Curs 5 - Sarcina prematura.Nasterea prelungita.Sarcina multipla.ppt

NANAŞŞTEREA PREMATURTEREA PREMATURĂĂ SARCINA PRELUNGIT SARCINA PRELUNGITĂĂ

NANAŞŞTEREA PREMATURTEREA PREMATURĂĂ

A.A. DefiniDefiniţţieie• IniIniţţierea spontanierea spontanăă a travaliului cu expulzia a travaliului cu expulzia

ffăătului tului < 37 SA< 37 SA • Se acceptSe acceptăă drept criteriu drept criteriu şşi i greutatea greutatea

neonatalneonatalăă < 2500g (par < 2500g (parţţial corectial corect: : 1/3 din1/3 dintretre fefeţţiiii < 2500g < 2500g = = maturi, dar hipotrofici)maturi, dar hipotrofici)

• Limita inferioarLimita inferioarăă acceptat acceptatăă ( (<< == avort): avort):- 2- 24 4 SA SA -- R Romomââniania- 1000- 1000gg, 35, 35 cm cm (OMS)(OMS)- 20 SA, 500- 20 SA, 500 g g -- USA (750g – FIGO) USA (750g – FIGO)

NASTEREA NASTEREA PREMATURAPREMATURA

B. EpidemiologieB. Epidemiologie

1. INCIDEN1. INCIDENŢŢA A

– 10-12% Rom10-12% Romââniania

– 8-12% USA8-12% USA

– 2-5% Suedia, Finlanda, Olanda2-5% Suedia, Finlanda, Olanda


B. Epidemiologie B. Epidemiologie 2. FACTORI DE RISC2. FACTORI DE RISC– nivel socio-economic al gravidei nivel socio-economic al gravidei ↓↓– mediu ruralmediu rural– igienigienăă şşi alimentai alimentaţiţie deficitare deficitarăă– lipsa educalipsa educaţţiei sanitareiei sanitare– carencarenţţe e îîn monitorizarea sarciniin monitorizarea sarcinii– vvâârsta < 16 ani rsta < 16 ani // > 35 ani > 35 ani– greutate greutate ((îînainte de gestanainte de gestaţţieie)) < 45kg < 45kg– fumatulfumatul– consum cronic de alcool consum cronic de alcool şşi drogurii droguri– antecedente de naantecedente de naşştere prematurtere prematurăă– gestagestaţţii multipleii multiple


B. Epidemiologie B. Epidemiologie 2. FACTORI DE RISC2. FACTORI DE RISC– avorturi spontane multiple, repetitiveavorturi spontane multiple, repetitive– vaginite bacterienevaginite bacteriene– incompetenincompetenţăţă cervico-istmic cervico-istmicăă– intervenintervenţţii chirurgicale abdominale ii chirurgicale abdominale îîn cursul n cursul

gestagestaţiţieiei– malformamalformaţţii uterineii uterine– placenta praeviaplacenta praevia– DPPNIDPPNI– malformamalformaţţii fetaleii fetale– polihidramniospolihidramnios– infecinfecţţii materne severeii materne severe– ssâângerngerăări vaginale ri vaginale îîn cursul gestan cursul gestaţţieiiei



C. EtiopatogenieC. EtiopatogenieFACTORI DETERMINANFACTORI DETERMINANŢŢIIa) Ovulari:a) Ovulari:

• sarcina multiplsarcina multiplăă (risc de na (risc de naşştere prematurtere prematură:ă: 50-73% 50-73% - - sarcina gemelarsarcina gemelarăă, , 100% 100% -- triple tripleţţi)i)

• polihidramniospolihidramnios• malformamalformaţţii fetaleii fetale• anasarca feto-placentaranasarca feto-placentarăă ((sarcina cu izoimunizare Rhsarcina cu izoimunizare Rh))• macrosomia fetalmacrosomia fetalăă (DZ) (DZ)• ruptura prematurruptura prematurăă de membrane de membrane• corioamniotita (20-30 % din cauze)corioamniotita (20-30 % din cauze)• prezentaprezentaţţii anormale (aii anormale (aşşezare transversezare transversăă, oblic, oblicăă))• placentplacentăă jos inserat jos inseratăă• DPPNIDPPNI

NANAŞŞTEREA PREMATURTEREA PREMATURĂĂ• C. EtiopatogenieC. Etiopatogenie

FACTORI DETERMINANFACTORI DETERMINANŢŢIIb) Materni:b) Materni:

• malformamalformaţţii uterine (uter didelf, unicorn, septat)ii uterine (uter didelf, unicorn, septat)• leiomiom uterinleiomiom uterin• incompetenincompetenţţa cervico-istmica cervico-istmicăă• hiperexcitabilitatea uterinhiperexcitabilitatea uterinăă (30% din (30% dintretre na naşşterile terile

premature)premature)• vulvo-vaginitevulvo-vaginite• traumatisme abdominale accidentaletraumatisme abdominale accidentale• arsuri tegumentare (risc > 30%arsuri tegumentare (risc > 30% - - elibereliberăări ri ↑↑ de PGE2 de PGE2 →→

puternic factor ocitocic)puternic factor ocitocic)• intervenintervenţţii chirurgicale abdominaleii chirurgicale abdominale• infecinfecţţii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)ii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)• patologie cardiacpatologie cardiacăă (na (naşştere prematurtere prematurăă - - 20-30% din 20-30% din

cardiopate)cardiopate)• patologie renalpatologie renalăă, respiratorie, digestiv, respiratorie, digestivăă, endocrin, endocrinăă (DZ tip I (DZ tip I

şşi DZ gestai DZ gestaţţional)ional)

D. MorfopatologieD. Morfopatologie• Examen histopatologic al placenteExamen histopatologic al placenteii –– aspecte aspecte

dede::– placentitplacentităă acut acutăă ((corioamniotitcorioamniotităă))– placentitplacentităă cronic cronicăă ((afectiune imunafectiune imunăă))– senescensenescenţăţă prematur prematurăă placentar placentarăă



E. DiagnosticE. Diagnostic1. SEMNE 1. SEMNE ŞIŞI SIMPTOME SIMPTOME– contraccontracţţii uterine regulate (5-10 min), ii uterine regulate (5-10 min),

dureroasedureroase//nedureroase, persistnedureroase, persistenenţăţă > 1 or > 1 orăă– jjenenăă//presiunepresiune//dureri lombare dureri lombare şşi i

suprasimfizaresuprasimfizare– leucoree abundentleucoree abundentăă, modificat, modificatăă– pierderi de lichid amnioticpierderi de lichid amniotic– modificmodificăări ale colului uterin (ri ale colului uterin (şştergere tergere şşi i

dilatare)dilatare)

NANAŞŞTEREA PREMATURTEREA PREMATURĂĂE. Diagnostic E. Diagnostic

2. PARACLINIC2. PARACLINIC– bilanbilanţţ hematologic hematologic şşi biochimici biochimic– sumar de urinsumar de urinăă– uroculturi uroculturi ((suspiciune de infecsuspiciune de infecţţie urinarie urinarăă))– serologie sifilis, HIVserologie sifilis, HIV– examen citobacteriologic al continutului vaginalexamen citobacteriologic al continutului vaginal– pH vaginal, testul cristalizpH vaginal, testul cristalizăăriirii, , proba Zeiwang proba Zeiwang

((suspiciune clinica de membrane ruptesuspiciune clinica de membrane rupte - - identificarea identificarea lichidului amniotic lichidului amniotic îîn vaginn vagin))

– culturi endocervicale pentru identificarea culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotiteicorioamniotitei

– ecografie (aprecierea vecografie (aprecierea vâârstei de gestarstei de gestaţţie, greutie, greutăţăţii ii fetale fetale şşi a volumului de lichid amniotic)i a volumului de lichid amniotic)

– amniocentezamniocentezăă - - sarcini cu vsarcini cu vâârstrstăă de 32-34 de 32-34 SA SA →→ determinarea raportului lecitindeterminarea raportului lecitinăă / sfingomielin / sfingomielinăă (L/S). (L/S). DacDacăă L/S > 2 L/S > 2 →→ boala membranelor hialine boala membranelor hialine -- pu puţţin in probabilprobabilăă


E. DiagnosticE. Diagnostic3. FORME CLINICE3. FORME CLINICE

• AmeninAmeninţţarea de naarea de naşştere prematurtere prematurăă – – reversibilreversibilăă sub tratament sub tratament– contraccontracţţii uterine nesistematizateii uterine nesistematizate– ssâângerare redusngerare redusăă pe cale vaginal pe cale vaginalăă– ffăărrăă modific modificăări cervicaleri cervicale

• IminenIminenţţa de naa de naşştere prematurtere prematurăă – poten – potenţiţial al reversibilreversibilăă sub tratament medical sub tratament medical– contraccontracţţii uterine sistematizateii uterine sistematizate– modificmodificăări cervicaleri cervicale

NANAŞŞTEREA PREMATURTEREA PREMATURĂĂE. DiagnosticE. Diagnostic

4. DIAGNOSTIC DIFEREN4. DIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIAL– contraccontracţţii Braxton-Hicksii Braxton-Hicks– infecinfecţiţiee urinar urinarăă– gastroenteritegastroenterite– vulvovaginitevulvovaginite– torsiune anexialtorsiune anexialăă– dureri lombare musculare dureri lombare musculare şşi prin elongai prin elongaţţia ia

ligamentelor rotundeligamentelor rotunde– hipotrofie fetalhipotrofie fetalăă (“low birth weigh”) – (“low birth weigh”) – îîntntâârziere rziere

de crede creşştere (dismaturitate) – “small for tere (dismaturitate) – “small for gestational age“ (SGA)gestational age“ (SGA) - - la termen la termen // post-termen post-termen

F. EvoluF. Evoluţţie / Complicaie / Complicaţţiiii• EEşşecul tocolizei ecul tocolizei →→ nanaşştere prematurtere prematurăă• ComplicaComplicaţţii grave ii grave ale ale nou-nnou-năăscutscutuluiului →→ detres detresăă

respiratorie respiratorie ((deficit de surfactant, hemoragideficit de surfactant, hemoragiee cerebralcerebralăă -- fragilitate vascular fragilitate vascularăă accentuat accentuatăă, , hipotehipoterrmimiee, di, dissmetabolismemetabolisme))

NANAŞŞTEREA TEREA PREMATURPREMATURĂĂ

G. ConduitaG. Conduita

• DDictatictatăă de forma clinic de forma clinicăă: amenin: ameninţţare de naare de naşştere tere prematurprematurăă // travaliu prematur cert travaliu prematur cert

1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE– tratamentul infectratamentul infecţţiilor vaginaleiilor vaginale ( (trimtrimestrulestrul II II))– dispensarizarea corectdispensarizarea corectăă a gravidei a gravidei– educaeducaţţia gravidei pentru evitarea factorilor de ia gravidei pentru evitarea factorilor de

riscrisc– cerclaj al colului uterincerclaj al colului uterin ( (incompetenincompetenţaţa cervico- cervico-

istmicistmicăă))


G. ConduitaG. Conduita2. M2. MĂĂSURI GENERALESURI GENERALE– educaeducaţţia ambulatoria ambulatorieie a gravidei a gravidei

• evitarevitareaea factorilor favorizan factorilor favorizanţţi i • ↑↑ adresabilitadresabilităţăţiiii::

– contraccontracţţii ii >> 1h1h – dureri lombo-abdominale dureri lombo-abdominale – pierderi de lichid amnioticpierderi de lichid amniotic

– spitalizare cu excluderea factorilor de riscspitalizare cu excluderea factorilor de risc– repaus la patrepaus la pat– interzicerea activitinterzicerea activităţăţii sexualeii sexuale


G. ConduitaG. Conduita2. M2. MĂĂSURI GENERALESURI GENERALE– regim alimentar hidro-zaharat regim alimentar hidro-zaharat ((nanaşşteretere

iminentiminentăă))– antibioterapie antibioterapie ((membrane ruptemembrane rupte)) – nanaşştere inevitabiltere inevitabilăă, dar , dar nu iminentnu iminentăă →→ serviciu serviciu

spitalicesc cu unitate de reanimare neonatalspitalicesc cu unitate de reanimare neonatalăă intensivintensivăă

– administrare de glucocorticoizi administrare de glucocorticoizi (sarcini de 2(sarcini de 28-348-34 SASA: : ↓↓ inciden incidenţţei detresei respiratorii, hemoragiei ei detresei respiratorii, hemoragiei cerebralecerebrale, , enterocolitei necrotizanteenterocolitei necrotizante))


G. ConduitaG. Conduita

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS3. TRATAMENT MEDICAMENTOSa) Tocoliza) Tocolizăă de urgen de urgenţăţă –– îîn n serviciilserviciilee de de specialitatespecialitate

• IndicaIndicaţţiiii::– ameninameninţţare de naare de naşştere prematurtere prematurăă– temporizarea natemporizarea naşşterii terii ((obobţţinerea beneficiului inerea beneficiului

administradministrăării de glucocorticoizirii de glucocorticoizi))– prelungirea sarcinii prelungirea sarcinii ((vvâârsta de gestarsta de gestaţţie cie câât t

mai favorabilmai favorabilăă nou-n nou-năăscutuluiscutului))• DDacacăă membranele membranele == rupte, dar lipsesc semnele rupte, dar lipsesc semnele

infecinfecţţioase ioase →→ prelungi prelungirearea gesta gestaţţiieiei ((tocoliztocolizăă sub sub antibioterapie) pantibioterapie) pâânnăă la 4-7 zile la 4-7 zile


G. ConduitaG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOS3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Protocoale:

• TerbutalineTerbutaline – 0.25-0.50 mg s0.25-0.50 mg s.c. .c. la fiecare 30 minla fiecare 30 min.. ((ppâânnăă la 3 doze la 3 doze

// p pâânnăă c câând contracnd contracţţiile uterine dispariile uterine dispar))– Se continuSe continuăă cu 0,25 mg s cu 0,25 mg s.c. .c. la 6 la 6 h /h / 2,5-5 mg p 2,5-5 mg p..oo..

la 4-6 la 4-6 hh – DacDacăă contrac contracţţiile persistiile persistăă şşi/sau pulsul > 120/min i/sau pulsul > 120/min

→→ schimbarea tocoliticului schimbarea tocoliticului– CContraindicaontraindicaţiţii relativei relative: aritmii materne, DZ prost : aritmii materne, DZ prost

echilibrat, hipertiroidiechilibrat, hipertiroidiee• Pot fi utilizate Pot fi utilizate şşi alte i alte simpaticomimetice simpaticomimetice - - cele mai cele mai

potente tocolitice, in special potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice 2-simpaticomimetice ((fenoterolfenoterol, , salbutamolsalbutamol))


G. ConduitaG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOS3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Protocoale:

• Sulfat de magneziuSulfat de magneziu – 4-6 g 4-6 g îîn bolus n bolus şşi dupi dupăă 20 min perfuzabil cu ritmul de 20 min perfuzabil cu ritmul de

2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%) 2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%) – IIneficienneficienţăţă →→ ↑↑ ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare

15-30 min 15-30 min ((ppânăână la doza maxim la doza maximăă de 4g/h de 4g/h)) – Se verificSe verificăă permanent reflexele osteo-tendinoase permanent reflexele osteo-tendinoase ++

magnezemia (nivelmagnezemia (nivel seric terapeutic seric terapeutic == 6-8 mg/dl 6-8 mg/dl //2,47-2,47-3,29 mmol/l) 3,29 mmol/l)

– DacDacăă reflexele osteo-tendinoase dispar reflexele osteo-tendinoase dispar // se dep se depăşeşăşeşte te nivelul seric maximnivelul seric maxim →→ se se îîntrerupe administrarea ntrerupe administrarea şşi se i se contracareazcontracareazăă cu Ca gluconic i cu Ca gluconic i..v. v.

– Daca tocoliza este eficientDaca tocoliza este eficientăă, se , se ↓↓ progresiv doza cu 0,5 progresiv doza cu 0,5 g/h pg/h pânăână la 2g/h la 2g/h ( (12-24 12-24 h)h). . Apoi sApoi se trece pe terapie orale trece pe terapie oralăă

– ContraindicaContraindicaţţii relativeii relative: miastenia gravis, hipocalcemi: miastenia gravis, hipocalcemiee, , insuficieninsuficienţăţă renal renalăă


3. TRATAMENT MEDICAMENTOS3. TRATAMENT MEDICAMENTOSContraindicaContraindicaţţii:ii:– preeclampsipreeclampsiee sever severăă– hemoragihemoragiee– corioamnionititcorioamnionitităă– travaliu avansattravaliu avansat– limitarea limitarea ↑↑ intrauterine intrauterine – suferinsuferinţăţă fetal fetală ă acutacutăăAntispastice anticolinergiceAntispastice anticolinergice– Scobutil Scobutil ((3 f/zi)3 f/zi)

MMusculotropeusculotrope– Papaverina Papaverina ((3 f/zi3 f/zi))– No-Spa No-Spa ((2-3 f/zi)2-3 f/zi)


3. TRATAMENT MEDICAMENTOS3. TRATAMENT MEDICAMENTOSb) Antibioticeb) Antibiotice -- profilaxia infec profilaxia infecţţiei amniotice iei amniotice ((în în caz de caz de membranemembrane rupterupte))c) Glucocorticoizic) Glucocorticoizi -- ↓↓ inciden incidenţţei detresei ei detresei respiratorii neonatale:respiratorii neonatale:– BetamethazonaBetamethazona, , DexamethazonaDexamethazona 12mg IM, 2 12mg IM, 2

dozedoze la interval de 24 la interval de 24 hh– BetamethazonaBetamethazona 12mg IM 12mg IM, doz, dozăă unic unicăă - - se se

repetrepetăă la fiecare 7 zile la fiecare 7 zile ( (ppâânnăă lala 34 34 SASA)) – Administrarea glucocorticoizilorAdministrarea glucocorticoizilor -- inutil inutilăă dac dacă:ă:

• vvâârsta de gestarsta de gestaţţie > 34ie > 34 SA SA • nanaşşterea are loc terea are loc îîn < 24n < 24 h h


4. ASISTEN4. ASISTENŢŢA LA NAA LA NAŞŞTERETERE• Evitarea oricEvitarea oricăărui traumatism asupra frui traumatism asupra făătuluitului• Epiziotomie largEpiziotomie largăă• Scurtarea expulziei Scurtarea expulziei ((protecţia craniului fetal protecţia craniului fetal

prin aplicaţie de forceps prin aplicaţie de forceps îîn prezentan prezentaţţiile iile cranienecraniene))

• Manevre intense de reanimare neonatalManevre intense de reanimare neonatalăă – – ventilaventilaţţie mecanicie mecanicăă ++ administrare de administrare de surfactantsurfactant


H. Nou-nH. Nou-năăscutul prematurscutul prematur• ÎÎn afara dimensiunilor n afara dimensiunilor şşi greuti greutăţăţii miciii mici - -

fragilifragilittate particularate particularăă la nivelul aparatelor la nivelul aparatelor şşi i sistemelorsistemelor ( (maturizare maturizare inincompletcompletăă a acestora) a acestora)


H. Nou-nH. Nou-năăscutul prematurscutul prematur• Puncte vulnerabilePuncte vulnerabile

– DeficienDeficienţăţă respiratorie respiratorie ((cantitate insuficientcantitate insuficientăă de de surfactant pulmonarsurfactant pulmonar →→ boala membranelor hialineboala membranelor hialine))

– DeficienDeficienţăţă de termoreglare de termoreglare →→ hipotermi hipotermiee ((ţţesutesut subcutanat slab reprezentatsubcutanat slab reprezentat))

– Fragilitate vascularFragilitate vascularăă ↑↑ →→ hemoragii cerebrale hemoragii cerebrale (traumatism minim sau absen(traumatism minim sau absenţţa lui), hemoragie a lui), hemoragie digestivdigestivăă

– DeficienDeficienţăţă îîn metabolismul glucidicn metabolismul glucidic →→ hipoglicemie hipoglicemie– DeficienDeficienţţe imunitaree imunitare →→ infec infecţţiiii ( (forme clinice de forme clinice de

gravitate gravitate ↑↑))DatoritDatorităă acestor acestor ddeficieneficienţţe e →→ asisten asistenţţa la naa la naşştere tere

trebuie strebuie săă fie calificat fie calificatăă ( (centre de neonatologie centre de neonatologie pregpregăătite tehnic pentru tite tehnic pentru îîngrijirea acestor nou-ngrijirea acestor nou-nnăăscuscuţţii))


I.I. PrognosticPrognostic• maternmatern -- îîn generaln general - - foarte bun foarte bun• fetalfetal

– mai rezervat, cu cmai rezervat, cu câât vt vâârsta de gestarsta de gestaţţie ie ↓↓ – pprematurrematurul -ul - morbiditate si mortalitate morbiditate si mortalitate >>

decdecâât fet feţţii la termenii la termen– cele mai frecvente complicacele mai frecvente complicaţţiiii::

• detresdetresăă respiratorie respiratorie ((deficitdeficit de de surfactant surfactant ))

• hemoragii cerebrale hemoragii cerebrale ((fragilitate vascularfragilitate vasculară ă ↑)↑)


• UUnul dinnul dintretre cele mai dificile diagnostice din cele mai dificile diagnostice din obstetricobstetricăă

• MMonitorizaronitorizaree inincorectcorectăă a evolutiei sarcinii a evolutiei sarcinii →→ apreciere apreciere inincorectcorectăă a v a vâârstei de gestarstei de gestaţţieie

•

• Prelungirea gestaPrelungirea gestaţţiei iei →→ efecte nefavorabile efecte nefavorabile asupra fasupra făătuluitului ( (chiar pchiar pânăână la decesul acestuia la decesul acestuia))

• DefiniDefiniţţieie• Sarcina > 42 SA (> 294 zile)Sarcina > 42 SA (> 294 zile)• GestaGestaţţia normalia normală ă == 280 de zile (40 280 de zile (40 SASA; 10 luni ; 10 luni

lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima lunare ; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruamenstruaţţie ie // 266 de zile de la ovula 266 de zile de la ovulaţţieie

• NaNaşşterea la termen terea la termen == 38-42 38-42 SASA

SARCINA SARCINA PRELUNGITPRELUNGITĂĂ

B. EpidemiologieB. Epidemiologie

1. INCIDEN1. INCIDENŢĂŢĂ– 10% din totalul na10% din totalul naşşterilorterilor

2. FACTORI DE RISC2. FACTORI DE RISC– VâVârstrstăă reproductiv reproductivăă eextremxtremăă– MarMarii multipar multiparee– MalformaMalformaţţii fetale de tub neuralii fetale de tub neural


C. EtiopatogenieC. Etiopatogenie• NNeelucidateelucidată (îă (în prezentn prezent)) • IIpoteze:poteze:

– deficiendeficienţăţă de secre de secreţţie a ACTH fetalie a ACTH fetal– deficit de sulfatazdeficit de sulfatazăă placentar placentarăă– sexul fetal – 79% masculinsexul fetal – 79% masculin

D. MorfopatologieD. Morfopatologie• Placenta Placenta - - aspecte morfologice caracteristice aspecte morfologice caracteristice

sarcinii prelungitesarcinii prelungite•

• CaCalcificlcificăări cotiledonare, edem vilos, microinfarcte ri cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare, degenerescenplacentare, degenerescenţăţă fibrinoid fibrinoidăă vilozitar vilozitarăă

SARCINA PRELUNGITSARCINA PRELUNGITĂĂ

E. DiagnosticE. Diagnostic1. APRECIEREA CORECT1. APRECIEREA CORECTĂĂ A V A VÂÂRSTEI DE GESTARSTEI DE GESTAŢŢIEIE– uultimltimaa menstrua menstruaţţiiee – primelprimelee MAF MAF– examenul clinic al abdomenului gravidei examenul clinic al abdomenului gravidei

((înălţînălţimea fundului uterin)imea fundului uterin)– biometria fetalbiometria fetalăă ecografic ecograficăă (fideli (fidelittate foarte ate foarte

bunbunăă îîn trimestrul I de sarcinn trimestrul I de sarcinăă))2. SEMNE 2. SEMNE ŞŞI SIMPTOMEI SIMPTOME– ↓↓ circumferincircumferinţţei abdomenului gravidei abdomenului gravid– MAF - mai rarMAF - mai raree şşi cu intensitate i cu intensitate ↓↓


E. DiagnosticE. Diagnostic3. PARACLINIC3. PARACLINIC – Analize uzuale de sarcinAnalize uzuale de sarcinăă– Testul non-stress (NST)Testul non-stress (NST) -- apreciere neinvaziv apreciere neinvazivăă a a

activitactivităţăţii fetale, bine corelat cu sii fetale, bine corelat cu săănnăătatea fetaltatea fetalăă- - TNS reactiv TNS reactiv →→ stare fetal stare fetalăă intrauterin intrauterinăă bun bunăă pentru pentru 11 s săăptpt..- - efectuat bisefectuat bisăăptptăămanalmanal

– Testul de stress la contracTestul de stress la contracţţii (CST)ii (CST) -- ritmul cardiac ritmul cardiac fetal vizavi de fetal vizavi de ↓↓ aportului sanguin placentar aportului sanguin placentar îîn timpul n timpul contractiei uterinecontractiei uterine- - AbsenAbsenţţa deceleraa deceleraţţiilor tardive iilor tardive →→ test test (-)(-) ++ stare stare fetalafetala bunbunăă

– AmnioscopieAmnioscopie (lichid amniotic verde (lichid amniotic verde →→ suferin suferinţăţă fetalfetalăă))

– EcografieEcografie (placent (placentăă hipermaturat hipermaturatăă, oligohidramnios, , oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)


E. DiagnosticE. Diagnostic4. DIAGNOSTIC DIFEREN4. DIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIAL– NaNaşşterea prematurterea prematurăă– Sarcina la termenSarcina la termen– RestricRestricţţia creia creşşterii intrauterine fetaleterii intrauterine fetale



F. EvoluF. Evoluţţie / Complicaie / Complicaţţiiii– Mortalitatea fetalMortalitatea fetalăă intrauterin intrauterinăă ↑↑

semnificativ dupa termen (1,1 la 40semnificativ dupa termen (1,1 la 40 SA):SA):• 2,2%2,2% - - 43 SA (de 2 43 SA (de 2 xx))• 6,6% 6,6% -- 44 SA (de 6 44 SA (de 6 x x !!))

• G. ConduitaG. Conduita1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE– luare precoce luare precoce îîn evidenn evidenţăţă →→ aprecierea cu aprecierea cu

acurateacurateţţe a ve a vâârstei de gestarstei de gestaţţieie– supraveghere corectsupraveghere corectăă a evolu a evoluţţiei sarcinii; iei sarcinii;

monitorizare corectmonitorizare corectăă st stăării fetale rii fetale îîn cazul n cazul suspiciunii suspiciunii dde sarcinǎ depe sarcinǎ depăşăşitităă

2. M2. MĂĂSURI GENERALESURI GENERALE– ↓↓ eforturilor fiziceeforturilor fizice– odihnodihnăă îîn decubit lateral stn decubit lateral stâângng– ooxigenoterapiexigenoterapie– vvitaminoterapieitaminoterapie– mmonitorizarea stonitorizarea stăării frii făătului tului ((test non-stresstest non-stress, ,

testul de stress la contractestul de stress la contracţţieie, , amnioscopieamnioscopie, , ecografieecografie))


G. ConduitaG. Conduita3. INDUC3. INDUCŢŢIA ARTIFICIALIA ARTIFICIALĂĂ A TRAVALIULUI A TRAVALIULUI – gel cu prostaglandine aplicat cervicalgel cu prostaglandine aplicat cervical– perfuzie ocitocicperfuzie ocitocicăă4. M4. MĂĂSURI CHIRURGICALESURI CHIRURGICALE– nanaşştere prin operatere prin operaţţie cezarianie cezarianăă ((eeşşec al ec al

declandeclanşăşării rii // apari apariţţiei suferiniei suferinţţei fetale acuteei fetale acute))


H. NouH. Nou--nnăăscutul posmaturscutul posmatur• CreCreşşterea fterea făătului tului

– ↓↓ la 40la 40 SA SA – îînceteaznceteazăă la 42 la 42 SASA

• AspectAspect– ppierderea grierderea grăăsimii subcutanatesimii subcutanate– ppiele uscatiele uscatăă, zb, zbâârcitrcităă, , crcrăăpatpatăă (m (mââini de ini de

spspăăllăătoreastoreasăă))– vvernix caseosa ernix caseosa ↓↓– ttegumente acoperite de meconiuegumente acoperite de meconiu– uunghii, pnghii, păăr r - - lunglungii– vvitalitate neobiitalitate neobişşnuitnuităă


H. NouH. Nou--nnăăscutul posmaturscutul posmatur


I.I. PrognosticPrognostic1. MATERN 1. MATERN

– BBunun ( (pot appot apăărereaa distocii dinamice distocii dinamice // dispropordisproporţţie feto-pelvinie feto-pelvinăă))

2. FETAL2. FETAL – Grevat de:Grevat de:

• suferinsuferinţţa fetala fetalăă• ccomplicaomplicaţţiile fetale ale postmaturitiile fetale ale postmaturităţăţiiii

Prognosticul se depreciazPrognosticul se depreciazăă odat odatăă cu cu ↑↑ vvâârstei gestarstei gestaţţionaleionale


SARCINA MULTIPLSARCINA MULTIPLĂĂ (GEMELAR(GEMELARĂĂ))

SARCINA SARCINA MULTIPLMULTIPL

ĂĂ• EEveniment biologic necaracteristic speciei umane, veniment biologic necaracteristic speciei umane,

datoritdatorităă ciclului gonadic monoovulator ciclului gonadic monoovulator

• Organismul matern Organismul matern -- nenepregătit să asigure dezvoltarea, pregătit să asigure dezvoltarea, naşterea şi creşterea mai multor feţinaşterea şi creşterea mai multor feţi →→ sarcina multiplă sarcina multiplă == risc risc ↑↑ →→ complicaţii în timpul gestaţiei, naşterii şi complicaţii în timpul gestaţiei, naşterii şi perioadei de nutriţie lactotrofeperioadei de nutriţie lactotrofe

• În general, din 10 sarcini multiple obţinute spontanÎn general, din 10 sarcini multiple obţinute spontan:: 33 →→ avort avort 6 6 →→ naştere prematurǎ naştere prematurǎ 1 1 →→ naştere la termen naştere la termen


ĂĂA.A. DefiniţieDefiniţie• Sarcina multiplă Sarcina multiplă == dezvoltarea simultană a dezvoltarea simultană a 22 sau mai sau mai

mulţi produşi de concepţie în punga gestatoriemulţi produşi de concepţie în punga gestatorie

B. Clasificare / EtiopatogenieB. Clasificare / Etiopatogenie1. ETIOLOGICĂ1. ETIOLOGICĂ

• Sarcina multiplă poate fi obţinută:Sarcina multiplă poate fi obţinută:– nnaturalatural– pprin procedee de reproducere asistatărin procedee de reproducere asistată

• Cu excepţia incidenţei şi a etiologiei, nu existǎ Cu excepţia incidenţei şi a etiologiei, nu existǎ deosebiri majore între cele deosebiri majore între cele 22 tipuri tipuri


ĂĂ


ĂĂ2. SARCINA GEMELAR2. SARCINA GEMELARĂĂ = va = varietate particulară a rietate particulară a sarcinii multiplesarcinii multiple-- poate fi: poate fi:

a)a) DizigotăDizigotă– ovulovulee diferit diferitee, fecundat, fecundatee de câte de câte unun spermatozoid spermatozoid (2 (2

ovule + 2 spermatozoizi)ovule + 2 spermatozoizi)– Fecundarea poate avea loc în cursul aceluFecundarea poate avea loc în cursul aceluiiaşaşii raport raport

sexual sau în momente diferite (sexual sau în momente diferite ( parteneri diferiţi) parteneri diferiţi) ale ale acelaceluiuiaşaşii ciclu menstrual ciclu menstrual == superfecundaţiesuperfecundaţie

– Cariotipul Cariotipul -- particular fiec particular fiecăărui produs de concepţierui produs de concepţie

SARCINA SARCINA GEMELARĂGEMELARĂ

b) Monozigotăb) Monozigotă – – origine origine într-un singur ovocit fecundat într-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoidde un singur spermatozoid →→ la un moment dat se la un moment dat se divide în divide în 22 ouă distincte ouă distincte- - Produşii de concepţie rezultaţi Produşii de concepţie rezultaţi == identici genetic identici genetic

VVarietăţi anatomo-clinicearietăţi anatomo-clinice::

1.1. Bicorială, biamnioticăBicorială, biamniotică – scindare – scindare în în primele 72hprimele 72h de la de la fecundaţie, prin dedublarea blastomerelor fecundaţie, prin dedublarea blastomerelor - - Sarcina este, anatomic, identică celei dizigoteSarcina este, anatomic, identică celei dizigote

2.2. Monocorială, biamnioticăMonocorială, biamniotică – diviziunea se produce în – diviziunea se produce în stadiul de morulăstadiul de morulă - - zizilelelele 4-8 4-8 - - dedublarea interesează butonul embrionar şi dedublarea interesează butonul embrionar şi amniosul, corionul fiind unicamniosul, corionul fiind unic


3.3. Monocorială, monoamnioticăMonocorială, monoamniotică – scindare după – scindare după gastrulagastrulaţţie, în ie, în zizilelelele 8-12 8-12, numai la nivelul plăcii , numai la nivelul plăcii embrionare embrionare ((corionul şi amniosul fiind constituitecorionul şi amniosul fiind constituite)) - - cel mai mare cel mai mare potenpotenţialţial teratogen teratogen

4.4. Monocorială, monoamniotică cu gemeni conjugaMonocorială, monoamniotică cu gemeni conjugaţţii – scindare– scindare după după zilelezilele 12-14 12-14 de la fecundaţie, la nivelul de la fecundaţie, la nivelul discului embrionar discului embrionar - este incompletă - este incompletă →→ gemeni conjugaţi sau malformaţi gemeni conjugaţi sau malformaţi ((monştri dublimonştri dubli)) - - alipiţi într-o anumită regiune cu pierderea alipiţi într-o anumită regiune cu pierderea totală sau segmentară a individualitătotală sau segmentară a individualităţţii:ii:– ttoracopagioracopagi - - alipire în regiunea toracică (cel mai alipire în regiunea toracică (cel mai

frecvent)frecvent)– ppigopagiigopagi - - alipire în regiunea sacralăalipire în regiunea sacrală– ccraniopagiraniopagi - - alipire în regiunea cranianăalipire în regiunea craniană– xxifopagiifopagi - - alipire în regiunea xifoidiană alipire în regiunea xifoidiană– cefalotoracopagicefalotoracopagi

SARCINA GEMELARĂSARCINA GEMELARĂ MONOZIGOTMONOZIGOTĂĂ

Formarea diferitelor tipuriFormarea diferitelor tipuri anatomo-clinice anatomo-clinice::

GEMENI GEMENI CONJUGACONJUGAŢIŢI

- p- pigopagiigopagi

- t- toracopagioracopagi

GEMENI GEMENI CONJUGACONJUGAŢIŢI- c- craniopagiraniopagi

craniopagus parasiticus

- xifo- xifopagipagi


C. EpidemiologieC. Epidemiologie1. INCIDENŢA1. INCIDENŢA

a)a) Sarcina gemelarăSarcina gemelară:: 1/80 – 1/90 din naşteri (1,2-1,6%) 1/80 – 1/90 din naşteri (1,2-1,6%) - - frecvenfrecvenţţa sarcinii multiple diagnosticate ecografic în a sarcinii multiple diagnosticate ecografic în trimestrul I trimestrul I == 2X 2X >> faţă de cea observată la naştere faţă de cea observată la naştere (avortul unui singur produs de concepţie sau moartea (avortul unui singur produs de concepţie sau moartea intrauterină cu resorbţia unui ou în timp ce produsul de intrauterină cu resorbţia unui ou în timp ce produsul de concepţie rămas îşi continuă dezvoltarea)concepţie rămas îşi continuă dezvoltarea)– Sarcina gemelară Sarcina gemelară dizigotădizigotă: 70-75% din totalul : 70-75% din totalul

sarcinilor gemelaresarcinilor gemelare– Sarcina gemelară Sarcina gemelară monozigotămonozigotă: : 1/250 naşteri:1/250 naşteri:

• Bicorială, biamniotică:Bicorială, biamniotică: 30%30%• Monocorială, biamniotică:Monocorială, biamniotică: 70%70%• Monocorială, monoamniotică:Monocorială, monoamniotică: 1-2% 1-2%


C. EpidemiologieC. Epidemiologie1. INCIDENŢA1. INCIDENŢA

b) Frecvenţa b) Frecvenţa sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.)sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) - - ↓↓ geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):– Sarcina gemelarăSarcina gemelară - 1/85 - 1/85 naşterinaşteri = 1,17%= 1,17%– Sarcină triplăSarcină triplă - 1/852 naşteri- 1/852 naşteri = =

0,023%0,023%– Sarcina cvadriplă Sarcina cvadriplă - 1/853 naşteri- 1/853 naşteri– Sarcina cvintuplă Sarcina cvintuplă - 1/854 naşteri- 1/854 naşteri


C. EpidemiologieC. Epidemiologie

2. FACTORI FAVORIZANŢI2. FACTORI FAVORIZANŢI

• Pentru sarcina gemelară Pentru sarcina gemelară dizigotădizigotă::– Rasa: neagrăRasa: neagră > caucaziană > asiatică > caucaziană > asiatică 1/80 - 1/100 -1/80 - 1/100 -

1/150)1/150)– EreditateaEreditatea (sarcini multiple, în special pe linie (sarcini multiple, în special pe linie

maternă)maternă)– VVâârsta maternărsta maternă > 35 ani > 35 ani– ParitateaParitatea maternă > 7 maternă > 7– Talia mareTalia mare a mamei a mamei– TratamentulTratamentul pentru sterilitate şi infertilitate (în special pentru sterilitate şi infertilitate (în special

prin stimularea ovulaţiei)prin stimularea ovulaţiei)– Contraceptivele oraleContraceptivele orale în prima lună după întreruperea în prima lună după întreruperea

lor (prin lor (prin ↑↑ secreţiei endogene de FSH) secreţiei endogene de FSH)

SARCINA SARCINA GEMELARĂGEMELARĂD. EvoluD. Evoluţţie / Complicaţiiie / Complicaţii

• Avort spontanAvort spontan (uneori numai al unui produs de concepţie) (uneori numai al unui produs de concepţie)• Naştere prematurăNaştere prematură - 30-60% din gravidele cu sarcini - 30-60% din gravidele cu sarcini

gemelaregemelare ( (îîn evoluţia sarcinii multiple nu se cunoaşte n evoluţia sarcinii multiple nu se cunoaşte sarcina prelungităsarcina prelungită))

• PolihidramniosPolihidramnios - 10% din sarcinile gemelare ( - 10% din sarcinile gemelare (↑↑ riscul de riscul de naştere prematură, distocii de prezennaştere prematură, distocii de prezenttaţie, prolabare de aţie, prolabare de cordoncordon, , atonie uterină în postpartum)atonie uterină în postpartum)

• Placentă jos inseratăPlacentă jos inserată • HTA-IS HTA-IS - de 4 - de 4 XX mai frecventă decât în sarcina unică mai frecventă decât în sarcina unică ((20-20-

30% din sarcinile gemelare30% din sarcinile gemelare))• Anemie feriprivă maternăAnemie feriprivă maternă -- necesar necesar ↑↑ de Fe faţă de sarcina de Fe faţă de sarcina

unicăunică• Limitarea creşterii intrauterine fetale (LCIU)Limitarea creşterii intrauterine fetale (LCIU) şi şi

prematuritate fetalăprematuritate fetală

SARCINA SARCINA GEMELARĂGEMELARĂD. Evoluţie / ComplicaţiiD. Evoluţie / Complicaţii

• Anomalii congenitaleAnomalii congenitale - de - de 3 X3 X mai frecvente în sarcina mai frecvente în sarcina gemelară, în special în cea monozigotăgemelară, în special în cea monozigotă

• Sindrom transfuzor-transfuzatSindrom transfuzor-transfuzat == entitate patologică entitate patologică particulară particulară a a sarcinii gemelare monozigote monocoriale, sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice (15% din aceste sarcini)biamniotice (15% din aceste sarcini)- - Unul dintre feţi Unul dintre feţi == transfuzortransfuzor (anemic, cu LCIU şi (anemic, cu LCIU şi oligoamnios)oligoamnios), , celălalt celălalt == transfuzat transfuzat (poliglobulie, (poliglobulie, cardiomegalie, polihidramnios)cardiomegalie, polihidramnios),, datorită „furtului” de datorită „furtului” de sânge prin anastomozele vasculare arterio-venoase sânge prin anastomozele vasculare arterio-venoase cotiledonare profunde dintre cele două circulaţii fetale cotiledonare profunde dintre cele două circulaţii fetale

Mortalitatea perinatalăMortalitatea perinatală == 50-80% 50-80%Moartea Moartea in uteroin utero a unui făt a unui făt →→ leziuni viscerale de tip leziuni viscerale de tip vascular la geamvascular la geamăănul supraveţuitor, în special nul supraveţuitor, în special neurologice (75%), digestive si renale (15%)neurologice (75%), digestive si renale (15%) - - transfer transfer de tromboblastină de la fătul mort la cel viude tromboblastină de la fătul mort la cel viu


E. DiagnosticE. Diagnostic• AAdesea dificil, datorită rarităţii desea dificil, datorită rarităţii • Cel mai frecvent Cel mai frecvent -- descoperire ecografică descoperire ecografică • Ereditatea (sarcini gemelare pe linie maternă) sau Ereditatea (sarcini gemelare pe linie maternă) sau

antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare) antecedentele personale (sarcinile gemelare anterioare) →→ suspiciune diagnostică suspiciune diagnostică

1. CLINIC1. CLINICa)a) simptomesimptome (valoare diagnostică mediocră): (valoare diagnostică mediocră):• greţuri, vărsăturigreţuri, vărsături: mai intense, mai precocce şi se întind : mai intense, mai precocce şi se întind

pe o perioadă mai lungă de gestatiepe o perioadă mai lungă de gestatie• astenie fizicăastenie fizică mai importantă mai importantă• mişcările fetalemişcările fetale sunt descrise de mamă sunt descrise de mamă cu intensitate cu intensitate

crescutăcrescută


E. DiagnosticE. Diagnostic

1. CLINIC1. CLINICb) b) iinspecţienspecţie• volum uterin mai volum uterin mai >> vârst vârstaa de gestaţie de gestaţie

– la termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cmla termen inaltimea fundului uterin (IFU) > 40cm– circumferinta abdominala (CA) > 100cmcircumferinta abdominala (CA) > 100cm

• abdomen mare, globulosabdomen mare, globulos• vergeturi numeroasevergeturi numeroase• diastaza drepţilor abdominali - constant diastaza drepţilor abdominali - constant îîntâlnităntâlnită• cicatrice ombilicală deplisatăcicatrice ombilicală deplisată• edeme şi varice membrelor inferioare - frecventeedeme şi varice membrelor inferioare - frecvente



1. CLINIC1. CLINIC

c) c) ppalparealpare• Manevrele Leopold Manevrele Leopold -- dificil de efectuat datorită dificil de efectuat datorită

hiperdistensiei şi hipertoniei uterinehiperdistensiei şi hipertoniei uterine

FrecventFrecvent, , sarcina gemelară este asociată cu sarcina gemelară este asociată cu polihidramniospolihidramnios → → ↑↑ tensiunea pereţilor uterinitensiunea pereţilor uterini

Diagnostic sigurDiagnostic sigur::– ≥ ≥ 3 poli fetali3 poli fetali– 2 poli fetali2 poli fetali,, dacă: dacă:

• au acelaşi numeau acelaşi nume• anormal de apropiaţi unul de celălaltanormal de apropiaţi unul de celălalt• foarte depărtaţifoarte depărtaţi



1. CLINIC1. CLINIC

d) auscultaţiad) auscultaţia ((rezultate mediocrerezultate mediocre))– 22 focare distincte de auscultaţie a BCF focare distincte de auscultaţie a BCF– BCF cu ritm în BCF cu ritm în 44 timpi timpi,, dacă cele 2 focare se suprapun dacă cele 2 focare se suprapun

e) tact vaginale) tact vaginal• dehiscenţă precoce a colului uterindehiscenţă precoce a colului uterin• ampliaţia precoce a segmentului inferiorampliaţia precoce a segmentului inferior• identificarea polului fetal prezent la strâmtoarea identificarea polului fetal prezent la strâmtoarea

superioarăsuperioară

SARCINA SARCINA GEMELARĂGEMELARĂE. DiagnosticE. Diagnostic

2. PARACLINIC2. PARACLINICa)a) Înregistrarea simultanăÎnregistrarea simultană a a 22 ritmuri cardiace fetale ritmuri cardiace fetale

diferite cu diferite cu 22 captatori fonocardiografici captatori fonocardiograficib) Ecografiab) Ecografia• investigaţia investigaţia de elecţiede elecţie pentru diagnosticul precoce (+ pentru diagnosticul precoce (+

permite aprecierea permite aprecierea ↑↑ fiecărui făt fiecărui făt şşi identificarea precoce i identificarea precoce a sindromului transfuzor-transfuzat sau a malformaţiilor a sindromului transfuzor-transfuzat sau a malformaţiilor fetale)fetale)

• identifică poziţia feţiloridentifică poziţia feţilor şşi i stabilestabileşşte relaţia te relaţia îîntre feţi:ntre feţi:– juxtapujuxtapuşşi: I situat i: I situat îîntr-un flanc abdominal matern si II ntr-un flanc abdominal matern si II

în flancul abdominal opusîn flancul abdominal opus– antepuşi: I situat spre abdomenul mameiantepuşi: I situat spre abdomenul mamei,, iar II spre iar II spre

coloana vertebralăcoloana vertebrală– suprapuşi: I localizat la fundul uterin suprapuşi: I localizat la fundul uterin şşi II la i II la

strâmtoarea superioarăstrâmtoarea superioarăc) Examenul radiologicc) Examenul radiologic (rar utilizat astăzi) - numai după 24 (rar utilizat astăzi) - numai după 24

SA SA -- identificarea poziţiei feţilor în sarcina gemelară identificarea poziţiei feţilor în sarcina gemelară

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ECOGRAFICECOGRAFIC

- gemenigemeni

- triple- tripleţţii

IMAGINI ECOGRAFICE 3D – SARCINI IMAGINI ECOGRAFICE 3D – SARCINI GEMELAREGEMELARE



3. DIAGNOSTIC DIFEREN3. DIAGNOSTIC DIFERENŢŢIALIALa)a) în trimestrul I:în trimestrul I:

– sarcina molarăsarcina molară (semiologie ecograficǎ specifică, fără (semiologie ecograficǎ specifică, fără activitate cardiacă)activitate cardiacă)

– ffibrom uterinibrom uterin (TIS (TIS ++))– fibrom uterin şi sarcinăfibrom uterin şi sarcină (ecografie) (ecografie)– chist de ovar şi sarcinăchist de ovar şi sarcină (ecografie) (ecografie)

b) b) în trimestrul III:în trimestrul III:– excesul de volum fetalexcesul de volum fetal (biometria fetală - ecografie) (biometria fetală - ecografie)– excesul de lichid amnioticexcesul de lichid amniotic (apreciere ecografică) (apreciere ecografică)

SARCINA SARCINA GEMELARĂGEMELARĂF. ConduitaF. Conduita

• Datorită frecvenţei Datorită frecvenţei > > a sarcinii gemelare a sarcinii gemelare îîntre sarcinile ntre sarcinile multiple conduita i se va adresa cu precăderemultiple conduita i se va adresa cu precădere1. ANTEPARTUM1. ANTEPARTUM

Obiective:Obiective:• prevenirea naşterii prematureprevenirea naşterii premature

– evitarea efortului fizic evitarea efortului fizic ↑↑ si si ↓↓ activit activităţăţii sexualeii sexuale– adaptarea activităţii profesionaleadaptarea activităţii profesionale– repaus la pat după 27 SArepaus la pat după 27 SA– β-mimeticeβ-mimetice– cerclaj al coluluicerclaj al colului

• depistarea intrauterină a LCIU şi a anomaliilor depistarea intrauterină a LCIU şi a anomaliilor congenitalecongenitale

• prevenirea anemieiprevenirea anemiei - administrarea profilactică - administrarea profilactică de Fe, de Fe, Ca şi vitamine, Ca şi vitamine, la mamla mamăă, , cu doze cu doze >> cu 50% faţă de cu 50% faţă de sarcina unicăsarcina unică


F. ConduitaF. Conduita

2. INTRAPARTUM2. INTRAPARTUM

• Naşterea gemelară Naşterea gemelară –– considerată considerată,, în general în general,, o naştere o naştere normalănormală

• FFenomenele de acomodare fetală enomenele de acomodare fetală -- mai complexe, cu risc de mai complexe, cu risc de distocii dinamice şi mecanicedistocii dinamice şi mecanice3. POSTPARTUM3. POSTPARTUM

• Risc Risc ↑↑ de atonie uterină de atonie uterină•

• Dificultate maternă în asigurarea hrănirii optime a Dificultate maternă în asigurarea hrănirii optime a 22 gemeni gemeni prin alăptare - foarte importantă datorită frecvenprin alăptare - foarte importantă datorită frecvenţţei ei prematurităţiprematurităţiii

CONDUITA ÎN SARCINILE MULTIPLECONDUITA ÎN SARCINILE MULTIPLE ( (> 2 FEŢI> 2 FEŢI))• Incidenţa Incidenţa << faţă de sarcinile gemelare faţă de sarcinile gemelare →→ problemele sarcinii problemele sarcinii

↑↑ odată cu odată cu ↑↑ numărului de feţi suplimentari numărului de feţi suplimentari • Opinia generalăOpinia generală: : terminterminareaarea naşterii prin operaţie cezariană naşterii prin operaţie cezariană


G. PrognosticG. Prognostic• Mortalitatea perinatală în sarcina gemelară Mortalitatea perinatală în sarcina gemelară

– de 5de 5 X X >> sarcina cu făt unic sarcina cu făt unic– semnificativ semnificativ ↑↑ în cazul sarcinilor monozigotice (2,5 în cazul sarcinilor monozigotice (2,5 XX))– direct proporţională cu gradul de prematuritate fetală direct proporţională cu gradul de prematuritate fetală

şi indicele de discordanţă al greutăţii între cei şi indicele de discordanţă al greutăţii între cei 22 feţi feţi gemenigemeni

• Mortalitatea maternă Mortalitatea maternă –– redusă redusă

• MMorbiditatea orbiditatea –– ↑↑ comparativ cu sarcina unică comparativ cu sarcina unică – – poate fi diminuatǎ prin asistenţa prenatală de poate fi diminuatǎ prin asistenţa prenatală de calitate, atitudine adecvată intra şi postpartumcalitate, atitudine adecvată intra şi postpartum

? ? ?? ? ?

Full Full

House

House

Mary-Mary-Kate Kate şişi Ashley Ashley OLSEN OLSEN

• VVârsta: ârsta: 20 ani20 ani• Avere estimatAvere estimată: ă: 150 milioane $ - fiecare !150 milioane $ - fiecare !

Curs 5 - Sarcina prematura.Nasterea prelungita.Sarcina multipla.ppt

Documents

Transcript of Curs 5 - Sarcina prematura.Nasterea prelungita.Sarcina multipla.ppt