Curs 3 Drept_2014

22
Curs 3 Definitia mortii. Moartea cerebrala. Semnele mortii. Tanatocronologia si intervalul postmortem. Reactia vitala. Examinarea antropologica medico-legala, entomologia medico-legala.

description

curs de medicina legala

Transcript of Curs 3 Drept_2014

  • Curs 3

    Definitia mortii. Moartea cerebrala. Semnele mortii. Tanatocronologia si intervalul

    postmortem. Reactia vitala. Examinarea antropologica medico-legala, entomologia

    medico-legala.

  • Exista doua intrebari conceptuale importante care privesc moartea:

    1.Ce este moartea? 2.Cum se determina moartea?

    1. CE ESTE MOARTEA? Moartea reprezinta incetarea vietii (o definire prin negatie a vietii -care de fapt este un alt

    fenomen-). Uzual o definitie aduce elementele caracteristice fenomenului descris: in cazul acesta elementele caracteristice/specifice mortii nu se pot defini dar in schimb se pot constata elementele ce decurg din situatia pierderii vietii: ex. semnele cadaverice (lividitati, rigiditate, racire, deshidratare, autoliza, etc.)

    Viata poate fi definita conceptual ca o calitate, ca un principiu, ca un ansamblu de proprietati (caracteristici): structura si organizare, metabolism, homeostazie, reactie la stimuli, adaptabilitate, crestere si reproducere

    Probleme ale definirii mortii: o definitie prin caracteristicile sale o definire a mortii organismului ca intreg, a mortii unuia dintre organele principale

    (creierul: moartea cerebrala), a incetarii functiilor organismului, a incetarii functiilor vitale (definirea functiilor vitale) moartea ca un moment (ex. momentul mortii cerebrale) sau ca moartea ca un proces

    (care incepe cu moartea creierului si se termina dupa circa 15-24 ore cu moartea celulelor sexuale (ovul si spermatozoid)

  • Stari terminale

    Moarte aparenta Organismul este viu

    dar cu aparenta mortii (semne clinice nedetectabile)

    Moarte vegetativa Organismul este viu, cortexul este mort

    dar restul creierului viu inclusiv centrii cardio-respiratori:

    respira spontan

    Preagonia, agonia (viata redusa, vita minima): cu constienta pastrata, absenta, alternanta

    Moarte 1.Moartea clinica: oprirea functiilor vitale (cardio-circulatorie, clinica respiratorie) 2.Moartea cerebrala (moartea creierului)=moartea juridica (5-8 minute de la lipsa completa de oxigen) Moartea 3.Moartea somatica (soma=corp -gr.-). Viata individului ca persoana reala a incetat: el nu mai este o unitate biologica (un organism ca intreg) iar corpul sau este un ansamblu de tesuturi si organe vii; succede imediat mortii creierului (semne cadaverice 4.Moartea celulara (moleculara) = moartea la nivel celular a fiecarui prezente) organ in parte dupa moartea creierului. 5.Moartea biologica (bios = viata -gr.-) = toate celulele si tesuturile organismului sunt moarte (15-24 ore spermatozoizii si ovulele).

    Sunt stari care preced instalarea mortii

  • 2. CUM SE DETERMINA MOARTEA? 1. SEMNELE CADAVERICE (ale mortii reale); sunt expresia absentei vietii Avantaje: accesibile obervatiei, sunt semne de certitudine Dezavantaje: apar tardiv (se instaleaza dupa o perioadade timp), pot sa lipseasca (unele

    imprejurari de boala, etc.), necesita cunostiinte pentru a fi evaluate

    2. STANDARDUL CARDIOCIRCULATOR SI PULMONAR (definitie organismica definirea opririi unui organ- oprirea inimii, oprirea respiratiei, incetarea functiilor cerebrale). Consta in demonstrarea opririi ireversibile a functiilor cardiocirculatorie, respiratorie

    Avantaje: bazate pe observatie, usor de detectat, de investigat. Dezavantaje: nesigure, valoare incerta, necesita cunostiinte, are la baza o evaluare

    biologista a corpului uman (in care functiile cerebrale, rationale sunt neglijate), definirea standardului ca definitiv vs. ireversibil (definitiv inseamna pentru totdeauna, iar ireversibil inseamna dupa verificarea potentialei reversibilitati-), moartea ca proces sau ca moment, in corpul decedatului la scurt timp dupa oprirea definitiva a functiilor vitale organele sunt inca vii (purtatoare de viata dar nu mai reprezenta viata acelei persoane, viata individului)

    3. MOARTEA CEREBRALA

    Avantaje: permite un dg. de deces cat timp restul organelor sunt inca vii si astfel transplantologia

    Dezavantaje; concept neunitar, functiile creierului nu sunt pierdute

  • Semnele cadaverice (numite ale mortii reale spre a se deosebi de moartea aparenta in care lipsesc

    In primele 24 de ore

    Lividitati

    Rigiditate

    Racire

    Deshidratare

    Autoliza

    Dupa 24 ore

    Distructive: Putrefactia

    Distrugerea cadavrului

    Conservatoare: Mumificarea *

    Saponificarea (adipoceara)

    Lignificarea**

    Inghetare ***

    *** *

    **

    http://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=aSfMHkZn6ZELzM&tbnid=v8KeaVdjCIZ_TM:&ved=&url=http://www.lindowmoss.org.uk/page20.htm&ei=YagPU5mwA4WXtAaRo4GACg&bvm=bv.61965928,d.bGQ&psig=AFQjCNGejozEx_jHXH_zgt_hZU5Y8fAAqw&ust=1393621456526570

  • Modificari cadaverice precoce Lividitatile cadaverice (livor mortis)

    Etape

    Sangele se afla continuu sub actiunea gravitatiei. O data cu oprirea cordului, sangele care stagneaza in vase este atras gravitational spre zone declive (situate inferior) fenomen ce se instaleaza lent dupa circa 1-2 ore de la oprirea cordului si apare complet instalat dupa circa 10-12 ore: tegumentele apar de culoare violacee (culoarea sangelui lipsit de O2).

    Lividitati declive pe fata dorsala a corpului de culoare violacee

    Lividitate sectionata: curge sange din capilarele pline cu sange

    Lividitate sectionata: nu curge sange din capilare pentru ca inca nu s-a acumulat pasiv sangele

    Lividitati declive pe fata dorsala a corpului de culoare ciresie: culoarea anormala e data de culoarea anormala a sangelui la acest cadavru (intox. Cu CO)

    Echimoza sectionata: nu curge sange pt. ca sangerarea nu este in capilare ci in tesuturi

  • Rigiditatea cadaverica (rigor mortis)

    Mecanism: scaderea si in f. scurt timp absenta (prin consum) a ATP (adenozintrifosfat, element biochimic esential al reactiei producerii de energie)

    In lipsa ATP muschii sufera modificari biochimice prin care fibra musculara se denatureaza

    Debuteaza la toti muschii deodata

    Rigiditate la nivelul genunchiului

    Rigiditate la foliculilor pilosi (firele de par)

  • Racirea cadaverica (algor mortis)

    Cadavrul va stabili un echilibru termic cu mediul injurator cu o rata de circa 1,5 grade F /ora in primele 12 ore si 1 grad F /ora in urmatoarele 12-18 ore (de 2 ori mai repede in clima tropicala).

    Pentru aprecierea IPM [1] se poate folosi formula Moritz (pentru usurint cu aplicabilitate in grade Fahrenheit[2]):

    98,6 gr. F - temperatura rectala [gr. F] X ore de la moarte (IPM) = __________________________ 1,5 Ex. la temperatura rectala de 25 grade Celsius (25x 9/5 +32 = 77 F ) IPM

    este (98,6-77) / 1,5 =21,6 /1,5 = 14,4 ore.

    [1] IPM= interval postmortem [2] F = C x 9/5 + 32 (aprox. 33,8 F = 1 C).

  • Deshidratarea

    Mecanism pasiv: evaporarea apei Determina pergamentarea pielii

    care apare uscata, maronie (dg. diferential cu plagi cu caracter vital: in acestea din urma se constata prezenta hemoragiei in grosimea tegumentului si nu doar a deshidratarii)

    Excoriatie (zgarietura) cu dehidratare

    Excoriatie la nivelul santului de spanzurare

  • Autoliza

    Proces intravital localizat (sinucidere celulara) precum si postvital generalizat (cu incepere de la 3-5 ore IPM)

    Proces de autodigestie enzimatica indus de activarea hidrolazelor lizozomale fara consum de energie (spre deosebire de apoptoza) si abacterian (spre deosebire de putrefactie).

  • Moartea cerebrala Moartea cerebrala = moartea creierului (cerebrum = creier)

    Exista 3 moduri (standarde) de a defini moartea creierului: Standardul creierului ca intreg: moartea este incetarea ireversibila a

    functionarii creierului ca intreg, inclusiv a trunchiului cerebral. Criterii de dg.: 1.absenta starii de constienta, 2.absenta reflexelor, absenta miscarilor voluntare, 3.absenta respiratiei spontane, 4.absenta electrofiziogenezei cerebrale (EEG plat)

    Standardul creierului superior (scoarta cerebrala): moartea scoartei cerebrale (neocortex) care stabileste viata de relatie: pierderea ireversibila a capacitatii de constienta (sistemul reticular activator ascendent) pierderea persoanei umane (principiul insepararii constientei de persoana vie).

    Standardul creierului inferior (trunchiul cerebral): absenta respiratiei spontane (moartea centrului respirator)

  • Moartea ca pierdere a functiilor cerebrale: ratiune si constienta (consciousness, engl.).

    Moartea ca pierdere ireversibila a starii de persoana (personhood, engl.): apelul la esenta persoanei umane (principiul insepararii constientei de persoana vie, a esentialului necesar pentru existenta).

    O persoana este un om (fiinta umana). Cand devine un om o persoana? Definitia starii de persoana: o fiinta umana care poseda capacitatea de a fi

    constienta, are constiinta, libera-vointa, ratiune, morala, responsabilitate si poate: sa isi valorizeze viata sa interactioneze si sa manifeste preferinte asupra vietii sale (Engelhardt

    1996, Baker 2000):

    Cand inceteaza o persoana sa fie o persoana? Suntem fiinte cu ratiune si murim cand pierdem ratiunea: minded beings dying when losing their minds (McMahan 2002)

    Mitul lui Teseu Limite: viziune ultraradicala asupra dg. de moarte, situatia juridica a bolnavilor de Alzheimer, cand devine embrionul o persoana? , PVS este o stare a persoanei?, anencefalul este o persoana?

    Paul Klee. Persoana

    //upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bb/Paul_Klee_WI_(In_Memoriam)_1938.jpg

  • Biserica crestina: viata incepe la conceptie si cu aceeasi ocazie embrionul capata si statutul moral si sufletul.Un Da celulelor stem adulte, nu celulelor embrionice. Este moral gresit sa distrugi un embrion indiferent ce beneficiu de tratament poate rezulta (Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ). Celulele stem multipotente ale tesutului de adult precum maduva, testutul adipos si sangele cordonului ombilical (refacerea grupului populational de celule al sangelui, pielii ori intestinului).

    De ce nu se folosesc numai celulele stem multipotente ale tesutului de adult pe care de altfel le permite spre cercetare si biserica?

    Pentru ca nu sunt in numar mare Pentru ca sunt greu de izolat si mentinut in cultura de celule Pentru ca prolifereaza la rata redusa Pentru ca sunt mai putin diverse si mai putin apte de a se schimba intr-un alt tip de celula Pentru ca pot contine anormalitati/mutatii ADN (celule de adult) ca urmare a expunerii

    prelungite la contaminanti ori poluanti Distrugerea nici a unei vieti umane nu poate fi justificata din perspectiva beneficiuliu pe care il poate aduce

    pentru altul. The destruction of even one human life can never be justified in terms of the benefit that it might conceivably bring to another.(Papa Benedict XVI, Nov. 2011 ). Este lipsit de moralitate sa creezi o viata umana doar pentru ca apoi sa dispui de ea si sa o distrugi. Distrugerea unei vieti umane pentru interesul altora este o panta alunecoasa care poate duce in final la

    recoltarea de organe de la adulti sau alte forme de alienare umana in fapt ca unii sa devina mijloace pentru altii

    Pentru altii momentul dobandirii statutului moral este acela al embrionului de 8 saptamani (ziua 3) pentru ca incepand cu aceasta zi se dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (embryonic developmental competence).

    Pentru altii ziua 14 pentru ca dincolo de aceasta data gemenii nu se mai pot forma (momentul identitatii) Pentru altii atunci cand incepe sa bata inima: 21 zile In traditia evreiasca ortodoxa, starea de persoana (statutul moral) implica obligatoriu implantarea si se

    dobandeste in ziua a 40 de gestatie. Pentru altii atunci cand se dezvolta creierul: 8 saptamani (56 zile) Atunci cand bataile inimii se pot obiectiva ecografic: 8 saptamani (56 zile) In traditia islamica in ziua 120 (4 luni) Atunci cand fatul se naste viu, o data cu nasterea la 40 de saptamani

  • Ziua 3: transferul embrionului de ziua 3 format din 8 celule totipotente; Embrioni sunt selectati pentru transfer bazandu-se pe trasaturi ale calitatii lor: gradul 1 sau gradul 2 din zigoti gradul 1 sau 2. In acest moment este important a se realiza dg. pre-implantational (PGD) care presupune indepartarea unei singure celule din totalul de 8 celule totipotente si screening-ul acesteia pentru bolile congenitale ce pot fi testate. In mod surprinzator dezvoltarea embrionului nu este afectata continuand normal.

    In acest stadiu, embrionul trece in tuba Fallopio unde dobandeste competenta dezvoltarii embrionice (aspect neclar, neprecizat) moment din care doar 20% se vor mai implanta (nu se cunoaste astazi care dintre embrioni si pe ce criterii). Developmentally we know that not all eggs are created equal., Smith.

    In aceeasi zi apare morula (16 celule) in care apoi apare cavitatea care defineste blastocistul si liniile celulalre cu 100 de celule care sunt randuite intr-un strat extern (50) ce va forma placenta si intr-un strat intern (50) pluripotent ce vor forma organismul fetal (celulele deja au pierdut totipotenta).

    Ziua 5: transferul embrionului de ziua 5, blastocistul; daca pacientul/medicul au solicitat un transfer al blastocistului, embrionii in cultura sunt evaluati ziua 5 si 6 pentru dezvoltarea blastocistului.

    [http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/]

    Ziua 6-7 are loc implantarea uterina

    Ziua 10 embrionul este atasat de endometrium si circulatia placentala incepe

    Day 12 embrionul incepe sa secrete hormoni proprii care se regasesc in urina mamei determinand pozitivarea testelor de sarcina si incepe gastrulatia (dezvoltarea unistratificata celulalara se transforma in tristratificata)

    Day 14 apare linia primitiva o foarte fina linie alba care se indreapta spre cauda (coada) discului embrionar ceea ce imprima o axa embrionica longitudinala a discului embrionar si care se va dezvolta ulterior sub forma sistemului nervos central. Se diferentiaza cele 3 straturi endodermul, mezodermul si ectodermul.

    Day 21, gastrularea este completa si embrionul este de 1/12 inch moment in care inima incepe sa bata (0,2 mm)

    5 saptamani dezolta muguri care vor deveni membre http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus

    6 saptamani: inch (1,2 cm) dezvolta ochii

    8 saptamani: creierul reptilian care simte durerea

    8 -12 saptamani embrionul devine fetus

    A, B: blastocist. C: transfer ziua 3 metoda Hughes

    http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://fertilitycenter-uconn.org/how-do-we-choose-embryos-for-transfer/http://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetushttp://www.uniqueultrasound.com/embryo-become-a-fetus

  • Conceptualizare disjunctiva (oricare primul)

    Conceptul cardio-pulmonar

    Incetarea ireversibila a fct. cardio-pulmonare; standardul circulator-respirator: incetarea ireversibila a functiei circulatorii-respiratorii

    Conceptul mortii cerebrale

    Incetarea ireversibila a functionarii creierului in totalitatea sa (creier superior scoarta cerebrala- si creier inferior -, trunchiul cerebral): definitia organismica

  • 2. CUM SE DETERMINA MOARTEA

    Dg. Necroptic

    Semne cadaverice (constatare)

    Dg. opririi ireversibile a fct. circulatorii-respiratorii

    Resuscitare

    (CPR) si dg. opririi ireversibile a fct. (PROTOCOL)

    Dg. opririi ireversibile a fct. cerebrale

    Dg. mortii cerebrale (PROTOCOL MC)

  • Data mortii este o problema juridica importanta. Doar pe criterii medico-legale

    nu se poate aprecia cu caracter de certitudine momentul mortii (ora si minutul).

    De aceea in practica medico-legala se discuta despre data probabila a mortii,

    DPM sau IPM.

    DPM se evalueaza pe criterii medico-legale complexe:

    semnele cadaverice: lividitatile, rigiditatea, putrefactia, determinarea temperaturii

    corpului.

    1ora 2 ore 8 ore 10 ore 12 ore .. 18 ore 36 ore livor rigor algor livid. mobile livor palesc la pres. livor fixe flaccid

    corp cald, flaccid, fara lividitati: nu e mort sau e mort in prima ora 1 ora. corp cald, flaccid, cu lividitati: mort de ( ora 1 ora)-2 ore. corp cald, cu lividitati si rigid: mort de 2-8 ore corp rece cu lividitati si rigid : mort de 8-36 ore corp rece cu lividitati ce dispar la digitopresiune si reapar si rigid: < 10 ore corp rece, cu lividitati ce palesc la digitopresiune si rigid: 12-18 ore (dupa unii 10-12 ore) corp rece, cu lividitati ce nu se modifica la digitopresiune (lividitati fixe) si rigid: 18ore-36 ore (dupa unii >12 ore) corp rece si flaccid cu lividitati fixe: > 36 ore.

  • Tanatocronologia

    Determinari tanatochimice iin special in umoarea vitroasa (ex: potasiu in umoarea vitroasa, pH singe, etc.). Folosind numai K+ specificitatea este relativ mica de circa 10 ore in primele 24 ore si circa 20 ore in primele 48 ore.

    continutul stomacului; o masa mica (sandwich) se digera in -2 ore, una medie in 3-4 ore si una bogata in 4-6 ore. Timpul de injumatatire la 150g suc portocale este in medie de 24 min +/- 8min, iar la 150 g friptura porc 58,58min. +/- 17,68 min. (Brophy C.M., 1986).

    histochimia si microscopia leziunilor traumatice cutanate (excoriatii, plagi)-vezi reactia vitala-.

    microscopia firului de par (daca se cunoaste data ultimului tuns) date entomologice-vezi entomologia medico-legala-. date de ancheta (nscrisuri datate, marturii, etc.).

  • Felul mortii, cauzele mortii, modalitatea de deces

    Felul mortii poate fi juridic: -violent (traumatica sau de cauze traumatice-mecanice, fizice,

    chimice, biologice, psihice-): -neviolent (netraumatic, patologic, cu evolutie preagonala si

    agonala lunga ca in bolile comsumptive sau din contra scurta ca in moartea subita).

    Cauzele mortii se impart in imediate (mecanismul mortii in lit.

    anglosaxona), intermediare si initiale (cauzele propriu-zise ale mortii in lit. anglosaxona).

    Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medico-legala fiind parte constitutiva procedural.

    Modalitate de producere a decesului poate imbraca forma

    accidentului, sinuciderii, omuciderii.

  • Reactia vitala

    Funingine in caile respiratorii superioare; a respirat in timpul incendiului deci era viu

    Hemoragie (infiltrat hemroagic) in interiorul tesutului: scalp; era viu la momentul loviturii

    Hemoragie (infiltrat hemoragic) in interiorul muschiului temporal: era viu la momentul loviturii

    Hemoragie (infiltrat hemroagic) in interiorul tesutului: scalp; era viu la momentul loviturii

  • Examinarea antropologica medico-legala

    Definitie: disciplina care se ocupa cu studiul medico-legal al resturilor scheletale. La omul viu aplica masuratorile antropometrice in scopul stabilirii caracterelor

    fenotipice pentru identificare sau in expertiza filiatiei (dupa virsta de 3 ani). Pe resturi scheletale expertiza medico-legala trebuie sa raspunda la urmatoarele

    intrebari: diagnosticul pozitiv de os caracteristici de grup: diagnosticul de specie (de natura umana sau nu?) rasa caracteristici individuale: identificarea sub raportul datelor individuale generale: sex, talie, virsta. identificare serologica si genetica (grup de singe, profil ADN) felul mortii si forma juridica a mortii cauza, mecanismele, imprejurarile mortii data probabila a inhumarii felul inhumarii: inhumare primara/secundara.

  • Entomologia medico-legala Definitie: disciplina care se ocupa cu studiul medico-legal al

    insectelor (grup din familia artropodelor) si altor artropode in sensul lamuririi unor cauze judiciare in mortile violente sau suspecte (data probabila a mortii, arealul in care s-a produs moartea si eventualele deplasari ale corpului, cauza mortii prin identificarea unor toxice cadaverice ce nu se mai pot gasi in cadavru-ex.droguri-, etc.).

    Se pot formula 5 principii generale: 1. estimarea varstei insectelor nou formate permite estimarea

    IPM 2. un cadavru fara larve (doar cu oua) are un IPM de maximum

    48 ore si minim 8 ore (in general). 3. larvele devoratoare (std. tertiar): minim 4-5 zile 4. larvele care se deplaseaza = minim 7-8 zile 5. puparium gol = 18-20 zile