE sunt afecţiuni cronice ale paradonţiului marginal. În general afecţiunea apare după 30-40 de ani, cu o morbiditate foarte mare.

Tratamentul este complex, urmărind oprirea procesului din evoluţie, nerealizând însă niciodată o “restitutio ad integrum”.

Ca principii:

- tratamentul disfuncţiilor;

-tratament local prin îndepărtarea factorilor iritativi şi confecţionarea de lucrări protetice de reechilibrare;

- îndepărtarea tartrului sau detartrajul este urmată de un tratament antiflogistic local prin badijonări cu clorură de zinc 20% sau azotat de argint 2%;

- tratament chirurgical ce urmăreşte îndepărtarea pungilor gingivale şi a ţesutului patologic, transformarea atrofiei osoase verticale în atrofie orizontală (gingivectomie, operaţia lambou Neuman-Wittman);

- alimentaţie bogată în vitamine şi săruri minerale.

SUPURAŢIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

. Abcesul vestibular -

Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc pentru 24-48 de ore. Abcesul palatinalTratamentul : incizie cu excizie eliptică în felie de pepeneAbcesul perimandibular externTratamentul : incizie submandibulară pe maximum de bombare cu drenaj prin lamă de cauciucAbcesul perimandibular intern sau submucosTratamentul : incizie pe mucoasa sublinguală la nivelul maximei bombăriAbcesul obrazului (genian)Tratamentul : incizie endobucală pe maximum de bombare când colecţia evoluează spre endobucal, incizie exobucală submandibulară când colecţia evoluează spre exobucal şi incizie combinată exoendobucală în colecţiile cu caracter extensive

Abcesul lojei maseterineTratamentul : incizie endobucală verticală în afara regiunii anterioare a ramului ascendent mandibular în colecţiile profunde. Incizie exobucală submandibulară de cca. 4-6 cm. în colecţiile superficiale şi cele profunde cu tendinţă extensivă.. Abcesul limbiiTratament : incizie endobucală în abcesele superficiale ale porţiunii libere a limbii, practicată în şanţul paralingual. Incizie exobucală suprahioidian în colecţiile profunde cu tendinţe extensive. Abcesul lojei sublinguale

Tratament : deschiderea se face de regulă pe cale externă submandibulară care asigură un drenaj eficient, calea endobucală având indicaţii mai restrânse.

Abcesul lojei submandibulareTratament ; incizie submandibulară de cca.5-6 cm.; se poate folosi şi calea endobucală cu o incizie situată în şanţul mandibulo-lingual în cazul colecţiilor ce se dezvoltă în recesul lojiiAbcesul lojei submentoniereTratament : incizie curbă submentonieră la jumătatea distanţei dintre menton şi osul hyoidAbcesul lojei parotidieneTratamentul : incizie subangulomandibulară uşor recurbatăAbcesul orbitei

Complicaţii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament : cât mai precoce la primele semne de supuraţie din cauza complicaţiilor grave. Incizii în unghiul intern al ochiului pentru

colecţiile de origine etmoidală pe marginea inferioară a orbitei pentru colecţiile din obraz, groapă zigomatică, sinus maxilar şi marginea superioară a orbitei pentru colecţiile cu punct de plecare sinusul frontal.

. Abcesul laterofaringian - loja se întinde până la baza craniului în sus, în jos se deschide spre loja marilor vase, înăuntru perete lateral al faringelui. Este împărţit de apofiza stiloidă şi buchetul lui Riolan în spaţiul prestilian şi retrostilian în care se găsesc artera carotidă internă, jugulară internă, nervii cra Tratament : incizie endobucală când colecţia bombează submucos, incizie exobucală arcuată subangulomandibulară nieni IX,X,XI,XII. Spaţiul comunică înainte cu fosa intratemporală

Flegmonul difuz al planşeului bucal - cunoscut clasic în patologie sub numele de “angină Ludwig

Tratament : chirurgical, deschiderea largă pentru a favoriza eliminarea produselor toxice şi o bună aerisire a ţesuturilor infiltrate, printr-o incizie în potcoavă ce se întinde de la un gonion la celălalt cu secţionarea tuturor planurilor musculare.

Tratament general - antibioterapie asociată în doze masive, ser antigangrenos, medicaţie analeptică şi tonicardică şi vitaminoterapieTRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALELEZIUNILE PĂRŢILOR MOILEZIUNI ASOCIATE ALE PĂRŢILOR MOI ŞI ALE OASELOR

Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale

Se desfăşoară în patru etape:

- tratamentul de urgenţă care se adresează tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol;

- tratamentul de urgenţă sau imediat al plăgilor (părţi moi şi osoase);

- tratamentul definitiv al leziunilor osoase şi de părţi moi;

- tratamentul reparator tardiv.

Tratamentul de urgenţă al tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol

Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. În principiu se procedează astfel: rănitul adus imediat de la locul accidentului şi degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraţia sau circulaţia; va fi aşezat pe o pătură în poziţia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul destins şi cu gura deschisă pentru evacuarea secreţiilor din cavitatea bucală, evitând inundaţia bronho-pulmonară). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilanţ sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburările vitale care impun măsuri de mare urgenţă sunt: hemoragia, asfixia şi şocul.

Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizată, hemoragia este abundentă, putând fi în jet sau în masă, osul maxilar fiind un adevărat "burete sanguin".

Se poate interveni prin:

1.Hemostază prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunzătoare, realizând o hemostază provizorie. Se efectuează o compresiune în următoarele puncte: marginea inferioară a mandibulei, înaintea maseterului, pentru artera facială; pe arcada zigomatică, pretragian, pentru artera temporală superficială; pe tuberculul Chassegnac (faţa anterioară a apofizei transverse a lui C6, pe marginea

anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotidă externă.

2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicată în sângerările în masă şi cele osoase. Se realizează prin îndesarea compreselor sterile în plagă, acestea fiind menţinute de un bandaj stâns. Aceeaşi metodă se foloseşte şi în hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.

În hemoragiile planşeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate în şanţul paralingual şi în cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoasă la piele.

3. Pensarea şi ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura arterele facială, temporală superficială şi linguală, când trunchiul se leagă la locul de elecţie.

În plăgile profunde, cu sângerare în masă se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde în masă ţesuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales în plăgile limbii.

Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe în triunghiul Farabeuf. Compensarea pierderii de sânge se face prin transfuzii cu sânge proaspăt izogrup, plasmă şi substituenţi, ser fiziologic. Nu trebuie neglijată hidratarea pe cale orală a bolnavului.

Asfixia poate fi produsă prin:

1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare prin : - cheaguri de sânge;

- secreţii;

- corpi străini.

2. Inundarea căilor aeriene cu sânge sau aspirarea conţinutului gastric refluat în gură.

3. Căderea limbii înapoi cu obstrucţia orificiului glotic în:

- fracturile bilaterale ale osului mandibular;

- zdrobirea arcului mentonier şi distrucţia muşchilor suprahioidieni;

4. Hematomul şi edemul perifaringian;

5. Prin depresiune brutală a centrilor respiratori datorită traumatismului cranio-encefalic asociat.

Mijloace de combatere a asfixiei:

Se degajează căile aeriene superioare prin tracţiunea limbii în afară cu degetele sau cu pensa "en coeur" ; dacă limba are tendinţa de cădere înapoi se fixează cu un fir de haină sau de nasturele hainei. Se evacuează apoi secreţiile şi sângele din cavitatea bucală şi se degajează fundul gâtului cu degetul învelit în compresă, cu comprese montate pe o pensă sau cu aspiratorul de gură.

După degajarea căilor aeriene, dacă respiraţia nu se reia, se trece la respiraţia artificială, cea mai activă şi eficientă fiind gură la gură sau gură la nas. Se face în ritm de l8/minut, cu ajutorul practicând masaj cardiac (3/1).

În asfixia prin edem infiltrativ al planşeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:

- intubaţie laringo-traheală cu sonda;

- puncţie traheală cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercrico-traheale(locul de traheostomie);

- traheostomie.

Şocul - în acest caz se face încălzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitică, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.

Transportul accidentaţilor maxilo-faciali:

Se face în poziţie şezândă, cu capul uşor aplecat la piept. Nu se face în decubit dorsal, datorită riscului de ostrucţie faringo-laringiană prin căderea limbii, secreţii, cheaguri. Dacă sunt inconştienţi, şocaţi, transportul se face în decubitul lateral pentru favorizarea circulaţiei cerebrale şi scurgerea secreţiilor.

Tratamentul de urgenţă al plăgilor oro-maxilo-faciale

Se face după aceleaşi modalităţi ca cele cunoscute în chirurgia generală, respectând însă câteva principii de bază legate de particularităţile morfofuncţionale ale regiunii. Aceste principii urmăresc:

- conservarea la maximum a tuturor ţesuturilor: piele, mucoasă, os, dinţi;

- sunt contraindicate exciziile de părţi moi, eschilele largi, suturile forţate cu deformaţii mari ale feţei;

- în plăgile asociate(părţi moi şi părţi osoase) se aplică mai întâi imobilizarea provizorie a fracturilor şi apoi sutura;

- fragmentele osoase aderente de periost se păstrează, nu se înlătură;

- dinţii se extrag numai când sunt mobili sau împiedică reducerea fragmentelor osoase.

Practicarea tratamentului plăgii constă în: curăţirea mecanică a plăgii, reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plăgilor şi combaterea infecţiilor.

1. Curăţirea mecanică a plăgii : constă în spălarea tegumentelor cu un degresant, ştergerea cu alcool, irigarea plăgii cu soluţii dezinfectante. Nu se face incizie profilactică.

2. Reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate :

- se realizează înainte de sutură deoarece manoperele de reducere şi imobilizarea sunt mult uşurate în plăgile care realizează un acces larg în cavitatea bucală;

- în cazul politraumatismelor, în care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-encefalice, se temporizează tratamentul fracturilor când acest tratament prezintă riscul de agravare a leziunilor amintite.

Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:

- provizorie;

- definitivă.

Reducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturilor este indicată pentru evitarea în timpul transportului a accentuării deplasării fragmentelor, a durerilor şi a agravării tulburărilor funcţionale. În plus imobilizarea precoce influenţează pozitiv evoluţia ulterioară a procesului de consolidare, oprirea hemoragiei şi prevenirea complicaţiilor infecţioase. Ea este indispensabilă în:

- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin căderea limbii);

- disjuncţiile cranio-faciale, când masivul facial se prăbuşeşte înapoi şi jos.

Pentru imobilizarea de urgenţă a fracturilor mandibulare se folosesc următoarele dispozitive: bandajul mento-cefalic, fronda

mentonieră, ligaturile de sârmă, atele de sârmă monomaxilare, ligaturile intermaxilare, dispozitive perfecţionate.

Fronda mentonieră (bărbiţă sau praştia mentonieră) indicată în :

- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;

- fracturile complete sau incomplete fără deplasare, când poate rămâne un dispozitiv definitiv.

Este contraindicată în: fracturile cu deplasare mare în plan orizontal şi în fracturile în edentaţii totale(agravează deplasările).

Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplică pe bărbie, confecţionat din sârmă, piele, stofă, răşini acrilice, în formă de grătar. Lateral dispozitivul este prevăzut cu cârlige pentru ancorarea gumelor de tracţiune.

Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vată sau burete. În afară de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecţionat din bandă elastică (din cameră de automobil) sau care se prezintă ca o capelină din stofă sau piele. Şi acest dispozitiv este prevăzut lateral cu cârlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe cârligele dispozitivelor pericranian şi mentonier se aplică gume pentru tracţiunea elastică ce trebuie să fie bine dozată.

Prin frondă se realizează contenţia mandibulei pe maxilar, care joacă rol de atelă fixă. Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate în fracturile mandibulare.

Ligaturile de sârmă realizează solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sârmă aplicate pe dinţi, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Acestea pot fi:

- ligaturi în 8 sau ligaturi hipocratice indicate în fracturile crestei alveolare şi în cele fără deplasare sau cu deplasări minime;

- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dinţi, de o parte şi de alta a focarului, solidarizate între ele prin răsucire.

Atele monomaxilare:

- atelă simplă vestibulară, ce se modelează din sârmă şi se fixează cu ligatură de sârmă pe dinţi;

- atelă dublă vestibulo-linguală.

Ligaturile dentare intermaxilare realizează blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada superioară ce serveşte ca atelă fixă. Blocajul poate fi rigid sau elastic.

Blocajul rigid - sârme legate pe dinţii inferiori şi superiori, pe fiecare fragment şi solidarizate între ele.

Blocajul elastic - butoni sau cârlige metalice care se fixează pe dinţii cu ligaturi de sârmă pe care se prind gume de tracţiune elastică.

În fracturile maxilarului superior :

- în cele fără deplasare - bandaj mento-cefalic sau frondă mentonieră în cele cu traiect orizontal, ce fixează maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;

- dispozitivul în formă de zăbală, alcătuit dintr-o capelină şi o bară transversală(creion, bară de lemn), folosit în fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixează pe baza craniului. Bara transversală care se aplică în dreptul premolarilor nu trebuie păstrată mai mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.

- în fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura în 8, atele vestibulare sau dispozitive preconfecţionate.

Sutura plăgilor datorită particularităţilor acestor regiuni (vascularizaţie foarte bogată) sutura primară este posibilă, spre deosebire de alte regiuni, chiar după 24-36 de ore. De aceea când nu avem condiţiile necesare, este preferabilă îndrumarea bolnavului într-un serviciu de specialitate.

Tehnica suturii primare

- În plăgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corectă a marginilor. Se execută cu fire separate, subţiri, neresorbabile, de preferinţă păr de cal şi ace atraumatice.

- Plăgile periorificiale (pleoape, nări, buze) - la buză se identifică joncţiunea cutaneo-mucoasă, primul fir aplicându-se la acest nivel. La buza superioară trebuie reconstituit filtrul şi columela. La nări se începe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar şi apoi tegumentul.

În plăgile feţei trebuie luate ca repere şanţurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria feţei.

Sunt contraindicate firele de aţă sau mătase(se îmbibă şi lasă cicatrici vizibile), setolină (este rigidă, nepermiţând alipirea buzelor, plăgilor), agrafele Michel(lasă cicatrici neestetice).

Firele de sutură trebuie să treacă prin marginile plăgii, nu prin profunzime, să fie cât mai dese(0,5 cm) cu nodul nu prea strâns şi întins.

Plăgile perforate şi penetrante - sutura începe la mucoasă, se aplică câteva fire de catgut la planul muscular şi ultimul se suturează tegumentele. În plăgile endobucale, când nu pot fi suturate complet pentru evitarea aderenţelor la nivelul şanţurilor periosoase este indicat

tratamentul cu meşe iodoformate care nu se îmbibă şi nu se alterează timp de 8-10 zile, favorizând granularea secundară.

Cazuri particulare - fragmentele detaşate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc replantate, având în vedere valoarea lor fizionomică. Se poate face autotransplant chiar după 2-3 săptămâni, dacă fragmentele au fost conservate la rece.

Plăgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, în plăgile glandulare se face sutura în 2-3 planuri cu pansament compresiv iar în plăgile canalului Stenon se va reface continuitatea sau se va face derivaţia endobucală a salivei.

Pansamentul în plăgile oro-maxilo-faciale trebuie să fie cât mai sus pentru a nu se îmbiba cu secreţii. El trebuie menţinut cu benzi şi suprimat cât mai repede, lăsând plaga descoperită.