Managementul factorilor de risc intalniti in screeningul antenatal

MOTTO

Medicina nu este o meserie ci un cult pentru om.

Nu druiete nimic oamenilor dac nu te druieti pe tine nsui.

MOTIVATIE

Mi-am ales aceasta tema, intrucat in problema asistentei femeii gravide, obiectivul principal il constituie cresterea calitatii consultatiei prenatale pentru a se reduce riscul matern , a se asigura un travaliu fiziologic pentru mama si fat, integritate morfofunctionala a nou nascutului si aparatului de reproducere al femeii.Deci se urmareste sa se asigure conditii pentru ca femeia gravida sa treaca prin starea gravidopuerperala impreuna cu copilul fara urmari nedorite. Veriga principala in realizarea acestui deziderat o constituie dispensarizarea gravidei si consultatia prenatala care are un profund caracter profilactic.

O asistenta prenatala corecta trebuie sa realizeze o supraveghere medicala corecta cu privire la evolutia mamei si a fatului pe tot parcursul sarcinii pentru prevenirea unor complicatii obstetricale sau medicale , iar in caz de aparitie tratarea lor corecta.

Prin aceste masuri se realizeaza o simbioza armonioasa intre mama si fat , la sfarsitul perioadei puerperale mama sa fie redata societatii sanatoasa, apta de munca si procreere, iar copilul sa fie nascut la termen , eutrofic , cu posibilitati normale de dezvoltare psihica si fizica.

I PARTEA GENERALA

1.1 CONSULTAIA PRENATAL - IMPORTANA I SCOPUL ElPentru a trata este necesar a cunoate, iar pentru a cunoate este necesar a depista.Consultaia prenatal este momentul principal n care gravida poate fi ncadrat n diversele grupe de risc . Evalurile statistice au artat c exist o relaie direct ntre numrul consultaiilor prenatale i mortalitatea prenatal. La un numr de consultaii mai mic de patru, rata mortalitii prenatale este de 35 ori fa de medie . Aceasta scade direct proporional cu numrul consultaiilor . Rezult deci c o consultaie bine condus ca ritm i coninut diminueaz riscul matern i fetal prin depistarea abaterilor de la normal, prognoza acestora i evitarea sau diminuarea efectelor complicaiilor survenite n cursul evoluiei sarcinii .Asistena prenatal a "sarcinii cu risc" este un capitol dinamic, mereu nou, n concordan cu posibilitile de evaluare n permanent dezvoltare .Conceptul actual presupune evaluarea potenialului social, economic, cultural al cuplului, ncepnd din perioada preconjugal. Nu trebuie uitate ns datele perioadei infantile, consultaia prenupial sfatul genetic, planificarea familial, educaia conjugaI a cuplurilor .Din acest punct de vedere, consultaia prenatal trebuie s cuprind cele trei etape profilactice: primar de evitare a mbolnvirii, secundar de diagnostic i tratament precoce, teriar, de evitare a complicaiilor i a agravrilor .Dei sarcina i naterea sunt stri fiziologice, ele reprezint totui "o aventur a naturii" (P, Srbu). Din aceste considerente, consultaia prenataI trebuie s asigure: verificare funcional a organismului matern; igien corect a sarcinii; pregtirea psihic i fizic n vederea naterii i creterii nou nscutului .Simplu la prima vedere, acest lucru presupune cunotine cu privire la fiziologia sarcinii i urmrirea acesteia, depistarea gravidelor cu risc crescut i urmrirea clinic i paraclinic a evoluiei ftului n aceste cazuri . Deci, consultaia prenatal are un nivel standard, bine codificat pentru gravidele a cror evoluie este normal i un altul, difereniat, pentru gravida cu risc. Acesta presupune un efort suplimentar, cadre i dotare, consult interdisciplinar i dirijarea n vederea naterii ctre o unitate corespunztoare . Colaborarea multidisciplinar, urmrirea atent clinic i paraclinic reuesc astfel ca n multe cazuri s reduc riscul materno-fetal .Depistarea precoce n primul trimestru al sarcinii, examenele lunare ntre sptmnile 12-29, de sarcin i bilunare ntre 29-40 sptmni asigur o corect cunoatere a evoluiei sarcinii .Dac pentru o gravid cu sarcin considerat n parametrii nominali sunt necesare 10 consultaii, n perioada prenatal , pentru o gravid cu risc crescut, acestea sunt mai numeroase, apelnd la investigaii paraclinice n studiu longitudinal, la colaborarea multidisciplinar, uneori la spitalizare.

1.2. PRIMA CONSULTAIE PRENATALConinutul primei consultaii prenatale este esenial pentru preluarea corect a gravidei i depistarea potenialilor factori de risc .1.2.1 Anamneza completEvideniaz aspectele fiziologice i patologice, precizeaz terenul biologic pe care survine sarcina i determin factorii de risc . Factorii genetici, gemelaritatea, afeciuni vasculo-renale, diabet, obezitate pot avea uneori o predispoziie familial. Alturi de acetia, afeciunile preexistente sarcinii ncadreaz gravida n categoria sarcinii cu risc crescut n funcie de factorii prenatali. Statusul socio-economico-cultural (stare civil, profesie, fumtoare, consumatoare de alcool, vrst etc.) ofer elemente importante n aprecierea evoluiei sarcinii .Istoricul aparatului genital poate evidenia gradul de fertilitate, intervenii chirurgicale, multiparitatea, intervenii obstetricale, eecuri obstetricale, anomalii de termen (prematuritate, suprapurtare), de dezvoltare fetal (dismaturitate, macrosomie), patologie de sarcin (HTA indus de sarcin, DPPNI, preeclampsie, eclampsie, etc.) i/sau anomalii ale naterii . Evoluia luzei i a nou nscutului nu trebuie omis.Datele anamnestice trebuie interpretate prin prisma posibilei recurene a unor factori de risc specifici strii de gestaie (preeclampsie-eclampsie, DPPNI, placenta praevia, prezentaie pelvian) .Stabilirea vrstei reale a gestaiei rmne un deziderat deosebit de important n absena unor date anamnestice concludente. Examenele paraclinice, n special ecografia, sunt deosebit de utile n aceste situaii .1.2.2. Examenul clinic general i obstetrical a)Examenul general pe aparate i sisteme va aprecia: tipul constituional starea de nutriie i msurarea greutii starea aparatului cardiovascular i msurarea TA funcionalitatea aparatului renal i pulmonar eventuale boli endocrine i/sau de nutriie.b) Examenul genital i obstetrical presupune evaluarea sarcinii i a filierei pelvigenitale cu depistarea eventualilor factori de risc.1.2.3. Explorri paraclinice i de laborator Sunt obligatorii pentru aprecierea strii biologice i depistrii unor afeciuni inaparente clinic.Acestea sunt: Hemoglobinemia i hematocritul sub 10% Hb i 30 % Ht impun investigaii suplimentare i tratament; Determinarea grupei sanguine i a Rh-uIui pentru ambii parteneri, pentru depistarea incompatibilitilor sanguine i eventual dozarea anticorpilor n sistemul ABO i Rh; Reacia Bordet-Wasserman la nceputul sarcinii i ntre sptmnile 28-32; Examenul bacteriologic, clinic i parazitologic al secreiei vaginale; Examenul sumar de urin pentru depistarea proteinuriei, glicemiei, bacteriuriei, etc. Glicemia pentru depistarea unui diabet inaparent clinic; Ecografia pentru confirmarea existentei sarcinii i a viabilitii produsului de concepie . ncadrarea gravidelor n categoria celor cu risc crescut trebuie fcut la aceast prim consultaie.Diversele tipuri de tabele de scor prezint avantaje certe, dar i dezavantaje, datorit multitudinilor condiiilor particulare prezentate. Din acest motiv, am preferat scorul lui Coopland, mai uor de utilizat. Cercetarea dinamic a scorului, n funcie de evoluia sarcinii, ofer elemente n plus.1.3. CONSULTAIILE PRENATALE ULTERIOAREConsultaiile prenatale ulterioare au o scaden bine stabilit (lunar n trimestrul doi i bilunar n trimestrul trei al sarcinii) fiind ns flexibile n funcie de evoluia sarcinii.Se urmrete aprecierea strii generale, curba ponderal, tensiunea arterial, evoluia i adaptarea cardio-circulatorie, vasculo-renal, pulmonar, endocrin etc. n sarcin.Examenul obstetrical urmrete dezvoltarea uterului gravid i a ftului, omportamentul acestuia, depistnd cazurile care necesit investigaii suplimentare.Ecografia necesar n prima jumtate a sarcinii ofer date concludente asupra evoluiei ftului i a strii lui "in utero" i la consultaiile ulterioare .n concluzie, aspectele eseniale ale consultaiei prenatale la gravidele cu risc crescut trebuie s cuprind: Anamnez atent pentru evidenierea factorilor de risc. Examen fizic amnunit pentru identificarea sau excluderea factorilor de risc. Examen obstetrical i investigaii paraclinice n dinamic corect interpretate. Evaluarea minuioas a starii ftului la fiecare consultaie. Ritmicitate flexibil a consultaiilor impus de evoluia sarcinii. Selecionarea categoriilor de risc i ndrumarea gravidelor ctre unitile specializate i bine dotate (echipament, cadre).Calitatea consultaiei prenatale este probat de rezultatul final al strii de gestaie; calitatea nou nscutului .1.4. PROTOCOL APROBAT DE MINISTERUL SNTII, GRUPUL DE EXPERI N OBSTETRIC, GINECOLOGIE I MEDICI DE FAMILIE (SINAIA 4-7/Nov./1998) PRIVIND CONSULTAIA PRENATAL I FACTORII DE RISC OBSTETRICAL CRESCUTDefiniie, scop i obiectiveConsultaia prenatal constituie veriga principal a aciunilor ntreprinse n vederea scderii mortalitii materne i perinatale. Ea are un profund caracter profilactic, avnd drept scop: Reducerea riscului obstetrical, matern i fetal, astfel ca sarcina s constituie o "simbioz armonic i omogen" ntre organismul matern i produsul de concepie; Naterea unui ft la termen, eutrofic, fr nici un handicap, cu posibiliti normale de dezvoltare fizic i psihic; Reintegrarea n societate a femeii, dup terminarea perioadei puerperale, ntr-o perfect stare de sntate, apt de munc i de o nou procreaie.Consultaia prenatal se aplic n cadrul unui complex de msuri profilactice extinse pe ntreaga evoluie a femeii, ncepnd cu ginecologia infantil i continund cu consultaia prenupial, sfatul genetic, educaia cuplurilor preconjugale i conjugale.Obiectivele consultaiei prenatale sunt: examinarea terenului matern, depistarea tuturor factorilor de risc, anteriori i contemporani, cu ierarhizarea cazurilor, n vederea prevenirii complicaiilor obstetricale; verificarea din punct de vedere funcional a tuturor organelor i sistemelor materne, care n noua situaie vor fi suprasolicitate, depistarea i tratarea din timp a complicaiilor dac survin supravegherea dezvoltrii ftului n timpul vieii intrauterine educarea femeii gravide pentru respectarea regulilor de igiena a sarcinii; pregtirea fizic i psihic pentru natere i educarea femeii ca viitoare mam; stabilirea competenelor i a obligaiilor personalului medico-sanitar n cadrul consultaiei prenatale.Consultaia prenatal se practic la dou niveluri: Standard, pentru toate femeile materne, i Difereniat, cu un efort special, pentru gravida cu risc, a crei supraveghere impune cadre competente, dotare, folosirea larg a consultului interdisciplinar i ndrumarea pentru natere ntr-o unitate spitaliceasc bine utilat.Luarea n eviden a femeii gravideSe face la solicitarea femeii gravide, n momentul prezentrii acesteia pentru consultaie.Se face ct mai precoce n primul trimestru de sarcin, cunoscnd c eficiena consultaiei prenatale presupune cunoaterea femeii gravide din primele 68 sptmni ale sarcinii.ntregul personal medico-sanitar are obligaia s cunoasc importana consultaiei prenatale i, s ndrume, din timp, toate gravidele, pentru luare n eviden i supraveghere profilactic a evoluiei sarcinii.Asigurarea unei luri n eviden precoce, tempestive i fr omisiuni se realizeaz prin ameliorarea metodelor i formelor organizatorice, ct i prin mijloace legislative.Medicii de medicin general i cadrele medii de specialitate, din sistemul de stat sau privat, au aceleai atribuii i obligativitatea s acorde toat atenia femeii gravide i s efectueze toate prestaiile prevzute n prezentele norme.Medicii de specialitate, obstetric-ginecologie, din spitale sau ambulatorii de stat sau particulare, solicitai de orice gravid pentru supravegherea sarcinii, au aceleai obligaii n ceea ce privete prestaiile medicale i ntocmirea. documentaiei medicale.O atenie deosebit se va, acorda gravidelor cu risc crescut, condiionat de factori socio-economici, culturali i medico-biologici precari, cunoscnd din experien faptul c accidentele i complicaiile cele mai grave n evoluia sarcinii i naterii sunt generate n special de aceast categorie de gravide.Prima consultaie prenatalConinutul tehnic al primei consultaii este fundamental, constituind n acelai timp i prima selecie a cazurilor. Cu aceast ocazie, medicul ntocmete "fia medical de urmrire a gravidei" i completeaz "caietul gravidei".Obiectivele primei consultaii Verificarea diagnosticului de sarcin, i a strii aparatului genital; Stabilirea bilanului strii de sntate general a femeii gravide; Cunoaterea condiiilor familiale, de via i munc ale femeii gravide;lerarhizarea nc de la nceput a cazului (gravida cu sarcin fiziologic, gravida cu risc obstetrical crescut).Coninutul primei consultaii:Fia de consultaie medical a gravidei, care se ntocmete cu, aceast ocazie, trebuie s cuprind urmtoarele date: Anamneza complet Examenul general pe aparate i sisteme; Examenul ginecologic complet; Analizele i investigaiile obligatorii; Primele recomandri fcute gravidei. Anamneza cuprinde: Date personale (date de identitate, vrst domiciliu, ocupaia, starea civil, condiiile de via n familie, la locul de munc, noxe, eforturi deosebite, fumatul, consumul de alcool, droguri, etc.) Date despre so: vrst, starea de sntate Antecedente heredocolaterale: boli genetice, malformaii n ambele familii (n caz afirmativ gravida se ndrum pentru un consult genetic), gemelaritate, boli cu predispoziie familial (diabet, obezitate, flebite, hipertensiune arterial, unele boli psihice, etc.) Antecedente personale fiziologice: vrsta menarhei, caracterul ciclului, data ultimei menstruaii (deosebit de important, se calculeaz data probabil a naterii i se atenioneaz gravida. s rein data calendaristic a primelor micri fetale). Antecedente personale patologice generale, ginecologice Antecedente, obstetricale numrul de nateri, patologia sarcinilor anterioare, durata lor, durata travaliilor, terminarea naterii, greutatea fiecrui copil la natere i starea actual de, sntate, evoluia perioadei de, luzie, etc. Examenul general pe aparate i sisteme:Va fi complet, se noteaz nlimea gravidei, greutatea, pulsul i tensiunea arterial (atenie la tensiunea arterial diastolic) Examenul ginecologic complet cuprinde: Inspecia regiunii vulvare; Examenul cu valvele: starea colului, a vaginului (se preleveaz cu aceast ocazie pentru examen bacteriologic i citologic Babe Papanicolaou); Tactul vaginal: forma, mrimea, consistena, mobilitatea i sensibilitatea uterului, starea colului i a anexelor, configuraia bazinului i a prilor moi ale filierei pelvigenitale. n caz de neconcordan n raport cu data amenoreei se recurge la ecografie i la examenul de confirmare a vrstei sarcinii de ctre medicul specialist. Analizele i investigaiile obligatorii: Determinarea grupei sangvine i Rh-ului (n caz de grup 0 sau Rh negativ se recolteaz obligatoriu i de la so, n caz de Rh negativ cu incompatibilitate se recolteaz pentru dozarea aglutininelor anti D); Determinarea hemoglobinei i hematocritului; Reacia Bordet-Wasserman, Examenul sumar de urin: dac sedimentul este ncrcat cu leucocite sau exist un sindrom urinar clinic manifest, se va recolta urocultura cu antibiogram; Glicemia Examenul bacteriologic al secreiei vaginale (cu specificarea prezenei sau absenei Neisserriei Gonorrhoeae); Examenul colpocitologic Babe Papanicolaou; Examen echografic; Testul HIV., cnd datele anamnestice sau condiiile socio-culturale ale gravidei sugereaz posibilitatea unei astfel de infecii.Primele recomandri fcute gravidei:Sfaturi privind alimentaia, igiena general, igiena muncii, a activitii casnice, odihna i somnul, igiena sexual, i igiena psiho-nervoas;se fixeaz data viitoarei consultaii;se nscrie gravida la cursul de "coala mamei".n baza examenului complet i a investigaiilor paraclinice se ierarhizeaz cazul: sarcin fiziologic gravid cu risc obstetrical crescut, enumernd factorii de risc n ordinea importanei lor,Gravida cu sarcin fiziologic i cu factori de risc minori rmne n evidena medicului de medicin general n primele 2 trimestre de sarcin.Gravida cu factori de risc majori, medicali sau obstetricali, se ndrum de la nceput pentru luare n eviden de ctre medicul specialist. Consultaia prenatal n trimestrul II (sptmna 12-18)1. Frecvena: o consultaie la 4 sptmni2. Obiectiv profilactic: Combalerea HTA indus de sarcin; Combaterea ntreruperii intempestive a cursului sarcinii Prevenirea anemiei.3. Coninutul consultaiei:Interogatoriul privind starea general, evoluia sarcinii n intervalul scurs de la ultima vizit medical, acomodarea gravidei la noile condiii, eventuale acuze, aprecierea condiiilor de via i munc, respectarea regulilor de igien stabilite.Examenul general pe aparate i sistemeMsurarea greutii gravidei. n urmrirea curbei ponderale se vor avea n vedere urmtoarele: Creterea n greutate n timpul sarcinii este de 9-12 kg 2 kg; Creterea n greutate este progresiv, uniform; O cretere redus n greutate (sub 8 kg) sau o cretere brusc este patologic.Msurarea nlimii fundului uterin; o dezvoltare uterin normal presupune urmtoarele relaii n raport cu vrsta gestaional n trimestrul II:Sptmna 16 = 10-12 cm Sptmna 20 = 15-16 cm Sptmna 24 = 18 -20 cm Sptmna 28 = 22 -24 cmnlimea fundului uterin (n cm) se poate calcula i dup formulaF.U. = [Vrsta sarcinii (n luni)- 1] x 4Msurarea circumferinei abdominale;Se noteaz data apariiei primelor micri fetale. n continuare, cu ocazia fiecrei vizite medicale, se consemneaz prezena sau absena M.A.F.Se ascult i se noteaz frecvena i calitatea B.C.F.Se nregistreaz pulsul i tensiunea arterial (n trimestrul II TA diastolic este stabil sau uor sczut)Se calculeaz coeficientul de risc al naterii premature (dup Papiernik)4. Prescripii i recomandriSe administreaz profilactic tratament cu fier i acid folic;Se completeaz educaia sanitar privind alimentaia (prevenirea gestozelor, evitarea eforturilor mari, a frigului, trepidaiilor, a cltoriilor prelungite, a noxelor, a muncii de noapte, etc.)n trimestrul al treilea de sarcin, gravida se ndrum pentru supravegherea n continuare a sarcinii la medicul specialist. Consultaia prenatal n trimestrul III al sarciniiSe acord de ctre medicul de specialitate obstetric ginecologie gravidelor cu sarcin fiziologic i gravidelor cu risc obstetrical crescut, ndrumate de medicul de medicin general, cu consulturile interdisciplinare necesare efectuate.Frecvena: o consultaie la 2-3 sptmni (sau mai frecvent, la 1-2 sptmni, n cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut).Obiective profilactice: Evitarea patologiei de sarcin; Stabilirea prognosticului naterii (n raport cu paritatea, prezentaia, starea bazinului, a ftului, patologia supraadugat general, hemoragic, infecioas, toxemic, etc,) Stabilirea datei concediului prenatal, Stabilirea datei probabile a naterii i data internrii n raport cu aceast dat i riscul supraadugat; Stabilirea unitii n care va avea loc naterea Pregtirea, fizic i psihic pentru natereConinutul consultaiei: Se msoar tensiunea arterial la fiecare consultaie ntre 28-32 de sptmni, pentru depistarea gravidelor cu risc de a face hipertensiune arterial indus de sarcin, se practic Roll-Over testul ; Se cntrete gravida la fiecare consultaie; Se urmrete dinamica fundului uterin i a circumferinei abdominale; Se stabilete prezentaia i raportul ei fa de strmtoarea superioar Se apreciaz mrimea ftului i cantitatea de lichid amniotic Se consemneaz calitatea i frecvena B.C.F.; Se noteaz prezena sau absena edemelor Se execut pelvimetria intern Se nsumeaz toate datele obinute ncadrnd gravida n grupa de factori de risc crescut se calculeaz riscul de natere prematur (scorul Coopland); Se repet analizele: R.B.W. (ntre sptmna 29-32),examenul sumar de urin (se execut lunar),determinarea hemoglobinei i a hematocritului,examenul bacteriologic al secreiei vaginale,echografie (n caz de nevoie). Se face profilaxia rahitismului la nou nscut cu dou doze buvabile de vitamina D2 la cte 300.000 uniti, administrate n sptmna 32 i 36 de sarcin, mpreun cu Calciu i vitamina C 10 zile. Se continu terapia marial, n funcie de rezultatul dozrii hemoglobinei, a examenului general i a strii de nutriie a gravidei Se vaccineaz antitetanic dup urmtoarea schem:Gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale imposibil de reconstituit se vaccineaz la prima sarcin cu dou doze de vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT), 0.5 mI. administrat intramuscular, n regiunea deltoidian, n sptmna 34 i 38 de sarcin. Aceast primovaccinare se continu cu revaccinarea I-a, cu 0.5 ml VTA sau preferabil dT, administrat la 6-12 luni de la a doua doz a primovaccinrii i cu revaccinarea a II-a cu o doz identic la 5 ani de la revaccinarea a I-a;Gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate sau revaccinate se revaccineaz cu o doz de VTA sau preferabil dT, 0.5 ml, intradeltoidian, la 34 sptmni.Secundiparele i multiparele se revaccineaz antitetanic numai dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare primit. Se continu pregtirea psihic pentru natere i educaia privind igiena sarcinii Se comunic maternitii n care va avea loc naterea. numele gravidei, diagnosticul i riscul obstetrical i data probabil a naterii.GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL CRESCUTI. Circumstane psiho-sociale: sarcin nedorit familie dezorganizat, climat afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun telefonic, de transport de urgen nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc.II. Factori generali Vrst (sub 20 ani sau peste 35 de ani) Primigeste foarte tinere sau peste 35 de ani Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nateri eutocice n antecedente) nlime sub 1,55 m Greutate sub 45 de kg Infantilism genital Volum cardiac redus Izoimunizare Rh sau de grupIII. Antecedente ginecologiceobstetricale uter cicatriceal (n special dup operaie cezarian corporeal sau cu evoluie septic) malformaii sau tumori genitale (n special fibrom) sterilitate involuntar tratat operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, malforrnaii, chirurgia infertilitii) sau pe rect sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de 1 an de la ultima natere ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, natere prematur) nateri cu: distocii mecanice, de dinamic, hemoragii n delivren, intervenii obstetricale luzie cu sindrom infecios sau flebit din partea generaiei progene:nscui mori,decedai n perioada neonatal precoce,malformaii,hipotrofie fetal,macrosomie,copii cu handicapuri,IV. Boli preexistente sarcinii Cardiopatii Boala hipertensiv Anemii Tulburri endocrinemetabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo sau hipertitoidism) Pneumopatii Nefropatii Infecii cronice (tuberculoza, sifilis, SIDA) Boli infecioase, rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerinza, hepatita, colibaciloza, boala cu incluzii citomegalice Hepatita cronic Afeciuni ortopedice: cifoscolioza, chioptare V. Intoxicaii Alcoolism Tabagism Medicamente Stupefiante Hidrargirism.VI. Sarcina complicat prin: Distocii osoase Distocii de prezentaie (inelusiv prezentaia pelvin) Creterea anormal n greutate, peste 20% f de greutatea iniial (peste 3% n trimestrul 1, peste 6% n trimestrul II, peste 1112% n trimestrul III sau creterea nesemnificativ a greutii) Tripiedul disgravidiei tardive Infecii vaginale, urinare, cutanate Creterea anormal a volumului uterului (gemelaritate, hidramnios, oligoamnios) Incompetena cervical Fals travaliu Intervenii chirurgicale Incompatibilitate de grup sau de Rh Boli aprute n cursull sarcinii (vezi cap. IV) Teste de evaluare a strii ftului cu valori deficitare (dozri hormonale, amnioscopie, amniocentez, velocimetrie Doppler) Durata sarcinii (pre sau suprapurtat)VII. Factori intranatali Hemoragia recent (placenta praevia, decolare prematur de placent) Ruptura de membrane de peste 6 ore fr declanarea contractilitii uterine Procidena de cordon Travalii de peste 12 ore la multipare i peste 24 de ore la primipare Suferina fetal suspicionat clinic sau confirmat paraclinic Moartea intrautetin a ftului1.5. DIAGNOSTICUL SARCINII CU RISC CRESCUT Selecionarea sarcinilor cu risc crescut pentru dispensarizarea, monitorizarea lor i asigurarea unei asistene obstetricale de calitate reprezint un imperativ principal al obstetricii actuale (1).Depistarea ncepe odat cu consultaia primar i continu n timpul urmririi acesteia. Aceasta presupune:1. Anamnez atent pentru evidenierea factorilor de risc specifici.2. Examen general i obstetrical atent pentru identificarea factorilor de risc generali i/sau, obstetricali.3. Explorrile paraclinice i de laborator att cele de rutin ct i cele suplimentare (ecografia) sunt necesare pentru depistarea unor factori de risc inapareni clinic.4. Monitorizarea clinic i paraclinic a binomului mam-fat, n cazul sarcinilor cu risc fetal crescut.5. Evaluarea factorilor de risc n travaliu.6. Evaluarea strii ftului la natere i tratamentul precoce al suferinei fetale acolo unde este prezent.Deosebit de important este depistarea cazurilor cu risc de recidiv a factorilor de risc anteriori .Cauze de riscProcent al primei apariiiProcent aproximativ al recidivei

Preclampsia eclampsia2-10%25%

DPPNI1,2%10-17%

Placenta praevia0,5% 6%

Prezentaia pelvian3-4%14%

1.6. STRATEGIA I MANAGEMENTUL SARCINII CU RISCTABELUL 1 Necesitatea asigurrii educaiei sanitare n timpul sarciniiStrategii argumentate de studiiEfectele obinute

1. Creterea suportului social i psihologic din partea celor angrenai n programul de iniiere prenatalComunicare mai bun, reducerea anxietii, reducerea complicaiilor popstnatale

2. Evidenierea efectelor negative ale tutunuluiReducerea numrului de igri, creterea greutii nou-nscutului

3. Aport suplinientar de carbohidrai n cazul gravidelor rnalnutriteCreterea greutii nou-nscutului

4. Ecografie n mod regulat cu evidenierea evoluiei normale a sarciniiCreterea ataamentului pentru copil, supravegherea mai atent a sarcinii

Strategia ce necesita studiiEfecte posibile

1. Modificri ale regimului de muncAmeliorarea morbidittii mateme i perinatale

2. Supliment de fier, fosfati i multivitamine pentru toate gravideleAmeliorarea morbidittii mateme i perinatale, a greutii nou nscutului, scderca ratei de defecte de tub neural i a preeclampsiei

Strategii care nu iau dovedit utilitatea:1. Evitarea implicrii gravidei n luarea de decizii.2. Lipsa continuitii n acordarea ngrijirii prenatale.3. Implicarea specialitilor n urmrirea tuturor sarcinilor.4. Supliment nutriional de proteine cu densitate mare.5. Strategii de evitare a ctigului ponderal.6 Recomandarea unui regim hiposodat.TABELUL 2 Necesitatea ameliorrii complicaiilor minore din timpul sarciniiStrategia argumentelor de studiiEfectele pozitive

1. Antiemetice (ex. Antihistaminic)Reducerca senzatiei de great i a vrsturitor

2. AntiacideReducerea pirozisului

3. Creterea consumului de fibreReducerea constipaiei

Strategia ce necesit studiiEfecte posibile

1 . Scderca cantittil de alirnente sau medicamente care produc hiperaciditateReducerea pirozisului

2. ProstigmineIdem

4. CalciuIdem

Strategii inoportune Soluii saline sau uleiuri lubrifiante pentru constipatie.TABELUL 3 - Rolui screeningului antenatal pentru depistarea gravidelor cu riscStrategii bazate pe studiiRiscul identificat

1. Ecografie fetal selectiv sau proceduri invaziveAnomalii fetale

2. Dozarea, alfafetoproteinei serice matemeDefect de tub neural, sindrom Down

3. Inllimea fundului uterin determinat regulat (in sarcina cu risc crescut)Tulburri de cretere fetal

4. Ecografie fetal efectuat regulatIdem

5, Monitorizarea micrilor fetaleMoarte fetal

6, Teste biofizice fetaleIdem

7. Echo Doppler pentru circulatia fetalAfectare fetal

8. Determinarca anticorpilor RhIcter hemolitic

9. Ecografie selectivViabilitate fetal, vrsta gestaional, localizarea placentei, prezentalie

10. Tensiunea arterial i sumarul de urinPreeclampsie

11. Test de toleran la glucozDiabet gestational

12. Screening pentru bacteriurieBacteriurie asimptomatic

13. Teste pentru sifilis i gonoreeInfecii materne i fetale

Strategii ce necesiti studiiPosibil risc decelat

1. Msurarea inltimii fundului uterin n cazul sarcinilor normaleTuiburri de cretere fetal

2. Teste biochimice fetaleAfectare fetal

3. Eco Doppler pentru circulatia uteroplacentarAfectare fetal, preeclampsie

4. Sereening pentru toxoplasmoz, HIV, chIarnidiiInfecii neonatale

5. Screening pentru infecie herpetic la gravidele cu antecedente de herpesInfecii neonatale

6. Scor de rise, monitorizarca activittii uterine, starea colului uterin, teste pentru depistarea infeciilor vaginaleTravaliu prematur, spontan

7. Screening matern fetal Abruptio placentae

TABELUL 4 Efectele pozitive ale managementului factorilor de riscStrategii bazate pe studii Efectele pozitive

1. Supliment de multivitamine i de folai n cazul antecedentelor de defect de tub neuralReducerea incidenei defectului de tub neural

2. Amniocentez, i/sau biopsie vilozitar din corionReducerea ratei de avorturi spontane prin utilizarea amniocentezei

3. Imunoglobuline Anti D pentru gravidele Rh -Reducerea izoimunizrii secundare

4. Transfuzia de snge fetalAmeliorarea mortalittii perinatale

5. Ecografie de rutinReducerea ratei postmaturilor

6. Tratament antihipertensivAmeliorarea HTA sever de sarcin

7. Controlarea glicemiei n caz de diabet zaharatReducerea infeciilor urinare, a naterilor premature i operaiilor cezariene

8. AntifuniceAmeliorarea candidozei trenante

9. Metrortidazol dup primul trimestruReducerea infeciilor cu Trichomonas

10. Antibiotic, intrapartum pentru gravide cu Streptococ BReducerea infectiflor neonatale

11, Vaccinare anti-rubeol postpartumReducerca afectrii embrionului la o sarcin urmtoare

12. Cerclaj cervical n cazul antecedentelor de avort spontan in trimestrul II (doi)Scderea ratei naterilor premature, a avorturilor spontane i deceselor perinatale

13. Betarnimetice n travaliul declanjat precoceScderea riscului de prematuritate pentru 24-48h

14, Betamimetice pe cale oral dup stoparea unui travaliu prematurScderea riscului prematurittii

15. Steroizi naintea naterii prematureReducerea detresei respiratorii, a hemoragiilor cerebrale, a enterocolitelor, a ulcerosecreiei i a deceselor neonatale precoce

Strategii ce necesit studiiEfecte posibile

1. Diagnosticarea anomaliilor fetale prin ecografle, metode biochimice sau proceduri invaziveReducerea ratei anomaliifor fetale i a morbiditii materne

2. Diagnosticul hipotrofiei fetaleScderea morbiditlii i mortalitii perinatale

3. Monitorizarea micrilor fetaleIdem

4. Teste biochimice fetaleIdem

5. Teste biofizice, fetaleIdem

6. Eco Doppler pentru circutaia fetalIdem

7. Plasmaferez n izoimunizareIdem

8. Ageni anti-trombocitari la femeile cu risc de preeclampsie i hipotrofie fetalScderea riscului de recuren

9. Administrarea de plasm n preecIampsieScderea HTA severe i reducerea insuficienei renale acute

10. Spitalizarea n caz de HTA fr proteinurieReducerea preeclampsiei, eclampsiei, a morbiditii i mortalitii materne

11. Repaus total n HTA cu proteinurieIdem

12. Tratarea infeciei cu mycoplasmaReducerea morbiditii mateme i perinatale

13. Agenti antivirali pentru herpes genitalReducerea ratei infeciilor persistente i a infeciilor perinatale

14. Cerclaj cervical n caz de antecedente de avort spontan (dar nu n trimestrul doi)Reducerea numrului de nateri premature i mortaliti perinatale

15. Antibiotic i steroizi dup ruptur prematur de membraneScderea infeciilor mateme i fetale

16. TRH i steroizi naintea naterfi prematureReducerea detresei respiratorii

17. Betamimetice dup ruptur prematur de membraneReducerea morbiditii mateme i fetale

1.7. FACTORII DE RISC INTALNITI IN SCREENINGUL ANTENATAL 1. Factori generali vrsta matern naionalitatea statutul socioeconomic statusul marital2. Antecedente obstetricale paritatea sarcini ectopice sau avorturi spontane tipul delivrenei la o natere anterioar gestaia, greutatea la natere la o natere anterioar complicaii n timpul sarcinii la o natere anterioar3. Antecedente patologice de alt natur fumat alcool abuz de droguri afeciuni medicale tratamente cronice interventii chirurgicale complicaii la anestezie4. Antecedente patologice ginecologice infertilitate contracepie caracteristicile menstruaiei alte probleme specifice5. Antecedente heredocolaterale anomalii congenitale diabet zaharat HTA afeciuni renale6. Examen flzic greutate matem nlimea mamei examen general examenul pelvisului7. Factori aprui n timpul sarcinii sarcina multipl sngerare vaginal reducerea micrilor fetale activitate uterin prematur HTA anomalii ale dimensiunilor uterului sau al volumului lichidului amniotic alte probleme (creteri n greutate etc.)8. Examene paraclinice ex. de urin (glucoz, proteine, hemoglobin, corpi cetonici) ex. de snge teste serologice pentru rubeol, sifilis etc. teste serologice pentru anomalii fetale ecografie examen de secreie cervicalTABELUL 6 Managementul factorilor de risc: factori generaliFactor de riscRiscConduit

1. < 18aniInsuficiena educaiei sereeningului i HTA, ntrziere de cretere fetalImplicarea asistenilor sociali Controlul TA i al caracteristicilor fetale

2. >35 de aniAnomalii cromozomialeHTA, ICFDiagnostic precoce Controlut TA i al caracteristicilor ftului

3. Paritate >4ICFAnemieAlte sarciniPrezentaie vicioasControlul TA i al caracteristicilor ftului Supliment de fier i fotaiContracepieVerificarea prezentaiei la 36 spt.

4. Gravide din alt ras dect ceacaucazianHemoglobinopatiiPurttor de Ag HBHIVElectroforeza Hb Aplicarea protocolului standard Consiliere

5. Probleme socio-econorniceInsuficiena consultaiei prenataleICFAsisten social, vizite la domiciliu.Controlul caracteristicilor ftului

TABELUL 7 Managementul factorilor de risc: antecedente obstetricaleFactor de riscRiscConduit

Sarcina ectopicRecuren, anxietateEcografie precoce

Mori intrauterine sau neonataleRisc dependent de cauzStabilirea cauzei

Greutatea la natere mai mic ( 85 kg.HTA, diabet gestaional Diet, monitorizare TA, controlul glicemiei Intre 28-32 spt.

G < 45 kg.ICF Msurarea fundului uterin, urmrirea micrilor fetale

Primipar i talia < 1.52 m. Disproporie cefalo-pelvicElaborarea unui plan pentru travaliu dac capul fetal nu este angajat la 40 spt.

Suflu cardiacBoal cardiac asimptomatic Consult cardiologic

TABELUL 10 Managementul factorilor de risc: factori aprui pe parcursul sarciniiFactor de riscRiscConduit

Sngerare vaginal< 20 spt,: avort spontan> 20 spt.: placenta praevia, abruptio placentaeSpitalizare spitalizare, monitorizare fetal

TA > 140/90 mm Hg. Precelampsie, ICFdac TA > 160/100 mm Hg. i/sau exist proteinurie se spitalizeaz i se aplic protocolul standarddac TA < 160/100 mm Hg. i fr proteinurie se recurge la tratament ambulator

Sarcin multiplAnemie, HTA, ICF, natere prematur, anomalii congenitaleSupliment de fier i fosfai, controlul TA i al activitii uterine, ecografie fetal la 2-4 spt., monitorizarea micrilor fetale i creterea numrului de vizite

Hipotrofie fetalICF Protocol standard

Hipertrofie fetalGreutate mare, diabet zaharat, hidramnios, sarcin multiplProtocol standard, controlui glicemiei

PolihidramniosGreutate mare la natere, complicaii la natere, ft anormal, diabet zabaratIdem

Prezentaie vicioas la > 35 sptmniComplicaii la natereDepistarea cauzei, elaborarea planului pentru travaliu

Micri fetale reduse Afectare fetala, sensibilitate matern redus Asistent pentru ft

Ruptur prematur de membraneNatere prematur, amniotitSpitalizare

Inflecii urinarePielonefrit, natere prematurTratament antibiotic 5 zile i controlul uroculturilor lunar

TABELUL 11 Managementul factorilor de risc: examene paracliniceFactor de riscRiscConduit

ProteinurieInfecii, afectare renal, preeclampsieUrocultur, control TA

GlucozurieDiabet zaharat, afectare renalControlul glicemiei intre 28 32 spt.

HematurieInfecii, litiaz, afectare renalUrocultur, investigarea funciei renale

Rh(-)ImunizareVerificarea anticorpilor la prima consultaie i la 28 i 34 spt.; administrarea de anti D la o eventual sensibilizare

AnticorpiBoat hemoliticProtocol specific

AlfafetoproteinAnomalii fetaleICF,sngerare placentar, preeclarapsieEcografie la 18 spt. (amniocentez)Ecografle fetal la flecare 2-4 spt., monitorizarea micrilor fetale, controlul TA

Hb sczut ( 1/8 repetare dozare, urmrire atent a strii ftului titru > 1/64 afectare fetal: conduit terapeutic funcie de vrsta sarciniib. prezenti -monitorizarea strii intrauterine a ftului - urmrire n dinamic a titrului de anticorpi la 4 sAptrnni la mai puin de 4 sptmni la nevoie -cretere constant: suferin fetalconduit terapeutic -scdere: reaclie anamnestic- imunosupresie de sarcin- transfer masiv de Ac n circulajia fetal, fixarea acestora pe eritrocitele fetale (dac sarcina este avansat ALARM cnd scade brusc titrul de anticorpi conduit terapeutic)INVESTIGATIA N SARCINLa prima consultaie prenatal (n primul trimestru al sarcinii) i apoi repetat n trimestrul II i III se face determinarea hemoglobinei (valori normale 1213 g%) hematocritului (valori normale 3742%) numrului eritrocitelor (valori normate 4-5 mil./mm3) ANEMIE = Hg < 11 g%; Ht < 33% anemie uoar(Hg=10-11 g%) anemie moderat(Hg=8-10 g%) anemie sever (Hg < 8 g%)n caz de anemie sever se completeaz investigaia hematologic cu teste specifice: frotiu de snge periferie (anemie microcitar hipocrom) sideremie (scade sub 30 mg/ml) feritina seric (scade de la 100160 mg/ml la 1620 mg/ml) coeficientul de saturaie a transferinei (creste peste 350400 mg/ml) CHEM (scade sub 28%) Reticulocite (scad sub 0,51%)La nevoie, lrgirea investigaiilor TRATAMENTUL PROFILACTIC 60 mg fier/zi, oral, nainte de mas, din primul trimestru de sarcin 120 ing fier/zi, oral, inainte de mas, din a doua jurntate a sarcinii, asociat cu minimum 5 rng acid folic (1 comprimat) i 200 mg vitamina C pentru creterea absorbiei intestinale se recomand consurnarea alimentelor bogate n fier: carne, pete, ficat, ou, legume cu frunze verzi, cereale, fructe proaspete evitarea ceaiului sau caflei care scad absorbtia fierului TRATAMIENTUL CURATIVSe face de electie pe cale oral, cu sruri de fier.1.In formele uoare i medii: 180200 rng Fe/zi, n trei prize nainte de mas acid folic 23 draj/zi vitamina C2oo 12 mg/zi alimentaie bogat n fierRspunsul terapeutic este dat de creterea reticulocitelor din a 5a zi de la debutul administrrii preparatelor pe baz de fier.Terapia cu fier continu timp de 3 luni dup corectarea anemiei pentru refacerea depozitelor.n caz de intoleran gastrointestinal la terapia cu fier (greuri, vrsturi, diaree): se scad dozele se administreaz n timpul meselor se trece la tratament pe cale parenteral 2. In formele severe (Hb < 8 g%) Se administreaz dextran cu fier im/iv doar n spital.Dac se preconizeaz intervenie chirurgical (operaie cezarian) sau exist efecte secundare la terapia parenteral (cefalee, mialgii, artralgii, hemoliz, e.t.c.) se indic transfuzia de mas eritrocitar.PREPARATE CU FIERPreparatulConc. Fe (mg) per tabletFier elementar (mg) per tabletProdus comercialFirma productoare

Glutamat feros10060GlubiferGlutamat feros (flole -10 m1 x 2%)Terapia (Biofarm)

Fumarat feros20066Ferrum Hausmann

Gluconat feros30036Ferrous gluconateFergluromflole 12, 24 mg fierBiofarm

Sulfat feros30060-100Ferrogradumet (105 mg fier)Tardyferon (draj. 80 mg fier)

Fier trivalent: Fier polimatozat (Sicomed) fiole 100 mg fierJectofer fiole 2 ml (100 mg fier)

1.8. INGRIJIREA PRENATALA

TABELUL 14 Prezentarea schematici a ingrijirii prenataleGestatieObiective i modaliti de aciune

8-14 sptmniConfirmarea sarcinii, obinerea antecedentelor heredo-colaterale i personale patologice, examen general, examen pelvian dac exist o indicatie, investigaii (sumar urin, hemogram, urocultur, ABO/Rh, teste serologice), sfaturi privitoare la diet, efort fizic, ingrijirea snilor, alptare, ngrijirea danturii, fumat, alcool, planning familial

16 sptmniScreening serologic pentru defect de tub neural i sindrom Down

18 sptmni Investigaii uzuale, ecografie, verificarea investigaiilor efectuate la 16 spt., aprecierea datei aproximative a naterii

22-24 sptmniVerificarea uzual (eventual simptome, mai ales sngerare vaginal, reducerea micrilor fetale), msurarea TA, sumar de urin, nlimea fundului uterin

28 sptmni Verificare uzual, rata btilor cordului fetal, volumul lichidului amniotic, hernogram, Ac Rh (in cazul unui Rh - )

32 sptmni Verificare uzual (mai ales TA, inlimea fundului uterin i testele de la 28 spt.

36 sptmni Verificarca uzual a TA, a creterii fetale, a prezentaiei

38 sptmni Verificarca uzual a TA , a creterii fetale, a prezentaiei

40 sptmni Verificarea uzual i elaborarea planului de travaliu

41 sptrnni Discuii privind travaliul i naterea

Organizarea ngrijirii prenatale (sumar)ngrijirea prenatal se bazeaz pe resursele existente: personal cldiri laboratoare Se va stabili: cine va efectua consultatiile prenatale cnd vor fl acestea ce se va urmri la flecare vizit Obiective: consiliere, educatie i suport psihologic ameliorarea complicaflilor minore sereening clinic i paraclinicIar n cazul sarcinilor considerate cu risc crescut: prevenirea, depistarea i managementul factorilor de risc Managementul factorilor de risc:Se va aplica o strategie specific fiecrui factor de risc.Metoda schematic este mai tiinific dect metoda empiric;ideal ar fl aplicarea acelor strategii ale cror beneficii sunt argumentate prin studii randomizate.II PARTEA SPECIALA2.1 IPOTEZA DE LUCRU Ancheta efectuata a urmarit s investigheze consultaia i asistena prenatal.2.2. MATERIAL SI METODAPentru efectuarea acestei lucrari , s-au folosit foile de observaie puse la dispozitie de d-na Colcea Simona medic sef de sectie in maternitatea Calafat, de la 100 de luze, care au nscut n ultimii ani. Unde a fost posibil s-a discutat i cu lehuzele.Parametri care s-au investigat au fost urmtorii: numrul de consultaii prenatale trimestrul de sarcin la prima consultaie prenatal locul consultaiei prenatale cine a fcut consultaia prenatal coninutul consultaiei prenatale2.3.NUMARUL DE CONSULTATII PRENATALE

Au fost luate n consideraie numrul de consultaii prenatale la naterea actual din care a rezultat un ft viu. Numrul de consultaii a fost luat din foaia de observaie, carnetul de sarcin sau dup ntrebrile puse luzei(mamei).Datele care au reieit din studiul nostru sunt:Tabelul Nr. 2 Numrul de consultaii prenataleNici o consultaie1-3consultaii4-6consultaii7-9consultaii10consultaii

822311921

Se observa c cele mai multe femei au beneficiat de 4-6 consultaii adic aproximativ 50% din numrul de consultaii aprobat de Ministerul Sntii din Romnia.Tabelul nr. 3 Numrul de consultaii prenatale dup grupe de vrstGrupe de vrst Nici o cons. 1-3 cons.4-6cons.7-9cons.10cons.

15-24926281619

25-29417341923

30-34514401625

35-44714371822

Se observ c femeile la vrst extrem, tinere i mai n vrst, au beneficiat de un numr mai redus de consultaii sau chiar de nici o consultaie.Aceasta se explic prin neinformarea femeilor, tinerelor sau imposibilitatea celor mai n vrst de a utiliza consultaie prenatal. Indiferent de vrst cele mai multe consultaii prenatale au fost la grupa 4-6 consultaii i 7-9 consultaii.Tabelul nr. 4 Numrul de consultaie prenatale i de gradul de colarizareNici o cons.1-3cons.4-6 cons.7-9 cons.10 cons

Opt clase11(25(35(13(14(

Zece clase8(21(36(18(16(

Liceu4(14(32(19(31(

coal postlicealUniversitate2(10(33(22(34(

Conform ateptrilor, gradul de colarizare influeneaz negativ numrul de consultaii prenatale. Femeile cu opt sau zece clase nu au folosit nici o consultaie.Exist o corelaie spectaculoas n sensul creterii numrului de consultaii cu gradul de colarizare.Tabelul i graficul sunt extrem de sugestive n acest sens la numrul de consultaii prenatale ( vezi sgeile ).2.4.TRIMESTRUL DE SARCINA LA PRIMA CONSULTATIE PRENATALATabelul nr. 5 Luare n eviden a gravidelorPrimul trimestruAl doilea trimestruAl treilea trimestruNici o consultaie

533296

Se observ c puin peste 50% din femei se prezint la consultaia prezentat la consultaia prenatal n primul trimestru de sarcin. Femeile care au apelat de timpuriu la consultan prenatal, sunt cele care au avut numrul cel mai mare de consultaii prenatale.n medie vrsta gestaiei la prima consultaie prenatal a fost de 3 luni 4 luni. Tabel Nr. 6 Trimestrul de sarcin de prima consultaie n funcie de grupa de vrst i gradul de colarizareGrup de vrstPrimul trimestruAl doilea semestruAl treilea semestruNici o consultaie

15-24 ani533657

25-29ani623143

30-34ani642927

35-40ani583255

Grade de colarizare

Opt clase5335410

Zece clase553446

Liceu642933

Sc. Postliceal Universitate 742311

Se observ c femeile care au folosit consultaia prenatal timpurie din primul trimestru sunt cele cu liceu, coal postliceal, universitate.n schimb cele cu o instrucie redus se prezint ntr-o proporie mai mare n trimestrul al doilea.Grupele de vrst extreme : tinere adolescente, sau cele mai n vrst 35-40 de ani se prezint mai trziu, cnd tocmai din acest contingent de vrst se recruteaz gravidele cu risc crescut. Aceleai considerente la categoria nici o consultaie ; frecvena mare la categorii de vrst extrem i la cele cu o instrucie redus.2.5.LOCUL CONSULTATIILOR DE ASISTENTA PRENATALAUn capitol deosebit de important l-a constituit locul consultaiei prenatale.Rspunsurile luate din foile de observaie, carnetele de sarcin sau n timpul discuiilor au artat urmtoarele locuri unde se poate face consultaie prenatal :Tabelul nr. 7Locul unde se efectueaz consultaia prenatalDispensarPoliclinicSpitalCabinet privatAcas

74582664

N.B. Rspunsurile i datele sunt complexe pentru c aceeai gravid a efectuat consultaie prenatal n unul sau mai multe locuri.Se observ pe lng locurile tradiionale de efectuare a consultaiei prenatale i ponderea important a consultaiei in spital dei acest loc are alte atribuii terapeutice. De menionat consultaia n cabinetul privat.Tabelul nr. 8 Locul unde se desfoar consultaia prenatal dup gradul de colarizareGrad de colarizareDispen-sarPoliclinicSpital Cabinet privatAcas

Opt clase824517110

Zece clase85502025

Liceu85562928

Scoal postliceal universitate77613957

Se observ cum femeile cu o instrucie mai redus prefer dispensarele sau chiar vizit la domiciliu.Oricum dispensarul este preferat din cauza accesibilitii mai uoare, aceasta artnd i necesitatea pregtirii serioase a medicului de familie pe probleme obstetricale.Spitalul ca loc pentru consultaie prenatal este folosit mai ales de femeile cu o instrucie superioar: liceu, coal postliceal, universitate.Cabinetul particular ncepe s fie o realitate i s fie folosit de viitoarele mame pentru consultaia prenatal.Tabelul nr. 9 Locul unde se desfoar consultaia prenatal dup paritateNumr de copiiDispen-sarPolicli-nic Spital Cabinet privatacas

081552037

182562229

2 i mai multe84441719

Indiferent c sunt primipare sau multipare femeile prefer dispensarul sau policlinica. Aceasta se explic pentru c n policlinic exist medici specialiti cu experien care pot pune un diagnostic corect i depista sarcinile cu risc crescut.

2.6. FURNIZORII DE CONSULTATIE PRENATALAO ntrebare deosebit de interesant privind consultaia prenatal a fost cine acord consultaia prenatal.S-au luat n consideraia urmtorii furnizorii de consultaie prenatal : obstetricianul medicul generalist moa sau asistent medicul i moaaPrincipalii furnizori de consultaie prenatal Tabelul nr. 10ObstetricianMedic generalistMoa asistentMedic + moa

3634187

Interesant c ponderea cea mai mare o deine medicul obstetrician.Aceasta este o caracteristic a sistemului nostru sanitar. n alte ri ponderea cea mai important o deine medicul de familie sau chiar asistente moa; costul prestaiei medicale fiind mai redus.n fine unele femei au apelat la toi furnizorii sau numai la civa.Tabel nr. 11 i 12 Furnizorii de consultaie prenatal dup gradul de colarizare i paritatea mamelorGrad de colarizareObstetrici-anMedic generalistMoa asistentMedic + moa

Opt clase2834254

Zece clase3435196

Liceu3932204

Scoal postliceal i universitate592587

Paritate (copii n via)

03341148

13836202

2 i mai multe3822259

Ponderea folosirii obstetricianului n consultaie prenatal este mai mare la femeile cu coal postliceal, universitate i mai mic la cele cu 8 i 10 clase. Medicul generalist este preferat de toate categoriile dar mai puin de cele cu instrucie superioar.Moa sau asistent de consultaie prenatal n 20-25% din cazuri la primele 3 categorii (opt-zece clase, liceu).Femeile nulipare sau primipare se adreseaz i obstetricianului i medicului generalist.Multiparele i marile multipare se adreseaz se adreseaz mai mult medicului generalist i moaei, cnd aceast categorie reprezint o sarcin cu un risc crescut.2.7.MORBIDITATEA MATERNA IN TIMPUL SARCINIIS-a fcut i o statistic asupra principalele afeciuni ale femeilor n timpul sarcinii.Pe primul loc s-a situat ameninare de avort sau natere prematur 47%, edeme 40%, vrsturile de sarcin 33%, infecia urinar 22%, sngerarea vaginal 11%, hipertensiunea indus de sarcin 11%.Global aproape 30% din gravide s-au plns de diverse afeciuni sau un anumit disconfort n timpul sarcinii.2.8. EVIDENTA GRAVIDELOR34% din mame au declarat c au avut carnet de sarcin: carnet tip, sau oferit de firmele de medicamente.Exist i aici o diferen semnificativ dup gradul de instruire i statutul socio-economic.Mai mult de 50% din femeile cu studii deinuser carnet de gravid, n comparaie cu 28% de la femeile cu studii inferioare i statut socio-economic redus.CONCLUZIILucrarea de fa s-a efectuat printr-o anchet asupra 100 de lehuze care au nscut un copil viu n Maternitatea Calafat n ultimii ani.Au fost luate n consideraie urmtorii parametrii: numrul de consultaii prenatale trimestrul de sarcin la prima consultaie prenatal locul consultaiei prenatale coninutul consultaiei prenatale n ce privete numrul de consultaii prenatale se observ c cele mai multe femei 31% au fcut 4-6 consultaii adic 50% fa de protocolul abrogat de Ministerul Sntii. Impresioneaz neplcut cele cu puine consultaii; nici una sau 1-3 consultaii 30%Tabelul de corelaie. Numrul de consultaii n funcie de vrst, grupa 15-24 ani i 35-44 de ani se prezint cel mai puin la consultaia prenatal.Indiferent de vrst cele mai multe consultaii au fost n grupa 4-6 consultaiiGradul de colarizare a influenat numrul de consultaii prenatale. 19 femei cu grad de colarizare 8 clase i 10 clase nu s-au prezentat la nici o consultaie prenatal. Exist o cretere spectaculoas direct proporional a numrului de consultaii prenatale cu gradul de colarizarePrima consultaie se face n primul trimestru de sarcin doar la 53% din femeile chestionate, 41% fiind luate n eviden n trimestrul al doilea i al treileaPrecocitatea consultaiei prenatale este n funcie de gradul de instrucie (Tabelul nr. 6). Consultaie prenatal mai redus, sau chiar consultaie prenatal absent la gravidele adolescente i n vrst.Locul preferat al consultaiei prenatale se prezint n ordine descresctoare: policlinica 58%, spitalul 26%, cabinetul particular 6%, acas 4%.Femeile cu o instrucie mai redus prefer consultaia la dispensar sau acas. Furnizorii de consultaii prenatale sunt n primul rnd obstetricienii i medicul generalist; moaelor i asistentelor revenindu-le circa 50% din consultaia prenatal (Acest studiu s-a fcut l-a sarcin normal).Medicul de medicin general este preferat de toate categoriile sociale, pe cnd obstetricianul este preferatul femeilor cu coal postliceal sau cu universitate.Evidena gravidelor este deficitar doar 34% din mame au avut carnet de sarcin.Morbiditatea matern n timpul sarcinii a artat c: timpul sarcinii a artat c femeile au mai fost consultate pentru ameninare de avort sau de natere prematur (47%); edeme (40%); vrsturi (33%); infecie urinar (22%).Consultaia prenatal trebuie reconsiderat fcut dup protocol ct mai complet i repetate 8-10 ori n timpul sarcinii

BibliografieDan Alessandrescu, Biologia reproducerii umane, Ed. Med., Bucureti, 1976V. Luca, Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, p.35-56Vorker R., Levis S., Les grossesses a haut risque, Ed. Masson, 1980Ryan Geore, Prenatal care and pregnancy outcome, Amer. J. Obstet. Gznec., 1980, 137,8,p.876-881.Vinti I., Riscul obstetrical poate fi limitat numai prin aplicarea unui concept profilactic corespunztor, Conf. Riscul obstetrical, Sibiu, 22-23 oct. 1982.Babala J., Philippe., La periode du haut risque foetal au cours de la deuxieme moities de la grossesse, J. Gznecol. Obst. Biol. Reprod, 1985, 14, 17,829-835.Vrtej P., Consultaia prenatal n identificarea i urmrirea sarcinii cu risc crescut, V. Luca, Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 35-56Baudet J. i col., Depistage la grossesse a la risque, Gaz. Med. France, 1977, 84, 1279-1287Arias F., High-risk pregnancy and delivery, C. V. Mosby Comp. St. Louis, Toronto, Princetown, 1984A. Pandele, Consultaie prenatal, Cong. Nat. O. G. Timioara, sept. 1979Martin L. Pernol, High-Risk pregnancy, Current Obst. And Gynec. Diagn. and Treatm., Ralph C. Benson, Lange Med. Publ., 1984 Ott Williams J. Routine prenatal care and identification of the high-risk patient in Arias F., High Risk Pregnancy and Delivery, C. V. Mosbz, Comp. St. Louis, Toronto, Princetown; 1984; p.1-18.Ralph Benson, Current Obst. And Gynec. Diagn. and Treatm., Large Med., 1984Babson S. G. et al., Diagnostic and management of the fetus and neonate risk, 4th Ed. Mosby, 1979Negulescu R., Vinti D., Stamatian El., Mironiuc C., Diagnosticul ecografic n obstetric i ginecologie, Obstetric i Ginecologie, Bucureti, 1980, 28,1,31-41Coopland At. i col., A simplified antepartum high-risk pregnancy screening form : statistical analysis of 5459 cases, Can. Med. Assoc. J. 1977, 116, 999.Robert J. Sokol, Theodore B. Jones, Martin L., Pernoll, The pregnancy at Risk, n Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, sub redacia Alan H. De Chernez, Martin East Edition Large medical book 1994Keith Dewbury, Hylton Meine, David Casgrove, Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Churchill Livingstone 1993V. Luca, N. Crian Consultaia Prenatal., Editura Medical Bucureti, 1992N. Crian Obstetric (manual pentru studeni ediia a II-a). Editura Metropol 1995.***, Cercetarea sntii reproducerii, Romnia 1993 Raport final 1995M. Georgescu Brila; Sebina Berceanu Obstetrica-Colecia Hipocrate, AIUS, 1996G. Berceanu Obstetric i Ginecologie, Ed. Medical Bucureti 1995PAGE 51