CROITOR GHEORGHE TRATAMENTUL CHIRURGICAL · PDF fileNicolae Gorun doctor în medicină,...

43
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU” Cu titlul de manuscris CZU: 616.718-007-053.1-053.3 CROITOR GHEORGHE TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN COMPLEXUL DE RECUPERARE AL BOLNAVILOR CU COXARTROZE 14.00.22 – ortopedie şi traumatologie Autoreferat al tezei de doctor habilitat în medicină Chişinău, 2008

Transcript of CROITOR GHEORGHE TRATAMENTUL CHIRURGICAL · PDF fileNicolae Gorun doctor în medicină,...

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlul de manuscris CZU: 616.718-007-053.1-053.3

CROITOR GHEORGHE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN COMPLEXUL DE RECUPERARE AL BOLNAVILOR CU COXARTROZE

14.00.22 – ortopedie şi traumatologie

Autoreferat al tezei de doctor habilitat în medicină

Chişinău, 2008

Teza a fost elaborată la Catedra Ortropedie, Traumatologie şi Chirurgie de campanie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. Consultanţi ştiinţifici: Beţişor Vitalie

doctor habilitat în medicină, profesor universitar, MC al AŞM, Om emerit

Gavriuşenco Nicolai doctor habilitat în ştiinţe tehnice, profesor universitar Institutul „N. Priorov”, Moscova , Rusia

Referenţi oficiali: Moroz Petru

doctor habilitat în medicină, profesor universitar, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Nicolae Gorun doctor în medicină, profesor universitar, membru titular al Academiei de Ştiinţe a României, Bucureşti, România Botez Paul, doctor în medicină, profesor universitar, UMF „Gr. T. Popa” , Iaşi, România

Membri ai Consiliului ştiinţific specializat: Marin Ion, preşedinte, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Pulbere Oleg, secretar, doctor în medicină, conferenţiar universitar Gornea Filip, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Sergheev Serghei, doctor habilitat în medicină, profesor universitar (Moscova, Rusia) Topor Boris, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Susţinerea va avea loc la ___29 octombrie____ 2008 ora 1400, în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.22-06 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova (Bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165, Chişinău, MD-2004). Teza de doctor habilitat şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi pe site-ul www.cnaa.acad.md.

Autoreferatul a fost expediat la _26 septembrie__ 2008. Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat, dr. în med. Pulbere Oleg Consultant ştiinţific, dr. hab. în ştiinţe tehnice Gavriuşenco Nicolai Autor Croitor Gheorghe

CARACTERISTICA GENERALĂ A LUCRĂRII Actualitatea temei. Coxartroza, fiind una din cele mai invalidante afecţiuni articulare

umane, reprezintă pînă la 1/4 din patologia ortopedică a locomotorului la adulţi. Frecvenţa acestei maladii se estimează între 10 şi 40 la o populaţie matură de 1000 persoane (В.Н. Гурьев 1984; С.М. Журавлёв 1990; В.П. Москалёв c соавт. 2001; F.N. Birrel 2004). În opinia lui A.M. Lievense şi coautorii (2003), actualmente 25% din populaţia europeană cu vîrsta de peste 55 ani este afectată de coxartroză.

Caracterul progresiv al acestei patologii cauzează micşorarea capacităţii de muncă a 60-64% din pacienţi, 10-14,5% devenind invalizi de gradul II sau I (Н.И. Кулиш, с соавт. 1990; Н.В. Корнилов с соавт. 1997, 2000; С.В. Сергеев с соавт. 1999). În opinia lui Н.В. Корнилов şi coaut. (1990), coxartroza în stadiile avansate este însoţită de o dereglare pronunţată a funcţiei statico-dinamice a membrului inferior, cu o invalidizare a 64% din numărul total al pacienţilor, iar, în afecţiunile bilaterale numărul invalizilor creşte pînă la 80%. După К.И. Шапиро (1983, 1997), în Rusia, numărul de artroze ale articulaţiilor mari a crescut de la 22,7% în 1987 la 34,7% în 1997.

Conform estimărilor, în ţările economic dezvoltate, cheltuielele pentru tratamentul osteoartrozei, dintre care coxartroza este cea mai des întîlnită, constituie pînă la 2,5% din venitul naţional brut (R.C. Lawrence, et al., 1998; L.M. March, C.J. Bachmeier, 1997; J.M. Jordan, R.S. Kington, N.E. Lane, et al. 2000; D.D. Dunlop, et al., 2003).

În conceptul patogenetic contemporan, coxartroza reprezintă un dezechilibru articular dintre rezistenţa ţesuturilor portante şi solicitările pe care le suportă aceste ţesuturi (N. Gorun, 1991; J.A. Buckwalter, H.J. Mankin, 1997; J.A. Buckwalter, G. Etienne, 2006). Scăderea rezistenţei cartilajului reprezintă substratul iniţial al coxartrozelor primitive, iar cele secundare sunt caracterizate de sporirea exagerată a presiunii pe o unitate de suprafaţă portantă (A. Denischi şi coaut., 1997; J.A. Martin, J.A. Buckwalter, 2003). Coxartroza nu mai este văzută ca o maladie de “uzare şi rupere”, ci este recunoscută ca rezultat al unui proces activ, caracterizat de dereglările mecanismelor implicate în menţinerea homeostazei cartilajului hialin (R.W. Moskowitz, R.D. Altman, M.C. Hochberg, et al., 2007). După N. Gorun, 1991, „tratamentul complex al coxartrozelor începe cu un antinevralgic banal şi se poate încheia cu o artroplastie totală”.

În pofida succeselor obţinute în tratamentul coxartrozelor, această problemă rămîne actuală pe plan mondial. Modul de viaţă sedentar, excesul ponderal, stresurile emoţionale permanente, starea ecologică nefavorabilă, traumatismele, cît şi majorarea mediei de vîrstă a populaţiei globului, contribuie la creşterea afecţiunilor degenerativ-distrofice articulare în general, şi a coxartrozei în particular. Studiile epidemiologice estimează o creştere a numărului coxartrozicilor cu aproape 50% către anul 2020 (R.C. Lawrence, C.G. Helmick, F.C. Arnett, et al. 1998).

Odată cu implementarea metodelor chirurgicale de tratament, creşte şi frecvenţa complicaţiilor specifice acestora (A. Ioncu, 1997; Н. С. Гаврюшенко, 2000; Н.В. Загородний, с соавт. 1999, 2000; J.A. Buckwallter, J.D. Heckman, D.P. Petrie, 2003; J.R. Lieberman, D.J. Berry, 2005 ). Intervenţiile chirurgicale pe şold sunt considerate drept cele mai periculoase pentru apariţia complicaţiilor tromboembolice (W. Clifford et al., 2005). Rezultatele osteotomiilor intertrohanteriene deseori sunt de scurtă durată. Pînă în prezent, nu este unanim acceptată poziţia ideală în care trebuie artrodezat şoldul. Complicaţiile septice posibile în chirurgia şoldului sunt penibile pentru chirurg şi pacient (В.В. Маловичко, 2004; A. D. Hanssen, 2005). Indicaţiile şi principiile de selectare a tipurilor de proteze în artroplastia protetică a şoldului rămîn controversate (P. Botez 2003). Pînă în prezent, nu este elaborată o tactică de tratament a fracturilor periprotetice, şi lipsesc fixatoarele necesare pentru osteosinteza acestora (J.J Callaghan, 1998; F. Tatu, H. Vermeşan, R. Prejbeanu şi alţii, 1999; D.J. Berry, 2003). Destabilizările şi decimentările protetice sunt în permanentă creştere şi constituie principalul obstacol în obţinerea unui rezultat funcţional de durată după artroplastia protetică a şoldului, iar rezolvarea pierderilor de capital osos periprotetic în aceste situaţii rămîne o provocare (В.В. Ключевский, 2000; H.R. Blackeley et al., 2001; P. Bohm, O. Bischel, 2001;

C.P. Jones, P.F. Lachiewicz 2004; S.M. Sporer et al., 2005, 2006). Rezultatele obţinute după tratamentul chirurgical prin endoprotezarea totală de şold cu unele endoproteze de tipul „Compomed” şi „Virabov” cu un număr mare de reluări, dictează necesitatea efectuării unui studiu dedicat problemelor implanturilor utilizate în artroplastia şoldului, cît şi a posibilităţilor de soluţionare a complicaţiilor postoperatorii.

Or, diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu coxartroză reprezintă un aspect important şi complex pînă la dificil al ortopediei moderne. Importanţa ştiinţifică, practică şi socială a acestei dileme este condiţionată de absenţa consensului în privinţa unor aspecte principiale în conduita de tratament chirurgical al coxartrozelor, prezenţa multitudinii polemice de abordări nestandardizate pe fondul sporirii numărului coxartrozicilor de vîrstă tînără.

Scopul. Optimizarea strategiei şi modalităţilor terapeutice ale coxartrozei prin examinarea particularităţilor epidemiologice, aprecierea metodelor de diagnosticare timpurie şi evaluarea metodelor de tratament chirurgical prin elaborarea programelor de reabilitare funcţională postoperatorie, analiza complicaţilor perioperatorii şi elaborarea metodelor de profilaxie şi tratament al acestora.

Obiectivele principale ale studiului: 1. Studiul estimativ al nivelului morbidităţii şi invalidităţii prin coxartroză în mun.

Chişinău cu determinarea formelor etiopatogenetice şi evolutive ale coxartrozei în baza studiului descriptiv.

2. Sistematizarea principiilor de apreciere obiectivă a severităţii gradului procesului degenerativ-distrofic şi a funcţionalităţii articulaţiei şoldului.

3. Eşalonarea indicaţiilor pentru metodele de tratament chirurgical în coxartroză după principii argumentate patogenetic.

4. Precizarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor pentru osteotomiile intertrohanteriene în tratamentul coxartrozei, perfectarea instrumentarului chirurgical, a tehnicii operatorii şi a conduitei postoperatorii.

5. Aprecierea locului artrodezei şoldului în tratamentul coxartrozei cu argumentarea aspectelor teoretice, metodologice şi tehnice de fuzionare a şoldului la etapa contemporană.

6. Aprecierea semnificaţiei şi eficacităţii artroplastiei şoldului în tratamentul coxartrozei cu determinarea factorilor de risc pentru apariţia diferitor complicaţii şi elaborarea procedeelor de profilaxie.

7. Stabilirea strategiei chirurgicale raţionale în cazul operaţiilor de reluare în decimentările şi destabilizările componentelor protetice după ATŞ.

8. Determinarea proceselor de dezvoltare a complicaţiilor septice după ATŞ şi evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical al acestora.

9. Sistematizarea principiilor de recuperare funcţională a pacienţilor cu coxartroză după diferite metode de tratament chirurgical.

Direcţia ştiinţifică elaborată în tratamentul chirurgical al bolnavilor cu coxartroză cuprinde conceptul selectării raţionale a tehnicilor operatorii în osteotomiile femurale proximale, artrodeza şoldului, artroplastia de şold primară şi de reluare pentru asigurarea eficacităţii de recuperare funcţională complexă, reducerea complicaţiilor postoperatorii, care asigură ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu coxartroză.

Suportul metodologic: Cercetările au fost efectuate în baza conceptelor metodologice descrise în lucrările:

• Denischi A, Dinulescu I, Medrea O. Coxartroza. Publistar. 1997, 238 p. • Botez P. Artroplastia protetică de şold. ed. Bit. Iaşi. 2003, 261 p. • Conceptele AAOS de pe adresa electronică: http://www.aaos.org

Elementul ştiinţific novator: Pentru prima dată în arealul geografic al Republicii Moldova a fost pusă în evidenţă

prevalenţa relativ mare a coxartrozei rapid distructive, severitatea deosebită a manifestărilor clinico-morfologice cu prezenţa vasculitei proliferative.

A fost modificat abordul postero-lateral în artroplastia primară a şoldului, care prin ligaturarea pachetului vascular circumflex-medial diminuează hemoragia perioperatorie (brevet de invenţie nr. MD 3338 G2 2007.06.30).

S-a precizat valoarea cuplului de frecare „titan-polietilenă” şi a modularităţii cupelor în deteriorarea precoce a protezei „COMPOMED”

Au fost elaborate metode de facilitare a stabilităţii şi osteointegrării componentului acetabular necimentat în artroplastia de reluare a şoldului (brevete de invenţie nr. MD 3142 G2 2006.09.30 şi nr. MD 1713 G2 2001.08.31).

Am elaborat metode originale de revizie acetabulară în cazurile defectelor periacetabulare masive şi discontinuităţilor pelvine cu utilizarea alogrefelor corticale formalinizate, autogrefelor spongioase morselate şi a inelelor de ramfosare (brevete de invenţie nr. MD 3183 F1 2006.11.30 şi nr. MD 3355 F1 2007.09.27, medalia de aur, Ucraina 2007).

S-a elaborat o metodă originală de osteosinteză a fracturilor periprotetice (brevet de invenţie nr. MD 10672 A 611 B17/68 2004.10.26, medalia de argint, Iaşi, 2006).

Valoarea practică: Pentru prima dată au fost determinate unele caracteristici ale morbidităţii prin coxartroză în

mun. Chişinău, informaţii care permit elaborarea unui program de management curativ al bolnavilor cu această patologie.

Au fost modificate şi adaptate la condiţiile clinice cotaţia Merle D’Aubigné şi stadializarea clinică a coxartrozelor propusă de Н.С.Koсинская, care s-au dovedit a fi obiective, de o simplicitate relevantă, şi care pot fi utilizate pe larg în clinică atît pentru aprecierea gradului evolutiv al maladiei şi eficacităţii diferitor metode de tratament, cît pentru expertiza capacităţii de muncă şi aprecierea gradului de invalidizare a coxartrozicilor.

Am elaborat un program computerizat de stocare, evidenţă şi analiză a rezultatelor diferitor metode de tratament a pacienţilor cu coxartroză.

Au fost precizate rolul, indicaţiile şi contraindicaţiile pentru artrodezarea şoldului, a fost selectată modalitatea optimă de fuzionare articulară cu posibilitate de dezartrodezare ulterioară.

Am elaborat şi implementat în clinică o tijă protetică de reluare cu zăvorîre distală şi instrumentarul pentru aplicarea acesteia.

A fost confirmată osteointegrarea şi restructurarea alotransplantelor corticale conservate în soluţii 0,5% de formaldehidă, prezenţa acestora în locul implantării la zeci de ani şi necesitatea înlăturării lor din canalul centro-medular femural în timpul artroplastiei totale de şold.

Editarea „Ghidului pacientului cu endoproteză totală de şold” a facilitat pregătirea preoperatorie a pacientului, participarea lui la recuperarea funcţională şi profilaxia apariţiei diferitor complicaţii.

Am elaborat o conduită de tratament în cazul ablaţiilor protezelor infectate, asociate cu pierderi considerabile de ţesut osos pentru formarea unei neoartroze funcţionale.

Implementarea rezultatelor cercetării: Rezultatele cercetărilor efectuate, principiile de bază şi recomandările practice sunt utilizate

în practica cotidiană a secţiilor de ortopedie – traumatologie şi recuperare a IMSP CNŞPMU, a secţiilor 1, 2, 5 şi 8 a IMSP Spitalului Clinic Republican de Traumatologie şi Ortopedie, secţiilor şi serviciilor ortopedie-traumatologie din Republică, Centrelor de recuperare, secţiei anesteziologie şi terapie intensivă a IMSP CNŞPMU.

Principiile de tratament complex ale coxartrozelor elaborate în lucrare au fost implementate, şi în prezent se practică în activitatea cotidiană a secţiilor ortoped-traumatologice ambulatorii din mun. Chişinău.

Rezultatele teoretice şi practice sunt implementate în procesul didactic al Catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de campanie a USMF „Nicolae Testemiţanu”.

În baza studiilor efectuate au fost obţinute şi aplicate în practică 8 invenţii brevetate. Aprobarea lucrării. Rezultatele lucrării au fost raportate şi discutate la şedinţele Catedrei

ortopedie- traumatologie a FPM, ale Catedrei Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de campanie a USMF “Nicolae Testemiţanu” şi la şedinţele Asociaţiei traumatologilor-ortopezi din

Republica Moldova în anii 1992-2008. Tezele de bază a lucrării au fost prezentate la următoarele foruri ştiinţifice:

• Conferinţele ştiinţifice anuale a USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, 1995-2007); • Şedinţele Asociaţiei traumatologilor- ortopezi din Rep. Moldova (1992-2007); • Congresele VI, VII, VIII, IX, X, XI şi XII SOROT cu participare internaţională (Cluj-

Napoca 1995, Bucureşti, 1997, Iaşi 1999, Craiova 2001, Arad 2003, Bucureşti 2005, Târgu-Mureş 2007);

• 7-th Congress of the European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Artroscopy (Budapesta, Ungaria 1996)

• Parteneriat Moldova-SUA în sănătate publică (Chişinău, 1998); • Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием (Ярославлъ,

1999); • The 2-th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with Conferinţa

naţională de reumatologie (Chişinău, 1999); • Conferinţa Naţională a SRO şi T (Târgu-Mureş, România 2000); • Conferinţa „Probleme actuale ale imagisticii medicale şi terapiei radiaţiei ionizante”

(Chişinău, 2000); • Congres de L’AOLF (Bucureşti, România 2002); • VII-й Российский Национальный Конгресс «Человек и его здоровье» (Moscova,

2002); • Conferinţa ştiinţifico-practică consacrată jubileului de 40 de ani de la fondarea Catedrei

Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de campanie (Chişinău, 2002); • Международный Конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии:

ошибки, осложнения, профилактика и лечение» (Moscova, 2004); • Congresul VI al ortopezilor-traumatologi din Rep. Moldova (Chişinău, 2006); • 3-й Международный Конгресс «Современные технологии в травматологии и

ортопедии» (Moscova, 2006); • „Lectura de iarnă” ediţia a IV-a a USMF „Nicolae Testemiţanu” (Chişinău, 2007); • Primul Congres Internaţional al Societăţii Anesteziologie-Reanimatologie din Republica

Moldova (Chişinău, 2007); • Conferinţa ştiinţifico-practică IMSP Spitalul Clinic Municipal Bălţi la 135 de ani de

activitate „Actualităţi în acordatea asistenţei medicale” (Bălţi, 2007); Rezultatele cercetărilor au fost discutate şi aprobate la:

1. Şedinţa catedrei Traumatologie, Ortopedie şi Chirurgie de campanie din 15.05.2008, proces verbal nr. 12.

2. La şedinţa asociaţiei ştiinţifice a Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova din 23.05.2008, proces verbal nr. 5.

3. Seminarul ştiinţific de profil Ortopedie-Traumatologie din 25.06.2008, proces verbal nr. 3

Publicaţii la tema tezei. La tema tezei au fost publicate 63 de lucrări ştiinţifice, inclusiv: 1 monografie, 3 lucrări de sinteză şi 15 articole în reviste recenzate, dintre care 9 lucrări fără coautori; 8 brevete de invenţie, o lucrare medico-didactică, 22 de materiale şi 13 teze ale comunicărilor ştiinţifice.

Structura şi volumul lucrării. Disertaţia este expusă pe 265 de pagini tipărite, fiind compusă din: introducere, şapte capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice şi bibliografie. Lucrarea este ilustrată cu 103 de figuri, conţine 34 de tabele şi 10 scheme. Revista literaturii e constituită din 519 surse.

Cuvinte cheie: articulaţia şoldului, coxartroza, scorul funcţionalităţii şoldului, osteotomii femurale proximale, artrodeza şoldului, endoproteză de şold, artroplastie totală de şold, destabilizarea şi decimentarea componentelor protetice, artroplastia de reluare, recuperare postoperatorie.

CERCETĂRILE PROPRII

Caracteristica materialului şi metodele de investigaţie. Baza lucrării este reprezentată de analiza prospectivă a rezultatelor tratamentului chirurgical a 456 pacienţi consecutivi cu coxartroze, la care au fost efectuate 549 intervenţii chirurgicale. Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate în clinicile de ortopedie-traumatologie a facultăţii de studii prin rezidenţiat şi secundariat clinic a USMF „Nicolae Testemiţanu”, la baza Spitalului Clinic Republican de Ortopedie şi Traumatologie în perioada aa. 1991-2000 şi a Spitalului Clinic municipal de Urgenţă din or. Chişinău în perioada 2001-2005. Au fost analizate 535 cazuri de coxartroză înregistrate primar pe parcursul anilor 2003-2005 în cele 4 secţii ambulator-traumatologice ale mun. Chişinău şi fişele a 439 pacienţi spitalizaţi în serviciul ortopedie-traumatolgie a Spitalului Municipal de Urgenţă, Chişinău. Reieşind din caracterul complex al lucrării, pentru realizarea scopului şi a obiectivelor, am determinat drept protocol metodologic efectuarea a două studii complexe: descriptiv şi clinic.

Pe parcursul lucrării, pentru o obiectivitate mai eficace a rezultatelor obţinute de noi, au fost perfectate şi implementate în clinică o stadializare a coxartrozelor şi o cotaţie a funcţionalităţii şoldului.

Stadializarea elaborată de noi se bazează pe cea cu 3 stadii evolutive, propusă de Н. С. Косинская. În noua stadializare, evoluţia coxartrozei este gradată în 4 stadii, ea fiind clinică şi nu clinico-radiologică. Raţionalitatea implementării stadiului IV a fost dictată de observaţiile clinice care afirmă o mare varietate de schimbări la pacienţii cu coxartroză de gradul III. În acest stadiu, la unii pacienţi persistă poziţionări vicioase cu scurtarea membrului afectat şi implicarea articulaţiilor învecinate. Aceasta duce la un grad diferit de dereglări funcţionale în comparaţie cu cei la care persistă numai sindromul algic, însoţit de dereglarea mobilităţii şi schimbări radiologice caracteristice stadiului III. Spre deosebire de clasificarea propusă de Косинская, în cea modificată sunt precizate şi schimbările parametrilor de bază ai funcţionalităţii şoldului, aşa ca durerea, mobilitatea şi stabilitatea articulară.

Aşadar, în stadiul I, conform cotaţiei propuse, funcţia şoldului bolnav este completamente păstrată, pe cînd în stadiul II pacienţii sunt apţi numai de unele activităţi care nu sunt dependente de munca fizică. În stadiul III pacienţii se pot autodeservi, dar nu mai pot îndeplini obligaţiunile de serviciu, iar în stadiul IV devin dependenţi de alte persoane, deoarece nu se mai pot autodeservi. Totodată, pronosticul tratamentului chirurgical la pacienţii cu gradul IV este mai nefavorabil în comparaţie cu cei de gradul III, din cauza dezvoltării viciilor anatomice, care deseori necesită corecţii intraoperatorii şi o recuperare postoperatorie îndelungată.

Pentru aprecierea funcţionalităţii şoldului, pe parcursul întregului studiu am folosit cotaţia Merle D`Aubigné, care ne-a cucerit prin simplicitatea şi relevanţa sa. Pentru utilizarea clinică, această cotaţie a fost revizuită şi adoptată la condiţiile noastre.

Această cotaţie se bazează pe examinarea durerii, mobilităţii şi a stabilităţii şoldului în sprijinul unipodal:

I. Durerea. Pentru uniformizarea rezultatelor cotaţiei durerii s-a luat în consideraţie mersul pe drum drept fără dispozitive ajutătoare şi fără greutăţi adăugătoare în mîini.

II. Mobilitatea activă a şoldului afectat s-a apreciat prin distincţia a două situaţii: prima se referă la şoldurile care nu prezintă o poziţie vicioasă, iar a doua - cu poziţie vicioasă a şoldului examinat.

III. Mersul. Examinarea mersului trebuie efectuată după studiul mobilităţii, deoarece limitările mişcării, şi în particular, prezenţa poziţiilor vicioase îl influenţează şi poate cauza şchiopătare. În cazul unor pacienţi poate fi constatată o şchiopătare evidentă în absenţa limitării mobilităţii sau a poziţiei vicioase. Din aceste motive, am considerat drept indispensabilă examinarea sprijinului monopodal înainte de a examina mersul, mai ales cînd erau afectate ambele şolduri. În această situaţie, manifestarea simptomului Trendelenburg, în care bazinul basculează în adducţie pînă la limita mişcării, oglindind gradul de insuficienţă a muşchilor abductori şi deci, stabilitatea mersului.

După obţinerea punctajelor celor 3 parametri (durerea, mobilitatea şi mersul), s-a determinat suma generală a parametrilor şoldului examinat, care caracterizează starea funcţională a lui. Parametrii semnificativi, în funcţie de manifestările sale, au fost apreciate de la 0 la 6 puncte, suma acestor parametri redînd gradul de funcţionalitate a şoldului. Cu cît este mai mare această sumă, cu atît este mai înaltă funcţionalitatea şoldului, şi invers, şoldul normal fiind cotat cu 18 puncte. Conform punctajului acumulat funcţionalitatea şoldului a fost apreciată drept excelentă (18 puncte), foarte bună (17 puncte), bună (16 sau 15 puncte), suportabilă (15 - 13 puncte), mediocră (12 – 9 puncte), nesatisfăcătoare (< 9 puncte).

În conformitate cu scopul şi obiectivele investigaţionale, pe parcursul lucrării am utilizat un set complex de tehnici de explorare, care au inclus investigaţia clinică, radiologică, de laborator, examenul cu radionuclizi, tomografia computerizată, ultrasonografia, rezonanţa magneto-nucleară, podometria computerizată, examinările microbiologice, studiul morfologic, biomecanic, statistic şi epidemiologic. Nu toate aceste metode au fost folosite sistematic, din motivul că ele au grade diferite de veridicitate. Totodată, unele din aceste metode nu au fost disponibile pe parcursul întregului studiu.

Examenul clinic al coxartrozicului a inclus examinarea minuţioasă nu numai a şoldului afectat, dar şi a întregului organism, pentru a aprecia starea generală a pacientului, comorbidităţile şi riscurile diferitor metode de tratament. Funţionalitatea şoldului a fost apreciată în baza celor 3 semne cardinale care sunt: durerea, mobilitatea funcţională şi mersul.

Examenul radiologic, de rînd cu cel clinic a fost efectuat la toţi pacienţii. Radiografia a constituit investigaţia paraclinică de bază, prin care s-a confirmat diagnosticul, s-a verificat etiologia, s-a determinat tactica de tratament şi s-a apreciat eficienţa acestuia. Incidenţele radiologice utilizate pentru diagnosticul coxartrozei au fost radiografia antero-posterioară a bazinului şi radiografia de profil a şoldului bolnav şi anume incidenţa “falsului profil” Lequesne. Defectele de geometrie articulară, considerate drept cauze ale coxartrozelor secundare au fost evaluate radiologic printr-o serie de repere, unghiuri şi linii convenţionale, devenite actualmente clasice.

Existenţa unor diformităţi ale extremităţii proximale femurale şi cotilului, precum şi deplasările capului femural au fost considerate drept semne ale unor patologii, care au precedat instalarea artrozei. Prezenţa diformităţilor fără manifestări clinice a fost tratată drept preartroză. Semnele radiologice ale artrozei sunt: îngustarea spaţiului articular, modificarea raporturilor anatomice ale suprafeţelor portante, prezenţa osteofitelor şi alterarea structurii osoase a cotilului şi capului femural. Pentru diagnosticul şi aprecierea stadiului evolutiv al coxartrozei, a fost folosită stadializarea radiologică propusă de Kellgren şi Lawrence .

Începînd cu anul 2001, am efectuat radiografia bazinului în ortostatism la 14 pacienţi preconizaţi pentru osteotomii intertrohanteriene, unde de rînd cu examinarea clasică, acest fapt a permis aprecierea obiectivă a interliniei articulare. Spre deosebire de radiografia panoramică a bazinului, la care razele röentgen erau centrate pe simfiza pubiană, radiografiile în ortostatism au fost efectuate cu razele centrate pe ombilic.

Studiul radiologic a stat la baza planning-ului preoperator a tuturor metodelor de tratament chirurgical efectuat. Pentru aceasta, radiografiile au fost efectuate de la distanţa de 115 cm. Particularităţile planning-ului radiologic preoperator au fost specifice pentru fiecare metodă de tratament. În osteotomiile intertrohanteriene, scopul planning-ului preoperator a fost de a aprecia posibilităţile îmbunătăţirii suprafeţelor portante. În artroplastia totală de şold, această investigaţie a avut drept scop aprecierea calităţii osului, nivelul osteotomiei, mărimii şi tipului protezei.

În endoprotezarea de reluare, scopul studiului radiologic a fost aprecierea pierderilor de capital osos. În cazul componentelor acetabulare, de rînd cu radiografia antero-posterioară, au fost efectuate radiografiile oblică alară şi obturatorie. Pierderile de capital osos periprotetic pentru ambele componente au fost apreciate cu ajutorul cotaţiilor W. G. Paprosky.

Examenul radiologic al şoldului a servit şi pentru aprecierea rezultatelor tratamentului efectuat. Urmărirea radiologică seriată a pacienţilor cu endoproteze totale de şold este de mare

importanţă, deoarece evoluţiile nefavorabile pot fi evidenţiate uneori numai prin compararea în timp a clişeelor radiografice, care în cazul nostru nu tot timpul au fost disponibile şi calitative.

Pe radiogramele postoperatorii calitatea fixării protezei a fost apreciată diferenţiat pentru protezele cimentate şi cele necimentate. Păstrarea poziţiei corecte a componentelor, prezenţa punţilor osoase cu osul gazdă, cît şi apariţia stress shielding-ului la nivelul pintenului Adams vorbesc de o bună osteointegritate a protezei, pe cînd piedestalul de la vîrful tijei şi migrarea componentelor vorbesc despre instabilitatea acestora, iar transparenţa periprotetică progresivă demască un proces de osteoliză, care poate duce la decimentare sau destabilizare.

Pentru aprecierea gradului de fixare şi stabilitate a tijei femurale necimentate, a fost utilizat scorul propus de C.A. Engh şi Ph. Massin 1997, care se bazează pe aprecierea semnelor de fixare şi celor de stabilizare. La un scor mai mic de –10 puncte osteointegrarea lipseşte, la mai mult de 10 puncte este prezentă osteointegrarea, un scor cuprins între –10 şi +10 determină o fixare fibroasă.

Pentru protezele cimentate, criteriile radiologice de fixare au fost: lizereul circumferenţial clar; distrugerea mantiei de ciment; migrarea pieselor protetice. Caracterul progresiv al radiotransparenţei periprotetice asociat unei dureri a fost un argument pentru diagnosticul de decimentare clinică.

În 10 cazuri de complicaţii septice apărute după tratamentul chirurgical al coxartrozei, unde era prezentă o fistulă, pentru a determina adîncimea şi extinderea acesteia, a fost efectuat examenul radiologic cu substanţă de contrast (Iodolipol 20 ml.). Examenul radiologic a fost efectuat cu ajutorul aparatului Sirescop SX (“Siemens”, Germania).

Examenul de laborator a inclus analizele generale, iar după indicaţii, şi cele necesare pentru efectuarea tratamentului chirurgical. Aceste investigaţii au fost efectuate în laboratoarele clinice şi biochimice ale instituţiilor unde s-au tratat pacienţii.

Tomografia computerizată a fost efectuată cu ajutorul aparatului CT 9000 HP „General Electric” (SUA) la baza Centrului Republican de Diagnosticare Medicală şi Tomoscan EG (“Philips”, Germania) în secţia radiologie a CNŞPMU. Scopul acestei investigaţii a constituit precizarea diagnosticului, aprecierea devierilor suprafeţelor articulare şi aprecierea pierderilor de capital osos. Au fost investigaţi 20 de pacienţi cu coxalgii şi 3 pacienţi cu defecte de capital osos, după artroplastia şoldului.

Parametrii scanogramei: poziţia postero-anterior, length 250, filmul BF %, 120 KV, 30 mA, direcţia – out. Parametrii secţiunilor cu interval de la 2 la 5 mm.

Rezonanţa magneto-nucleară a fost efectuată cu ajutorul aparatului Magnetron-Open (“Siemens”, Germania) în baza Spitalului Clinic Republican. Utilizarea acestei metode a avut caracter selectiv, aceasta fiind aplicată cu scop de diagnostic diferenţial al coxartrozei incipiente cu alte patologii. Din cele 16 cazuri investigate prin această metodă, diagnosticul de coxartroză a fost confirmat în 9 cazuri, în 7 cazuri fiind documentate schimbări caracteristice pentru alte afecţiuni ale şoldului. La 4 pacienţi a fost diagnosticată o coxită reactivă, manifestată prin absenţa semnelor clinice ale unui proces septic şi prezenţa revărsatului articular vizualizat mai bine în incidenţa T2. Trei au fost depistaţi cu semne iniţiale de ONCF, manifestate prin edemul măduvei osoase şi sechestrarea sectorului afectat al capului femural.

Investigaţiile cu radionuclizi au fost efectuate în secţia specializată a Centrului Republican de Diagnosticare Medicală, prin această metodă fiind examinaţi 22 pacienţi din lotul de studiu. Pentru investigarea scheletului osos, a fost administrat intravenos preparatul farmacologic radioactiv 99mTc metilen-difosfonat. Scintigrafia osoasă s-a dovedit a fi o metodă înalt sensibilă pentru afecţiunile ţesutului osos, dar neconcludentă pentru diagnosticul coxartrozei. La 18 pacienţi cu coxalgii, la care s-a efectuat scintigrafia scheletului, a fost depistată captarea radioizotopului la nivelul articulaţiei şoldului afectat. Din motivul sensibilităţii sale înalte, această metodă poate fi utilizată pentru diagnosticul diferenţiat al coxalgiilor cu afecţiunile extraarticulare ale şoldului şi patologia coloanei lombare. Captarea preparatului farmacologic radioactiv la nivelul şoldului protezat a fost documentată la 4 pacienţi, cu

reîntoarcerea sindromului algic după artroplastia totală de şold, la care ulterior a fost depistată instabilitatea componentelor protetice.

Podometria computerizată a fost efectuată în scopul documentării gradului de solicitare a şoldului operat la un grup de 10 pacienţi, dintre care 5 cu coxartroză unilaterală şi 5 cu coxartroză bilaterală, care au beneficiat de ATŞ. Examinarea a fost efectuată cu ajutorul unei platforme dinamometrice, care are 1017 de barosensori, produsă de firma “ExtraComfort” (SUA). Prin această metodă, au fost efectuate examinări statice şi dinamice, testele fiind repetate pentru fiecare pacient de 3 ori.

În cazul coxartrozei unilaterale, chiar şi atunci cînd rezultatul operaţiei a fost considerat drept excelent sau foarte bun, şi pacientul se deplasa fără a şchiopăta, podometria computerizată a evidenţiat la toţi pacienţii o suprasolicitare a membrului sănătos neoperat, pe parcursul mai multor ani postoperatori. Totodată, trebuie de menţionat că în perioada postoperatorie se determina o uniformizare a graficelor podometrice a acestor pacienţi, ceea ce confirmă formarea unui stereotip nou, stabil al mersului.

În cazurile coxartrozei bilaterale operate de o singură parte, la o perioadă începînd de la 6 luni se determina transferul greutăţii corpului pe piciorul operat, aceasta confirmînd lipsa durerilor la nivelul articulaţiei endoprotezate şi necesitatea endoprotezării şoldului controlateral, pentru a exclude suprasolicitarea funcţională a protezei. Podometria computerizată ne-a demonstrat existenţa unui stereotip al mersului pentru fiecare pacient în parte, care nu poate fi simulat la testările repetate. Din acest motiv, această metodă poate fi utilizată pentru diagnosticul diferenţial.

Examinarea ecografică a fost efectuată la 5 pacienţi după artroplastia totală de şold, cu evoluţie postoperatorie nefavorabilă. Scopul acestei investigaţii neinvazive a fost diagnosticul hematoamelor postoperatorii şi complicaţiilor septice. Studiile au fost efectuate în secţia de imagistică a Spitalului Clinic municipal de Urgenţă. Pentru aceasta, a fost folosit aparatul PHILIPS HDI-3500, cu transductori lineari de frecvenţă înaltă (5-12 MHz) şi convex de frecvenţă 3,5 MHz, cu utilizarea Doppler color şi energetic, a regimului reconstrucţiei tridimensionale.

Studiul microbiologic a fost efectuat la 16 pacienţii, în cazul apariţiei complicaţiilor septice după ATŞ, cu scopul individualizării agenţilor microbieni şi sensibilităţii acestora la diferite antibiotice. Testările au fost efectuate în condiţii de aerobioză pe medii dure de cultură, utilizînd discurile cu antibiotice de la producător.

Examenul morfologic a avut drept scop aprecierea schimbărilor structurale la nivelul şoldului, şi s-a efectuat la 263 de piese înlăturate în timpul intervenţiilor chirurgicale. Materialul pentru studiul morfologic a inclus capul femural înlăturat, corpurile osteocondromice găsite intraarticular, osteofitele marginale, tunica sinovială şi capsula articulară. În toate cazurile, procesul artrozic clinic şi radiologic a fost în stadiile avansate ale maladiei.

Studiul cadaveric a avut drept scop optimizarea abordurilor chirurgicale pe şold. Disecţia a fost efectuată pe 17 cadavre proaspete, de ambele sexe, la Biroul Republican de Medicină Legală. În acest studiu au fost precizate particularităţile de vascularizare ale şoldului, şi în particular, ale pachetului vascular circumflex femural medial.

Studiul experimental a fost efectuat în laboratorul de polimeri al institutului „N. Priorov” din or. Moscova, sub conducerea prof. Nicolai Gavriuşenco.. Testările cuplului de frecare titan-polietilenă şi aliaj CoCrMo – polietilenă au fost efectuate la tribometrul OPTIMOLI CPB şi maşina universală ZVIKC 1464. Toate aceste teste au fost repetate cu cîte 5 cupluri de frecare.

Metodele descriptivă, analitică şi statistică au permis de a determina şi aprecia obiectiv incidenţa şi prevalenţa prin coxartroză în municipiul Chişinău a nivelului comorbidităţilor, prevalarea anumitor forme etiopatogenetice şi particularităţile evolutive ale maladiei. Metodologia descriptivă a permis elaborarea unor noi ipoteze în ceea ce priveşte nivelul şi structura morbidităţii prin coxartroză. Metoda analitică a verificat ipotezele şi a condus la aprecierea indicaţiilor pentru diverse metode de tratament. Calcularea ratelor, proporţiilor,

valorilor medii, dispersiilor, testelor neparametrice şi erorilor s-a efectuat prin intermediul programului computerizat EPI INFO, şi a condus la aprecierea veridicităţii rezultatelor.

REZULTATELE STUDIULUI DESCRIPTIV

Conform datelor adresabilităţii populaţiei în secţiile ambulator-traumatologice ale mun. Chişinău, pe parcursul anilor 2003 – 2005 au fost înregistrate primar 535 de cazuri de coxartroză, 167 în 2003, 181 în 2004 şi 187 în 2005. Cifrele absolute, raportate la numărul populaţiei municipiului după grupele de vîrstă, au permis de a calcula indicatorii relativi, care au demonstrat o creştere a nivelului incidenţei prin coxartroză la populaţia municipiului Chişinău dependentă de vîrstă, sex şi mediul de reşedinţă (p<0,05).

Rezultatele obţinute au demonstrat că la nivel ambulator, cel mai frecvent se înregistrează coxartroza posttraumatică (1,11%oo), care apare drept consecinţă a fracturilor acetabulare, celor de cap femural şi trohanteriene. Pe locul doi, după nivelul incidenţei, este coxartroza idiopatică (0,702%oo), şi pe locul trei se plasează consecinţele necrozei avasculare ale capului femural (0,370 %oo) (p>0,05). Incidenţa mai mare a acestor forme etiologice poate fi explicată prin contingentul de pacienţi care se tratează în condiţii de ambulator la ortopedul-traumatolog, unii pacienţi cu coxartroză tratîndu-se şi la alţi specialişti. Calculînd pe baza rezultatelor obţinute prevalenţa prin coxartroză, care conform datelor bibliografice este mai mare de 8 ori în comparaţie cu incidenţa (2,66‰o), valoarea estimată a prevalenţei coxartrozei în mun. Chişinău constituie 1516 de pacienţi, sau 21,29 la o populaţie de 10 000. Această cifră este mai mică în comparaţie cu datele despre prevalenţa coxartrozei în alte areale geografice. Diferenţa, probabil se datorează faptului că în studiile bibliografice a fost analizată adresabilitatea nu doar la traumatologi, dar şi la alţi specialişti (medici de familie, terapeuţi, reumatologi etc.).

Afecţiuni bilaterale, la pacienţii înregistraţi primar pe parcursul a trei ani au fost întîlnite în 214 de cazuri, ceea ce constituie 48,7% din totalul bolnavilor înregistraţi în perioada dată, cu o pondere mai mare în rîndul coxartrozelor idiopatice – 109 de cazuri, ceea ce constituie 24,8% din numărul total al pacienţilor şi displazice - 76 de cazuri sau 17,3% (p<0,05).

În perioada de referinţă, nivelul invalidităţii primare prin coxartroze a crescut de la 0,019‰ în 2003 la 0,037‰ în 2005. Drept cauză principală a invalidităţii primare, pe tot parcursul studiului au fost cazurile de coxartroze posttraumatice, urmate de cele displazice şi post-ONCF. Predominarea în ambele grupe a coxartrozei posttraumatice denotă necesitatea revederii unor principii de tratament al traumatismelor şoldului

O altă caracteristică a studiului descriptiv efectuat, a fost aprecierea particularităţilor de acordare a asitenţei medicale spitaliceşti pacienţilor din mun. Chişinău care suferă de coxartroză. Datele despre spitalizarea acestor pacienţi în serviciul de ortopedie-traumatologie a SCMU au contribuit la determinarea gravităţii patologiei, comorbidităţilor şi indicaţiilor către metodele de tratament.

În perioada anilor 2001-2005, în secţiile ortopedo-traumatologice ale SCMU au fost internaţi un număr de 439 de pacienţi cu diferite tipuri de coxartroză, dintre care proces unilateral a fost înregistrat la 225 de pacienţi (51,3%), afecţiunea bilaterală fiind depistată la 214 de pacienţi (48,7%).

Pe parcursul studiului, a fost înregistrată o creştere permanentă, statistic concludentă (p<0,01) a numărului de pacienţi spitalizaţi anual pentru coxartroză. Dacă în anul 2001 au fost spitalizaţi pentru coxartroză 29 de pacienţi, numărul acestora în anul 2005 a atins cifra de 144, majorîndu-se de 5 ori. Această creştere poate fi explicată atît prin majorarea morbidităţii prin coxartroză, a perfectării metodelor de diagnostic, implementării asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, cît şi prin sporirea reputaţiei ortopediei autohtone. Totodată, creşterea numărului de pacienţi cu coxartroză, internaţi în serviciul ortopedie – traumatologie confirmă succesele tratamentului ortopedic şi chirugical al acestei maladii, cît şi necesitatea unei stricte dispensarizări a tuturor pacienţilor cu afecţiuni degenerativ distrofice ale şoldului la medicul ortoped – traumatolog.

Au fost spitalizaţi mai muţi locuitori ai urbei (76,8%) în comparaţie cu cei de la sate (23,2%). Deoarece aceste valori extensive nu pot caracteriza veridic fenomenul, au fost calculaţi indicii intensivi, adică nivelul morbidităţii spitalizate. Conform recensămîntului din 2005, numărul populaţiei adulte a municipiului Chişinău constituie 567602 (chişinăueni - 475732 şi 91870 de locuitori ai suburbiilor). Astfel, incidenţa prin coxartroză pentru întreg municipiul este de 0,62‰, pentru locuitorii urbei – 0,52‰, iar pentru cei din spaţiul rural – 1,49‰ (p < 0,05). Diferenţa semnificativă obţinută ne demonstrează că locuitorii de la sate sunt mai frecvent afectaţi de coxartroză, coraportul constituind aproape 1:3.

Conform metodei de tratament la care au fost supuşi, aceşti pacienţi au fost împărţiţi în 2 grupe: cei care au fost supuşi tratamentului conservator (252 de pacienţi, 57,4%) şi cei supuşi tratamentului chirurgical (187 de pacienţi, 42,6%). Repartizarea cazurilor de coxartroză spitalizate după metode de tratament este redată în tabelul 1.

Ponderea metodelor de tratament chirurgical a fost variată, constituind 35,5% din numărul total de pacienţi pentru ATŞ, 1,8% pentru osteotomii şi 0,8% pentru artrodeze. Aceste date, cu diferenţe nesemnificative, corespund publicaţiilor autorilor din mai multe centre de profil din Europa.

Tabelul 1

Repartizarea pacienţilor spitalizaţi după metoda de tratament şi durata de spitalizare

Numărul pacienţilor Durata medie de spitalizare Metoda tratamentului aplicat Frecvenţa Ponderea M±e

(p<0,05) Valorile min. şi

maxime Conservator 252 57,3 7,98±2,8 3-31 ATŞ 156 35,5 20,18±2,0 9-44 ATŞ de reluare 12 2,7 27,71±2,4 16-60 Osteotomie 8 1,8 18,5±3,1 7-31 Artrodeza 4 0,9 24,0±0,8 22-26 Foraj 6 1,3 10,83±1,5 7-17 Tenotomie 1 0,2 17 - Total 439 100,0% 12,96±2,6 3-60

Durata medie de spitalizare a fost de 7,98 ± 0,5 zile (de la 3 la 31 zile) pentru pacienţii trataţi

conservator şi 21,04±0,9 zile (de la 7 la 60 de zile) pentru cei trataţi chirurgical. Pe parcursul anilor de studiu, durata de spitalizare a pacienţilor trataţi conservator a fost constantă, cu variaţie medie de la 7,63±0,8 la 8,23±0,7 zile (p>0,05), pe cînd la cei trataţi chirurgical se determină o scădere permanentă a duratei de spitalizare. Aşadar, dacă în 2001 durata medie de spitalizare a unui pacient tratat chirurgical a constituit 36,9±0,9 zile, atunci în 2005 această durată a fost numai de 18,64±0,7 zile (p<0,05). Micşorarea duratei de spitalizare se datorează atît restructurării serviciilor medicale în Republică, cît şi perfectării managementului tratamentului chirurgical al pacientului cu coxartroză.

La pacienţii spitalizaţi, conform factorului etiologic care a cauzat maladia, pe primul plan este plasată coxartroza idiopatică cu 40,1%, fiind urmată de cea displazică – 27,3%. Locul trei în această structură este ocupat de coxartroza posttraumatică, cu 20,7% (p<0,05). Este necesar de menţionat, că datele obţinute referitoare la etiologia maladiei, din lotul pacienţilor internaţi sunt statistic semnificative, iar cele înregistrate din lotul pacienţilor adresaţi la nivel de ambulator, unde pe primul loc se situează coxartroza posttraumatică cu 43,7% din numărul total al coxartrozelor înregistrate la nivel ambulator, sunt statistic nesemnificative. Această nepotrivire poate fi explicată prin faptul, că nu toţi pacienţii care suferă de coxartroză idiopatică sunt înregistraţi primar la ortopedul-traumatolog, adresîndu-se doar într-o formă avansată, cînd tratamentul medicamentos devine ineficace şi este indicat tratamentul chirurgical. Din pacienţii spitalizaţi, 80,0% au avut stadiile III şi IV ale maladiei, cînd procesele patologice sunt

ireversibile, iar tratamentul conservator şi cel chirurgical care permit păstrarea articulaţiei sunt depăşite, indicaţiile către artroplastia totală de şold devenind inevitabile. Aşadar, reiese că peste 2/3 din pacienţii internaţi pentru o coxartroză au un handicap major şi indicaţii extinse către ATŞ. La aceşti indici au contribuit nu numai lipsa colaborării ortopezilor-traumatologi cu medicii de familie, interniştii şi reumatologii, dar şi nivelul insuficient de informare a populaţiei vizînd coxartroza.

Durata medie a maladiei, de la apariţia primelor semne şi pînă la internare a fost de 10,4±0,4 ani, cu variaţii de la 1 la 26 ani. În 70 (16,1%) cazuri, maladia a avut o evoluţie de pînă la 3 ani, în 115 (26,2%) cazuri maladia a evoluat pe parcursul a 3 – 6 ani, în 83 (18,9%) cazuri maladia a evoluat pe parcursul a 7 – 10 ani, mai mult de 10 ani maladia a evoluat în 171 (38,8%) cazuri (p<0,05). O evoluţie mai agresivă a maladiei a fost observată la pacienţii cu coxartroză posttraumatică, îndeosebi la cei cu fracturi articulare ale şoldului şi la un grup de 16 pacienţi, la care a fost individualizată coxartroza rapid distructivă.

Ponderea de 70,6% a stadiilor avansate ale maladiei, cît şi durata evoluţiei maladiei mai mică de 3 ani în 16,1%, a dictat iniţierea unui studiu mai amplu a formelor etiopatogenetice şi evolutive ale maladiei. O particularitate deosebită în acest studiu a fost observată la pacienţii cu coxartroză idiopatică, care au constituit 41,1% din pacienţii internaţi, şi la care evoluţia maladiei s-a dovedit a fi mult mai rapidă în comparaţie cu coxartroza obişnuită. La 16 (20,3% ) din pacienţii cu coxartroză idiopatică, de la debutul maladiei şi pînă la ATŞ, au decurs mai puţin de doi ani, aceştea avînd suspiciune pentru o coxartroză rapid-distructivă, individualizată de către Lequesne în 1970. Vîrsta medie a acestor pacienţi a fost de 69±0,42 de ani, cu variaţii de la 69 la 77 de ani, fiind cu 11 ani mai mare în comparaţie cu cea a pacienţilor cu coxartroză idiopatică comună. Din acest lot au făcut parte 15 orăşeni şi un locuitor rural. Bilateralitatea procesului artrozic la pacienţii cu coxartroză rapid-distructivă a fost menţionată la 14 (87,5%) pacienţi.

Manifestările clinice, radiologice şi schimbările morfologice depistate la aceşti pacienţi au coincis cu cele descrise în literatură în cazul coxartrozei rapid-distructive. Însă pentru prima dată în studiile morfologice efectuate de noi, au fost găsite schimbări caracteristice ale reţelei arteriale a capului femural şi tunicii sinoviale, care se manifestau prin îngroşarea peretelui vascular şi infiltraţie limfocitară perivasculară (vasculită). Deşi etiologia coxartrozei rapid-distructive rămîne discutabilă pînă în prezent, considerăm că schimbările vasculare, depistate de noi, pot influenţa evoluţia coxartrozei. Deci, coxartroza rapid-distructivă apare ca o formă evolutivă nouă, care necesită de a fi studiată mai aprofundat pentru uşurarea diagnosticului şi precizarea tacticii de tratament.

Reieşind din datele epidemiologice, clinice, radiologice şi morfologice obţinute în acest studiu, se poate considera că coxartroza rapid-distructivă se manifestă în aria noastră geografică ca o formă de coxartroză neordinară, caracterizată printr-o frecvenţă mare, evoluţie accelerată şi manifestări morfologice severe.

Analiza cazurilor tratate, în concordanţă cu datele bibliografice de ultimă oră, a dus la evidenţierea pe parcursul studiului încă a unei noi forme etiopatogenice de coxartroză. Aceasta este coxartroza apărută în urma impingement-ului acetabular, descrisă pentru prima dată de Gans în 2001, care a expus cele două mecanisme ale conflictului. Înainte de a studia lucrările lui Ganz, această varietate a coxartrozei idiopatice, în serviciul nostru era considerată drept coxartroză „hiperplazică” după N. Culiş, sau coxartroză cu osteofitoză acetabulară inferioară după A.Denischi şi coautorii, dar ambele opinii oglindeau numai manifestările radiologice ale procesului şi nu etiopatogenia lui. După cum au demonstrat mai mulţi autori, impingement-ul apare între rebordul acetabular şi joncţiunea dintre colul şi capul femural în timpul mişcărilor extreme. Cea mai frecventă cauză în apariţia acestei patologii este lipsa nociului la trecerea capului femural în col, care redă capului femural imaginea de „falos”. Caracteristic pentru această formă este sexul masculin, vîrsta tînără şi un mod activ de viaţă. În seria noastră, au fost depistate schimbări radiologice caracteristice pentru coxartroza prin impingement acetabular la 11 pacienţi (14,29%), 10 bărbaţi şi o femeie, cu vîrsta medie de 45±0,6 ani, cu variaţii de la 31 la

59 de ani. În comparaţie cu coxartroza rapid-distructivă, evoluţia acestei forme etiologice, în seria noastră a fost mult mai lentă, depăşind 10 ani pînă la protezare.

Avînd în vedere că artroplastia totală de şold a devenit una din cele mai eficiente şi frecvent utilizate intervenţii chirurgicale în tratamentul coxartrozei, fiind şi o metodă foarte costisitoare, apare importantă estimarea numărului de proteze necesare pentru acordarea asistenţei specializate acestor pacienţi. Prevalenţa înaltă a stadiilor avansate de coxartroză la care indicaţiile către artroplastie protetică au fost întîlnite la 2/3 din numărul total al pacienţilor antrenaţi în studiu, estimează necesitatea actuală de aproximativ 1010,7 proteze pentru tratamentul coxartrozicilor din mun. Chişinău.

Aşadar, datele statistice obţinute ne confirmă o creştere stabilă a numărului de coxartrozici din mun. Chişinău, ceea ce influenţează nemijocit nivelul prevalenţei. Aceste sugestii sunt confirmate şi de statistica oficială a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Management în Sănătate Publică, unde se înregistrează o tendinţă de creştere a maladiilor aparatului osteo-articular pe parcursul ultimilor ani [http://www.sanatate-publica.md].

REZULTATELE STUDIULUI CLINIC Pentru realizarea scopului şi obiectivelor cercetării, au fost analizate rezultatele

tratamentului chirurgical de care au beneficiat 456 pacienţi cu coxartroză în perioada de referinţă. Au fost supuşi tratamentului chirurgical 201 bărbaţi cu vîrsta medie de 49,6±0,9 ani (variaţii de la 18 la 76 ani), şi 255 femei cu vîrsta medie de 50,7± 0,8 ani (variaţii de la 16 la 86 ani). Repartizarea lotului de pacienţi după decadele de vîrstă şi sex sunt redate în tabelul 2.

Tabelul 2

Repartizarea pacienţilor supuşi tratamentului chirurgical după decadele de vîrstă şi sex Sex Grupa de

vîrstă M F Total

<20 ani 3 0,66% 8 1,75% 11 2,41% 21-30 ani 21 4,62% 23 5,04% 44 9,66% 31-40 ani 43 9,43% 51 11,18% 94 20,61% 41-50 ani 49 10,76% 48 10,53% 97 21,29% 51-60 ani 51 11,18% 65 14,26% 116 25,44% 61-70 ani 26 5,68% 44 9,66% 70 15,34% > 70 ani 8 1,75% 16 3,5% 24 5,25% Total 201 44,1% 255 55,9% 456 100%

În această perioadă la 103 de pacienţi au fost efectuate 112 de osteotomii intertrohanteriene,

la 64 s-a efectuat artrodeza şoldului, 288 de pacienţi au beneficiat de ATŞ. În perioada în care am realizat studiul dat, au fost efectuate 309 de artroplastii primare şi 64 de artroplastii de reluare. Artroplastia de reluare aseptică a fost efectuată la 40 din pacienţii operaţi primar în clinică şi 3 pacienţi operaţi primar în alte servicii. 16 din pacienţii cu ATŞ au fost supuşi reviziilor pentru complicaţii septice, într-un caz revizia fiind efectuată repetat. Numărul de cazuri şi intervenţii chirurgicale analizate în studiul clinic sunt redate în tabelul 3.

Tabelul 3

Repartizarea cazurilor incluse în cercetare, în funcţie de metoda chirurgicală de tratament

Numărul de pacienţi

Numărul de operaţii

Tratamentul aplicat

c.a. % c.a. % Osteotomii 103 22,6 112 20,4 Artrodeze 64 14,0 64 11,6 Artroplastii protetice 286 62,7 309 56,3 Artroplastii de reluare aseptice

3* 0,7 47 8,6

Artroplastii de reluare septice

- - 17 3,1

Total 456 100 549 100 * cazuri operate primar în alte servicii

Cea mai frecventă formă etiologică care a servit drept indicaţie pentru tratamentul

chirurgical în studiul nostru a fost coxartroza idiopatică, care a constituit 32,16% din numărul total de pacienţi trataţi chirurgical. Aceasta fiind urmată de coxartroza displazică (28,3%), cea posttraumatică (17,1%) şi consecinţele ONCF (13,7%) (p<0,05).

Alte forme etiologice au fost reprezentate de un număr nesemnificativ de cazuri, dar individualizarea acestora este raţională din motivul particularităţilor managementului curativ. Repartizarea cazurilor de coxartroză tratate chirurgical, în dependenţă de tipul etiologic al maladiei, este redată în tabelul 4.

Tabelul 4 Repartizarea după etiologie şi stadiu evolutiv a cazurilor de coxartroză tratate chirurgical Nr d/o

Tipul coxartrozei

Stad.I

Stad.II

Stad.III

Stadiul IV

Nr. total cazuri

A. Coxartroze idiopatice

0 13 99 44 156 (32,2%)

B. Coxartroze secundare:

17 61 150 101 329 (67,8%)

1. Coxartroză displazică

13 40 52 32 137 (28,3%)

2. Consecinţele ONCF

0 1 41 24 66 (13,7%)

3. Coxartroze posttraumatice

2 10 37 34 83 (17,1%)

4. Coxartroza postinfecţie şold

5 2 7 (1,4%)

5. Coxartroză consecinţă a maladiei Legg-Calve-Perthes

0 5 7 4 16 (3,3%)

6. Coxartroză postepifizioliză femurală proximală

0 2 4 2 8 (1,6%)

7. Coxa vara congenitală

0 2 0 2 (0,4%)

8. Condromatoza sinovială a şoldului

1 1 0 2 (0,4%)

9. Coxartroză postinflamatorie

1 0 4 3 8 (1,6%)

Total: 17 (3,5%)

74 (15,3%)

249 (51,3%)

145 (29,9%)

485 (100%)

După cum se vede din tabelul 4, din cele 485 şolduri operate pentru coxartroză, 394 (81,2%)

aveau un grad avansat al procesului degenerativ-distrofic. Stadiul I şi II al maladiei a fost înregistrat la 91 şolduri (18,8%). În stadiile precoce ale maladiei au fost aplicate indicaţii mai frecvente pentru osteotomiile intertrohanteriene, pe cînd în stadiile avansate mai frecvent a fost practicată ATŞ.

Osteotomiile intertrohanteriene sunt intervenţiile chirurgicale, care o perioadă îndelungată de timp au fost considerate drept metodă de elecţie în tratamentul coxartrozelor. Odată cu implementarea pe scară largă a artroplastiei totale de şold, indicaţiile către osteotomiile intertrohanteriene au devenit mai restrînse. În ultimii ani, aceste operaţii se practică neargumentat de rar.

Pe parcursul anilor 1992-2005, osteotomiile intertrohanteriene în diferite variaţii tehnice de interpretare au fost efectuate în 112 de cazuri la 103 pacienţi, dintre care la 9 (8,7%) pacienţi au fost operate ambele şolduri. În 20 (17,9%) de cazuri operaţia a fost efectuată pentru o coxartroză primară, în 92 (82,1%) de cazuri – pentru coxartroze secundare. În 4 cazuri (3.08%) osteotomia femurală a fost însoţită de acetabuloplastie. Au fost operaţi 46 (44,66%) de bărbaţi şi 57 de

(55,34%) femei cu variaţii de vîrstă de la 18 la 62 de ani, media fiind de 37 ± 0,21 (p<0,05) ani. Atît la femei cît şi la bărbaţi, prevalenţa maximă a indicaţiilor către osteotomiile intertrohanteriene a fost determinată la vîrsta de la 31 la 50 de ani. Totodată, la vîrsta de pînă la 30 ani au fost operate de 3 ori mai multe femei decît bărbaţi. Repartizarea cazurilor operate conform stadializării evolutive propuse de noi, evidenţiază o prevalenţă netă a etiologiei displazice în stadiul II evolutiv. În stadiul I au fost operate 17 şolduri (15,18%), în stadiul II – 70 de şolduri (62,5%), şi în stadiul III – 25 de şolduri (22,23%). Din motivul existenţei unor schimbări articulare considerabile şi lipsei unei amplitude suficiente de mobilitate, nici un pacient cu coxartroză de gradul IV nu a fost supus osteotomiilor intertrohanteriene.

Condiţii cvasiobligatorii pentru efectuarea osteotomiilor intertrohanteriene au fost considerate: o mobilitate de min. 60 de grade în plan sagital, 20-25 de grade abducţie, starea relativ bună a suprafeţelor articulare şi vîrsta sub 60 de ani în absenţa unor contraindicaţii de ordin general.

Decizia cu privire la tipul osteotomiei a fost luată în funcţie de îmbunătăţirea congruenţei articulare pe radiografiile de centraj. În cazul îmbunătăţirii acesteia, în abducţie au fost preconizate osteotomiile de varizare-medializare şi invers – în cazul îmbunătăţirii congruenţei în adducţie au fost planificate osteotomiile de valgizare. În cazurile capului femural centrat, cu pensarea uniformă a spaţiului articular, au fost preconizate osteotomii intertrohanteriene de medializare. Din cele 112 de şolduri operate, la 16 (17,5%) de rînd cu osteotomia intertrohanteriană a fost efectuată artrotomia prin abordul transosal propus de N. Culiş (1990), cu debridarea articulaţiei şi rezecţia de modelare a suprafeţei articulare. Pentru sinteza tranşei de osteotomie în 53 de cazuri au fost folosite fixatoarele „Troţenco-Nujdin”, în 31 de cazuri - fixatoarele „Culiş”, în 26 de cazuri – plăcile lamă angulate tip „AO”, şi în 2 cazuri – plăcile pentru osteosinteză diafizară. Durata medie de spitalizare a pacienţilor cu coxartroză supuşi osteotomiilor intertrohanteriene a constituit 18,5 ± 2,8 zile cu variaţii de la 7 la 31 zile.

Una din cele mai frecvente complicaţii intraoperatorii, manifestată prin despicarea marelui trohanter a fost întîlnită în dependenţă de tipul fixatorului utilizat şi de tehnica chirurgicală. Aşa dar, dacă în cele 53 de cazuri de folosire a fixatoarelor „Troţenco-Nujdin” cu osteotomie clasică această complicaţie a fost întîlnită în 3 (3,8%) cazuri, atunci în abordul transosal aceasta a survenit în 2 (25,0%) din cele 7 cazuri (p <0,05). La 2 din pacienţii, cărora li s-a efectuat abordul transosal, a survenit o consolidare lentă a focarului de osteotomie, care în mediu la 5 luni postoperator a servit drept indicaţie pentru un foraj prin tranşa de osteotomie, care ulterior a dus la consolidare. Planning-ul preoperator riguros şi utilizarea mesei de operaţii ortopedice a permis diminuarea considerabilă a incoincidienţei dintre gradul de corecţie planificat şi cel obţinut intraoperator (p<0,05).

Implementarea sistemică a tratamentului antitrombotic a contribuit la diminuarea complicaţiilor trombembolice, care la debutul studiului a constituit 2,38%. Terapia antibactriană raţională şi implementarea tehnicilor chirurgicale puţin invazive au contribuit la diminuarea complicaţiilor septice.

Tuturor pacienţilor cu osteotomii intertrohanteriene li s-a recomandat evitarea mersului îndelungat, păstrarea cît mai îndelungată a bastonului în mîna de partea opusă, gimnastica curativă şi curele balneare. Dacă la debutul lucrării recuperarea funcţională a şoldului după osteotomia intertrohanteriană era dirijată de medicul fizioterapeut, ulterior a fost elaborat un program kinetoterapeutic. Scopul acestui program a fost majorarea mobilităţii, creşterea stabilităţii, îmbunătăţirea gradului de coordonare şi echilibrului la mers, cît şi scăderea durerilor. În conceptul nostru, mişcarea dozată şi controlată oportun este indespensabilă pentru menţinerea lubrifierii articulare, îmbunătăţirea amplitudinii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare.

În alcătuirea programului de exerciţii, ne-am condus de faptul, că mobilitatea articulară asigură mecanismul deformativ-difuz de nutriţie cartilaginoasă. Totodată, am ţinut cont de faptul că cartilajul articular are o deosebită rezistenţă la forţele de frecare, şi că rezistenţa lui este diminuată la încărcare şi forfecare. Din acest motiv, am dat prioritate exerciţiilor mobilizatoare

fără sprijin pe membrul bolnav, pacientul aflîndu-se în decubit dorsal, ventral, lateral sau în ortostatism, cu sprijin pe piciorul opus.

La un recul mediu de 16,2 ± 0,5 luni, cînd pacienţii au fost internaţi pentru ablaţia fixatoarelor metalice, funcţionalitatea la 8 (8%) şolduri a fost cotată cu 18 puncte şi apreciată drept excelentă, pe cînd preoperator aşa funcţionalitate nu a fost apreciată în nici un caz. Cu 17 puncte, la acest recul, au fost apreciate 10 (10%) şolduri, pe cînd în perioada postoperatorie aşa funcţionalitate nu a dost documetată. Cotaţia de 16 şi 15 puncte a crescut de la 5 (4,4%) şolduri în perioada preoperatorie la 24 (24%) postoperator. Comparativ cu perioada preoperatorie, numărul pacienţilor apreciaţi cu 15 – 13 puncte a crescut de la 24 (21,4%) la 43 (43%). În perioada preoperatorie cu 9 -12 puncte (mediocru) au fost cotate 54 (48,2%) de şolduri, iar postoperator numărul acestora s-a micşorat pînă la 12 (12%). Dacă preoperator, cu mai puţin de 9 puncte au fost cotate 21 (18,8%) şolduri, atunci postoperator cu acest scor global au fost cotate numai 6 (6%) şolduri. Rezultatele nesatisfăcătoare înregistrate în 4 (4%) cazuri au fost întîlnite la pacienţii unde osteosinteza a fost efectuată cu fixatoarele de prima generaţie. La 2 din aceştea a fost practicat abordul transosal. Drept eşuat a fost considerat un caz la care a apărut un proces septic profund (p<0,05).

Aprecierea rezultatelor la un recul mediu de 76±2,8 luni cu variaţii de la 15 la 156 luni, a fost posibilă pentru 73 (65,2%) cazuri de osteotomii intertrohanteriene. La acest recul, 15 dintre pacienţii (21,4%) examinaţi au notat o înrăutăţire moderată a funcţionalităţii şoldului operat în dinamică (p<0,05). Mai evident, aceasta s-a manifestat la pacienţii vîrstnici cu coxartroza idiopatică, unde a fost efectuată o osteotomie de medializare, indiferent de tipul fixatorului şi tehnica operatorie. Rezultatele mai bune s-au menţinut la pacienţii cu un indice mic al masei corporale (< 25 kg/m2) şi la cei care nu au practicat munca fizică. Repartizarea grafică a funcţionalităţii şoldului supus osteotomiilor intertrohanteriene este redată în figura 1.

La acest recul, durerea a fost cotată cu 6 puncte numai la 8 (11,0%) şolduri, cu 5 puncte la 31 (42,5%), cu 4 puncte la 26 (35,5%) şi cu 3 puncte la 8 (11,0%) şolduri (p<0,05). Reîntoarecerea mai devreme a sindromului algic a fost menţionată de pacienţii cu proces artrozic bilateral şi la cei cu coxartroza hiperplazică unde s-a efectuat procedeul „Culiş”.

3,24,6 3,9

11,7

4,9 4,9 4,0

13,8

4,5 4,6 4,0

13,1

0

3

6

9

12

15

18

Preoperator 14 luni 76 luni

Durerea Mobilitatea Mersul Total

Figura 1 Cotaţia numerică în dinamică la pacienţii cu osteotomii intertrohanteriene

(punctajul mediu) (p<0,05) Mobilitatea articulară în această evaluare a fost cotată cu 6 puncte la 17 (23,3%) şolduri, cu

5 puncte a fost apreciată la 27 (37,0%) de şolduri, la 17 (23,3%) şolduri cu 4 puncte, la 10 (13,7%) cu 3 puncte şi la 2 (2,7%) şolduri - cu 2 puncte. Cea mai bună mobilitate articulară a fost conservată la pacienţii cu coxartroză displazică, unde osteotomia femurală a fost asociată cu acetabuloplastia, şi la cei cu osteotomii de medializare şi varizare operaţi în stadiile I şi II ale procesului artrozic. Mai slab mobilitatea s-a păstrat la pacienţii la care osteotomia a fost efectuată prin procedeul „Culiş”, îndeosebi la cei cu coxartroză hiperplazică.

Mersul a fost apreciat cu 6 puncte în 9 (12,3%) cazuri, cu 5 puncte la 30 (41,1%) şolduri, cu 4 puncte la 18 (24,7%), cu 3 puncte la 14 (19,2%) şi cu 2 puncte la 2 (2,7%) şolduri. Cotaţia mersului cu 2 puncte a fost apreciată în 2 cazuri la pacienţi cu coxartroză hiperplazică, la care în şoldul operat s-a dezvoltat o redoare flexoro-adductorie cu scurtarea progresivă a membrului şi dereglarea mersului. Conform tipului osteotomiei, mersul mai bun a fost înregistrat în cazul pacienţilor cu osteotomii de medializare şi varizare şi la pacienţii unde pentru o necroză avasculară de cap femural a fost utilizat procedeul „Culiş” .

La ultima investigaţie radiologică s-a constatat o înrăutăţire în dinamică a spaţiului articular la 29 de şolduri (39,19%), la unii progresînd şi osteofitoza. Nu în toate cazurile a existat o concordanţă între schimbările radiologice şi datele clinice.

Este necesar de menţionat că în rezultatul osteotomiilor intertrohanteriene principala îmbunătăţire a fost documentată prin ameliorarea punctajului mediu al durerii de la 3,2 la 4,9 puncte, funcţionalitatea medie globală majorîndu-se de la 11,7 puncte preoperator la 13,8 la 14 luni (p<0,05). Rezultatele în dinamică ale funcţionalităţii şoldului operat par a fi mai slabe la ultima cotaţie în comparaţie cu cele de la înlăturarea fixatorului, dar funcţionalitatea globală la ultimul control rămîne mai bună în comparaţie cu cea preoperatorie. Conform cotaţiei Merle d'Aubigné modificate de noi, la un recul mediu de 76 de luni, rezultate excelente au fost înregistrate în 7 (9,59%) cazuri, rezultate foarte bune în 10 (13,70%) cazuri, rezultate bune în 21 (28,77%) de cazuri, rezultate suportabile în 22 (30,14%) cazuri, rezultate mediocre în 9 (12,33%) cazuri şi nesatisfăcătoare în 4 (5,48%) cazuri.

Stabilitatea osteosintezei a fost considerată mai bună în cazul folosirii plăcilor-lamă tip „Műller”, din ce motiv aici mersul cu sprijin pe vîrful degetelor a fost încurajat din primele zile postoperator. La aceşti pacienţi, a fost posibil şi un program de recuperare mai intens. Preluarea sprijinului progresiv pe piciorul operat a fost permisă după 4,6±0,7 luni postoperator în comparaţie cu 6,9±4 luni, cînd pentru osteosinteza tranşei de osteotomie au fost utilizate fixatoarele „Culiş” şi „Troţenko-Nujdin”. Durata medie de spitalizare în cazul utilizării plăcilor angulate a constituit 18,2±0,8 zile în comparaţie cu 31,7±2,8 zile (p<0,01). Deşi din cei 26 pacienţi la care tranşa de osteotomie a fost fixată cu plăcile lamă tip „Műller”, de spitalizare repetată pentru tratament de recuperare au beneficiat numai primii 6, ceilalţi efectuînd recuperarea la domiciliu şi în condiţiile secţiilor ortopedo-traumatologice ambulatorii, rezultatele funcţionale aici au fost mai bune în comparaţie cu pacienţii unde au fost folosite alte tipuri de fixatoare. La această grupă de pacienţi s-a micşorat considerabil şi durata de spitalizare pentru înlăturarea construcţiilor metalice, aceasta constituind numai 9,3±0,2 zile, în comparaţie cu 19,3±0,4 zile din perioada precedentă (p<0,01). Cauza micşorării duratei de spitalizare la aceşti pacienţi se datorează nu numai introducerii medicinii de asigurare şi a standardelor de acordare a asistenţei medicale specializate, dar şi traumatismului mai mic al tehnicii operatorii folosite, cît şi stabilizării mai bune a tranşei de osteotomie.

Rezultatele globale obţinute de noi prin osteotomiile femurale în coxartroză nu diferă considerabil de cele expuse în literatura de specialitate, şi ne îndreptăţesc să afirmăm că această metodă poate ocupa un loc binemeritat în tratamentul complex al coxartrozelor. În cazul unui număr impunător de pacienţi, aceste intervenţii au îmbunătăţit considerabil calitatea vieţii pentru diferite perioade de timp. Utilizarea plăcilor-lamă pentru osteosinteza traiectului de osteotomie cu poziţionarea pacientului pe masa ortopedică şi roentgen control intraoperator au contribuit la precizia actului operator, diminuînd traumatismul şi durata lui. Pacienţii la care beneficiul osteotomiei femurale a fost cel mai important, sunt cei cu modificări arhitecturale şi structurale, la care refacerea congruenţei articulare a mărit zona de contact articular. Cu cît intervenţia a fost efectuată mai precoce, cu atît rezultatele sunt mai bune şi mai durabile. Din acest motiv, trebuie convinşi medicii de familie şi reumatologii pentru trimiterea cît mai devreme a bolnavilor cu coxartroză la chirurgul ortoped, îndeosebi a celor cu coxartroză secundară. Totodată, chirurgii ortopezi care practică osteotomiile intertrohanteriene trebuie să conştientizeze bine că aceasta nu este ultima intervenţie pentru această patologie, fapt care necesită o informare adecvată a

pacientului. Această operaţie îndepărtează sindromul algic, îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacientului şi poate îndepărta artroplastia totală de şold.

Artrodeza şoldului în studiul nostru a fost legată de o serie de parametri, dintre care mai importanţi sunt: stadiul maladiei, vîrsta pacientului, starea articulaţiilor învecinate, sexul, profesia, facilităţile disponibile şi nivelul de acceptare a situaţiei de către pacient. În seria noastră au fost operaţi 48 bărbaţi şi 16 femei cu vîrsta medie de 32,7±1,4 ani. Repartizarea cazurilor conform clasificării clinice elaborate de noi denotă că 4 pacienţi aveau stadiul evolutiv II, 35 pacienţi aveau stadiul III şi 25 aveau stadiul IV. Pentru artrosinteza şoldului la 19 (29,7%) pacienţi au fost folosite tijele încovoiate „Elanski”, la 11 (17,2%) pacienţi cuiul „Smith – Petersen”, la 19 (29,7%) pacienţi placa „Cobra”, la 7 (10,9%) pacienţi plăcile pentru artrodeză propuse de institutul de ortopedie din Kiev, la 5 (7,8%) pacienţi placa-lamă de 135º şi la 3 (4,7%) pacienţi fixatoare externe.

Abordurile şi tehnicile chirurgicale folosite pentru artrodezarea şoldului au variat pe parcursul timpului. Aşadar, la începutul experienţei, cînd erau folosite tijele “Elanski”, a fost utilizat abordul anterolateral “Ombrédanne”, abord utilizat în clinică anterior pentru artrodeza şi artroplastia interpoziţională a şoldului de către profesorul S.I. Stamatin. Odată cu implementarea plăcilor de la Institutul de ortopedie din Kiev şi celor tip „cap-cobra”, a fost practicat abordul lateral transtrohanterian.

Pe parcurs, pentru artrodezarea şoldului, au fost utilizate 2 modalităţi de poziţionare a pacientului pe masa de operaţie. Pînă în anul 1999, pacientul era plasat pe masa de operaţie chirurgicală în decubit lateral. Prin abordul “Ombredanne” era efectuată capsulotomia extinsă, cu luxaţia capului femural şi denudarea articulară. După ce fixatorul preconizat (tijele “Elanski”, cuiul “Smith-Petersen”), se introducea în extremitatea proximală a femurului în aşa fel ca acesta să iasă cu 1-2 mm din capul femural, se reducea capul femural în cotil. În 14 cazuri, fixatorul a fost introdus cu pacientul în decubit lateral, redîndu-i membrului inferior o poziţie orientativă bazată mai mult pe poziţia acestuia faţă de masa de operaţii. În 20 de cazuri, înainte de a face artrosinteza definitivă, pacientul era întors pe masa de operaţii în decubit dorsal, şi fixatorul era introdus în acetabul conform planning-ului preoperator. Drept repere pentru poziţionarea corectă a membrului, în plan frontal au fost folosite linia bispinata şi axul mecanic al membrului operat, rotaţia fiind determinată în funcţie de poziţia rotulei şi a maleolelor. Gradul de flexie se determina mai empiric prin unghiul format de membrul operat cu planul mesei de operaţie, mărimea lordozei lombare neglijîndu-se. Tentativele de a determina poziţionarea membrului operat prin procedeul “Tomas” nu ne-a adus satisfacţie, din motivul pericolului ridicat de desterilizare a cîmpului operator. După fixarea metalică, spaţiile restante dintre capul femural şi acetabul erau substituite cu os morselat, obţinut în timpul intervenţiei. Drenarea şi suturarea plăgii a fost efectuată clasic.

Analiza acestor operaţii şi a radiografiilor postoperatorii a constatat, că poziţionarea perfectă a şoldului cu pacientul în decubit lateral s-a dovedit a fi practic imposibilă, iar transferul intraoperator din decubit lateral în decubit dorsal s-a dovedit a fi laborios. O nepotrivire dintre poziţionarea preconizată a şoldului şi cea obţinută a fost înregistrată la 8 (12,5%) pacienţi, toţi fiind operaţi în decubit lateral. La 5 (7,8%) dintre aceştia flexia a depăşit 30º, la 3 (4,7%) pacienţi abducţia a fost mai mare de 10º, la 3 (4,7%) - adducţia a depăşit 10º şi la un pacient rotaţia externă a fost mai mare de 10º. În 4 cazuri diformităţile au fost complexe – în 3 cazuri persistînd flexia şi adducţia, şi într-un caz abducţia şi rotaţia externă.

Instalarea pacientului pe masa de operaţii ortopedice a făcut operaţia mai puţin laborioasă şi a permis controlul radiologic intraoperator al poziţiei şoldului. Folosirea marelui trohanter cu inserţiile sale pentru plastie osoasă a condus la ameliorarea procesului de fuzionare, dar cu un impact negativ asupra posibilităţii de dezartrodezare a şoldului. Durata medie de spitalizare a pacienţilor cu coxartroză la care a fost efectuată artrodeza şoldului a constituit în mediu 24 ± 2 zile (variaţii de la 22 la 26 zile).

Funcţionalitatea şoldului artrodezat a fost apreciată la înlăturarea construcţiilor metalice (media 14,5 luni) şi la un control efectuat la începutul anului 2006. Rezultatele artrodezei

şoldului la un recul mediu de 97 de luni au fost apreciate la 50 (78,1%) din cei 64 de pacienţi supuşi acestei metode de tratament. Deşi în rezultatul acestei intervenţii a fost sacrificată mobilitatea articulară, cotaţia funcţionalităţii şoldului artrodezat a crescut de la 8,0 la 11,5 puncte. Această îmbunătăţire a fost înregistrată pe baza dispariţiei sindromului algic şi îmbunătăţirii mersului (figura 2).

1,93,3 2,8

8,0

5,8

1,7

4,0

11,5

5,7

1,7

4,9

12,1

0

3

6

9

12

15

18

Preoperator 14,5 luni 97 luni

Durerea Mobilitatea Mersul Total

Figura 2. Cotaţia numerică în dinamică la pacienţii cu artrodeza şoldului (punctajul mediu)

(p<0,05) La un recul mediu de 97 luni, 43 (86%) pacienţi nu acuzau dureri sau senzaţii de oboseală în

şoldul operat, 38 (76%) din aceştea preocupîndu-se de munca fizică. 45 de pacienţi (90%) s-au prezentat la control fără dispozitive ajutătoare de mers, deşi la majoritatea se observa un mers aritmic. La 16 (32%) din aceştia a fost depistat un mers şchiopătat şi inestetic, care putea fi îmbunătăţit de purtarea unui baston în mîna controlaterală, dar de care pacienţii se refuzau. Cauza dereglării mersului la 5 (10%) pacienţi a fost considerată scurtarea membrului fuzionat în poziţie corectă. La 9 (18%) pacienţi dereglarea mersului a fost cauzată de poziţia vicioasă a şoldului şi la un pacient – de limita mişcărilor în genunchiul omolateral. Cel mai inestetic mers a fost depistat la pacienţii cu şoldul fuzionat în abducţie mai mare de 10º, la care s-a evidenţiat o alungire aparentă a membrului operat. Aceşti pacienţi aveau cea mai mare legănare a corpului în timpul mersului şi erau nevoiţi să arunce piciorul operat lateral. La examinarea radiologică, fuzionarea osoasă a fost protocolată la 42 de şolduri (84%), în 8 cazuri (16%) fiind înregistrată o anchiloză fibroasă. Funcţionalitatea şoldului artrodezat conform cotaţiei Merle D’Aubigné adaptată pentru condiţiile noastre, în 34 (68,0%) cazuri a fost apreciată ca relativ bună, în 13 (26,0%) cazuri – mediocră, şi în 3 (6,0%) cazuri – nesatisfăcătoare. Deşi rezultatele globale ale funcţionalităţii după artrodeza şoldului nu au fost apreciate ca excelente şi bune, la aceşti pacienţi a fost obţinută o îmbunătăţire stabilă a calităţii vieţii. Rezultatele funcţionale cele mai bune pot fi considerate la pacienţii tineri care practică munca fizică, îndeosebi la locuitorii rurali.

Din punct de vedere biomecanic, poziţia ideală a şoldului artrodezat este aceea care realizează ideal compromisul dintre funcţia şi eforturile compensatoare suportate de coloana vertebrală, şoldul controlateral şi genunchiul omolateral.

În opinia noastră, cheia rezultatelor bune şi de durată a unei artrodeze de şold sunt crearea condiţiilor pentru fuzionarea suprafeţelor articulare în termeni optimi, artrosinteza stabil-funcţională cu excluderea imobilizării externe şi poziţionarea corectă a membrului inferior. Aceasta, privită din punct de vedere al poziţiei de flexie–extensie, trebuie adaptată la condiţiile de muncă şi de viaţă ale pacientului, la starea coloanei lombare şi a şoldului controlateral, flexia admisă fiind cuprinsă înte 10 şi 25º. În plan frontal, o adducţie de 5º realizează poziţia care

favorizează biomecanic şoldul controlateral în staţiune unipodală. Rotaţia optimă se situează în jurul cifrei 0, fiind aceeptată o uşoară rotaţie externă de cel mult 5º.

Rezultatele obţinute în urma artrodezei de şold prin fixare metalică cu diferite materiale de osteosinteză ne-au demonstrat superioritatea plăcilor „cap-cobra” pentru acest procedeu. Planning-ul preoperator şi poziţionarea corectă a pacientului pe masa de operaţii au contribuit la scurtarea duratei intrvenţiei şi diminuarea hemoragiei perioperatorii. S-a dovedit că artrodeza şoldului corect efectuată completamente înlătură coxalgiile şi asigură posibilitatea efectuării unei munci fizice grele de către pacient. Totodată, pe parcursul timpului la aceşti pacienţi apar lombalgii, coxalgii din partea opusă şi dureri în genunchiul omolateral. La un recul mediu de 77 luni, 13 (20,3%) pacienţi au menţionat lombalgii, coxalgii de partea opusă au apărut la 7 (10,9%) pacienţi şi la 4 (6,3%) pacienţi sunt prezente gonalgii pe fonul unui genu-valgum apărut postoperator. În aceste situaţii, deseori dezartrodezarea şoldului devine unica soluţie, rezultatul protezării fiind determinat de restabilirea abductorilor, care în unele metode de artrodezare sunt distruşi prin trohanteroplastie. Din acest motiv, actualmente, considerăm obligatorie păstrarea inserţiilor abductorilor în artrodezarea şoldului la pacienţii tineri, pentru a asigura succesul dezartrodezării la apariţia indicaţiilor sau dorinţa pacientului. În acest scop, de elecţie este artrodezarea şoldului prin procedeul R. Schneider (1974) modificat de G. Murrel şi R. Fitch (1994), care a fost cu succes practicat de noi în 3 cazuri (conscinţele maladiei Pertes – 1; coxartroza posttraumatică – 1; coxartroza displazică – 1). Toţi 3 pacienţi au fost plasaţi pe masa ortopedică în decubit dorsal cu deteminarea şi fixarea poziţiei optime de fuzionare a şoldului prin tălpigul mesei de operaţie. Prin abord transtrohanterian s-a efectuat deperiostarea aripii iliace spre spina iliacă antero-superioară şi antero-inferioară şi spre marea incizură sciatică. Pentru menţinerea ascensionată a abductorilor şi fragmentului trohanterului mare, se introduceau 2 cuie “Steinmann” în aripa iliacă. Subperiostal, se introducea cîte un depărtător “Hohmann” la nivelul marii incizuri sciatice şi iminenţei iliopectinee. Plasarea corectă a acestor depărtătoare are o mare importanţă pentru profilaxia leziunilor nervului sciatic şi a arterei glutee superioare – posterior, şi a nervului şi vaselor femurale – anterior. După înlăturarea capsulei superioare, la nivelul sprîncenei acetabulare se efectua osteotomia transversă a coxalului, care unea marea incizură sciatică cu iminenţa iliopectinee. Se înlătura cartilajul şi osul subcondral sclerozat de pe partea portantă a acetabulului şi capului femural, după ce fragmentul distal împreună cu femurul proximal se deplasa în direcţie medială cu 100% din grosimea osului inominat. Pentru a obţine un bun contact dintre osul iliac şi capul femural denudat de cartilaj, fragmentul distal al coxalului se ridică cu aproximativ 1 cm. După poziţionarea membrului inferior, conform planning-ului preoperator, placa „cap – cobră” cu 9 găuri se modela după aripa osului iliac şi femurul proximal. Primar, placa se fixa cu şuburi spongioase scurte de fragmentul proximal, apoi, după compresie interfragmentară, se fixa cu şuruburi corticale la femurul proximal. Osteoplastia la nivelul tranşei de osteotomie se efectua cu os morselat obţinut din capul femural. Marele trohanter cu inserţiile sale se reinsera în locul său anatomic cu 1 sau 2 şuruburi, trecute prin găurile plăcii.

La pacienţii cu displazie acetabulară şi consecinţele maladiei Perthes, pentru a păstra la maximum lungimea membrului operat care deja era afectată, noi am modificat tranşa de osteotomie a coxalului. După capsulotomia superioară şi înlăturarea cartilajului de pe polul superior al capului femural, membrul operat a fost tras distal, astfel obţinîndu-se o deplasare caudală cu aproximativ 1 – 1,5 cm, osteotomia coxalului fiind efectuată nu la nivelul sprîncenei acetabulare, dar cu aproximativ 1,5 cm mai distal. Traiectul de osteotomie în acest caz nu a fost transversal, dar oblic din cranial spre caudal, astfel la medializarea fragmentului proximal al coxalului şi femurului proximal obţinîndu-se o alungire încă de aproximativ 1 – 1,5 cm, alungirea generală constituind 2 – 3 cm.

Aşadar, procedeul Schneider modificat este o tehnică mai puţin traumatică, asigură o bună stabilitate şi fuzionare osoasă cu păstrarea anatomiei abductorilor, care în caz de dezartrodezare pot fi uşor refăcuţi.

Artroplastia cu proteză totală de şold, actualmente, este considerată cel mai utilizat procedeu de reconstrucţie a şoldului adult, reprezentînd o soluţie terapeutică de calitate pentru o serie de afecţiuni, dintre care coxartroza rămîne cea mai frecventă indicaţie. În studiul nostru, practicarea ATŞ în tratamentul coxartrozelor este împărţită în 2 perioade distincte: (1) perioada de pionierat şi (2) perioada de consolidare a cunoştinţelor în domeniul ATŞ. Pentru prima perioadă este caracteristică implementarea metodei conform conceptelor elaborate de autorii protezelor. Pentru perioada a doua este caracteristică implementarea unui management propriu în ATŞ.

În perioada de pionierat, au fost implantate următoarele tipuri de proteze: „Virabov” – 10 (“metal-metal”, necimentate), „Movşovici-Gavriuşenco” – 34 (“metal-polietilenă”, cimentate), “Compomed” – 46 (“metal-polietilenă”, necimentate), „Ectropal” - 9 (“metal-polietilenă”, cimentate 3 şi necimentate 6), „ESI I-a generaţie” - 54 (“metal-polietilenă”, cimentate 17, necimentate 34 şi hibrid 3). Indicaţiile pentru endoprotezare în această perioada au servit cazurile de coxartroză gr.III-IV, uni- sau bilaterale. Vîrsta medie a pacienţilor endoprotezaţi a constituit 57,3±3,4 ani, cu variaţii de la 23 la 76 ani.

Caracteristic pentru protezele „Virabov” a fost deteriorarea frecventă a componentelor (7 cazuri), ceea ce confirmă calităţile constructive insuficiente ale acestora, cît şi a aliajului de titan din care ele au fost fabricate. În toate cazurile de reluare a acestor proteze a fost observată o colorare intensă a ţesuturilor înconjurătoare cu particule de titan. Totodată, monoblocul cotilului cu capul şi colul protezei face anevoioasă instalarea primară a componentelor şi uneori imposibilă reluarea în cazul deteriorării sau instabilităţii acestora.

Protezele „Movşovici-Gavriuşenco” şi „Ectropal” sunt proteze cu cuplul de frecare metal-polietilenă, cu diametrul capului femural de 32 mm. În prezent, acest diametru este considerat responsabil de producerea în cuplul de frecare „metal-polietilenă” a unei uzuri volumetrice considerabile, şi de regulă nu se mai foloseşte în cuplul de frecare clasic. Caracteristic pentru protezele „Movşovici-Gavriuşenco” a fost ponderea ridicată a complicaţiilor septice, care au fost întîlnite la 4 pacienţi (11,76%) (3 – precoce; 1 – tardiv). Tentativele de a păstra protezele infectate la aceşti pacienţi nu s-au încununat de succes, atît în cazurile complicaţiilor septice precoce, cît şi a celor tardive. Totodată, apare semnificativă lipsa acestor complicaţii la pacienţii cu diferite complicaţii septice în antecedente (3 cazuri), la care proteza a fost aplicată pe ciment cu antibiotic.

La un recul mediu de 155 de luni, purtători ai unei proteze „Movşovici-Gavriuşenco” care s-au prezentat pentru examinare au rămas 23 (67,6%) de pacienţi (7 femei, 16 bărbaţi), la care scorul mediu global Merle d’Aubigné în modificarea noastră a fost apreciat cu 13 puncte. Rezultate foarte bune (17 puncte) au fost înregistrate numai la 3 (8,8%) pacienţi, bune - la 5 (14,7%) pacienţi, relativ bune - la 8 (23,5%) pacienţi, mediocre - la 5 (14,7), şi nesatisfăcătoare - la 1 (2,9%) pacient. Pentru o decimentare aseptică a unuia sau ambelor componente, în perioada de referinţă au fost reoperaţi 6 pacienţi, la care protezele „Movşovici-Gavriuşenco” au fost înlocuite cu alte tipuri de implanturi. Păstrarea componentului stabil a fost imposibil de efectuat din cauza particularităţilor constructive ale acestei proteze, a cărei design diferă substanţial de alte endoproteze. În rezultatul studiului, am stabilit că rezultatele obţinute la 12 luni postoperator s-au menţinut la acelaşi nivel în mediu pe parcursul a 8-10 ani, cînd au reapărut coxalgiile, şi la control radiologic au apărut zone de radiolucenţă periprotetică. Termenul relativ scurt de funcţionalitate a protezelor „Movşovici-Gavriuşenco” poate fi explicat prin capul protetic de 32 mm, care este responsabil de producerea unei uzuri volumetrice considerabile a cotilului polietilenic, tijei metalice din titan, cît şi modalităţii de cimentare de prima generaţie.

Caracteristic pentru protezele „Ectropal”, indiferent de modul de fixare, sunt dimensiunile mari şi un instrumentar imperfect. Intraoperator, fisurarea femurului a fost înregistrată în 3 (33,3%) cazuri. Din cele 4 (44,4%) proteze „Ectropal necimentate” implantate, integrarea secundară nu a avut loc în nici un caz. Lipsa osteointegrării protezelor „Ectropal necimentate” se explică prin suprafaţa netedă a componentelor, în care nu este posibil efectul de ingrowth a ţesutului osos.

Proteze „Compomed” au fost implantate la 19 bărbaţi şi 27 femei pentru o coxartroză de gr. III în 35 cazuri şi gr. IV în 11 cazuri. Caracteristic pentru acest tip de proteze a fost cuplul de frecare titan-polietilenă şi fixarea insuficientă a învelişului metalic poros.

La un recul mediu de aproximativ 17 - 19 luni, pe fondul osteointegrării clinice şi radiologice, la majoritatea pacienţilor au reapărut coxalgiile şi claudicaţiile. La unii pacienţi, la tragerea şi împingerea axială a membrului operat (piston), la nivelul şoldului se determina un „clic”. La efectuarea anuală a radiografiilor seriate capul protezei apărea decentrat în cotil, din cauza uzurii progresive a insert-ului de polietilenă, cu apariţia ulterioară a osteolizei periacetabulare, apoi şi celei femurale. Cauza osteolizei a fost considerată maladia de particule. Pe parcursul studiului au fost supuşi reluării 31 de pacienţi cu proteze „Compomed”, în 23 de de cazuri a fost efectuată reluarea acetabulară, în 8 cazuri au fost schimbate ambele componente, semne de instabilitate izolată a componentului femural nefiind înregistrate. La survenirea uzurii insert-ului polietilenic a fost găsită o dependenţă atît dintre vîrsta şi gradul de activitate al pacienţilor, cît şi dintre dimensiunile componentului acetabular. Primar au eşuat componentele acetabulare de dimensiuni mici la pacienţii tineri care practicau munca fizică.

Cauzele eşecurilor precoce ale protezelor „Compomed” au fost analizate de noi, împreună cu şeful laboratorului de polimeri a institutului „N. Priorov” din or. Moscova, prof. Nicolai Gavriuşenco. În acest scop, de rînd cu observaţiile clinice au fost studiate experimental atît piesele înlăturate în timpul reluării, cît şi cuplurile noi de frecare ale protezelor „Compomed”.

Conform calculelor efectuate, coeficientul de frecare al protezelor „Compomed” a constituit în medie 0,22±0,002 şi s-a dovedit a fi mai mare în comparaţie cu cel din articulaţia şoldului, sau a altor tipuri de proteze. Aşa dar, media coeficientului de frecare în articulaţia şoldului sănătos s-a dovedit a fi de 0,03325±0,0046 cu variaţii de la 0,0061 la 0,0648, pe cînd în cuplul de frecare CoCrMo - UHMWPE produs în Rusia de 0,06, în comparaţie cu 0,22 pentru cel alcătuit din titan şi UHMWPE. Important este faptul, că dacă în articulaţia normală şi în cuplul de frecare CoCrMo – UHMWPE coeficientul de frecare a rămas practic constant pe parcursul întregii testări (300 rotaţii), în cuplul de frecare al protezelor „Compomed” acest coeficient s-a aflat într-o permanentă creştere.

În rezultatul studiului, a fost stabilit că primar, în cuplul de frecare al protezelor „Compomed” se petrece detaşarea straturilor superficiale din capul de titan. Particulele de titan devin corpuri terţiare în cuplul de frecare şi accelerează uzura acestuia. Totodată, are loc impregnarea (colorarea) suprafeţei polietilenice cu particule metalice, care contribuie la transformarea acesteia într-o suprafaţă abrazivă cu mărirea considerabilă a coeficientului de frecare şi creşterea temperaturii în timpul mişcărilor. Temperatura înaltă duce la schimbări structurale în insertul polietilenic, cu diminuarea proprietăţilor fizico-mecanice ale acestuia. Fixarea insuficientă a învelişului poros a servit drept sursă de corpi metalici terţiari cu dimensiuni mai mari. În condiţiile spaţiului articular depresurizat, particulele periarticulare nimeresc uşor la nivelul cuplului de frecare prin intermediul lichidului sinovial. În cuplul de frecare, particulele de titan contribuie la deteriorarea fulgerătoare a acestuia. Faptul că primar au cedat protezele la care cupa avea dimensiuni mai mici, iar pacientul ducea un mod de viaţă mai activ, confirmă caracterul mecanic de deteriorare al acestor proteze. În acest context, datele obţinute sunt în concordanţă cu publicaţiile despre grosimea insert-ului polietilenic, care nu trebuie să fie mai mică de 6 mm.

Pe parcursul anilor 1997-2002, pentru o coxartroză avansată au fost implantate 54 proteze „ESI de prima generaţie” la 51 de pacienţi, la 3 artroplastia fiind bilaterală. Au fost operate 24 de femei şi 27 bărbaţi cu vîrsta medie 52,8 ± 2,8 ani. În 34 de cazuri (12 femei şi 19 bărbaţi) au fost aplicate proteze necimentate, în 17 cazuri (11 femei şi 5 bărbaţi) - cimentate şi în 3 cazuri (2 femei şi 1 bărbat) au fost aplicate proteze „ESI hibrid”.

Intraoperator, la 4 pacienţi a avut loc fracturarea marelui trohanter, care în 3 cazuri a fost fixat prin procedeul hobanei şi într-un caz cu şurub. După aplicarea protezei cimentate a survenit moartea biologică a unei paciente cu patologie cardiacă concomitentă.

La un recul mediu de 69 de luni, rezultatele funcţionale au fost apreciate la 46 (90,2%) de pacienţi, cărora li s-au operat 49 (90,7%) de şolduri. La acest recul s-au prezentat 30 de pacienţi după artroplastia necimentată, 14 pacienţi după aplicarea protezelor cimentate şi 2 pacienţi după aplicarea protezelor hibrid. Rezultate excelente au fost determinate la 13 (23,6) şolduri, foarte bune la 19 (34,5%) şolduri, bune la 11 (20,0%) şolduri, satisfăcătoare la 5 (9,1%) şolduri şi mediocru la un şold (1,9%). Un scor global mai mic de 9 puncte nu a fost depistat în nici un caz. În acest interval de timp, 6 pacienţi (10,9%) au fost supuşi reluărilor, rezultatele artroplastiei primare fiind considerate drept nesatisfăcătoare. Rezultate funcţionale mai stabile au fost înregistrate în grupul de pacienţi cu proteze necimentate. La pacienţii cu proteze cimentate şi hibrid rezultatele funcţionale au rămas nemodificate în dinamică, aceştia avînd un mod de viaţă mai puţin activ. Din cei 30 pacienţi, care s-au prezentat după endoprotezarea totală necimentată, 8 (26,7%) aveau dureri la mobilitate în regiunea triunghiului Scarpa, 3 (10%) acuzau dureri uşoare în regiunea genunchiului şi 1 pe partea laterală a coapsei în regiunea cicatricii postoperatorii. Prin investigaţiile radiologice seriate, în perioada de referinţă, în 4 cazuri au fost diagnosticate semne de instabilitate clinică a componentelor protetice - 3 cotile şi o tijă. Pe fondul unui şold indolor, în 11 cazuri, au fost depistate semne de instabilitate iminentă a componentului acetabular, şi în 4 cazuri a celui femural.

Studiul radiologic postoperator în dinamică a evidenţiat la implanturile „ESI de prima generaţie”, semnele de destabilizare ale componentului acetabular mult mai frecvent în comparaţie cu cel femural. Bazîndu-ne pe datele bibliografice, apariţia acestei radiotransparenţe o atribuim tipului filetat al cupelor necimentate. Din acest motiv, cupele filetate au fost abandonate, iar pacienţilor cu radiotransparenţă li s-a recomandat limitarea eforturilor fizice şi ei se află la evidenţă pentru determinarea tacticii ulterioare de tratament.

Rezultatele pe termen scurt şi mediu după implantarea protezelor „ESI de prima generaţie”, corespund celor publicate de autorii care au folosit acest tip de proteze. Pe parcurs a fost observată apariţia osteolizei periacetabulare în jurul cupelor acetabulare filetate. În rezultatul studiilor am constatat: cupele filetate a protezelor „ESI de prima generaţie” au o suprafaţă poroasă mică pentru osteointegrare, iar găurile pentru şuruburi nu sunt plasate raţional, din ce motiv fixarea implantului în domul acetabular este posibilă numai cu un singur şurub. Introducerea şuruburilor în celelalte 2 orificii este primejdioasă din punctul de vedere al leziunii formaţiunilor nobile intrapelvine. Disign-ul tijelor „ESI” nu este cel mai reuşit pentru anatomia schimbată a canalului medular la pacienţii după osteotomiile intertrohanteriene şi la cei cu osteoporoză marcată.

Rezultatele ATŞ din perioada a doua a studiului, realizate între anii 2002-2005, care cuprind 138 de pacienţi cărora li s-au efectuat 156 de artroplastii primare de şold sunt mult mai optimiste. Caracteristic pentru această perioadă a fost diversificarea tehnicii de protezare, cu formarea unei doctrine de pregătire preoperatorie şi recuperare postoperatorie a pacienţilor. În această perioadă au fost operate 84 de femei şi 54 de bărbaţi, cu vîrsta medie de 52,4 ani (53,5 ani femei; 51,4 ani bărbaţi) şi variaţii de la 18 la 78 de ani. Principală indicaţie pentru artroplastia şoldului în această grupă a fost coxartroza idiopatică, vîrsta medie a acestor pacienţi constituind 61,2 ani. Pe locul doi se plasează pacienţii cu coxartroză displazică, la care vîrsta medie în momentul protezării constituia 42,3 ani, în această grupă predominînd sexul feminin. Coxartroza posttraumatică a servit drept indicaţie pentru ATŞ în 26 cazuri, aici repartizarea pe sexe fiind una egală, iar vîrsta medie constituind 46,3 ani. În grupul pacienţilor cu coxartroză post ONCF au predominat bărbaţii, vîrsta medie fiind 50,4 ani (p<0,05). Celelalte tipuri etiologice au fost reprezentate printr-un procent nesemnificativ. Repartizarea după vîrstă şi tipul etiologic a pacienţilor endoprotezaţi în această perioadă este redat în tabelul 5.

Tabelul 5

Vîrsta medie a pacienţilor endoprotezaţi pe parcursul anilor 2001 – 2005

Tipul coxartrozei

după etiologie

Numărul de cazuri

Vîrsta medie Deviaţia standard

Idiopatică 81 61,3±0,7 8,7 Displazică 34 42,3±0,9 11,2 Postinflamatorie 3 29,7±0,7 8,5 Postnecroză 10 50,4±0,7 9,0 Postpertes 3 28,7 ± 0,9 10,7 Posttraumatică 24 46,3±1,2 14,5 Postseptică 1 30±0 -

Datele demografice obţinute relatează că pentru toate tipurile etiologice ale coxartrozei

predomină vîrsta relativ tînără, cei mai tineri fiind pacienţii cu coxartroză displazică. Acest fapt este datorat frecvenţei majore a maladiilor luxante a şoldului şi lipsei unei doctrine contemporane de diagnostic şi tratament ale acesteia.

În perioada de referinţă au fost aplicate 95 proteze Osteonics (95%), 42 de proteze „ESI de generaţia a doua” (26,92%), 5 proteze „ESI hibrid inversat” (3,2%) şi 14 proteze „Exeter” (8,97%). Indicaţiile pentru un anumit tip de proteze au fost făcute în raport cu vîrsta pacientului, aspectul clinic şi radiografic al şoldului afectat, concordate cu indicele Spotorno-Romagnoli-Singh şi nu în ultimul rînd, cu posibilităţile materiale şi dorinţa pacienţilor de a-şi procura un anumit tip de implant. Pe parcursul timpului, se observă o preferinţă mai mare pentru protezele Osteonics de la „Stryker”.

Caracteristic pentru această perioadă este implementarea managementului perioperator în artroplastia totală de şold, planning-ului preoperator şi recuperării postoperatorii standardizate prin „Ghidul pacientului cu endoproteză totală de şold” elaborat de noi.

Evaluarea preoperatorie în scopul precizării stării de sănătate a pacienţilor cu coxartroză şi stabilirii gradului relativ de risc al intervenţiei chirurgicale ulterioare a constatat prezenţa unui număr mare de maladii concomitente la aceşti pacienţi. Din cei 138 de pacienţi supuşi ATŞ, practic sănătoşi au fost consideraţi numai 40 (29%), la ceilalţi 98 de pacienţi global au fost înregistrate 225 de comorbidităţi, care în mediu constituie 2,3 comorbidităţi/caz. Cele mai frecvente patologii înregistrate au fost cele cardiovasculare şi în special HTA şi IC, acestea fiind dependente de grupul de vîrstă. În cazul a 2 pacienţi artroplastia totală de şold a fost efectuată în prezenţa pacemaker-ului. Pe locul II s-au plasat pacienţii cu afecţiunile aparatului gastro-intestinal, cu preponderenţă a ulcerului gastric şi a hepatitelor. Frecvenţa majorată a afecţiunilor tractului gastro-intestinal, probabil, se datorează terapiei medicamentoase îndelungate a procesului artrozic, cu AINS ce influenţează negativ asupra acestor organe. Alergia la medicamente a fost înregistrată la 20 de pacienţi, care constituie 12,2% din numărul total al pacienţilor cu coxartroză supuşi artroplastiei. Majoritatea din aceştia au semnalat o alergie la preparatele din grupul antiinflamatorilor nesteroidieni, care poate fi explicată prin administrarea largă şi de lungă durată a acestor preparate.

Conform principiilor de eşalonare a Societăţii Americane a Anesteziologilor, pacienţii din clasa 1 ASA în lotul nostru au constituit 29% (40), cei de clasa a II-a 49%, pacienţii de clasa a III-a constituind 22%. Pacienţi de clasele a IV-a şi a V-a nu au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale pentru o coxartroză. Selectarea riguroasă în această perioadă a pacienţilor pentru artroplastia şoldului a decurs fără decesuri. Durata medie de spitalizare pentru o proteză necimentată a constituit 18,81 ± 0,3 zile (variaţii de la 9 la 31 zile) şi 17,8 ± 0,8 zile pentru o proteză cimentată (variaţii de 12 la 26 zile).

În perioada de referinţă, o atenţie deosebită a fost acordată planning-ului preoperator pentru aprecierea disign-ului şi mărimii componentelor protetice şi restabilirii centrului de rotaţie, în

scopul de a reface şoldul bolnav în unul mobil şi indolor, dar şi de a asigura stabilitatea primară a componentelor protetice, de a înlătura inegalitatea dintre membre şi de a restabili pîrghiile musculare pentru un mers ritmic, fără claudicaţii. Planing-ul preoperator la pacienţii cu o coxartroză displazică a solicitat o deosebită rigurozitate, unde de rînd cu studiul radiologic au fost necesare investigaţiile CT. În acest sens, de un real folos s-a dovedit a fi modelarea tridimensională. Pentru aprecierea gradului de displazie în coxartroza displazică, a fost utilizată cu succes clasificarea Crowe (1979), care ne-a permis instituirea unor particularităţi ale tehnicii chirurgicale în dependenţă de gradul displaziei. Conform acestei clasificări, în seria noastră, gradul I de displazie a fost întîlnit în 16 (47,1%) cazuri, gradul II în 9 (26,5%) cazuri, gradul III în 5 (14,7%) cazuri şi gradul IV – în 4 (11,7%) cazuri. La pacienţii cu displazie Crowe I şi Crowe IV, componentele acetabulare au fost aplicate fără elemente de plastie osoasă. La 7 pacienţi cu diplaszie de gradul II şi 4 cu displazie acetabulară de gradul III a fost efectuată plastia osoasă cu autogrefă structurată prelevată din capul femural înlăturat. O deosebită îmbunătăţire a planning-ului preoperator în coxartroza displazică a fost obţinută după implementarea triunghiului Ranawat şi a aprecierii „centrului bazinului”, care facilitează poziţionarea corectă a acetabulului şi restabilirea centrului de rotaţie a şoldului.

Pînă în prezent, în literatura de specialitate nu există dovezi ferme despre prioritatea unui sau altui abord folosit în artroplastia totală de şold. În ultimul timp o atenţie deosebită i se acordă abordului posterior sau celui postero-lateral, care sunt considerate mai puţin traumatice. Totodată, experienţa clinică a demonstrat că pacienţii tineri cu ATŞ sunt supuşi frecvent reluărilor prin abordul transfemural extins, care se realizează pe calea postero-laterală. Pentru implementarea abordului postero-lateral şi optimizarea performanţelor acestuia, am iniţiat un studiu cadaveric şi clinic. Imbold pentru aceasta au servit şi lucrările lui R.Ganz (2001) şi coautorii despre rolul pachetului vascular circumflex medial în aprovizionarea cu sînge a femurului proximal, cît şi datele publicate de V. Andrieş şi coautorii (2000). Studiul cadaveric a fost efectuat împreună cu conferenţiarul Catedrei de chirugie operatorie şi anatomie topografică, dr. în med. V. Nacu. Am studiat pe 17 cadavre proaspete de ambele sexe locul optimal al ligaturării sau cauterizării pachetului vascular circumflex medial şi principalelor anastamoze ale lui pentru diminuarea hemoragiei perioperatorii. În acest studiu a fost precizat, că diametrul mediu al arterei circumflexe femurale mediale atinge 2,5-3,5 mm, ceea ce sugerează ideea precum cauterizarea ei deseori poate fi insuficientă şi înşelătoare. Stoparea intraoperatorie a hemoragiei din acest vas poate fi cazată de strangularea pachetului vascular în timpul rotaţiei externe a şoldului la luxaţia capului femural, avînd un caracter vremelnic. Din aceste considerente, am concluzionat că ligaturarea pachetului circumflex femural medial capătă o prioritate netă în comparaţie cu cauterizarea lui. În toate cazurile studiului cadaveric a fost uşor de evidenţiat ramura descendentă a arterei glutee inferioare, care este o anastomoză permanentă a arterei circumflexe femurale mediale, şi care este uşor de cauterizat sau ligaturat pe corpul muşchiului obturator intern. În clinică, abordul posterior modificat ne-a permis poziţionarea corectă a componentelor protetice şi o diminuare considerabilă a hemoragiei perioperatorii. La acest grup, hemoragia intraoperatorie a constituit în medie 330,2±25,7 ml, iar cea din drenuri 261,7±18,6 ml, în comparaţie cu 475,4±23,3 şi respectiv 455,4±29,1 ml la pacienţii unde artroplastia a fost efectuată prin abordul direct lateral transgluteal (p<0,01). Complicaţii intra- şi postoperatorii la folosirea acestui abord nu au fost înregistrate. Utilizarea clinică a acestui abord ne-a dat rezultate excelente şi foarte bune, cu o traumatizare redusă a ţesuturilor moi, diminuarea hemoragiei şi o bună recuperare postoperatorie. În studiul cadaveric şi în clinică a fost constatat, că prin plasarea depărtătorului posterior subperiostal, nervul sciatic este protejat de scurţii rotatori externi şi de capsula articulară. Menţinerea şoldului în extensie şi a genunchiului în flexie relaxează trunchiul nervos şi scade riscul leziunii acestuia. Actualmente, abordul postero-lateral modificat de noi a devenit de elecţie în protezarea persoanelor tinere şi obligator la cei cu şold controlateral anchilozat. După testare clinică, aceste modificări ale abordului posterolateral au fost brevetate (Brevet de invenţie nr. MD 3338 G2 2007.06.30).

Din cei 156 pacienţi operaţi, indicaţii pentru transfuzii au fost constatate la 151 (98,1%), transfuzîndu-se în medie cîte 452,2 ± 16,8 ml plasmă (cu variaţii de la 200 la 800 ml), masa eritrocitară în volum mediu de 272,2 ± 19,7 ml fiind administrată numai la 63 (41,7%) pacienţi. Din cei 27 pacienţi la care în perioada preoperatorie au fost colectate autoplasmă şi masă eritrocitară, indicaţii către alotransfuzii au fost numai la 2 (7,4%) pacienţi, la ceilalţi 25 autoplasma şi masa eritrocitară colectate fiind suficiente pentru substituţia pierderilor sangvine. Pericolul transmiterii prin intermediul autohemotransfuziilor a diferitor maladii la utilizarea autosîngelui colectat este diminuat la 0 (zero), totodată sinecostul autosîngelui fiind mai mic în comparaţie cu sîngele de la donator.

Pe parcursul lucrării au fost individualizate particularităţile tehnicii chirurgicale în dependenţă de tipul coxartrozei. A fost apreciată importanţa păstrării osului subcondral a acetabulului la pacienţii osteoporotici pentru diminuarea riscului protruzionării componentului acetabular. Din acest motiv, la pacienţii osteoporotici cu cotil bine dezvoltat a fost propus de a începe frezajul cu freze de mărimea capului femural înlăturat, evitînd frezele de dimensuni mici. În cazul osteoporozei marcate au fost aplicate cupe „press-fit” cu o dimensiuni mai mari în comparaţie cu ultima freză, componentele fiind fixate adăugător cu 2-3 şuruburi. În cazul aplicării cupelor necimentate cu diametru mai mic de 44 mm au fost utilizate capetele protetice de 22 mm, pentru a asigura grosimea suficientă a insert-ului.

Pentru a preveni complicaţiile neurovasculare în timpul plasării şuruburilor în cotil, indiferent de tipul protezei şi abordul folosit, am utilizat cadranele descrise de R.C. Wasielewski şi coautorii (2005). Cadranele sunt formate prin trasarea unei linii care începe de la spina iliacă antero-superioară şi trece prin centrul cotilului, şi o a doua linie perpendiculară pe prima, care trece tot prin centrul cotilului, astfel obţinîndu-se 4 cadrane egale. Cea mai proastă reputaţie o are cadranul antero-superior, fiind numit şi „cadranul morţii”, în care pe parcursul efectuării studiului a fost evitată introducerea şuruburilor sau efectuarea orificiilor pentru ancoraj în cazul protezelor cimentate. Respectarea acestor principii a dus la evitarea complicaţiilor vasculare.

În cazurile în care scurtarea de membru era considerabilă, sau în cazurile de artroplastii bilaterale, pentru corecţia lungimii membrelor, de rînd cu planning-ul preoperator am întrebuinţat măsurarea distanţei de la un punct fix pe pelvis pînă la vîrful marelui trohanter, înainte de luxaţia capului şi la alegerea mărimii capului protezei.

Pentru prima dată au fost găsite în canalul centromedular femural rămăşiţile alotransplantelor folosite zeci de ani în urmă pentru osteosinteza centromedulară. Din acest motiv, la pacienţii la care în anamneză figurează osteotomia intertrohanteriană în copilărie, şi îndeosebi la cei care au prezentat radiogramele din antecedente, unde era prezentă alogrefa, aceasta era căutată ţintit şi înlăturată.

8,24

15,8

9,24

15

7

15,1

10

17,0

0

3

6

9

12

15

18

ESI necimpre sipostop

EXETERpre sipostop

ESI hibridpre sipostop

OSTEONIXpre sipostop

Durerea Mobilitatea Mersul Total

Figura 3. Funcţionalitatea comparativă a şoldurilor în perioada preoperatorie şi la ltima

evaluare în dependenţă de tipul protezei (p<0,05)

Reculul la care au fost analizate rezultatele intervenţiilor chirurgicale ale acestui lot de pacienţi a constituit în medie 31,5±4,2 luni (cu variaţii de la 6 la 59 de luni). Rezultatele funcţionale ale şoldurilor endoprotezate sunt redate în figura 3.

Din cele 156 de cazuri operate, rezultatele funcţionale au fost apreciate la 155 de cazuri, din motivul pierderii unui pacient din lotul de cercetare, al cărui şold operat a fost traumatizat într-un accident rutier. La acest termen, majoritatea pacienţilor au manifestat o bună funcţionalitate a şoldului. Rezultatele obţinute în această serie sunt comparabile cu cele ale ATŞ pe termeni scurţi publicate în literatură pentru recul analogic, şi nu sunt în dependenţă de tipul protezei implantate. În majoritatea cazurilor, aceste intervenţii au adus satisfacţie pacienţilor, rezultatele funcţionale fiind apreciate drept excelente (28 de cazuri, 18,06%), foarte bune (63 de cazuri, 40,65%), bune (47 de cazuri, 30,32%), relativ bune (14 cazuri, 9,04%) şi mediocre (3 cazuri, 1,93%). Rezultatele mediocre au fost cauzate de patologia de bază şi complicaţiile intraoperatorii, şi nu au fost dependente de tipul protezei. Rezultate nesatisfăcătoare nu au fost înregistrate în nici un caz. Reluării a fost supus un singur caz, indicaţia fiind dictată de un traumatism sever.

Analiza radiografiilor postoperatorii a evidenţiat o inserţie în varus a tijei femurale la 2 (riscul = 0,05) proteze “ESI” şi 2 (riscul = 0,02) proteze “Osteonics”. În cîte un caz a fost depistată şi subdimensionarea tijei femurale în canalul medular. Dacă la inserţia cupei “Omnifit” verticalizarea a avut loc în 2 cazuri (riscul = 0,02), la cupele “ESI de generaţia II” această deviere a fost depistată în 3 cazuri (0,07).

La examenul radiologic seriat majoritatea implanturilor (91%) sunt stabile, fără lizereu periprotetic şi semne de deteriorare a componentelor. Cu statut nedeterminat (fixare fibroasă) sunt apreciate cîte o tijă “ESI” şi “Osteonics”, 3 (3,19%) cupe “Omnifit” şi 2 (4,76%) cupe “ESI” (p<0,05). Poziţionare perfectă a fost înregistrată în cazurile protezelor cimentate şi celor hibrid. Mobilizarea sau migrarea nu au fost depistate atît la implanturile cimentate, cît şi la cele necimentate.

Rezultatele funcţionale după ATŞ, în mare măsură au fost în dependenţă de schimbările preexistente la nivelul şoldului operat. Preoperator, la pacienţii cu o coxartroză de gradul II, scorul mediu al funcţionalităţii şoldului a constituit 13,33 ± 0,2 puncte, atingînd postoperator 17,54 ± 0,4 puncte, ameliorarea fiind de 4,21 puncte (p<0,005). În cazurile cu o coxartroză de gradul III, în care pe primul loc persista sindromul algic şi dereglarea mersului, fucţionalitatea preoperatorie a fost apreciată în medie cu 7,9 ± 0,08 puncte, postoperator fiind în medie de 16,34 ± 0,3 puncte, ameliorarea constituind 8,44 puncte (p<0,001). La cei cu coxartroză gradul IV, preoperator pe primul plan au fost coxalgiile şi dereglarea mersului, funcţionalitatea preoperator fiind apreciată cu 8,15 ± 0,1 puncte şi 15,08 ± 0,2 puncte postoperator, ameliorarea constituind 6,93 puncte (p<0,003). Din datele obţinute, reiese că îmbunătăţirea funcţionalităţii şoldului a fost înregistrată la pacienţii cu diferite grade de coxartroză, eficacitatea cea mai semnificativă fiind înregistrată la cei operaţi în stadiul III evolutiv al maladiei. Rezultatele obţinute susţin opinia că artroplastia şoldului trebuie efectuată înaintea apariţiei schimbărilor degenerativ distrofice a articulaţiilor învecinate, dereglării biomecanicii normale a acestora şi dezvoltării unei hipotrofii musculare.

Cele mai bune rezultate funcţionale la acest termen au fost obţinute la pacienţii cu coxartroză postnecroză avasculară de cap femural, care fiind tineri, au participat activ la recuperare. Apoi urmează pacienţii cu o coxartroză displazică, a căror vîrstă medie a fost mai mică, dar schimbările preexistente survenite după diferite intervenţii chirurgicale în antecedente au fost principala barieră pentru o mai bună recuperare. Pacienţii cu o coxartroză idiopatică au semnalat rezultate variate, în dependenţă de starea generală şi gradul de cooperare a pacientului în timpul recuperării. Cele mai nefavorabile rezultate au fost înregistrate la pacienţii cu coxartroză consecinţă a diferitor afecţiuni inflamatorii poliarticulare şi la cei cu coxartroză postraumatică operaţi în antecedente pentru o fractură de acetabul.

Aşadar, rezultatele ATŞ la un recul pînă la 5 ani, în majoritatea cazurilor au fost bune, foarte bune şi excelente, cu o rată scăzută a complicaţiilor grave, şi fără nici un caz de mortalitate intra- şi postoperatorie, principalii factori de risc fiind legaţi de pacient, implant şi tehnica chirurgicală.

Complicaţiile care au dus la revizia protezei totale de şold au fost decimentările şi destabilizările componentelor protetice, cît şi procesele septice apărute în urma artroplastiei primare sau a celei de reluare. Cele mai frecvente au fost reluările aseptice, pe parcursul timpului de referinţă pentru acestea fiind reluate 43 de şolduri. În total au fost reoperaţi 19 (32,8%) bărbaţi şi 24 (67,2%) de femei, cu variaţia de vîrstă de la 21 la 79 de ani, media fiind de 46±2,1 ani. În 20 (53,3%) de cazuri a fost efectuată revizuirea componentul acetabular, în 8 (17,8%) cazuri – cel femural şi în 15 (27,9%) cazuri – ambele componente. În aşa mod au fost efectuate 35 de revizii cotiloidiene şi 23 de revizii femurale. În 40 de cazuri au fost operaţi pacienţi la care artroplastia primară a fost efectuată în clinica noastră, în 3 cazuri pacienţii fiind operaţi primar în alte clinici. Durata medie de spitalizare pentru artroplastia de reluare aseptică a fost mult mai mare în comparaţie cu cea pentru artroplastia primară, constituind 35,16 ± 0,5 zile (variaţii de la 16 la 60 de zile).

La debutul studiului s-a dat preferinţă fixării nebiologice, care se realiza prin cimentarea componentelor protetice instabile. Rezultatele obţinute în urma acestei tactici s-au dovedit a fi nesatisfăcătoare, datorită unui număr mare de complicaţii septice şi decimentărilor la termeni scurţi de la reluare. Analiza acestor complicaţii, în concordanţă cu datele bibliografice, a pus în evidenţă mai multe mecanisme posibile de dezvoltare a acestora. Pe primul loc considerăm prezenţa unei mari cantităţi de ţesuturi profund alterate. Pe locul doi este aplicarea unei mari cantităţi de ciment pentru substituţia defectelor de capital osos periprotetic. Cu cît este mai groasă mantia de ciment, cu atît este mai mare temperatura eliminată la polimerizarea acestuia, şi efectul alterant asupra ţesuturilor înconjurătoare. O altă cauză este aplicarea în timpul operaţiilor de reluare a cimentului fără antibiotic, ceea ce conform tendinţelor contemporane este o excepţie.

În această situaţie a fost evidenţiază importanţa fixării biologice a noilor componente care se referă la orice opţiune chirurgicală care necesită contact direct al implantului cu osul gazdă şi osteointegrarea acestuia în acetabul sau femur. Opţiunile fixării biologice necesită o apreciere exactă a pierderilor de substanţă osoasă şi un planning minuţios de restabilire a acestora.

Pentru eşalonarea cazurilor, am folosit clasificările defectelor periprotetice propuse de W.G. Paprosky (1994), care bazîndu-se pe criterii cantitative, face o apreciere mai exactă a defectelor osoase existente şi propune o corelaţie clinico-chirurgicală a cazului. Planning-ul preoperator în endoprotezarea de reluare presupune aprecierea calităţii osului în jurul componentelor protetice, a tipului, mărimii şi localizării pierderilor de capital osos, cît şi analiza impactului acestora asupra stabilităţii noilor componente protetice. În lipsa posibilităţii reconstrucţiei tridimensionale a defectelor periacetabulare, noi am utilizat cu succes proiecţiile radiografice propuse de J. Judet şi E. Leturnel (1964) pentru diagnosticul fracturilor acetabulare.

Conform clasificării Paprosky, defecte acetabulare tip 1 au fost întîlnite în 11 cazuri, tip 2 în 18 cazuri şi tip 3 în 7 cazuri.

Pentru refacerea defectelor periacetabulare, noi am folosit autogrefe morselate şi structurale din aripa iliacă, alogrefe corticale din creasta tibiei scindate în lungime, „osteomatrix forte”, cupe metalice semisferice avitate şi press-fit, cupe de ranforsment, ciment acrilic şi cupe din polietilenă pentru aplicare cimentată.

În seria noastră, la defectele periacetabulare mici, cele mai bune rezultate au fost înregistrate la folosirea autogrefelor spongioase morselate şi a preparatului „osteomatrix forte” sub formă de fragmente osoase şi pastă, preparate de profesorul Boris Topor (brevet de invenţie MD 1713 G2 2001.08.31; brevet de invenţie MD 3142 F1 2005.12.09). Principalul neajuns al osului spongios morselat şi matricii osoase demineralizate s-au dovedit a fi proprietăţile fizico-mecanice, care nu oferă suport şi stabilitate primară în cazurile defectelor periacetabulare tip Paprosky III A şi III B. Din acest motiv, au fost căutate soluţii de asigurare a stabilităţii primare prin grefe osoase corticale. Grefele osoase disponibile au fost cele corticale scindate, prelevate din creasta tibiei (И.М.Марин, 1977) şi conservate în soluţii de 0,5% formaldehidă, care posedă o deosebită

rezistenţă mecanică şi proprietăţi osteoinductive şi osteoconductive înalte. La plasarea alotransplantelor în defectul periacetabular s-a luat în consideraţie noţiunea de cotil „chirurgical” care include masivele osoase adiacente care susţin suprafaţa lui articulară şi structura trabeculară a coxalului. Pentru refacerea defectelor periacetabulare masive, alogrefele corticale se plasau în direcţia principalelor evantae trabeculare, defectele restante fiind substituite cu autoos morselat. Pentru o bună stabilitate şi integrare a alotransplantelor, acestea se acomodau bine în osul gazdă şi se fixau cu şuruburi (figura 4).

Figura 4. Schema implantării alotransplantelor corticale în defectele periacetabulare tip III.

În cazul defectelor periacetabulare masive, de rînd cu cele 2 alotransplante verticale,

adăugător se aplică unul orizontal. Fasonarea şi aplicarea alotransplantului orizontal la înălţimea necesară permite de a restabili tavanul acetabular şi centrul de rotaţie al endoprotezei totale de şold. Modelarea alotransplantelor poate asigura în unele cazuri de defecte tip III A, aplicarea componentului acetabular necimentat, a cărui stabilitate trebuie îmbunătăţită cu şuruburi compresive. În cazul defectelor tip III B, obţinerea stabilităţii primare a implanturilor necimentate este imposibilă. În aceasă situaţie, substituţia defectelor periacetabulare cu alogrefe corticale structurate şi inelul de ramforsare în care se aplică pe ciment cupele polietilenice contribuie la restabilirea structurii acetabulare şi la sporirea siguranţei fixării componentului acetabular. Atît metoda de reluare cu componente necimentate, cît şi cea cimentată au fost brevetate (brevet de invenţie MD 3183 F1 2006.11.30; brevet de invenţie MD 3355 G2 2007.07.31).

În condiţiile asigurării modeste a serviciului cu implanturi protetice de revizie şi substituenţi ai grefelor de os, folosirea raţională a plastiei osoase cu îmbinarea proprietăţilor mecanice a alogrefelor şi celor biologice a autogrefelor a contribuit la îmbunătăţirea substanţială a reluărilor acetabulare. Reluări acetabulare eşuate au fost în 9 cazuri, dintre care 5 după cimentarea componentelor acetabulare. La ultima evaluare, cu 17 puncte a fost cotat un şold, cu 16 puncte – 13 şolduri, cu 15 puncte – 8 şolduri, cu 14 puncte – 2 şolduri şi cu 10 puncte un şold. Metodele de plastie osoasă folosite în reviziile acetabulare au fost brevetate.

Indicatiile pentru revizia femurală în studiul nostru au fost întîlnite în 23 de cazuri, toate acestea constituind instabilitatea aseptică a tijei femurale. Conform clasificării Paprosky, defectele osoase femurale în 4 cazuri au fost de tip I, într-un caz – de tip II, în 14 cazuri – tip III, şi în 4 cazuri – tip IV.

În cazul instabilităţilor componentelor femurale cu defecte osoase de tip I, a fost posibilă utilizarea tijelor pentu protezare primară de dimensiuni mai mari. În cazul defectului tip II acesta a fost substituit cu alogrefe corticale conservate în soluţie de 0,5% formaldehidă. În cazul defectelor tip III au fost necesare tijele de reluare sau cele conice extins poroase pentru fixarea diafizară. Pentru defectele femurale tip IV am utilizat tijele femurale de revizie „Implant R”. În 3 cazuri au fost folosite tije de reluare zăvorîte, confecţionate la propunerea noastră de firma moscovită ЗАО «ИМТ» din Rusia (figura 5).

Figura 5. Reprezentarea schematică a tijei femurale personalizate cu zăvorîre distală şi a dispozitivului pentru zăvorîrea închisă.

Tijele de reluare „Implant R”, avînd o lungime de peste 25 cm, asigură o bună stabilitate

primară a implantului. Datorită posibilităţii de zăvorîre distală, tijele blocate Implant sunt de elecţie în defectele femurale tip IV. Totodată, lipsa curburii fiziologice la aceste tije constituie o primejdie de perforare a corticalei anterioare a femurului la nivelul 1/3 inferioare. În pofida faptului că în timpul alezajului canalului femural şi la plasarea componentului femural în canalul centromedular s-a ţinut cont de design-ul acestor componente şi de curbura fiziologică a femurului, într-un caz postoperator s-a determinat subţierea corticalei femurale anterioare la nivelul vîrfului tijei protezei. Cu aceste tije devine anevoiasă şi restabilirea anteversiei fiziologice a femurului proximal. Din acest motiv, rămîne actuală aprovizionarea serviciilor specializate cu tije de reluare modulare.

În studiul nostru, eficacitatea endoprotezării de reluare a şoldului cu o medie de urmărire de 58 de luni este mai modestă în comparaţie cu cea a artroplastiei primare, dar înregistrează o îmbunătăţire considerabilă a funcţionalităţii şoldului şi calităţii vieţii pacienţilor în comparaţie cu perioada înainte de reluare. La pacienţii fără complicaţii septice a fost înregistrată o majorare a mediei scorului Merle D’Aubigné de la 9 puncte preoperator la 14,6 postoperator şi scorul Harris respectiv de la 28 la 85 de puncte.

Aşadar, dacă pentru pierderile de capital osos femural soluţionarea constă în selectarea corectă a tijelor de diferite mărimi şi design, în defectele periacetabulare obiectivul primar este restabilirea pierderilor de capital osos. Alogrefele corticale despicate în lungime, pregătite din creasta tibiei, prezintă un material plastic preţios în chirurgia de reluare a şoldului. De rînd cu aceste grefe, pentru chirurgia de reluare, serviciul necesită asigurare cu alogrefe spongioase şi tije modulare. Cimentarea componentelor în endoprotezarea de reluare trebuie să devină o excepţie şi nu o regulă.

Rezultatele artroplastiei totale de şold pentru o coxartroză, în 16 cazuri au fost întunecate de apariţia complicaţiilor septice profunde. În 9 cazuri aceste complicaţii au apărut după artroplastia primară, şi la 7 pacienţi - după cea de reluare. În cazul artroplastiei primare, complicaţiile septice profunde mai frecvente au fost înregistrate la protezele „Movşovici-Gavriuşenco” (4 cazuri), utilizate la debutul experienţei, cauza complicaţiilor neavînd legătura directă cu calitatea implanturilor. După reluările protetice, cel mai frecvent complicaţiile septice au fost înregistrate în cazul protezelor „Compomed” (5 cazuri). Aceasta se datorează prezenţei în jurul acestor proteze a unei cantităţi mari de particule şi ţesuturi profund alterate, care nefiind înlăturate completamente, au servit drept mediu benefic pentru dezvoltarea procesului septic.

Identificarea microorganismelor şi determinarea sensibilităţii acestora la diferite preparate antibacteriale folosite la momentul apariţiei complicaţiei au fost considerate critice atît pentru aprecierea factorilor etiologici cît şi corectitudinii terapiei antibacteriale. Rezultatele investigaţiilor bacteriologice au depistat o gamă vastă de microorganisme. Cel mai frecvent a

fost depistat Stafilococus epidermidis (7) şi Stafilococus aureus (4), care sunt reprezentanţii florei gram pozitive. Global, însă au predominat microorganismele gram negative (16). Monoculturile microbiene au fost depistate primar numai la 4 din pacienţii examinaţi. În 7 cazuri primar au fost întîlnite 2 şi mai multe tulpini microbiene, cu o tendinţă de creştere pe parcursul timpului a numărului de tulpini obţinute de la un pacient. S-a depistat că 6 din cele 28 de tulpini microbiene obţinute de la pacienţii cu complicaţii septice după ATŞ au manifestat o deosebită rezistenţă la preparatele antibacteriale folosite în clinică.

Cultivarea anaerobilor neclostridieni la aceşti pacienţi a fost imposibilă din cauza lipsei utilajului pentru crearea condiţiilor de anaerobioză. Totodată, este semnificativ faptul că la însămînţările primare în 3 cazuri n-a fost obţinută creşterea. Din acest motiv, la pacienţii (3) cu eliminări din plagă la care nu au fost obţinute tulpini microbiene aerobe, conform manifestărilor clinice etiologia procesului a fost atribuită anaerobilor neclostridieni, pacienţilor administrîndu-se metronidazol 500 mg i/v de 2 ori pe zi.

Tentativele de salvare a protezei infectate prin debridări chirurgicale repetate deseori au dus la leziuni ireversibile ale ţesuturilor periarticulare şi pierderi considerabile de os periprotetic. Din acest motiv, considerăm raţională ablaţia componentelor protezei infectate după prima eşuare chirurgicală de asanare. Atît în cazul păstrării parţiale, cît şi în cazul înlăturării totale a componentelor protetice, efecte încurajatoare au fost obţinute în rezultatul terapiei antibacteriale prolongate locale prin implantarea spacer-elor de ciment acrilic cu antibiotice.

Pacienţilor cărora li s-a efectuat înlăturarea protezei şi cărora nu li se preconizează reendoprotezarea, este important să li se păstreze funcţia de sprijin a membrului inferior operat. Acest lucru este posibil prin coaptarea femurului proximal în cotil prin osteotomiile Milci, Whitman, Colona, С. Пыслари etc., care necesită prezenţa marelui trohanter deseori afectat. Din aceste motive, am aderat la tactica propusă de I. Movşovici (1983), care constă în rezecţia polului inferior al acetabulului pentru coaptarea mai bună a femurului în cotil. În cazul unui defect femural important, păstrarea periostului şi tracţia continuă pentru 8 săptămîni au fost suficiente pentru obţinerea unui reginerat al femurului proximal. Reeducarea insistentă a mobilităţii articulare cu preluarea treptată a sprijinului după apariţia semnelor de osificare a regeneratului a permis păstrarea lungimii membrului şi formarea unei neoartroze funcţionale (figura 6).

Figura 6. Metoda de osteosinteză a fragmentelor în fracturile periprotetice. La nivelul

fragmentului proximal, unde în canalul medular se află tija protetică, placa este fixată de corticala laterală cu şuruburi scurte şi cerclaje duble de sîrmă.

Pe parcursul lucrării a fost elaborată şi implementată în clinică o metodă brevetată de

osteosinteză a fracturilor periprotetice de femur, care constă în osteosinteza cu placă metalică fixată către fragmentul distal cu şuruburi de diametrul 4,5 mm prin ambele corticale, cel proximal fiind fixat cu şuruburi scurte printr-o singură corticală şi cerclaje metalice agăţate de capetele şuruburilor. Această metodă previne alunecarea cerclajelor, asigură o bună stabilitate şi permite recuperarea precoce (brevet de invenţie nr. 10672 A 611B17/68, 17/80, 17/82, din 26 octombrie 2004) (figura 6).

Aşadar, conform rezultatelor obţinute, tratamentul chirurgical ocupă un loc de vază în tratamentul contemporan al coxartrozei. Toate trei metode de tratament chirurgical întrebuinţate în lucrare au dus la îmbunătăţirea considerabilă a funcţionalităţii şoldului operat, şi a îmbunătăţit calitatea vieţii acestor pacienţi. Stabilitatea rezultatelor obţinute a fost în dependenţă de corectitudinea indicaţiilor pentru metoda de tratament, performanţele implanturilor folosite în timpul acestor intervenţii, gradul afecţiunii şi colaborarea pacientului. Colectarea preoperatorie la pacienţii cu coxartroză a preparatelor de sînge reduce la minim riscul maladiilor şi complicaţiilor legate de alotransfuzii.

Atît artroplastia primară cît şi intervenţiile chirurgicale de reluare necesită o tehnică chirurgicală performantă, echipament şi dotare specifică, din aceste considerente este indicat de a fi create centre specializate în artroplastia şoldului. Atunci cînd sunt prezente semnele de osteoliză periprotetică progresive, revizia este bine să se facă de îndată, orice întîrziere ducînd la degradarea în continuare a protezei şi diminuarea capitalului osos la un pacient adesea tînăr, cu o mare speranţă de viaţă.

Perfectările aduse de noi pe parcursul studiului la metodele de tratament chirurgical în coxartroză au contribuit la îmbunătăţirea performanţelor acestora. Implementarea rezultatelor studiului a dus la ameliorarea rezultatelor funcţionale şi micşorarea duratei de spitalizare pentru tratamentul chirurgical de la 36,9 ± 1,1 zile în anul 2001 la 18,64 ± 0,7 zile în anul 2006 (p<0,05).

CONCLUZII:

1. Conform adresabilităţii, nivelul incidenţei prin coxartroză în municipiul Chişinău este în creştere, mai frecvent sunt afectate femeile cu vîrsta între 41 – 61 ani, constituind 2,376 cazuri la 10000 locuitori în 2003; 2,576 cazuri în 2004 şi 2,660 în 2005. Prevalenţa prin coxartroză a fost estimată prin 21,29 la o populaţie de 10 000, implicarea populaţiei rurale fiind de 1,49‰, a populaţiei urbane – de 0,52‰.

2. În structura etiopatogenetică a coxartrozelor în municipiul Chişinău predomină forma idiopatică – 40,1±2,11%, urmată de cea displazică – 27,3±1,93% şi posttraumatică – 20,7±1,75%. În cadrul coxartrozelor idiopatice se individualizează două forme patogenetice: coxartroza rapid-distructivă – constituind 7,95±1,17% şi coxartroza prin impingement acetabular – 6,25±1,05%.

3. Stadializarea clinică a coxartrozelor în 4 grade, elaborată de noi şi cotaţia Merle D`Aubigné adaptată, permit o apreciere obiectivă a gradului afectării şi funcţionalităţii şoldului cu precizarea indicaţiilor pentru diferite metode de tratament chirurgical şi a eficacităţii acestora.

4. Eficacitatea osteotomiei femurale a fost mai importantă pentru pacienţii tineri cu modificări arhitecturale şi structurale ale şoldului, la care intervenţia chirurgicală a contribuit la majorarea suprafeţei portante.

5. Artrodeza intraarticulară a şoldului după procedeul Schneider modificat de G. Murrel şi R. Fitch asigură o stabilitate fermă, facilitează fuzionarea osoasă, păstrează inserţiile abductorilor şi este indicată bărbaţilor de vîrstă tînătă, încadraţi în procesul de muncă fizică.

6. În stadiile avansate de coxartroză, cînd tratamentul conservator şi chirurgical paliativ devin ineficiente, este indicată artroplastia totală de şold (cimentată, necimentată, hibridă). Respectarea întregului protocol de management a pacientului cu ATŞ a dus la rezultate pozitive în 87,8±1,3%, factorii de risc fiind condiţionaţi de terenul biologic al pacientului, calitatea implanturilor şi de tehnica chirurgicală.

7. Abordul postero-lateral în artroplastia totală de şold, cu ligaturarea extracapsulară a pachetului vascular circumflex medial, diminuează hemoragia perioperatorie în medie cu 1/3 şi la pacienţii tineri are prioritate evidentă.

8. Printre consecinţele protezării totale de şold principala cauză a decimentărilor şi destabilizărilor protetice este boala de particule, agravată de efortul fizic exagerat. Conduita

expusă în „Ghidul pacientului cu endoproteză totală de şold”, elaborată de noi, permite reducerea severităţii acestei complicaţii.

9. Pentru aprecierea corectă a pierderilor de capital osos periprotetic, de rînd cu imagistica panoramică a bazinului, conform datelor noastre, incidenţa oblică alară, oblică obturatorie şi descendentă a bazinului majorează informativitatea necesară pentru planning-ul preoperator.

10. Longevitatea rezultatelor bune după reluările acetabulare este asigurată de refacerea pierderilor de capital osos prin plastia osoasă. Utilizarea alogrefelor osoase corticale formalinizate în combinare cu autogrefe spongioase morselate optimizează stabilitatea şi osteointegrarea componentelor protetice în chirurgia de reluare a şoldului.

11. Stabilitatea primară a componentului femural (în reluări) depinde de mărimea şi designul tijei. În cazurile defectului osos de gradul IV, tijele cu zăvorîre distală, propuse de noi, permit excluderea folosiri cimentului şi contribuie la activizarea precoce a bolnavului.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1. Pacienţii cu coxartroză secundară, care se adresează la medicul de familie sau internist, necesită obligator consultaţia ortopedului, pentru aprecierea posibilităţii înlăturării acţiunii factorilor etio-patogenetici şi stopării procesului artrozic în stadiile precoce ale maladiei.

2. În scopul aprecierii gradului de împovărare a membrului bolnav, a obiectivizării evoluţiei maladiei şi a rezultatului tratamentului, cît şi în scopul aprecierii devierii centrului de greutate, se recomandă efectuarea podometriei computerizate.

3. Nici una dintre intervenţiile chirurgicale pe şold, recomandate pentru o coxartroză, nu constituie o urgenţă. Atunci cînd indicaţiile operatorii sunt evidente, este necesar de a pregăti pacientul pentru a putea efectua intervenţia şi recuperarea în condiţiile cele mai optime.

4. Colectarea preoperatorie a autosîngelui pacienţilor supuşi osteotomiilor, artrodezelor şi artroplastiilor totale de şold este o măsură indispensabilă, care permite excluderea la maximum a complicaţiilor legate de hemotransfuzie.

5. La pacienţii cu şold displazic, clasificarea „Crow” permite aprecierea gradului de displazie a şoldului artrozic şi a indicaţiilor către plastia osoasă, iar determinarea triunghiului „Ranawat” şi a „centrului bazinului” facilitează restabilirea centrului de rotaţie a şoldului, şi poziţionarea corectă a componentului acetabular.

6. Înlăturarea în timpul ATŞ a alogrefelor restante din canalul medular, utilizate în antecedente pentru osteosinteza centromedulară în osteotomiile de corecţie, asigură plasarea corectă a tijei femurale.

7. Îngustarea canalului medular în artroplastia de reluare a şoldului cu alogrefe corticale scindate, prin metoda propusă de Prof. Univ. I. Marin pentru artroplastia cervico-cefalică.

8. În fracturile periprotetice, metoda de osteosinteză propusă de noi, poate asigura stabilizarea fragmentelor şi consolidarea lor.

9. Cimentarea componentelor în endoprotezarea de reluare trebuie să devină o excepţie şi nu o regulă, preferinţă în această situaţie trebuie oferită cimentului cu antibiotic.

10. Examenul ultrasonografic al plăgii permite identificarea prezenţei hematomelor sau a complicaţiilor septice profunde în stadiile incipiente ale procesului.

11. Tratamentul de recuperare după intervenţiile chirurgicale pentru coxartroze trebuie efectuat în dependenţă de posibilităţile de adaptare şi compensare a pacientului, starea lui generală şi gradul de afectare a articulaţiilor învecinate, sub evidenţa unui specialist informat în domeniu.

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI • Monografii: 1. Croitor Gh. Anatomia funcţională şi biomecanica şoldului. Editura Prometeu, Chişinău,

2006, 104 p.

• Articole de sinteză: 2. Beţişor V., Croitoru Gh., Pulbere O., Boţolin S., Beţişor Al.. Principii de tratament a

coxartrozei. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Ediţia I, Chişinău, 2000, Volumul 4, p. 130-133.

3. Croitoru Gh., Beţişor V., Darciuc M. Consideraţii privind tratamentul chirurgical al fracturilor cotilului. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, ale sănătăţii mamei şi copilului”, Ediţia III, Chişinău, 2002, Volumul 3, p. 77-80.

4. Croitoru Gh. Evaluarea complexă în chirurgia protetică a şoldului. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, şi ale sănătăţii mamei şi copilului”, Ediţia V. Chişinău, 2004, Volumul 3, p. 214 -220.

• Articole în culegeri naţionale: 5. Beţişor V., Croitoru Gh., Bigovschi V., Grumeza M., Pulbere O., Pucalev I. Unele

viziuni privind diagnosticul chirurgical al coxartrozei. Revista ştiinţifico-practică Curier Medical. Prima conferinţă Naţională de Reumatologie cu participare internaţionala, 20-22 octombrie, Chişinău, 1999, p.63-64.

6. Blându N., Beţişor V., Cozub C., Croitoru Gh., Pulbere O., Darciuc M., Croitoru I. Contribuţii privind diagnosticul şi tratamentul fracturilor –luxaţii de şold. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Ediţia II, Chişinău, 2001, Volumul 4, p. 135-139.

7. Beţişor A., Corlăteanu M., Beţişor V., Croitoru Gh., Darciuc M., Goian V. Artroplastia de şold în fracturile colului femural. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, ale sănătăţii mamei şi copilului”, Ediţia III, Chişinău, 2002, Volumul 3, p. 89-93.

8. Beţişor A., Corlăteanu M., Beţişor V., Croitoru Gh., Darciuc M., Goian V. Consideraţii privind artroplastia de şold în fractura de col femural. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, şi ale sănătăţii mamei şi copilului”, Chişinău, 2003, Volumul 3, p. 101-105.

9. Croitoru Gh., Beţişor V., Darciuc M., Gavriuşenco N., Beţişor A., Gherghelejiu A., Birman M. Manifestările clinice şi tactica de tratament a complicaţiilor endoprotezelor totale de şold la pacienţii cu maladii degenerativ-distrofice. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, şi ale sănătăţii mamei şi copilului”, Chişinău, 2004, Volumul 3, p. 160 -164.

10. Beţişor A., Corlăteanu M., Beţişor V., Darciuc M., Croitoru Gh., Goian V. Algoritmul artroplastiilor de şold în fracturile deplasate de col femural. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale, şi ale sănătăţii mamei şi copilului”, Chişinău, 2004, Volumul 3, p. 221 -227.

11. Croitor Gh. Importanţa studiului radiologic în planningul preoperator. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Chişinău, 2005, Volumul 4, p. 73 -76.

12. Croitoru Gh. Artrodeza şoldului în tratamentul coxartrozei. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Chişinău, 2005, Volumul 4, p. 222-225.

13. Beţişor V., Gh. Croitor. Artroplastia în tratamentul afecţiunilor severe ale şoldului. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Chişinău, 2006, Volumul 4, p.164-.166

14. Croitor Gh. Reconstrucţia defectelor osoase în endoprotezarea de reluare a şoldului. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Chişinău, 2006, Volumul 4, p.169-.174.

15. Croitor Gh., Darciuc M., Moraru Corina, Beţişor A., Gherghelejiu A., Croitor R. Principiile tratamentului conservator al coxartrozei. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Revistă ştiinţifico-practică. Chişinău, 2007, 1(10) p. 192-198.

16. Croitor Gh. Planningul preoperator şi evaluarea postoperatorie în endoprotezarea şoldului. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Revistă ştiinţifico-practică. Chişinău, 2007, 5 (14), p. 156-159.

17. Croitor Gh., Darciuc M., Moraru Corina, Croitor R., Beţişor A., Gherghelejiu A. Endoprotezarea de reluare a şoldului în destabilizările cotiloidiene. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Revistă ştiinţifico-practică. Chişinău, 2007, 5 (14), p. 164-168.

18. Croitor Gh. Osteotomiile intertrohanteriene în tratamentul coxartrozelor. Anale Ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu” „Probleme clinico-chirurgicale”, Chişinău, 2007, Volumul 4, p.236 -.240.

19. Croitor Gh. Importanţa studiului radiologic în planningul preoperator şi evaluarea postoperatorie în endoprotezarea şoldului. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2008, 1 (15), p. 73-76.

• Materiale ale comunicărilor ştiinţifice: 20. Belous P., Croitoru Gh., Ojog S., Bigovschi S., Grumeza Maria. Artrodeza de şold în

tratamentul afecţiunilor articulaţiei coxofemurale. Materialele congresului IV al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 1996, p. 26-27.

21. Beţişor V., Croitor Gh., Bigovschi V., Belous P., Grumeza Maria. Unele opinii privind tratamentul chirurgical al coxartrozei. Materialele congresului IV al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 1996, p. 45.

22. Beţişor V., Croitor Gh., Darciuc M. Experienţa noastră privind endoprotezarea totală de şold. Materialele congresului IV al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 1996, p. 48.

23. Beţişor V., Croitoru Gh., Bigovschi V., Belous P., Grumeza Maria. Tratamentul chirurgical al fracturilor mediale de col femural. Materialele congresului IV al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova, Chişinău, 1996, p. 21.

24. Beţişor V. C., Cozub C. N.. Croitoru Gh. M., Darciuc M. I., Pulbere O. P. Tratamentul chirurgical al coxartrozei. Materialele conferinţei ştiinţifice anuale a USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1996, p.185.

25. Beţişor V., Croitoru Gh., Pucalev I., Cozub C. Tactica noastră de tratament a necrozei aseptice a capului femural la adult. Materialele conferimţei ştiinţifice anuale a colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1997, p. 261.

26. Beţişor V., Croitoru Gh., Anisei V. Osteotomiile intertrohanteriene în cadrul tratamentului coxartrozei. Materialele conferimţei ştiinţifice anuale a colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1997, p. 262.

27. Beţişor V., Croitoru Gh., Olaru V. Tratamentul osteonecrozei capului femural la adult. Materialele conferimţei ştiinţifice anuale a colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1997, p. 264.

28. Beţişor V., Croitoru Gh., Veveriţă A. Artrodeza articulaţiei coxofemurale. Materialele conferimţei ştiinţifice anuale a colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1997, p. 265.

29. Beţişor V., Pucalev I., Croitoru Gh., Gherman A. Determinarea presiunii intraosoase la pacienţii cu necroză aseptică a capului femural. Materialele conferinţei ştiinţifice a colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 1998. p. 361.

30. Бецишор В.К., Пукалев И.И., Чобану П.И., Кройтор Г.М., Бецишор А.В. Использование клеточной трансплантации в начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости. Мат. Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», Ярославль, 1999, стр. 69-70.

31. Бецишор В., Ионку А., Кройтор Г. Асептическая нестабильность компонентоа после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Мат. Конгресса травм-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», Ярославль, 1999, стр. 67-69.

32. Croitoru Gh., Beţişor V., Darciuc M., Grumeza Maria, Beţişor A. Tratamentul chirurgical al coxartrozelor secundare displaziilor congenitale ale şoldului. Materialele conferinţei ştiinţifico-practice consacrate jubileului de 40 ani de la fandare a catedrei ortopedie, traumatologie şi chirurgie de campanie, Chişinău, 2002, p. 98-99.

33. Croitoru Gh., Beţişor V., Gavriuşenco N. Endoprotezarea de reluare a şoldului. Materialele conferinţei ştiinţifico-practice consacrate jubileului de 40 ani de la fandare a catedrei ortopedie, traumatologie şi chirurgie de campanie, Chişinău, 2002, p. 42-43.

34. Beţişor A., Beţişor V., Croitoru Gh., Darciuc M. Artroplastia de şold în fracturile de col femural şi consecinţele lor. Materialele conferinţei ştiinţifico-practice consacrate jubileului de 40 ani de la fondare a catedrei ortopedie, traumatologie şi chirurgie de campanie, Chişinău, 2002, p.95-97.

35. Beţişor V., Croitoru Gh., Darciuc M., Beţişor A., Croitor P., Buldumac V. Rezultatele tratamentului fracturilor acetabulare. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 71-73.

36. Beţişor V., Croitoru Gh., Darciuc M., Beţişor A., Ursu S. Artroplastia şoldului pentru o fractură de col femural. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 80-83.

37. Croitor Gh., Gornea F., Darciuc M., Moraru Corina. Epidemiologia coxartrozei în municipiul Chişinău. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 214-216.

38. Croitor Gh., Baciu I., Ionesii P., Cuţitari Irina, Croitor P., Moraru Corina. Particularităţile coxartrozei distructive rapide. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 218-220.

39. Croitor Gh., Beţişor V., Darciuc M., Beţişor A., Gherghelejiu A., Croitor P., Baciu I., Moraru Corina. Endoprotezarea de reluare a şoldului. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 227-228.

40. Croitor Gh., Darciuc M., Beţişor A., Gherghelejiu A., Croitor R. Artrodeza în tratamentul coxartrozei. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 233-235.

41. Croitor G.M., Beţişor A.V., Volentir L.G., Croitor P.C. Podometria computerizată în evaluarea biomecanicii şoldului protezat. Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Republica Moldova În memoria acad. V. Beţişor, Chişinău, 2006, p. 242-244.

• Teze ale comunicărilor ştiinţifice: 42. Beţişor V., Croitor Gh., Bigovschii S., Belous P. Tratamentul coxartrozei. Tezele

conferinţei ştiinţifice anuale, Chişinău, 1994, p.254. 43. Beţişor V.C., Croitor Gh. M., Darciuc M.I., Groza N.E. Unele aspecte ale endoprotezării

totale de şold. Tezele conferinţei ştiinţifice anuale, Chişinău, 1994, p.255. 44. Beţişor V., Croitoru Gh., Belous P., Pascari V., Bigovschi V. Locul osteotomiei

intertrohanteriene de medializare în tratamentul coxartrozei. Volum rezumate. Al VI-lea

Congres de ortopedie-traumatologie cu participare internaţională, Cluj-Napoca, 1995, p. 159.

45. Beţişor V., Croitor Gh., Mihul N., Grumeza Maria, Belous P. Calea de abord transosal extern în chirurgia şoldului. Rezumatele Congresului VII Naţional de Ortopedie – Traumatologie cu participare internaţională, Bucureşti, 1997, p. 43.

46. Beţişor V., Croitor Gh., Pucalev I., Cozub C. Experienţa noastră în tratamentul osteonecrozei capului femural la adult. Rezumatele Congresului VII Naţional de Ortopedie – Traumatologie cu participare internaţională, Bucureşti, 1997, p. 47.

47. Beţişor V., Croitor Gh., Darciuc M. Experienţa noastră în endoprotezarea de şold. Rezumatele Congresului VII Naţional de Ortopedie – Traumatologie cu participare internaţională, Bucureşti, 1997, p. 54.

48. Beţişor V., Croitor Gh., Pulbere O., Grumeza Maria, Belous P., Beţişor A. Conduita noastră în tratamentul chirurgical al coxartrozelor secundare displaziilor congenitale ale şoldului. Rezumatele celui de-al XI Congres Internaţional de Ortopedie şi Traumatologie, Craiova, 2001, p. 7-8.

49. Бецишор В., Кроитор Г., Дарчук М., Бецишор А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Тезисы докладов. Международный конгресc «Современные технологии в травматологии и ортопедии; ошибки и осложнения, рофилактика, лечение». Москва, 2004. cтр. 75.

50. Croitoru Gh., Beţişor V., Darciuc M., Beţişor A., Gherghelejiu A., Croitor P. Posibilităţi de reconstrucţie osoasă în revizia protezelor totale de şold. Scientific Abstracts. 11-th SOROT National Congress of Orthopaedics and Traumatolody, Bucureşti, 2005, p. 179.

51. Nacu V., Topor B., Ciobanu P., Gornea F., Croitoru Gh., Calistru A. Morphoinductive transplants in optimizing regeneration in short bones. Scientific Abstracts. 11-th SOROT National Congress of Orthopaedics and Traumatolody, Bucureşti, 2005, p. 157.

52. Кроитор Г.М., Наку В.Е., Бецишор А.В., Кроитор П.К., Гергележиу А.С. Модифицированный задне-наружный доступ для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 3-й Международный Конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии, Москва, 2006, с.108.

53. Кроитор Г.М., Горня Ф.И., Дарчук М.И., Наку В.Е., Кроитор Р.Г., Морару К.А., Ревизионное эндопротезирование при больших костных дефектах. 3-й Международный Конгресс Современные технологии в травматологии и ортопедии, Москва, 2006, с.109.

54. Pîrgari B., Croitor Gh., Cobîleţchi S., Boleac Diana, Croitor R. Managementul medical în artroplastia protetică a şoldului la pacienţii cu coxartroză. Primul congres internaţional al societăţii anesteziologie-reanimatologie din Republica Moldova. Program şi culegere de lucrări, Chişinău, 2007, p.170.

• Brevete de invenţie: 55. Beţişor Vitalie, Ciobanu Pavel, Croitoru Gheorghe, Pucalev Igor, Beţişor Alexandru.

Metodă de tratament al necrozei avasculare de cap femural. MD 1048 A 61 B 17/56 97-0292. 11.11.1997. Data publicării hotărîrii 1998.10.31. BOPI nr. 10/1998

56. Beţişor Vitalie, Pucalev Igor, Croitoru Gheorghe, Ciobanu Pavel, Beţişor Alexandru. Metodă de tratament al necrozei aseptice a capului femural. MD 1168 F1 A 61 B 17/56; A 61 K 35/28. 09.04.1998. Data publicării hotărîrii 1999.03.31. BOPI nr. 3/1999

57. Topor Boris, Beţişor Vitalie, Croitor Gheorghe, Nacu Viorel. Transplant pentru reconstrucţia defectelor acetabulare şi metodă de endoprotezare a articulaţiei coxofemurale. MD 1713 F1 A61 F 2/34; A 61 B 17/56 2001.02.09. Data publicării hotărîrii 2001.08.31. BOPI nr. 8/2001

58. Beţişor Vitalie, Vetrilă Viorel, Croitor Gheorghe, Buliga Iurie, Beţişor Alexandru. Metodă de osteosinteză la fracturile periprotetice ale diafizei femurului. MD 2630 F1 A

61 B17/68, 17/80, 17/82 2003.07.14. Data publicării hotărîrii 2004.12.31. BOPI nr. 12/2004

59. Croitor Gheorghe. Metodă de reconstrucţie a cotilului în reendoprotezarea şoldului. MD 3142 F1 Int. Cl.: A 61 B 17/56 (2006.01) 2005.12.09. Data publicării hotărîrii 2006.09.30. BOPI nr. 9/2006

60. Croitor Gheorghe, Darciuc Mihail, Beţişor Alexandru, Croitor Petru, Gherghelejiu Alexandru, Croitor Roman. Metodă de reendoprotezare a şoldului cu proteză fără ciment.MD 3183 F1 Int. Cl.: A 61 B 17/56 (2006.01) 2005.12.26. Data publicării hotărîrii 2006.11.30. BOPI nr. 11/2006

61. Croitor Gheorghe, Nacu Viorel, Croitor Petru, Croitor Roman, Bajurea Nicolae. Metodă de endoprotezare a articulaţiei coxofemurale. MD 3338 G2 Int. Cl.: A 61 B 17/56 (2006.01) 2006.12.28. Data publicării hotărîrii 2007.06.30. BOPI nr. 6/2007

62. Darciuc Mihail, Croitor Gheorghe, Beţişor Alexandru, Darciuc Dumitru, Croitor Roman. Metodă de reendoprotezare a articulaţiei şoldului cu proteză cimentată. MD 3355 G2 Int. Cl.: A 61 B 17/56, 17/74, 17/78 (2006.01) 2006.09.06. Data publicării hotărîrii 2007.07.31. BOPI nr. 7/2007

• Alte lucrări metodice-didactive: 63. Croitor Gh., A. Beţişor. Ghidul pacientului cu endoproteză totală de şold. Chişinău, 2004,

70 p.

ADNOTARE „Tratamentul chirurgical în complexul de recuperare al bolnavilor cu coxartroze”

Scopul lucrării - optimizarea strategiei şi modalităţilor terapeutice ale coxartrozei prin

examinarea particularităţilor epidemiologice, aprecierea metodelor de diagnosticare timpurie şi evaluarea metodelor de tratament chirurgical prin elaborarea programelor de reabilitare funcţională postoperatorie, analiza complicaţiilor perioperatorii şi elaborarea metodelor de profilaxie şi tratament al acestora.

Incidenţa coxartrozei conform adresabilităţii şi spitalizării pacienţilor în serviciul ortopedie - traumatologie, a fost estimată la 21,29 la 10000 populaţie adultă a municipiului Chişinău sau 0,62‰. A fost dovedit, că la nivel de ambulator cel mai frecvent se înregistrează coxartroza posttraumatică (1,11%oo), urmată de cea idiopatică (0,702%oo), pe locul trei plasîndu-se consecinţele necrozei avasculare ale capului femural (0,370 %oo) (p>0,05). Pe parcursul studiului a fost înregistrată o creştere permanentă, statistic concludentă (p<0,01) a numărului de pacienţi spitalizaţi anual pentru coxartroză. Coxartroza a fost depistată de 3 ori mai frecvent la locuitorii din spaţiul rural (1,49‰) al municipiului în comparţie cu locuitorii urbei – 0,52‰ (p < 0,05).

În perioada 1991- 2005 au fost supuşi tratamentului chirurgical 456 de pacienţi, care în mediu constituie 42,6% din numărul total al celor spitalizaţi pentru o coxartroză. La 103 pacienţi au fost efectuate 112 de osteotomii intertrohanteriene, la 64 s-a efectuat artrodeza şoldului, 289 de pacienţi au beneficiat de ATŞ, au fost efectuate 309 de artroplastii primare şi 64 artroplastii de reluare cu rezultate globale pozitive în 87,8±1,3% cazuri.

Abordul postero-lateral cu ligaturarea pachetului vascular circumflex medial al femurului diminuiază hemoragia perioperatorie cu aproximativ 1/3, menajază musculatura periarticulară şi are indicaţii extinse la pacienţii tineri.

Pentru plastia defectelor periacetabulare tip Paprosky I şi II au fost folosite autogrefele spongioase morselate şi matricea osoasă. În defectele periacetabulare tip III au fost propuse metode originale de plastie osoasă combinată, în care cu ajutorul alogrefelor corticale prelevate din creasta tibiei se asigură stabilitate primară a implanturilor. Pentru instabilităţile femurale cu defecte tip Paprosky IV a fost elaborată o tijă femurală cu zăvorîre distală şi instrumentarul pentru aplicarea acesteia. A fost implementată în clinică o metodă originală de osteosinteză a fracturilor periprotetice de femur.

În baza studiilor efectuate au fost elaborate şi aplicate în practică 8 invenţii brevetate. Implementarea rezultatelor studiului a dus la ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor operaţi cu micşorarea duratei de spitalizare pentru tratamentul chirurgical de la 36,9 ± 1,1 zile în anul 2001 la 18,64 ± 0,7 zile în anul 2006 (p < 0,01).

SUMMARY “The surgical treatment in the rehabilitation complex of the patients with coxarthrosis”

The goal of this study – optimization of the therapeutical strategies of the coxarthrosis by examination of the epidemiological peculiarities, assessment of the early methods of diagnosis and evaluation of the methods of treatment by elaborating of the postoperative functional rehabilitation programs, assessment of the perioperative complications and elaboration of methods of prophylaxis and treatment of these complications.

The incidence of coxarthrosis according addressability and hospitalisation was estimated to be 21,29 per 10000 adult population of the Chisinau town or 0,62‰. It was proven, that in ambulatory conditions, most frequently is being registered the posttraumatic coxarthrosis (1,11‰0). On the second place, according to the incidence level, is the idiopathic coxarthrosis (0,702‰0), and on the third place are the consequences of the avascular necrosis of the femoral head (0,370‰0) (p<0,05). During the study was registered a continuously growing, statistically conclusive (p<0,01) of the patients number annually hospitalized for coxarthrosis. Coxarthrosis occurred 3 times more frequently in the rural population (1,49‰) of the Chisinau town comparatively to the urban population – 0,52‰ (p<0,05).

During the period 1991-2005, 456 patients undergone the surgical treatment that constitutes in average 42,6% from the total number of those hospitalized with coxarthrosis. In 103 patients were performed 112 intertrochanterian osteotomies, in 64 patients was performed hip arthrodesis, THR was performed in 289 patients, 309 were primary THR and 64 were revisions.

The postero-lateral approach with ligation of the medial circumflex vessels of the femur diminishes the perioperative bleeding with about 1/3, manages the periarticular muscles and has extended indications in young patients.

To repair acetabular defects type I and II Paprosky were used morselized cancelous autografts and bone matrix. In periacetabular defects type III were proposed original methods of combined bone grafting, in which with the help of cortical allografts harvested from tibial crest is ensured the primary stability of the implants. In case of femoral instabilities with type IV Paprosky defects, was designed a femoral stem with distal locking and the necessary instruments for it. Was implemented in clinic an original method of osteosynthesis of the femoral periprosthetic fractures.

Accordind to the performed studies were elaborated and applied in practice 8 breveted inventions. The implementation of the results of the study leaded to improvement of the results and decreasing of the hospital stay period for the surgical treatment from 36,9 ± 1,1 days in year 2001 to 18,64 ± 0,7 days in 2006 (p<0,01).

Key words: Hip joint, coxarthrosis, hip functional score, proximal femoral osteotomies, hip arthrodesis, hip prosthesis, total hip arthroplasty, component loosening and failure of the cemented component, bone grafting, allotransplant, hip revision, postoperative recovery.

РЕЗЮМЕ

“Хирургическое лечение в комплексе реабилитации больных оксартрозом” Целью настоящей работы явилось создание стратегии лечения коксартроза

посредством исследования эпидемиологических особенностей, анализа показаний и оценки эффективности различных методов хирургического лечения с выявлением причин возникновения интра-и послеоперационных осложнений, разработкой методов их профилактики и лечения.

Согласно данным об обращаемости в амбулаторно-травматологические отделения муниципия Кишинэу, заболеваемость коксартрозом составляет 21,29 на 10 000 взрослого населения муниципия или 0,62‰. Полученные результаты показали, что на амбулаторном уровне чаще всего регистрируется посттравматический коксартроз (1,11%oo). На втором месте по уровню обращаемости находится идиопатический коксартроз (0,702%oo), а на третьем – последствия аваскулярного некроза головки бедренной кости (0,370 %oo) (p>0,05). У жителей сельской местности муниципия заболеваемость коксартрозом была в 3 раза выше (1,49‰) по сравнению с городским населением (0,52‰) (p<0,05).

Были проанализированы результаты хирургического лечения 465 пациентов страдающих коксартрозом в период с 1992 по 2005 гг. В этот период 103 пациентам были произведены 112 межвертельных остеотомий, 64 – артродез тазобедренного сустава, 288 пациентов подверглись тотальному эндопротезированию, были произведены 309 первичных и 64 ревизионных артропластик с положительными результатами в 87,8±1,3%.

Доказано, что модифицированный нами задне-наружный доступ с экстракапсулярной перевязкой медиального огибающего бедро сосудистого пучка, уменьшает кровопотерю в среднем на 1/3, становясь методом выбора в протезировании тазобедренного сустава у молодых пациентов.

Для костной пластики периацетабулярных дефектов Папроски I и II, мы использовали размельченные губчатые аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости и деминерализованный костный матрикс. При дефектах III-го типа непрерывность ацетабулярного кольца восстанавливалась путем имплантации на уровне дефекта расщеплённых кортикальных аллотранплантатов. При нестабильности бедренного компонента с костными дефектами Папроски III-IV мы с успехом применяли циллиндрические ножки «Имплант Елит» с субтотальным пористым покрытием или ревизионные ножки «Имплант R» c дистальной блокировкой.

В комплексе хирургического лечения данной патологии были применены разработанныe нами 8 изобретений. Принесённые усовершенствования способствовали повышению результативности этих методов и сокращению срока госпитализации пациентов при хирургическом лечении с 36,9±19,1 дней в 2001 г. до 18,64±0,7 дней в 2006 г. (p<0.01).

Ключевые слова: тазобедренный сустав, коксартроз, заболеваемость, межвертельные остеотомии, артродез, эндопротез тазобедренного сустава, ревизионное эндопротезирование, нестабильность компонентов протеза, костная пластика, аллотрансплант, послеоперационное восстановительное лечение.