Sindroame de condensare pulmonara

• Sindromul de condensare pulmonară este definit ca expresia clinică a unui proces patologic la nivelul parenchimului pulmonar prin care acesta nu mai prezintă structura normală cu zone aeriene în anumite teritorii.

• Aerul alveolar poate fi înlocuit în funcţie de procesul patologic subiacent de:– Infiltrat inflamator (pneumonii, bronhopneumonii)– proliferare conjunctivă (fibroză)– sânge (infarct pulmonar)– proliferare tumorală (neoplasm pulmonar, metastaze)

• sau aerul este resorbit în circulaţie, urmat de colabarea alveolară în atelectazia pulmonară.

Sdr de condensare manifestari clinice

Sindroamele de condensare indiferent de mecanismul de producere au caractere comune:

A. sindroamele de condensare cu bronhie liberă– Matitate la percuţie– Transmiterea întărită a vibraţiilor vocale la palpare– Suflu tubar/respiraţie suflantă cu abolirea/diminuarea murmurului

vezicular la ascultaţie– Zgomote supraadăugate  (raluri crepitante, raluri subcrepitante, frecături

pleurale)– Bronhofonie– Hemitorace cu aspect simetric, nemodificat la inspecţie

B. Sindroame de condensare cu bronhie obstruată– Matitate la percuţie– Abolirea vibraţiilor vocale– Abolirea murmurului vezicular– Hemitorace asimetric, retractat, cu diminuarea amplitudinii mişcărilor

respiratorii de partea retracţiei

SINDROMUL DE CONDENSARE DIN CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar se poate prezenta sub mai multe forme: sindrom de revărsat lichidian pleural, sindrom mediastinal, dar, cel mai frecvent sub forma unui sindrom de condensare pulmonară (retractil sau neretractil).

Etiologie:• Fumatul (risc de aproximativ 13 ori mai mare pentru fumătorii

activi faţă de nefumători)• Diferite noxe (factori poluanţi industriali sau din mediu)• Activarea oncogenelor dominante şi inactivarea supresorilor

tumorali sau a oncogenelor recesive• Este observată o incidenţă până la de 2-3 ori mai mare printre

pacienţii ale căror rude de gradul I au cancer pulmonar sau alte tipuri de neoplazii, chiar fără relaţie cu fumatul

Tipuri histopatologie

Se disting 4 tipuri histopatologice de cancer bronhopulmonar:

– Carcinom scuamos (epidermoid)– Adenocarcinomul (incluzând carcinomul

bronhioloalveolar)– Carcinom cu celule mari (celule mari anaplastice)– Carcinomul cu celule mici

Având în vedere că aceste forme diferă nu numai prin tipul de celule neoplazice dar şi din punct de vedere al modului de evoluţie şi al răspunsului la tratament, este evident că stabilirea tipului histopatologic este un element de bază pentru diagnostic şi conduita terapeutică ulterioară.

Simptome şi semne

Formele de prezentare (simptome şi semne) sunt multiple, variind în funcţie de

• tipul de tumoră primară (centrală sau periferică), • de prezeţa determinărilor secundare (metastaze

regionale sau la distanţă);• neoplasmul bronhopulmonar este unul dintre

neoplasmele cu o serie de manifestări la distanţă din partea altor organe: manifestări paraneoplazice

1. Tumora primară centrală (endobronsică)- Tuse- Hemoptizii- Wheezing/stridor (localizat)- Dispnee- Pneumonii recurente (distal de locul obstrucţiei)

2. Tumora primară periferică- Dureri toracice cu caracter pleural- Durere toracice prin invazia peretelui toracic- Tuse- Dispnee- Aspect de abces pulmonar (după excavarea tumorii)

Semne generale nespecifice: stare subfebrilă, anorexie, scădere ponderală, transpiraţii nocturne,

3. Simptome şi semne prin efect compresiv al metastazelor regionale:• Obstrucţie traheală

• Disfagie (compresie esofagiană)

• Disfonia (paralizie nerv laringeu recurent)

• Sindrom Claude Bernard-Horner: ptoza, mioza şi enoftalmie (paralizia sistemului nervos simpatic)

• Sindrom Pancoast Tobias: infiltraţia tumorală a apexului pulmonar: tulburări motorii şi senzitive la nivelul plexului brahial- dureri la nivelul umărului cu iradire la nivelul braţului, parestezii (prin afectarea nervului VIII cervical şi a primilor 2 nervi toracici).

• Sindrom de venă cavă superioară (descris pe larg în cadrul sindromului mediastinal)

• Pericardită (chiar semne de tamponadă cardiacă)

• Sindrom de revărsat pleural (obstrucţie limfatică).

http://pozemedicale.org/Boli-respiratorii/Tumora_Pancoast-imagine.html

Prof Miron Bogdan- Pneumologie 2008

Carcinomatoza pulmonara

• Pleurezie NBP

4. Simptome şi semne determinate de metastaze extratoracic

• Deficite neurologice (metastaze cerebrale)

• Dureri osoase, fracturi în os patologic (metastaze osoase)

• Dureri la nivelul hipocondrului drept- mai rar, mai degarbă hepatomegalie tumorală evidenţiată la examenul obiectiv)

• Adenopatii cu caracter tumoral (supraclaviculare, axilare)

5. Manifestări paraneoplazice

Endocrine– hipercalcemia (cel mai frecvent)– Hiponatremia– Secreţie ectopică de ACTH– Acromegalie

Hematologice– Granulocitoză– Trombocitoză– Tullburari de coagulare diverse (Sindrom Trousseau-tromboze venoase

recurente migratorii, tromboembolism, CID)Neurologice

– Encefalomielita– Degenerescenţa cerebeloasă– Polinevrite senzitive sau mixte

Reumatologice– Sindrom reumatoid– Polimiozită

Apariţia degetelor hipocratice sau îngroşarea ultimei falange a degetelor (osteopatia hipertrofică pneumica)

La examenul clinic:

- Sdr de condensare pulmonara neretractila- Sdr de alelectazie (condensare bronsica retractila)- Sdr de revarsat pleural- Sdr mediastinal- Sdr cavitar (neoplazii necrozte abcedate, escavate)

Evaluare paraclinică:

- Radiografie pulmonară- Tomografie computerizată- Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)- Bronhoscopie- Aspiraţie percutanată (sub ghidaj fluoroscopic sau CT)- Biopsie- Toracoscopie/toracotomie

Principii de tratament (diferit în funcţie de tipul histologic)

- Tratament chirurgical (în funcţie de stadializare- prezenţa metastazelor şi de comorbidităţile existente)

Rezecţii segmentareLobectomiePneumectomie

- Chimioterapie

- Terapie antiangiogenică (anticorpi monoclonali anti VEGF), inhibitori de EGFR (epidermal growth factor receptor)

- Radioterapie

SINDROMUL CAVITAR

• Termenul defineşte un sindrom evidenţiat radiologic care asociază semne clinice caracteristice.

• Cavitatea (caverna) este rezultatul necrozării ţesutului pulmonar cu eliminarea conţinutului prin bronhie liberă. Pereţii cavităţii pulmonare pot fi îngroşaţi, cu clarificări, vase de neoformaţie, fibroză pericavitară.

Cauzele cela mai frecvente ale formării cavernelor

• tuberculoză pulmonară• pneumonia abcedată (etiologie variată)• boala Wegener• chistul hidatic• cancerul pulmonar

Semne şi simptome comune sindromului cavitar indiferent de etiologie

Tuse cu expectoraţie iniţială cu conţinut variat, sau hemoptizii sau tardiv iritativă

tusea cavernoasă cu timbru metalic (cavernele tbc, neoplasme ulcerate

Pectorilocvia (vocea cavernoasă) defineşte o transmisie întărită a vocii dar asociată cu un timbru cavernos. Este relativ frecventă în cavernele tuberculoase sau abcese pulmonare golite

Percutie• zona de sonoritate crescută la percuţie (cavităţi peste 6 cm diametru) • rezonanţă amforică – hipersonoritate cu timbru scăzut, grav - semnifică

existenţa unei caverne mari superficiale sau a unui pneumotorax

Palparevibraţii vocale diminuate sau absente (cavităţi cu diametru peste 6 cm)

Auscultatie

suflu cavitar are o tonalitate gravă, rezonant, cu un timbru găunos. Rezultă din transmiterea zgomotului laringotraheal printr-o cavitate mare, cu pereţi elastici, aproape de peretele toracic cu bronhie liberă, având o zonă de condensare pericavitară care permite transmisia sunetului. Cavitatea se comportă ca o cutie de rezonanţă. Se auscultă în caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite.

Suflul amforic se prezintă ca un zgomot cu un timbru dulce, de

intensitate mică, muzical. Este produs de transmiterea zgomotului laringotraheal printr-o cavitate mare (diametru peste 6 cm) cu pereţi netezi, situată superficial, bronhie liberă care comunică cu cavitatea sau este în vecinătatea acesteia. Se ascultă în caverne tuberculoase foarte mari, pneumotorax.

respiraţie suflantă (componente inspir/expir cu tonalitate mai ridicată şi expir prelungit şi se ascultă în condensări incomplete: faza de instalare a unei pneumonii, infarct pulmonar, infiltrat tuberculos)

Auscultatie

• Cracmentele constituie o varietate de raluri subcrepitante, fiind caracteristice infiltratelor tuberculoase pulmonare. Se auscultă pe o arie redusă, sunt inegale, cu timbru aspru, uscat şi se accentuează după tuse.

• Ralurile cavernoase sunt raluri subcrepitante groase, mari, buloase, se modifică cu tusea, se ascultă în ambii timpi respiratori, prezintă un timbru metalic. Ca mecanism de producere sunt determinate de bulele de aer care apar la trecerea curentului de aer printr-o cavitate suficient de mare care comunică cu o bronhie liberă. Caverna are rol de cutie de rezonanţă. Se întâlnesc în abcese pulmonare parţial golite, chist hidatic parţial evacuat, bronsiectazii importante.

• Garguimentul este un zgomot pulmonar asociat mai ales cu tuberculoza cavitară, fiind o combinaţie între suflu cavernos şi ral cavernos

Radiologic: caverna – zona de hipertransparentă la nivelul parenchimului pulmonar, cu pereţi îngroşaţi +/- calcificări, sau pereţi subţiri, cu posibil conţinut care poate constitui nivel hidroaeric.

Investigaţiile imagistice complexe, bronhoscopia, examenul citologic şi bacteriologic al conţinutului cavernei determină tratamentul etiologic.

În prezent, deşi nu este cea mai frecventă cauză de sindrom cavitar, tuberculoză constituie una din afecţiunile pulmonare şi extrapulmonare severe, cu important impact socio-economic în România.

Tuberculoza

• Tuberculoză rămâne una din cele mai răspândite afecţiuni în întreaga lume şi în patologia curentă din ţara noastră. Formele de manifestare sunt proteiforme, tuberculoza evoluând ca afecţiune singulară sau de însoţire.

• Afecţiunea este determinată de Mycobacterium tuberculosis, bacil acido-alcoolo-rezistent aparţinând unui complex de microorganisme care constituie un rezervor uman (variantele asiatice şi africane) sau rezervor bovin (mycobacterium bovis). Microorganismul are capacitatea de multiplicare rapidă extracelulară în cavităţi, supravieţuieşte în macrofage într-o stare de relativă inactivitate.

Patogenie• infecţia cu Mycobacterium tuberculosis apare mai frecvent ca

localizare pulmonară, calea de infectare fiind cea aeriană prin inhalarea particulelor infectate.

• Ocazional situsuri ale infecţiei primare pot fi ganglionii, intestinal sau zonele cutanate.

• În urma contaminării pe cale aeriană se dezvoltă leziuni mici subpleurale (focarele Ghon) care constau din infiltrate inflamator celular mononuclear – macrofage şi limfocite T – urmate de migrarea procesului infecţios către ganglionii regionali. În aceste focare apare o reacţie de imunitate celulară T –mediată cu distrugerea macrofagelor, necroză şi cazeificare, urmată de formarea de granuloame din celule epitelioide la periferia zonei necrozate.

În 80% din cazuri complexul primar (focarul Gohn şi adenopatia satelită) se vindecă spontan, în alte cazuri germenele este într-o stare latentă şi multiplicarea acestuia survine cu apariţia unor condiţii favorizante.

Când apare diseminarea (din ganglioni către pleura sau pericard, sau prin evacuare într-o bronhie sau vas pulmonar), afecţiunea progresează rapid cu dezvoltarea tuberculozei miliare şi meningeală.

Semne şi simptome

1. Afectare pulmonară primară: primoinfecţia • apare în copilărie

• în general asimptomatică sau prezintă simptomatologie minimă (stare subfebrilă, tuse iritativă, +/- eritem nodos)

• murmur vezicular înăsprit în zona pulmonară afectată

• Radiologic: –infiltrat pulmonar prezent la nivelul lobilor superiori, –imaginea radiologică este normală,– sau leziuni fibrozate apicale şi ganglioni calcificaţi.

În evoluţie, afecţiunea primară poate progresa lent spre leziuni lobare infiltrative care prezintă tendinţa marcată la necroză şi formare de cavităţi, sau leziuni miliare, pleurezie.

Semne şi simptome2. Tuberculoză pulmonară postprimară

• debut subacut, cu stare subfebrilă, anorexie, scădere ponderală, transpiraţii nocturne,

• caracterizat de – tuse iritativă sau cu hemoptizii mici şi recurente, – dispnee progresivă

• La examen clinic semnele pot fi – minime:

• submatitate la percuţie, • murmur vezicular înăsprit, • respiraţie suflantă la nivelul zonelor apicale sau lobului mediu,.

– semne clinice importante în cazurile evoluate: • sindrom de condensare -formele pneumonice lobare sau

bronhopneumonia tbc • sindrom cavitar, • sindrom lichidian pleural.

• Diagnosticul este precizat de examenul bacteriologic – frotiu direct/culturi/însămânţări din secreţiile bronşice, aspect caracteristic al lichidului pleural, biopsie pleurală.

Semne şi simptome3. Tuberculoză miliară prezintă un grad crescut de severitate fiind

diagnosticată tardiv :

• clinic :stare generală progresiv degradată, subfebră, scădere ponderală, • tuse iritativă, • semne pulmonare minime (murmur vezicular înăsprit, raluri ronflante şi

subcrepitante izolate) • hepatosplenomegalie.

• Radiologic: opacităţi micronodulare multiple diseminate. • Biologic: sindrom inflamator prezent, anemie, citoliză hepatică, retenţie

azotată.• Intradermoreacţia la tuberculină poate fi negativă. • Diagnosticul diferenţial se face cel mai frecvent cu neoplaziile,

pneumoconiozele, sarcoidoză.

4. Tuberculoză extrapulmonară: tuberculoză ganglionară, pericardică, gastrointestinală, meningeală sau abcese intracraniene, osoasă, genitourinara

Complicaţii ale leziunilor tbc pulmonare

- hemoptizii masive

- fistule bronhopleurale

- empiem

- bronsiectazii

- emfizem

- pahipleurita călcară

- pneumotorax

- insuficienţă respiratorie

- cord pulmonar

Diagnosticul tuberculozei se face prin efectuarea determinărilor specifice din specimenele biologice obţinute din zonele afectate:

– spută (expectoraţie spontană, spută indusă, aspirat traheobronşic, lichid de lavaj bronhoalveolar),

– lichid de spălătură stomacală (copii), – lichid pleural, – biopsie transbronşică, – biopsie pleurală

Lobita LSD in TBC

Miliara TBC

TB cavitara LIS

Tuberculom LSS

• Eritem nodos