CrenoterapiaCrenoterapia in in bolilebolile renalerenale,,studiustudiu comparativcomparativ intreintre statiunilestatiunile dedeprofilprofil din Romania, din Romania, FrantaFranta sisi ItaliaItalia

Dr. ADRIAN POPADr. ADRIAN POPA

Romania are 70 de statiuni balneoclimaterice, care reprezinta o treime din potentialul balneoclimateric al Europei... *

*Site web OPTBR 2011

……sisi 15 15 statiunistatiuni balnearebalneare pentrupentru tratamentultratamentul bolilorbolilor renalerenale

III. Cu ape minerale hipotone(cu mineralizare totala între 1 si 8 g/l)

- Alcaline (Slănic Moldova, Tinca, Malnaş) şi alcalino-teroase (Slănic Moldova, Singeorz, Biborţeni, Lipova, Vatra Dornei)

- Sulfuroase: Herculane, Govora,Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata 1, Păuşa 1 si 2, Nicolina-Iaşi, Mangalia

- Carbogazoase simple (Borsec,Lipova) şi cu componente alcalino-teroase (Bodoc, Ciunget)

I. Cu ape oligominerale(care au mineralizare totala sub 1 g/l)

- Termale (acratoterme) folositeîn cura externă: Băile Felix, Bala, Geoagiu, Călan, Vaţa, Moneasa, Pucioasa, Călacea, etc.

- Reci (acratopege) utilizatenumai în cura internă: SlănicMoldova (izv 300 scari).

II. Cu ape oligominerale sulfuroase(care contin minim 1 mg de sulf titrabil la litru, sub forma de H2S, HS-,tiosulfati sau complexe coloidale sulfuroase)

Băile Olăneşti (izv 10, 11, 12 şi 24),Călimăneşti (izv 7, 14), Bala (izv 30)

Tratamentul balnear al bolilor renale in Romania(5-8% din indicatiile de cura in 2008-2009)

• Indicatia de tratament balneareste facuta de medicul de familie sau de medicul specialist

• Cura este rambursata de CNASnumai pentru serviciile de recuperare locomotorie (in bolile asociate)

• Durata curei este de 12-18 zile (10-14 zile de tratament balnear efectiv)

• Se realizeaza sub supravegherea medicului specialist din statiunea balneara, numarul reconsultatiilor fiind aleator

• Metodologia curei se aplica printr-un program terapeutic unitar si ar trebui sa fie standardizata (recomandarile INMFB sau protocoale de tratament)

• Climatoterapie- Climat sedativ de cruţare

• Regimul igieno dietetic- Dieta (in functie de tipul litiazei)- Alternanta repaus/activitate fizica (terapia prinmişcare fracţionată dozată, pentru evitareapierderilor extrarenale de lichide)

• Crenoterapia (cură de diureză, princrenoterapie cu ape oligominerale şi / sau hipotone, in functie de tipul litiazei) - Profilactica- Curativa

• Proceduri termoterapice locale saugenerale moderate, utilizate pentru efectul lorantispastic si antialgic

• Educatia pentru sanatate

Indicatiile si contraindicatiile crenoterapiei cu ape oligominerale (cu sau fara H2S) in afectiunile renale sunt relativ bine delimitate de INMFR

● Indicaţii în scop profilactic:- Pacienti care au avut, în ATCD, 1-2 colicirenale, însoţite de eliminări de nisip urinar saucalculi, fără modificări morfo-funcţionale ale căilor urinare. - Pacienti care au în ATCD episoade de infecţiiurinare, fără leziuni morfo-funcţionale de nefrităinterstiţială.

● Indicaţii în scop terapeutic:- Litiaza renală si/sau recidivată; litiaza renalăoperată si/sau recidivată ; litiaza renală cu calculi caliceali sau bazinetali, cu căi urinarepermeabile, indiferent de tipul chimic; calculi ureterali sau bazineto-caliceali compatibili cu eliminarea.- Infecţiile urinare cronice netuberculoase.

- Guta si hiperuricemiile.

● Contraindicaţii locale:

- Litiaze obstructive, - Calculi mari sau coraliformi, - Insuficienţă renală > st 2, - Tumorile renale- TBC renala

● Contraindicaţii generale:

- Recomandarile FITEC - Ordinul MS/1986- Indicatiile INMFB

23 de 23 de statiunistatiuni cu cu orientareorientare terapeuticaterapeutica in in bolilebolile renalerenale **

«La France compte 120 stations thermales et détient 20% du capital thermal européen par ses 1 200 sources d'eau minérale»*

*Site web AFRETH 2011

La répartition par indications thérapeutiquesRoques Ch.F., Président du Conseil Scientifique de l’AFRETH; Le thermalisme, la médecine que la terre nous a donnée; Thermalisme No 74; 2010

Une cure thermale en France…GUIDE DES BONNES PRATIQUES THERMALES; Press therm climat 2004;141:101-143

• La cure est prescrite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste), sur un formulaire spécial.

• Une cure thermale doit obligatoirement se dérouler sur trois semaines, dont 18 jours de traitement, pour être remboursée par la Sécurité Sociale.

• Les soins thermaux sont prescrits par le médecin thermal et mis en oeuvre dans l’établissement thermal. Il y a environ 600 médecins thermaux, spécialistes ou généralistes titulaires de la capacité d’hydrologie médicale.

• La cure peut associer la prise en charge d’une indication principale et d’une indication secondaire ; elle peut, dans des conditions le justifiant, être réalisée dans le cadre d’une hospitalisation (hôpital thermal, maison d’enfants à caractère sanitaire).

• Le curiste doit subir trois visites médicales pendant son séjour, et trois soins par jour sont obligatoires. Les techniques thermales regroupent:-> les soins internes - sont des cures de boisson ou des injections d'eau. -> les soins externes - de douches (froides, chaudes, haute pression, sous-marines…), de bains (carbo-gazeux, aérobains, avec douche en immersion,…), de soins en piscine (à bulles d'air, de marche…), d'étuves (vapeurs d'eaux thermales), d'applications de boues thermales, etc…

Afectiunile aparatului urinar reprezinta una din cele 12 indicatii terapeuticeacceptate de «Securitatea sociala» pentru a rambursarea curei termale

• Une cure climatique

• Une cure de crénothérapie proprement dite:-> La cure de boisson est un élément majeur de la cure hydrominérale de diurèse et consiste en l’ingestion d’eau minérale à la buvette de l’établissement. Le premier choix sont les oligo-minéraux.-> Cure de boisson à domicile. Le médecin thermal prescrit la livraison à domicile, les 18 jours effectifs de cure, d’eau minérale mise en bouteille dans la nuit, dont une partie plus ou moins importante sera consommée au réveil, à jeun, par le curiste en décubitus dans son lit.I. Eaux oligo-minéraux : Evian, Vittel, Contrexéville, Capvern,Volvic, Valvert, WatwillerII. Eaux oligo-minéraux soufrés : Thonon, Saint-Nectaire, Plombieres, Saint-PerrierIII. Eaux minéraux hypotones: Vichy Célestins , Eugénie-les-Bains, Aulus, La Preste, Chatel-Guyon

• Une cure d'hydrothérapie- 72 soins prévus dans le cadre du handicap uro-néphrologique: bains, douches, boues thermales…- posturothérapie par hydrothérapie pulsée inversée (post ESWL)« Les soins et la cure d’eau minérale facilitent la migration et l’élimination des calculs urinaires »

• Une cure de pédagogie médicale

GUIDE DES BONNES PRATIQUES THERMALES ; Press therm climat 2004;141:101-143

Indicatiile crenoterapiei cu ape oligomineralePress therm climat 2004;141:101-143

Curele interne cu apele oligominerale acratopege sunt indicate în:- litiază urinară (mai ales formele evolutive sau/si cu recăderi), sau post ESWL, - infecţii reno-vezicale cronice sau recidivante,- gută si/sau hiperuricemie,- prostatite cronice,- “cistalgia cu urini clare”,- IRC st I si II de cauze glomerulare sau interstitiale.Curele interne cu ape oligominerale acratopege sunt contraindicate în:- litiază urinară cu calculi obstructivi, - hidronefroze uretero-pielice peste gr. II,- reziduu vezical postmictional peste 100 ml,- IRC care depaseste stadiul II.

Curele externe cu ape acratoterme sunt indicate în:- litiază urinară indiferent de forma si sediu, - fragmentele gravelare post ESWL,- prostatite cronice.Curele externe cu ape acratoterme sunt contraindicate în:- infectiile urinare acute,- IRC > st. II

Non-dications et contre-indications de la médecine thermale en uro-néphrologie

Presse thermale et climatique 2000; 137: 89-96

• Non-indications

HydronéphroseReflux urétéro-vésicaux non traités urologiquement

• Contre-indications spécifiques

Hypertrophie prostatique bénigne avec dysurieGrande insuffisance rénaleTuberculose urinaire

• Contre-indications d’ordre général

Les affections évolutives susceptibles d’être aggravées par la cure: cancers en phases évolutives, maladies inflammatoires en poussée, infections actives.

Les maladies ne permettant pas de supporter la cure sur le plan général, notamment insuffisances cardiaque, hepatique et respiratoire.

“L'Italia è la nazione al mondo con il maggior numero di fonti di acqua termale”

W Giglioli; S Vaccaro; L’Impiego delle Acque Minerali nella Dietoterapia degli Stati Fisiologici e Patologici; Giornate Reggiane di Dietetica e Nutrizione Clinica Settembre 2007

147 statiuni termale31 cu 31 cu indicatieindicatie in in tratamentultratamentul bolilorbolilor renalerenale ::

Acquasanta TermeAcquasparta

AssisiBognancoCarignano

Casamicciola TermeCastellammare di Stabia

Contursi TermeFiuggi

Fonti di CottorellaForio D' Ischia

Gaverina TermeLurisia

Massa MartanoMerano

PejoPorretta Terme

Rabbi Recoaro Terme

Riolo TermeSan Gemini

SarnanoSan Pellegrino Terme

SardaraTerme di Suio

Tolentino....www.sorgentitermali.it/acque-sorgenti/fonti-termali-italia.htm

Le acque minerali utilizzate in terapia idropinica*B. Messina, G. Tirri, A. Fraioli, M. Grassi; Medicina termale e termalismo nella medicina contemporanea;; C a l e i d o s c o p i o: 1999

**Association of Italian Urologists; Guideline on Urinary Stones; 2007; 250-302***W Giglioli; S Vaccaro; L’Impiego delle Acque Minerali nella Dietoterapia degli Stati Fisiologici e Patologici; Giornate Reggiane di Dietetica e Nutrizione Clinica Settembre,2007

****Valli PP ; Hyperhydration with low mineral Rocchetta water after extracorporeal lithotripsy; Arch Ital Urol Androl. 2000 Apr;72(1):29-31

I. Le acque oligominerale*/**(il residuo fisso a 180°C, il residuo fisso è compreso tra 50 e 500 mg/l;)

- oligominerale: Comano, Fonte Bracca, Lurisia, Merano, Recoaro Terme, Bognanco, Pejo, Rocca, Roveta, Stravignano.- oligominerale sulfuree : Fiuggi, Bormio, Tabiano, Apuania, Acquasparta, Bagni Contursi, Caramanico, Viterbo,Montepulciano, Stigliano,Terme Pompeo.- oligominerale bicarbonato-alcaline***

II. Le acque minimamente mineralizate****(il residuo fisso a 180°C, uguale o inferiore a 50 mg/litri)

Rochetta, Santa Anna, Levissima

III. Le acque mediominerale**(il residuo fisso è tra 500 e 1500 mg/l)

- hipotoniche sulfuree: Saturnia, Acqui Terme, Porretta Terme, Riolo Terme, Telese Terme, Stabia, Montepulciano, Riccione, Tivoli,.Vinadio.

- cloruro-sodiche

1. Sono indicate acque minerali diverse a secondo del tipo di calcolo e del quadro metabolico del paziente***2. Fra le oligominerali trovano specifica indicazione le acque a basso contenuto di sodio e prevalenza di ioni calcio e bicarbonato***.

Indicazioni e controindicazioni

• Indicazioni

- Calcolosi delle vie urinarie e sue recidive*- Profilassia dopo SWL**- Gotta***- Infezioni delle vie urinarie***

• Controindicazioni locali****- Calcolosi ostruente, - Insufficienza renale severa, - Presenza di disturbi minzionali

• Controindicazioni di carattere generale*****- Cardiopatia scompensata, - Ipertensione arteriosa severa non trattata

farmacologicamente,- Gastropatia ulcerosa in fase attiva, - Insufficienza respiratoria grave,- Insufficienza renale ed epatica (cirrosi), - Stati di immunodeficienza gravi congeniti/

acquisiti, - Neoplasie in atto o recenti interventi per malattie

neoplastiche, - Ipertermia, malattie infettive, - Gravidanza.

*Cochrane Database Syst.Rew.2004**Valli PP, Cesaroni M, Mearini L; Hyperhydration with low mineral Rocchetta water

after extracorporeal lithotripsy; Arch Ital Urol Androl. 2000 Apr;72(1):29-31. ****Association of Italian Urologists; Guideline on Urinary Stones; 2007; 250-302**B. Messina, G. Tirri, A. Fraioli, Medicina Termalee Termalismo,1999; pg 38 *****Giovanni Agostini : Manuale di medicina termale ; Archimedica, Torino 1997

3-5% d”indicazioni di curaW Giglioli; S Vaccaro; L’Impiego delle Acque Minerali nella Dietoterapia degli Stati Fisiologici e Patologici; Giornate Reggiane di Dietetica e Nutrizione Clinica Settembre,2007

Trascorrere una vacanza benessere con delle cure agevolate in è possibile a le termequi sono convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale*.1. Le agevolazioni del Servizio Sanitario Nazionale valgono anche per la cura idropinica.2. Per accedere gratuitamente alle seguenti cure termali: • bagni termali• idromassaggi• inalazioni ed aerosol • ventilazioni polmonari• irrigazioni vaginalibasta presentarsi con la sola ricetta del proprio medico di famiglia, unitamente alla tesserasanitaria ed al codice fiscale. Le ricetta deve riportare la diagnosi corrispondente ad unadelle patologie previste dal D.M. 15.12.1994 (malattie dell'apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive) ed il correlato ciclo di cure da praticare. I medici consigliano mediamente 14 giorni effective di cura.3.Tutti possono usufruire una volta all'anno di un ciclo di cure termali a carico del S.S.N.

*SSN Italino: Cure termali / Guida Terme; 2011

Consens - efectele curei

• Efect mecanic prin hiperdiureză: ↑ fluxului urinar = 150-180 ml/h; diluţia urinei si ↓ densităţii urinare = 1012, ⇒ cu spălarea mecanică şi înlăturarea fenomenelor diskinetice

• Efect chimic prin modificarea compoziţiei fizico-chimice a urinei: aport de substanţe cu modificarea compoziţiei ionice a urinei ⇒ înlăturarea condiţiilor litoformatoare, modificarea pH-ului şi a raportului Ca/Mg

• Efect de sterilizare a urinei: debit urinar↑ ⇒ fluxul urinar crescut şi continuu împiedică ascensionarea germenilor din vezica urinară spre rinichi (important de administrat doza de seara pentru că în condiţiile de clinostatism ↓ diureza si hiperconcentrarea nocturna a urinei)

• ↑ debitului sanguin în medulara renală (are 1/10 din debitul sanguin renal şi unde se localizeaza leziunile inflamatorii-infecţioase din nefropatii interstiţiale şi pielonefrită) ⇒↑ mecanismele imunologice de apărare locale

• ↓ hipertoniei osmotice medulare renale (concentraţia osmotică medulară este de 4 ori mai mare decât în plasmă cu medulara mai hipertonă si vulnerabilă la infecţii) ⇒ activareamecanismelor imunologice de apărare locală⇒ blocarea mecanismului intrarenal de concentrare a urinei «in contracurent»

Consens - terapeutic

• Cura balneara reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta in bolile renale.

• Adresabilitatea pentru aceasta grupa de afectiuni este mult sub cea a bolilor reumatismale, ale cailor respiratorii si cardio-vasculare (care reprezinta global, 75-85% din solicitarile de cura).

• In toate statisticile, litiaza renala si formele ei reprezinta prima si cea mai frecventa indicatie.

• Alegerea statiunii:I. se prefera in toate cazurile apele oligominerale in “cura de diureza”: 30-50 ml?Kgc/zi.II.se poate tine cont de corespondenta dintre tipul apelor minerale si compozitia liliazei. Continutul de NaHCO3, Ca, CO2 , si H2S (?) creste efectul diuretic si de aceea a doua optiune apartine acestor grupe de ape (oligominerale sau hipotone). Continutul mineral si pH-ul apelor poate interveni in sens corector al unor conditii litogene speciale (guta, cistinoza)

• Este recunoscut efectul profilactic al curei (scade incidenta > 50% recidivelor si/sau dimensiunea calculilor restanti).

• Efectul curativ – eliminator, nu este intotdeauna demonstrat, eliminarea calculilor depinzand si de conditii anatomiceindividuale.

• Procedurile asociate (termoterapia si hidroterapia) faciliteaza efectul eliminator al crenoterapiei si actioneaza in sensantialgic-antispastic. Avantajul statiunilor termale cu ape oligominerale acratoterme sulfuroase este de a asocia curainterna cu balneatia in acelasi pachet terapeutic.

• Indicatiile curei balneare sunt aceleasi in toate tarile, dar rambursarea prin asigurarile de sanatate este diferita.

• Contraindicatiile curei balneare sunt bine incadrate in toate tarile (desi nu exista studii de referita pentru efectele adverse a curelor balneare).

• Metodologia curei balneare este perfect standardizata in Franta, prin colaborarea dintre Sindicatul medicilor din statiuniletermale si Asigurarile de sanatate.

… in Romania

• Judetul Valcea cu statiunile Olanesti si Calimanesti, detine monopolul apelor oligominerale din Romania. Prezenta H2S in aceste ape nu reprezinta un element limitativ al curei.

• Adresabilitatea pacientilor cu suferinte renale catre aceste statiuni este de 70 - 75% din numarul de recomandari terapeutice (ca afectiune principala sau asociata).

• Recunoasterea de catre CNAS a indicatiei de cura pentru afectiuni renale in aceste statiuni balnearereprezinta o problema de fond

• Cura externa, practicata in cele doua statiuni nu este recunoscuta si rambursata de CNAS

• Procedurile de fizio-kinetoterapie din cadrul programelor de recuperare locomotorie(ca patologie asociata) efectuate in aceste statiuni sunt recunoscute si rambursate de CNAS

VaVa multumescmultumesc !!