CURS 01-IMA non-Q

7/23/2019 CURS 01-IMA non-Q

1/16

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

FARA SUPRADENIVELARE PERSISTENTA DE SEGMENT ST

(SCA non-ST)

Dr. Nicolae Floresc! se" #e lcrari

$olile car#io%asclare re&re'ina &rinci&ala ca'a #e

oraliae in lea in#sriali'aa. Dinre acesea! *oala

coronariana ese cea ai "rec%ena si ese asociaa c o

or*i#iae si oraliae inale. Pre'enarile clinice ale *olii

coronariene incl# an+ina &ecorala cronica sa*ila! an+ina

insa*ila! in"arcl iocar#ic (IM)! ins,ciena car#iaca isceica

si oarea s*ia.

Sin#roaele coronariene ace (SCA) incl# o conselaie

lar+a #e siaii clinice co&ai*ile c isceia iocar#ica aca

si sn caraceri'ae &rin re#cerea *rala! aca sa s*aca a

&er"'iei iocar#ice #eerinaa #e r&ra sa ero'inea nei

&laci coronariene aeroscleroice! la care se s&ra&n #i%erse

+ra#e #e ro*o'a coronariana! e*oli'are #isala si

%asoconsricie. Inrca aces sas aeroro*oic se insoese

#e rae inale #e oraliae! IM si reinernare! a "os #e'%olae

crierii #e srai,care a riscli (#e &ro+resie s&re #eces si IM).

Aceasa srai,care a riscli &erie in#i%i#ali'area srae+iei

#e raaen "aracolo+ic si #e re%asclari'are coronariana.

Si&ol cenral care iniia'a #ia+nosicl si raaenl

ese re&re'ena #e #rerea coronariana. Clasi,carea acala a

SCA se *a'ea'a &e elecrocar#io+raa (ECG). In &racica! eisa

#oa cae+orii #e &acieni/

0. Pacieni c #rere coronariana aca si s&ra#eni%elare

&ersisena (1 23 ine) #e se+en ST/ acesa re4eca ocl'ie

coronariana aca co&lea. Acesia sn &acienii care #e'%ola

IM c s&ra#eni%elare &ersisena #e se+en ST (STEMI).

O*ieci%l era&eic a5or ese re&er"'ia ra&i#a! co&lea si

#ra*ila &rin an+io&lasie coronariana &riara sa ro*oli'a.

2. Pacieni c #rere coronariana aca si "ara s&ra#eni%elare

&ersisena #e ST. Acesi &acieni &re'ina s*#eni%elari

&resisene sa ran'iorii #e se+en ST! o#i,cari #e n#a T -

ne+ai%ari! a&lai'ari sa &se#onorali'ari sa ciar! neori!

rasee ECG "ara o#i,cari. Srae+ia iniiala #e raaen esere&re'enaa #e re#cerea isceiei si a si&oelor!

oniori'area ECG si #eerinarea in #inaica a ar6erilor

1


2/16

*iolo+ici ai necro'ei iocar#ice (ro&oninele I si T). Dia+nosicl

iniial #e SCA non-ST ese lerior #e'%ola ca IM non-ST sa

an+ina insa*ila! iar srae+ia #e raaen ese in#i%i#ali'aa in

"ncie #e risc.

Frec%ena SCA non-ST (inci#ena e#ie anala #e cca 7 la

0333 lociori) #e&asese "rec%ena STEMI. Moraliaea in s&ialese #e 7-89 la &acienii c SCA non-ST! ai ica #eca la

&acienii c STEMI (:9). La ;-02 lni raele #e oraliae inre

SCA non-ST si STEMI se e+ali'ea'a (02-079). Pe eren ln+!

riscl #e oraliae la &acienii c SCA non-ST ese #e 2 ori ai

are co&arai% c &acienii c STEMI< acesa #i"erena se

#aorea'a "a&li ca &acienii c SCA non-ST sn ai %arsnici si

a ai le co-or*i#iai! in s&ecial #ia*e 'aara si

ins,ciena renala.

FI=IOPATOLOGIA SCA

SCA sn #eerinae in +eneral #e *oala coronariana

aeroscleroica. Re#cerea *rsca si se%era a 4li coronarian

se #aorea'a raoarelor &rocese/

- ro*o'a coronariana aca si non-ocl'i%a! s&ra&sa &e o

&laca #e aero co&licaa (r&a sa ,sraa). In +eneral se

co&lica &lacile aeroscleroice %lnera*ile! #e i& ,*ro-aero c

in%elis ,*ros s*ire! c ie' li&i#ic *o+a la &acieni %lnera*ili!

c #is"ncie en#oeliala! in4aaie &an-coronariana si>sa

aeroro*o'a acceleraa.

-o*srcia #inaica sa %asos&asl coronarian. Acesa

re&re'ina ecanisl &rinci&al in an+ina Prin'eal (s&as

inens "ocal &e o arera coronara e&icar#ica) si in an+ina

icro%asclara.

- an+ina insa*ila secn#ara -&reci&iaa #e "acori

eracoronarieni ce #eerina creserea consli iocar#ic #e

oi+en ("e*ra! aiariii! ireooico'a)! re#cerea 4li

coronarian (i&oensine areriala &reln+ia) sa re#cerea

eli*erarii #e oi+en la ni%el iocar#ic (aneie sa i&oeie #e

#i%erse ca'e).

Eiolo+ia non-aeroscleroica a SCA ese re&re'enaa #e /

- arerie (Ta6a?as ec.)eprezinta standardul de aur pentru identifcarea prezentei si severitatii

%olii coronariene#- (ermite evaluarea concomitenta a unctie /S prin ventriculografe#- =a pacientii insta%ili hemodinamic $cu hipotensiune arteriala, E(A sau

aritmii ventriculare maligne& se recomanda eectuarea coronarografei

dupa plasarea intra-aortica a %alonului de contrapulsatie#- Coronarografa tre%uie eectuata de urgenta in scop diagnostic in

urmatoarele situatii?o pacienti cu SCA cu risc inalt!o pacienti cu angina recurenta si@sau troponine crescute in a%senta

modifcarilor ECG!o pacienti cu diagnostic dierential neclar in pofda examinarilor

imagistice neinvazive!- =a pacientii cu SCA non-S5 coronarografa evidentiaza leziuni

semnifcative $stenoze cu diametru *B & univasculare in -3B din

cazuri, multivasculare la 3*-B din cazuri si leziuni de trunchi comunde coronara stanga in 3-9B din cazuri! 1-1*B dintre pacientii cu SCA

non-S5 prezinta artere coronare epicardice normale angiografc sau ara

leziuni semnifcative!

- (rezenta aectarii multivasculare si a trom%usului intracoronarian +

criterii de risc inalt!

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


7/16

(rincipalele aectiuni cardiace si non-cardiace care ac o%iectul

diagnosticului dierential in SCA non-S5 sunt reprezentate in ta%elul

alaturat?

Ca'e

car#iace

Ca'e

&lonar

e

Ca'e

%ascl

are

Ca'e

eaolo

+ice

Ca'e

+asro-

inesin

ale

Alele

0iocardite Em%olie

pulmonara

"isecti

e de

aorta

Anemii Spasm

esoagia

n

"iscopatie

cervicala

(ericardite (reumonie Anevris

m de

aorta

Criza de

sicklemie

Esoagite =eziuni

musculare

traumatice@in

4amatoriiCardiomiop

atii

(leurezii ;lcer

peptic

Costocondrita

/alvulopatii (reumotor

ax

(ancreati

te

.erpes zoster

Cardiomiop

atia 5ako-

5su%o

Colecistit

e

5raumatism

e cardiace

PROGNOSTICUL SI STRATIFICAREA RISCULUI

SCA non-S5 reprezinta o aectiune coronariana insta%ila, care

evolueaza spre ischemie recurenta si alte complicatii ce pot conduce la

deces sau '0!

Strategia de tratament se sta%ileste individual in unctie de riscul

ischemic al fecarui pacient!

Evaluarea riscului este un proces care continua din momentul prezentarii

pacientului pina la externare si se %azeaza pe evaluarea clinica,

electrocardiografca, a %iomarkerilor, unctiei sistolice /S, severitatii %olii

)


8/16

coronariene, gradului de revascularizare coronariana si ischemiei reziduale!

Se utilizeaza scoruri de risc calculate pe %aza acestor parametrii si care se

coreleaza cu evolutia si prognosticul pacientilor cu SCA non-S5# de

exemplu, scorul de risc G>ACE calculat pe %aza varstei, recventei cardiace

in momentul prezentarii la spital, tensiunii arteriale, creatininei serice,

clasei 7'=='(, modifcarilor de segment S5 si cresterii enzimelor de necroza

miocardica!

CRITERII DE RISC INALT

PRIMARE/

- modifcari dinamice S5-5 $simptomatice sau silentioase&!- troponine crescute $ !1 ng@ml&!

SECUNDARE/

- dia%et zaharat!- insufcienta renala!- ractie de eectie /S D 3B!- angina precoce post inarct!- angioplastie coronariana $(C'& recenta!- 8-pass aorto-coronarian in antecedente!- scor de risc G>ACE peste 13!

TRATAMENTUL SCA non-ST

MASURILE INITIALE

Se adreseaza com%aterii durerii prin administrare de?

- oxigen pe masca@sonda nazala 3- l@min, in special daca Sa:2 D B#

- nitroglicerina su%lingual sau '/#

- morfna -* mg '/ daca durerea este severa!

9


9/16

MEDICATIA ANTI-ISCEMICA

- actioneaza prin reducerea consumuli miocardic de oxigen $prin reducerea

recventei cardiace , a tensiunii arteriale, a presarcinii si contractilitatii

miocardice& sau prin cresterea aportului miocardic de oxigen $prin

vasodilatatie coronariana&!

8E5A-8=:CAF5E=E?

- inhi%a eectele miocardice ale catecolaminelor circulante si reduc

consumul miocardic de oxigen!

- tratamentul oral cu %eta%locante cardio-selective este indicat la toti

pacientii cu SCA, in special cu disunctie /S in a%senta contraindicatiilor!

F'5>A5''?

- scad consumul miocardic de oxigen prin eect venodilatator, cu reducerea

consecutiva a presarcinii!

- cresc aportul miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana $la nivelul

coronarelor epicardice, coronarelor mici si colateralelor&!

- la pacientii cu angina recurenta si@sau semne de insufcienta cardiaca se

recomanda nitroglicerina iv 12-23 ore!

- este contraindicata administrarea de nitrati la pacientii tratati cu inhi%itori

de *-osodiesteraza $sildenafl, vardenafl sau tadalafl&, datorita riscului de

vasodilatatie excesiva si hipotensiune severa!

8=:CAF5E=E "E CAFA=E "E CA=C';?

- dihidropiridine $ niedipina, amlodipina& - eect vasodilatator! Se

recomanda utilizarea lor la pacientii care raman simptomatici su% nitrati si

%eta%locante! Fu se recomanda utilizarea de dihidropiridine cu actiune

scurta datorita eectului vasodilatator %rutal, urmata de stimulare simpatica

re4exa precum si datorita eectului de urt coronarian $produc vasodilatatie

numai pe arterele coronare epicardice&!


10/16

- non-dihidropiridine $verapamil, diltiazem& - eect de reducere a

contractilitatii miocardice! Se recomanda utilizarea lor la pacientii cu SCA si

contraindicatii la %eta%locante!

- 8locantele de calciu sunt recomandate la pacientii cu angina

vasospastica!

MEDICATIA ANTIPLACETARA

Activarea plachetelor urmata de agregare oaca un rol dominant in

propagarea trom%ozei arteriale si in consecinta reprezinta o tinta

terapeutica cheie in tratamentul SCA! 0edicatia antiplachetara tre%uie

initiata cat mai precoce posi%il, cu scopul reducerii complicatiilor ischemice

maore si al evenimentelor aterotrom%otice recurente!

ASPIRINA

- inhi%a C:- 1, reduce ormarea de trom%oxan A2 si induce inhi%itie

plachetara permanenta#

- reduce recurenta '0 si riscul de deces la toti pacientii cu SCA#

- 'n a%senta contraindicatiilor aspirina tre%uie administrata la toti pacientii

cu o doza initiala de incarcare de 1*- mg, urmata de o doza de

mentinere de )*-1 mg pe termen lung!

INI$ITORII RECEPTORILOR P202

- %locheaza legarea A"( si activarea plachetelor#

- Asocierea la aspirina a unui inhi%itor P2Y12 este recomandata la toti

pacientii cu SCA! 5ratamentul dual antiplachetar tre%uie mentinut pe o

durata de 12 luni in a%senta contraindicatiilor, cum ar f riscul excesiv de

sangerare! la pacientii cu istoric de hemoragie gastrointestinala sau ulcer

sau cu actori de risc multiplii pentru sangerare $inectie cu H.pylori, varsta

peste * de ani, tratament cu anticoagulante orale sau corticosteroizi& se

recomanda utilizarea in com%inatie cu tratamentul antiplachetar dual a

unui inhi%itor de pompa de protoni $altul decat omeprazol&!

1


11/16

CLOPIDOGRELUL

- este un inhi%itor ireversi%il intra in actiune in 2-3 ore, eectul

dureaza -1 zile si necesita oprirea cu cel putin * zile inaintea unei

interventii chirurgicale maore!

- "oze recomandate? doza de incarcare - mg po, doza deintretinere )* mg@zi!- =a pacientii tratati invaziv prin (C' si ara risc de sangerare se

recomanda o doza de incarcare de mg, si o doza de intretinere

de 1* mg@zi in prima saptamana dupa (C'! Ghidurile Europene

actuale recomanda utilizarea clopidogrelului la pacientii cu SCA non-

S5 doar atunci cand noii inhi%itori (2H12, prasugrelul sau ticagrelorul

nu sunt disponi%ile!

PRASUGRELUL

- este un inhi%itor ireversi%il cu eect rapid instalat in min si care

dureaza *-1 zile! Are efcienta superioara clopidogrelului, dar cu

pretul cresterii semnifcative a riscului de sangerari maore!- cu doza de incarcare de mg si doza de intretinere de 1 mg@zi

este recomandat la pacientii ara risc hemoragic maor si care sunt

supusi unei strategii invazive precoce!

TICAGRELORUL

- este un inhi%itor reversi%il cu eect instalat rapid $ min& si durata

de actiune scurta -3 zile!- are o eecienta superioara clopidogrelului in prevenirea

evenimentelor aterotrom%otice recurente, avand un profl de

siguranta superior $risc hemoragic mai mic&!

- cu doza de incarcare de 19 mg si doza de intretinere de mg x

2@zi este indicat la toti pacientii cu SCA non-S5 cu risc intermediar si

inalt indierent de strategia initiala de tratament, inclusiv la cei pre-

tratati cu clopidogrel!

INI$ITORII DE GLICOPROTEINA PLACETARA II$IIIA (a*ciia*!

e&i,*ai#e! iro,*an)/

- 8locheaza calea fnala a agregarii plachetare!

11


12/16

- Este recomandata olosirea lor la pacientii tratati invaziv precoce si

care prezinta criterii de risc ischemic inalt $troponine crescute,

dia%etici, trom%us vizi%il angiografc&!

MEDICATIA ANTICOAGULANTA

Anticoagulantele sunt utilizate in tratamentul SCA non-S5 pentru reducerea

riscului trom%otic acut! Ele actioneaza prin reducerea generarii si@sau

activitatii trom%inei!

0edicatia anticoagulanta impreuna cu tratamentul dual antiplachetar

$aspirina I inhi%itor (2H12& reprezinta prima linie de tratament

medicamentos in SCA, in lipsa accesului la tratament interventional# la

pacientii tratati invaziv precoce, medicatia anticoagulanta si antiplachetarareprezinta aduvantele o%ligatorii! Alegerea agentului anticoagulant se ace

dupa proflul de efcienta - risc si dupa evaluarea riscului individual de

sangerare! "aca durata tratamentului dual antiplachetar in SCA non-S5

este de 12 luni, indierent daca pacientii sunt stentati sau nu, durata

anticoagularii este dierita in unctie de strategia de tratament? la pacientii

tratati conservator, anticoagularea se va mentine pe toata perioada

internarii! =a cei tratati invaziv, anticoagularea se opreste dupa (C', ina%senta altor indicatii speciale!

"upa mecanismul de actiune, anticoagulantele pot f clasifcate astel?

- ini*iori in#ireci ai coa+larii (necesia le+area #e

aniro*ina III)/- ini*iori in#ireci ai ro*inei/

e&arina ne"racionaa (UF)ACE 13 sau cu criterii primara de risc inalt#

- coronarografe de urgenta D 2 ore este recomandata la pacientii cu

angina reractara, cu insufcienta cardiaca, insta%ilitate hemodinamica sau

aritmii ventriculare maligne#

- la pacientii cu risc mic si ara recurenta anginei, decizia de evaluare

invaziva ulterioara prin coronarografe se va lua in unctie de prezenta

ischemiei inducti%ile la testele non-invazive de provocare a ischemiei $test

ECG de eort, ecocardiografe de stress, scintigrama miocardica de

peruzie

- strategia de revascularizare $(C' sau chirurgie& se sta%ileste in unctie de

starea clinica, de extensia si severitatea leziunilor coronariene, de unctia/S si de co-mor%iditati#

- nu se recomanda evaluarea invaziva de rutina a pacientilor cu SCA cu risc

mic si nici revascularizarea leziunilor nesemnifcative angiografc!

TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG

'ntrucat necesarul de re-internare in spital dupa un SCA non-S5 ramane

inalt $pana la 2B dintre pacienti sunt spitalizati din nou in primul an&, iar

riscul de deces si '0 se mentine la valori crescute, masurile de preventie

secundara sunt deose%it de importante dupa un eveniment coronarian

maor! Ele urmaresc incetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului

de deces, $re&inarctare si de insufcienta cardiaca congestiva!

0asurile terapeutice pe termen lung cuprind?

1*


16/16

- continuarea aspirinei )*-1 mg@zi toata viata#

- continuarea tratamentului dual antiplachetar 12 luni#

- %eta-%locant la pacientii cu disunctie de /S $

CURS 01-IMA non-Q

Documents

Transcript of CURS 01-IMA non-Q