Curs 9 Homeostazia Pres Ion Ala 2010

8/3/2019 Curs 9 Homeostazia Pres Ion Ala 2010

1/27

Fiziopatologia homeostaziei presionale

Tensiunea arterial este rezultatul ejeciei sngelui din ventricululstng n aort la nceputul sistolei. Crete n timpul sistolei pemsur ce ventriculul stng se contract i scade odat ce cordul serelaxeaz n timpul diastolei. Aceasta creaz un impuls sau un pulsde tensiune care este transmis de la molecul la molecul de-alungul vaselor.

Fig. Inima, arterele i arteriolele n relaie cu tensiunea arterial

TA = DC x RPT


2/27

Tenisunea arteriala sistolic,

diastolic i de puls

Maximul undei pulsului de tensiune corespunde cu tensiuneasistolic, iar punctul minim al undei coincide cu tensiunea diastolic.

La adulii sntoi, tensiunea sistolic este n mod normal 120 mmHg, iar tensiunea diastolic este de 80 mm Hg. Diferena dintretensiunea sistolic i diastolic (40 mm Hg) se numete tensiune de

puls.

Fig. Tenisunea arteriala sistolic, diastolic i de puls


3/27

TA sistolica si diastolica

TA sistolic reprezintejecia sngelui n aort

n timpul sistoleiventriculare; reflectvolumul btaie,

distensibilitatea aortei iviteza cu care sngeleeste ejectat din inim

TA diastolica reprezintpresiunea n sistemul

arterial n timpul diastolei,este n principaldeterminat de rezistenaperiferic total


4/27

Reglarea tensiunii arteriale

A. Reglarea TA prinvolemie

1. reglare excreiei

sodate2. reglarea volemiei prinbaroreceptori

B. Reglarea TA prinvasomotricitate1. contracia fibrei

musculare2. receptorii adrenergicivasculari

3. substane vasomotorii

non-adrenergice4. vasomotricitatea

dependent de endoteliu


5/27

Reglarea TA prin volemie

1. Reglarea excreieisodate

Curba presiune-natriurez

exist un nivel al TA pentrucare aportul i excreia desodiu sunt egale. Acestmecanism pe termen lung estepreponderent, comparativ cu

mecanismele umorale, a croreficacitate nu este total i nupot corecta complet undezechilibru volemic sautensional.

Fig. Echilibrarea funciei renale normale cu aportuli excreia de sare. Punctul de echilibru reprezintpresiunea arterial determinat prin mecanismul

renal de control al volemiei.


6/27

1. Reglarea excreiei sodate

Sistemul renin-angiotensin-aldosteron

Renina este produs de celuleleaparatului juxtaglomerular renal

Renina transform

angiotensinogenul plasmatic nangiotensin I care este convertitla angiotensina II de ctre enzimade conversie

Angiotensina II modific TA prin

creterea att a RPT ct i avolemiei producnd vasoconstriciei stimularea secreiei dealdosteron, care crete reabsorbiarenal de sodiu


7/27

Reglarea volemiei prin baroreceptori

Baroreceptorii sunt dedou tipuri: unii localizai

n principal la nivelulurechiuelor i alii situaimai difuz n aria

cardiopulmonar (aorticii carotidieni) Stimularea acestor

receptori provoac variaiiale tonusului simpatic i asecreiei de hormoni care

regleaz volumul circulant(peptida atrialnatriuretic, renina ihormonul antidiuretic)


8/27

Reglarea TA prin vasomotricitate

Vasomotricitatea este elementul esenial al reglriirezistenei periferice. Ea este reglat la 2 nivele:

intrinsec autoreglarea extrinsec neurohormonal

Autoreglarea local a tonusului vascular permitecontrolul debitelor sangvine locale n funcie decondiiile metabolice locale i/sau de variaiile depresiune ale perfuziei tubulare

Reglarea extrinseca rezistenei arteriolare depindede activarea receptorilor i se stabilete prinintermediul a numeroi neuromediatori sau substanehormonale sistemice sau locale


9/27

Autoreglarea

Cnd la animalele cu o reducere marcat a esutului renal semodific volemia, presiunea arterial crete iniial ca o consecin aunui debit cardiac crescut, dar n cteva zile rezistena periferic cretei debitul cardiac se ntoarce la nivele normale

Aceast modificare a fost explicat printr-o proprietate intrinsec a

patului vascular de a regla fluxul de snge, n funcie de nevoilemetabolice ale esuturilor. Acest proces este denumit autoreglare

Atunci cnd crete debitul cardiac, mai mult snge ajunge laesuturi, iar fluxul de snge crescut furnizeaz mai multe nutrimentesau nltur o cantitate mai mare de produi metabolici; n consecin,vasele se contract, scade fluxul de snge i se normalizeaz echilibrul

dintre perfuzia i necesarul de snge. Astfel, rezistena periferic cretei rmne crescut prin rapida inducere a ngrorii structurale avaselor de rezisten


10/27


Contracia i relaxarea fibrei musculare Fenomenele de contracie i de relaxare ale fibrei musculare

netede depind de modificrile concentraiei Ca2+n celul.Creterea Ca2+liber n celul poate fi determinat de intrarea

Ca2+

extracelular sau de eliberarea Ca2+

intracelular de lanivelul locurilor de depozitare Intrarea Ca2+extracelular este pasiv i se explic prin faptul

c concentraia de Ca2+ la exteriorul celulei este mult maimare. Ca2+ intr prin canalele de calciu voltaj dependente sau

agonist dependente Creterea Ca2+citozolic poate s provin din eliberarea sa dindepozitele intracelulare: membran plasmatic, mitocondrie ireticul endoplasmic


11/27


1. Vasomotricitatea dependent de sistemul nervossimpatic

a. Receptorii adrenergici vasculari Stimularea receptorilor adrenergici postsinaptici provoac o

intens vasoconstricie. Receptorii postsimpatici sunt de

dou tipuri: 1 i 2. Toi sunt vasoconstrictori, dar stimularealor crete calciul citozolic prin mecansime diferite: pentru 2,prin deschiderea canalelor de calciu agonist dependente;pentru 1, prin activarea cii fosfatidil inozitol, care conduce laeliberarea calciului din depozitele intracelulare

a. Controlul activitii simpatice

Meninerea presiunii n jurul unei valori fiziologice, numit set-point, se face prin baroreflexe carotidiene i aortice pentrupresiune nalt i ansamblului de reflexe cardiopulmonarepentru sistemul de joas presiune


12/27


2. Substanele vasomotoare nonadrenergice inonendoteliu dependente

a. Mediatori vasodilatatori

Prostaglandinele (PG) de origine renal i endoteliale (PGE2,

PGI2) sunt vasodilatatoare i natriuretice, deci hipotensive Kininele sunt n mod egal natriuretice i vasodilatatoare Peptida atrial natriuretic(ANP). Stimularea secreiei de ANP

ar fi datorat, pe de o parte, distensiei urechiuei drepte datde o cretere a volumului sangvin cardiotoracic, prin scdereacomplianei venoase periferice, iar pe de alt parte, prin

distensia urechiuei stngi prin creterea presiuniitelediastolice n ventriculul stng. ANP are efect vasodilatatori natriuretic


13/27


2. Substanele vasomotoare nonadrenergice inonendoteliu dependente

b. Substante vasoconstrictoare

Angiotensina II (AII) este vasoconstrictoare, att prin aciune

direct asupra vaselor (unde crete Ca2+intracelular), ct iprin stimularea sistemului noradrenergic. Prin stimulareasecreiei de aldosteron, ea este antinatriuretic

Vasopresina este un hormon vasoconstrictor. Dac exist ohipovolemie, vasopresina intervine prin aciunea sa

vasoconstrictoare proprie i prin dezactivarea baroreflexelor Tromboxanul A2este vasoconstrictor i natriuretic


14/27


3. Vasomotricitatea dependenta de endoteliu

a. Substante vasodilatatoare

Monoxidul de azot (NO) determinvasodilataie.

NO joac un rol determinat n reglarea debitelorregionale i n controlul presiunii arterialeb. Substante vasoconstrictoare

Endotelina 1 (ET1) este un puternic

vasoconstrictor. Ea acioneaz prin creterea deCa2+citozolic, prin activarea cii fosfatidilinozitol


15/27

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale

Definiie i clasificare Se consider ca valori normale ale TA, valorile situate

ntre 110 - 130 mm Hgpentru TA sistolic (TAS) intre 65- 85 mm Hgpentru TA diastolic (TAD)

HTA este definit ca o cretere persistent a TAsistolice i diastolice peste valorile de 140/90 mm Hg

TA se clasific n: HTA esenial (primar), fr o cauz cunoscut

HTA secundar, care poate avea o varietate decauze


16/27

Etiologia HTA eseniale (HTAe)

Factori endogeni Ereditatea:contribuia factorului ereditar este de 30-60%. S-a

demonstrat existena unor corelaii pozitive ntre prezena HTA laprini i descendeni direci, chiar dac condiiile de mediu n carese dezvolt descendenii sunt diferite

Sexul. S-a remarcat incidena i severitatea mai mic a HTA lafemei pn la menopauz. Dup 50-60 ani, HTA este mai frecventla femei, n special n rile industrializate

Vrsta: pn la 40 ani, HTA este mai frecvent la brbai, ntre 40-60 ani incidena este egal pentru ambele sexe, iar dup 60 ani,HTA este mai frecvent la femei, n special n rile industrializate

Rasa:incidena HTA crete la populaia adult de ras neagr,comparativ cu rasa alb. Negrii prezint o HTA care evolueaz cuhipervolemie i activitate reninemic plasmatic sczut, ceea cesugereaz anomalii de transport transmembranar ale Na+


17/27

Etiologia HTA eseniale (HTAe)

Factori exogeni Stresul:Indivizii expui unor stresuri psihogene repetate ar putea

dezvolta hipertensiune mai frecvent dect indivizi similari nestresai Aportul alimentar de sare:Studii epidemiologice efectuate pe loturi

mari populaionale au evideniat creterea prevalenei HTAe la

popoarele care consum sare n exces, comparativ cu cele la careconsumul de sare este foarte mic. Deoarece aproape orice individ nsocietile moderne inger o cantitate crescut de sodiu prin diet,faptul ca doar aproximativ 50% din populaie dezvolt hipertensiunearterial sugereaz un grad variabil de sensibilitate la sodiu. Au fostpropuse mai multe mecanisme ale sensibilitii la sodiu, cum ar fi undefect n excreia renal de sodiu, creterea activitii schimbuluisodiu-hidrogen, creterea intrrii calciului n muchiul netedvascular, tulburarea sintezei de oxid nitric. La rasa neagra s-aobservat o mai mare frecven a sensibilitii la sare

Aportul alimentar de ali ioni:Ca2+, K+, Mg 2+ Fumatul


18/27

Patogenia HTAe

I. Rolul rinichiului in HTA eseniala. anomalia renal ereditar

II. Tulburarea controlului neuroumoral al

tonusului vasculara. hiperactivitatea sistemelor presoareb. hipoactivitatea sistemelor depresoare

III. Tulburarea reactivitii vascularea. modificarea metabolismului calciului citozolic

b. modificarea transportului ionilor monovalenic. tulburarea vasomotricitii dependente de endoteliud. hiperinsulinismul, insulinorezistena


19/27

Patogenia HTAe

I. Rolul rinichiului n hipertensiunea arteriala. Anomalia renal ereditar

Rolul central jucat de rinichi n patogenia HTA a fost evideniatprin experimentele de transplant renal. nlocuirea rinichilor

unui obolan genetic hipertensiv cu rinichi de la obolaninormotensivi a condus la ameliorarea net a HTA la obolanultransplantat; invers, nlocuirea rinichilor unui obolannormotensiv cu rinichi de la un sobolan hipertensiv, a fosturmat de dezvoltarea HTA la primitor

Defectul genetic de la nivel renal poate fi reprezentat de:

tulburarea excreiei sodate exces de sintez a substanelor presoare deficit de sintez a substanelor depresoare


20/27

Creterea DC i HTA

Creterea DC poate apare n dou moduri: fie printr-o cretere avolemiei (presarcinii) sau printr-o cretere a contractilitii prinstimulare cardiac. Totui, chiar dac este implicat n iniiereahipertensiunii, debitul cardiac crescut nu poate fi meninut mult timp

DC crescut determin cresterea progresiva a rezistentei periferice

datorit autoreglarii fluxului sangvin pe termen lung Volumul de lichide extracelulare i volemia revin la normal

deoarece: creterea rezistenei arteriolare scade presiunea capilar ceea

ce permite trecerea lichidelor din spaiul interstiial napoi nsnge

presiunea crescut determin rinichii s excrete excesul delichide


21/27

Creterea DC i HTA

Creterea DC crete TA:

direct indirect (prin autoreglareacare va crete RPT)

Volumului circulant efectiv

Intoarcerii venoase

Debitului cardiac

Tensiunii arteriale

Rezistentei periferice totale

Volumului de lichide extracelulare

Volemiei

Autoreglare


22/27

Patogenia HTAe

II. Tulburarea controlului neuroumoral altonusului vascular

1. Hiperactivitatea sistemelor presoare

a. Sistemul nervos simpatic i tulburrilebaroreflexelor

Manevrele prin care se stimuleaz sistemul nervossimpatic (ex. proba de frig, manevra Valsalva, calcululmental) provoac, de obicei, o cretere tensional maiaccentuat la persoanele hipertensive dect la cele

normotensive n cursul dezvoltrii unei HTA, indiferent de mecanism,

exist o deplasare a pragului de rspuns a baroreceptorilorspre nivele tensionale mai crescute


23/27

Patogenia HTAe


1. Hiperactivitatea sistemelor presoare

a. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron Majoritatea pacienilorcu HTAe prezint nivele normale ale

reninei, circa 20% din pacieni prezint nivele crescute alereninei i circa 30% au nivele sczute

Se pare c acest mecanism este anormal activat la muli

pacieni cu hipertensiune esenial i cel puin treimecanisme sunt posibile: heterogenitatea nefronilor, non-modularea i creterea tonusului simpatic


24/27

Patogenia HTAe


2. Hipoactivitatea sistemelor depresoarea. Sistemul kinin-kalicrein

Mai mult studii au raportat o scdere a excreiei urinare dekalicrein la pacienii cu HTAeb. Prostaglandinele (PG) vasodilatatoare PG vasodilatatoare apar mai trziu n dezvoltarea bolii i

par a avea doar un rol compensator

c. Peptida natriuretic atrial (ANP) In condiiile hipertensiunii arteriale, stimularea secreiei deANP ar constitui un mecanism compensator al HTA, totuiinsuficient pentru a o combate


25/27

Patogenia HTAeIII. Tulburarea reactivitii vascularea. Modificarea metabolismului calciului citozolic Au fost puse n eviden tulburari att la nivelul proceselor de

expulzie citozolic (diminuarea activitii pompei de Ca2+ ATP-azde la nivelul membranei plasmatice sau a reticululuiendoplasmatic), ct i la nivelul proceselor de intrare a Ca2+nfibrele musculare netede (creterea permeabilitii membranare laionii Ca2+ extracelulari)

b. Modificrile transporturilor ionice monovalente Celulele musculare netede ale vaselor prezint anomalii ale

sistemelor de transport ale Na+, avnd drept consecin ocretere a concentraiei intracelulare de Na+. Inhibiia pompei

Na+

/ K+

ATP-az antreneaz o cretere a Na+

intracelular, care larndul ei este responsabil de o scdere a contratransportuluiNa+ /Ca2+. Apare, astfel, o cretere a concentraiei citozolice deionii de Ca2+. Inhibarea pompei Na+/ K+ ATP-az ar fi datoratunui factor circulant ouabain-like(glicozidele cardiace auproprietatea de a inhiba aceast pomp)


26/27

Patogenia HTAe

c. Tulburrile de vasomotricitate dependente deendoteliu i HTAe

vasodilataia dependent de endoteliu este diminuat vasoconstricia endoteliu-dependent este stimulat,

principala substana constrictoare produsa de endoteliu fiindendotelina

d. Hiperinsulinismul, insulinorezistenai HTAe Hiperinsulinism produce:

tulburarea peretelui vaselor (rarefacie muscularvascular )

hiperactivitate simpatic retenie de Na+secundar tulburrii antiportului Na+/H+i aNa+/K+ATPaz


27/27

Fig. Implicaiile hiperinsulinismului n hipertensiunea arterial. Insulina produce o cretere a tonusului simpatic care

ar putea sa conduc la o cretere a tensiunii arteriale, dar deoarece produce, de asemenea, vasodilataie, presiunea

arterial rmne normal. In cazul unui dezechilibru ntre activitile presoare i depresoare ale insulinei, poate s

apar hipertensiunea arterial.

Hiperinsulinismul i HTAe

Curs 9 Homeostazia Pres Ion Ala 2010

Documents

Transcript of Curs 9 Homeostazia Pres Ion Ala 2010