SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARASINDROAME DE CONDENSARE PULMONARADefinitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin:

- exsudat inflamator - transsudat- tesut tumoral - sange- tesut de origine parazitara - remanierea structurilor

interstitiale, alveolare- colapsul peretilor alveolari

Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice)- neretractila (bronhie permeabila)- retractila

Examenul radiologic

-condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul

-condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului

SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILASINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILAPNEUMONIILEPNEUMONIILE

Definiţie şi clasificare

Pneumonie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infecţioasă (bacterii, virusuri, rickettsii, mycoplasme, fungi, protozoare) sau neinfectioasa (de aspiraţie, prin inhalarea unor substanţe toxice, prin iradiere) caracterizate prin exsudat inflamator intraalveolar sau/si infiltrat inflamator interstitial

Pneumonia lobara/segmentara: procesul patologic se limiteaza la un lob sau

segment bronhopneumonia: procesul inflamator cuprinde anarhic mai multe

segmente si lobi pulmonari

Pneumonia:Comunitara: persoana afectata provine din afara mediului de spitalNozocomiala: simptomele de pneumonie apar după 72 de ore de la internare, infectia se produce cu tulpini de spital, polirezistente la terapia antibiotica

Pneumonia:Primara: apare la o persoana fara o patologie pulmonara anterioara Secundara: apare ca o complicatie, la pacienti cu patologie pulmonara precedenta (neo bronhopulmonar, BPOC, bronşiectazie, fibroza pulmonara)

Clinic

Pacientul cu suspiciune de pneumonie poate prezenta:FebraSimptome respiratorii: tuse cu sau fara expectoratie, dispnee, junghi toracicSimptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greata si varsaturi, diaree, mialgii si artralgii

Examen clinic: sindrom de condensare la examenul aparatului respirator

Matitate sau submatitate la percutieVibratii vocale bine transmise la palpareSuflu tubar patologic si raluri crepitante pe aria focarului pneumonic

PNEUMONIA COMUNITARA

Estimarea gradului de severitate pentru stabilirea conduitei terapeutice se face in functie de:

Coexistenta bolilor cardiopulmonare: BPOC, AB, IC

Starea imunologica a pacientului

Categoria I:Pacienti ambulatori, fara factori de risc prezentati anteriorEtiologie probabila: S. Pneumoniae. M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. InfluenzaeMortalitate sub 5%

Categoria II:Pacienti ambulatori cu factori de risc prezentiEtiologie probabila: S. Pneumoniae incluzand si pe cei multirezistenti, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativiMai putin de 20% necesita spitalizare si mortalitatea se mentine sub 5%

Categoria III:Pacienti care necesita internare, dar nu in UTI, cu sau fara factori de risc prezenti, datorita gravitatii simptomelorEtiologie probabila: S. Pneumoniae si suse multirezistente, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. Influenzae, bacili gram negativi, Legionella Pneumophila, anaerobiMortalitate intre 5% - 25%

Categoria IV:Pacienti care necesita internare in UTI datorita gravitatii, mai ales daca sunt infectati cu P. aeruginosaEtiologie probabila: toti cei de mai sus, la care se adauga S. Aureus, P. aeruginosaMortalitate sub 50%

Examene paracliniceExamene paracliniceSange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc sodiul si clorul plasmatic ↓

Sputa• examen direct cu coloratie Gram• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici

Hemoculturile (la debutul bolii)

Ex. radiologic (static si dinamic)- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”

Ex. radiologic – pneumonia pneumococica

Diagnosticul diferential:

1.Diferentierea unei pneumonii de alte afectiuni cu aspect clinico-radiologic asemanator

Neoplasmul pulmonar, cu sau fara atelectazie Infarctul pulmonar Abcesul pulmonar inainte de evacuare Atelectazii pulmonare, cu obstructie bronsica

nemaligna (aspirare corpi straini, compresie extrinseca, cicatrici stenozante posttuberculoase)

2. Stabilirea tipului etiologic de pneumonie

COMPLICATII

Pleurezia serofibrinoasaEmpiemul pleuralAbcesul pulmonarPericardita purulentaEndocardita infectioasaMeningita Glomerulonefrita

PRINCIPII DE TRATAMENTPRINCIPII DE TRATAMENT

Masuri de ingrijire generalaMasuri de ingrijire generala: oxigenoterapie, hidratare corecta, : oxigenoterapie, hidratare corecta, medicatia antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la medicatia antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la patpat

Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobianaPenicilina 4-6 milioane pe ziPenicilina 4-6 milioane pe zi

Ceftriaxone 1 g la 12 hCeftriaxone 1 g la 12 h

Cefotaxime 1 g la 6 hCefotaxime 1 g la 6 h

Pentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/ziPentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/zi

ProfilaxiaProfilaxia cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste 65 de ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca, 65 de ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca, hepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronichepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronic

PNEUMONII NOZOCOMIALEFACTORI DE RISC

Factori care depind de gazda:

Varsta: copii, sugari, varstnici peste 65 de aniPatologie respiratorie preexistenta (BPOC, AB)Coma/alterarea starii de constientaStarea de socImunodepresiaHipotensiunea arterialaSinuzitaDiabetul zaharat, alcoolismul, fumatul, malnutritia

PNEUMONII NOZOCOMIALEFACTORI DE RISC

Conditii ce favorizeaza aspiratia/refluxul:

Intubatia orotraheala si reintubatiaVentilatia mecanica prelungita (peste 3 zile)Sonda nazogastricaBlocanti H2 si antiacidele gastriceAntibioterapia prelungita, corticoterapie si citostaticeSedare/anestezieInterventii chirurgicale toraco-abdominale

Controlul deficitar al infectiilor

Pneumonia stafilococicaPneumonia stafilococica – cea mai frecventa pneumonie – cea mai frecventa pneumonie nozocomialanozocomiala

Etiopatogenie stafilococ auriu → echipament enzimatic bogat frecvent pneumonii nosocomiale cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala) alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese (pneumatocele) focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara → piopneumotorax

Debut progresiv, cu:- astenie - durere in hipofaringe- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie- febra/subfebrilitate - mialgii- astenie - inapetenta- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice- leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax- metastaze septice in diverse organe

Tratament antibiotic: oxacilina 4-10 g/zi, cefalosporine, vancomicina 2g/zi, clindamicina 900 mg la 8 ore

Ex. radiologic – pneumonia stafilococica

- distribuţie bilaterală- abcese cu perete subţire- pleurezie bilaterală- pungă pleurală stg.

pneumatocele

BronhopneumoniaBronhopneumonia

Caracteristici- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta

Clinic- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate)- astenie marcata - cianoza- febra neregulata - tahicardie- dispnee - puls mic, hTA

Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opacităţi multiple de intensitate medie, contur flou, tendinţă la confluare, mai numeroase în câmpurile pulmonare medii şi bazale

opacităţi difuze, cu tendinţă la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in câmpurile pulmonare superioare ca şi în regiunile parahilare

BRONHOPNEUMONIEBRONHOPNEUMONIE

Criteriile de severitate ale pneumoniei:

Internare in serviciul de TIInsuficienta respiratorie definita prin necesitatea de ventilatie mecanica sau oxigenoterapie pentru a mentine SaO2 peste 90%Progresia rapida a imaginii radiologice/afectare multilobulara/imagine cavitaraManifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau disfuncţia altui organ

CANCERUL BRONHOPULMONARCANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M- prognostic foarte sever

Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu

celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de

arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP - adenocarcinom – dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”)

sau cu celule mari - carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare

Debutul CBP debut lent, insidios

- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice

-cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului

-CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta

- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob -pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei )

debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )- interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale- febra marcata, neregulata - astenie progresiva- inapetenta - scadere ponderala rapida - aparitia edemelor

simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast – Tobias )

Examenul fizicExamenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)

sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica)

sdr. pleuretic (revarsat pleural)

sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )

sdr. mediastinal

metastaze

Sindroame paraneoplazice

sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre – Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu

sdr. neurologic - neuropatie senzitiva Danny – Brown - sdr. cerebelos- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

sdr. endocrine-hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz – Bartter )

- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice

ex. sangeluiVSH, 2-G ↑ - serine↓, anemie

radiografia si radioscopia toracica- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale- condensari atelectatice, reactii pleurale-una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase

examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice- aspirarea lichidului de spalatura bronsica-periaj transbronhoscopic si biopsie

ex. citologic al sputei: metoda de screening

computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere mediastinale hilare

rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele mediastinohilare

angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

opacitate hilară stângă; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilarăşi constituie o formaţiune unică

masă hilară dreaptă

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

Radiografii toracice - Pneumonia canceroasăopacitate de tip pneumonic lob inferior drept

opacitate omogenă, intensă, contur net, ce ocupă regiunea vârfului pulmonar

Cancerul de vârfTumora se dezvoltă in zona apexului pulmonar şi are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste)

Radiologic:- opacitate în zona apexului pulmonar- dezvoltarea implică invazie pleuro-parietală- distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2- distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2- infiltraţia plexului brahial cu durere în braţ şi paralizie membru superior- tulburări din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:

• Obstructia bronsica- Ca BP - bronholiti- adenopatia hilara - stenoza tbc-corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)

• Hipoventilatia alveolara- decubit prelungit dorsal / lateral-sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

• Compresiune pulmonara- epansament aeric / lichidian-tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

• Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minimadurere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv

- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului ↓/ absenta- Palparea: ↓ / abolirea transmiterii vb. vocale- Percutia: submatitate / matitate- Ascultatia: ↓ / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice

• Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustateatelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului

• Tomografia: zone de excavare

• Bronhoscopia: evidentiaza cauza

• Bronhografia: amputarea lumenului bronsic

•Tomografia computerizata

Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv

Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogenă ce interesează toată aria hemitoracelui stâng- atracţia diafragmului, mediastinului, grilajului costal

- atelectazie plămân drept- micşorare de volum hemitorace drept, atracţia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parţială a lobului superior drept- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbţiei aerului alveolar,în evantai- retracţie în evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

SINDROAMELE PLEURALE

Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:

afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate) revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate) revarsat aeric pleural (pneumotorax) revarsat mixt (lichidian si aeric) sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala

Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie- tuberculoasa - infarctul pulmonar - meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar- bronsiectazia

Clinic• la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate• semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

Examenul obiectiv inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii excursiilor costale palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat percutie: fara modificari ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

Evolutia: acuta/subacuta/cronica

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)- febra - sudoratie- astenie - inapetenta- scadere ponderala

Elemente semiologice comune- durerea/junghiul pleural → impune atitudini fortate- dispneea- tusea pozitional uscata, iritativa

Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de lichid

- imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă- opacitate de intensitate medie, cu limita superioară, flou, în menisc, concavă superior

revarsat pleuralopacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înauntru 2/3 inferioare

ale hemitoracelui stâng

opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

Caracteristicile lichidului pleural aspect macroscopic

* culoare/aspect- seros - hemoragic- sero-citrin - turbid/laptos- purulent

* mirosfetid, putridde urina

Alte elemente in lichidul pleural:

ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS) Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica amilaza ↑ in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-pleurala, tumorile glandelor salivare

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii toxice: sunt dependente de doză, in anumite situatii impun oprirea tratamentului

Reactii alergice (usoare sau severe – soc anafilactic, epidermoliza buloasa) sunt frecvente pentru penicilină si clindamicină, mai putin frecvente pentru streptomicina, sulfamide, acid nalidixic si impun evitarea antibioticelor din aceeasi clasa si inrudite

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii de natura bacteriologica:Dezvoltarea germenilor rezistenti şi aparitia suprainfectiilorSelectionarea unor variante de germeni multi – rezistentiDismicrobisme intestinale prin reducerea florei bacteriene saprofite Hipovitaminoză B si KBacterioliza masiva si soc endotoxinic Diminuarea raspunsului imun

Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:

Sindrom cushingoidTulburari psihiceRetentie hidrosalina si HTAComplicatii gastro-intestinale (ulcer peptic, pancreatita)Risc crescut de infectiiCicatrizare deficitaraOsteoporoza, osteonecroza aseptica (cel mai frecvent la nivelul capului femural)

Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:

CataractăHipercatabolism proteic, atrofie muscularaTulburari de glicoreglare, diabet zaharatDislipidemiiAteroscleroză accelerataHipercalciurie, cu risc crescut de litiaza renalaInhibitia axului cortico-hipotalamo-adrenergicHipertensiune intracraniana

Locale: candidoza oro-faringiana