Corpii străini Corpii străini intrabronşiciintrabronşici -- repere practice repere practice - -

Antigona TroforAntigona Trofor

Cazuistica Cazuistica CClinicii linicii Pneumologice IaşiPneumologice Iaşi

Prof.dr.Traian MihăescuProf.dr.Traian Mihăescu Dr. Pavel CucuDr. Pavel Cucu Dr. Virgil GheorghiuDr. Virgil Gheorghiu Dr. Amuliu AramăDr. Amuliu Aramă Dr.Dr. Dana Doina GuşăDana Doina Guşă Dr.Dr. Antigona TroforAntigona Trofor

Prima manevră de Prima manevră de extragere a unui corp extragere a unui corp

străinstrăin Efectuată în 1897 de către Gustav Efectuată în 1897 de către Gustav

Killian asupra unui bătrân adus în Killian asupra unui bătrân adus în stare gravă (asfixie, iminenţă de stare gravă (asfixie, iminenţă de deces) – aspiraţie de os in căile deces) – aspiraţie de os in căile aeriene inferioareaeriene inferioare

ManevraManevra: introducerea unui : introducerea unui esofagoscop Kussmaul în laringe = esofagoscop Kussmaul în laringe = actul de naştere al bronhoscopieiactul de naştere al bronhoscopiei rigiderigide

Cadru generalCadru general

Diagnostic dificil - măşti clinice de Diagnostic dificil - măşti clinice de pneumonie, supuraţie sau atelectaziepneumonie, supuraţie sau atelectazie

Diagnostic de excludereDiagnostic de excludere Diagnostic surprizăDiagnostic surpriză Diagnostic de urgenţăDiagnostic de urgenţă Tratament bronhoscopic/chirurgicalTratament bronhoscopic/chirurgical Ameliorarea spectaculoasă a Ameliorarea spectaculoasă a

simptomatologiei după îndepărtarea CSsimptomatologiei după îndepărtarea CS

CCorpiorpiii străini (CS) străini (CS) -- date statistice - date statistice -

Date din literatură:Date din literatură:- la copil: ¼ faţă de CS digestivila copil: ¼ faţă de CS digestivi

- 87% din cazurile de CS traheo - bronşici la copil87% din cazurile de CS traheo - bronşici la copil

- CS: 12% la nivel laringeal; 18% traheali; 70% CS: 12% la nivel laringeal; 18% traheali; 70% intrabronşiciintrabronşici

- 73% din CS (copii sub 3 ani – b73% din CS (copii sub 3 ani – băăieţi)ieţi)

Cazuistica Clinicii Cazuistica Clinicii PneumologiPneumologicce Iaşie Iaşi

1960 -2002: 102 cazuri diagnosticate1960 -2002: 102 cazuri diagnosticate

81 500 bronhoscopii, majoritatea cu 81 500 bronhoscopii, majoritatea cu bronhoscopul rigidbronhoscopul rigid

Repartiţia pe grupe de vârstăRepartiţia pe grupe de vârstă

11.76%8.82%

13.72%12.74%

20.58%

14.70% 15.68%

5-10 ani 11-20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

> 60 ani

Repartiţia pe sexeRepartiţia pe sexe

RepartiRepartiţţia pe mediiia pe medii de reşedinţăde reşedinţă

16%

84%femei

barbati

76%

24%

ruralurban

Structura corpilor Structura corpilor străini extraşistrăini extraşi

28.30%

24%

31.30%

16.40%

animal vegetal metalic diversi

os şi vertebră peşteos şi vertebră peşteos şi vertebră pasăreos şi vertebră pasăre

os porcos porcficatficat

alimentealimente

sâmbure bostansâmbure bostansâmbure floarea soareluisâmbure floarea soareluisâmbure măslină şi vişinsâmbure măslină şi vişin

bob porumb,fasole şi strugurebob porumb,fasole şi strugurecoajă copaccoajă copac

crenguţă bradcrenguţă brad

monedemonedecuiecuieac siguranţăac siguranţăvârf compasvârf compaspionezăpionezărotiţă zimţatărotiţă zimţatăac seringiac seringiproteză metalică dentarăproteză metalică dentarăcorpi metalici iatrogenicorpi metalici iatrogeni

mărgele mărgele nasturinasturicoroană dentară plasticcoroană dentară plasticfg. masă plasticăfg. masă plasticăcorp fiolăcorp fiolăcapac pixcapac pixfg. pânzăfg. pânză

Localizarea CSLocalizarea CS

1.96%

13.72%

7.84%

7.84%

28.43%7.84%

9.80%

21.56%

0.98%

bilateralbr. lobara inf. stg.br. primara stg.segmentara lobarabr. lobara inf. drbr. lobara mijlociebr. intermediarabr. primara dr.trahee

Rezolvarea CS Rezolvarea CS intrabronşiciintrabronşici

8.10%

91.90%

rigid

flexibil

2.92%

92.70%

2.92%

1.46%

eliminati spontanextrasi bronhoscopicextrasi chirurgicalnerezolvati

Rezolvarea CS în Clinica de Rezolvarea CS în Clinica de Pneumologie IaşiPneumologie Iaşi

32%

68%

ambulator

spital

18%

82%

ignorati

anamesticDIAGNOSTIC

Repere practiceRepere practice

Tehnica bronhoscopiei rigide a Tehnica bronhoscopiei rigide a prevalat în cazuistica prevalat în cazuistica Clinicii Clinicii Pneumologice IaşiPneumologice Iaşi (91.9%) (91.9%)

Repere teoreticeRepere teoreticeNoţiuni sumareNoţiuni sumare

Patogenia CSPatogenia CS

CS scurtcircuitează Reflexul de tuseReflexul tusigen de expulzie

Glota este suprinsă deschisă

Orice obiect introdus voluntar sau accidental în cavitatea bucală poate fi inhalat în arborele traheo-bronşic,

dacă surprinde glota larg deschisă, în timpul unui inspir profund (strănut, căscat, somn natural sau hipnotic,

alcoolism, crize epileptice, etc)

SimptomeSimptomeA. A. CS trahealiCS traheali (dimensiuni mari, neregulaţi,(dimensiuni mari, neregulaţi,

flotanţi între glotă şi carenăflotanţi între glotă şi carenă))

DispneeDispneeChinte de tuseChinte de tuse Jenă retrosternalăJenă retrosternală

MobilizareMobilizare Între crizeÎntre crize

B. B. CS bonşiciCS bonşici - fixaţi (dimensiune, formă, structură)- fixaţi (dimensiune, formă, structură) - mai frecvent în arborele bronşic drept,- mai frecvent în arborele bronşic drept,

inferiorinferior

EEtapetapele diagnosticului le diagnosticului clinicclinic

- - de debutde debut (30 min): (30 min): acces brusc de dispnee acces brusc de dispnee ± tiraj,± tiraj, chinte de tuse, anxietatechinte de tuse, anxietate ANAMNEZAANAMNEZA

- - de latende latenţăţă: : se instalează obstrucţia se instalează obstrucţia – ATELECTAZIA (de – ATELECTAZIA (de

pulmon/lob/segment); pulmon/lob/segment); dacă e dacă e incompletă - blocarea expirului – incompletă - blocarea expirului – - - HIPERINFLAŢIEHIPERINFLAŢIEtuse persistentă, anxietate

Complicaţii supurative la distanţă

Tusea cu expectoraţie ± Febră, dispnee ± Antibiotice, corticoterapie Frecvente în cazul CS organici

DiagnosticDiagnostic

1.1. AnamnezaAnamneza – foarte importantă – foarte importantă Atenţie! – corp străin radiotransparentAtenţie! – corp străin radiotransparent – cel mai bine toleraţi: CS metalici2.2. Examen clinic şi radiologicExamen clinic şi radiologic3.3. Examen bronhoscopicExamen bronhoscopic:: - obiectivarea + localizarea corpilor - obiectivarea + localizarea corpilor

străinistrăini - întinderea procesului inflamator +- întinderea procesului inflamator +/-/-

supuraţiasupuraţia

Complicaţii posibile ale CSComplicaţii posibile ale CS

HemoptiziiHemoptizii PneumotoraxPneumotorax BronşiectaziiBronşiectazii Abcese izolateAbcese izolate Pneumonii recurente unilateralePneumonii recurente unilaterale Empieme pleuraleEmpieme pleurale

Dificultăţi de extragere a Dificultăţi de extragere a CSCS

CS vegetaliCS vegetali (seminţe, boabe, miez de nucă)(seminţe, boabe, miez de nucă) – – conţin uleiuri vegetale conţin uleiuri vegetale → leziuni bronşice → → leziuni bronşice → supuraţii → tendinţa de a se fragmenta şi supuraţii → tendinţa de a se fragmenta şi migra în bronhiile distale → abcese ale migra în bronhiile distale → abcese ale pereteluiperetelui

CS radiotransparenţi ignoraţiCS radiotransparenţi ignoraţi CS metalici ascuţiţiCS metalici ascuţiţi ( (ace, bolduriace, bolduri)) Starea clinică a pacientuluiStarea clinică a pacientului: : comă, comă,

epilepsie, AVC, alcoolismepilepsie, AVC, alcoolism

Aspectul radiologic Aspectul radiologic pulmonar al CSpulmonar al CS

Aspect normalAspect normal: : 88-80%-80% ( f de lotul de studiu, ( f de lotul de studiu, localizare)localizare)

La copii- air-trappingLa copii- air-trapping CS radioopacCS radioopac: : obiectivat radiologicobiectivat radiologic CS radiotransparentCS radiotransparent::

- supuraţii, pneumopatii (recurente, cu acelaşi - supuraţii, pneumopatii (recurente, cu acelaşi sediu)sediu)

- atelectazii- atelectazii – mai frecvent la adulţi ( dg.tardiv) – mai frecvent la adulţi ( dg.tardiv) - hipertransparenţe unilaterale (mai accentuate - hipertransparenţe unilaterale (mai accentuate

în expir, insoţite uneori de pendularea în expir, insoţite uneori de pendularea mediastinuluimediastinului

UTILE: Rx EFECTUATE ÎN EXPIR!UTILE: Rx EFECTUATE ÎN EXPIR!

Aspectul bronhoscopic al Aspectul bronhoscopic al CSCS

Reacţii endobronşice inflamatorii imediate, Reacţii endobronşice inflamatorii imediate, violente ale peretelui bronşic violente ale peretelui bronşic

(congestie, tumefiere, hipersecreţie, ulceraţii)(congestie, tumefiere, hipersecreţie, ulceraţii) Traumatizarea peretelui bronşicTraumatizarea peretelui bronşic - emfizem mediastinal- emfizem mediastinal - pneumotorax- pneumotorax - hemoragii parietale- hemoragii parietale Supuraţii bronhopulmonare pleurale sau de Supuraţii bronhopulmonare pleurale sau de

perete toracicperete toracic IMPORTANT: examinare completaIMPORTANT: examinare completa

Tratamentul CSTratamentul CS

Criterii ERS-ATS de Criterii ERS-ATS de pneumologie pneumologie

intervenţionalăintervenţională Indicaţii primare de BR:Indicaţii primare de BR:- Hemoptizia masivăHemoptizia masivă- Terapia stenozelor traheo-bronhiceTerapia stenozelor traheo-bronhice- Rezecţii tumoraleRezecţii tumorale- Biopsii profunde de perete bronşicBiopsii profunde de perete bronşic- Extragerea CSExtragerea CS

Indicaţii de Bronhoscopie Indicaţii de Bronhoscopie intervenţională ale EBUS *intervenţională ale EBUS *

Indicaţii:Indicaţii:- Distrucţia Distrucţia

mecanică tumoralămecanică tumorală- Plasare stentPlasare stent- YAG laser rezecţiiYAG laser rezecţii- BrahiterapieBrahiterapie- Drenajul abceselorDrenajul abceselor- Extragerea CS (2%)Extragerea CS (2%)* Herth F., Becker H.D. et.al, ERJ, * Herth F., Becker H.D. et.al, ERJ,

20022002

AAnestezianestezia

GeneralăGenerală (copii): (copii): narcotan inhalatornarcotan inhalator + + oxigenoxigen (se menţine ventilaţia spontană (se menţine ventilaţia spontană până la prinderea CS în pensă)până la prinderea CS în pensă)

PERICOLPERICOL: CS vegetali – fragmentare : CS vegetali – fragmentare ← ← decubit lateraldecubit lateral

LocalăLocală: : xilinaxilina (ieftină, rapidă, simplă, (ieftină, rapidă, simplă, menţine bolnavul conştient)menţine bolnavul conştient)

Fără anestezie/traheotomieFără anestezie/traheotomie (de urgenţă): (de urgenţă): CS traheali cu insuficienţă respiratorie mareCS traheali cu insuficienţă respiratorie mare

Extragerea bronhoscopicăExtragerea bronhoscopică

Precedată de identificarea CSPrecedată de identificarea CS Dificilă când CS este prea periferic, Dificilă când CS este prea periferic,

mascat de proces inflamator cronic-mascat de proces inflamator cronic-granulom inflamator cronic-friabil-granulom inflamator cronic-friabil-pseudotumoralpseudotumoral

Manevra de extragereManevra de extragere Inspecţia vizuală postextragereInspecţia vizuală postextragere Supraveghere clinică, radiologicăSupraveghere clinică, radiologică

BR sau FB?BR sau FB?

Dimensiunea CSDimensiunea CS Conformaţia anatomicăConformaţia anatomică ContraindicaţiiContraindicaţii

Contraindicaţii BR (ERS-ATS)Contraindicaţii BR (ERS-ATS)

Coloana cervicală instabilăColoana cervicală instabilă

Traume sau deformaţii severe Traume sau deformaţii severe maxilo-facialemaxilo-faciale

Boală obstructivă orală sau Boală obstructivă orală sau laringiană laringiană

Prin fibrobronhoscop (I)Prin fibrobronhoscop (I)

Cateterul Fogarty este introdus prin canalul fibrobronhoscopului depăşind corpul străin. În acest moment se umflă balonul din capătul cateterului şi este tras proximal împotriva obiectului până când se fixează în bronhoscop. Apoi bronhoscopul, corpul străin şi cateterul Fogarty sunt scoase concomitent.

Riscul principal este distrugerea cateterului cu separarea balonului de porțiunea de susținere, care ar putea provoca o embolizare.

Prin fibrobronhoscop (II)Prin fibrobronhoscop (II) Tehnica “lațului” Amplatz- alternativa

acceptabilă la fibrobronhoscopul flexibil atunci când corpul străin este localizat în arborele traheo-bronşic periferic. Acest tip de cateter (Berenstein) poate fi introdus mult mai distal decât un cateter Fogarty. Utilizarea balonului necesită suficient spațiu pentru a fi umflat, în timp ce lațul trebuie doar să fie trecut peste corpul străin.

Neajunsuri: tehnica nu poate fi utilizată pentru a manipula şi extrage decât corpuri străine care au o anumită formă: obiectele rotunde nu pot fi strânse ferm în laț. Obiectele ascuțite, pot fi mai uşor extrase prin această metodă nemaiexistând riscul puncționării şi distrugerii cateterului de tip Fogarty.

Situații dificile: corp străin aspirat de mai mult timp şi determină un răspuns inflamator ce a dus la ocluzia bronhiei - se poate încerca recanalizarea cu ajutorul unui fir ghid hidrofilic.

Risc de pneumotorax şi hemoptizie.

La copilLa copil

Sd. de penetraţie: acces brusc, şocant Sd. de penetraţie: acces brusc, şocant de tuse ireductibilă+/- senzaţie de vomăde tuse ireductibilă+/- senzaţie de vomă

Predomină CS organici: boabe, seminţe, Predomină CS organici: boabe, seminţe, sâmburisâmburi

Localizare de elecţie în CA proximaleLocalizare de elecţie în CA proximale Intervalul diagnostic scurtIntervalul diagnostic scurt Pledoarie pt. FBPledoarie pt. FB Echipa: bronholog, asistenta, anestezist.Echipa: bronholog, asistenta, anestezist.

CazuriCazuri cliniceclinice

SupuraSupuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străinţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) (os pasăre) -- I I

SupuraSupuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străinţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) (os pasăre) -- II II

Corp străin ignorat : os porcCorp străin ignorat : os porc

Corp străin ignorat : os pasăre

Rx profil os pasareRx profil os pasare

Rx profil - cuiRx profil - cui

Rx faţă-cui

Corpi strCorpi străini metalici ascuţiţiăini metalici ascuţiţi

Ac de stomatologie:

Corp strCorp străin radioopac ăin radioopac - - proteproteză dentarăză dentară

Ac de anestezieAc de anestezie

Fragment dentar metalic ignorat Fragment dentar metalic ignorat 12 luni12 luni

ConcluziiConcluzii

CS = urgenţă de diagnostic şi CS = urgenţă de diagnostic şi tratament în practica pneumologicătratament în practica pneumologică

Extragerea corpilor străini – Extragerea corpilor străini – rezervată serviciilor specializate, cu rezervată serviciilor specializate, cu dotare corespunzătoaredotare corespunzătoare