Ghid de trauma

Evaluarea i managementul terapeutic iniial al pacientului politraumatizat

IntroducerePeste 80% din pacienii cu traum multipl ajuni n camera de gard prezint leziuni nepenetrante, ceea ce face uneori foarte dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesul terapeutic n cazul pacientului politraumatizat depinde de intervenia prompt i metodic a unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traum, pe baza unor protocoale precise.[1]Metoda standard de abordare iniiala a unui pacient cu leziuni traumatice severe este reprezentat de aplicarea protocolului ATLS Advanced Trauma Life Ssupport (suportul avansat al vieii n trauma). Principiul acestuia este simplu: trateaz n primul rnd leziunea traumatic cu risc vital imediat.

Echipa de traum este o echip multidisciplinar, bine antrenat, fiecare membru avnd un rol precis n evaluarea i tratamentul unui pacient cu traum multipl.[2] n urma experienei acumulate n managementul politraumatizatului, aceast echip ar trebui s fie optim alctuit din:

medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator sau medic de urgene). Are rolul de a analiza i sintetiza informaiile legate de pacient i de a elabora un plan terapeutic i de investigaii paraclinice; eventual, execut anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.); stabilete legatura cu medicii din alte specialiti ce sunt implicai n caz. Are responsabilitatea pacientului ct timp acesta se afl n Unitatea de Primiri Urgene (UPU).

membrii echipei (pot fi medici specialiti sau rezideni de chirurgie traumatologic, ATI, medicina de urgen)

medicul responsabil de meninerea cii aeriene. Execut eliberarea i asigurarea adecvat a cii respiratorii, avnd n vedere meninerea n ax a coloanei cervicale; dac este necesar monteaz cateterul venos central sau cateterul arterial.

doi medici responsabili de meninerea statusului circulator. Efectueaz abordul intravenos necesar perfuziilor i preleveaz snge pentru diversele investigaii de laborator; monteaz drenajul pleural sau sonda urinar, imobilizeaz fracturile

echipa de asisteni medicali (unul pentru calea aerian i doi pentru statusul circulator). Au rol de a asista medicii n efectuarea diverselor manevre, raporteaz periodic semnele vitale, nregistreaz procedurile efectuate, medicamentele i fluidele administrate

asistentul implicat n efectuarea radiografiilor (minim trei: torace, bazin i coloana cervical-profil)

Obiectivele principale ale echipei de traum sunt:

Identificarea i tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de via

Resuscitarea i stabilizarea funciilor vitale

Ierarhizarea leziunilor n funcie de impactul lor vital

Pregtirea i transportul pacientului pn la locul unde este efectuat tratamentul definitiv al leziunilor (sala de operaii, terapie intensiv)

Abordarea terapeutica standard a acestor pacienti este alcatuit din urmtoarele etape succesive:

evaluarea primar i resuscitarea cu stabilizarea funciilor vitale

evaluarea secundar detailat a tuturor leziunilor traumatice

iniierea tratamentului definitiv al leziunilor (n general tratament chirurgical i de terapie intensiv)

evaluarea tertiar (la 24 ore de la traum pentru completarea definitiv a bilanului lezional)

Evaluarea primar i stabilizarea funciilor vitale

Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este reprezentat de scderea semnificativ a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea funciilor vitale precum i evaluarea injuriilor induse de traum trebuie s se desfoare concomitent.

Sosirea pacientului politraumatizat la camera de gard a centrului de traum trebuie anunat de ctre serviciul de ambulan care l transport de la locul accidentului. Astfel, pot fi oferite echipei de traum informaii preioase privind starea pacientului i intervenia terapeutic n prespital sau mecanismul de producere al traumei. De asemenea, permite pregtirea adecvat a echipamentului de resuscitare, precum i utilizarea echipamentului de protecie (mnui, halate, masc, ochelari) de ctre personalul medical implicat n managementul politraumatizatului.

Evaluarea primar are ca obiectiv principal identificarea i tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de via. n acest scop, se impune o strategie riguroas de evaluare i tratament dup formula mnemotehnic ABCDE i ideal trebuie efectuat n aproximativ 30 secunde:

A (Airways) eliberarea i protezarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale

B (Breathing) evaluarea respiraiei

C (Circulation) evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei

D (Disability) evaluarea statusului neurologic

E (Exposure) examinarea complet a suprafeei tegumentare a pacientului

Dup ce este descoperit o leziune amenintoare de via i tratat corespunztor, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primar n vederea identificrii de noi leziuni cu potenial letal.

A. (Airways) eliberarea cilor aeriene

nc din aceast etap trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni traumatice a mduvei cervicale, de aceea se practic imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical pn la excluderea sa radiologic/clinic. Indicaiile specifice de imobilizare sunt atunci cnd exist leziuni vizibile deasupra claviculei, cnd mecanismul de producere a traumei a implicat o vitez de impact mare sau politraumatizat cu alterri chiar minore ale statusului mental.

Medicul trebuie s vorbeasc cu pacientul innd n ax coloana cervical. Un pacient treaz ce rspunde la ntrebri, are cile aeriene permeabile iar perfuzia cerebral este adecvat. n cazul unui pacient incontient, trebuie deschis gura pacientului i nlturate eventualele obiecte strine ce pot obstrua cile aeriene, cu ajutorul unei pense Magill sau prin aspiraie. Cele mai frecvente cauze de obstrucie sunt: limba, cheaguri de snge, dini rupi, corpi strini, vrstura sau un hematom extensiv. Dup eliberarea de corpi strini i de secreii se protezeaz n caz de necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel.O complicaie frecvent n cazul asocierii ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a unor leziuni craniene, toracice sau abdominale este vrstura, ce poate agrava leziunile traumatice iniiale prin aspiraie pulmonar. Poziionarea pacientului n decubit lateral n caz de vrstur se face numai dup ce a fost exclus o potenial leziune de coloan cervical prin examinare clinic i radiologic. Dac acest lucru nu poate fi realizat, se poziioneaz pacientul aflat pe targa rigid n poziie Trendelenburg cu capul n jos la aproximativ 20o pentru ca vrstura s poat fi aspirat din gura pacientului i a evita accesul ei n trahee i plmni.

La pacientul incontient, simpla ridicare i deplasarea anterioar a mandibulei corecteaz poziia limbii i poate dezobstrua cile aeriene. Pacienii cu reflex de deglutiie prezent i pot menine singuri permeabilitatea cilor aeriene. Introducerea unei pipe Guedel la acetia poate declana vrstura, mobilizarea coloanei cervicale sau creterea presiunii intracraniene, fiind preferat utilizarea unei pipe nazofaringiene.

Pacientul aflat n apnee trebuie intubat de urgen i ventilat mecanic. Ventilaia pe masc poate duce la distensie gastric, risc de vrstur cu aspiraie pulmonar secundar. Se recomand intubaia orotraheal cu meninerea n ax a coloanei cervicale. Aceasta trebuie efectuat de un medic cu experien cu verificarea poziionrii corecte a sondei IOT. Se utilizeaz secvena de inducie rapid pentru a obine condiii optime de intubaie ale pacientului. Dac manevra de intubaie eueaz de dou ori de ctre medicul cu cea mai mare experien a echipei i dac i celelalte manevre de asigurare adecvat a cii aeriene nu reuesc, atunci se impune realizarea unei ci aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevr de urgen se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare i pe care se administreaz un debit mare de oxigen. Aceasta trebuie urmat de traheotomie, fiind metoda cea mai adecvat de ventilaie artificial a pacientului n aceast situaie.

Dup ce cile aeriene au fost eliberate i asigurate, se administreaz oxigen 100% cu un minut-volum de aproximativ 15 l/min. n continuare se examineaz regiunea cervical pentru evidenierea de plgi, poziia traheei, distensie venoas, emfizem subcutanat etc.

B. (Breathing) evaluarea respiraiei

Evaluarea respiraiei urmrete prezena/absena micrilor respiratorii, frecvena i eficiena respiraiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) i eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde toracele i se auscult bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile toracice.

nc din aceast etap trebuie identificate i rapid corectate leziunile toracice amenintoare de via:

pneumotoraxul compresiv

pneumotoraxul deschis

hemotoraxul masiv

voletul costal

tamponada cardiac (vezi punctul C)

Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaz prin apariia unei insuficiene respiratorii acute cu dispnee sever, cianoz, alterarea statusului mental cu hiperinflaia hemitoracelui implicat, timpanism, murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediat, chiar nainte de a atepta confirmarea radiologic este de decompresie rapid prin toracocentez cu un ac 14-16 G n spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular anterioar urmat ulterior de montarea unui drenaj pleural tip Bclaire.

Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respiraia prin plag) alturi de respiraie paradoxal. Ca atitudine de urgen se aplic pe plaga un pansament steril compresiv fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spaiu intercostal.

Hemotoraxul masiv definit prin prezena a peste 1500 ml snge n cavitatea pleural este caracterizat clinic prin semne de insuficien respiratorie acut cu dispnee, matitate la percuie i abolirea murmurului vezicular, iar hemodinamic semne de oc hemoragic (puls filiform, tahicardie, hipotensiune, tegumente palide i reci, jugulare colabate). Ca atitudine se face repleie volemic agresiv i drenaj pleural. Indicaia de toracotomie de necesitate este pus dac:

drenajul iniial > 1500 ml snge

debit de snge pe pleurostom de peste 200 ml/or sau 7 ml/kgc la 3-4 ore

hemotorax ce crete n dimensiune pe imaginea radiologic persistena instabilitii hemodinamice dup resuscitare iniial adecvatVoletul costal reprezint fractura a cel puin trei coaste adiacente n trei locuri. Clinic, se manifest prin durere toracic intens n inspir cu dispnee i micare paradoxal a voletului cu insuficien respiratorie acut secundar. Atitudinea terapeutic de urgen este de a stabiliza extern voletul cu benzi de leucoplast, urmat, la nevoie, de fixare intern chirurgical.

C. (Circulation) evaluarea statusului circulator, resuscitarea i controlul hemoragiei

Evaluarea hemodinamic urmrete o serie de parametri ce trebuie interpretai n ansamblu. Astfel, trebuie apreciate urmtoarele: prezena i frecvena pulsului central (femural, carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arterial, culoarea i temperatura tegumentelor, timp de reumplere capilar, statusul mental. Pacientul trebuie conectat ct mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite msurarea periodic a tensiunii arteriale, frecvena cardiac, undele pe ECG, SpO2.

De reinut c scderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arterial, ci doar tahicardie i scderea n intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senzaia de sete, tegumentele palide i reci, tahipneea. Prezena hipotensiunii sau a tahicardiei n etapa prespital (chiar dac au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie i nu trebuie neglijate. Nu uita c este foarte important s anticipezi leziunea nainte ca aceasta s devin simptomatic (eventual manifestat prin colaps circulator). O diurez orar sub 50 ml/h semnific o proast perfuzie renal, implicit o perfuzie tisular global sczut.

n cadrul evalurii primare a circulaiei exist cteva situaii particulare ce impun o atitudine terapeutic imediat:

stopul cardiac

hemoragia extern cu risc vital

hemoragia intern masiv tamponada cardiacStopul cardiac impune aplicarea de urgen a protocoalelor standard de resuscitare, adaptate n funcie de mecanismul de producere (fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls versus disociaie electromecanic/asistol). Modalitatea de oprire cardiac la aceti pacieni este cel mai frecvent disociaia electromecanic. Particular pentru aceast entitate la politraumatizai este faptul c apare mult mai precoce necesitatea efecturii toracotomiei de urgen i a masajului cardiac intern. De asemenea concomitent se perfuzeaz 1-2 litri de fluide i se exclude diagnosticul de tamponad cardiac.

Hemoragia asociat cu instabilitate hemodinamic are ca etiologie probabil urmtoarele surse: hemoragia extern sau cea intern de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu spaiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determin hemoragie cu hipotensiune.

Hemoragia extern este vizibil clinic, fiind prezent nc de la locul accidentului. Sngerarea la nivelul scalpului poate fi important i necesit sutura rapid. Alte surse externe de sngerare trebuie controlate imediat prin compresie local. Aplicarea garoului nu se practic dect atunci cnd se consider membrul respectiv irecuperabil (datorit riscului crescut de leziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie).Hemoragia internEfectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapid a unei sngerri semnificative intratoracice. Astfel, creterea opacitii unui cmp pulmonar poate fi datorat unei acumulri importante de snge (aproximativ 1-2 litri) n spaiul pleural, atunci cnd pacientul este aezat n decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferenial ntre hemotorax i contuzia pulmonar extensiv poate fi fcut relativ uor.

Radiografia de bazin poate de asemenea s evidenieze fracturi ale oaselor bazinului i astfel s explice o sngerare important. Pentru a limita volumul sngerarii din bazin se poate practica, ca o msur temporar de urgen, compresia extern cu ajutorul unei benzi late nfurate n jurul bazinului, sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock trousers). ntr-o etap imediat ulterioar se va practica fixarea extern a oaselor bazinului, aceast msur fiind una din situaiile cnd intervenia ortopedului poate salva viaa pacientului. n situaiile cnd sngerarea din bazin continu, se impune efectuarea angiografiei cu embolizarea vaselor de snge implicate n hemoragie.

Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sngerri importante. Se consider ca fcnd parte integrant din resuscitarea iniial, aplicarea precoce a extensiei continue (de exemplu traciunea Hare) pentru fractura diafizar de femur, avnd rol de a diminua leziunile secundare de la nivelul focarului de fractur.

Pentru excluderea unei sngerri intraabdominale trebuie examinat cu atenie abdomenul, att clinic ct i paraclinic. Pentru diagnostic, se practic puncia abdominal cu lavaj peritoneal, un rezultat pozitiv (aspirarea de snge franc sau a unui lichid cu peste 100000 eritrocite/ml) oblignd la efectuarea de urgen a laparotomiei. n ultima perioad, acest test diagnostic a fost nlocuit de ctre ecografia abdominal intit (FAST focused abdominal sonogram test) ce poate detecta rapid o cantitate semnificativ de snge intraperitoneal i eventualele leziuni ale organelor parenchimatoase (splin, ficat). Examenul tomografic computerizat se face doar la pacienii stabili hemodinamici sau cnd se bnuiete o hemoragie important la nivelul retroperitoneului asociat cu hipotensiune persistent.

Tamponada cardiac este caracterizat clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare turgescente i zgomote cardiace asurzite. Reprezint o entitate clinic ce are ca manifestare clinic principal ocul, dar fr hipovolemie. Ca atitudine iniial se practic de urgen pericardiocenteza concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmat de toracotomie n sala de operaii ntr-o etap ulterioar. Alte semne clinice ce susin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice n inspir), semn Kssmaul (creterea presiunii jugulare n inspir), pe radiografie se evideniaz cord mare n caraf cu transparena pulmonar normal, pe ECG se evideniaz alternan electric (semn tardiv).

Prezena ocului oblig la instituirea de manevre de oprire a sngerrii concomitent cu resuscitare volemic agresiv. Repleia volemic se face optim pe dou linii intravenoase de diametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dup ce a fost puncionat vena i naintea montrii perfuziei, se recolteaz primii 20 ml de snge pentru investigaii de laborator (determinare de grup sangvin, hemoleucogram, uree i electrolii).

Indicaia de abord venos central este pus atunci cnd abordul periferic este limitat sau imposibil de efectuat (euri repetate de ctre personal medical experimentat). Se prefer canularea venei femurale (datorit variabilitii anatomice minime i a identificrii rapide a venei chiar i la pacientul fr debit cardiac), utilizndu-se tehnica Seldinger de montare a cateterului. Ca alternativ, se poate canula vena subclavie sau jugular, preferndu-se montarea cateterului pe aceeai parte pe care exist i drenajul pleural (dac acesta este prezent). Manevra de cateterizare venoas central trebuie fcut rapid de un medic experimentat.

n ceea ce privete alegerea tipului de soluie de repleie volemic nc mai exist controverse. Avantajul coloizilor fa de cristaloizi ar fi faptul c sunt necesare volume mai mici pentru refacere volemic, au o remanen intravascular mult mai mare i reacii adverse dovedite reduse. Atitudinea terapeutic optim iniial este de a perfuza pacientul cu 1000 ml de soluie coloidal (de preferat HAES 6-10%) sau 2000 ml de soluie cristaloid (de preferat Ringer lactat) nclzit i de a urmri rspunsul pacientului denumit i proba de ncrcare cu fluide. Atunci cnd exist un rspuns limitat la administrarea acestui bolus de fluide sau cnd exist leziuni traumatice multiple, se ia n considerare administrarea de transfuzii de snge. Pentru a reduce incidena hipotermiei ce are impact negativ asupra coagulrii, se recomand nclzirea tuturor soluiilor perfuzate nainte de administrare.

Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea probei de ncrcare cu fluide poate duce la urmtoarele trei scenarii:

1) revenirea la normal a funciilor vitale ale pacientului pacientul a pierdut mai puin de 20% din volumul sangvin circulant i nu sngereaz activ n momentul examinrii

2) revenirea iniial a parametrilor vitali, dar de scurt durat cu deteriorare ulterioar pacientul sngereaz activ i a pierdut mai mult de 20% din volumul sangvin circulant. Aceti pacieni necesit transfuzie de snge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei (necesitnd chiar intervenie chirurgical).

3) funciile vitale ale pacientului nu se mbuntesc deloc dup administrarea de fluide iniial. Exist doua ipoteze: prima ocul nu este datorat hipovolemiei (ca de exemplu contuzia miocardic sever sau tamponada cardiac) i a doua - pacientul pierde snge cu un debit mai mare dect cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul diferenial al acestor dou entiti trebuie luat n considerare mecanismul traumatic i prezena de semne asociate (de exemplu msurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezenei hipovolemiei sugereaz o pierdere de snge de peste 40% din volumul sangvin circulant. Ca atitudine terapeutic se practic manevre urgente de oprire a sngerrii (frecvent sngerarea fiind la nivelul toracelui, abdomenului sau a bazinului).

D. (Disability) evaluarea statusului neurologic

Const n aprecierea rapid a nivelului de contien prin estimarea scorului Glasgow, aspectul pupilelor i prezena reflexelor pupilare, precum i evaluarea integritii mduvei spinrii.

n examinarea neurologic punem pacientul s rspund la ntrebri simple, de exemplu cum te cheam?, i i cerem s ne strng degetele cu ambele mini i s mite degetele de la ambele picioare. Astfel putem rapid nota rspunsul verbal, ocular i motor astfel obinut. Dac pacientul nu rspunde deloc, atunci evalum reacia lui la stimulii dureroi. Astfel, vom stabili valoarea Scorului de Com Glasgow (GCS) n funcie de acesta fiind dictat i atitudinea terapeutic urmtoare (vezi tabel nr. 1). Dac GCS este mai mic de 8, se impune controlul cilor aeriene, de obicei prin intubaie orotraheal. De asemenea, dac GCS este mai mic de 13, devine necesar efectuarea examenului tomografic cranian de urgen.

Evaluarea rapid a nivelului contienei se face i pe scala AVPU:

a. A = alert - pacient vigil

b. V = voice - rspunde la stimul verbal

c. P = pain - rspunde la durere

d. U = unresponsive - fr rspunsTabel 1 - Scala Glasgow

Rspuns ocular (O)Deschide spontan 4

Deschide la comand verbal3

Deschide la durere2

Fr rspuns1

Rspuns verbal (V)Orientat, adecvat5

Confuz, dezorientat4

vorbire inadecvat3

Sunete neinteligibile2

Absent 1

Rspuns motor (M)Execut comenzi6

Localizeaz durerea5

Retrage la durere4

Flexie anormal, tonic3

Extensie reflex, tonic2

Absent1

O consecin a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS iniial mai mic. Devine astfel necesar mai nti resuscitarea hemodinamic precoce urmat apoi de evaluarea neurologic. Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT dect dup ce s-a asigurat controlul cilor aeriene i al respiraiei precum i dup stabilizarea statusului circulator.

Frecvent, teama de a nu influena evaluarea neurologic duce la un control inadecvat al durerii. Totui, putem s administrm un analgetic care pn intr n aciune permite evaluarea rapid i corect a statusului neurologic.

E. (Exposure) dezbrcarea i examinarea complet a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examineaz complet dezbrcat, iar ntoarcerea lui pentru a vizualiza i zonele dorsale se face n bloc cu meninerea coloanei cervicale n ax (fiind necesare trei persoane pentru executarea acestei manevre). Dup ce pacientul a fost examinat, se iau msuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o ptur cald.

n final, dac este posibil, se face o anamnez rapid, sub 5 minute, de la pacient, aparintori, personalul ambulanei referitor la circumstanele accidentului precum i despre medicaia folosit anterior, ultima mas, alergii medicamentoase cunoscute, existena unor boli cronice asociate.

De asemenea, montarea sondei urinare i nazogastrice face parte din cadrul evalurii primare. Examinarea radiologic n aceast etap se rezum la efectuarea a trei radiografii: toraco-pulmonar (fa), bazin (fa) i coloana cervical (profil).

Concluzii

Managementul iniial al unui pacient politraumatizat presupune intervenia unei echipe de traume bine antrenate, fiecare membru avnd un rol bine precizat. Obiectivul iniial al evalurii primare este de a identifica i de a trata imediat leziunile amenintoare de via i de a stabiliza funciile vitale, concomitent cu monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE n cazul politraumatismelor este obligatorie i are avantajul c reevalueaz permanent un pacient care are poteniale leziuni evolutive.

Evaluarea secundarOdat ce funciile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece la a doua etap a protocolului, evaluarea secundar, care prelungete etapa preoperatorie cu un interval de timp suficient pentru investigaii complementare i consulturi de specialitate necesare formulrii unui bilan lezional ct mai complet i stabilirii exacte a patologiei cronice asociate. Aceasta presupune evaluarea clinica si paraclinica pe regiuni anatomice: craniu, coloana vertebral, toracele, abdomenul, bazinul i membrele (vezi tabel nr.2).

Obiectivele principale ale evalurii secundare sunt urmtoarele:

examinarea amnunit a pacientului, din cap pn n picioare, pe regiuni anatomice

realizarea unui istoric medical complet

integrarea informaiilor clinice, biologice i radiologice pentru stabilirea unui bilan lezional ct mai complet

elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanului lezional i a prioritilorTabel 2 Evaluarea secundar a politraumatizatului

Regiunea evaluatEvaluareExaminare clinicRezultatConfirmare paraclinic

Statusul neurologicGrad de severitate al traumei cranieneScor GCS