Endourologie Curs 4 Transuretro rezectia tumorilor vezicale

Endourologie Curs 4

Transuretro rezectia tumorilor vezicaleConf. Dr. Scarneciu Ioan

IstoricDesi tumorile vezicale au fost descrise pentru prima data in 1551 de catre Lacuna, lipsa acuratetii diagnostice nu a permis dezvoltarea unor tratamente eficiente.

Primele operatii pentru tumori vezicale au fost facute in sec. XVII-lea.

Progresele cistoscopiei au asigurat o crestere a acuratetii procedurilor diagnostice si au creat premisele tratamentului endoscopic a tumorilor vezicale.

In 1908, Edwin Beer a enuntat pentru prima data posibilitatea electrocoagularii endoscopice a tumorilor vezicale.

In SUA rezectia transuretrala a fost dezvoltata la inceputul anilor 1930, cand Maximilian Stern si Josep McCarty au realizat primul rezectoscop in 1931.

Un alt moment important a fost dezvoltarea de care Hopkins a sistemelor de lentile.

1956 se introduce in Franta folosirea camerelor video.

Datele epidemiologice au demonstrat c n anul 2000 au fost diagnosticate, peplan mondial, 336.000 de cazuri cu tumori vezicale. Incidena acestei neoplazii este detrei pn la patru ori mai mare la sexul masculin.

Pe plan mondial, tumorile vezicale ocupa locul 7 intre cancerele survenite la barbati si locul 17 intre neoplasmele intalnite la femei.

Circa 75% - 85% din carcinoamele uroteliale nu infiltreaz peretele muscular al vezicii, fiind incluse n categoria tumorilor noninvazive.Tumorile la care tumora este limitata la mucoasa vezicala ( stadiile Ta,CIS ) sau la submucoasa sunt incluse in categoria de mai sus.Pn recent acestea au fost denumite superficiale, schimbarea denumirii fiindimpus de ambiguitatea pe care o implica vechea terminologie. Din punct de vedereanatomo-patologic aceasta semnifica o tumor limitat la mucoas, n timp ce clasificareaclinic includea i tumorile care invadau corionul.Epidemiologia cancerului de vezic urinar

Incidenta si prevalentaTumorile vezicale au o prevalen ridicat i un prognostic nefavorabil n cazul ncare sunt diagnosticate tardiv sau tratate n mod neadecvat, implicnd, de asemenea, i un cost socio-economic ridicat.

Pe perioada 2000-2004 vrsta medie la diagnosticul cancerului de vezic urinar a fost de 73 de ani.

Aproximativ 0,1% din pacieni au fost diagnosticai sub vrsta de 20 de ani 0,6% ntre 20 i 34 de ani 2,1% ntre 35 i 44 de ani 7,8% ntre 45-54 de ani 17,2% ntre 55-64 de ani 28,5% ntre 65-74 de ani 31,9% ntre 75 i 84 de ani 11,8% peste 85 de ani.

Incidena adaptat la vrst a fost de 21,1 cazuri la 100.000 de brbai i femei/an.

Etiologia cancerului urotelial vezical

Cancerul este o boal caracterizat prin acumularea de mutaii genetice. Originea acestor mutaii este ereditar sau de mediu

Stilul de via

1.Fumatul

Fumatul crete riscul de a dezvolta carcinom urotelial de 2 pn la 4 ori, fa de cei ce nu fumeaz Fumtorii nrii au un risc de 5 ori mai mareConsumul de tutun este responsabil de majoritatea formelor de cancer vezical

2. Alcoolul

Rezultate inconsistente au fost publicate n studiile caz-control i de grup care au examinat asocierea dintre alcool i cancerul urotelial

3. Cafeaua

Numeroase studii au artat o asociere modest ntre cafea si cancerul vezical4. ndulcitorii artificiali. Administrarea n doze mari de ndulcitori artificiali, cum sunt zaharina i ciclamatul, la animale poate duce la apariia iniiatorilor sau promotorilor cancerului vezical

5. Administrarea lichidelor. Mecanismul primar al carcinogenezei uroteliale este contactul dintre urina ce conine carcinogene i mucoasa vezical. Din cauza concentraiei i a timpului de contact al acestor carcinogene, ce poate fi modificat de administrarea de lichide, este plauzibil faptul c administrarea de lichide poate duce la scderea riscului cancerului urotelial

6. Arsenicul. Boala endemic a picioarelor negre este un sindrom cauzat de expunerea la niveluri crescute de arsenic din ap. Aceste condiii se descriu n sud-vestul Taiwanului, unde este asociat i cu vasculopatii .Riscul de cancer vezical n aceast populaie este de 15 ori mai mare

7. Nefropatia balcanicn anii 50, o serie de publicaii au evideniat apariia unei boli renale n Bulgaria, Romnia i Iugoslavia. Aceasta se caracterizeaz prin apariia insidioas a fibrozei renale i a tumorilor uroteliale ale tractului urinar superiorRiscul factorilor ocupaionali

Expunerea la substanele chimice a fost descris pentru prima dat de Rehn n 1895, care a observat apariia cancerului vezical printre muncitorii n industria de aniline

Vopsele chimice/aromatice. Industria de amine/cauciuc/plasticMsurarea creterii riscului asociat cu expunerea la aceti ageni este de peste 100 de ori i este dependent de durata de angajare

Industria textilAngajaii din industria textil i din curtorii au un risc crescut de 2 pn la 4 ori de a dezvolta cancerul vezicalVezica urinar este o pung distensibil care se afl profund n pelvis, constituind un rezervor pentru urin. Structura microscopic a peretelui vezical, similar celorlalte pasaje urinare proximale, este reprezentat de urmtoarele straturi: mucoasa, alctuit din epiteliu de tip urinar (epiteliu excretourinar, tranziional, paramalpighinian, urotelial), membrana bazal (lamina bazal), corionul (lamina propria), tunica muscular (musculara proprie) i adventicea, care pe alocuri devine seroas (pe feele posterioar i laterale ale vezicii).

Anatomia patologic si histologia a tumorilor vezicale

Uroteliu normal. a) Schem anatomic; b) Aspect microscopic normal (HEx200).

Tumorile uroteliale ale vezicii urinareDe mai bine de 20 de ani tumorile uroteliale ale vezicii urinare sunt mprite n:

tumori superficiale tumori invazive

Aceti doi termeni au fost introdui de ctre urologi pentru a distinge tumorile limitate la mucoas, care pot fi tratate endoscopic, de tumorile care invadeaz musculara proprie

Din punct de vedere histopatologic, tumorile superficiale includ trei categorii tumorale distincte prin morfologie, potenial evolutiv i tumorigenez:

tumorile uroteliale papilare non-invazive (tumori pTa)carcinomul urotelial in situ (tumori pTis)tumorile care invadeaz (carcinoamele) corionul mucos cu respectarea muscularei proprii (tumori pT1).

Tumorile invazive recunoscute de ctre urologi corespund tumorilor (carcinoamelor) pT2a-b, pT3a-b i pT4a-b recunoscute de ctre patologi O caracteristic major a tumorilor vezicale non-invazive o reprezintheterogenicitatea, din punct de vedere clinic ele fiind grupate n trei categorii: cu riscredus, intermediar i nalt astfel:

tumori cu risc redus: Ta, G1/2, unic, < 3 cm, fr recidiv la trei lunidup rezecia endoscopic

tumori cu risc intermediar: Ta G1-2 >3 cm, Ta G2 multifocal, Ta G1-2multiplu recidivate, T1G2 multiple

tumori cu risc nalt: TaG3, T1G3, carcinomul in situ, T1 multifocal saumultiplu recidivat.

Aceast clasificare rmne actual cu toate c evaluarea histologic a diferenieriitumorale n trei grade tinde a fi nlocuit de o clasificare n dou grupe: cu grad redus,respectiv cu grad nalt de anaplazieDiagnosticul tumorilor vezicaleDiagnosticul precoce al cancerului vezical este esenial pentru realizarea unuitratament conservator adecvat i asigurarea calitii vieii pacienilor

ecografie renal i vezical UIV sau CT, n cazuri selecionate (tumori localizate n trigonul vezical) cistoscopie cu evaluarea localizrii, dimensiunilor, numrului i aspectuluitumorilor. examen de urin citologie urinar rezecie transuretral. biopsii ale zonelor suspecte sau ale mucoasei normale atunci cndcitologia este pozitiv biopsii de la nivelul uretrei prostatice n cazul tumorilor de col vezical, acarcinomului in situ asociat sau cnd sunt decelate aspecte anormale aleuretrei prostatice repetarea rezeciei endoscopice (re-TUR V) n cazul n care rezeciainiial a fost incomplet sau a tumorilor cu grad nalt sau T1 examenul histopatologic trebuie s specifice profunzimea invazieitumorale, fiind necesar evidenierea lamina propria i a fibrelormusculare pe specimenul de rezecie

Imagine lacunar de 5 cm/4 cm pe cistografie, sugernd o tumor vezical voluminoas.

Tumor vezical situat n trigon

Aspect ecografic de tumor vezical transductor abdominal

Aspect tomografic de tumor vezical. Formaiune tumoral exofitic protruziv intravezical situat pe peretele posterolateral stng

Aspecte cistoscopice de tumori vezicale. Tumori exofitice nconjurate de epiteliu vezical normal

Aspect ecografic si endoscopic al unei formatiuni tumorale intravezicale

a.b.Depistarea cistoscopic a tumorilor vezicale prin fluorescen.

Stadierea tumorilor vezicale

T: tumora primar*Tx: tumora primar nu poate fi evaluatTo: nu exist evidene asupra tumorii primareTa: carcinom papilar neinvazivTis: carcinom in situT1: tumora invadeaz lamina propria (corion)T2: tumora invadeaz musculara proprie T2a: tumora invadeaz musculara superficial (1/2 intern) T2b: tumora invadeaz musculara profund (1/2 extern)T3: tumora invadeaz esutul perivezical T3a: microscopic T3b: macroscopic (mas extravezical)T4: tumora invadeaz oricare din urmtoarele: prostat, uter, vagin, perete pelvin sau perete abdominal T4a: tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul T4b: tumora invadeaz peretele pelvin sau peretele abdominalN: limfoganglioni regionali(limfoganglioni pelvini)Nx: limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaiNo: nu exist metastaze n limfoganglionii regionaliN1: metastaz ntr-un singur limfoganglion cu cea mai mare dimensiune 2 cmN2: metastaze ntr-un singur limfoganglion cu dimensiuni de 2-5 cm sau n mai muli limfoganglioni, niciunul mai mare de 5 cmN3: metastaze ntr-un limfoganglion cu cea mai mare dimensiune >5 cmM: metastaze la distantaMx: metastazele la distan nu pot fi evaluateMo: fr metastaze la distanM1: metastaze la distanStadiul clinicStadiul 0a: Ta N0 M0Stadiul 0is: Tis N0 M0Stadiul I: T1 N0 M0Stadiul II: T2a N0 M0 T2b N0 M0Stadiul III: T3a N0 M0 T3b N0 M0Stadiul IV: T4a N0 M0 T4b N0 M0 Orice T N1,2,3 M0 Orice T Orice N M1

Tumorile clasificate drept Ta sunt definite de tumorile papilare epiteliale

Tumorile in situ, Tis, de carcinoamele plane in situ.

Tumorile ce invadeaz lamina propria intr n categoria T1. Tumorile invazive muscular, n funcie de profunzimea invadrii (superficial sau profund), corespund claselor T2a, respectiv T2b. Tumorile care invadeaz grsimea peri-vezical microscopic sunt cotate T3a, iar macroscopic T3b Cele ce invadeaz viscere pelvine, cum ar fi stroma prostatic, rectul, uterul, vaginul, sunt clasificate ca avnd stadiul T4Tumorile vezicale non-invazive (TVS) se clasific pe baza factorilor de prognostic (Ghid EAU 2002) n:

tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3 cmtumori cu risc mare: T1 G3, multifocale sau cu recidive multiple, CISintermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm.

Risc evolutivTumori vezicale superficialeRisc de progresiela 5 aniRisc de decesla 10 aniGrupa 1 Risc micpTa G1 unic pTa G1-G2 non-recidivant la 3 luni7,1 %4,3 %Grupa 2 Risc intermediarpTa G2 multifocalpTa multi recidivantpTa G3, pT1 G2 unic17,4 %12,8 %Grupa 3 Risc marepT1 G3 pTis difuz pT1 multifocal pT1 recidivant sub 6 luni41,6 %36,1 %Riscul de progresie n funcie de gradul i stadiul tumorilor vezicale superficiale Scopurile rezectiei endoscopice in tumorile vezicale non-invaziveRezectia endoscopica reprezinta o procedura chirurgicala esentiala de diagnostic, stadializare si tratament pentru majoritatea tumorilor vezicale primare sau recurente.

Scopurile rezectiei:Asigurarea materialului pentru examenul HPDeterminarea prezentei, profunzimii si tipului invaziei tumoraleRezectia tuturor tumorilor vizibile

Succesul tratamentului tumorilor vezicale non-invazive depinde de caracteristicile biologice ale tumorii si de strategia terapeutica, care trebuie atent aleasa si efectuata in mod corect.

Tratamentul endoscopic constituie prima linie terapeutica in tu non-invazive exofitice (Ta si T1), care, teoretic, pot fi rezecate in intregime.Rolul endoscopiei in tu plate este predominant de diagnostic, fiind acceptat faptul ca CIS nu se poate rezeca in intregimeTURVRezecia endoscopic reprezint tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale, cu viz de radicalitate, care permite, pe lng ndeprtarea ntregii tumori vizibile microscopic, obinerea de specimene pentru examenul histopatologic de diagnostic i stadiere

Controlul rezeciei prin prelevarea de biopsii din patul de rezecie, marginile patului tumoral; prelevarea de biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal este o problem destul de controversat, care va fi abordat separat.

Prin specimenele tumorale recoltate, rezecia endoscopic permite obinerea diagnosticului de certitudine de tumor malign, evaluarea profunzimii invaziei parietale T, deci i a radicalitii rezeciei i stabilirea grading-ului histologic de malignitate G.

Avantaje ale rezeciei endoscopice n tratamentul tumorilor vezicale superficiale comoditatea att pentru pacient, ct i pentru operator, mai ales cnd se efectueaz cu control pe monitoreste bine toleratexclude plaga parietal cu toate complicaiile care deriv de aici (mai ru tolerat, cu dureri la mobilizare, supuraii, dehiscene, fistule, nsmnare tumoral pe trana de sutur, restane tumorale neobservate etc.)permite mobilizarea precoce a pacientului.

Pregatire preoperatorieMetoda de elecie n tratamentul tumorilor vezicale superficiale este rezecia endoscopic transuretral (TURV). Aceasta se efectueaz dup pregtirea preoperatorie prealabil a pacientului, n continuarea cistoscopiei exploratorii i sub aceeai anestezie.

In evaluarea preoperatorie a tu vezicale trebuie avut in vedere istoricul bolii (dimensiunea, numarul si localizarea tumorilor, numarul recidivelor si tratamentul aplicat in cazul existentei anterioare a bolii).

Evaluarea preoperatorie trebuie sa includa:

Examen clinicExplorari imagisticeEvaluare endoscopicaCitologie urinaraEventuale teste moleculare urinare

InstrumentarPentru efectuarea rezectiei endoscopice in conditii de siguranta se recomanda utilizarea unui echipament endoscopic adecvat, care include:Generator de inalta frecventaRezectoscop cu irigatie continuaTelescoapeElectrozi de rezectie (anse) si coagulare (roller)Pense de biopsie uretrotom OtisVideocameraSursa de luminaMonitorSolutie lubrifianta sterilaCateter uretrovezical cu 3 caiSeringa de 100 ml

Rezectoscopul este constituit din teaca, obturator, element de lucru, sistem optic si ansa de rezectie. Obturatorul permite introducerea rezectoscopului pana la nivel vezical fara leziuni semnificative ale uretrei.

Ca lichid de irigatie poate fi utilizata apa distilata sau solutia de glicina 1,5 %.

AnesteziaSiguranta efectuarii rezectiei endoscopice necesita o anestezie adevarata, care sa asigure relaxarea vezicala si a peretelui abdominal.Procedura se poate efectua sub anestezie generala cu Propanthol (sedativ) si fentanyl (narcotic) si mentinuta in timpul interventiei cu sevofluorane inhalator administrat pe masca laringina sau rahianestezie

In cazult tumorilor vezicale mici, rezectia endoscopica sau biopsia vezicala pot fi efectuate sub anestezie locala utilizand lidocaina sau levobupivacaina.

Tinand cont de faptul ca nervul obturator are traiect in vecinatatea peretelui inferio-lateral al vezicii, al colului si lateral de uretra prostatica, in cursul rezectiei endoscopice a tu vezicale localizate pe peretele lateral se produce stimularea acestuia.

Pentru interventiile efectuate cu rahianestezie se practica blocarea stimularii n. obturator prin anestezie locala la niv canalului obturator.Pozitionarea pacientului

Pacientul este pozitionat in pozitie clasica de litotomie cu suportii pentru gambe ajustabili, cu zona genito-perineala si abdominala inferioara aseptizata, drapata cu campuri sterile.

Coapsele trebuie sa fie flectate la 90 grade, pentru a oferi operatorului un grad suficient de manevrabilitate.

Muschii gluteali trebuie pozitionati la marginea mesei de operatie.UretrocistoscopiaEste primul timp al rezectiei transuretrale

Evaluarea endoscopica incepe cu vizualizarea intregii uretre, in timpul insertiei cistoscopului.

Dupa patrunderea in vezica se realizeaza golirea acesteia, recoltandu-se si urina in vederea examenului citologic.

Se umple VU cu lichid de lavaj

Inspectia atenta a vezicii urinare, evidentiind numarul tumorilor, localizarea, si regiuniile eritematoase sau alte modificari ale mucoasei, susceptibile de CIS.

De asemenea operatorul poate evidentia elemente definitorii pentru tumorile cu grad redus de cele cu grad inalt de anaplazie, potential invazive.

Tehnica rezeciei tumorilor vezicale uroteliale non-invazive

Rezecia primar a pediculului (rezecia n bloc): utilizat n cazul tumorilor mici, papilare, pediculate, atunci cnd abordarea pediculului se poate face din lateral. Partea exofitic urmeaz s fie extras ca atare sau morselat cu ansa rezectoscopului.

B. Rezecia transuretral de tip diferenial (TURV-D) sau de stadiere (staged resection). Rezecia endoscopic de tip diferenial (dup Prof. Drgan P, Mauermayer) permite reconstrucia fidel a tumorii vezicale, poate depista dac tumora a fost ndeprtat n totalitate sau dac persist esut tumoral n una dintre cele 6 eantioane rezecate

se rezec partea exofitic a tumorii (constituind eantionul 1). se rezec din marginile patului tumoral, orele 12,3,6,9 ( eantioanele 2,3,4,5 ) pentru a evidenia esutul tumoral restant se efectueaz o biopsie din centrul patului tumoral (eantionul 6).

Cele 6 eantioane se examineaz de ctre anatomopatolog

Sunt date de:

imposibilitatea pasajului prin uretr (stricturi, ci false, tumori prostatice voluminoase etc.)

localizarea tumorii ntr-o zon greu accesibil (perete vezical anterior n imediata vecintate a colului vezical)

tumora situat n diverticul vezical (risc mare de perforaie vezical)

asocierea tumorii cu alte leziuni (litiaz vezical multipl sau voluminoas)

purttorii de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).

Limitele rezeciei endoscopice transuretraleComplicaiile rezeciei endoscopice transuretrale sindromul post-TUR se datoreaz resorbiei unei cantiti mari de lichid de splare n circulaia sangvin, conducnd la creterea valorilor tensiunii arteriale, tahicardie, dispnee i fals anemie (prin diluie). infecia urinar poate aprea ca urmare a nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie n timpul operaiei hemoragia masiv este, de obicei, controlabil tot endoscopic, prin electro-coagulare local.perforaia vezical poate fi subperitoneal sau intraperitonealrezecia incomplet a tumorii este poate cea mai grav complicaie a rezeciei endoscopice. Fcut cu bun tiin sau nerecunoscut i fr control al rezeciei sau abandonat fr nici un gest ulterior de completare, acest fapt atrage o foarte mare responsabilitate din partea medicului terapeut i agravarea stadiului iniial al bolii, care ar fi putut beneficia de tratament curativ.

Rezecia tumorilor vezicale n circumstane specifice

CIS difuz. Deoarece CIS se trateaz cu instilaii intravezicale, este corect s se biopsieze toate zonele suspecte de a conine CIS i s se cauterizeze suprafeele afectate. Totui, cauterizarea extensiv poate duce la contractur vezical. Tumori situate la orificiul ureteral Tumori situate pe peretele vezical anterior Tumori situate pe peretele lateral al vezicii urinare /stimularea nervului obturator a cror rezecie poate s duc la stimularea nervului obturator cu adducia brusc a coapsei, aceast micare brusc poate aduce peretele vezical n rezectoscop i se poate perfora vezica urinar. Tumori n diverticul vezical Biopsiile randomizate ale mucoasei vezicale Rerezecia

Tratamentul adjuvant instilaional

Diferitele forme de complementaritate terapeutic urmresc:

prevenirea apariiei recidivelor sau prelungirea intervalului de timp n apariia recidivelor i,eventual, scderea grading-ului prevenirea sau ntrzierea progresiei.

Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat i include ca posibiliti: chimioterapia instilaional, imunoterapia instilaional, chimio-imunoterapia intravezical.