Curs 9-An III Examenul Clinic Şi Stabilirea Diagnosticului

26
EVALUAREA PACIENTULUI ,EXAMENUL CLINIC ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI ÎN BOALA CARIOASĂ Prof. Dr. Andrian Sorin

description

Curs 9-An III Examenul Clinic Şi Stabilirea Diagnosticului

Transcript of Curs 9-An III Examenul Clinic Şi Stabilirea Diagnosticului

EVALUAREA PACIENTULUI ,EXAMENUL CLINIC ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI

ÎN BOALA CARIOASĂ

Prof. Dr. Andrian Sorin

EVALUAREA PACIENTULUI

Trei etape fundamentale : evaluarea medicală, examinarea şi diagnosticul- sunt necesare în timpul fiecărei prezentări în cabinet: iniţiale, de urgenţă, de reevaluare şi cea periodică. Vizita iniţială de rutină implică obţinerea de date detaliate necesare pentru conceperea unui plan de tratament. Vizita de urgenţă necesită colectarea de date bazale şi apoi focalizarea asupra acuzelor pacientului. O şedinţă de reevaluare necesită actualizarea datelor şi evaluarea tratamentului anterior. Dimpotrivă , şedinţa periodică necesită revederea informaţiilor ce au evaluat pacientul şi compararea statusului curent cu cel anterior. Indiferent de tipul de şedinţă medicul va evalua sistematic şi minuţios starea de sănătate generală a pacientului iar concluziile trase vor fi înregistrate corect în fişă ele având importanţă şi d p.d.v. medico-legal

EVALUAREA PACIENTULUI

I.Istoricul medical (antecedente personale generale)Pacientul completează un formular cuprinzător , standardizat. Prin acest interviu preliminar putem să identificăm condiţii care ar putea modifica, complica sau contraindică tehnicile terapeutice de specialitate. De exemplu medicul poate identifica:

-Boli infecto-contagioase care necesită precauţii, tehnici sau trimiteri speciale

-Alergii sau medicaţie care poate contraindica utilizarea altor medicamente-Boli sistemice şi afecţiuni cardiace care necesită tehnici mai puţin

traumatizante şi o acoperire profilactică cu antibiotice-Modificări fiziologice asociate cu îmbătrânirea

Practicianul trebuie să identifice de asemeni necesitatea unui consult medical sau trimiterea pacientului la o altă specialitatea înainte de a începe tratamentul de specialitate stomatologic

EVALUAREA PACIENTULUI

A.BOLI CONTAGIOASEÎn timpul interviului ,medicul trebuie să recunoască manifestările clinice ale bolilor

infecţioase obişnuite deoarece prezenţa lor poate afecta managementul pacientului şi poate constitui o sursă de transmitere a infecţiei. Medicul dentist este uneori primul medic care poate identifica un pacient cu o boală contagioasă. Mai mult, destule boli contagioase sunt transmise „prin „fotoliul stomatologic dacă nu sunt luate măsurile de control necesare.

De un interes major este diagnosticarea şi tratarea promptă a infecţiilor orale la pacienţii imunocompromişi. Aceşti indivizi au un risc major de a dezvolta boli ce pun în pericol viaţa datorită supresiei răspunsului imun la agenţii infecţioşi. Această imunosupresie poate fi cauzată direct de îmbolnăvirea celulelor imune (leucemia, limfoame, HIV) sau indirect prin administrarea de medicamente sau terapii imunosupresive(administrarea de medicamente care să prevină respingerea ţesuturilor implantate şi Rx-terapia )

EVALUAREA PACIENTULUI

. Manifestările orale ale infecţiilor bacteriene, virale şi fungice la aceşti pacienţi implică leziuni dureroase, extinse şi agresive, cu localizări caracteristice şi prea adesea cu o diseminare letală a agenţilor la organele vitale. De aceea, examinarea cu atenţie, detectarea şi tratamentul agresiv al leziunilor orale şi periorale la această populaţie sunt paşi critici în menţinerea sănătăţii pacienţilor imunocompromişi. Medicul dentist trebuie să fie capabil de a identifica şi detecta aceste manifestări în timpul interviului medical sau examinării ulterioare a ţesuturilor moi ale capului şi gâtului.

EVALUAREA PACIENTULUI

EVALUAREA PACIENTULUI

EVALUAREA PACIENTULUI

B. BOLILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARToţi practicienii se confruntă cu pacienţi care prezintă boli ale acestui sistem. În 1984 s-a estimat că 2% din totalitatea pacienţilor adulţi au primit o medicaţie antihipertensivă.Această cifră a crescut în 1994 astfel încât 13% din pacienţii spitalizaţi şi 9% din cei ce s-au prezentat la cabinetul stomatologic au primit în timpul vieţii acest tip de medicaţie. Această incidenţă creşte cu vârsta astfel încât toţi pacienţii peste 70 de ani au un grad mai mic sau mai mare de afectare cardiovascularăFACTORI DE RISC:

-Fumatul-Excesul de alcool-Diabetul zaharat-Hipercolesterolemia-Antecedente cardiovasculare heredocolaterale-Stil de viaţă sedentar-Obezitate

 Este important ca medicul dentist să evalueze gradul de compensare al bolii prin aprecierea semnelor simptomelor şi activităţii.

EVALUAREA PACIENTULUI

-Angina pectorisAtitudinea terapeutică va avea în vedere o anestezie eficientă, şedinţe scurte de tratament, disponibilitatea administrării de oxigen şi a tabletelor de TNG. Sedarea reprezintă o măsură suplimentară de eliminare a stresului. TNG va trebui să amelioreze durerea precordială din angină în 5 minute. Astăzi există la dispoziţia medicilor sub formă de spray ce va fi folosit în cazuri de urgenţă

-Infarctul de miocardSpre deosebire de angină, durerile nu cedează la TNG. Deficitul rezidual este un marker al gravităţii accidentului primar. La aceşti pacienţi anestezia locală trebuie să fie extrem de eficientă iar cea generală se va face doar în spital. Vom avea în vedere şi o presedare. Nu sunt indicate manopere chirurgicale cel puţin în primele 6 luni de la eveniment

EVALUAREA PACIENTULUI

-Hipertensiunea

Tratamentul corectiv se face dacă presiunea sistolică persistă peste 200 sau cea diastolică peste 110 sau la valori mai mici dacă există complicaţii vasculare. Majoritatea afecţiunilor sunt „de tip esenţial” fără o cauză identificabilă. Scopul tratamentului este de a menţine valorile tensionale sub 160/90. Stresul poate creşte suplimentar valorile deja ridicate, existând un risc suplimentar pentru un atac cardiac.

-Reumatismul articular acut

Poate să nu existe o afectare cardiacă secundară dar riscul de a fi alergic la antibioprofilaxie este mai mare decât de a dezvolta o endocardită infecţioasă care nu este direct proporţională cu gradul de afectare valvulară .

EVALUAREA PACIENTULUI

Endocardita infecţioasăNu este o afecţiune obişnuită şi poate fi acută sau cronică. Ea poate leza valvulele cardiace afectate, protezele respective, o coarctaţie de aortă, un duct arterial deschis şi un defect septal ventricular. Streptococci viridans sunt cei mai implicaţi. Evaluare şi clasarea pacienţilor în diferite grupe de risc cu protocoale specifice variază de la o ţară la alta. Pacienţii cu sindrom Down, cei cu anomalii congenitale sau cei dependenţi de heroină au un risc mai mare de implicare cardiacă.

Manopere ce necesită antibioprofilaxie:-extracţiile dentare-orice tehnică ce presupune crearea unui lambou mucos/mucoperiostic-orice tehnică subgingivală (înlocuirea inelelor ortodontice-nu bracket,

detartrajul, irigarea pungilor parodontale)-injecţiile intraligamentare-reimplanterea dinţilor avulsionaţi-incizia şi drenajul colecţiilor purulente-plasarea implantelor- în terapia endodontică dacă preconizăm că există riscul de a înţepa

ţesuturile periapicale

EVALUAREA PACIENTULUI

-Aritmiile cardiace-Tahicardia sinusală- puls peste 100 bătăi/minut-Bradicardia sinusală-puls sub 60 bătăi/minut-Fibrilaţia atrială- puls total neregulat apreciat la articulaţia mâinii-Extrasistole ventriculare- sunt absente unele bătăi la articulaţia mâinii;cel mai frecvent după un infarct de miocard

-ALTE AFECŢIUNI-Cardiomiopatia- risc de a dezvolta o endocardită infecţioasă-Diferite tipuri de by-pass-uri arteriale coronare-Proteze valvulare- cele mecanice necesită toată viaţa administrarea de warfarină-Defecte cardiace congenitale- unele au risc major de endocardită sau hemoragie prelungită-Transplanturile cardiace- preoperativ este important să eliminăm orice sursă de infecţie şi să îmbunătăţim igiena oro-dentară

EVALUAREA PACIENTULUI

Medicaţia utilizată în bolile cardiovasculare-Betablocantele- ele reduc efectele simpaticului asupra sistemului

cardiovascular:atenolol, propranolol. Ele inhibă orice reducere în presiunea diastolică produsă de adrenalină la anesteziile locale ceea ce ar putea conduce la o creştere necontrolată a presiunii sistolice. Iată de ce este indicat să limităm doza de adrenalină la aceşti pacienţi, fiind admise numai 2 doze de anestezic ce conţin adrenalină.Ca efecte secundare sunt amintite senzaţia de gură uscată şi reacţiile lichenoide

-Diureticele- pacienţii care primesc diuretice ce nu reţin potasiu pot prezenta un răspuns hipokalemic la adrenalină fiind astfel predispuşi la aritmii. Nu se va depăşi 2 doze de anestezic cu adrenalină.

EVALUAREA PACIENTULUI

-Vasodilatatori:-inhibitorii de conversie: renina produsă de rinichi, converteşte angiotensinogenul în

Angiotensină I, care este convertită în plămâni de către enzima de conversie a angiotensinei în Angiotensină II. Aceasta stimulează producerea de aldosteron care induce vasoconstricţie periferică. Ca efecte secundare pot fi induse angioedem şi reacţii lichenoide; pierderea gustului-enalapril şi captopril; eritem multiform; sindrom de glosodinie.

-antagonişti de calciu-provoacă vasodilataţie cardiacă şi vasculară periferică, reducând şi puterea de contracţie a inimii; ele sunt şi aritmice: nifedipine şi diltiazem. Ca efecte secundare pot apare hiperplaziile secundare, dureri de cap şi un edem periferic.

-Warfarina- are efect anticoagulant în fibrilaţia atrială (profilaxie tromboembolică), tromboză profundă venoasă, prevenirea embolizării secundare în IM şi după aplicare unei proteze valvulare. La aceşti pacienţi nu se va administra aspirină pentru că îi potenţează efectul anticoagulant şi nu se reduce doza decât în dimineaţa intervenţiei şi doar în colaborare cu medicul cardiolog.

 

EVALUAREA PACIENTULUI

BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR-Fumatul-Tusea- reacţie nespecifică la o iritaţie oriunde de la faringe până la plămâni fiind

productivă sau neproductivă, cu sau fără hemoptizie-Infecţiile- acute sau cronice ale traseului respirator superior( corzi vocale sau mai sus)

sau inferior:-Sinuzitele maxilare- primare sau secundare (odontogene)-provoacă durere în regiunea

obrazului şi/sau la dinţii maxilari fiind prezent şi un drenaj nazal mucopurulent.-Infecţii respiratorii ale traseului inferior- virale dar şi bacteriene-cu simptome

generale şi locale. O pneumonie atipică este provocată de Legionella pneumophila şi Pneumocytis carinii. Primul agent provoacă „ boala legionarului” microorganismele respective multiplicându-se în apa stagnantă din sistemele de aer condiţionat. El a fost izolat din uniturile dentare care nu au fost folosite mult timp( pe perioada vacanţelor): iată de ce în astfel de cazuri apa trebuie să circule înainte de a începe lucrul cel puţin 2 ore prin sistemul aparatului.Abcese pulmonare pot fi cauzate şi de aspiraţia unor corpi străini atunci când nu am folosit diga.

EVALUAREA PACIENTULUI

-Astmul bronşic-este o obstrucţie generalizată a căilor aeriene inferioare fiind iniţial paroxistică şi reversibilă. Obstrucţia, ce conduce la „wheezing” se datorează contracţiei musculaturii bronşice, tumefierii mucoasei şi creşterii producţiei de mucus. Astăzi este recunoscută inflamaţia ca factor principal fiziopatologic astfel încât administrarea unei medicaţii anti-inflamatorii -ventolin sub formă de spray este indicată înaintea unui efort sau eveniment stressant sau emoţional- tratamentul stomatologic.

-Maladii obstructive cronice-bronşitele cronice şi emfizemul: fumatul este un factor predispozant. Se evită tratamentul stomatologic în crize şi sub anestezie generală -Tuberculoza- este o boală în creştere prin apariţia pacienţilor imuno-compromişi cu HIV, a unei pături sărace din ce în ce mai reprezentative şi a condiţiilor proaste de trai a emigranţilor. Dacă boala este activă şi este necesar un tratament de specialitate , obligatoriu îl vom face sub digă, cu mască şi ochelari de protecţie

EVALUAREA PACIENTULUI

ALTE BOLI:

-Bronşiectazia

-Fibroza chistică

-Cancerul pulmonar

-Boli profesionale

-Sarcoidoză

Ca semne clinice intraorale, la pacienţii ce utilizează inhalante corticosteroide se pot dezvolta candidoze oro-faringiene iar cei care utilizează agonişti beta 2 şi agenţi antimuscarinici vor avea sindromul de gură uscată. În cancerele de plămân se poate observa o hiperpigmentaţie a palatului moale sau metastaze osoase ale maxilarelor., În TBC pot apare ulceraţii cronice ale limbii ca şi limfadenopatie cervicală.

EVALUAREA PACIENTULUI

Medicaţia utilizată:-Corticosteroizi- local prin inhalante scad rezistenţa ţesuturilor orale

la infecţii oportuniste astfel încât ei vor clăti şi vor face gargară cu apă după utilizarea acestei medicaţii.

-Bronhodilatatori agonişti beta 2 adrenergici- salbutamol, antimuscarinici, cromoglicatul, produc gură uscată, modificări ale gustului şi decolorarea gustului.

La pacienţii cu obstrucţii ale căilor aeriene utilizarea digăi este contraindicată dar dacă aceasta este obligatorie vom suplimenta cantitatea de oxigen printr-o canulă nazală. La pacienţii astmatici vom elimina orice sursă de stress şi ne vom asigura că medicaţia zilnică a fost administrată.

EVALUAREA PACIENTULUI

BOLILE SISTEMULUI GASTROINTESTINAL-Indigestia este un termen generic prin care pacienţii pot să descrie

o durere abdominală superioară, regurgitaţia gastro-esofagiană, anorexia, greaţa şi vărsăturile. Refluxul gastroesofagian poate fi implicat în apariţia eroziunilor dentare mai ales pe suprafeţele orale ale dinţilor maxilari.Factori implicaţi în declanşarea refluxului:

-sarcina-obezitatea-fumatul-alcoolul-alimentele grase

EVALUAREA PACIENTULUI

-Ulcerul peptic- afectează 10% din populaţie, de 2 ori mai frecvent la bărbaţi. Helicobacter pylori se găseşte în mucoasa antrum-ului gastric în 90% din cazurile de ulcer duodenal şi în 60% din cazurile de ulcer gastric

-Colitele ulcerative şi boala Crohn pot determina o anemie secundară prin hemoragia cronică ce o provoacă

-Un istoric de chirurgie gastrointestinală ne poate pune în gardă în ce priveşte unele deficienţe nutriţionale: Fe, vitamina B12 care pot fi

însoţite de ulceraţii orale recurente şi glosite.

-Afecţiunile pancreatice pot conduce prin malabsorbţia de vitamină K la o predispoziţie la hemoragie. Se poate instala un diabet zaharat

EVALUAREA PACIENTULUI

Medicaţia utilizată-Antispasticele- antimuscarinicele produc sindromul de gură uscată-Antiulceroase- antibioticele anti-helicobacter pylori pot produce

candidoze orale. Antagoniştii de receptori H2 –pot provoca tulburări hematologice: trombocitopenie, agranulocitoză şi anemie plastică.

-Inhibitorii de pompă ionică- omeprazolul pot favoriza eritemul multiform, stomatitele şi sindromul de gură uscată.

-Antacidele: menţinerea antacidelor în cavitatea bucală o perioadă înainte de a le înghiţi poate contracara reducerea pH-ului produsă de alimentele acide şi s-a sugerat că această atitudine poate ajuta în a reduce eroziunile dentare produse de refluxul esofagian

EVALUAREA PACIENTULUI

BOLILE FICATULUISunt relevante pentru toxicitatea unor medicamente, tendinţa la sângerare şi posibilitatea unor hepatite virale

-Hepatitele virale-de tip A: se transmite pe cale faeco-orală cu o perioadă

de incubare de 2 săptămâni,-de tip B: contact de la sânge la sânge via instrumente

tăioase contaminate sau picături de sânge infectat. Are o perioadă de incubare de la 3 săptămâni la 6 luni. O mică proporţie din pacienţi vor deveni purtători de virus hepatic B asociat cu o hepatită cronică B şi eventual ciroză.

-de tip C : printr-o transfuzie sanguină

EVALUAREA PACIENTULUI

-Icterul poate proveni fie de la obstrucţia canalelor de eliminare a secreţiilor biliare sau de la o afectare hepatică primară.

-Obstrucţia circulaţiei portale creşte presiunea retrograd şi conduce la apariţia de varice la baza esofagului.

-Cirozele reprezintă distrugeri ireversibile ale arhitecturii tisulare prin fibroză şi noduli regenerativi de hepatocite. Un sfert se datorează consumului excesiv de alcool, hepatitelor B sau C.

-Majoritatea tumorilor sunt metastaze.-Unele medicamente pot afecta funcţiile ficatului: aspirina, carbamazepina,

eritromicina,tetraciclina şi halotanul

Medicaţia utilizatăAgenţi ca sedativele şi anestezicele generale sunt potenţial periculoşi prin lipsa funcţiei de detoxifiere a lor.La aceşti bolnavi se vor face analize hematologice ce testează funcţia hepatică şi de coagularePentru bolnavii cu afecţiuni hepatice grave chiar şi 2 doze de anestezic local pot determina apariţia semnelor de insuficienţă hepatică acută. După un transplant de ficat nu se recurge la nici o manoperă stomatologică cel puţin 3 luni.

EVALUAREA PACIENTULUI

BOLILE SISTEMULUI ENDOCRINCea mai frecventă afecţiune este diabetul zaharat la care înainte de anestezia locală trebuie să ne convingem dacă pacientul a mâncat înainte şi a primit medicaţia uzuală.

Bolnavul diabetic poate prezenta tumefierea glandelor salivare şi uneori candidoză orală. El este mult mai predispus la infecţii astfel încât poate prezenta gingivite mult mai grave decât ne-am fi aşteptat chiar la un nivel satisfăcător de igienă. Se pot declanşa şi parodontite marginale cu evoluţie gravă, refractare la un tratament obişnuit

Insulina poate produce durere şi tumefierea glandelor salivare ca şi apariţia unui gust metalic

EVALUAREA PACIENTULUI

BOLILE APARATULUI RENALPentru medicul stomatolog cea mai gravă provocare o reprezintă insuficienţa renală cronică în care se manifestă simptome cardiovasculare, gastrointestinale, neurologice, dermatologice, hematologice şi uremia metabolică.Managementul bolnavilor cu IRC

-Atenţie la predispoziţia la infecţii-Antibioprofilaxia în manoperele amintite timp de cel puţin 2 ani după un

transplant-Un tratament cât mai eficient sub anestezie locală

-Prima zi după dializă este cea mai indicată pentru tratament

-Tulburările electrolitice pot predispune la aritmii cardiace-Fiind afectată excreţia urinară a unor medicamente vom indica cu precauţie

anumite formule-ex.: gentamicina

EVALUAREA PACIENTULUI

TULBURĂRI HEMATOLOGICE ŞI DE COAGULAREManagementul acestor pacienţi este complex şi va avea în vedere:

a)-tehnicile chirurgicaleb)-alegerea anestezieic)-medicaţia prescrisăd)-controlul infecţiei încrucişate

a)-vindecarea după anumite proceduri poate fi compromisă astfel încât este indicată antibioprofilaxia -momentul intervenţiei va fi stabilit în perioadele de remisie ale bolii şi între perioadele de chemoterapie dacă această este indicat - nici o manoperă chirurgicală nu se va face la bolnavii cu tulburări de coagulare înainte de a ne consulta cu medicul generalistb)-se va prefera anestezia locală dar cu precauţiile amintite anterior evitând puncţiile în lojele profunde cu risc major de hemoragie sau infecţiec) unele medicamente prescrise de medicul dentist interferează cu mecanismul de coagulare: aspirina, unele analgezice şi antibiotice