Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” BucurestiSpitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Clinica de Cardiologie

Tratamentul fibrinolitic si anticoagulant

Dr. Vlad VINTILA

Tratamentul fibrinolitic

Rol fiziopatologic

Obiective ale tratamentului

Reprezentanti

Indicatii terapeutice si doze

Efecte adverse / contraindicatii

Rol fiziopatologic

• Din punct de vedere chimic, coagularea = fibrinogen (solubil) precipită, trece în fibrină (insolubilă) sub acţiunea trombinei (procesul are loc prin desprinderea şi eliberarea fibrinopeptidului A şi B din structura fibrinogenului); ulterior, se formează reţeaua stabilă de fibrină, în urma polimerizării monomerului de fibrină, sub acţiunea factorului XIIIa (factorul stabilizator al reţelei de fibrină).

• Exista o balanta fragila intre hemoragie si tromboza

• Rolul fibrinolizei f. important, coagularea sângelui devinind un fenomen reversibil.• În lipsa fibrinolizei, extinderea cheagului de sânge ar depăşi limitele impuse de stoparea

unei hemoragii, obturand vasele (tromboză) cu expresie clinica IMA, AVC, tromboze periferice, etc.).

GRUPA COMPUŞI ACTIVATORI AI PLAMINOGENULUI EXPLICAŢII

Activatori tisulari ai plasminogenului (TPA)

- activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)

Glicoproteină prezentă în diferite organe (ficat, glande enocrine, prostată, etc), şi în endoteliul vascular. Se eliberează în cantităţi mai însemnate, în stres, efort fizic, traumatisme

- histamina Amină acumulată în ţesuturi, în urma unor reacţii alergice

- urokinaza Urokinaza este o enzimă prezentă în endoteliul căilor urinare, în mucoasa gastrică, în macrofage, în celulele tumorale, ş.a

Activatori plasmatici ai plasminogenului - factorii IXa, XIa şi XIIIa Sunt factori ai coagulării

Activatori bacterieni ai plasminogenului

- streptokinaza Substanţă fibrinolitică secretată de streptococ β-hemolitic

- stafilokinaza Compus sintetizat de stafilococ

Activarea plasminogenului

Fibrinoliza = modalitate de reperfuzie vasculara

De Wood(1980) – tromboza coronariana ocluziva – evenimentul cheie in

dezvoltarea IMA

• “open artery theory” – reperfuzia completa si rapida a arterei infarctate este

determinantul major al prognosticului;

• Reperfuzia:- spontana

- farmacologica, intravenoasa

- mecanica, interventionala sau chirurgicala

- combinata, asociind metode mecanice cu cele famacologice

Reprezentanti terapeutici

Diferenta majora intre agentii fibrinolitici – fibrin-specificitatea:

- agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza (APSAC)

-specificitate intermediara: Reteplase (rPA)

-agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK)

Obiective terapeutice

* 15 mg bolus, iv + 50 mg piv continua 30 min. + 35 mg piv continua 60 min.

Regimuri trombolitice in IMA

Adm. sistemica

Adm. rapida dupa dg., fereastra optima < 4 ore, eficienta pana la 6 ore, posibila pana la 12 ore

Nevoia de anticoagulare asociata cu heparina / HMMM

Regimuri trombolitice in tromboza venoasa profunda (ACCP 8)

•    La pacienţii selecţionaţi, cu TVP extensivă (simptome de < 14 zile) şi care au risc

mic de sângerare, se sugerează terapie trombolitică sistemică, pentru a reduce

simptomele acute şi morbiditatea posttrombotică, dacă tromboliza directă pe cateter

nu este disponibilă (grad 2C)

•    Tromboliza directă pe cateter, la pacienţii selecţionaţi (similar ca în tromboliza iv),

poate fi folosită, dacă există experienţă şi resursele necesare (grad 2B)

•    Se sugerează, ca după tromboliza directă pe cateter, să se corecteze leziunea

subiacentă trombozei, prin angioplastie cu stentare (grad 2C)

•    Se recomandă anticoagularea de aceeaşi intensitate şi durată, după tromboliza

directă pe cateter, ca şi la pacienţii fără tromboliză (grad 1C)Gherasim L. – aprilie 2008, Medicina Interna

Regimuri trombolitice in TVP

• Regimuri terapeutice identice cu cele din TEP

• Ghid European de TVP peste 10 ani

• Ghid American ACCP 9 nu mai detaliaza tromboliza TVP

• Nevoie de anticoagulare consecutiva trombolizeiGuyatt GH 2012

Tromboza de proteza valvulara

Ghid MS valvulopatiiVahanian A 2012, EHJ

Simptome

Dispnee brusca sau agravarea uneia preexist.

Alte semne de trombembolism

Adesea in context de INR suboptim

Vahanian A 2012, EHJ

Regimuri trombolitice in tromboza de proteza valvulara

Regimuri trombolitice in AVC

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S–e636S

r- tPA 0.9 mg/kgc piv continua x 2 ore

Nu exista indicatii pentru tromboliza

Efecte adverse / contraindicatii

Alergii

Hemoragie

Consum factori de coagulare

Tromboliza in ce patologie?

• IMA cu supradenivelare ST

• TEP

• TVP

• Tromboza de proteza

• AVC non hemoragic

Tratamentul ANTICOAGULANT

Rol fiziopatologic

Obiective ale tratamentului

Reprezentanti

Indicatii terapeutice si doze

Efecte adverse / contraindicatii

Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT INJECTABIL

Tratament acut in divesre patologii trombotice si tromboembolice

Tratament adjuvant in diverse patologii arteriale / venoase

Preventia trombembolism venos / arterial

Mediactie adjuvanta in manipulare de material extern organismului

(heparina)

Chirurgia cardiaca si a vaselor mari (heparina)

Tratamentul ANTICOAGULANT INJECTABIL

Alergie

Hemoragii

Granulocitopenie

Trombocitopenie

Efecte adverse Precautii

Pacienti varstnici

Afectare renala severea, ClCr <30ml/min

Afectare hepatica severa

Terapie anticoagulanta orala concomitenta

Terapie fibrinolitica concomitenta

Tromboza in vitro (fondaparinux)

Durata de actiune diferita Heparina vs HGMM

Monitorizare dupa aptt 50-70 sec.

Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL

Indicatii: Contraindicatii:

1. Profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice 1. Diateze hemoragice

2. Valve artificiale(mecanice,tisulare) 2. Hipertensiunea arteriala (HTA) maligna

3. Shunt sistemico-pulmonar 3. Accident vascular cerebral (AVC)

4. Tromboza venoasa profunda (TVP) 4. Boli hepatice severe

5. Infarct miocardic acut sau recurent 5. Boli renale severe (ClCr< 30 ml/min)

6. Fibrilatie atriala (FiA)( cardioversia se 6. Ulcer gastroduodenal

face dupa 3 saptamani de tratament anticoagulant) 7. Interventii neurochirurgicale

7. Cardiomioptatia dilatativă cu tromb 8. Anestezie regională (spinală, epidurală

intracavitar decelabil ecocardiografic etc.)

8.Boli hematologice (Policitemia vera, etc.)

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORALMarea majoritate a patologiilor cu indicatie de ACO, necesita INR 2-3, valve 2.5-3.5

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in FiA (II)INR instabil , imposibilitate de monitorizare , complianta variabila

Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL in generalWarfarina Acenocumarol Adulti: - doza de atac 10-15 mg/zi -doza de atac 4mg/zi - doza de întretinere 5-7,5 mg/zi -doza de intretinere 2mg/zInteractiuni medicamentoase:

Potenteaza acţiunea anticoagulanta: Scad actiunea anticoagulanta: Potenteaza efectul hemoragic fără a

influenta efectul anticoagulant:Antibiotice Vit. K Aspirina Cimetidină Antacide AINS Steroizi anabolizanţi Rifampicină Penicilina doze mari D-thyroxin Griseofulvina Clofibrat Gluthetimid Chinidină Colestiramina Alcool Sedative Diuretice AntihistaminiceAmiodarona Metildopa

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in TEP/TVP

ACO inceput concomitent cu HGMM / heparina in TVP (ACCP 9, 2012)

In TEP / TVP ACO minim 6 luni, daca etiologia este reversibila si rezolvata, altfel toata

viata

In TVP se poate initia terapie anticoagulanta NOAC dupa heparinoterapie iv / HGMM

Daca TVP/ TEP in context neoplazic, ACO indefinit, cu precautie la hemoragii sau

degradari ale

functiei renale/hepatice

In TVP/ TEP din sarcina sau in lauzie, ACO nu sunt indicate, ci HGMM

Profilaxia TVP/TEP la calatorii lungi cu HGMM 1 doza 1mg/kgc 1 data

ACO toata viata daca testele de trombofilie sunt pozitive

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in disfunctia VS

Tromboza VS +/_ contrast spontan necesita ACO cel putin 3 luni

Asocierea ACO la DAPT la pacientii stentati cu indicatie de anticoagulare, durata cat

mai

redusa datorita risc hemoragic

Asocierea ACO la DAPT in trombozele de grefon venos degenerate + PCI

Precautii la afectare renala, cu ajustare de doza

Afectarea hepatica contraindica formal anticoagularea

Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in hematologie

Policitemia vera – medicatie adjuvanta cu rol de a preveni trmbozele, obiectiv INR 2-

3

Trombofilia- homozigota – se descopera in 80% cazuri cu ocazia unui eveniment

trombotic

- herterozigota – nevoia de anticaogulare la distanta toata viata

Anemiile – precautii la administrarea anticoagulantelor

Particularitati ale NOAC dincolo de FIA

Nu exista indicatie de anticoagulare cu NOAC alta decat FiA sau TVP/TEP!

Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL Efecte secundare: Precautii la pacienţii cu:

1 Hemoragii 1. TBC

2. Necroza cutanata 2. Diabet

3. Febra 3. Gangrene

4. Anorexie, greata, varsaturi 4. Necroze cutanate

5. Diaree

6. Hemoptizie Precautii:

7. Calcificări ale traheei NOAC nu au antidot

8. Alopecie nu se monitorizeaza INR

chirurgie, oprire programata minim 3 z.