Curs 12 Tumorile Osoase

7/28/2019 Curs 12 Tumorile Osoase

1/174

TUMORILE OSOASE

CURS 12 DR. UNGURIANU SORIN


2/174

PARTICULARITATI

FRECVENTA

tumori benigne 48%

tumori maligne primitive 26%

tumori metastatice 26%

VARSTA

tumorile au varste preferate de aparitie,exemplu:

- copil si adolescent = tumora Ewing

- pubertate = chist esential, fibrom neosifiant

- adult = limfosarcoame, mielom, condrosarcom


3/174

LOCALIZAREA

tumorile au localizari preferate, exemplu:

- tumorile falangelor sunt condroame- extremitatea superioara a tibiei este localizareapreferentiala pentru fibromul condromixoid, iar ceainferioara pentru fibromul neosifiant;

tumorile intereseaza cu predilectie piesele scheletice dinjurul genunchiului, soldului, bazinul, umarul si rahisul;

este important daca tumorile se dezvolta in afara osului sauintraosos:- dezvoltarea in afara osului sugereaza o exostoza sau unsarcom care a invadat partile moi- dezvoltarea intraosoasa sugereaza un condrom sau

debutul unei tumori maligne;

in cazul tumorilor cu dezvoltare intraosoasa este importantde stabilit punctul de plecare (centrul geografic) epifizar,metafizar sau diafizar deoarece unele tumori se localizeazanumai in epifiza (tumora cu celule gigante)


4/174

CLASIFICAREA HISTOLOGICA

(Jaffe, Lichtenstein, Dahlin)TIPUL BENIGNE MALIGNE

OSOS(osteoblastice) -OSTEOM-OSTEOM OSTEOID

-OSTEOBLASTOM BENIGN

OSTEOSARCOM

CARTILAGINOS

(condroblastice)

-OSTEOCONDROM PERIFERIC

-CONDROM

-CONDROBLASTOM BENIGN

-FIBROM CONDROMIXOID

CONDROSARCOM

FIBROS

(fibroblastice)

FIBROM NEOSTEOGENIC FIBROSARCOM

ELEMENTE

HEMATOFORMATOARE DIN

MADUVA OSOASA

(histiocite, reticulocite, limfocite,

plasmocite)

GRANULOM EOZINOFIL

(forma localizata a histiocitozei X)

-RETICULOSARCOM EWING

-RETICULOSARCOM PARKER-

JACKSON

-MIELOM PLASMOCITAR

ALTE TESUTURI (vascular, nervos,

grasos, notocord, adamantina)

-ANGIOM

-HEMANGIOPERICITOM (glomus)

-NEUROFIBROM

-LIPOM

-ANGIOSARCOM

-HEMANGIOENDOTELIOM MALIGN

-SCHWANOM MALIGN

-LIPOSARCOM

-CORDOM

-ADAMANTIOM

NECUNOSCUT TUMORA GIGANTO-CELULARA SARCOM CU CELULE GIGANTE


5/174

! Tumorile osoase trebuie diferentiate de

leziunile pseudotumorale

leziunile pseudotumorale sunt tulburari indezvoltarea osteocartilaginoasa aparute intimpul cresterii scheletului;

exista pseudotumori cu localizare unica(infarctul osos, lacuna metafizara, chistulsolitar) sau multipla (boala exostozanta,osteocondromatoza, displazia fibroasa,neurofibromatoza)


6/174

CLASIFICAREA CHIRURGICALA

(Enneking 1980)

GRADIENTUL TUMORAL G

TOPOGRAFIA TUMORALA T

METASTAZE M

G0: tumori histologic benigne

G1: tumori cu malignitate histologica

mica (low grade sarcoma) G2: tumori cu malignitate histologica

mare (high grade sarcoma)


7/174

TOPOGRAFIA TUMORALA T

o formatiune se caracterizeaza prin: tumora,capsula, zona reactiva;

d.p.v. al topografiei tumorale (T) tumora poate fi:- intracapsulara- extracapsulara dar in interiorul compartimentuluiin care a luat nastere (intracompartimentala)

- extracompartimentala

T0: tumora intracapsulara

T1: tumora extracapsulara dar intracompartimentala

T2: tumora extracompartimentala prin evolutie sauo tumora care isi incepe dezvoltarea in regiunianatomice fara limite definite


8/174

METASTAZE M

difuziunea tumorala poate fi regionala saula distanta:

difuziunea regionala = tumorainsamanteaza zona reactiva cu nodulisateliti

celule tumorale sar peste zona reactiva siinsamanteaza canalul medular metastazesaritoare

difuziunea la distanta: metastaze (ficat,

pulmon);

M0 lipsa metastazelor M1 prezenta metastazelor


9/174

CLASIFICAREA CHIRURGICALA

(Enneking 1980)TIP G T M

BENIGNE

1. INACTIVE G0 T

0 M

0

2. ACTIVE G0 T0 M0

3. AGRESIVE G0 T1-2 M0

MALIGNE

IA GRAD MIC, INTRACOMPARTIMENTAL G1 T

1 M

0

IB GRAD MIC, EXTRACOMPARTIMENTAL G1 T

2 M

0

IIA GRAD MARE, INTRACOMPARTIMENTAL G2 T1 M0

IIB GRAD MARE, EXTRACOMPARTIMENTAL G2 T2 M0

IIIA INTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE G1-2 T1 M1

IIIB EXTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE G1-2 T2 M1


10/174

EVALUAREA TUMORILOR

EVALUAREA CLINICA

EVALUAREA PARACLINICA

varsta aparitiei

localizarea pe schelet si pe osul afectat

simptome revelatoare:

- durerea- deformarea

- fractura pe os bolnav;

! Exista forme asimptomatice in caredescoperirea tumorii esteintamplatoare.


11/174

EVALUAREA PARACLINICA

1. Radiografia conventionala calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila se apreciaza intinderea si agresivitatea

formatiunii exista leziuni localizate (care pot fi tumorale) si

leziuni intinse (mai frecvent displazice sauinfectioase) exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid

evolutive (maligne);

se pot observa trei tipuri de imagini:-distructia osoasa (osteoliza),- formarea osoasa (osteocondensarea)- osteogeneza periostala


12/174

distructia osoasa (osteoliza),

Osteolizaesteimaginea osoasaclasica in tumori.

depinde de incarcareacalcica a zoneiradiografiate, deactivitatea

osteoclastelor, decresterea presiuniiosoase si hiperemiadatorata dezvoltariitumorii


13/174

Osteocondensareaeste apanajul tumorilor osteoformatoare

aparitia ei tinede raspunsulosului sanatos,

matriceatumorala(osteomul si

osteosarcomulosteogenetic) side necrozatumorala


14/174

Osteogeneza

periostala

apare ca rezultat alraspunsului periostalla agresiuneatumorala

aspectele radiografice

sunt de : reactieperiostala continuasau reactie periostalaintrerupta (dupa cum

osteogenezaperiostala limiteazaleziunea sau estedepasita de crestereatumorii)


15/174

! Aceeasi tumora poate suferi o tranzitie de la

un stadiu la alt stadiu

! Osteoliza si osteocondensareapot aparea concomitent

(aspecte mixte) si traduc

tumori rapid evolutive.

! Radiografia conventionalapoate oferi date despre atingerea

partilor moi.


16/174

2. Tumodensitometria computerizata

aduce precizari asupra aspecteloranalizate si cliseul conventional

permite vizualizarea partilor moiextraosoase aratand invadarea acestora

evidentiaza extensia regionala prin

metastaze saritoare ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in

exerezele largi


17/174

3. Rezonanta magnetica nucleara

poate preciza daca tumora estebenigna sau maligna;

tumorile benigne apar cu continut

omogen si limite nete iar celemaligne cu limite sterse si continutheterogen;

poate preciza extensia tumorala sipermite astfel stadializarea(depisteaza metastazele saritoare).


18/174

RMN: in stanga, un osteom osteoid,

iar in dreapta un osteosarcom femur


19/174

4. Scintigrafia osoasa

se bazeaza pe administrarea uneisubstante cu tropism osos important(Tc.99) a carei radioactivitate este

apoi detectata cu ajutorul unorcamere de scintilatie.

imaginile obtinute indica frecventhiperfixare si rar hipofixare.

semnele scintigrafice apar precoce;permit aprecierea extensiei tumorii


20/174

4. Scintigrafia osoasa


21/174

5. Angiografia

precizeaza raporturile tumorii cu vasele simicrovascularizatia tumorala;

arata efectele chimioterapiei preoperatorii timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu

artera, impingerea axului vascular,hipervascularizatia tumorala sau rigiditateaperetelui arterial;

timpul venos este esential si arata impingereatrunchiurilor venoase profunde, intoarcereaprecoce prin sunturi arterio-venoase, intoarcereaprecoce in reteaua superficiala, aspect neregulatsi lacunar al venelor tumorale;

angiografia preoperatorie are drept scop ocluziavasculara (embolizare).


22/174

5. Angiografia

timpul arterialprecizeazaraporturile tumorii

cu artera,impingerea axuluivascular,hipervascularizatia

tumorala saurigiditatea pereteluiarterial;


23/174

6. Artrografia

ofera date despre extensia extracompartimentala

in directia articulatiei: perforarea cartilajului se

poate aprecia prin injectarea unei substante de

contrast in articulatie.

7. Radiografia pulmonara

este un examen de rutina in tumorile osoaseindicat imediat dupa descoperirea tumorii pentrua aprecia existenta metastazelor pulmonare.

8. Investigatii de laborator utile pentru diagnosticul mielomului (anemie,

hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie,proteine Bence-Jones).


24/174

9. Biopsia

este indispensabila in toate tumorile osoase exista situatii in care aspectele clinice si

paraclinice sunt asa de relevante incat putemrenunta la biopsie; in aceste eventualitati setrece direct la tratamentul tumorii iar biopsiapiesei de exereza va confirma diagnosticul

nu trebuie minimalizata: trebuie facuta de oechipa specializata intr-un centru care areobisnuinta de a trata tumori si va fi incredintataunui chirurg experimentat

biopsia trebuie facuta cu precautie: intre douagarouri, atraumatic, folosind electrocauterul inlocul bisturiului obisnuit


25/174

9. Biopsia

incizia urmeaza una din caile de abord clasice sieste mai rar una extraanatomica; trebuie plasatain asa fel incat sa poata fi excizata cu ocaziainterventiei chirurgicale ulterioare.

la traversarea partilor moi se merge cat maidirect (fara discretie si decolari) spre locul derecoltare pentru a evita insamantarea.

odata ajuns la os se procedeaza la o trepanatie acorticalei; prin aceasta fereastra se preleveazatesut in vederea examenului microscopic.

pentru a evita frecventa confuzie intre o tumorasi o infectie osoasa fiecare biopsie va fi trimisa lalaboratorul de bacteriologie in vedereainsamantarii pentru cultura.


26/174

9. Biopsia

exista posibilitatea de a folosi si punctia-biopsie

transcutanata:- numita si biopsie medicala (inchisa) estefolosita de catre reumatologi si radiologi;- consta dintr-o punctie biopsie cu ajutorul unuiac cu trocar sau a unei trefine mici plasate pe

locul acului de anestezie;- se incearca sa se obtina fragmente tisulare silichid de aspiratie din tumora necesareexamenului histologic sau citologic;- este utila in cazul leziunilor osteolitice;

- este posibil un reperaj mai precis daca se facesub Roentgen-TV; Lasa pe cei tineri sa faca amputatia si fa tu

insuti biopsia.


27/174

9. Biopsia

punctie biopsie cuajutorul unui ac cutrocar sau a unei

trefine mici plasatepe locul acului deanestezie;

se face sub

Roentgen-TV;

este utila in cazulleziunilor

osteolitice

STADIALIZAREA


28/174

STADIALIZAREA

TUMORILOR OSOASE BENIGNE

1.Tumorile benigne inactive(statice sau

latente) sunt: clinic asimptomatice

histologic benigne (G0)

radiografic incapsulate

2.Tumorile benigne active

cresc incet

au o simtomatologie mijlocie (disfunctie)

sunt histologic benigne radiografic raman incapsulate dar

deformeaza barierele compartimentului indirectia cortexului sau cartilajului


29/174

STADIALIZAREA

TUMORILOR OSOASE BENIGNE

3.Tumorile benigne agresive

crestere mai intensa si comportamentinvaziv local

simptomatologie evidenta, adesea semanifesta prin fracturi ale osului bolnav

caracter invaziv local dar isi pastreaza

caracterele histologic benigne (G0) radiografic au o zona reactiva subtire =

penetreaza barierele comportamentului.


30/174

STADIALIZAREA

TUMORILOR OSOASE MALIGNE

Sarcoamele cu grad mic de malignitate clinic uneori asimptomatice

histologic cu aspecte evident maligne (G1)

au risc mare de a recidiva local mai alesdupa excizii nereusite; examenulhistologic al recidivelor constata trecereaintr-un grad crescut de malignitate

au risc mic de metastazare radiografic cresc incet


31/174

STADIALIZAREA

TUMORILOR OSOASE MALIGNE

Sarcoamele cu grad mare de malignitate

au o simptomatologie completa (dureri,deformare, fractura)

histologic au toate caracterele de malignitate

(G2) radiografic cresc rapid si se extind dincolo de

barierele compartimentului

Tumorile maligne metastatice sunt reprezentate de sarcoamele cu grad mare de

malignitate care s-au extins regional sau ladistanta


32/174

PRINCIPII DE TRATAMENT A

TUMORILOR OSOASE

REGULI

tratamentul va incepe numai dupaincadrarea histologica a tumorii, ceeace necesita biopsie.

tratamentul unei tumori se face decatre o echipa medicala compusa din

radiolog, anatomopatolog, oncolog sichirurg.


33/174

PRINCIPII CHIRURGICALE

tratamentul chirurgical consta in

ablatia tumorii prin excizie sauamputatie.

dupa locul unde trece planul de

rezectie exista patru posibilitati deexcizie si amputatia:

1.intralezionala

2.marginala

3. larga

4. radicala

5. amputatia


34/174


1.intralezionala: planul de rezectie trece incontact cu tesutul tumoral

exemplu: leziune de suprafata (exostoza)sau chiuretajul unei leziuni profunde(condrom digital)

exista riscul unei recidive;

2.marginala: planul de rezectie trece in

tesutul reactional tumoral (zona reactiva) asa se procedeaza de regula in osteomul

osteoid;


35/174


3. larga: planul de rezectie trece in tesut sanatos,

in afara zonei reactive dar ramane incompartimentul unde se dezvolta tumora

riscul este de a lasa pe loc metastazele regionale

se procedeaza in acest fel in cazul

osteosarcoamelor, dupa chimioterapie4. radicala: planul de rezectie trece de aceastadata la distanta de tumora, prin articulatiilevecine; este o rezectie extracompartimentalaradicala

riscurile recidivei dispare5. amputatia: indicata atunci cand tumora s-a

dezvoltat extracompartimental invadand tesuturimoi nobile (vase, nervi).


36/174


dupa interventiile chirurgicale de excizie tumorala

raman uneori defecte osoase de unde risculaparitiei unei fracturi; metode de prevenire afracturilor:- in defectele mici = aparat gipsat pana lavindecare

- in defectele mari = grefare sau cimentare- in cazul defectelor mai importante, la adult =osteosinteza simpla sau combinata cu umplereadefectelor cu os sau ciment.

dupa excizie tumorala importanta se pune

problema refacerii continuitatii membrului prinprocedee de reconstructie: atunci cand excizia a sacrificat o articulatie,

pentru refacerea continuitatii si functionalitatiimembrului se opteaza intre pseudartroza,artrodeza, artroplastie.


37/174

CHIMIOTERAPIA: 10 reguli

1. Initial a fost folosita ca tratament paleativ in

incercarea de prelungire a vietii unui bolnav cumetastaze.2. in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica

atat cu intentia de tratament locoregional cat side sterilizare a micrometastazelor in tumorilechimiosensibile.

3. actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-uluicelular: celulele in faza de diviziune sunt maiexpuse sa primeasca doze letale sau subletalesi sa genereze procesul de necroza tumorala.

4. datorita toxicitatii sale, tratamentul se face incicluri de chimioterapie atunci cand drogul esteadministrat sistemic.

5. pentru evitarea efectelor toxice se cautaadministrarea selectiva intraarteriala(chimioembolizare) folosind artera care iriga

tumora.


38/174

CHIMIOTERAPIA

6. droguri cunoscute si folosite in acest scop:

metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul;7. administrarea combinata a doua si chiar trei

droguri conduce la efecte bune si foarte bune;

8. in ultimii ani au aparut mecanisme derezistenta celulara la chimioterapice;

9. chimioterapia este indicata in tumorile benignestadiul III si maligne stadiul I iar in stadiul II altumorilor maligne se va incerca preoperatorchimioterapia si in functie de raspunsul la

tratament se va trece la tratamentul chirurgical10. raspunsul la tratament se poate aprecia

radiologic, scintigrafic sau histologic prindeterminarea procentului celulelor necrozate.


39/174

RADIOTERAPIA

actioneaza prin citotoxicitate si necroza

tumorala; este folosita in tumori uneori cu vizacurativa| (ex.:sarcomul Ewing la copil siplasmocitomul solitar la adult);

se administreaza cu viza simptomatica(antalgic) in cazul metastazelor difuze(iradieri consecutive a cate unui hemicorp)sau in cazul bolii Kahler (iradiere sistemicaa totalitatii scheletului);

are efecte secundare nedorite asupracartilajelor de crestere (sterilizare),glandelor sexuale, endocrine, cristalinuluisi genereaza efecte vasculare adverse(tromboze si stenoze);


40/174

RADIOTERAPIA

exista posibilitatea aparitiei unor cancereradioinduse; pentru evitarea acestora iniradierile osoase se folosesc fotoni demare energie avand o mare

penetrabilitate; debitele de iradiere sunt,astfel, crescute si tratamentul scurtat;

este indicata in tumorile maligne I si II siin cele benigne stadiul III;

metode moderne: iradiereaextracorporeala.


41/174

TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI

OSTEOFORMATOARE

-OSTEOM -OSTEOM OSTEOID

-OSTEOBLASTOM BENIGN

OSTEOMUL este una dintre cele mai rare tumori

osoase localizare la scheletul craniofacial existenta tumorii la nivelul scheletului

periferic ramane discutata


42/174

TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE

OSTEOMUL OSTEOID

este o tumora frecventa (10% dintretumorile benigne)

apare in a doua decada de viata,

intereseaza baietii in proportie de 2/1 sediul: la nivelul oaselor lungi ale

membrelor (cortical sau in osul spongios)

clinicse caracterizeaza prin dureri intensesi cu sediu precis si predominentanocturna: durerea se calmeaza prinadministrarea unei tablete de aspirina


43/174

OSTEOMUL OSTEOID

macroscopicare dimensiuni reduse; leziuneaspecifica se afla in centrul tumorii si poartanumele de nidus care este o mica masa (2-10mm) ovala in forma diafizara si rotunjita in

osul spongios, de culoare alba in centru siinconjurata la periferie de o zona bogatvascularizata, rosietica; nidusul se inconjura de oreactie osoasa periostala omogena

(osteocondensare). evolutia este constant benigna


44/174

radiografiaconventionala

radiografiaconventionaladescopera o zona

transparenta,rotunda sau ovalara,de cativa milimetri(nidusul) inconjurata

de o condensareosoasa corticalaavand maxim degrosime la nivelulnidusului si

ingustandu-se pemasura ce sedeparteaza deacesta;

aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus


45/174

aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus

cortical pierdut) si atunci examenul radiografic standard

se completeaza cu cel tomografic; alteori nidusul isi

modifica aspectul deoarece prezinta in centrul sau o

calcificare.


46/174

Radiografie si tomodensiometrie a unui

Osteom osteoid vertebral


47/174

evolutia este constant benigna

Tratamentulconsta in ablatianidusului prin exereza marginala;lipsa nidusului in piesa de rezectie

sau recidivele fac necesarareinterventia pentru indepartareanidusului.

DACA DUREREA NOCTURNA DISPAREATUNCI A FOST INDEPARTATNIDUSUL.


48/174


OSTEOBLASTOMUL BENIGN

este o tumora rara(3% dintretumorile benigne si

1% dintre tumorileprimitive);

localizare la nivelularcului posterior al

vertebrelor si mairar la nivelulmembrelor;


49/174

OSTEOBLASTOMUL

BENIGN

macroscopicareo taliesuperioara in

comparatie cuosteomulosteoid (pana la2 cm); tesutul

tumoral (gri,rosu, friabil,vascularizat) secompune dintrosubstanta

osteoidacircumscrisa deo coaja fina detesut osos;


50/174



51/174



clinic, durerea este mai putincaracteristica sau lipseste

tratamentulconsta in exerezamarginala; in cazul in care rezectiaintereseaza apofizele articulare sau o

portiune mai importanta din arculposterior va fi urmat de o stabilizarea coloanei prin artrodeza posterioara.


52/174

TUMORILE BENIGNE

CARTILAGINOASE

OSTEOCONDROM PERIFERIC CONDROM

CONDROBLASTOM BENIGN

FIBROM CONDROMIXOID

EXOSTOZA OSTEOGENETICA


53/174

EXOSTOZA OSTEOGENETICA

(osteocondromul periferic)

este cea mai frecventa tumorabenigna, cartilaginoasa

provine din noduli ai cartilajului de

crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta decrestere pana la pubertate:maturizarea scheletului se insoteste

de oprirea cresterii tumorii siosificarea acesteia.


54/174

osteocondromul periferic

localizare: femuruldistal si tibiaproximal; rar pe

vertebre si centuri sediuleste

metafizar saumetadiafizar


55/174

Macroscopic sunt formatiuni solitare, deobiceipediculate cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in

directia diafizei (agatator de cuier la femur); pe

sectiune sunt formate din tesut osos spongios acoperit

de o corticala subtire; pana la maturizare varful

exostozei ramane format din tesut cartilaginos.

Clinicpoate fi asimptomatica; rar semanifesta prin durere (explicata de bursitala varful informatiunii, de compresiunea

nervoasa sau vasculara, de fractura labaza exostozei) sau prin senzatia deacrosaj la miscare.


56/174

radiografia conventionala radiografiaconventionala

deceleazaportiuneaosoasa atumorii pe

cand coifulcartilaginosramaneinvizibilradiografic; laadult periferiatumorii devine

mai precisa.


57/174

LOCALIZARI LA NIVELUL

GENUNCHIULUI


58/174

LOCALIZARI ALE OSTEOCONDROMULUI LA

NIVELUL UMARULUI SI GLEZNEI


59/174

Tratamentulexostozei solitare este chirurgical

- indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadeide crestere si consta din excizie marginala; seridica tumora cu baza sa de implantare

- operatia va fi motivata de simptomele enuntate,

jena estetica sau suspiciunea de transformaremaligna (durere si crestere in volum dupamaturizarea scheletului)

-inaintea operatiei se va exclude boalaexostozanta (Ombredanne), ereditara.


60/174

EXOSTOZA FEMUR

timpi operatori

FIBROMUL CONDROMIXOID


61/174


este o tumoracartilaginoasa rara(2% dintre tumorile

benigne).este situata excentricmetafizar in oaselelungi ale membrelor

(30% din cazuri suntlocalizate in metafizatibiala proximala).



62/174


histologicsecaracterizeaza prin

asocierea zonelorfibroase cu plajemixoide intr-o matricecartilaginoasa.

simptomele sunt celeobisnuite, dartotdeauna discrete.

radiografiadescopera imaginea caracteristica: o geoda


63/174

radiografiadescopera imaginea caracteristica: o geodade 1-8 cm, cu limite nete, sediu metafizar excentric,

sufland corticala si subtiind-o

Tratamentul este chirurgical (chiuretaj cu sau fara


64/174

Tratamentul este chirurgical (chiuretaj cu sau faraplombaj) iar in cazul recidivelor (10-25%) este indicata

excizia marginala sau larga.


65/174

CONDROMUL

Forma periferica (juxtacorticala)

este rara (15% din condroame) este intalnita la adultul tanar si localizata

la oasele mainilor si picioarelor clinic, semnul revelator este tumefacita radiografia arata o opacitate metafizara

implantata pe corticala si a carei baza de

implantare se continua cu osul spongiossubjacent

tratamentulconsta in excizie marginala


66/174

Forma periferica(juxtacorticala)


67/174

CONDROMUL Forma centrala

este eventualitatea obisnuita (85%);

localizare la nivelul oaselor degetelor(50%) si la radacinile membrelor;

macroscopic: tesut cartilaginos matur(lobuli albi-albastrui inglobati intr-ocapsula);

clinicasimptomatica si pentru acest motivdiagnosticul se face tarziu, intamplatorsau cu ocazia unei fracturi a osului bolnav(1 din 10 cazuri).

CONDROM DE DIAFIZA FEMURALA (F RAR)


68/174

CONDROM DE DIAFIZA FEMURALA (F. RAR)

imagini radiologice si de RMN


69/174

EXAMEN RADIOGRAFIC radiografic: geoda

clara, presarata cu

calcificaricartilaginoase (inelede fum); geoda aresediul metafizar si

sufla osul iar uneorichiar erodeazacorticala; radiografiasistematica ascheletului va exclude

encondromatozamultiplamonomielica.


70/174

CONDROM DE METACARPIAN V


71/174

Evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare.

Tratament - formele solitare descoperite intamplator:

supraveghere medicala.

- encondroamele care devin simptomaticesi incep sa creasca, mai ales la adult setrateaza fie prin excizie intratumorala(chiuretaj atent cu examinarea histologicaa intregului continut), fie prin exciziemarginala excizie marginala; in functie dedefectul osos rezultat se pune problemaunei metode de profilaxie a fracturilor.

CONDROM REZOLVAT CHIRURGICAL PRIN


72/174

CONDROM REZOLVAT CHIRURGICAL PRIN

EXCIZIE MARGINALA


73/174

CONDROM OPERAT


74/174

CONDROBLASTOMUL

este o tumora cartilaginoasa rara

(1% intre tumorile primitive); sediulepifizar la oase lungi (humerus

proximal, femur distal, tibie

proximal); semne clinice necaracteristice;


75/174

radiografia arata otumora calare pe

cartilajul de

crestere situataexcentric;

COMPARATIV IN STANGA O TUMORA CU CELULE GIGANTE LA


76/174

COMPARATIV: IN STANGA O TUMORA CU CELULE GIGANTE, LA

MIJLOC CONDROBLASTOM, IAR IN DREAPTA CONDROSARCOM

SCINTIGRAFIA SI RMN


77/174

SCINTIGRAFIA SI RMN

confirma si dau indicatii operatorii

Evolutia


78/174

Evolutiaeste imprevizibila si dominata de riscul

recidivei;

Tratamentuleste chirurgical;

formele cu diametrul sub 3 cm vor fichiuretate; in cazul unor dimensiunimai mari chiuretajul va fi urmat de

plombaj cu autogrefon.


79/174

TUMORILE BENIGNE FIBROASE

fibromul neosifiant (frecvent)

- fibromul osteogenic (rar)

FIBROMUL NEOSIFIANT


80/174

FIBROMUL NEOSIFIANT apare la copii si adolescenti clinic, tumora evolueaza asimptomatic si descoperirea este

intamplatoare; fractura este simptomul revelator o data din10 cazuri radiografiaarata o lacuna metafizara, situata cu

predilectie in extremitatea inferioara a tibiei, excentrica, cumarele ax paralel cu cel diafizar, mutiloculara, de 1-4 cmlungime, bine delimitata si fara reactie periostala

exista o varianta cu localizare subcorticala numita lacunacorticala metafizara evolutia este benigna, fara degenerare maligna; forma

corticala poate regresa spontan tratament:

- leziunea va fi supravegheata

- indicatiile tratamentului chirurgical: leziuni foartevoluminoase si fara tendinta la regresie, fractura pe osbolnav- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios

Fibrom neosifiant de treime distala de femur


81/174

Fibrom neosifiant de treime distala de femur

-imagine radiologica de fata si profil

- RMN

FIBROMUL OSTEOGENIC


82/174

FIBROMUL OSTEOGENIC

debuteaza in copilarie, are predominenta

feminina si se descopera ca o tumefiere aunui os superficial (maxilar, occiput,coaste)

localizarile craniene sunt tipice (monostice

si osteocondensante)

tabloul clinical formei osoase unice estesarac si pune problema diferentierii de

forma poliostotica care se insoteste si demanifestari extraosoase (endocrine, petecu aspect de cafea cu lapte sifibromixoame ale partilor moi)

radiografic: lacuna osoasa care sufla si impinge


83/174

radiografic: lacuna osoasa care sufla si impinge

corticala subtiind-o fara a o rupe, fara reactie

periostala si cu aspect normal al osului vecin

diagnostic diferential: condrom, fibromcondromixoid sau chist anevrismal

diagnosticuleste confirmat de biopsieTratament:

- leziunea va fi supravegheata

- indicatiile tratamentului chirurgical: forme

dureroase leziuni foarte voluminoase si faratendinta la regresie, fractura pe os bolnav

- tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu osspongios

TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEDULARA


84/174

GRANULOMUL EOZINOFIL face parte din histiocitoza idiopatica localizata leziunea de baza; granulomul polimorf alcatuit din

polinucleare, plasmocite si limfocite apare la varsta copilariei (4-5 ani) simptomatologia este nespecifica: dureri, impotenta

functionala cu sedii variabile in functie de localizareaafectiunii; rar debut cu o fractura a osului bolnav

studiul radiograficarata o leziune osteolitica avand sediulpe oricare dintre segmentele osoase in afara mainilor sipicioarelor; au oarecare specificitate localizarile la craniu sirahis

- evocator pentru diagnostic este descoperirea unor lacunecraniene ovalare cu margini neregulate si fara reactieperiferica

- atingerea vertebrala tipica este reprezentata de o lacunaintrasomatica cu respectarea discurilor vertebrale; daca nueste surprinsa in aceasta faza osteolitica, intr-un stadiu maiavansat vertebra se fractureaza = aspect sechelar devertebra plana

GRANULOMUL EOZINOFIL


85/174

diagnostic diferential: osteomielita, sindroamemetastatice

- forma localizata a bolii trebuie diferentiata deformele diseminate in care leziunile osoase seinsotesc de atingeri viscerale, oferind aspectul

unei histiocitoze acute (sindromul Letterer-Siwe)sau histiocitozei cronice (boala Hans-Schuller-Cristian)

biopsia evidentiaza aspectul caracteristic rezultatal sectiunii membranelor: in citoplasma celulelor

tinere se gaseste o structura pentalaminaraconectata la membrana celulei (corpuri X);acesta este motivul pentru care boala poartanumele de histiocitoza X

evolutie: leziunile se vindeca spontan uneori cusechele (vertebra plana)

t t t


86/174

tratament:

- leziunile vor fi atent supravegheate - uneori sunt indicate unele manevre

terapeutice vizand profilaxia fracturilor

(aparat gipsat, osteosinteza de protectie) - in unele cazuri particulare (agravare,

complicatii) se accepta tratamentulchirurgical prin exereza intratumorala

- granuloamele extinse sau inabordabilechirurgical vor fi tratate prin injectarea decorticoizi sau radioterapie

HEMANGIOMUL


87/174

HEMANGIOMULTUMORA DE ORIGINE OSOASA

CU CARACTER VASCULAR

O tumora putin frecventa

Apare la adult intre 30 -60 ani

Predominent la sexul feminin

Clinic: primul semn = fractura

Localizari: 90% la nivelul coloanei vertebrale

10% la nivelul metafizelor

Hemangiomul vertebral


88/174

EXAMEN

RADIOLOGIC

determina o imaginecaracteristica, datorita

remanierii structuriiosoase.

Corpul vertebralprezinta mici imagini deintensitate redusa,delimitate de septuri,care confera imaginiiaspect tigrat sau degrilaj.

Pe profil, imagineacapata aspect striat, cubombarea tumorii incanalul rahidian.

Examenul radiografic trebuie


89/174

Examenul radiografic trebuie

completat cu RMN pentru

confirmarea diagnosticului si

conduitei terapeutice.

La nivelul oaselor tubulare, hemangiomul determina aparitia unei zone

d t li t d t di C t


90/174

de osteoliza neomogena, cu travee ce dau aspect radiar. Compacta

osului este subtiata, iar diafiza, in dreptul zonei de osteoloza, se

largeste si ia aspect fuziform. In dreapta imaginea pe RMN.

H i d hi i i di fi i RMN


91/174

Hemangiom de genunchi, imagine radiografica si RMN

TRATAMENT


92/174

TRATAMENT

HEMANGIOMUL SI CHISTUL ANEVRISMALsunt singurele tumori osoase benigne incare este utilizata radioterapia.

Dozele sunt de 1500 2000 r., cu efectantalgic si cu oprirea evolutiei formeloractive.

Localizarile pe oasele boltii si in metafize

au indicatie chirurgicala: churetaj,plombaj cu grefoane.

HEMANGIOPERICITOM


93/174

HEMANGIOPERICITOM

TUMORA CU CELULE GIGANTE


94/174

sinonime: osteoclastomul sau tumora cumieloplaxe

se situeaza in zona de tranzitie intre tumorilebenigne si maligne, fiind etichetata cu termenulde tumora semimaligna (tranzitionala)

frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 13-15% dintre tumorile primitive benigne ale osului

- este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori)si rara dupa 60 ani

- exista o usoara predominenta la sexul feminin - localizarea pe schelet: 50% dintre tumori au

sediul in metafiza inferioara a femurului sausuperioara a tibiei

- localizarile sunt deobicei unice tabloul clinicnu este caracteristic

este frecventa intre 20-40 ani (75% din


95/174

tumori) si rara dupa 60 ani: exista o usoara

predominenta la sexul feminin

radiografia conventionala


96/174

radiografia conventionala

descopera o zona litica, epifizara,situata excentric si reducandcorticala la o dunga fina;

formele inactive au imagini lacunareseptate (fagure de miere, bule desapun) cu respectarea corticalei;

in formele active (agresive) osteolizaprogreseaza si septurile dispar.

IMAGINE RADIOGRAFICA DE TUMORA CU CELULE


97/174

IMAGINE RADIOGRAFICA DE TUMORA CU CELULE

GIGANTE; IN STANGA TIP I, IAR IN DREAPTA, TIP II

radiografia conventionala descopera o zona

liti ifi it t t i i d d


98/174

litica, epifizara, situata excentric si reducand

corticala la o dunga fina;

Formele inactive au imagini lacunare


99/174

Formele inactive au imagini lacunare

septate (fagure de miere, bule de sapun)

cu respectarea corticalei

In formele active (agresive) osteoliza


100/174

In formele active (agresive) osteoliza

progreseaza si septurile dispar.

RMN DE TUMORA CU CELULE GIGANTE DE TREIME


101/174

RMN DE TUMORA CU CELULE GIGANTE DE TREIME

INFERIOARA DE FEMUR: IN STANGA O FORMA LITICA,

IAR IN DREAPTA O FORMA MIXTA, IN BULE DE SAPUN

Biopsia este indispensabila:


102/174

- macroscopictumora are unaspect evocator:masa tumorala deculoare rosiebruna, moale,friabila, cu necroze

si anevrismesituata excentric inepifiza, careia iisubtiaza corticala

- microscopic: celule mici, mononucleare si


103/174

gigante, multinucleare (cu 12-100 nuclei) numite si

osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin

Biopsia este indispensabila:


104/174

- examenul microscopic stabileste gradulhistologic al tumorii in functie deanomaliile constatate:

tipul I (50%)- tumori calme; tipul II (35%)- tumori care au cateva

atipii nucleare (active);

tipul III (15%) se incadreaza tumorile

cu caractere patente de malignitate(agresive, sarcoame cu mieloplaxe)

- examenul microscopic stabileste gradul


105/174

histologic al tumorii in functie de anomaliile

constatate: tipul I (50%)- tumori calme;

tipul II (35%)


106/174

tipul II (35%)

- tumori care au cateva atipii nucleare

(active);

In tipul III (15%) se incadreaza tumorile cu


107/174

caractere patente de malignitate agresiva,

(sarcoame cu mieloplaxe)

tratament


108/174

tratament

- va tine cont de gradul histologic - in general, tratamentul este chirurgical - in tumorile tip I si II se opteaza pentru excizie

intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombajcu autogrefoane spongioase

- in tumorile agresive, recidivate sau cu unanumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizialarga

- in tumorile extinse in partile moi (probata TDM,RMN) si tumorile tratate initial prin alte metode si

care au recidivat se practica amputatia - chimioterapia va fi folosita numai in formele

maligne

TUMORA CU CELULE


109/174

GIGANTE GR. II: REZECTIE

ONCOLOGICA, PLASTIE

CU PERONEU SI FIXARECU PLACA CU SURUBURI

TUMORA CU CELULE

GIGANTE GR. II:


110/174

GIGANTE GR. II:

REZECTIE ONCOLOGICA

TUMORA CU CELULE GIGANTE, DE PILON TIBIAL, OPERATA:

CHIURETAJ SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC


111/174

CHIURETAJ SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC

TUMORA CU CELULE GIGANTE, CHIURETAJ, ARMARE

CU CUIE STEINMAN SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC


112/174

CU CUIE STEINMAN SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC

TUMORA CU CELULE GIGANTE OPERATA CU GREFON ILIAC SI

ARMARE CU LAMA PLACA CONTROL POST OPERATOR SI LA 10 ANI


113/174

ARMARE CU LAMA PLACA: CONTROL POST OPERATOR SI LA 10 ANI

TUMORA CU CELULE GIGANTE LA CARE EXAMENUL BIOPSIC

EXTEMPORANEU ARATA UN STADIU II, OPERATA CU GREFA DE


114/174

,

RECONSTRUCTIE SI PROTEZA CIMENTATA GHEPARD

TUMORA CU CELULE GIGANTE TIP III (SARCOM) OPERATA PRIN

REZECTIE ARTRODEZA TIP JUVARA


115/174

REZECTIE ARTRODEZA TIP JUVARA

TUMORE CU CELULE

GIGANTE DE SACRU


116/174

GIGANTE DE SACRU

(REZECTIE DE SACRU)

RECIDIVA LA 10 ANI : REZECTIE SI PROTEZARE CU PROTEZA

SPECIALA ARTICULATA CU CUPA SPECIALA DE


117/174

RECONSTRUCTIE HEMIBAZIN

TUMORA CU CELULE GIGANTE

(IN STANGA RADIOGRAFIE SI RMN IAR IN DREAPTA


118/174

(IN STANGA RADIOGRAFIE SI RMN, IAR IN DREAPTA,

RECONSTRUCTIE CU ALOGRELA SI PROTEZA TOTALA

DE GENUNCHI)

TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA DISTALA DE RADIUS

OPERATA: REZECTIE,PLASTIE CU CUBITUS SI ARTRODEZA

CUBITOCARPIANA CU ROLUL DE A PROTEJA MOBILITATEA


119/174

CUBITOCARPIANA, CU ROLUL DE A PROTEJA MOBILITATEA

CARPIENELOR SI USOARA FLEXIE EXTENSIE A PUMNULUI

TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA PROXIMALA DE

FEMUR, OPERATA INITIAL CU GREFE SPONGIOASE SI FIXARE


120/174

CU COMPLEX DHS, RECIDIVATA LA 2 ANI, RELUATA PRIN

REZECTIE SI ARTROPLASTIE CU PROTEZA MODULARA

TUMORE CU CELULE GIGANTE DE VERTEBRA L5 OPERATA:

CHIRETAJ, PLOMBAJ CU GREFE OSOASE SI FIXARE CU TIJE SI


121/174

SURUBURI PEDICULATE

OSTEOSARCOMUL

(SARCOMUL OSTEOGENIC)


122/174

(SARCOMUL OSTEOGENIC)

FRECVENTA cea mai frecventa tumora maligna a osului

mai frecventa la sexul masculin (60%)

apare in a doua decada de viata

LOCALIZARE PREFERENTIALA in jurul genunchiului (in 50% din cazuri)

alte sedii: humerus proximal, femur proximal sibazin

HISTOLOGIE caracteristica este formarea de tesut osos de

catre celulele tumorale

apar calcificari ale tesutului osteoid care conducla scleroza neregulata

ASPECTE CLINICE


123/174

debut clinic prin descoperirea unei mase de os

sensibile (durere si tumefiere), durerea fiindvariabila ca intensitate durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari

nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatiede ruptura a osului (osteocopa)

tumefierea este mai rar semnul revelator,prezenta la oasele superficiale sau in formeleevoluate de boala se descrie ca o ingrosare aosului cu sediu metafizar, de consistenta ferma sifacand corp comun cu osul

in momentul diagnosticului osteosarcomul estede obicei evoluat (stadiul IIB) iar tumora ainvadat partile moi, metastazele saritoare suntprezente la 20% dintre pacienti iar celepulmonare la 10%

EXAMEN RADIOLOGICinitial


124/174

initialosteoliza

centrala,finaeroziunecorticala

ulterior laniveluluneimetafizeapar

imagini deosteoliza(central)

EXAMEN RADIOLOGIC


125/174

osteocondensaresau imaginimixte cu rupturi

ale corticalei sireactie periostala(triunghiul luiCodman, razede soare, foc

de ierburi)

Imagini mixte

cu rupturi ale corticalei si reactie periostala


126/174

cu rupturi ale corticalei si reactie periostala

Exista si osteosarcoame periferice care se gasesc

situate mai spre diafiza, care nasc de la suprafata


127/174

p p

osului si nu din canalul medular

(sarcoame parosteale).

Imagini RMN ale unui osteosarcom


128/174

STADIALIZAREA

TUMORII


129/174

TUMORII

se face cu ajutorulexamenului clinic, aradiografieiconventionale, TDM,

RMN, angiografie,radiografie toracica,biopsie;

evolutia este variabilain functie deprecocitateadiagnosticului.

Osteosarcom parosteal, cu imagine de condensare si

spiculi, reactie Codman, in iarba de foc, la nivelul capului


130/174

humeral (imagine radiografica si RMN)

Sarcom parosteal de treime proximala de tibie

( imagine radiografica de profil si sectiune RMN)


131/174

( imagine radiografica de profil si sectiune RMN)

Imagini RMN pentru un osteosarcom de treime


132/174

Imagini RMN pentru un osteosarcom de treime

inferioara de femur

SCINTIGRAFIE


133/174

Scintigrafia cu Th.99 ascheletului pune inevidenta atat tumoraprimara (in cazul de

fata, la nivelul treimiidistale a femuruluistg.) cat si eventualelemetastaze osoase carepot aparea in stadiul

avansat al bolii.

OSTEOSARCOM


134/174

DE HUMERUS:

radiografie

scintigrafieRMN

radiografie

pulmonara cu

metastaze

TRATAMENT

Protocolul propus de Rosen (1981):


135/174

p p ( )

chimioterapie preoperatorie: are scopul de sterilizare a metastazelor chimioterapia preoperatorie se incepe cu metotrexat si

adriablastinatratament chirurgical: survine la 3-4 saptamani dupa chimioterapie consta in excizia tumorala larga :in bloc cu o zona de tesuturi

sanatoase zona de securitate va fi de 4-5 cm grosime (in plan transversal)

si la 5-7 cm de tumora (in plan cranio-caudal) limitele rezectiei vor fi fixate prin TDM,RMN si scintigrafie piesa excizata va fi oferita medicului anatompatolog pentru

reconfirmarea diagnosticului si evaluarea chimiosensibilitatii(compararea procentelor necrozelor din prelevantul bioptic cucel din piesa operatorie)

reconstructia urmeaza rezectieichimioterapie postoperatorie: este identica sau modificata in functie de eficienta primului

tratament apreciata anatomo-patologic in cazul unui raspuns nefavorabil (mai mult de 5% celule

tumorale viabile) se modifica protocolul de chimioterapie

TRATAMENT



136/174


Indicatiile amputatiei: Chimiorezistenta;

sarcoame voluminoase si ulcerate;

sarcoame cu fractura pe osul bolnav;

prezenta metastazelor saritoare; aparitia metastazelor pulmonare;

varsta sub 10-12 ani;

sediul tumorii intr-un compartiment fara limite

anatomice; Amputatia se va face daca este posibil cu o

articulatie deasupra tumorii.

TRATAMENT



137/174


Tratamentul extensiei tumorale chimioterapie tratament cu interferon imunoterapie activa specifica (cu limfocitele

membrilor familiei bolnavului) imunoterapie activa nespecifica metastazele perceptibile se trateaza prin

chimioterapie si prin exereza

Roentgenterapia in prezent se foloseste numai iradierea

pulmonara profilactica solutie de viitor: iradiere extracorporeala si

replantare

OSTEOSARCOM FEMURAL OPERAT PRINREZECTIE ARTRODEZA JUVARA


138/174

REZECTIE ARTRODEZA JUVARA

CONDROSARCOMUL


139/174

FRECVENTA

12-25% intre tumorile maligne 25% in ansamblul tumorilor osoase apare dupa 30 ani (in medie la 45 de ani),

predominent la persoane de sex masculinLOCALIZARE PREFERENTIALA este rara la extremitati si intereseaza predilect

trunchiul si centurile localizarea pe os este metafizara (dar exista si

forme diafizare, epifizare)HISTOLOGIE tumora este maligna si produce tesut cartilaginos

tumorar (pur) sau asociat cu tesut fibros; tumoranu produce niciodata tesut osos

ASPECTE CLINICE

simptomele de debut sunt necaracteristice


140/174

simptomele de debut sunt necaracteristice

(durere si tumefiere)

rar (4%), apare o fractura a osului bolnav

EXAMEN RADIOLOGIC geoda centrala, policiclica; cu corticala

integra si fara reactie periostala(condrosarcom central-rar) masa cartilaginoasa dezvoltata in partile

moi (al carei volum poate fi banuit dupacalcificarile intratumorale cu aspectconopidiform), aderenta la os(condrosarcom periferic-frecvent)

Condrosarcom central, cu celule clare

(radiografie de fata, profil si CT)


141/174

( g , p )

Condrosarcom de bazin,

imagini RMN SI Rx.


142/174

imagini RMN SI Rx.

EVOLUTIE:

extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta


143/174

evolutie indelungata permite extensia locoregionala prin

invadare progresiva a structurilor vecine

TRATAMENT radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile

cartilaginoase

tratamentul chirurgical este singura posibilitate terapeuticaprocedeul chirurgical se raporteaza la stadializarea tumorii: - in tumorile descoperite in stadiul I: excizie larga - in tumorile descoperite in stadiul IIA : pot fi tratate de aceeasi

maniera dar rata recidivelor creste - in tumorile descoperite in stadiul IIB: amputatia care poate fi

indicata si in stadiul IIA pentru prevenirea recidivelor metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin

exereza

COMDROSARCOM PERIFERIC DE CONDIL FEMURAL INTERN,

RADIOGRAFII SI CT, INAINTE SI DUPA PLOMBAJ CU CIMENT

ACRILIC CU MERTOTREXAT


144/174

ACRILIC CU MERTOTREXAT

FIBROSARCOMUL

FRECVENTA


145/174

FRECVENTA

este o tumora rara (3-5%) care nu are preferinta

de sex; tumora intereseaza adultul tanar;

LOCALIZARE PREFERENTIALA

pe diafiza oaselor lungi, la unirea diafizei cumetafiza, fie ca fibrosarcom medular (central frecvent), fie ca fibrosarcom periostal (periferic rar)

HISTOLOGIE

este o tumora maligna primitiva in careproliferarea celulara se face spre liniafibroblastica

EXAMEN varietatea

medulara: leziune


146/174

RADIOGRAFICmedulara: leziuneosteolitica, raudelimitata, faracondensare saureactie periostala

varietateaperiostala: oumbra situata inpartile moi in

contact cu osul.

DIAGNOSTIC


147/174

nu este nici clinic nici radiografic: ne vomgandi la aceasta posibilitate in situatia incare o leziune evoca o tumora malignadar niciuna in particular (Lichtenstein);

biopsia descopera o masa tumorala situatain canalul medular, de culoare alb-gri cuaspect fibros, fasciculat si zone de necrozasau hemoragie;

examenul histologic trebuie sa specificedaca tumora este primitiva sau a rezultatprin transformarea unei leziuni benigne.

PROGNOSTIC

este mai bun decat in osteosarcoame dar ramane


148/174

incert, depinzand de stadiul in care a fost surprinsa

tumora dar si de varsta pacientului (prognostic maibun la tineri), de tratamentul aplicat.

TRATAMENT in stadiul IA (formele diferentiate) =

excizie larga in stadiul IIB (formele nediferentiate) =

tratament chirurgical asociat cu chimio-

sau radioterapie cand excizia larga devine imposibila =

amputatia si dezarticulatia

TUMORA EWING

FRECVENTA


149/174

FRECVENTA

este cea mai frecventa tumora maligna osoasaprimitiva la copil

apare la varsta de 10-15 ani

are o discreta predominenta masculina

LOCALIZARE PREFERENTIALA

60% din cazuri pe oasele plane (omoplat, craniu,bazin) si 40% pe oasele lungi

localizarea pe osul lung este obisnuitmetadiafizara sau diafizara

HISTOLOGIE are originea in elementele medulare

hematoformatoare

are origine neurectodermica

aproape constant exista o anomalie cromosomica

DIAGNOSTIC CLINICtumora se descopera de obicei in stadiul IIB cand

apar semnele clinice (durere si tumefiere)


150/174

apar semnele clinice (durere si tumefiere)

uneori (25%) exista un context inflamator (febra,

astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un

prognostic negativ.

EXAMEN RADIOLOGIC osteoliza insotita de reactie periostala

osteocondensarea se poate intalni in cazullocalizarii tumori la bazin si coaste

extensia in partile moi, vizibila radiografic,poate masca leziunile subjacente

EXAMEN BIOPTIC

masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone


151/174

necrotico-hemoragice, proliferare celulara difuza si

monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nucleivoluminosi rotunzi sau ovalari

TRATAMENT chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in

cicluri de 90 de zile; ciclurile de chimioterapie se repeta de6 ori (18 luni in total)

tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea seface prin cobaltoteraoie cu doze de 60Gy timp de 6saptamani pentru oasele lungi si 45 Gy timp de 4saptamani pentru oasele plate

indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate firezecat in intregime (peroneu, coasta, clavicula), candreconstructia este usoara, cand radioterapia estecontraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fracturaosului bolnav.

LIMFOSARCOMUL OSOSPARKER SI JACKSON


152/174

FRECVENTA 3% dintre tumorile maligne

se intalnesc la adult (intre 40 si 60 de ani)

se localizeaza pe oasele lungi

HISTOLOGIE

se dezvolta pe seama celulelor maduvei osoaseprin proliferarea celulelor reticulare diferentialeprovenind probabil dintr-o susa limfoida

sunt considerate echivalentul osos alreticulosarcoamelor ganglionare

DIAGNOSTIC


153/174

semne clinice necaracteristice (dureri,tumefiere, fractura) semne radiografice: liza insotita de

osteocondensare si reactie periostala 2/3din cazuri

bilantul extensiei tumorale se face printeleradiografii (exista localizari multiple in20% din cazuri)

studierea extensiei se continua cu ajutorul

imageriei (local), scintigrafia hepatica siradiografia pulmonara (metastaze) sibiopsie medulara (atinge maduva)

EXAMEN BIOPTIC

masa tumorala moale, friabila, albicioasa

f f


154/174

encefaloida, care infiltreaza cavitatea medulara si

distruge corticala.Examenul histologic este necaracteristic

TRATAMENT

radio- si chimioterapie ca in sarcoamelenehodgkiniene (radioterapie locala uneori siganglionara si chimioterapie ciclica si secventiala)

corticoterapie indicatiile tratamentului chirurgical:

- recoltare pentru biopsie- osteosinteza fracturilor pe os bolnav- amputatia, in cazul tumorilor voluminoase si

ulcerate

MIELOMUL MULTIPLU


155/174

FRECVENTA apare cu predilectie la persoanele de sex masculin cu varsta

de 40-70 de ani localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele

plate si scurte

HISTOLOGIE

apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare alemaduvei osoase elementul caracteristic este nodulul mielomatos; o masa

moale, gelatinoasa, colorata brun rosiatic ce intereseazaosul dar si unele viscere

ANATOMIE PATOLOGICA resorbtie osoasa neurmata de reconstructie erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si

periostale, fragilizarea osului si fractura pe os bolnav

ASPECTE CLINICE


156/174

stare generala alterata: astenie, febra neregulatain cursul puseelor evolutive, slabire, interesarerenala (hematurie, oligurie si chiar anurie siuremie), interesare pulmonara, gastrointestinala

durerile sunt ciclice, profunde

fracturile patologice sunt localizate mai ales lavedere

perceperea de tumefactii osoase: formatiunirotunde si renitente, semn inconstant dar de

mare valoare pentru diagnostic exista trei forme clinice: forma unica, forma

multipla, forma difuza

EXPLORARI PARACLINICE


157/174

radigrafia conventionala: osteoliza multifocala cusediul pe scheletul axial (craniu ciuruit dealice), tasari vertebrale dorsolombar sau cervical

rar o geoda singulara sufla osul

TDM, RMN si scintigrafia completeaza diagnosticul

examenele de laborator arata: anemie,VSHcrescut, hiperuricemie, hipercalcemie,hiperproteinemie si existenta unei paraproteinetermosolubile care se elimina in urina (proteina

Bence-Jones) punctia sternal descopera prezenta de plasmocite

tinere cu atipii

TRATAMENT


158/174

mieloamele sunt foarte sensibile laterapia radianta

chimioterapia adjuvanta este

benefica mai ales in formele difuze tratamentul chirurgical indicat numai

in profilaxia fracturilor pe os bolnav

TUMORILE OSOASE SECUNDARE

(metastazele)


159/174

( )

FRECVENTA sunt cele mai frecvente tumori ale osului

frecventa maxima: metastazele cancerelorepiteliale

localizare frecventa: craniu, vertebre,coaste, bazin, femur proximal

localizare rara: distal la nivelul membrelor

cancere osteofile: san, pulmon, prostata,rinichi, tiroida

cancere ce dau rar metastaza osoase:digestive, genitale

FIZIOPATOLOGIE

colonizarea osului se face pe cale sanguina


160/174

ASPECTE CLINICE dureri situate la nivelul osului interesat; la

inceput insiduoase si localizate, intense,rezista la analgicele obisnuite si au orecrudescenta nocturna

uneori fractura pe os patologic este primulsemn al metastazei

uneori metastaza apare ca prin simptom(metastaza revelatoare investigatiile vorviza in prima intentie prostata si pulmonul

Tumefactia regiunii


161/174

durere la palpare si

mobilizare;antecedente de

neoplasm;

In imagine o

metastaza de

metacarp I pa un

pacient cuadenocarcinom

EXAMEN RADIOLOGIC


162/174

radiografiaconventionalaarata o leziunelitica (frecvent),

condensata (10%metastazeleprostatei sisanului) sau mixta(rar)

EXAMENE PARACLINICE

TC si RMN arata extensia metastazei in


163/174

TC si RMN arata extensia metastazei in

partile moi pot exista si metastaze nedecelabile

radiografic; pentru descoperireametastazelor latentese practicascintigrafia

tehnicile angiografice aprecieazaraporturile metastazei cu vasele dar sivascularizatia tumorii in vederea uneieventuale embolizari

punctia-biopsie confirma identitateatesutului recoltat din metastaza cu atumorii primitive sau face diagnosticuldiferential

TC si RMN arata extensia metastazei in partile moi.

In imaginile RMN de jos se vad metastaze vertebrale la L2

L3, la o persoana de 32 de ani cu neolpasm pulmonar


164/174

L3, la o persoana de 32 de ani cu neolpasm pulmonar

SPERANTA DE SUPRAVIETUIRE

d iti i t t


165/174

dupa aparitia unei metastaze:

Cancer de san.................16-22 luni

Cancer de rinichi...............7-15 luni Cancer de prostata............9-12 luni

Cancer de plaman.............1-5 luni

TRATAMENT


166/174

este complex radioterapic,chimioterapic, hormonal, imunologic;la nevoie se va adresa durerii si

hipercalcemiei (datorata osteolizei) tratamentul chirurgical difera in

functie de topografia metastazei

radioterapia urmeaza tratamentuluichirurgical

Tratamentul chirurgical

al metastazelor oaselor lungi


167/174

are drept scop profilaxia fracturilor sautratamentul curativ al fracturilor.

se urmareste suprimarea durerilor siasigurarea functiei imediat dupa operatie(nu se asteapta consolidarea) pentru untimp egal cu speranta de supravietuire.

se folosesc mijloace de osteosinteza solida

ca: osteosinteza centromedulara cu focarinchis cu alezaj si blocare statica pentrudiaiza femurala si osteosinteza fasciculataa diafizei humerale.

Tratamentul chirurgical

al metastazelor oaselor lungi


168/174

daca soliditatea montajului lasa de dorit(nu pare suficienta pentru mers) sefoloseste osteosinteza cu focar deschiscompletata cu cimentare acrilica

in cazul metafizelor sunt indicateosteosintezele cu lama-placa

la nivelul epifizelor se practica artroplastia

daca fractura a aparut, se practica

osteosinteza de confort care se bazeazape metodele enumerate anterior.

TratamentMetastaza unicaTrohanterodiafi-a a la o pacienta


169/174

zara la o pacienta

de 50 de ani cuneoplasm mamaroperat.

chiuretarea meta-stazei, armareafemurului cu tijeEnder sicimentareadefectului ososcu ciment acriliccu metrotrexat.

PACIENTA CU NEOPLASM UTERIN DIAGNOSTICAT TARDIV ODATA CU APARITIA FRACTURII PE OS PATOLOGIC (IN DREAPTA)

ARMATA CU TIJA K, DE CONFORT, CARE LA UN AN DEZVOLTA O

ALTA METASTAZA PE CELALALT HUMERUS


170/174

Tratamentul chirurgicalal metastazelor rahidiene


171/174

scop: ameliorarea durerilor si prevenireacomplicatiilor medulare neurologice

consta in:

interventii de decompresiune (neurochirurgicale):laminectomia posterioara decompresiva asociata

cu exereza tumorii (daca este posibil) interventii de stabilizare (ortopedice):

osteosinteza (placa de pontaj, materialHarrington, ciment mulat in santuri dupa

laminectomie), corporectomia anterioara asociatacu reconstructia corpului vertebral

laminectomia si corporectomia se pot asocia

interventie de stabilizare


172/174

corporectomiaanterioara asociatacu reconstructiacorpului vertebral

cu ciment acrilic cumetrotrexat, la ometastazavertebrala unica

aparuta la unpacient cu neopulmonar operat.

Tratamentul chirurgical al metastazelor

l l t i t


173/174

oaselor late si scurte

(coaste, pelvis, clavicula si omoplat)

exista metode specifice ce tin de localizare(excizie atunci cand este posibil)

metastazele craniene, relativ frecvente, au

indicatii chirurgicale numai atunci candsunt voluminoase.

M

U


174/174

U

LT

UM

E

S

Curs 12 Tumorile Osoase

Documents

Transcript of Curs 12 Tumorile Osoase

TUMORILE URECHII

Parghii şi parghii osoase

Tumorile cardiace

5 TUMORI OSOASE

1. Tumorile hipofizare

12Tumorile Osoase Benigne Si Generalitati

CURS Tumorile

Tumorile maligne

tumorile testiculareI

Tumori benigne osoase 2

68. Tumorile osoase de Medicina... · OS sunt tumori maligne primare ale scheletului extremităţilor, ... PRINCIPII DE TRATAMENT ... Tratamentul chirurgical reprezintă mijlocul

Tumorile colorectale

TUMORILE SNC

Tumorile Osoase Benigne Si Generalitati

Tumorile rinichiului

Tumorile Osoase Benigne Si ti

TUMORILE ABDOMINO-PELVINE

tumori osoase prezentare

Prof. univ. Ion MEREU ŢĂionmereuta.md/files/cartea-25.pdf · · 2016-12-23Tumorile la copii 3. Sarcoamele ţesuturilor moi 4. Tumorile osoase 5. Tumorile maligne secundare cu

13.Tumori Osoase 2.Pptx