Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului

Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova

Teză de doctorat

Criterii de evaluare a capacităţii

de muncă în patologia hipofizară

REZUMAT

Conducător ştiinţific: Prof. Dr. Marian Bistriceanu

DOCTORAND

Asistent universitar dr Elena Ionescu

Craiova 2011

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE…………………………………….3

ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU…………….6

CERCETĂRI PERSONALE

REZULTATE OBŢINUTE………………………...10

HORMONOLOGIE…………………………………10

IMAGISTICA……………………………………….11

EXAMEN OFTALMOLOGIC……………………..12

EKG DE REPAUS…………………………………..13

TEST DE EFORT EKG……………………………14

SPIROMETRIE…………………………………….15

EXPLORARE EEG…………………………………15

TESTARE PSIHOLOGICĂ………………………..16

ANAMNEZĂ PROFESIONALĂ ŞI DE BOALĂ….18

CONCLUZII…………………………………………30

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ……………………..32

INTRODUCERE

Hipofiza este un teren obişnuit pentru apariţia modificărilor tumorale,

reprezentând originea a circa 15% din totalul tumorilor intracraniene. Aceste tumori sunt,

în marea majoritate, benigne din punct de vedere histologic, ele apărând din celulele

secretoare de hormoni aflate în lobul anterior (8,17). Deşi multe tumori hipofizare

prezintă o proliferare locală de intensitate diferită, extrem de puţine degenerează în forme

maligne şi nu se pot diagnostica sub denumirea de carcinom hipofizar. Aşa stând

lucrurile, histologia adenoamelor este o caracteristică destul de înşelătoare a biologiei lor;

regularitatea cu care ele invadează structurile neurale critice alături de endocrinopatiile

supărătoare pe care ele le antrenează fac să se considere că tumorile hipofizare sunt o

sursă importantă şi frecventă de morbiditate (11), invaliditate şi uneori de mortalitate.

De aceea scopul lucrării este de a preciza particularităţile clinice şi paraclinice de

debut clinic, particularităţile evolutive, dar şi complicaţiile secundare patologiei

hipofizare (adenoamelor secretante sau nesecretante precum şi a insuficienţei hipofizare

apărute în cursul evoluţiei acestor adenoame sau a insuficienţei hipofizare

postadenectomie), precum şi stabilirea modului prin care această patologie influenţează

desfăşurarea unei vieţi normale, respectiv impactul asupra capacităţii de muncă.

Studiul efectuat îşi propune următoarele obiective:

1. analiza criteriilor clinice şi de debut ale adenoamelor hipofizare;

2. evidenţierea multiplelor aspecte paraclinice: imagistice, hormonale, oftalmologice,

neurologice, anatomopatologice;

3. evaluarea complicaţiilor secundare patologiei hipofizare ;

4. încadrarea pacientului într-un anumit grad de invaliditate, încadrare realizată pe baza

evaluării complexe a acestuia, prin însumarea complicaţiilor apărute la nivelul

diferitelor aparate şi sisteme.

Studiul a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova,

având o componentă retrospectivă (după foile de observaţie), dar şi una prospectivă (prin

supraveghere directă), pe o perioadă de 6 ani (2004-2009).

Cazuistica prezentată se bazează pe un număr de 105 bolnavi cu adenoame

hipofizare internaţi în Clinica de Endocrinologie şi monitorizaţi ulterior.

Cazurile au fost investigate prin anamneză, prin examen clinic desfăşurat pe baza

unei fişe-tip şi prin examen paraclinic (de laborator, examene radiologice şi imagistice în

dinamică de apreciere a complicaţiilor neurologice, psihologice, oftalmologice, cardio-

vasculare, dismetabolice, respiratorii) pentru aprecierea capacităţii de muncă.

Capacitatea de muncă reprezintă posibilitatea organismului uman de a menţine

aceeaşi intensitate a efortului, necesar activităţii optime profesionale, timp cât mai

îndelungat, fără a modifica calitatea şi cantitatea produsului profesional şi fără a influenţa

negativ, imediat sau îndepărtat, starea de sănătate.

Principalele elemente care influenţează capacitatea de muncă sunt: factorii care

ţin de organismul uman (factorii biologici, psihologici şi de pregătire profesională),

factorii profesionali, ţinând de organizarea muncii (regimul de muncă, mediul de muncă,

micro şi macroclimat, relaţia om-maşină, relaţii interumane) şi factorii sociali,

extraprofesionali (condiţii de trai, alimentaţie, habitat, relaţii interfamiliale etc.).

Pentru a putea cuantifica capacitatea de muncă este nevoie de un sistem de

referinţă în 5 trepte, care ierarhizează pe de o parte aptitudinile psiho-fizice ale

individului, iar pe de altă parte solicitările muncii profesionale (43).

Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra patologiei hipofizare, lucrarea de faţă

prezintă o investigaţie epidemiologică privind morbiditatea şi invaliditatea prin patologie

tumorală hipofizară, respectiv prin insuficienţă hipofizară, studiul cuprizând analiza

aspectelor medicale dar şi sociale la această categorie de bolnavi.

Datele pentru analiză au fost obţinute din Secţia de Endocrinologie – Spitalul

Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, dar şi de la oficiile de expertiză din judeţul Dolj.

În vederea efectuării anamnezei profesionale am grupat cei 105 pacienţi studiaţi

în: pacienţi pensionaţi medical şi pacienţi neîncadraţi în grad de invaliditate (elevi,

pacienţi pensionaţi la limită de vârstă şi pacienţi fără venituri).

Din cei 34 pacienţi pensionaţi medical, 64,7% au desfăşurat activităţi cu solicitare

energetică medie, 32,35% au desfăşurat activitate cu consum energetic mare (în această

categorie au intrat pacienţii cu un nivel scăzut de pregătire, care nu au avut liceul

terminat) şi doar 2,9% (1 pacient) a avut activitate cu solicitare energetică mică, dar cu

solicitare psihică mare fiind pacient cu studii superioare.

Tot pentru această subgrupă, locurile de muncă au prezentat în 56,62% din cazuri

solicitări psihice medii (2 puncte), iar 20,69% din cazuri au reprezentat, în mod egal,

locurile de muncă cu solicitări psihice mici (1 punct) şi mari (3 puncte).

Privind solicitarea ambientală, majoritatea pacienţilor pensionaţi (76,21%) aveau

solicitări ambientale reduse la locul de muncă (1 punct) şi doar 23,79% lucrau la o

solicitare ambientală medie (2 puncte). Nici un pacient nu a avut un loc de muncă cu

solicitare ambientală mare.

În cazul pacienţilor pensionaţi de invaliditate, se observă că majoritatea s-au

pensionat de la locuri de muncă cu solicitare energetică medie – între 1.000 – 1.400

kcal/8 ore – (64,7%%), urmaţi de cei provenind de la locuri de muncă cu solicitare

energetică mare (32,35%%). Astfel, un total de 97,05% din pacienţii pensionaţi medical

nu au reuşit să-şi continue activitatea profesională în condiţii de solicitări energetice

medii şi mari. Numai 2,95% au fost pensionaţi din activităţi cu solicitare energetică mică.

CERCETĂRI PERSONALE

ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU

În vederea criteriilor de diagnostic şi de evaluare a complicaţiilor, respectiv de

încadrare sau nu în grad de invaliditate a pacienţilor cu tumorilor hipofizare şi a

pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, am studiat 2 loturi de pacienţi:

- lotul pacienţilor cu adenoame hipofizare (80) – lotul A – internaţi în Clinica de

Endocrinologie a Spitalului nr 1 Craiova şi urmăriţi şi în cadrul Oficiilor de Expertiză

din judeţul Dolj în perioada 2004-2009;

- lotul pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, care în mare parte provin din rândul

pacienţilor cu adenoame hipofizare în urma tratării acestora prin hipofizectomie,

radioterapie şi sau chimiotreapie, reprezentând lotul B (urmăriţi de asemenea în Clinica

de Endocrinologie dar şi la Oficiile de Expertiză în aceeaşi perioadă).

Lotul de adenoame (lotul A) a fost reprezentat de 80 pacienţi cu vârste cuprinse între

15 ani (elev cu adenom nesecretant) şi 73 ani.

Se constată o incidenţă mai mare a adenoamelor la grupele de vârstă cuprinse între 30-39,

un vârf la 40-49 ani şi un altul la 50-59 ani, aspect descris şi în literatura de specialitate

(8,17) (fig 7.2).

Figura 7.2 Distribuţia adenoamelor pe grupe de vârstă

0

1 1

0

5

2

3

10

7

4

7

10

7

3

9

2

1

2

3

0

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nr.

pacie

nţi

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Distribuţia pe grupe de vârstă a lotului cu tumori

GH PRL T.nesecr.

Repartiţia pe grupe de vârstă a adenoamelor secretante de PRL a relevant o

incidenţă mai mare la persoanele tinere: 20-29 ani - 5 cazuri (6,25%), 30-39 ani 10 cazuri

(12,5%), 40-49 ani 7 cazuri (8,75%) (fig nr 7.2). Vârsta minimă în lotul studiat a fost de

18 ani pentru tumorile secretante de PRL, cea maximă de 60 ani iar vârsta medie a fost de

37,93 la o deviaţie standard de 10,11.

Repartiţia pe grupe de vârstă a adenoamelor secretante de GH a relevat o

incidenţă mai mare la vârste peste 40 ani: 4 cazuri (5%) la grupa de vârstă 40-49 ani, 7

cazuri(8,75%) la 50-59 ani, numai 3 cazuri (3,75%) între 30-39 ani şi nici un caz sub 30

ani (restul de cazuri până la 19 apărând peste 60 ani). Vârsta minimă la pacienţii cu

acromegalie a fost 30 ani, cea maximă 73 ani iar media 52,16 la o deviaţie standard de

12,53.

Adenoamele nesecretante au avut o incidenţă mai mare la grupa de vârstă 40-49

ani - 10 cazuri (12,5%), urmată de grupa de vârstă 50-59 ani - 9 cazuri (11,25%), 7 cazuri

(8,75%) au apărut între 30-39 ani iar restul de 5 cazuri au apărut peste 60 ani ( fig 7.2).

În lotul B, constituit din 25 pacienţi cu insuficienţă hipofizară posthipofizectomie,

limitele de vârstă au fost cuprinse între 15 ani (elev cu adenom hipofizar nesecretant) şi

69 ani (1 pacient - 4%), între 20-30 ani am avut 5 pacienţi (20%), 30-39 ani 3 pacienţi

(12%), 40-49 ani 6 pacienţi (24%), 50-59 ani 8 pacienţi, respectiv 32%, iar între 60-69

ani am avut 2 pacienţi (8%).

Figura 7.7 Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu insuficienţă

hipofizară

4

8

12

4

8 8

16 16 16

4 4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

%

<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

Distribuţia pe grupe de varsta a lotului cu insuficienţă hipofizară

Incidenţa maximă a insuficienţei hipofizare posthipofizectomie a avut un vârf

între 45 -59 ani (fig 7.7).

În funcţie de repartiţia pe sexe a pacienţilor cu adenoame hipofizare studiate, în

studiu au fost cuprinşi 56 femei şi 24 bărbaţi, ceea ce corespunde la 70%, respectiv 30%

din numărul de pacienţi.

În lotul A am avut următoarea distribuţie pe sexe: 1) 23 (28,75%) femei cu

prolactinom şi 4 (5%) bărbaţi cu adenom secretant de PRL. În literatura de specialitate

este menţionat un raport de 20 /1 în favoarea femeilor pentru microprolactinoame şi de

1/1 pentru macroprolactinoame. Şi în studiul nostru avem 6 macroprolactinoame (3 femei

şi 3 bărbaţi), 1 microprolactinom la bărbaţi şi 20 microprolactinoame la femei ! (39)

2) Acromegali avem: 11 femei (13,5%) şi 8 bărbaţi (10%). În literatura de specialitate

(37) este menţionat un raport de 1/1 femei /bărbaţi (în studiul meu am avut o mică

diferenţă în favoarea femeilor cu acromegalie).

3) Adenoamele nesecretante au fost reprezentate de 22 femei (27,5%) şi 12 bărbaţi

(15%).

În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară am avut 10 femei (40%),

respectiv 15 bărbaţi (60%). Proporţia mai mare a pacienţilor bărbaţi cu insuficienţă

hipofizară se datorează probabil incidenţei crescute a macroadenoamelor la aceştia.

Bărbaţii cu tumori hipofizare se prezintă adesea tardiv la medic, datorită simptomelor

date de mărimea tumorii, mai degrabă decât datorită apariţiei impotenţei, pierderii

libidoului sau infertilităţii.

REZULTATE OBŢINUTE

Elaborarea unui diagnostic complet se bazează pe stabilirea unui diagnostic clinic

şi a unui diagnostic funcţional în vederea evaluării capacităţii de muncă, respectiv a

gradului de invaliditate. Stabilirea gradului de invaliditate se face pe seama examenului

clinic general, a examenului endocrinologic, precum şi pe seama anamnezei socio-

profesionale, respectând criteriile de încadrare în grad de invaliditate conform

Monitorului Oficial –HG 400/2001 (116).

HORMONOLOGIE

Prima etapă a diagnosticului de adenom hipofizar a fost reprezentată de dozări ale

hormonilor hipofizari: PRL, GH, TSH şi testosteronul (ultimele două dozări hormonale s-

au făcut în cazul adenoamelor nesecretante).

Tabel 8.1 Valorile minime, medii şi maxime ale hormonilor la adenoamele

studiate

Tumori PRL GH TSH TESTOSTERON

Numar 27 19 34 11

Minim 386 6.8 0.1 0.16

Maxim 9360 72.7 4.15 6.2

Medie 2229.19 20.96 1.41 3.33

St.Dev. 2202.38 14.25 1.34 2.01

C.V. 98.80 67.99 95.41 60.17

Maxim prolactina - 124200

În cazul lotului B am investigat din punct de vedere hormonal funcţia tiroidiană şi pe

cea corticosuprarenală (tabel 8.2).

Tabel 8.2 Valorile minime, medii şi maxime ale hormonilor în lotul

pacienţilor cu insuficienţă hipofizară

Ins.hip. TSH FT4 ACTH CORTIZOL

Numar 25 25 25 25

Minim 0.14 5.2 4.5 1.15

Maxim 3 15.6 20.1 20

Medie 0.73 11.29 9.54 5.72

St.Dev. 0.80 2.73 3.85 4.98

C.V. 109.36 24.18 40.32 87.06

IMAGISTICA

Patologia hipotalamo-hipofizară necesită aproape întodeauna aportul imagisticii

pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea eficienţei tratamentului aplicat.

În mod obişnuit se utilizează explorarea radiologică, începând cu tehnici comune

şi terminând cu cele mai perfomante.

Radiologia clasică permite diagnosticarea proceselor tumorale hipofizare când

acestea au dimensiuni mari şi când se produc calcificări în interiorul procesului

proliferativ, dar are dezavantajul confuziei între numeroasele varietăţi anatomice, ca şi al

limitelor metodei.

Explorarea morfologică a pacienţilor luaţi în studiu a început cu radiografia de

craniu profil. Este o metodă de screening morfologic şi reprezintă investigaţia de rutină în

cazul suspiciunii de adenom hipofizar.

Am întâlnit în lotul A:

- şa normală la 33 (41,25%) pacienţi;

- şa mărită în toate diametrele, balonizată, fără distrucţia dorsului selar la 34 (42,5%)

pacienţi;

- şa mare cu distrucţia dorsumului selar la 10 pacienţi;

- şa distrusă difuz, cu întreruperea conturului osos (semn de invazie) la 3 pacienţi.

Evaluarea adenoamelor hipofizare şi a gradului de extensie a fost efectuată prin

metoda computer tomografică, folosind tehnicile de reconstrucţie în plan sagital şi

coronar prin protocoale standard de examinare. S-a evidenţiat astfel atât prezenţa tumorii,

extensiile supraselară, paraselară, frontală, retroselară şi s-au obţinut informaţii despre

structura tumorii. Adenomul hipofizar este identificat ca o masă hipodensă, care apare

hiperdensă după injectarea substanţei de contrast.

Rezonanţa magnetică nucleară a fost folosită în cazurile la care examenul CT nu a

fost concludent, oferind informaţii superioare privind afectarea chiasmei optice, a

sinusului cavernos, sinusului sfenoidal, orbitei, afectarea carotidelor şi în evidenţierea

marginilor tumorale. În lotul A din cele 27 prolactinoame studiate, 21 sunt

microprolactinoame (27,5%) (probabil datorită diagnosticului precoce al semnelor şi

simptomelor specifice) şi doar 6 (6,25%) macroprolactinoame. Deşi în studiul de faţă (ca

şi în literatura de specialitate ) 23 dintre prolactinoame au fost întâlnite la femei (28,75%

din totalul adenoamelor) şi doar 4 prolactinoame la bărbaţi (5% din totalul adenoamelor),

observăm incidenţa mai mare a macroprolactinoamelor în rândul acestora din urmă (3 din

totalul de 6 macroprolactinoame). Acest fapt îl putem explica prin faptul că bărbaţii nu se

prezintă la medic pentru simptomele determinate de hipersecreţia de PRL (impotenţă,

scăderea libidoului, galactoree/ginecomastie, adipozitate, dureri de cap) ci se prezintă cu

întârziere când apar complicaţiile determinate de creşterea volumului tumoral. În cazul

adenoamelor secretante de GH, 11 au fost macro- şi 8 microadenoame, iar în cazul celor

nesecretante 22 macroadenome şi 12 microadenoame. În acest studiu sunt frecvente

macroadenoamele în rândul tumorilor nesecretante, o posibilă explicaţie fiind aceea că

diagnosticarea acestora se face de multe ori târziu, când apar semnele date de sindromul

tumoral.

EXAMEN OFTALMOLOGIC

În adenoamele hipofizare tulburările vizuale apar frecvent şi depind de cele mai

multe ori de mărimea tumorii.

În studiul de faţă, din cei 80 pacienţi cu tumori hipofizare, 22 de pacienţi (27,5%)

au avut afectarea câmpului vizual (tabel 8.29).

Tabel 8.29 Prevalenţa modificărilor CV la pacienţii cu adenoame hipofizare

CÂMP VIZUAL

LOT Anormal Normal Neefectuat Total

GH 7 8 4 19

PRL 4 18 5 27

TSH 11 23 0 34

Total 22 49 9 80

În lotul A scăderea acuităţii vizuale s-a înregistrat la 16,25% din pacienţii cu

acromegalie, la 13,75% din pacienţii cu tumori hipofizare nesecretante şi doar la 5% din

pacienţii cu tumori secretante de PRl, în strânsă legatură cu dimensiunile reduse ale

acestora din urmă (predominenţa microprolactinoamelor).

În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, pacienţi care în mare parte

provin din pacienţii studiaţi în lotul A, după ce au fost trataţi prin hipofizectomie,

radioterapie, chimioterapie şi sau combinaţii între acestea, am avut un procent de 52% de

pacienţi fără amputare de câmp vizual, 44% cu modificare de CV, respectiv 4% (1

pacient) cu atrofie optică bilaterală (cecitate) instalată post hipofizectomie asociată cu

radioterapie.

EKG DE REPAUS

Din cei 19 pacienţi diagnosticaţi cu acromegalie, 1 pacient nu a avut înregistrarea

EKG, 4 pacienţi (5%) au avut cardiomegalie cu cardiopatie ischemică asociată, 5 pacienţi

(6,25%) au avut semne de cardiopatie ischemică, iar 9 pacienţi (11,25%) au avut traseu

EKG de repaus normal ( fig 8.35).

În cazul pacienţilor cu adenoame secretante de PRL doar 4 pacienţi (5%) au

prezentat semne de ischemie. Restul pacienţilor au avut EKG de repaus normal sau nu au

prezentat simptome de ischemie cardiacă, motiv pentru care am considerat că nu este

necesar să explorăm funcţia cardiacă a acestora ţinând cont şi de vârsta tânără a acestor

pacienţi.

La pacienţii cu adenoame nesecretante, la EKG de repaus am întâlnit: un pacient

(1,25%) cu cardiopatie ischemică şi HVS –pacientul fiind mare hipertensiv şi 8(10%)

pacienţi cu cardiopatie ischemică; restul de 25 pacienţi (31,25%) au avut traseul EKG

normal (neprezentând nici simptomatologie specifică afectării cardiace) ( fig 8.35).

5 6.25

11.25

1.250

5

21.25

7.5

1.25

10

31.25

00

5

10

15

20

25

30

35

%

GH PRL T.nesecr.

Lotul

Rezultatele ECG de repaus

CM+ischemie

Ischemie

Nomal

Neefectuat

Figura 8.35 Prevalenţa modificărilor ischemice cardiace la pacienţii cu adenoame

Din cei 25 pacienţi din lotul B, 14 pacienţi (56%) nu au prezentat semne de

ischemie cardiacă, 8 pacienţi (32%)au avut modificări ale fazei de repolarizare, iar 3

pacienţi (12%) au avut semne de HVS şi modificări ale fazei de repolarizare .

TEST DE EFORT EKG (43)

Dintre pacienţii cu acromegalie: 1 pacient (1,25%) a avut testul submaximal

negativ, la 6 pacienţi (7,5%) testul submaximal a fost pozitiv, pacienţii fiind îndrumaţi

spre coronarografie, la 3 pacienţi (3,75%) testul a fost neconcludent (nu a atins 85% din

frecvenţa maximă prezisă) deoarece pacienţii au acuzat astenie fizică marcată şi dureri

osoase mari, 4 pacienţi (5%) au atins frecvenţa maximă prezisă, iar 5 pacienţi (6,25%) nu

au efectuat testul de efort.

Dintre pacienţii cu adenoame secretante de PRL, 18 pacienţi (22,5%) nu au

efectuat testul de efort fiind pacienţi tineri, fără acuze subiective; 1 pacient (1.25%) a

avut test submaximal negativ, 1 pacient (1,25%) a atins frecvenţa maximă prezisă, iar 4

pacienţi au avut testul submaximal pozitiv fiind îndrumaţi către coronarografie.

În cazul adenoamelor nesecretante, în contextul dislipidemiei asociate

hipotiroidiei şi a patologiei hipertensive, 6 pacienţi (7,5%) au avut testul submaximal

pozitiv, fiind îndrumaţi către coronarografie; la 8 pacienţi (10%) testul nu a fost efectuat,

în timp ce la 2 pacienţi testul nu a fost concludent, pacienţii acuzând astenie fizică

marcată - secundară insuficienţei corticosuprarenale.

La pacienţii cu insuficienţă hipofizară evaluarea cardiovasculară a fost făcută doar

prin efectuarea EKG de repaus şi pe seama simptomatologiei clinice neconsiderându-se a

fi necesară efectuarea testului EKG de efort datorită complicaţiilor prezente la aceşti

pacienţi şi în special a insuficienţei corticosuprarenale.

SPIROMETRIE

A fost efectuată la pacienţii cu acromegalie, complicaţiile pulmonare fiind un

factor de creştere al mortalităţii. În studiul lui Wright şi al colaboratorilor săi apare o

creştere de trei ori a mortalităţii la acromegali din cauze respiratorii.

Testele funcţionale respiratorii sunt anormale atât la femei cât şi la bărbaţi.

Capacitatea pulmonară totală creşte la 81% la bărbaţi şi 56% la femei, 36% prezintă o

îngustare a căilor respiratorii mici, iar 26% au îngustate bronhiile mari (37, 155).

În studiul de faţă din cei 19 pacienţi cu acromegalie, 18 au efectuat testul de

explorare funcţională respiratorie. Pacienţii au fost testaţi prin metoda spirografică,

măsurându-se volumul expirator maxim pe secundă (VEMS).

În urma măsurării VEMS-ului a rezultat: 10 pacienţi (52% dintre acromegali) nu

au avut disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv, 6 pacienţi (32%) au avut disfuncţie

ventilatorie de tip obstructiv uşoară şi 2 pacienţi (11%) au avut disfuncţie ventilatorie

medie.

Pacienţii cu disfuncţie ventilatorie obstructivă uşoară au avut o scădere a VEMS-

ului cu 20 - până la 40% în timp ce pacienţii cu disfuncţie ventilatorie obstructivă medie

au avut o scădere a VEMS-ului cu 40-până la 60%.

EXPLORARE EEG

În lotul A, înregistrarea EEG a fost efectuată doar la pacienţii cu macroadenoame

cu expansiune supraselară.

Din lotul de 80 adenoame hipofizare, 3 pacienţi (3,75%) au prezentat modificări la

înregistrarea EEG. Dintre aceştia, 2 pacienţi (2,5%) au avut traseu EEG de tip iritativ, iar

un pacient cu tumoră hipofizară nesecretantă voluminoasă (de 60 mm în diametru cel

mai mare), cu extensie supraselară şi cu hipertensiune intracraniană (HIC) a avut traseu

EEG de tip iritativ dar şi lezional.

Din cei 25 pacienţi cu insuficienţă hipofizară, 2 (8%) pacienţi operaţi prin abord

transcranian au dezvoltat epilepsie obiectivată atât clinic, cât şi prin înregistrarea

traseeului EEG care a prezentat modificări de tip iritativ dar şi modificări de tip lezional.

TESTARE PSIHOLOGICĂ

Pentru realizarea examenului psihologic am folosit scala de evaluare pentru

depresie a lui Hamilton (Minulescu M -2000).

4 5

8

23

20

22

64

0

24

0

5

10

15

20

25

Nr.

GH PRL T.nesecr.

Lotul

Rezultatele testării psihologice

DU

DM

DS

Fara depresie

Figura 8.45 Rezultatele testării psihologice la pacienţii cu adenoame hipofizare

În urma testării psihologice a pacienţilor cu tumori hipofizare din lotul A, am

obţinut un procent de 3,75% de pacienţi cu prolactinom care au prezentat semne de

depresie uşoară, 2,5% au prezentat depresie medie şi un procent de 27,5% dintre pacienţii

cu prolactinom nu au prezentat semne de depresie. Nici un pacient cu hipersecreţie de

PRL din lotul studiat nu a avut depresie severă.

Manifestările psihice în hiperprolactinemie, atât la femei cât şi la bărbaţi, au fost:

cefalee, plâns facil, stări disforice, tulburări depresive, labilitate emoţională.

În cazul tumorilor nesecretante 7,5% dintre pacienţi au avut depresie uşoară şi 5%

depresie medie în timp ce 30% dintre pacienţii cu tumori nesecretante nu au prezentat

semne de depresie. Semnele de depresie au apărut la pacienţii cu adenoame nesecretante

mari, care au evoluat cu complicaţii neurologice şi oftalmologice şi de asemenea cu

semne de hipotiroidie. Expresia psihică de bază a bolnavului cu hipotiroidie poate fi

caracterizată sintetic prin bradipsihie şi hipokinezie; la adult scade capacitatea

intelectuală (bradipsihie), diminuă memoria recentă, apar defecte de vorbire (bradilalie),

predomină somnolenţa şi letargia. Pacienţii cu hipotiroidie au mai prezentat: astenie

fizică şi psihică, vertij, scăderea tonusului vital, halucinaţii, dificultăţi mnezice şi

prosexice (figura 8.45).

Tulburări depresive şi alte tulburări asociate acromegaliei: 10% din pacienţii cu

tumoră hipofizară secretantă de GH au avut depresie severă (în strânsă legătură cu

dismorfismul prezent la aceşti pacienţi), 6,25% au avut depresie medie, 5% depresie

uşoară şi numai 2,5% dintre acromegali nu au prezentat simptome de tip depresiv. Riscul

apariţiei depresiei la pacienţii acromegali este mai mare faţă de riscul apariţiei acestei

manifestări psihice în celelalte afecţiuni hipofizare.

Alte simptome notate la pacienţii cu acromegalie au fost: labilitatea

psihoemoţională, astenia fizică şi psihică, scăderea iniţiativei, inhibiţie, TENDINŢĂ LA

IZOLARE SOCIALĂ, dificultăţi mnezice şi prosexice, insomnii/vise terifiante,

iritabilitate, plâns facil, ideaţie depresivă, atac de panică, fatigabilitate, anxietate,

halucinaţii.

5 5

3

12

0

2

4

6

8

10

12

Nr.

DU DM DS Neefectuat

Rezultatele testării psihologice

Figura 8.47 Rezultatele testării psihologice la pacienţii cu insuficienţă hipofizară

Din lotul B, al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară, un procent de 52% au fost

evaluaţi prin testarea psihologică, restul de 48% (fig 8.47) neefectând testarea psihologică

–studiul acestor pacienţi fiind în mare parte retrospectiv, după foile de observaţie.

Dintre pacienţii testaţi 12% au avut depresie severă, 20% depresie medie şi ceilalţ i

20% au avut depresie uşoară.

Pacienţii cu depresie severă provin în mare parte din rândul pacienţilor

acromegali, cu complicaţii neurologice, vizuale şi viscerale multiple.

Sub aspect psihic se constată o astenie accentuată progresivă, o repliere spre sine

şi retragerea investiţiilor afective faţă de alţii ca şi faţă de propria persoană, scăderea

fluxului ideativ şi uneori fatigabilitate ideativă. Pe această stare de introversie marcată,

care evoluează până la indiferentism şi pe fondul bradipsihiei, ce aminteşte de o stare

depresivă, pot apare reacţii de intensitate psihotică cu agresivitate, confuzie şi manifestări

halucinato-delirante.

ANAMNEZĂ PROFESIONALĂ ŞI DE BOALĂ

Din totalul de 80 adenoame hipofizare, 2 pacienţi (2,5%) au fost elevi, 19

(23,75%) au avut pregătire profesională simplă - muncitori necalificaţi (10 clase sau mai

puţin), 39 au avut studii medii (48,75%), iar 20 (25%) au avut studii superioare ( fig

8.49).

Distribuţia lotului cu tumori în funcţie de

pregătirea profesională

M, 39,

48%

S, 20,

25% I, 19, 24%

ELEV, 2,

3%

Figura 8.49 Distribuţia în funcţie de pregătirea profesională

a pacienţilor cu tumori hipofizare

În lotul B al pacienţilor cu insuficienţă hipofizară am avut: 1 elev (4%), 3

muncitori necalificaţi (12%), 15 pacienţi cu studii medii (60%) şi 6 pacienţi cu studii

superioare (24%) ( fig 8.50).

Anamneza profesională mi-a permis să observ că în ambele loturi predomină un

nivel de pregătire profesională medie (muncitori calificaţi).

Distribuţia lotului cu insuficienţă

hipofizară în funcţie de pregătirea

profesională

M, 15,

60%

S, 6, 24% I, 3, 12%

ELEV, 1,

4%

Figura 8.50 Distribuţia în funcţie de pregătirea profesională

a pacienţilor cu insuficienţă hipofizară

Am studiat împărţirea pe medii de provenienţă rural/urban în vederea utilizării

acesteia la realizarea anamnezei profesionale, ştiut fiind faptul că pacienţii din mediul

rural au şansă mai scăzută de încadrare în muncă datorită unei disponibilităţi scăzute a

locurilor de muncă în mediul rural.

În lotul A am avut 31 pacienţi (38,75%) din mediul rural, respectiv 49 (61,25%)

din mediul urban.

Dintre pacienţii din mediul rural, 22 au fost femei (27,5%), iar 9 au fost bărbaţi

(11,25%). În sublotul din mediul urban 34 au fost femei (31,25%), iar 15 au fost bărbaţi

(18,5%).

Nu poate fi stabilită o legătură de cauzalitate mediu rural/urban—tumoră hipofizară.

În lotul B am avut 3 femei (12%) din mediul rural, respectiv 8 bărbaţi (32%) din mediul

rural, în timp ce în mediul urban avem un procent egal femei bărbaţi =28%.

În urma efectuării anamnezei socio-profesionale, în lotul A am avut:

- 3 pacienţi cu prolactinom pensionaţi cu gradul III de invaliditate (3,75%), tot 3

pacienţi cu macroprolactinom pensionaţi cu gradul II de invaliditate (3,75%), 13 pacienţi

angajaţi (16,25%), 8 (10%) pacienţi fără venituri deoarece nu au îndeplinit criteriile

medicale sau criteriile administrative – respectiv stagiul minim de cotizare –pentru

încadrarea în grad de invaliditate. În sublotul pacienţilor cu prolactinom nu am avut nici

un pacient cu pensie la limită de vârstă datorită vârstei tinere a acestor pacienţi;

- un număr egal de pacienţi cu adenom secretant de GH pensionaţi cu gradul III

respectiv cu gradul II de invaliditate (4 pacienţi -5%), 4 pacienţi (5%) pensionaţi la limită

de vârstă –datorită vârstei mai mari a acestor pacienţi –şi 7 pacienţi (8,75%) încadraţi în

muncă;

- 5 pacienţi (6,25%) cu adenom nesecretant pensionaţi cu gradul III de

invaliditate, 4 pacienţi (5%) pensionaţi cu gradul II de invaliditate, 4 pacienţi (5%)

pensionaţi la limită de vârstă, 17 pacienţi (21,25%) încadraţi în muncă şi 4 pacienţi (5%)

fără venituri (tabel 8.54).

Tabelul 8.54 Repartiţia pacienţilor cu tumori hipofizare în funcţie de statutul social

STATUT SOCIAL

LOT

pens.gr.

II

pens.gr.

III pens.vârstă angajat

fără

venit Total

GH 4 4 4 7 0 19

PRL 3 3 0 13 8 27

T.nesecr 4 5 4 17 4 34

Total 11 12 8 37 12 80

În lotul B, am avut următoarele categorii socio-profesionale (tabel 8.56):

- 7 pacienţi (28%) pensionaţi cu gradul III de invaliditate;

- 3 pacienţi (12%) pensionaţi cu gradul II de invaliditate;

- 1 pacient (4%) pensionat cu gradul I de invaliditate –pacient cu cecitate

postradioterapie;

- 3 pacienţi (12%) pensionaţi la limită de vârstă;

- 8 pacienţi (32%) încadraţi în muncă;

- 3 pacienţi (12%) fără venituri, nu au îndeplinit criteriile medicale sau criteriile

administrative (stagiul minim de cotizare) de încadrare în grad de invaliditate.

Tabelul 8.56 Repartiţia în funcţie de statutul social

a pacienţilor cu insuficienţă hipofizară

STATUT SOC.

LOT

pens.gr.

I

pens.gr.

II

pens.gr.

III pens.vârstă angajat

fără

venit Total

Nr. 1 3 7 3 8 3 25

Procente 4 12 28 12 32 12 100

Din acest studiu, reiese că în cazul pacienţilor cu adenoame hipofizare, ponderea

pacienţilor cu studii superioare pensionaţi a fost mult redusă faţă de a pacienţilor cu studii

medii sau a celor cu studii inferioare (10 clase sau mai puţin). Un singur pacient cu studii

superioare s-a pensionat medical, 6 pacienţi cu studii medii au avut gradul II, 7 pacienţi

cu studii medii au avut gradul III, 4 cu studii inferioare gradul II şi 5 pacienţii cu studii

inferioare au avut gradul III de invaliditate. Cei 37 de pacienţi cu tumori hipofizare fără

venituri nu au îndeplinit criteriile medicale sau criteriile administrative de pensionare

medicală (nu au avut stagiul minim de cotizare).

În lotul B, nu am avut nici un pacient cu studii superioare pensionat medical, am

avut un pacient cu studii medii pensionat cu gradul I de invaliditate (pacientul a prezentat

cecitate bilaterală postadenectomie şi postradioterapie), 3 pacienţi cu studii medii au avut

gradul II de invaliditate, 5 pacienţi cu studii medii au avut gradul III în timp ce 2 pacienţi

cu studii inferioare au avut gradul II de invaliditate. Fără venituri au fost un elev şi 2

pacienţi care nu au îndeplinit criteriile de pensionare medicală.

0 1 2 5 6 7

angajat

fără venit

grad II

grad III

21

27

19

2 1 1

0123456789

Nr.

cazu

ri

Nr.afecţiuni

Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul

afecţiunilor la pacienţii cu tumori secretante de PRL

angajat fără venit grad II grad III

Figura 8.62 Prevalenţa afecţiunilor în sublotul pacienţilor cu prolactinoame

În acest grafic (fig 8.62), observăm că din sublotul prolactinoamelor:

- 13,75% din pacienţi au avut maxim o complicaţie secundară patologiei

hipofizare, pacienţii fiind încadraţi în muncă;

- 2,5% (2 pacienţi) au avut între 5 şi 6 complicaţi dar aceşti pacienţi şi-au păstrat

locul de muncă fiind pacienţi cu studii superioare, care desfăşoară activitate cu consum

energetic redus;

- 3,75% din pacienţi au avut maxim 2 complicaţii şi au fost pensionaţi cu gradul

III de invaliditate;

- 2,5% (2 pacienţi) au avut 7 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de

invaliditate ;

- 10% (8 pacienţi) nu obţineau venituri din muncă în momentul realizării

studiului.

0 3 4 5 6 7 8

angajat

grad II

grad III

pens.vârstă

1 12

1

2

12

1

1

1 1

3

2Nr.

cazu

ri

Nr.afecţiuni

Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul

afecţiunilor la pacienţii cu tumori secretante de GH

angajat grad II grad III pens.vârstă

Figura 8.63 Prevalenţa afecţiunilor asociate tumorilor secretante de GH

În sublotul pacienţilor cu acromegalie observăm (fig 8.63):

- 8,75% (7 pacienţi) au avut până la 6 complicaţii, dar şi-au păstrat locul de muncă

–o parte din ei având locuri de muncă cu solicitări energetice şi psihice reduse;

- 5% (4 pacienţi) au avut între 4 şi 7 complicaţii, dar acestea au fost uşoare

(exemplu: HTA grd ½, disfuncţie ventilatorie uşoară, depresie uşoară, amputare a

câmpului vizual cu până la 20 grade), fiind pensionaţi cu gradul III de invaliditate;

- 5% (4 pacienţi) au avut între 5 şi 8 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de

invaliditate;

- 5% (4 pacienţi) aveau stagiul complet de cotizare fiind pensionaţi la limită de

vârstă (au avut între 3 şi 5 afecţiuni).

0 1 2 3 4 5 6

angajat

fără venit

grad II

grad III

pens.vârstă1 1 2

3 1 1

1 1 2

3 1

8

3

5

1

Nr.

cazu

ri

Nr.afecţiuni

Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul

afecţiunilor la pacienţii cu tumori nesecretante

angajat fără venit grad II grad III pens.vârstă

Figura 8.64 Prevalenţa afecţiunilor asociate adenoamelor nesecretante

În cazul sublotului adenoamelor nesecretante am întâlnit (fig 8.64):

- 21,25% (17 pacienţi) au avut între 1 şi 4 complicaţii, dar şi-au păstrat locul de

muncă;

- 6,25% (5 pacienţi) au avut între 4 şi 6 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul III

de invaliditate;

- 5% (4 pacienţi) au avut între 3 şi 6 complicaţii fiind pensionaţi cu gradul II de

invaliditate;

- 5% (4 pacienţi) care au avut între 2 şi 4 complicaţii au avut stagiul întreg de

cotizare şi vârsta corespunzătoare pentru pensionarea la limită de vârstă;

- 5% (4 pacienţi) au avut maxim 1 complicaţie şi nu au avut venituri din muncă.

0 1 2 3 4 5

angajat

fără venit

grad I

grad II

grad III

pens.vârstă

1 1 1

1

2 2

2

1

2

1

1

1

13 3

1 1

Nr.

cazu

ri

Nr.afecţiuni

Relaţia dintre gradul de invaliditate şi numărul

afecţiunilor la pacienţii cu insuficienţă hipofizară

angajat fără venit grad I grad II grad III pens.vârstă

Figura 8.65 Prevalenţa afecţiunilor asociate insuficienţei hipofizare

În lotul B am avut (fig 8.65):

- 32% din pacienţii cu insuficienţă hipofizară angajaţi au avut între 1 şi 4

complicaţii, dar au avut locuri de muncă cu consum energetic redus sau complicaţiile

apărute secundar patologiei hipofizare nu au fost grave;

- 28% din pacienţi au fost pensionaţi cu gradul III de invaliditate, având între 2 şi

5 complicaţii;

- 12% din pacienţi au avut între 2 şi 5 complicaţii, fiind pensionaţi cu gradul II de

invaliditate (complicaţiile pacienţilor din acest sublot au fost mai grave decât la pacienţii

cu gradul III de invaliditate);

- 4% (1 pacient) a avut 4 complicaţii, dintre ele cea mai importantă fiind

cecitatea, fiind pensionat cu gradul I de invaliditate;

- 12% din pacienţi au fost fără venituri, deoarece nu au îndeplinit criteriile

administrative pentru pensionarea medicală (vechimea în muncă);

-12% din pacienţi au fost pensionaţi la limită de vârstă.

Tabelul 8.59 Caracteristicile clinice şi paraclinice ale pacienţilor studiaţi

l27 pac -

r>±0.381 TS

mm/

Hg

TD

mm/

Hg

Av

b/min

GLICEM

IE

COLEST

E-ROL

TRIG

LI-

CERI

DE

RMN/C

T

TD m/Hg 0.862

Av b/min

-

0.308

-

0.181

GLICEMIE 0.362 0.359

-

0.063

COLESTERO

L 0.327 0.196

-

0.260 0.278

TRIGLICERI

DE 0.239 0.210 0.049 0.139 0.133

RMN/CT 0.522 0.589

-

0.100 0.285 0.117 -0.075

PRL 0.466 0.523

-

0.187 0.142 0.180 0.005 0.923

19 pac -

r>±0.456

TS

mm/

Hg

TD

mm/

Hg

Av

b/min

GLICEM

IE

COLEST

E-ROL

TRIG

LI-

CERI

DE

RMN/C

T

TD mm/Hg

-

0.079

Av b/min

-

0.115

-

0.174

GLICEMIE 0.462 0.149 -

0.097

COLESTERO

L 0.151

-

0.135 0.285 0.157

TRIGLICERI

DE

-

0.130 0.238 0.347 0.306 0.616

RMN/CT

-

0.142 0.351

-

0.156 -0.171 -0.021 -0.033

GH

-

0.132 0.154 0.069 -0.311 -0.154 -0.171 0.752

34 pac -

r>±0.337

TS

mm/

Hg

TD

mm/

Hg

Av

b/min GLIC COL

TRIG

LI-

CERI

DE

RMN/C

T

TD mm/Hg 0.813

Av b/min

-

0.339

-

0.376

GLICEMIE 0.390 0.221

-

0.264

COLESTERO

L 0.316 0.501 0.027 0.088

TRIGLICERI

DE 0.158 0.311

-

0.053 0.072 0.586

RMN/CT 0.240 0.255

-

0.024 0.100 0.428 0.414

TSH

-

0.243

-

0.317 0.069 -0.027 -0.502 -0.480 -0.375

26 pac -

r>±0.388

TS

mm/

Hg

TD

mm/

Hg

Av

b/min GLIC COL

TRIG

LI- RMN TSH

FT

4

ACT

H

CERI

DE

TD mm/Hg 0.873

Av b/min

-

0.311

-

0.277

GLICEMIE 0.472 0.471 -0460

COLESTERO

L 0.650 0.517

-

0.202 0.408

TRIGLICERI

DE 0.169 0.159

-

0.341 0.098 0.419

RMN/CT 0.058 0.087

-

0.450 0.056 -0.123 -0.151

TSH

-

0.230

-

0.150

-

0.148 -0.098 -0.284 -0.244 0.355

FT4

-

0.101

-

0.156 0.295 -0.208 0.028 -0.081 -0.239

0.38

1

ACTH

-

0.518 0.586 0.421 0.265 -0.019

-

0.13

5

0.0

10

CORTIZOL 0.452 0.232

-

0.413 0.468 0.496 0.305 -0.182

-

0.24

2

0.0

07

0.87

6

CONCLUZII

1. Tumorile hipofizare reprezintă o pondere mare a tumorilor intracraniene, iar

studierea particularităţilor clinice, patogenice şi terapeutice reprezintă o problemă de

interes ştiinţific dar şi practic, pentru găsirea de noi metode de diagnostic şi terapie

eficiente.

2. Prevalenţa adenoamelor hipofizare la adult este mai mare la sexul feminin

comparativ cu sexul masculin (70% femei faţă de 30% bărbaţi) şi are un vârf al incidenţei

situat între 30-40 ani pentru prolactinoame, respectiv 40-60 ani pentru tumorile secretante

de GH şi pentru tumorile nesecretante.

3. Din punct de vedere clinic, tumorile hipofizare au manifestări legate de secreţia

hormonală crescută sau deficitară, dar şi manifestări legate de compresiunea exercitată de

tumoră pe structurile vecine. Semnele şi simptomele clinice cu cea mai înaltă specificitate

diagnostică au fost: dismorfismul prezent la cei 19 pacienţi cu acromegalie (18%),

tulburările de dinamică sexuală- prezente la 80,1% dintre bărbaţi, galactoreea prezentă la

14,28% din paciente, tulburările de ciclu menstrual prezente la 26,6% din paciente,

tulburările vizuale şi cefaleea care a fost prezentă la 31,4% din pacienţi.

4. Efectuarea dozărilor hormonale este utilă atât în stabilirea diagnosticului, cât şi

în aprecierea eficienţei tratamentului, a stabilirii ratei de remisie tumorală şi a depistării

recidivelor, dar şi a evaluării insuficienţei hipofizare posthipofizectomie.

5. Pentru stabilirea diagnosticului radiologic al leziunilor selare, în prezent se

folosesc investigaţii mai puţin invazive şi mai precise precum CT şi RMN. RMN-ul a

devenit investigaţia de bază a patologiei tumorale selare şi paraselare. 47,5% au avut

macroadenom (cu diametru tumoral peste 10 mm) şi 52,5% au avut microadenom

(diametru tumoral sub 10 mm).

6. Explorarea EEG realizată la pacienţii cu macroadenom cu expansiune

supraselară, respectiv la pacienţii cu insuficienţă hipofizară posthipofizectomie a

evidenţiat modificări de tip iritativ pe traseul EEG la 3,75% din pacienţii cu

macroadenom, iar 8% din pacienţii operaţi transcranian au prezentat epilepsie obiectivată

clinic dar şi pe EEG care a avut modificări de tip iritativ dar şi lezional.

7. Proba de efort la cicloergometru, care testează în condiţii de laborator un

moment al zilei de lucru şi care ne-a permis evaluarea capacităţii de muncă, a fost

efectuat la 61,25% dintre pacienţii cu adenoame hipofizare. Dintre acromegali 7,5% au

avut test de efort submaximal pozitiv şi tot 7,5% din paienţii cu tumori nesecretante au

avut test de efort submaximal pozitiv, fiind îndrumaţi către coronarografie.

8. Pentru evaluarea capacităţii de muncă a pacienţilor cu patologie hipofizară am

studiat complicaţiile determinate de patologia hipofizară şi stadiul lor de evoluţie, iar pe

de altă parte, solicitările fizice, psihice şi ambientale ale locului de muncă.

9. Încadrarea în grad de invaliditate presupune respectarea unui algoritm: stabilirea

diagnosticului clinic, urmat de evaluarea funcţională exprimată prin elaborarea

diagnosticului funcţional şi în final, după cunoaşterea restantului morfofuncţional,

aprecierea capacităţii de muncă.

10. În lotul cu tumori hipofizare 28,75% dintre pacienţi au fost pensionaţi medical

(15% din pacienţi au avut gradul III şi 13,75% din pacienţi au avut gradul II), cei mai

mulţi fiind din rândul pacienţilor cu acromegalie datorită numărului crescut de

complicaţii întâlnit la aceştia, iar din lotul pacienţilor cu insuficienţă hipofizară 44%

dintre pacienţi au beneficiat de pensie medicală (28% au avut gradul III, 12% au avut

gradul II şi 4% au avut gradul I-datorită cecităţii postradioterapie).

11. În ambele loturi ponderea pacienţilor pensionaţi medical cu studii medii sau

inferioare a fost net superioară celor cu studii superioare, iar un procent crescut din

rândul pacienţilor cu tumori hipofizare (46,25%) respectiv un procent de 8% din rândul

celor cu insuficienţă hipofizară nu au îndeplinit condiţiile medicale sau administrative de

pensionare medicală – stagiul minim de cotizare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

8. Asa SL, Ezzat S. The pathogenesis of pituitary tumours. Nat Rev Cancer 2002;

2(11):836-849.

11. Becker K.L.: Priciples and Practice of Endocrinology and Metabolism. Editor-

Lipincott Williams & Wilkins, 2002

17. Bistriceanu M.-Endocrinologie clinică, Ed. de Sud, Craiova, 2000.

37. Colao A, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Efficacy of 12-month treatment

with the GH receptor antagonist pegvisomant in patients with acromegaly resistant to

long-term , high-dose somatostatin analog treatment: effect on IGF-1 levels, tumor mass,

hypertension and glucose tolerance. Eur J Endocrinol 2006; 154:467-477.

39. Cook DM. Long-term management of prolactinomas-use of longacting

dopamine agonists. Rev Endocr Metab Disord 2005;6:15-21.

43. Căpraru Rodica Simona, Căpraru Petre: Testul de efort în bolile

cardiovasculare, Bucureşti, Editura Niculescu, 2008.

116. Monitorul Oficial –HG 400/2001 –Hotărâre pentru aprobarea Criteriilor şi

normelor de diagnostic clinic, funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza

cărora se face încadrarea în gradul 1/2/3 de invaliditate.

155. Tanito M, Itai N, Goto T, Ohira A, Chihara E.- Abnormalities of scanning

laser polarimetry associated with pituitary adenoma. American Journal of ophthalmology.

135(4):565-7, 2003 Apr.