Curs 1 - Endourologie.doc

8/19/2019 Curs 1 - Endourologie.doc

1/16

Curs 1- Endourologie

INTRODUCERE SI ISTORIC

Urologia reprezintă una dintre specialităţile în care progresele tehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinară, aproximativ 70 din patologia urologică put!nd "i a#ordatămodern, endoscopic$

Endourologia reprezintă ramura cu evoluţia cea mai dinamică$

Ce este endourologia?

Endourologia presupune a#ordul aparatului urinar at!t pe caile naturale c!t %i pe căineo"ormate, ca să trateze entităţile urologice$ &'a ora actuală, endourologia %i urologia miniminvazivă pot practic să trateze orice entitate patologică a tractului urinar cu aceea%i e"icienţă cucare o "ac intervenţiile clasice, dar cu mult mai multe #ene"icii pentru pacient

(odern, termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice %iterapeutice cu aplica#ilitate at!t pe aparatul urinar in"erior, c!t %i pe cel superior$

)n mod tradi ional, chirurgia transuretrala a "ost piatra de temelie a Endourologiei$ț

*rin uretra, se a+unge la nivelul tractului urinar$ ceasta permite o interventie chirurgicalade prostata, chirurgie a tumorilor de uroteliu, litiază i proceduri simple de chirurgie uretrală iș șureterală$

ermenul de &endourologie. a "ost propus pentru prima dată de A.D. Smith în 1/7/,caurmare a utilizării în practica urologică a ne"rostomiei percutane, precum %i a întregii game deintervenţii percutanate endoscopice

acă iniţial procedeele endoscopice aveau în principal scop diagnostic, astăzi manevreleterapeutice endoscopice s-au înmulţit, numărul pacienţilor rezolvaţi pe această cale "iind din ceîn ce mai mare$

)n "uncţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează, instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri

• uretroscop• cistoscop• ureteroscop• ne"roscop

*rimele explorări endoscopice se realizau cu a+utorul unei surse de lumină situate înexterior, ea "iind proiectată în interior "olosind un sistem de oglinzi re"lectorizante

1


2/16

'a s"!r%itul sec$ 232, (ax 4itze creează primul cistoscop cu sursă de lumină caldă, plasată imediat l!ngă o#iectiv$ 3n 1/50 6opins descopera "i#rele optice %i per"ectioneazasistemului de lentile cilindrice$

INSTRUMENTARUL PENTRU ENDOUROLOGIE

3nstrumentarul endoscopic poate "i împărţit în două mari categorii, în "uncţie de segmentulaparatului urinar căruia i se adresează

1$ 3nstrumentar de explorare %i tratament pentru aparatul urinar in"erior 8uretră, vezicăurinară9

:$ 3nstrumentar pentru aparatul urinar superior 8ureter, #azinet, calice9$

)n general, un instrument endoscopic este constituit din următoarele părţi componente

• teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru %i telescopul• telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul căruia se transmite imaginea• sursa de lumină %i sistemul de ca#luri ce permit transmiterea luminii• sistemul de irigaţie ce permite introducerea %i evacuarea continuă a unui lichid

transparent, incolor, steril %i izoton• elementul de lucru 8pentru #iopsie, rezecţie, cateterism etc$9

;isteme optice

*ot "i

1. ;isteme optice rigide

2. ;isteme optice "lexi#ile

1$ ;istemele optice rigide

• ;istemul optic include un o#iectiv care se a"la la captul distal al telescopului,un sistem delentile care intoarce imaginea si un ocular prevazut cu o lentila$

Optica rigida

2


3/16

:$ ;isteme optice "lexi#ile

• transmisia luminoasă se "ace pe #aza re"lexiei totale interne în cadrul "asciculelor optice$

• 3nstrumentele "lexi#ile au o "ia#ilitate mai mică datorită ruperii mai "recvente a "i#relor de sticlă, imaginea sla#ă "iind direct proporţională cu numărul de "i#re optice rupte

Unghiul de vizualizare se calculează prin di"erenţa dintre axa de 00 a instrumentului %igradul de "lexie a ocularului "aţă de această axă

vanta+e si dezavanta+e a endoscopului "lexi#il "ata de cel rigid

vanta+e

• este mai #ine suportat de pacient, av!nd o aplica#ilitate largă în am#ulator<• are design ergonomic• are o aplica#ilitate largă 8cistoscop, ne"roscop etc$9• permite vizualizarea c!mpurilor endoscopice situate ast"el înc!t sunt inaccesi#ileinstrumentarului rigid 8colul vezical, grupele caliceale principale sau secundare etc$9$

ezavanta+e

3


4/16

• "ia#ilitate mai mică comparativ cu instrumentarul rigid• mai scump• mai greu de întreţinut• 3nstrumentar pentru explorarea %i• tratamentul patologiei aparatului urinar in"erior

Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea %i tratamentul patologiei tractului urinar in"erior sunt reprezentate de

1$ meatotom:$ uretrotom =tis>$ uretroscop %i uretrotom optic ;achse?$ uretrocistoscop rigid %i "lexi#il@$ litotritor pentru litiaza vezicală5$ rezectoscop

1.Meatotomul

Este asemănător cu o pensă care are la extremitatea distală un segment tăietor lung deaproximativ :,@ cm$ ;e introduce în uretra proximală închis %i se deschide printr-o mi%careasemănătoare închiderii unei pense, determin!nd ridicarea segmentului tăietor plasat distal$'aextragerea din uretră va e"ectua o secţiune care va lărgi meatul uretral$

2. Uretrotomul Otis

Este utilizat pentru e"ectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uni"ormizarea cali#ruluiuretral înaintea unei intervenţii transuretrale 8UA* sau UAB9$

3nstrumentul este "ormat din două %ine metalice, unite de ni%te traverse mo#ile ce "ac posi#ilă apropierea sau depărtarea celor două %ine, rezult!nd o piesă unică, "ixată la v!r", care poate "i introdusă în uretră

Uretrotomul =tis

3. Uretroscopul şi uretrotomul optic Sachse

Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este "ormat dintr-o teacă %i un o#turator deta%a#il, cu un telescop cu vedere rectilinie de 0 0$ Cu acest instrument, su# control optic, seexaminează uretra de la nivelul meatului uretral extern p!nă în regiunea colului vezical

'eziunile care pot "i diagnosticate prin uretroscopie sunt4


5/16

• valvele uretrale congenitale• diverticulele %i stricturile uretrale• hipertro"ia prostatei• calculii %i tumorile uretrale$

Uretrotomul optic Sachse a "ost creat pentru a putea inciza la vedere stricturile uretrale $Este "ormat dintr-o

• teacă externă de 1 sau :0 Ch ce cuprinde %i un canal de lucru de @ Ch prin care se poateintroduce un ghid$

• elementul de lucru poate "i activ sau pasiv i permite adaptarea lamei uretroto-mului care,șla vedere, va inciza strictura

Uretrotomul optic ;achse

4. Cistoscopul

Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinare Este primul endoscop aparut in urologie$ eaca

externă poate "i între 15 %i :> Ch, în cazul cistoscoapelor pentru adulţi

Este format di!

• "eaca• O#turator

• "elescop

Cistoscopul operator

Este "olosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau două canale de lucru 8prin carese pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau "lexi#ile pentru #iopsii vezicale etc$9 %i oscăriţă l#aran, piesa distală a tecii care, manevrată printr-un sistem de p!rghii, conduce sondaureterală, u%ur!nd accesul în ureter

5Uretrotom ul optic ;achse


6/16

elescoapele "olosite au unghiuri de vedere varia#ile 00, @0, 1@0, >00, 700 sau 1:00,ultimul "iind "olosit pentru vizualizarea retrogradă, deasupra colului vezical$

CISTOSCOPIA

Examinarea cistoscopică reprezintă una dintre cele mai valoroase metode de diagnosticdin medicină $ )ntr-o singură situaţie cistoscopia va "i executată de urgenţă, ca primă metodă deinvestigaţie hematuria totală în des"ă%urare, izolată, ca unic simptom

3ndicatiile cistoscopiei

• determinarea sediului %i cauzei 8c!nd este vezicală9 unei hematurii macroscopice• determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot "i explicate alt"el cateterizareaureterală în vederea realizării pielogra"iei, ureteropielogra"iei retro- grade, precum %i a altor

studii "uncţionale renale• examinări ulterioare în scopul evaluării rezultatelor unei intervenţii preala#ile pentru o patologie uretrală, prostatică sau vezicală• Diopsie

Contraindicatiile cistoscopiei

• la #olnavii cu uretrite, prostatite %i cistite acute• la #olnavii cu traumatisme a#dominale, cu rupturi de uretră sau vezică urinară• la #olnavii cu cistite cronice, cu vezică mică,• la #olnavii necooperanţi sau care re"uză investigaţia• în cazurile c!nd diagnosticul %i tratamentul pot "i precizate "ără a+utorul acesteia• stările "e#rile ale patologiei urologice +oase$

ehnica cistoscopiei6


7/16

• dezin"ecţia organelor genitale externe %i la delimitarea c!mpului operator$• lu#ri"iere atentă a uretrei %i a instrumentului• se introduce teaca cistoscopului cu o#turatorul "ixat la nivelul uretrei anterioare• progresează "ără di"icultate, alunec!nd singur prin propria greutate p!nă în regiunea

uretrei #ul#are$ )n acest moment m!na st!ngă înclină progresiv penisul între coapsele #olnavului, iar m!na dreaptă împinge lent instrumentul spre vezica urinară

3ntroducerea cistoscopului in vezica urinara se poate "ace si la vedere

Ea!inarea endo"e#ical$

;e realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice

• ori"iciile ureterale• ori"iciul colului vezical• #ara interureterală• #ula cu aer

ccidentele cistoscopiei sunt cele ale oricărui cateterism uretral

• leziuni traumatice %i in"ecţioase 8accidente de amploare %i gravitate varia#ile9$• "e#ra %i "risoanele după cistoscopie indică apariţia unei complicaţii in"ecţioase %i impun

începerea unui tratament anti#iotic$

Cistoscopie cu N%I &narro' (and i!aging)

7


8/16

Cistoscopia în modul 4D3 s-a dovedit a o"eri o vizualizare superioar a arhitecturiivasculare a leziunilor neoplazice "ata de cistoscopia in lumina al#a, su#liniind contrastul cuuroteliul normal$ Folosirea unei surse speciale de lumină polarizată cu un ca#lu %i un telescopadecvat

umorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la cistoscopia standard au "ostdescoperite i rezecate numai datorit tehnologiei 4D3$ș

Cistoscopul "lexi#ilre ca avanta+ pasa+ul uretral mult mai "acil %i mai u%or de suportat decătre pacient, explorarea cistoscopică put!nd "i ast"el realizată în am#ulator doar su# anestezielocală$

*ermite vizualizarea cu u%urinţă a peretelui vezical anterior deoarece capătulinstrumentului poate "i "lectat p!nă la un unghi de 100

=rientarea endovezicală poate constitui o pro#lemă pentru un urolog o#i%nuit să lucreze cuinstrumentarul rigid$

Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot "i introduse instrumente accesorii "oarteutile pentru diagnosticul %i tratamentul a"ecţiunilor aparatului urinar in"erior

•

pense de #iopsie rigide %i "lexi#ile• "oar"ece rigide %i "lexi#ile• canule pentru in+ectări de material antiincontinenţă sau antire"lux• electrozi pentru coagularea unor leziuni s!nger!nde• pro#e pentru litotriţia calculilor vezicali• "i#re laser$

8


9/16

*ense de #iopsie rigide

*ensa "lexi#ila

$. %itotritorul petru litia&a 'e&ical(

*ermite s"ăr!marea endoscopică a calculilor vezicali de mărime mi+locie 8maximum :,@->

cm9$*ărţile componente ale litotritorului sunt

• teaca metalică externă cu un cali#ru de :? Ch$ Extremitatea distală este "oarte rezistentă$'a extremitatea opusă se a"lă canalul pentru admisia %i evacuarea lichidului de irigaţie

• elementul de lucru constă dintr-un cilindru de oţel cu o gheară din material special$ resecţiunea elipsoidală sau circulară %i se introduce în teacă îm#in!ndu-se etan% printr-uninel special$

'itotritorul este acţionat manual de la exterior prin retragerea elementului de lucru în interiorultecii$ Calculul sau "ragmentele de calculi se prind cu gheara elementului de lucru %i sunt striviteîntre aceasta %i marginea tecii$

Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt 'itotritorul 6endricson

• are la extremitatea proximală două gheare cur#ate, puternice, una "ixă %i alta mo#ilă,manevrate cu a+utorul m!nerelor de la capătul extern al litotritorului$

*ermite s"aramarea calculilor mai mari si rotunzi$

9


10/16

'itotritorul (auermaGer-*unch "ost conceput %i realizat în 1/75 de Mauerma)er Elementul lucrativ este prevăzut cu un ori"iciu care permite examinarea vezicii %iidenti"icarea calculului$ Elementul lucrativ, împreună cu teaca externă, realizează o "antă cu deschidere maxima de:,@ cm în care este prins %i s"ăr!mat calculul vezical$

*. +e&ectoscopul

;e utilizează în scop diagnostic pentru prelevare de material #ioptic, precum %i pentrutratamentul endoscopic prin rezecţie transuretrală pentru di"erite patologii

• 6ipertro"ie #enigna de prostata• denocarcinom de prostata• umori vezicale super"iciale

Este "ormat din

•

eaca 8 de di"erite dimensiuni 9• =#turator • Element lucrativ• elescopul 8 "recvent este de >0 grade9• nsa de rezectie

Elementul de lucru permite ata%area ansei de rezecţie %i a ca#lului de transmitere acurentului de înaltă "recvenţă$ *rin teaca elementului de lucru se cuplează telescopul însoţit deca#lul de lumină$ )n acest "el, la elementul lucrativ vor "i conectate ca#lul de lumină %i cel pentru

curentul de înaltă "recvenţă, iar la teacă se va conecta sistemul de irigaţie$3n "uncţie de modul de circulare al lichidului de irigaţie se di"erenţiază două tipuri derezectoscoape

• rezectoscop cu irigare simplă, mono"lux , la care evacuarea lichidului se "ace prinextragerea elementului lucrativ, realiz!nd rezecţie în hiperpresiune 8necesară în unele

10


11/16

cazuri9$ *entru a înlătura nea+unsurile acestei hiperpresiuni, se poate monta un drena+vezical suprapu#ian 8trocar Aeuter9

• rezectoscopul 3glesias, du#lu"lux, prezintă un mecanism de irigare %i evacuare continuă8i %i out,flo-9 prin teacă$ st"el se asigură o presiune intravezicală permanent scăzută$

Aezectoscop du#lu"lux

Aezectoscopul 3glesias, du#lu"lux

11


12/16

Electrozii utilizaţi pentru rezecţia endoscopică sunt

• ansa de rezecţie perpendiculară pe axul longitudinal•

ansa în continuarea axului longitudinal• ansa tăietoare pentru rezecţia transuretrală a colului vezical 8ansa Collins9• ansa cu #ilă pentru coagulare sau cauterizare$

;isteme de evacuare a "ragmentelor taiatecestea sunt

• evacuatorul de "ragmente sau seringa HuGon cu adaptor pentru teaca rezectoscopului$• Evacuatorul Elli

Instru!entar pentru eplorarea *i trata!entul patologiei aparatului urinar superior

Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea %i tratamentul patologiei tractului urinar superior sunt reprezentate de

• ureteroscopul rigid %i "lexi#il• ne"roscopul rigid %i "lexi#il$

1. Ureteroscopul

12


13/16

Ureteroscopul rigid este un instrument "olosit pentru explorarea %i tratarea patologiei culocalizare ureterală %i #azinetală$

Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximală, un cali#ru redus, adaptat lumenului ureteral$Cele mai su#ţiri ureteroscoape au 5I7,@ Ch, "iind prevăzute cu telescop cu vedere directă 80 09,

canal de irigare %i canal de lucru de > Ch$ Ureteroscoapele rigide %i semirigide prezintă undiametru progresiv 8construcţie telescopică9 u%ur!nd accesul prin ori"iciul urete-ral %i "ăc!nd posi#ilă introducerea pe canalul de lucru 8>,@ sau @ Ch9 a sondelor ormia sau Jeiss, asonotrodului, a ghidurilor de orientare ori a ti+ei lithoclast-ului$

Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de #iopsie, de"ragmentare mecanică a calculilor, sonde extractoare tip ormia, "i#re laser, litotritor #alistic$

Ureteroscopul rigid

Ureteroscop "lexi#il

13


14/16

2. Nefroscopul

efroscopul rigid este un instrument optic cu lumină rece care permite explorarea sistemuluicavitar renal %i e"ectuarea diverselor acte terapeutice 8litotrţia %i extragerea calculilor, incizia unei +oncţiuni pieloureterale stenozate, #iopsii etc$9

Există două modele de ne"roscop

• modelul Kicham al cărui telescop este în unghi de 1>00 cu teaca de lucru %i• modelul mplatz la care telescopul este în unghi de /00 "aţă de teaca de lucru

Fiind un endoscop cu "lux continuu al lichidului de irigare este prevăzut cu două teci

•

teaca externă are un diametru extern de :5 Ch %i este prevăzută cu două ro#inete 8deintrare %i evacuare a lichidului de irigare9• teaca internă împreună cu teaca externă delimitează un spaţiu, permiţ!nd realizarea

circuitului lichidului de irigare$ Cele două teci sunt ansam#late etan% printr-un sistem deînchidere prin în"iletare$

14


15/16

Central se găse%te canalul operator al ne"roscopului care permite introducerea sonotroduluisau a di"eritelor elemente de lucru 8pense de calcul, endopielotom, ureterotom, sonda ormia,ace de puncţie, "ire ghid etc$9$

*entru a putea introduce în rinichi ne"roscopul este necesar %i setul de dilatatoare din plastic,

semirigide sau cele telescopice metalice len$

lături de acestea, "oarte utile sunt teaca mplatz 8ce permite extragerea unor "ragmentemai mari de calcul9, precum %i lom#otomul care "acilitează dilataţia traiectului de puncţie

Nefroscopul flexibil

*ermite vizualizarea întregului sistem pielocaliceal$

3nstrumentul se introduce în rinichi pe teaca mplatz, pe teaca rezectoscopului sau pe un traiectmaturat de ne"rostomie preexistent$

iametrul de aproximativ 1@ Ch permite, ca %i în cazul ureteroscopului, existenţa unui canal de

lucru de @ Ch, care poate "i "olosit alternativ la irigaţie sau la introducerea diverselor instrumente"lexi#ile

15


16/16

Ne+roscopia permite explorarea anterogradă a aparatului urinar$ ;pre deose#ire de explorareainstrumentală retrogradă, care "olose%te o cale naturală de acces, explorarea anterogradă necesităa#ordul percutanat al rinichiului$ cest a#ord se realizează prin puncţie ghidată ecogra"ic sau"luoroscopic$

*rincipalele etape ale ne"roscopiei sunt

• puncţia percutanată a rinichiului ghidată ecogra"ic sau "luoroscopic$ Cel mai "recvent se puncţionează calicele in"erior, dar pentru a#ordul +oncţiunii pieloureterale se puncţionează grupul caliceal mi+lociu sau chiar superior

• dilatarea progresivă a traiectului presupune inserţia unui ghid, urmată de utilizareadilatatoarelor 8de plastic %i telescopice9$ *entru inserţia anterogradă a unui cateter ureteraltip Coo ori a tu#ului de ne"rostomie este su"icientă dilatarea p!nă la 5-1: Ch$ *entrune"roscopie este necesară dilatarea p!nă la :? Ch

• introducerea tecii ne"roscopului 8sau tecii mplatz9, urmată de explorarea diagnostică %iterapeutică$

16

Curs 1 - Endourologie.doc

Documents

Transcript of Curs 1 - Endourologie.doc