7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

1/7

CURS 5

Hepatitele virale

Hepatita A este o boal infecto-contagioas cu transmitere fecal-oral, care se

vindec, de regul, fr sechele i nu se cronicizeaz.

Hepatita B este o infecie cu cale de transmitere preponderent parenteral, cuperioad de incubaie de 6-24 sptmni, agentul infecios fiind mult mai agresiv dect ncazul hepatitei A. Cca 10-15 % din pacieni devin purttori cronici, adic pstreaz infecia norganism.

Medicul dentist este expus acestei mbolnviri, dar folosirea metodelor generale deprotecie n cabinetul stomatologic, l prozejeaz, avnd n vedere c saliva acestor bolnavieste infectant.

Hepatita C este o infecie mai grav dect celelalte tipuri de hepatite virale, are cale

de transmitere parenteral (posttransfuzional), perioad de incubaie de 3-15 sptmni.Pacienii infectai cu virusul hepatitic C au risc major de a face hepatit cronic, ciroz icancer hepatic.

Deoarece medicul dentist este expus sngelui i secreiilor orale ale pacienilor, esteexpus i acestor mbolnviri. n general, pacienii i cunosc i menioneaz boala, dar uneorieste nevoie de a-i identifica pe cei potenial infecioi.

Pacienii cu risc sczut:- Pacienii cu infecie cu virusul hepatitei A cu funcii hepatice normale

i teste la antigeni negative- Pacieni cu infecie cu virusul hepatitei B n antecedente, care au

funcia hepatic normal, teste antigenice negative ( Ag HBs, AgHBe)iar cele la anticorpi pozitive (anticorpi anti AgHBs i AgHBc) einefiind contagioi

Pacienii cu risc crescut:- Cei cu AgHBs pozitiv i teste le hepatita C pozitive (anticorpi HVC)- Pacieni cu funcia hepatic alterat- Pacieni cu icter i hepatit viral

Tratamentul dentar

La pacienii cu risc sczutse pot efectua toate procedurile cu protocol normal dar cuutilizarea obligatorie a mnuilor i a mtilor chirurgicale.

Pentru pacienii cu risc crescutse iau o serie de msuri de protecie a personalului icabinetului:

- Pacientul trebuie programat ultimul pentru a nu se pune problematransmiterii bolii la urmtorii pacieni, prin lips de sterilizare adecvat

- Evitarea expunerii directe la snge i secreii orale (mnui, masc,ochelari)

- Amnarea tratamentului pn la stabilizarea semnelor clinice, dac este

posibil- Proceduri de sterilizare stricte

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

2/7

- Folosirea la minimum a instrumentelor ce rspndesc aerosoli (spray-ulde aer, turbina)

- Folosirea de instrumente de unic folosin, pa ct posibil- Evitarea medicamentelor hepatotoxice- Teste de laborator pentru TS, TC, TP, TTP, nr.T.

Epilepsia

Pacienii cu aceast afeciune, cunoscut de ei, trebuie chestionai despre:- Frecvena crizelor- Durata lor - Modul de manifestare al crizelor- Prezena aurei- Dac se afl sub tratament medicamentos- Dac iau regulat i corect tratamentul

Tratamentul dentar efectuat n cabinet nu este indicat pacienilor care au crize

epileptice lunare (boala nu este suficient controlat).Tratamentul stomatologic efectuat acestor pacieni trebuie precedat de protocoale de

reducere a anxietii, de reducere a hipoglicemiei i oboselii prin programarea bolnavului ctmai devreme i atenionarea de a se alimenta nainte de tratament.

Pericolul mare const n declanarea unei crize epileptice n scaunul stomatologic curiscul de a aspira bulete de vat, fragmente de obturaii, ace de mn, proteze etc. n cazulacestor pacieni se va folosi diga, aspiraia continu iar acele de mn se utilizeaz cu mareatenie. Pe ct posibil se vor face lucrri conjuncte (protezele acrilice risc s fie sparte ntimpul crizelor). La fel se evit cimentrile provizorii.

Etilismul cronic

Puini pacieni recunosc consumul cronic de alcool, dar pot prezenta semnele acestuiviciu:

- Eritem facial- Hipertrofia glandelor salivare- Tremor fin

Medicul dentist trebuie s tie de viciu pacientului n msura n care funcia hepaticeste afectat, iar etanolul interacioneaz cu eventualele medicamente prescrise (sedative,hipnotice, antibiotice). Combinat cu medicamentele din protocoalele de reducere a anxietii,

alcoolul produce potenarea efectelor acestora datorit alterrii metabolismului hepatic.Aceti pacieni au o igien oral neglijat, carii multiple, complicate, parodontopatiietc. Ei s eprezint, de obicei, pentru probleme de urgen (durere dentar, abcese, extracii).

Vasodilataia produs de alcool i alterarea funciei hepatice predispune la sngerriprelungite dup proceduri chirurgicale.

La aceti pacieni se efectueaz procedurile nechirurgicale dup administrare deRomergan 1f i.m. sau 1 f Cofein s.c. Ei au, de regul, hipoglicemie astfel nct,administrarea de Glucoz i.v. (10-20% 100-200 ml) le amelioreaz starea general.

Necesarul de anestezic local este mai mic (se poteneaz cu alcoolul). Procedurile cenecesit timp ndelungat se mpart n edine mai scurte.

nainte de efectuarea interveniilor sngernde (dac acestea se pot planifica) se cere

consultul specialistului internist, care va evalua funcia hepatic i riscul de sngerare, i vaindica tratamentul n acest sens.

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

3/7

Isteriauna dintre cele mai frecvente boli psihice, este o afeciune care poate mima orice alt

boal. Apare mai frecvent la femei pe fondul unei labiliti emoionale combinat cuegocentrism, sugestibilitate, dependen.

Caracteristic este manifestarea bolii numai n prezena ct mai multor spectatori,cu aspect teatral, demonstrativ. Cele mai frecvente manifestri sunt cele senzitive, senzorialei motorii ct mai variate, cu acuze precordiale, pareze, plegii ale membrelor, cu cecitate,surditate sau mutism funcional pn la coma isteric. Mimarea crizei de grand mal apare dince n ce mai rar.

Tratamentul de urgen este de fapt o terapie placebo (oral sau injectabil), cusugerarea efectului scontat (ap distilat subcutatnat). Se ndeprteaz aparintorii i ceilalimartori i se poate administra un sedativ uor.

Dup revenire se cere consultul medicului specialist, n funcie de afeciunea mimati apoi a psihiatrului.

Spasmofiliamanifestat clinic prin criza de tetanie, este o stare de hiperexcitabilitate nervoas

aprut ca rezultat al unei hiperexcitabiliti neuromusculare, care se produce pe fond dehipocalcemie i/sau hipomagnezemie.

Criza de tetanie poate apare n diverse situaii:- Susceptibilitate genetic- Labilitate psihic- Condiie fizic deficitar- Surmenaj- Stres (de orice fel)- Vrsturi/diaree- Alptare- Administrarea unor medicamente ce perturb homeostazia Ca i Mg

(diuretice, corticosteroizi)Clinic, criza de tetanie se manifest prin contracii localizate (mai rar generalizate)

care afecteaz de regul:- Mna spasm carpo-pedal- Piciorul extensia labei piciorului- Perioral contracia orbicularului- Musculatura glotic imit astmul

Contractura muscular este totdeauna simetric i dureaz minute sau ore fiind

dureroas.Tratamentul dentarPacienii care precizeaz n anamnez crize de tetanie necesit protocol de reducere a

anxietii, deoarece fiind mai labili psihic, stresul stomatologic le poate declana contraciitetanice. Ei pot beneficia de toate procedurile cu protocol normal. Necesit atenie deosebit

pentru efectuarea unor anestezii profunde (durerea poate declana criza tetanic).Dac totui pacientul dezvolt criz de tetanie, atunci trebuie aezat imediat n poziie

orizontal i se administreaz i.v. sol de Ca gluconic 10 % (1-2 fiole) pn cnd se relaxeazmusculatura. Apoi se administreaz 1 f Diazepam i.m. iar oral sol Clorocalcin.

Dac decontracturarea ntrzie se administreaz perfuzie i.v. cu sol Gluconat de Ca i

Mg 5% (pentru cazul n care hipomagnezemia este factorul etiologic).

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

4/7

Ulterior, pacientul este trimis n serviciul de boli interne pentru investigaii itratament.

Pacienii cu diverse afeciuni psihice(schizofrenie, psihoze maniaco-depresive, depresii, tulburri de personalitate) sunt

dificil de ngrijit n cabinetul stomatologic. Ei trebuie s fie totdeauna nsoii, iar medicaiabolii de baz s fie luat la timp.

Aceti pacieni beneficiaz de procedurile dentare cu protocol normal, dar cumedicaie pt scderea anxietii (la indicaia psihiatrului) i edine scurte de tratament.Planul terapeutic trebui s fie simplu i eficient tiut fiind c aceti pacieni sunt neglijeni cuigiena lor oral, i pot ntrerupe oricnd tratamentele dentare.

Pacienii cu handicap neuropsihicsunt dificil de tratat la cabinet (n funcie de gravitatea handicapului).Dac este posibil se efectueaz tratamentele dentare n anestezie local (dup protocol

pentru reducerea anxietii).

Dac pacientul nu colaboreaz deloc se apeleaz la anestezia general (cu toateriscurile ce decurg din aceasta), interveniile denarea efectundu-se n condiii de spitalizare.Planul terapeutic trebuie s fie simplu i s poat fi realizat n 1-2 edine. Igiena oral aacestor pacieni este foarte precar, iar tratamentele se vor rezuma la detartraj, obturaii,extracii.

Alergiaeste o reacie exagerat de aprare a organismului mpotriva unor substane strine,

numite antigene. Nu orice substan strin este considerat antigen de ctre organism, ideci, nu apar reacii alergice mpotriva lor. Totui, unele substane (n special cele ce conin

proteine, enzime, unele medicamente) pot declana reacii alergice (dup ce iniial, determinproducerea unor substane specifice numite anticorpi). Perioada de timp necesar pentruformarea anticorpilor (Ig) se numete interval de risc i este cuprins ntre primaadministrare a substanei antigenice (cnd debuteaz formarea de Ac) i cea de-a douaadministrare (cnd se declaneaz reacia alergic).

n practica stomatologic reaciile alergice cele mai frecvente sunt produse demedicamente. Acestea se combin cu proteine tisulare sau circulante i induc sensibilizarea(formarea de Ig). Astfel pot produce ntregul spectru de reacii imunologice:

I. Hipersensibilizare de tip imediat (anafilactic) Peniciline

Streptomicina Cloramfenicol

II. Reacii de tip citotoxic anemie hemolitic, purpur trombocitopenic (peniciline, cefalosporine) leucopenie i agranulacitoz (cloramfenicol, aminofenazon,

fenacetin)

III. Reacii prin comlexe imune circulante de tip boala serului, vasculite alergice, LES- Peniciline- Streptomicina- Sulfamide- Acid salicilic

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

5/7

IV. Reacii de sensibilitate mediate celular (hipersensibilitate ntrziat)- dermatit de contact (neomicina )- erupii (ampicilina)

Administrarea antibioticelorproduce cele mai frecvente reacii alergice.Utilizarea pe scar larg a antibioterapiei, de multe ori fr indicaie cert, a dus la

apariia tot mai frecvent a reaciilor alergice simple sau ncruciate la diferite tipuri demedicamente.

Prevenirea reaciilor alergice se face prin limitarea utilizrii antibioticelor, iar atuncicnd pacientul precizeaz n anamnez reacii alergice n antecedente (indiferent la cesubstane), trebuie ndrumat ctre specialistul alergolog naintea efecturii procedurilordentare.

Anestezicele locale produc reacii alergice att de tip imediat ct i tardive.Sensibilizarea are loc fie printr-o injecie anterioar, fie n urma contactului cu substane

chimice asemntoare (sulfamide, unele antibiotice, vopsele pentru pr etc). Cea maialergizant este Novocaina (care oricum nu se mai folosete n practic).

Xilina produce mai puine reacii alergice:o locale - prurit, angioedem (la buze, obraz, pleoape ce se poate extinde

la limb, vl, faringe producnd obstrucie respiratorie)o generale lipotimie, sincop, oc anafilactic

Cea mai puin alergizant este ultracaina.La pacienii cu antecedente alergice la anestezice locale (sau risc de a prezenta reacii

alergice la aceste substane) se cere consultul i acordul specialistului alergolog nainteatratamentelor dentare ce necesit anestezie.

n cazul n care este necesar intervenia dentar de urgen se administreaz unantihistaminic cu 30min-1 or nainte, HHS 100 mg i.v. i apoi se efectueaz injecia cuanestezic. Se diminu astfel riscul de a se produce reacii alergice (la anestezic).

Substanele iodate sunt frecvent folosite n practica stomatologic. Clinic acesteaproduc urticarie, edem angioneurotic, vasculit, purpur trombocitopenic, eritem nodos,boala serului, astm, oc anafilactic. Aceste reacii se declaneaz spontan, imediat sau lacteva minute de la administrare.

Pacienii alergici la substanele iodate necesit consult alergologic i tratament (pentruprevenirea unui accident major).

Materialele mercurice sunt incriminate uneori n producerea dermatitelor de contact,dar manifestrile orale la aceti pacieni pot lipsi.Sensibilitatea la mercur apare dup prima obturaie de amalgam, argint sau dup

administrarea unor preparate cu mecur. Coroziunea ce apare n timp la nivelul acestorobturaii duce la eliberarea mercurului care este responsabilde apariia sensibilitii.

Aliajele metalice pot determina reacii alergice cutanate (nu i la nivelul cavitiibucale), fiind astfel dificil de diagnosticat agentul cauzal. Orice tratament este ineficient,manifestrile disprnd nimai dup ndeprtarea lucrrilor metalice.

Stomatitele alergice apar ca urmare a combinrii dintre materialele dentare i

proteinele tisulare cu care vin n contact. n funcie de tipul de reacie alergic produsacestea pot fi:

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

6/7

- stomatite anafilactice (sistemice). Ptrunderea Ag n circulaie poateproduce urticarie, erupie veziculo-ulceroas la nivelul cavitii bucalei manifestri generale pn la oc anafilactic. Ag n acest caz pot fialimente sau medicamente: chinina, chinidina, penicilina,streptomicina, cloramfenicolul etc. Stomatitele alergice cutaneo-

mucoase cu evoluie grav sunt specifice sdr. Stevens-Johnson i sdr.Lyell, fiind leziuni epidermolitice n contextul unei boli sistemicealergice produs de medicamente, vaccinuri sau ca rspuns la aciuneaunor virusuri. Leziunile orale ulcerative, acoperite de depozitefibrinoase fetide, sunt foarte dureroase i mpiedic alimentaia.Tratamentul este general i local constnd din reechilibrarehidroelectrolitic, corticoterapie, antibioterapie i aplicaii de soluiialcalinizante cu corticoizi i xilin.

- Stomatitele de contact apar la contactul mucoasei orale cu diferitemateriale stomatologice i se manifest prin eritem, vezicule, ulceraiinsuite de prurit, senzatie de arsur i dureri intense. Practic orice

substan ce ajunge n contact cu mucoasa oral poate producestomatit de contact (medicamente, metale, materiale de amprent, apede gur, antiseptice, alimente etc)

- Stomatitele protetice. Monomerul acrilic sau metacrilatul de metil potproduce stomatit pseudomembranoas, dureri, arsuri, cheilitfisurant. Studii mai noi arat c stomatita protetic ar fi consecinaunei iritaii protetice chimice (rar), mecanice (mai frecvent) i foarte raralergice.

Pacienta nsrcinat (graviditatea)

se afl ntr-o situaie fiziologic special, n care trebuie s lum n considerareanumii factori.

Este foarte important grija pentru embrion i pentru ft, astfel nct se evitradiografiile dentare (de orice fel) i administrarea unor medicamente datorit efectelorteratogene ale acestora.

Dac sunt necesare intervenii dentare pentru care se cere examinare radiologic, estebine s se amne aceste intervenii pn dup natere (dac este posibil). Din pcate numrulmedicamentelor fr efect teratogen este destul de scurt. Dintre cele folosite n cabinetulstomatologic cele mai sigure sunt: xilina, bupivacaina, penicilina, ampicilina, eritromicana.

Toate sedativele trebuie evitate la femeia gravid.

Tratamentul dentarAnamneza trebuie s indice perioada de sarcin, dac sarcina este normal, dac au

fost complicaii la unele sarcini anterioare. Se va determina TA.nprimul trimestru exist pericolul unor efecte teratogene i al avortului.n trimestrul II este perioada cea mai indicat pentru tratament dentar.n trimestrul IIIexist risc crescut de sincop, HTA, anemie. Necesitile

cardiovasculare sunt mai mari.

Principii generale de tratament:- Profilaxia stomatologic trebuie efectuat ncepnd din trimestrul II i III

7/29/2019 Curs 5 Urgente Stomatologice

7/7

- Toate interveniile mai laborioase, dac este posibil, trebuie amnate. Dac nupot fi amnate trebuie consultat obstetricianul pacientei i obinut acordulacestuia.

- Se va folosi anestezia local, dar numai dac este absolut nevcesar. Se vaevita tratamentul n poziie culcat timp ndelungat pentru a preven compresia

venei cave mai ales n ultima perioad de sarcin- Tratamentele de mic amploare (carii) trebuie rezolvate n trim II- Radiografiile se vor evita n toate situaiile cu excepia unor urgene, cnd se

iau mijloace de protecie obinuite- Toate medicamentele trebuie evitate pe ct posibil

Postpartum. Se acord atenie special femeii care alpteaz la sn, cnd este vorbade tratamente care necesit anestezie local i folosirea unor medicamente. Se vor evitamedicamentele care se excret prin laptele matern i pot fi duntoate copilului.

n cazul folosirii anesteziei loco-regionale se obinuiete s se indice mamei ca salpteze copilul nainte de a se prezenta la stomatog, iar la urmtoarea mas s se

administreze ceai sau lapte praf, urmnd ca apoi s se revin la alimentaia obinuit.Medicamente fr efecte asupra copilului alimentat la sn: antihistaminice, Cefalexin,

Eritromicina Xilina, Oxacilina.Medicamente cu efecte duntoare asupra copilului alimentat la sn: Ampicilina,

Aspirina, barbiturice, corticosteroizi, Diazepam, Metronidazol, Penicilina, Tetraciclina.