CURS NR. 10 – VIRUSOLOGIE, BACTERIOLOGIE, PARAZITOLOGIE ( I )

BACILUL TETANIC (CLOSTRIDIUM TETANI)

Tetanos este o boala acuta infectioasa determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani), caracterizata printr-o evolutie grava si letalitate inalta (30-40%).

Agentul etiologic - Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avand la un capat un spor, cu aspect general de "ac cu gamalie" sau de "racheta".

Rezistenta in mediu :

- crescuta: sporii bacilului tetanic pot rezista la lumina o luna, iar la intuneric ani de zile ;

- rezistenta la alcool de 90° si la antiseptice este mare.

- -Sunt omorati prin caldura in 15 minute la 100°C si prin autoclavare la 120°C in 15 minute.

Multiplicarea bacililor tetanici are loc in anaerobioza .

Secreta o toxina extrem de puternica, doza letala pentru om fiind de 0,1-0,25 mg.

Sporii de bacili tetanici sunt extrem de raspanditi in sol, Clostridium tetani fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora naturala a intestinului bovinelor, cailor si oilor. Germenul este sensibil la penicilina , tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina, cefoxitina si rezistent la aminoglicozide.

Epidemiologie

Clostridium tetani este raspandit pe intregul glob iar morbiditatea maxima se intalneste la tropice. Curba sezoniera arata incidenta maxima in lunile calde, din mai pana in septembrie.

Receptivitatea la tetanos este generala.

Rezervorul de infectie este reprezentat atat de animale cat si de oameni.

Transmiterea tetanosului se face prin contact direct al plagilor si mucoaselor cu solul contaminat atat cu bacili tetanici cat si cu spori, si prin obiecte contaminate. O mare varietate de plagi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, intepaturi, plaga ombilicala la nou nascut sau ulcere varicoase.

Imunitatea dupa tetanos este slaba sau absenta, sunt posibile reimbolnaviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activa , cu anatoxina tetanica in schema completa, ceea ce asigura imunitatea pentru 10 ani.

Patogenie

Plagile cu risc tetanigen - caracteristici:

- plagi murdarite cu pamant, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate si corpi straini.

- plagile prin intepaturi profunde cu spini si aschii, cele cu conditii de anaerobioza favorabile multiplicarii germenului,

-plagi cu tesuturi necrozate, plagile de razboi, produse in accidente de circulatie,

-plagi postoperatorii (interventii pe tubul digestiv, praf contaminat in salile de operatii si catgut contaminat)

-plagile uterine postpartum si postabortum, plaga ombilicala la nou nascut,

-ulcerele varicoase, extractiile dentare, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, injectii septice

In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare ramane necunoscuta, fiind o eroziune mucoasa sau o plaga prin intepatura nesesizabila.

Multiplicarea germenului se produce la locul inocularii iar infectia este cantonata la poarta de intrare.

Exotoxina tetanica, care este o neurotoxina extrem de puternica difuzeaza in organism. Toxina ajunge in sistemul nervos pe calea nervilor periferici si secundar pe cale sanguina sau limfatica, unde se fixeaza datorita afinitatii foarte mari. Actiunea la nivelul centrilor motori (inducerea spasmului muscular) ii confera denumirea de "tetanospasmina". O alta toxina secretata de bacilul tetanic este "hemolizina" cu actiune necrotica si cardiotoxica.

Mecanismul de actiune al exotoxinei este cel de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazica). Toxina determina excitabilitate neuromotorie crescuta, crize paroxistice de contractura, care se produc la cea mai mica excitatie (auditiva, vizuala, tactila).

Starea de contractura musculara permanenta si crizele paroxistice de contractura determina un catabolism excesiv, febra, acidoza si dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor cu tetanos sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fata de normal, ceea ce obliga la un aport proteic zilnic crescut si un numar de calorii de 2000-5000 /zi.

Clinic

Perioada de incubatie in tetanos este de 3-30 zile in functie de intensitatea infectiei tetanigene (cu cat incubatia este mai scurta, cu atat boala este mai severa).

Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmatoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzatia de arsura la nivelul plagii, clonii musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muschilor maseteri).

Perioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a intregii musculaturi scheletice.

Contractura musculaturii fetei imbraca un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea incretita, pleoapele pe jumatate inchise si colturile gurii trase in jos).

Bolnavul cu tetanos prezinta unele pozitii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor), emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egala a flexorilor si extensorilor).

Pe fondul contracturii tonice orice excitatie determina aparitia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu spasm glotic, spasmul muschilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare sunt suficient de puternice pentru a determina rupturi ale muschilor, deplasari si fracturi osoase.

Orice excitatie declanseaza crizele de contractura: o mica atingere, zgomotul, lumina sau curentii de aer. Bolnavul este constient ; tulburarile de constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia si insuficienta respiratorie.

Bolnavii mai pot prezenta artropatii, retentie azotata, oligurie si variatii ale TA.

Forme clinice

1. Tetanos generalizat - se caracterizeaza prin contractura intregii musculaturi striate. Cu cat generalizarea este mai rapida, cu atat maladia este mai grava. De mentionat ca generalizarea contracturilor in mai putin de 48 ore anunta o evolutie fatala.

•Forme supraacute cu incubatie de 3-4 zile;

•Forme acute - forma cea mai frecventa, descrisa mai sus;

•Forme usoare;

•Forme cronice cu evolutie de 2-3 saptamani, dar care pot duce la exitus.

2. Tetanos frust - apare la persoane partial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus si reflexe osteotendinoase exagerate.

3. Tetanos splanhnic - este o forma severa, care apare posttraumatic, postoperator, in interventii pe tubul digestiv sau postpartum.

4. Tetanos neonatorum - apare la nou nascuti, cu poarta de intrare plaga ombilicala infectata si cu perioada de incubatie de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav si mortalitate de 50-90% din cazuri.

5. Tetanos localizat - care este limitat la locul plagii:

•cefalic prezentand contracturi musculare faciale si paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza.

•la nivelul membrelor unde este localizata plaga tetanigena.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv : - date anamnestice,

- semne clinice (presupune observarea reactiei pacientului la atingerea peretelui posterior al faringelui cu ajutorul unei spatule. Testul este pozitiv în cazul în care pacientul va închide involuntar gura, muscând spatula si negativ daca obiectul va fi scos în afara cavitatii bucale)

- date de laborator( Izolarea bacilului din culturi din plaga pe medii anaerobe).

Diagnosticul diferential - In faza initiala cu unele afectiuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiografiei. Diagnosticul diferential al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibula, artrita temporomandibulara, flegmonul amigdalian, adenita supurata submandibulara si parotidita supurata.

- In perioada de stare diagnosticul diferential include: meningita acuta, tetania, rabia, intoxicatiile cu stricnina si reactiile adverse la fenotiazina.

Evolutie

Tetanosul netratat se soldeaza cu deces, iar cazurile tratate evolueaza in functie de forma clinica, mortalitatea maxima inregistrandu-se la nou-nascuti si la varstnici.

Decesul este datorat actiunii toxinei asupra centrilor bulbari vitali, direct asupra cordului, dezechilibrelor hidroelectrolitice, starii de acidoza, hipoxiei, suprainfectiei bacteriene cu pneumonie de aspiratie si asfixiei mecanice.

Complicatii

- tulburari circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale si tahicardie.

- pulmonar : bronhopneumonii de aspiratie,

- gastrointestinal: dilatatie gastrica acuta si ileus paralitic,

- Sistemul osteoarticular : osteoporoza, deformatii ale coloanei vertebrale, tasari, scolioze si fracturi.

Tratament- boala cu spitalizare obligatorie in centre specializate de terapie intensiva.

1. Tratamentul etiologic - neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanica) in doza unica de 20.000 UI la adult si de 3000-20.000 UI la copil.

Doza antitoxinei tetanice va fi administrata 1/3 intravenos si 2/3 intramuscular , dupa testarea prealabila a sensibilizarii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulina specifica antitetanica in doza de 500 UI.

Serul antitetanic nu actioneaza asupra toxinei fixate in sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaza cu anatoxina tetanica administrata intr-o regiune anatomica diferita.

Antibioticoterapia - administrarea de penicilina G in doza de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine.

2. Tratament chirurgical. Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plagii, excizia partilor devitalizate si eliminarea corpilor straini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanica si antibioticoterapie.

3. Tratamentul de sedare si control al contracturilor este imperios necesar si se face cu:

•diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, in doze de 60-100 mg/zi (forme usoare), 100- 240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;

•fenobarbital asociat in doza 0,4-0,8 g/zi;

•petidina (mialgin) 0,10 g/8h IV sau IM;

•clorpromazina 0,5 mg/kg/zi

Curarizarea si respiratia asistata sunt rezervate formelor severe de tetanos. Pentru curarizare se foloseste galamina (flaxedil in doza de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d- tubocurarina.

Traheostomia este necesara pentru aspirarea secretiilor traheobronsice.

4. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica, aport caloric si de aminoacizi.

5. Alimentatie pe sonda nazogastrica.

Profilaxie

Masurile preventive permanente includ imunizarea activa cu anatoxina tetanica, care garanteaza imunitatea solida si de lunga durata, in cadrul programului de vaccinari cu DTP.

Nivelul minim protector de anatoxina este de 0,01 UA/ml de ser. In tara noastra vaccinarea antitetanica se realizeaza astfel:

•primovaccinarea cu DTP de la varsta de 2 luni cu 3 doze (la 2 luni interval);

•revaccinarea I se face la varsta de 12 luni;

•revaccinarea II – la 4 ani;

Rapelul periodic- de la 24 ani, la interval de cate 10 ani.

2. Profilaxia tetanosului neonatorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practica primovaccinarea din luna a VII-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu VTA (ATPA) 0,5 ml IM, la prima sarcina, din luna a VI-a, iar daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare se procedeaza la administrarea de ATPA 0,5 ml IM

Reactiile adverse la VTA sunt:

•reactii alergice locale: rosata, tumefactie, fenomen Arthus, granulom;

•reactii generale: eruptie, prurit;

•complicatii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;

•reactii anafilactice.

3. Profilaxia tetanosului in cazul unei plagi cu risc tetanigen:

•Persoanele imunizate activ antitetanic in ultimii 5 ani vor face rapel cu VTA 0,5 ml IM, toaleta chirurgicala a plagii, spalare cu apa oxigenata, antibioticoterapie (penicilina, tetraciclina) timp de 7-10 zile.

La ranitii grav, in stare de soc, cu plagi multiple, hemoragii masive, infectie HIV, se administreaza ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanica.

•Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic in doza de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activa cu ATPA in 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cate 14 zile.

BACILUL DIFTERIC (CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE)

Difteria este o boala infecţioasă specific umană, de origine bacteriană din grupul infecţiilor respiratorii, provocată de bacilul difteric toxigen.

Agentul patogen al difteriei este Corynebacterium diphtheriae toxigen (cu tipurile mitis, gravis şi intermedius, dintre care mai virulent şi mai periculos pentru om este gravis). O particularitate a C.diphtheriae constă în eliminarea exotoxinei care conţine dermonecrotoxină, hemolizină, neuraminidază şi hialuronidiază.

Sursa de infecţie o constituie omul bolnav cu diferite forme de difterie şi purtători de aceşti germeni, cu posibilitatea de a contamina mai mult în ultima zi a perioadei de incubaţie.

Căile principale de transmitere a bacilului difteric sunt:

-aerosoli - prin intermediul tusei, strănutului, sărutului, vorbitului şi prin inspiraţia aerului ce conţine firicele de praf îmbibate cu bacili difterici

- prin intermediul alimentelor.

Difteria are un caracter sezonier (mai des în anotimpurile de toamnă-iarnă).

Receptivitatea - este majoră la persoanele nevaccinate.

Poarta de intrare a bacilului difteric este mucoasa faringiană, laringiană, nazală şi foarte rar mucoasa oculară, a organelor sexuale, prin derma lezată ; agentul patogen se multiplică, eliminând exotoxină (o otravă microbiană puternică), care provoacă necroza stratului epitelial, însoţită de diverse dereglări şi apariţia peliculelor fibrinoase, ce denotă maladia propriu-zisă.

Incubaţia difteriei variază între 2-10 zile.

Forme clinice-după localizare: difteria faringiană, nazală, laringiană, a traheii, bronşială, dermală, de plagă, a organelor sexuale şi vizuale,

Modificările locale sunt însoţite de dureri la deglutiţie, slăbiciune generală, cefalee, inapetenţă, ascensiune termică până la 39°C cu o durată de 2-3 zile, mărirea moderată a ganglionilor limfatici regionali.

Complicaţii: - miocardita toxică precoce (în primele 10 zile) sau tardivă (în saptamâna a 2-3-a),

- poliradiculoneuropatii, paralizii de nervi cranieni,

- nefroză toxică.

Orice suspiciune de dizenterie obligă la un examen de laborator imediat şi nu se recomandă aşteptarea rezultatului cercetărilor bacteriologice pentru iniţierea tratamentului.

Tratamentul

- Bolnavii cu diverse forme de difterie se izolează şi se tratează în secţiile de boli infecţioase. Spitalizarea este obligatorie, cu izolare.

- Este obligatoriu repausul la pat pe toată perioada internării.

- Tratamentul se iniţiază în caz de suspiciune şi constă în administrarea de ser antidifteric care blochează toxina liberă în circulaţie, dar nu poate acţiona asupra celei care este fixată deja în ţesuturi.

Profilaxia se realizează prin vaccinare antidifterica (produsul DTPa). Importanţa primordială în profilaxia difteriei îi aparţine vaccinului specific.

BACILUL HOLEREI (VIBRIO CHOLERAE)

Holera,cea mai grava boala diareica acuta infectioasa, produsa de vibrionul holeric, manifestandu-se prin scaune diareice deosebit de frecvente si abundente, uneori varsaturi, intodeauna urmate de deshidratare rapida cu acidoza si soc hipovolemic.

Gravitatea si fatalitatea bolii au fost sesizate inainte de Hippocrate. Prognosticul bolii depinde de precocitatea terapiei corecte, fatalitatea fiind de peste 50% in lipsa terapiei si sub 1% cu tratament oportun. Cu toate procesele

aparente in controlul holerei, reflectate in reducerea numarului global de cazuri si de decese, mortalitatea specifica este in crestere la nivel mondial.

Etiologie : Vibrio cholerae 0-1 si 0-139, germen Gram-negativ, aerob, in forma de virgula, mobil, patogen in conditii naturale doar pentru om. Se disting doua biotipuri-clasic si El Tor- ultimul fiind cel mai raspandit pe glob, mai rezistent in mediul extern si fata de antibiotice (Cotrimoxazol, Ampicilina etc.).

Patogenitate

Producerea de enterotoxina in urma multiplicarii vibrionilor in lumenul intestinal reprezinta cea mai importanta valenta de patogenitate a vibrionului holeric; se adauga motilitatea, mucinaza si neuraminidaza, gratie carora se poate deplasa activ si strabate stratul de mucus protector de la suprafata epiteliului intestinal.

Incubatia bolii e scurta (cateva ore - 5 zile ). Tabloul clinic caracteristic se constituie mai frecvent in holera cu biotip clasic si mai rar in holera cu biotip El Tor.

Sursa de infectie – omul bolnav, infectat subclinic, purtator.

Bolnavul este contagios de la debutul bolii, prin fecale si lichid de varsatura. Excretia de vibrion holeric este masiva cantitativ, dar de scurta durata, chiar in lipsa tratamentului antiinfectios. Rar se constituie starea de purtator, cu durata de cateva zile cel mai adesea.

Transmiterea - prin mecanism fecal-oral. Holera este prototipul de diaree acuta infectioasa cu transmitere hidrica. Apa contaminata cu produsele patologice eliminate de sursa de infectie si folosita ca apa potabila, de spalat, la gatit sau pentru inbaiere\inot, poate transmite agentul cauzal.

- prin diverse alimente, deosebit de important pentru localnici fiind consumul de “ fructe de mare ” pescuite din apa contaminata a unor estuare.

- prin diverse obiecte contaminate, prin mana murdara si prin intermediul mustelor. Biotipul El Tor rezista mai mult timp in afara organismului uman.

Receptivitatea la infectie e generala. Receptivitatea la boala este medie in holera cu biotip clasic si mai mica in holera cu biotip El Tor.

Receptivitatea pe gupe de varsta difera cu zona geografica: maxima la copii in zonele endemice, maxima la adulti in zonele cu holera de import. Formele grave de boala apar mai ales la suspecti cu grupa sanguina 0. Imunitatea postinfectioasa este specifica de serotip, de lunga durata si consolidata prin reinfectii ulterioare.

Factori epidemiologici secundari exercita influente puternice asupra procesului epidemiologic al holerei. Saracia surselor de apa potabila din zonele endemice, coroborata cu deprinderile igienice defectuoase, asistenta medicala nesatisfacatoare si nivelul scazut economic si cultural al populatiei favorizeaza persistenta holerei in populatie.

Holera este una din bolile cu manifestare pandemica.

In ultimii 15 ani s-au semnalat mici epidemii localizate in Australia si SUA, produse in lipsa unor surse umane cunoscute de infectie, rezervorul de infectie fiind reprezentat de diverse vietuitoare marine consumate de populatia indigena.

In cursul epidemiilor, riscul major de contactare al bolii il au contactii familiali ai cazurilor de boala manifesta.

ClinicTabloul clinic este variabil, de la infectie asimptomatica, episod diareic pasager pâna la diaree severa, fulminanta,

cu risc crescut de letalitate.Incubatia: 1-3 zile.

Debutul este brusc, cu scaune diareice aparute de cele mai multe ori în afebrilitate. În formele fulminante hipertoxice, decesul poate surveni în aceasta etapa, înainte de aparitia diareei caracteristice.

Perioada de stare: se caracterizeaza prin diaree apoasa profuza (la adult pierderile lichidiene pot atinge uneori 1l/ora). Scaunele au aspect de ”zeama de orez”, sunt frecvente, si eliminarea lor nu se însoteste de colici abdominale. Varsaturile sunt apoase, apoi bilioase.

Bolnavii nu sunt febrili, temperatura axilara este usor scazuta, iar cea rectala usor crescuta.

Sindromul acut de deshidratare se instaleaza destul de rapid, bolnavii acuzând sete intensa, uscaciunea tegumentelor si mucoaselor, pliul cutanat abdominal este persistent, vocea este stinsa, ochii sunt înfundati în orbite. Se adauga crampe musculare atroce datorate pierderilor de electroliti.

Oliguria poate evolua spre anurie datorita hipovolemiei care induce IRA functionala.

Pierderile lichidiene determina hipotensiune arteriala severa, pulsul periferic este slab sau imperceptibil. Bolnavii ajunsi în colaps algid sunt apatici, cu extremitati reci si stare de slabiciune extrema. Decesul se produce prin soc hipovolemic, acidoza metabolica si retentie azotata.

Daca interventia terapeutica este prompta si eficienta, simptomatologia se amendeaza, diareea se remite, se reface debitul circulator si se reia functia renala. Tulburarile metabolice persistente, necorectate în timp util, pot determina decesul si în aceasta etapa.

Tratament

- aplicat precoce prin izolare în spital, în conditii stricte.

- De prima urgenta este corectia volemiei si acidozei metabolice, si prevenirea hipopotasemiei prin masuri care se iau de urgenta imediat dupa depistarea cazului. Cantitatea de lichide administrate trebuie corelata cu volumul pierderilor prin scaun si varsaturi.

Tratamentul antimicrobian precoce duce la eradicarea infectiei si deci la prevenirea recaderilor si a portajului cronic.

Profilaxie si combatere

1. Masuri fata de izvorul de infectie

- depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

- izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infectioase; se efectueaza 3 examene coprobacteriologice, dupa administrare de purgative, la interval de 2 zile, la 48h de la întreruperea tratamentului; daca culturile sunt negative se externeaza.

- declarare, nominala, anuntare imediata, telefonic la DSP si MS.

- suspectii vor fi tratati ca si bolnavii pâna la confirmare sau infirmare

- contactii: carantina 7 zile, cei directi vor fi internati si li se vor efectua 3 coproculturi la interval de 2 zile; vor fi eliberati numai dupa 3 coproculturi negative; li se administreaza chimioprofilaxie cu tetraciclina 2g/zi sau doxiciclina 100mg/ zi, timp de 3 zile.

- purtatorii: vor fi depistati prin coproculturi; se încearca sterilizarea lor în spital cu Tetraciclina 2g/zi, Furazolidon 400mg/zi, timp de 3 zile.

Toti bolnavii, contactii, purtatorii, vor fi recontrolati la 10 si 30 zile de la declararea stingerii focarului; vor fi investigati coprobacteriologic, timp de 2 ani, prin 2 examene în lunile mai si iulie.

2. Masuri fata de caile de transmitere

dezinfectie continua si terminala pentru lichidul de varsatura, materii fecale, obiectele bolnavului, vesela, salon;

dezinsectie.

în epidemii, masuri speciale privind circulatia trenurilor, avioanelor, care vin din zone endemice, masuri speciale de igiena privind apa potabila, evacuarea rezidurilor

BACILUL KOCH

Micobacteriile (familia Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium)-caracteristici :

- bacili acido-rezistenţi (AAR), adică au proprietatea de a se colora la cald cu fuxină şi de a rezista decolorării cu o soluţie de acid sau alcool

- Nu se colorează prin tehnica Gram.

-Sunt aerobi, necapsulaţi, imobili şi cresc lent pe mediispeciale.

Genul include numeroase specii dintre care de interes medical sunt :

-M. tuberculosis sau bacilul Koch (BK), cu cele douã tipuri hominis şi bovis,

-M. leprae, agentul etiologic al leprei

Habitat M.tuberculosis este un patogen specific omului.

Principala sursã de infecţie o reprezintã bolnavul care eliminã bacili tuberculoşi pe cale respiratorie, mai rar pe alte cãi, în funcţie de localizare.

Animalele bolnave pot excreta germeni prin lapte.

Poate fi găsit în praful din încăperile în care a fost răspândită sputa baciliferă sau pe obiectele contaminate de bolnav.

Rezistenta in mediu : foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice).

-Sunt distruse rapid prin tratare cu agenţi chimici, alcool, sau baze diluate, detergenţi.

Sunt sensibile la agenţii fizici: căldură, lumina solară, radiaţiile X şi UV.

Caractere morfologice şi culturale: Mycobacteriile se colorează slab prin coloraţia Gram datorită prezenţei acidului micolic (ceara D) în peretele celular.

-În coloraţia Ziehl-Nielsen (ZN) apar ca bacili subţiri, ramificaţi, de culoare roşie pe fondul albastru al preparatului.

Mycobacteriile cresc foarte lent pe medii speciale (Lőwenstein-Jensen). Coloniile sunt rugoase, conopidiforme.

Epidemiologie

Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să reprezinte o problemă importantă de sănătate publică. Grupul persoanelor cu risc: vârstnici, imunodeprimaţi, cazurile sociale, precum şi personalul medical care vine în contact cu bolnavii.

Este o boală cu declarare obligatorie.

Infecţiile cu M. Tuberculosis se transmit frecvent prin inhalarea picăturilor lui Pffluge. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în bacili, joacă un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse, reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale.

Contaminarea indirectă, prin mâini murdare, alimente, sau obiecte contaminate este rară.

Infecţia umană cu M. Bovis este dobândită prin consumul de lapte contaminat.

Patogenitate

M. tuberculosis, ca şi alte mycobacterii, este un patogen intracelular. Cel mai des produce TBC pulmonară, dar poate produce şi TBC renală, ganglionară, genitală, osoasă etc.

În ceea ce priveşte infecţia tuberculoasă, trebuie făcută o diferenţiere precisă între tuberculoza primară şi cea de reactivare.

1. Tuberculoza primară. De regulă, la individul nevaccinat, bacilii tuberculoşi pătrund pe cale aerogenă în plămâni şi vor fi fagocitaţi aici de către macrofage. În macrofagele neactivate bacilii tuberculoşi se vor înmulţi.

a. Afectul primar este focarul primar de infecţie şi apare la proximativ 2 săptămâni de la contaminare.

b.Complexul primar este afectul primar la care se adaugă hipertrofierea ganglionilor regionali (de regulă hilari). Evoluţia infecţiei primare este dată de rezultatul competiţiei dintre multiplicarea bacililor tuberculoşi şi de activarea macrofagelor, care sunt capabile să elimine bacilii tuberculoşi. În peste 90% din cazuri evoluţia se indreaptă către vindecare. Focarul de infecţie se fibrozează şi se calcifică.În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav compromisă bacilii tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină cu formarea de granuloame în diverse organe producând tuberculoza miliară cu evoluţie fatală.

2.Tuberculoza de reactivare

La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare.

Condiţii favorizante: scăderea imunităţii, alcoolismul, subnutriţia,diabetul etc.

Reactivarea începe cu o necroză cazeoasă a granulomului tuberculos care evoluează până la cavernă şi se datorează unei stări de hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei reacţii imunopatologice) faţă de bacilul Koch.

Imunitate.Omul are o rezistenţă crescută faţă de BK, determinată genetic. Din acest motiv, organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă (dependentă exclusiv de limfocitele T, deci de imunitatea celulară), indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK. Această imunitate se manifestă prin faptul că BK rămâne localizat în focarul iniţial, sau rezultat în urma unei alte infecţii. Această imunitate este Reacţia la tuberculină.Odată cu instalarea imunităţii specifice apare în organism şi o stare de reactivitate modificată faţă de tuberculină care este desemnată ca alergie (reacţie de hipersensibilitate de tip IV) la tuberculină. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6-8 săptămâni de la infecţie. Se injectează 5 U de tuberculină subcutanat:

-dacă nu apare nici o reacţie la 72 de ore reacţia este negativă şi individul trebuie revaccinat,

-dacă apare un eritem cu un diametru de 10 mm, această reacţie arată că individul a trecut prin primoinfecţie sau a fost vaccinat eficient,

-o reacţie mai puternică denotă o stare de hipersensibilitate şi în această situaţie, individul trebuie investigat pentru o eventuală TBC de reactivare.

Diagnostic de laborator

Examinarea microscopică a frotiului din spută, urină sau fragmente de ţesut prin coloraţie ZN arată prezenţa unor bacili subţiri de culoare roşie.

Cultura se face pe medii speciale (m. Lowenstein-Jensen) ; datorită creşterii lor lente, concomitent cu cultivarea se va proceda şi la testarea sensibilităţii lor la chimioterapicele antituberculoase.

Tratamentul se face cu medicamente antituberculostatice (rifampicina, izoniazida sau pirazinamida) pentru o perioadă lungă de timp (>6 luni).Pentru evitarea selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase.

Eficacitatea tratamentului este indicată de negativarea culturilor şi a examenului microscopic. În ultimii ani au fost izolate unele tulpini multirezistente la chimioterapicele antituberculoase, ca urmare a unui tratament incorect.

Pentru prevenirea infecţiei cu M. tuberculosis se impune:

- izolarea şi tratamentul prompt al bolnavului

- chimioprofilaxia contacţilor

- imunizarea cu vaccinul viu atenuat (Bacil Calmette-Guerin – BCG).

MYCOBACTERIUM LEPRAE (BACILUL LEPROS)

Lepra (boala Hansen) este oboală infecţioasă gravă cunoscută din antichitate. Agentul cauzal al bolii fiind bacteria Mycobacterium leprae, boala infectioasa cronica ce se caracterizeaza printr-o atingere a pielii, mucoaselor si nervilor. Lepra este inca o boala frecventa in regiunile intertropicale ale Africii, Asiei, Oceaniei si Americii Latine. Este o boala endemica, adica o boala care face in permanenta un numar mare de victime.

Morfologie şi identificare - M. leprae este un bacil acido-rezistent care nu se cultivă.

Nu există rezervoare animale.

Transmiterea se face pe cale respiratorie.

Perioada de incubaţie este de 2-10 ani; în lipsa profilaxiei, la mai mult de 10% din cazuri se instalează boala. Contagiunea nu este posibila decat in unele forme de lepra (lepra lepromatoasa); ea se face pornind de la secretiile

nazale sau de la plagile cutanate ale unui bolnav, care contamineaza pielea sau mucoasele (mucoasa respiratorie) unui subiect sanatos.

Clinic Evolutia leprei este foarte lenta si se intinde pe mai multi ani.

Primele leziuni sunt mici pete depigmentate, in general albe, cu diametrul de cativa milimetri, unde pielea este insensibila si nu transpira.

Forme : - lepra tuberculoida,

- lepra lepromatoasa.

- Lepra tuberculoida, cea mai frecventa, se intalneste la subiectii care au mijloace de aparare imunitara relativ eficace. Ea lezeaza mai ales nervii, indeosebi in regiunile cotului, gambei sau gatului, si acestia devin palpabili sub forma unor cordoane groase regulate sau avand portiuni cu umflaturi si strangulatii. Evolutia se face catre o extindere a leziunilor, o deshidratare progresiva a pielii, alterari ale muschilor si nervilor care duc la mal perforant plantar (ulceratii), retractii ale tendoanelor si aponevrozelor picioarelor si mainilor.

- Lepra lepromatoasa, cea mai grava, se intalneste la subiectii cu mijloace de aparare imunitara insuficiente. Ea se traduce prin aparitia de leproame, noduli de culoare rosie- bruna durerosi, care sangereaza sub piele si sunt suficient de numerosi pentru a fi mutilanti. Fata, atunci cand este atinsa de astfel de leziuni, se numeste leonina (amintind de un leu).Leproamelor li se asociaza o rinita inflamatorie foarte contagioasa care poate antrena o prabusire a cartilagiilor, atingeri ale ochilor, gurii si viscerelor, febra si o insemnata oboseala generala.

Diagnostic de laborator - examinarea microscopică a resturilor tegumentare, mucoasă nazală, sau fragment de ţesut obţinut prin biopsie după colorare Ziehl-Nielsen.

Tratament - Lepra este tratata prin administrarea de sulfone; totusi, deoarece au aparut numeroase fenomene de rezistenta la acest medicament in ultimii ani, actualmente se face apel la alte produse (sulfamide, rifampicina, dofazimina).

Tratamentul trebuie sa fie urmat vreme indelungata, intre 6 luni si 2 ani, chiar si mai mult in formele evoluate. El duce la vindecarea formelor debutante si impiedica evolutia formelor grave.

Profilaxie Chimioprofilaxia este necesară pentru contacţii persoanelor contagioase; acest aspect este important pentru copiii care vin în contact cu adulţii cu lepră.

BACILLUS ANTHRACIS (BACILUL CĂRBUNOS)

Bacilus anthracis, cunoscut sub denumire de bacilul antraxului sau bacilul cărbunos este factorul patogen ce determină antraxul. Aparține genului Bacillus, fiind o bacterie gram pozitivă.

Primul care semnalează bacilul ca principal factor al antraxului este bacteriologul Robert Koch, în anul 1877. Denumirea de anthracis provine din grecescul anthrakis, cărbune, care se referă la o leziune des întâlnită antraxul cutanat (pielea afectată este de culoare neagră, cu aspect de cărbune).

Patogenitate: În condiții vitrege sau de secetă bacilul produce endospori, care pot rămâne îngropați în sol mulți ani. Atunci când animalele (oi, vite sau alte rumegătoare) pasc pe solul respectiv, sporii ajung în interiorul organismului animal, unde se înmulțesc, putând provoca chiar moartea acestuia, iar înmulțirea poate continua și pe animalul mort. Odată nutrienții epuizați, sporii ajung din nou la nivelul solului unde ciclul se reia.

Virulența este dată de 2 plasmide.

Morfologie. B. anthracis se prezintă sub formă de bastonaşe lungi (1x3-5µm), izolate sau în perechi - în frotiurile efectuate din produsele patologice şi în lanţuri lungi - în frotiurile efectuate din cultură. Sporii se pot observa în frotiurile efectuate din cultura de 2-3 zile; nu este semnalată prezenţa sporilor pe frotiurile din produse patologice.

Epidemiologie. B. anthracisse găseşte în sol şi în vegetaţie. Bacilii pot supravieţui ani de zile în solul uscat, datorită sporilor care rezistă la diverse condiţii.

Antraxul este boala care afectează în primul rând ierbivorele (vaci şi oi); omul se infectează accidental prin contactul direct cu animalul contaminat sau prin consumul de preparate animaliere contaminate.

Aproximativ 95% din infecţiile cărbunoase sunt provocate de inocularea sporilor direct prin pielea lezată. Transmiterea pe cale respiratorie apare ca urmare a inhalării sporilor de B. anthracis în timpul procesului de prelucrare a lânii, părului, etc.

Antraxul prin ingestie este rar la om, dar este principala cale de infecţie a ierbivorelor. Nu se cunoaşte transmiterea de la om la om.

Sindroame clinice

1. Antraxul cutanat (pustula malignă) - forma cea mai frecventă de boală. Poarta de intrare o reprezintă o eroziune tegumentară. Exotoxina produce o leziune formată dintr-o escară neagră (ţesut necrotic) în centru, înconjurată de vezicule cu tendinţă de confluare. Se constată apariţia unui edem malign produs de toxină. Mortalitatea, la pacienţii netrataţi poate atinge 20%.

2. Antraxul respirator. Apare ca urmare a inhalării sporilor.B. anthracissereplică la nivelul alveolelor pulmonare unde eliberează exotoxina. Iniţial, boala se manifestă ca o afecţiune respiratorie virală care evoluează rapid spre o afecţiune pulmonară severă. Mortalitatea este crescută.

3. Antraxul gastrointestinal-foarte rar la om. Apare după ingestia sporilor (mai ales din carnea contaminată).B. anthracis se maturează şi se replică în intestin, unde eliberează toxina. Exotoxina duce la apariţia leziunilor necrotice la nivelul intestinului. Pacienţii prezintă vomă, dureri abdominale, diaree sanguinolentă. Adenopatia mezenterică, hemoragia şi ascita sunt răspunzatoare de mortalitatea crescută.

Tratamentul - de elecţie al antraxului este penicilina; în cazul pacienţilor alergici la acest antibiotic, se va utiliza tetraciclina sau cloramfenicolul.

Se impune vaccinarea animalelor din zonele endemice sau îngroparea animalelor decedate de antrax. Eradicarea completă a antraxului este puţin probabilă, dat fiind faptul că sporii pot persista în sol ani de zile.

CLOSTRIDIUM BOTULINI (BACILUL BOTULINIC)

Botulismul este o boala infectioasa grava, caracterizata prin paralizie musculara flasca. Agentul etiologic este o bacterie numita Clostridium botulinum, iar manifestarile acestei infectii sunt puse pe seama toxinei botulinice. Toxina botulinica blocheaza eliberarea acetilcolinei la nivelul terminatiilor nervoase.

Clostridium botulinum este un bacil Gram pozitiv anaerob care produce neurotoxina botulinica, considerata una dintre cele mai puternice toxine.Bacteria produce spori anaerobi, care pot supravietui în sol (sunt foarte rezistenti).

Infectia cu Clostridium botulinum se face prin consumul de alimente infectate (de obicei conserve, dar si fructe, legume sau afumaturi). Transmiterea se poate face si prin contactul direct al unei plagi cu solul sau cu obiectele contaminate. C. botulinum este o bacterie prezenta la nivelul tractului gastro-intestinal al copiilor, putând fi cauza botulismului infantil.

Manifestări clinice - mai multe forme de botulism în functie de modul în care are loc infectarea:

a. Botulismul infantil, apare ca urmare a înghitirii sporilor, care se dezvolta la nivel intestinal si elibereaza neurotoxina; apare la copiii mai mici de un an. Primul simptom este constipatia, urmata de slabiciune, pierderea controlului capului si difcultati de alimentatie. Simptomele progreseaza pâna la paralizia flasca descendenta simetrica. Cele mai multe cazuri se soldeaza cu deces.

b.Botulismul care apare ca urmare a contaminarii ranilor cu sol bogat în spori de C. Botulinum;

c. Botulismul aparut ca urmare a consumului de alimente contaminate cu toxina botulinica: debut după 12-48 de ore de la ingestie cu inapetenţă, xerostomie (uscaciunea gurii), greata, dureri abdominale, constipatie, balonare.

Perioada de stare este caracterizata prin aparitia paraliziilor musculare: paralizii oculare, tulburari de deglutitie (disafgie), tulburari parasimpatice (scaderea secretiei salivare, nazale, conjunctivale si sudorale, constipatie), paralizii flasce la nivelul muschilor membrelor.Aceste paralizii sunt însotite de o stare generala proasta, dar cu constienta pastrata. Decesul are loc ca urmare a paraliziei musculaturii respiratorii ce cauzeaza asfixia.

Diagnostic - clinic.

- diagnosticului de laborator : evidentierea toxinei botulinice în produsele patologice recoltate: ser, materii fecale, continut gastric, varsaturi ; evidentierea bacilului botulinic în materiile fecale.

Tratament Se vor face spalaturi gastrice si se vor administra purgative, în cazul în care contaminarea a avut loc pe cale alimentara.

Se va practica seroterapia cu ser polivalent.

Bolnavii vor fi internati de urgenta în spital unde li vor practica toate îngrijirile necesare (masuri de terapie intensiva).

Este necesara depistarea precoce a persoanelor expuse contactului cu toxina botulinica.

Profilaxia infectiei cu C. botulinum se face prin sterilizarea corecta a instrumentelor sanitare, fierberea conservelor preparate în casa, fierberea alimentelor presupuse contaminate, evitarea consumului continutului conservelor bombate, deteriorate sau cu termen de valabilitatea expirat.

În zilele noastre, toxina botulinica este folosita în medicina estetica, sub forma de Botox, pentru îndepartarea ridurilor. De asemenea, toxina botulinica produsa de C. Botulinum poate fi considerata si o potentiala arma biologica.

GANGRENA GAZOASĂ

Definitie : Gangrena gazoasă este o infectie acută determinată de bacterii din genul Clostridia, caracterizată clinic prin mionecroză extensivă, rapid progresivă, însotită de semne toxice generale,cu evolutie gravă.

Etiologie

Speciile care pot determina gangrenă gazoasă sunt: C. perfringens prezent în 80% din culturile pozitive, C. septicum, C. novyi, C. sordellii, C. histolyticum,C. fallax, C. bifermentas.În unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din aceeasi leziune. Aceste specii produc 12 exotoxine.

Epidemiologie Gangrena gazoasă este de obicei o complicatie a plăgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au arătat că 20-80% din plăgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoasă

este mult mai rară. Acest fapt sugerează că există o serie de factori favorizanti implicati în producerea bolii, si anume: hipoxie tisulară, prezenta unui corp străin, tulburări circulatorii, asocierea unei alte infectii bacteriene. Afectiunile vasculare care se pot complica cu gangrenă gazoasă sunt: ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri.

Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, masini agricole), fracturi deschise, traumatisme prin cădere, accidente de muncă, plăgi prin împuscare.

Interventiile chirurgicale cu risc sunt: rezectii de colon, interventii pe căile biliare, amputatii de membre.

Sursa de infectie în gangrena gazoasă este controversată. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare, se găsesc în sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv în sălile de operatie. Cea mai mare concentratie există în intestin. Tulpinile intestinale par să fie mai virulente decât cele telurice, astfel că sursa endogenă pare să fie mai importantă.

Clinic - Gangrena gazoasă este o infectie fulminantă cu semne clinice importante la locul de inoculare si semne toxice sistemice.

Incubatia (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse între 6 ore si 3 săptămâni.

Debutul se caracterizează prin aparitia unei dureri intense, permanente la nivelul plăgii. În acest moment examenul obiectiv poate fi normal. Ulterior evolutia este rapidă, cu agravarea simptomelor în câteva minute sau ore: tumefiere marcată, paloare,durere la palpare.

Formarea de gaz poate fi evidentiată prin palpare, radiografii, tomografie computerizată. Uneori se formează bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de muschi “fiert”) si se evidentiază la interventia chirurgicală. La incizie muschiul nu se contractă si nu sângerează. Necroza musculară poate fi mai extinsă decât leziunile tegumentare.

Pe parcursul evolutiei leziunilor apare o secretie serosanguinolentă, murdară, cu miros intens caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din această secretie evidentiază bacili gram pozitivi si foarte putine leucocite (datorită lizării lor de către toxinele bacteriene).

Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelată cu febra, anxietate cu constienta păstrată, febra este mică sau absentă. Ulterior apar: hemoliză intravasculară, hemoglobinurie, hipotensiune,insuficientă renală, acidoză metabolică.

În stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere si crepitatii la nivelul tuturor segmentelor corpului.

Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice si de laborator.

Diagnosticul de laborator - prin evidentierea clostridiilor pe frotiul gram si este, în context clinic tipic, suficientă. Izolarea germenilor se poate obtine din: secretiile plăgii, sânge (hemoculturi pozitive în 15-20% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Formarea sporilor este stimulată prin încălzirea la 70-80 grade C, 10 minute (soc termic) si se realizează numai în anaerobioză.

Identificarea se bazează pe aspectul morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie.

C. perfringens determină pe mediile agar-sînge colonii cu ”dublă zonă de hemoliză”, un inel intern de hemoliză completă produs de q-toxină si unul extern de hemoliză incompletă produs de a-toxină.

Tratament În gangrena gazoasă ca si în alte infectii cu germeni anaerobi tratamentul este complex:

1.Chirugical - se face imediat si constă în debridare largă, excizia tesuturilor necrozate, până la amputare sau histerectomie. De cele mai multe ori sunt necesare interventii repetate zilnice.

2.Antibiotic –Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de electie.

Alte antibiotice care pot fi utilizate ca alternative în cazul unor germeni rezistenti la penicilină sunt: cloramfenicolul, metronidazolul, imipenemul.

În lipsa tratamentului decesul se produce în 48 ore. Întârzierea începerii tratamentului creste riscul de deces.