GENETICA

Importanta geneticii in medicina

Boli genetice- milioane de persoane afectate in intreaga lume.

Aproximativ 5% din sarcini se termina cu nasterea unui copil cu o anomalie congenitala, o afectiune genetica importanta sau dizabilitati.

In tarile dezvoltate - 30-50% din totalul internarilor in spital (pediatrie) .

O mare parte din bolile ce reprezinta cauza majora de mortalitate pot avea la baza cauze genetice.

40-50% din cauzele de retard mental grav sunt cauzate de anomalii monogenice sau cromosomiale.

Genetica si societatea

Optimism …• in materie de diagnostic, tratament, profilaxie (terapie

genica, farmacogenetica (medicina personalizata), medicina regenerativa (celule stem, clonare)

– familiile afectate manifesta un optimism deosebit

Anxietate privind in special ceea ce nu poate fi controlat• Stiinta “extrema” necontrolata de legi, etica sau

moralitate• Spectrul eugeniei• “Comertul” cu ……..

Never tell a lieShare your ethicsExpose the truth

Do no harmListen

Accept responsibility

Ne temem de ceea ce cunoastem sau …..

din contra ….

de ceea ce cunoastem prea putin

…. dar am putea afla … ?!

– Etica: “set de reguli (unanim) recunoscute in acord cu respectul pentru o categorie /categorii ale actiunii umane sau a unui grup particular, cultura, etc.”

– Termen generic pentru a defini diverse modalitati de a intelege si examina viata morala si pentru a rezolva probleme (etice)

– Bioetica: “domeniu de studiu cu implicatii etice, filozofice asupra unor proceduri medicale, biologice (testare genetica, inginerie genetica, transplant de organe, etc.)”

- Domeniu interdisciplinar pentru studiul sistematic al problemelor etice care pot apare in cercetare , medicina si societate (WHO; UNESCO).

• In principiu 3 categorii :

• < 12 ani : parintii decid

• 12 -16 ani: (deja) competent, participarea la decizie, dublu consimtamant (???)

• >16 ani: competent (???) decizie autonoma, informata

• Discutii !!!!!

• Dreptul copilului de a nu stii ??????!!!!!!!!!!• Interesele copilului privind sanatatea• Unele din principiile ce guverneaza autonomia – dispar prin decizia

… altora !!!!!!!!!!!

Principiile de baza in bioetica

• Respect pentru drepturile omului- Autonomia - Dreptul la demnitate

– Respectarea demnitatii pacientului = fundamentul relatiei medic-pacient

– Autonomia= autoguvernarea, pacientul decide singur, fara constrangeri,

– Autonomia= dreptul la autodeterminare, la exprimare si alegere

• Indivizii trebuie tratati ca “entitati” autonome

• Indivizii cu autonomie diminuata trebuie considerati ca avand nevoie de protectie

Beneficiul

- In acord cu riscurile

- Vatamare potentiala = bine potential

– beneficiu= a face bine, evitatea vatamarii– se explica beneficiul si riscurile procedurii– atitudine nondirectiva

Principiile de baza in bioetica

• Echitate – impartirea beneficiilor si riscurilor la nivelul societatii

• Justa alegere a subiectilor

- echitate= ceea ce se cuvine, se merita si este corect- acces egal la serviciile de genetica medicala- riscul stigmatizarii si al discriminarii

• Non-vatamarea – “sa nu faci rau”- Orice actiune trebuie oprita (medicala, cercetare)

atunci cand exista acest risc

• Experiment should . . . avoid all unnecessary physical and mental suffering and injury. (Nuremberg, #4)

Forme posibile ale vatamarii persoanei

Vatamare psihologica – retrairea unei experiente traumatizante

Stigmatizare sociala

Efecte culturale – actiunea impotriva normelor culturale ale persoanei

Efecte economice – pierderea slujbei

Dileme si conflicte etice

• a. autonomie versus paternalism

• b. beneficiu versus nonvatamare

• c. beneficiu versus autonomie/ confidentialitate

Obligatiile personalului (medical?) confruntat cu boli genetice

• Asigurarea tuturor informatiilor de baza -> decizie informata

• Cunoasterea existentei unor factori genetici sau teratogeni

• Acordare sfat genetic

• Nu se opune contraceptiei, avortului chiar impotriva principiilor sale

Consimtamantul SCRIS si INFORMAT

HUMAN SUBJECTS OVER SCIENCE AND SOCIETY

. . . considerations related to the well-being of the human subject should take precedence over the interests of science and society. (Helsinki Declaration, par. 5)

Elemente ale consimtamantului informat

De avut in vedere (si comunicat):

a) starea medicala a pacientului b) analiza procedurii/procedurilor sau tratamentuluic) terapie/teste alternative (da sau nu)d) anticiparea riscului si a beneficiilore) se ofera oportunitatea ca subiectul sa puna orice viitoare intrebarif) in cercetare (si diagnostic?) dreptul de a se retrage in orice momentg) opinie profesionala vizand diverse alternative

Elemente ale consimtamantului informat

Intelegerea diverselor aspecte

Limbaj inteles de catre pacient Orice notificari orale sau scris pentru a usura

intelegerea Educatie inainte de consimtamant Permisiunea de a intra in contact cu mediul pentru a

vedea si intelege procedurile

Elemente ale consimtamantului informat

Voluntariatul

- Pacientul si doar el va decide si va alege o optiune fara a fi influentat de nimeni altcineva in alegerea sa, bazat pe informatiile oferite.

Elemente ale consimtamantului informat

Competenta/capacitatea

- Capacitatea pacientului de a lua decizia.

Subiectul este considerat competent daca:

- poate lua o decizie (alegerea intre alternativele expuse)

- poate justifica singur alegerea/alegerile facute (motivatia alegerii)

- motiveaza optiunea de o maniera rezonabila

Codul Nuremberg

The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.

• This means that the person involved should have legal capacity to give consent;

• Should be . . . able to exercise free power of choice, without the intervention of any element of force, fraud, deceit, duress, . . . or coercion;

• Should have sufficient knowledge and comprehension . . .

Codul Nuremberg

• The duty and responsibility for ascertaining the quality of consent rests upon . . .each individual who initiates, directs, or engages in the experiment.

• … a personal duty that may not be delegated

HGSA

• Asociatia pentrru studiul genomului uman

• Reglementari privind testarea genetica si consimtamantul informat

Probele biologice, ADN si bancile de probe

• Proba biologica – definita ca material biologic in care sunt prezenti acizi nucleici si care contine profilul genetic (informatia genetica) al unui individ.— EC Directive on Data protection, 1995

• Informatie genetica – informatia/informatiile despre caracteristicile ereditare ale unui individ - UNESCO International Declaration on Human Genetic Data, 2003

• In general testarea poate oferi date noi:

-Posibile tare ereditare

-Riscul unei boli in viitor

-Diagnostic mai precis al unei boli existente

-Progrese in cercetarea clinica

-Progrese in anchetele criminale

• Nevoia de protectie a probelor genetice (biologice) - probele pot furniza date sensibile despre noi ……. sau familia noastra.

• Asadar probele genetice reclama interventia unor reglementari speciale sau este suficienta legislatia si reglementarile generale vizand protectia datelor ???

Exemple de probe genetice

• ADN “fingerprints”• Specimene obtinute pentru proiecte de

cercetare.• Materialul genetic al nou-nascutilor obtinut pe

hartie pentru testul Guthrie (probe stocate indefinit)

• Banci de date ADN obtinute si pastrate indefinit in USA si Canada in cazul infractiunilor grave

• Biobancile rezultate din studiile de genetica populationala

Argumente pentru protectia probelor genetice (reglementari, legi)

• Probele si informatia sunt asociate in permanenta indiferent unde vor fi trimise.

• Este dificil (imposibil??) sa anonimizam complet ADN – ul cat timp exista mereu o posibilitate de a identifica o proba.

• Exista potential pentru abuzuri privind utilizarea probelor genetice datorita posibilitatilor de stocare indefinita a ADN-ului (posibil transfer al unor informatii catre terti).

Tipuri de probe in bancile de probe ADN

• ASHG – 4 tipuri de identificare

- Anonime

- Anonimizate

- Identificabile

- Identificate

Probleme in discutie

• Confidentialitatea

• Securitatea

• Asigurarea calitatii pt. activitatea de ADN – banking

• Utilizarea colectiilor de probe de catre universitati si mediul economic

• Consimtamantul - ce tip ? Cum?

• !!Consimtamantul generic – “blanket consent” HUGO

De reflectat ….

Informatia genetica odata cunoscuta poate afecta intreaga familie, nu numai individul (informatia individuala poate fi generalizata, extrapolata)

Informatia genetica are potential predictiv in dezvoltarea unei afectiuni, dincolo de aplicatiile diagnostice sau prognostice

Informatia genetica are caracter permanent pe toata durata vietii si de-a lungul generatiilor

Informatia genetica si optiunile prezente pot afecta generatiile viitoare

Testarea in genetica

Pretestare

• Scopuri

• Necesitate

• Argumente pro si contra testarii

Consimtamant informat

• Informatiile

-medicale

-non-medicale

Despre rezultate

• La nivel individual

• La nivel familial

1. Secretul este absolut ….

2. In genetica “pacientul” este familia ….

3. Pastrarea secretului cu exceptia cazurilor in care aceasta determina conflicte etice vis-a-vis de rude

Informarea rudelor (indivizi considerati post-testare, cu risc genetic inalt)

• Cand:

- Eforturile de a obtine un consimtamant in acest sens au esuat- Risc inalt privind vatamarea rudelor (ex. interese reproductive)- Informarea familiei poate preveni vatamarea- Medicul constata un conflict major vizand interesele pacientilor

Nu se ofera informatii mai mult decat este necesar !!!

Argumente pro si contra !!!

Probleme• Responsabilitatile personalului medical/non-medical – echilibru intre

confidentialitate si datoria de preveni vatamarea celorlalti

• Limitari ale testelor genetice

• Utilizari nejustificate ale testelor genetice (ex. echilibrarea situatiei dpdv al repartitiei pe sexe in familie)

• Potentialul testelor de a produce discriminare

• Reglementarile in domeniul tehnologiilor in genetica si a utilizarii acestora – cat si cum, pentru a beneficia si a asigura progresul, in echilibru insa cu aspectele morale, religioase, culturale

• Bancile de ADN realizate in anchetele judiciare – utilizarea doar in scopul pentru care au fost realizate

• Patentarea unor secvente de ADN – interesele comerciale nu limiteaza justa utilizare si accesul la diagnostic si rezultatele cercetarii ???????!!!!!!

Testarea genetica ridica o serie de probleme …..

• Familiale

- impartasirea rezultatelor

- indivizii testati au drepturi … dar si obligatii (morale?)

- inregistrarea datelor intr-un pedigree automat implica inregistrarea datelor medicale familiale

Testarea pre-simptomatica

• Testele au limite – rezultat negativ nu inseamna automat lipsa unei tare

• Uneori, pentru a realiza un test este nevoie de un membru al familiei testat deja (cazul index)

• Rezultatul pozitiv nu ofera “garantii” privind debutul bolii, momentul de debut, amploarea simptomatologiei, etc.

• Discutii privind efectul testarii in materie de discriminare, asigurare medicala, etc.

• Implicatiile emotionale asupra membrilor familiei si individului

Testarea prenatala si optiunile reproductive

• Limite ale ORICARUI test !!!!!!

• Diagnosticul pozitiv poate intra in conflict cu credintele morale, religoase, culturale la luarea deciziei

• Aceste influente (EDUCATIE, morala, religie, etc.) pot modifica perceptia asupra gravitatii unei conditii si pot anula cel putin partial caracteristicile ideale ale deciziei

Testarea in scopuri judiciare

• Banci de probe si date colectate cu ocazia investigatiilor criminalistice

• Cum sunt colectate?

• Exista legi clare privind utilizarea si protectia lor?

• Presiunea comunitatii poate influenta “voluntariatul” in donarea de probe pentru identificarea unor autori necunoscuti …

• Nevinovat pana la proba contrarie !!• Drepturi versus auto-incriminare !!

• Colectiile de probe colectate intr-o populatie cu alte ocazii (ex. testare diagnostica, studii populationale, etc.), pot fi utilizate pentru a realiza banci de date referitoare la amprentele de ADN ale comunitatii respective ???

Patentarea secventelor de ADN si testarea in scop diagnostic

• Pornind de la o proba (individuala sau familiala) in bolile rare (f. rare), cercetarea poate identifica gene sau mutatii noi – patentate de colectivul care face descoperirea – beneficii majore (nu doar financiare). Dar proprietarul/proprietarii de drept ai probelor ????

• Cine este de fapt proprietarul secventelor de ADN patentate?

• Dupa patentare se pune problema daca cei care au contribuit cu probe ar trebui recompensati (material)????

Putem discuta despre aspecte de eugenie in testarea genetica ?

• Eugenie – “good birth”

• Riscul de a fi utilizat necorespunzator si exagerat

• Testarea genetica are ca scop imbunatatirea calitatii vietii individului si familiei NU a starii populatiei prin selectia genomurilor “superioare” .

• Nu se discuta despre genomuri superioare si inferioare !!!!

• Eugenic = politica (de constrangere) in scop reproductiv impotriva drepturilor, libertatilor si optiunilor individului.

• Constrangere – inclusiv ACCESUL REDUS LA SERVICII MEDICALE SI DE TESTARE

• Decizia informata , liber consimtita de testare congruenta cu decizia individuala/familiala de a avea un copil sanatos NU POATE FI CONSIDERATA cu caracter eugenic.