Pag 1/9

Curs 2 – Tumori hipofizare

Date generale

Tumorile hipofizare reprezinta 15% din neoplasmele intra- craniene

Cea mai frecventa cauza a unei leziuni intra-selare este adenomul hipofizar (90%)

Incidenta medie anuala a tuturor adenoamelor hipofizare este de 2/100.000, prevalenta fiind de 10 ori mai mare

Pot fi adenoame monoclonale benigne care exprima si secreta autonom hormoni sau pot fi silentioase functional

Comportamentul clinic variaza in functie de secretia hormonala si invazivitate

Activitatea hormonala reflecta gradul de citodiferentiere

Adenoamele hipofizare sunt caracterizate complet numai imunohistochimic

Factori implicati in patogenia tumorilor hipofizare

EREDITARI: • MEN-1 • Defecte la nivelul factorilor de transcriptie; ex. excesul de Prop-1 • Complexul Carney • Mutatie AIP (Aryl hydrocarbon receptor interacting protein )

HIPOTHALAMICI: • Productie excesiva de GHRH sau CRH • Activarea de receptori • Deprivarea de dopamina

HIPOFIZARI: • Mutatii la nivelul transductiei semnalului; ex. gsp, CREB • Factori de crestere si citokine; ex. FGF-2, FGF-4, LIF, EGF, NGF • Activarea oncogenelor sau disruptia ciclului celular; ex. PTTG; ras; p27 • Efectul paracrin asupra hipofizei al hormonilor hipotalamici; ex. GHRH, TRH • Pierderea functiei de gena supresor tumoral; ex. 11q13; 13

FACTORI DE MEDIU: • Estrogeni Iradiere

PERIFERICI: • Insuficienta organelor periferice: ovar, tiroida, suprarenale

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

Manifestari clinice

SINDROM DE MASA TUMORALA • Hipofiza: insuficienta hipofizara • Tract optic: defecte de camp vizual superior sau bitemporal, cecitate, scaderea perceptiei culorii

rosie, scotom • Hipotalamus: disfunctia sistemului nervos autonom, afectarea apetit, aport lichidian,

comportamente, reglarii temperaturii, ritmului somn –veghe, diabet insipid • Tija pituitara: hiperprolactinemie functionala, diabet insipid central

Pag 2/9

• Sinus cavernos: diplopie, pareza faciala, oftalmoplegie, ptoza palpebrala • Lobul temporal: convulsii uncinate • Lobul frontal: anosmie, tulburari de personalitate • Sistem nervos central: dementa, cefalee, hidrocefalie

Diagnostic diferential cu masele paraselare

CHISTE: • Arahnoid • Dermoid • Epidermoid • De punga Rathke

TUMORI : • Chordom • Craniofaringiom • Tumori germinale • Gliom • Granular cell tumor • Adenoame hipofizare secretante / nesecretante • Meningiom • Sarcom • Schwannom • Metastaze solide sau hematologice • Tumori vasculare

MALFORMATII SI HAMARTOAME : • Hipofiza ectopica • Gangliocitom • Hamartom hipotalamic

DIVERSE : • Anevrisme • Granulom cu celule gigante • Histiocitoza X • Hipofizita • Infectii • Sarcoidoza

TUMORI HIPOFIZARE CU HIPERFUNCTIE

Diagnostic caz

- Acromegalie prin macroadenom hipofizar secretant de GH - Gusa polinodulara cu eutiroidie

Pag 3/9

ACROMEGALIA/GIGANTISMUL

• ACROMEGALIA= “akros megalos” • ACROMEGALIA este o boală rară, caracterizată prin hipersecreţie de hormon de creştere (growth

hormone, GH), care asociaza multiple complicaţii cardiovasculare si metabolice • GIGANTISMUL- secretia in exces a hormonului de crestere apare inainte de pubertate (inchiderea

cartilajelor de crestere)

Principalele efecte ale GH

Etiopatogenie

Pag 4/9

Manifestari clinice (poza)

Diagnostic

• Valori crescute ale IGF1

1. GH bazal (peste 40ng/ml) 2. nadir GH in OGTT – 0, 30, 60, 120 min, >1 ng/ml 3. media GH pe 24h (4 probe la interval de 4h, > 2,5 ng/ml)

Complicatiile acromegaliei

• Cardiovasculare (HTA, cardiomiopatie, aritmii, valvulopatii, insuficienta cardiaca) • Metabolice (DZ secundar) • Respiratorii (apnee de somn) • Osteoartropatie • Polipoza benigna de colon • Sd. de tunel carpian • Neurologice – date de tumora hipofizara • Hipopituitarism

Pag 5/9

PROLACTINOAMELE

Manifestari clinice ale excesului de prolactina

• Galactoree • Disfunctie gonadica

Femei: - amenoree, oligomenoree cu anovulatie, infertilitate’ simptomatologie datorata deficitului estrogenic Barbati: - disfunctii sexuale, reducerea libidoului, infertilitate

Pag 6/9

Etiologia hiperprolactinemiei

Diagnostic pozitiv al prolactinoamelor - valori crescute ale prolactinei (>100 ng/mL) - excluderea altor cauze de hiperprolactinemie - explorari neuroimagistice

Pag 7/9

BOALA CUSHING

• Adenom hipofizar (de obicei microadenom) cu hipersecretie de ACTH • Clinic: semne si simptome de hipercorticism • Laborator

o ACTH crescut/ normal o valori crescute ale CLU/ urina 24h o cortisol plasmatic o inversare ritm circadia o cortizol liber salivar ora 23 o test DXM 1 mg overnight negativ o test DXM 2 x 2 mg negativ o test DXM 2 x 8 mg pozitiv

•Investigatii imagistice de localizare

Alte adenoame hipofizare secretante

• Adenomul hipofizar secretant de TSH – forma rara, valori crescute ale TSH, T4, T3 + hipertiroidism clinic

• Adenomul gonadotrof (FSH, LH – subunitate beta specifica si subunitate alfa comuna) - Imunocitochimia evidentiaza prezenta granulelor secretante de FSH, LH si subunitati alfa

Adenoame hipofizare nefunctionale

• Adenoame hipofizare in cazul carora nu se poate evidentia o activitate biologica crescuta a hormonilor anteriori hipofizari

• Sunt un grup heterogen • Initial denumite adenoame cromofobe • Reprezinta 10-15 % din adenoamele hipofizare • Uneori sunt descoperite incidental • Sunt cea mai frecventa etiologie a macroadenoamelor urmate in ordinea frecventei de:

macroprolactinoame, adenoame secretante de GH, ACTH si foarte rar tumori secretante de TSH si gonadotropi

INCIDENTALOM – DEFINITIE

Incidentalom hipofizar = tumora hipofizara descoperita incidental (intamplator), pe un CT sau RMN efectuat pentru o alta patologie (ce mai frecvent cefalee), fara suspici sau simptome clinice asociate si ca in general, asociaza o evolutie benigna Incidentaloame hipofizare

• Frecventa incidentaloamelor a crescut odata cu dezvoltarea si folosirea de rutina a CT si RMN • 10% din populatia generala prezinta incidentaloame hipofizare (fara tulburari vizuale, insuficienta

hipofizara, exces hormoni hipofizari anteriori) • Sunt cel mai frecvent microadenoame 3-27% (pe serii de autopsii), mai rar macroadenoame 0.5% • Microadenoamele evolueaza rar spre macroadenoame (0-14% risc de crestere tumorala pe o

perioada de 1.8-6.7 ani) • Riscul de crestere a macroadenoamelor este de 30% in 1.8-6.7 ani

Pag 8/9

MANIFESTARI ALE DEFICITULUI HORMONAL HIPOFIZAR

• Insuficienta hipofizara datorata 1.Compresiei tesutului hipofizar 2.Sindromului de tija (± diabet insipid)

• Deficitul de gonadotropi si de GH apareinaintea celui de TSH si ACTH • Diagnostic – determinari hormonale bazale

– teste de stimulare

TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE - chirurgical - medicamentos - radioterapie

Tratamentul chirurgical

Indicatii : - majoritatea tumori hipofizare secretante (! prolactinom)- viza curativa - tumori cu origine intraselara ce produc fenomene de compresiune - tumori aflate in vecinatatea chiasmei optice - recidive tumorale dupa chirurgie sau radioterapie - rezistenta sau intoleranta la terapia medicamentoasa

Scop: - rezectia/reductia masei tumorale - diminuarea sindromului tumoral hipofizar (camp vizual, cefalee) - restabilirea secretiei hormonale normale - faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic

Abord: - transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse) - transfrontal (invazie supraselara, afectare nerv optic)

Rata de vindecare variaza intre 30-84% in functie de dimensiunile tumorii la diagnostic si experienta chirurgului

Complicatii postoperator - Diabet insipid tranzitor (15%) sau permanent - SIADH tranzitor (10%) - Hipopituitarismul postoperator (5-10%) - hemoragia (5%) - rinoree cu LCR - meningita - afectarea acuitatii vizuale

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ACROMEGALIEI (poza)

Analogi ai somatostatinei – Octreotid/ Octreotid LAR, Lanreotid PR/ Autogel

Blocanti ai receptorilor de GH – Pegvisomant

Pag 9/9

TRATAMENTUL PROLACTINOAMELOR

Obiective: - Oprirea galactoreei si normalizarea functiei gonadice - Normalizarea valorilor prolactinei - Disparitia tumorii

De electie - medicamentos: agonisti dopaminergici - Cabergolina - Bromocriptina - Pergolid

Rareori chirurgie Radioterapie

RADIOTERAPIA

Tipuri:

Radioterapia externa cu raze X o Conventionala normovoltata (keV)-4.000-5.000 cGy, administrati fractionat in doze zilnice de

180-200 cGy; are efect lent in timp (5-10 ani) o Supravoltata (Mev)-Linac (linear particle accelerator)

Radioterapia cu particule- cu raza protonica o Tehnici de inalta precizie, conformatioanle- radioterapie/ radiochirurgie stereotactica: o Gamma knife, Cyberknife

Interstitiala (Au 198,Ytriu 90)

Radioterapia postchirurgicala

Recidiva tumorala apare la 38-73% din pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati

Imbunatateste controlul la pacientii cu adenom rezidual postoperator

Indicatie: rest tumoral mare postoperator

Se poate efectua imediat postoperator la toti pacientii cu rest tumoral sau numai in momentul recurentei imagistice

Nu este indicata profilactic la pacientii fara rest tumoral. Pacientii fara rest tumoral vizibil si neiradiati au avut o rata de recurenta mica si similara cu cea de la pacientii iradiati – sugereaza monitorizarea pe termen lung ca atitudine terapeutica postoperatorie la pacientii fara rest tumoral detectat imagistic, cu risc mic de recidiva