METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” BucurestiFacultatea de Medicina DentaraClinica de Implantologie Orala din Spitalul Clinic de UrgentaMilitar Central “Dr. Carol Davila” Bucuresti

Conf. Dr. Ioan Sirbu

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoaseisinusului maxilar

• Regiunea posterioară a maxilarului edentatreprezintă în implantologia orală cea maidificilă situaţie de restaurat protetic.

• Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesuluialveolar, reducere ce interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă întrevârful crestei alveolare şi podeaua sinusuluimaxilar (denumită de Misch dimensiuneosoasă verticală subsinusală).

• Prezenţa sinusului maxilar combinată cu reducerea înălţimii osului disponibil în zonaterminală a maxilarului determină dificultăţiimportante în inserarea implanturilor.

• Structura osoasă a pereţilor sinusali estealcătuită în mare parte din ţesut osos compact. In unele zone există însă ţesut osos spongioscare umple spaţiile cuprinse între corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare (planşeulsinusului maxilar).

• Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prinostium, infundibul şi meatul nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatală.

• O importanţă deosebită o are faptul căaceastă deschidere este situată în parteasuperioară a sinusului maxilar. Decolarea şiridicarea laterală adecvată a membraneisinusale şi inserarea grefei osoase esteposibilă fără afectarea drenajului sinusal.

• Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoarecu cea a sinusurilor paranazale, dar este maipuţin vascularizată.

• Grosimea membranei este variabilă, fiindcuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase şi mucoase întâlnite înmembrană sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.

• Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneştesinusul maxilar cu fosa nazală. Infundibulul esteun pasaj îngust care reprezintă extensia supero-medială a ostiumului şi se extinde peaproximativ 7-10 mm.

• Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limităanatomică inviolabilă în implantologia orală.

• O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care săpermită mărirea volumului procesuluialveolar atrofiat, mai ales în regiuneadistală a arcadei maxilare.

• In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observatapariţia unei regenerări osoase în jurul unuiimplant lamă care pătrundea câţiva milimetriîn interiorul sinusului maxilar, fără a perforaînsă membrana sinusală.

• Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserareaunui implant lamă care pătrundea 3 mm însinusul maxilar, fără perforarea membranei, ci doar ridicând-o.

• Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinicălimitată pentru ca tehnica de ridicare a membranei era destul de aproximativă.

• La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomiivestibulare, prin care este posibilăridicarea mucoasei, iar spaţiul astfelobţinut este umplut cu ţesut ososautolog, mărind astfel dimensiuneaosoasă subsinusală. În acest procesalveolar mărit vertical sunt apoiinserate implanturile.

• După 1980 Kent şi Blok modifică aceastătehnică şi abordează sinusul maxilar pe calevestibulară folosind tehnica numită “a ferestreilaterale inversate”, iar în 1984 Misch modificătehnica şi o denumeşte “tehnica ferestreilaterale răsturnate”.

• Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a distanţei subsinusalefolosind grefe autogene aşezate pe planşeulsinusului maxilar, grefe în care ulterior au fostinsereate implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes pentru aceste cazuri într-o proporţie de peste 70%.

• Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat studiile lor privind folosireamaterialelor neresorbabile pentru grefareasinusurilor, urmate de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rată de succesde 85%.

Tehnica chirurgicalădirectă (clasică)

• Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţiechirurgicală de elevare a mucoasei sinusaletrebuie să primeasă în scop profilacticantibiotice.

• Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenţial de infectare datorită aborduluitransoral, a implicării sinusului maxilar şi a introducerii grefelor alogene sau autogene.

• Având în vedere flora nespecifică, mixtă şipolimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de elecţie este Amoxicilina sau o cefalosporină(Cefaclor). Antibioticele reduc rata infecţieisub 5%.

• Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat pornind de la nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care se continuă cu o incizie verticală de aproximativ 15mm.

• După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum şi locul cel mai facil de abordare a osteotomiei.

• Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai redusă.

Incizia

Decolarea

• Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă şi bogat irigată se realizează osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.

• Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu perfora mucoasa Schneideriană în timpul osteotomiei.

• Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei osoase circumscrisă de osteotomie, se constată dacă osteotomia este completă.

• Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă uşor spre cavitatea sinusală.

• Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează osteotomia cu freza iniţială, ori se fracturează prin lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în centrul fragmentului osos.

Osteotomia

Verificareaosteotomiei

• Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se decolează mai întâi mucoasa Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusală.

• Este foarte important ca în acest moment şi pe tot parcursul decolării mucoasei sinusale de os decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.

• După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos împreună cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.

• In acest moment se poate detaşa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate utiliza în amestec cu materialul de augmentare după ce a fost fărămiţat.

• În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa fragmentul osos ataşat la mucoasa schneideriană şi rabatat cu aceasta în interiorul sinusului, acesta putând constitui şi o protecţie suplimentară între mucoasa sinusală şi materialul de augmentare.

MaterialulMaterialul de de augmentareaugmentare esteeste introdusintrodus in in cavitateacavitatea sinusalasinusala, sub , sub membranamembranaschneiderianaschneideriana

• In situaţia in care dimensiunea verticală a crestei alveolare este sub 5 mm, inserţia implanturilor este temporizată, acest lucru nefiind permis înainte de minim 3 luni.

• Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure stabilizarea primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor în care vor fi inserate minim 3 implanturi ale căror dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forţele masticatorii de la acest nivel.

• După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul implanturilor, marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja ţesut fibros în materialul de augmentare. Se practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie, care de obicei în aceste situaţii se face cu proteze acrilice parţiale sau totale, impune rebazareaacestora cu material soft de tip „Visco-gel”sau „Kerr-Fitt”.

• Incărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:

Această tehnică dă posibilitatea implantologului:

• să reconstruiască maxilarul superior atrofiat

• să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă

• să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei alveolare terminale

Condiţii care limitează avantajele acestei tehnici:

• orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor trebuie eliminate preoperator

• tehnica este relativ dificilă• implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi

pregătire adecvată, precum şi capacitatea de a trata eventualele incidente apărute intraoperator sau complicaţii postoperatorii

• lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă abordarea acestei tehnici

• se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia dacă este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă instanţă înlăturarea acesteia

Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea sunt:

• dehiscenţa cu expunerea membranei• infecţia – este întotdeauna o potenţială

problemă în orice procedeu chirurgical care implică o grefă

• pierderea potenţială a implanturilor

Tehnica chirurgicală internă (modernă)

• Această tehnică este pretabilă în situaţia în care înălţimea crestei este de aproximativ 6-8 mm şi prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare să vină să compenseze un suport corespunzător forţelor masticatorii de la acest nivel.

• Prin această tehnică, elevaţia mucoasei schneideriene şi compensarea spaţiului dintre aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei prin această metodă.

• Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică (să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile.

• Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante (Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluţii, pentru a permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare şi prepararea neoalveolei până la nivelul podelei sinusale, fără a o penetra. Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce se datorează corticalei compacte de la acest nivel, şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză şi dimensiunea verticală a crestei edentate decelată radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează şi o condensare osoasă laterală.

Realizarea neoalveolelor şi condensarea laterală cu ajutorul osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale şi elevaţia

membraneischneideriene.

• După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanenţă marcajele existente pe osteotom.

• Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu corticala podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneideriană, considerat fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.

• Dacă situaţia impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole se procedează urmând aceeaşi succesiune de manevre.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blânde, ajutaţi fie de un condensator de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea în vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării mucoasei.

• Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează a se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se lasă în repaus 5-6 luni, după care se procedează la montarea bonturilorprotetice, protezare provizorie şi protezare definitivă.

• Indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, cel mai delicat moment al intervenţiei este reprezentat de decolarea mucoasei schneideriene.

• Orice mişcare greşită poate perfora membrana şi poate compromite intervenţia, fiind necesară o temporizare de lungă durată.

• Există pe piaţă un dispozitiv care este conceput pentru a realiza decolarea controlată a mucoasei sinusale de pe pereţii sinusului maxilar cu risc minim de perforare a acesteia.

• Dispozitivul este compus dintr-un tub de plastic, o canulă metalică şi un balon din silicon.

• Cu ajutorul canulei metalice se poziţionează balonaşul în interiorul sinusului maxilar (fie prin osteotomia peretelui anterior, fie prin neoalveolă, în funcţie de tehnica chirurgicală aleasă) şi prin tubul din plastic se injectează în interiorul balonaşului între 1 şi 4 ml de ser fiziologic steril.

• Prin destinderea balonului mucoasa sinusală este decolată, după care aspirăm serul cu aceeaşi seringă cu care l-am introdus şi îndepărtăm canula metalică împreună cu balonaşul.

• În acest moment mucoasa este decolată şi putem continua cu celelalte etape ale intervenţiei chirurgicale (augmentare, inserţia implanturilor, etc.)

•Pentru a verifica eficacitatea metodei am realizat o disecţie pe un cadavru uman adult formolizat. În regiunea laterală maxilară dreaptă am decolat mucperiostul şi am expus peretele antero-lateral al sinusului maxilar. Am realizat osteotomia ca pentru un sinus lifting extern şi am folosit balonaşul pentru decolarea mucoasei schneideriene.

• Pentru a observa direct felul în care se decolează mucoasa sinusală am secţionat calvaria, am îndepărtat emisfera cerebrală dreaptă, după care am îndepărtat tavanul orbitei împreună cu tot conţinutul acesteia şi podeaua orbitei împreună cu mucoasa sinusală ce tapetează tavanul sinusului maxilar.

• Ca dezavantaje ale metodei putem enumera o oarecare lipsă a controlului asupra decolării mucoasei, mai ales în cazul elevaţiei indirecte a mucoasei sinusale, şi un preţ de cost ridicat, mai ales deoarece dispozitivul este de unică folosinţă.

• Prezentăm în continuare un caz clinic în care am realizat elevaţia mucoasei sinusale bilateral prin tehnica chirurgicală internă folosind balonaşul pentru lifting sinus.

Repoziţionarea nervului alveolar inferior

• Cazurile care necesită repoziţionareanervului alveolar inferior sunt destul de rare.

• În implantologia orală, repoziţionareanervului alveolar inferior se realizeazăpentru mărirea volumului osului disponibilpentru inserarea de implanturiendoosoase, sau, în cazul implanturilorsubperiostale, pentru a permite un design mai bun.

• În cazul implanturilor endoosoase, neoalveolatrebuie să treacă fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervuleste abordat dinspre vestibular, şi este fie împins către lingual, fie tracţionat cătrevestibular. Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite realizareaneoalveolelor.

• În cazul implanturilor subperiostale, dacă gauramentonieră prin care nervul alveolar inferior părăseşte canalul mandibular este plasată înapropierea crestei alveolare sau chiar peaceasta, poate compromite plasarea saurezistenţa conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, găura mentonierăpoate fi deplasată inferior şi nervul alveolar inferior replasat apical.

Tehnica chirurgicală

Se practică o incizie superior de gauramentonieră, extinsă de la linia mediană până înregiunea molarului 2. Se identifică nervul mental şi se decolează mucoperiostul de pe osuladiacent.

Se practică osteotomia, realizându-se o fereastră prin care se va aborda nervul alveolar inferior.

Nervul este tracţionat spre vestibular, timpîn care vor fi preparate neoalveolele.

După plasarea implanturilor, pachetulvasculonervos este repoziţionat, şi defectulosos augmentat.

Protezareaprovizorie

Protezarea provizorie• În stomatologia modernă protezarea provizorie

reprezintă o etapă de tratament indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un implant.

• În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat post-extracţional să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare provizorie, prin care să-i confere: – încredere în medic şi în actul terapeutic– confort – integrarea socio-profesională a acestuia imediat

după intervenţie.

• În timpul tratamentului de reabilitare protetică cu ajutorul implanturilor orale, trebuie să se ofere posibilitatea confecţionării unei piese protetice provizorii simple, care să fie uşor de igienizat şi recondiţionat. Există mai multe metode de realizare a protezelor provizorii, fie exclusiv de către medic, fie în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară.

• Prima metodă la care o să facem referire se realizează folosind un conformator din metilceluloză, realizat cu ajutorul aparatului “Omnivac”.

• Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator, protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic (presupunând că atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi dinţii de care se va ancora lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi. Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi –implanturi.

Protezarea provizorie• În cazul unui pacient edentat total, cu o ofertă

osoasă insuficientă sau de o calitate slabă, implanturile nu pot fi încărcate protetic imediat pentru a susţine o lucrare protetică provizorie fixă.

• În acest caz, în şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale se ia o amprentă pe baza căreia se confecţionează o proteză totală.

• La fel putem proceda şi în cazul unui pacient care prezintă pe arcadă dinţi sau resturi radiculare irecuperabile.

• Tehnicianul va radia de pe model aceşti dinţi şi va confecţiona proteza totală ca şi cum pacientul ar fi edentat total.

• După finalizarea primului timp chirurgical, medicul îndepărtează cu o freză de acrilat un strat de aproximativ 1 mm de pe faţa mucozală a protezei şi o rebazează cu un material de consistenţă moale (de exemplu Soft Reliner®).

• La 7-9 zile de la intervenţie, această proteză probabil că va trebui din nou rebazată, deoarece în acest interval s-a remis edemul părţilor moi, şi proteza nu mai are o stabilitate foarte bună.

• După perioada de integrare tisulară a implanturilor se trece la al doilea timp chirurgical – montarea bonturilor protetice şi încărcarea funcţională a implanturilor.

• După montarea bonturilor protetice, proteza totală a pacientului este modificată, fiind transformată într-o lucrare protetică fixă. Pentru aceasta, se suprimă placa palatinală până la nivelul şeilor, reducând totodată din înălţimea lor, iar pe mucozal se practică un şanţîn grosimea dinţilor arcadei artificiale.

• După realizarea prizei acrilatului, piesa protetică este prelucrată şi apoi lustruită.

• Se verifică adaptarea ocluzală a piesei protetice în relaţiile cu antagoniştii şi se corectează eventualele contacte premature sau interferenţe în mişcările mandibulare.

• Apoi lucrarea protetică este cimentată provizoriu, urmând ca abia după 7-10 zile să fie luată amprenta pentru lucrarea protetică definitivă, dând posibilitatea suprimării edemului şi vindecării mucoperiostale, care a fost afectat în timpul manevrelor de gingivectomie (descoperirea implanturilor, suprimarea şuruburilor de cicatrizare) şi de montare a bonturilor protetice.

• A treia modalitate de protezare provizorie se bazează pe folosirea unor lucrări protetice acrilice confecţionate în laboratorul de tehnică dentară, care prin rebazare sunt adaptate la noua configuraţie a câmpului protetic rezultată după inserarea implanturilor dentare.

• Această metodă se poate aplica mai ales în cazul în care pacientul are pe arcadă dinţi naturali care pot fi folosiţi în scop protetic sau dacă se preconizează că unul sau mai multe implanturi vor fi încărcate protetic imediat.

• În şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale de inserare a implanturilor se ia o amprentă, pe baza căreia se toarnă un model.

• De menţionat că pacientul poate avea o lucrare protetică mai veche, care nu este îndepărtată în acest moment.

• Medicul indică pe model care dinţi vor fi stâlpi, iar tehnicianul modifică modelul pentru a fi cât mai apropiat de situaţia clinică imediat postoperatorie.

Protezarea provizorie pe minisuruburi (Dentatus MTI)

Protezarea provizorie pe minisuruburi (Dentatus MTI)• Tehnicile chirurgicale moderne şi disponibilitatea de

biomateriale ce permit modelarea şi creşterea ofertei osoase au dus la îmbunătăţirea rezultatelor estetice ale restaurărilor pe implanturi, mai ales în regiunea frontală a maxilarului. Faţă de rezultatele tratamentelor din trecut, restaurările moderne sunt net superioare, fiind corespunzătoare atât din punct de vedere funcţional şi estetic, cât şi din punct de vedere biologic, permiţând o dispensarizare corectă a pacientului. Totuşi au rămas două probleme nerezolvate încă pe deplin:

• Nu există încă restaurări provizorii stabile, care să ofere un confort maxim pacientului pe perioada de osteointegrare a implanturilor endoosoase.

• Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fără a dizloca materialele de augmentare continuă să fie o problemă.

• Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziţionale, care permit vindecarea neîntreruptă a câmpului osos care a suportat trauma chirurgicală. Pe lângă această proprietate, implanturile tranziţionale pot fi încărcate protetic imediat, constituind un substrat propice pentru o protezare provizorie fixă, care conferă pacientului un confort mult sporit faţă de o proteză mobilizabilă. Implanturile tranziţionale pot fi incluse în orice plan de tratament, fiind adaptabile unei mari varietăţi de situaţii clinice.

• De la introducerea lor pe piaţă au fost conduse o serie de teste clinice, care au avut rezultate excelente. Imaginile histologice relevă o osteointegrare perfectă a acestor minişuruburi, iar ţesuturile moi peri-implantare nu au suferit procese inflamatorii.

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI

Vă mulţumesc pentruatenţie.

Conf. Dr. Ioan Sirbu