CONDUITA PRACTICCONDUITA PRACTICĂ ÎN Ă ÎN HEMORAGIA DIGESTIVĂ HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ DE CAUZĂ SUPERIOARĂ DE CAUZĂ

ULCEROASĂULCEROASĂ

Frecvenţa HDS: de 5 ori Frecvenţa HDS: de 5 ori >> HDI HDI

350 000 internări→2,5 bil350 000 internări→2,5 bil.. dolari dolari

Prevalenţa: 170 cazuri/100. 000 locuitoriPrevalenţa: 170 cazuri/100. 000 locuitori

50% HDS nonvariceale 50% HDS nonvariceale CHCH

RomâniaRomânia: prevalenţa? : prevalenţa?

costuri?costuri?

Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2001; 53: 853-8.2001; 53: 853-8.

Doncrockey, Sleisenger M. Doncrockey, Sleisenger M. Gastrointestinal bleed ingGastrointestinal bleed ing, , Gastrointestinal and Liver DiseaseGastrointestinal and Liver Disease, 7th , 7th Edition, 2002, 211-225.Edition, 2002, 211-225.

Etiologia HDS non-varicealeEtiologia HDS non-variceale

71,38% din totalul HDS71,38% din totalul HDS

37%

20%18%

11%

13% 1%

UDUGGastrite eroziveNeoplaziiAlte lezNegativaI

Goldiş A, Pascu O, Tabagiu S et al. Studiu prospectiv multicentric privind mortalitatea prin hemoragii digestive superioare – date preliminare. Revista pentru Educaţie Medicală Continuă 2004 vol. 3, nr. 3.

ANALIZĂ EPIDEMIOLOGICĂANALIZĂ EPIDEMIOLOGICĂ

Mortalitatea stabilă: 10%-14%Mortalitatea stabilă: 10%-14%

Terapia endoscopică de elecţie

Thomopoulos KC et al. Changes in aetiology an clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last years. Eu J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-182.

Aabakken L, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy 2005, 37(3): 195-200.

Plasarea vârfului HDS >55ani Comorbidităţi AINS ↓

EVALUAREA PREENDOSCOPICĂEVALUAREA PREENDOSCOPICĂ

Accesul la 1 sau 2 linii de abord venosAccesul la 1 sau 2 linii de abord venos

Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, TPteste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, TP

Resuscitare cu restabilirea TA şi volumului Resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular (sol cristaloide şi/sau sânge intravascular (sol cristaloide şi/sau sânge integral sau masă eritrocitară).integral sau masă eritrocitară).

EVALUAREA CLINICĂ A HDSEVALUAREA CLINICĂ A HDS Factorii clinici:Factorii clinici:

Vârsta >60 aniComorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare, renale, neurologice, neoplazii, septicemii)Instabilitatea hemodinamicăCuloarea roşie aspirat nasogastricHematemeza sau hematocheziaSângerarea continuă sau recurentă

• Scorul Blatchford non endoscopic: uree, Hb, TA sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa, suferinţa hepatică şi cardiacă

EVALUAREA ENDOSCOPICĂ HDSEVALUAREA ENDOSCOPICĂ HDS(recurenţa şi prognosticul – (recurenţa şi prognosticul – ForrestForrest, Laine şi , Laine şi

Peterson)Peterson)Clasificarea Clasificarea ForrestForrest

Tipul de leziuneTipul de leziune Frecvenţa Frecvenţa resângerăriiresângerării

IAIA Sângerare în jet, pulsatilă, Sângerare în jet, pulsatilă, arterialăarterială

55%-90%55%-90%

IBIB Prelingere continuă, nepulsatilă a Prelingere continuă, nepulsatilă a sângelui dintr-o leziunesângelui dintr-o leziune

55%-90%55%-90%

IIAIIA Vase vizibile nesângerândeVase vizibile nesângerânde 40%-55%40%-55%

IIBIIB Cheag aderentCheag aderent 10%-33%10%-33%

IICIIC Baza de culoare neagră a leziuniiBaza de culoare neagră a leziunii 7%-10%7%-10%

IIIIII Fără stigmate de sângerareFără stigmate de sângerare 3%-5%3%-5%

Scorul Scorul Rockall Rockall (evaluare risc de resângerare şi deces: (evaluare risc de resângerare şi deces: scor scor ≤3 -prognostic bun; scor≤3 -prognostic bun; scor ≥8-risc crescut de deces)≥8-risc crescut de deces)

VariabilăVariabilă 00 11 22 33Vârstă Vârstă <<6060 60-7960-79 ≥≥8080

Şoc hemoragicŞoc hemoragic Fără semne de Fără semne de şoc, şoc, puls puls <<100/min 100/min TAsTAs>>100mmHg100mmHg

Tahicardie, Tahicardie, pulspuls>>100/min,100/min,TAsTAs>>100mmHg100mmHg

Hipotermie, Hipotermie, pulspuls>>100/min100/minTAsTAs<<100mmHg100mmHg

ComorbiditateComorbiditate Fără Fără comorbidităţi comorbidităţi majoremajore

Insuficienţa Insuficienţa cardiacă, cardiacă, cardiopatie cardiopatie ischemicăischemică

Insuficienţă Insuficienţă hepatică, hepatică, renală, renală, malignitate malignitate disemninatădisemninată

DiagnosticDiagnostic Sdr. Mallory Sdr. Mallory Weiss, fără Weiss, fără leziuni, fără leziuni, fără stigmate de stigmate de sângerare sângerare recentărecentă

Toate celelalte Toate celelalte diagnosticediagnostice

Neoplasm cu Neoplasm cu localizare în tractul localizare în tractul digestiv superiordigestiv superior

Stigmate majore Stigmate majore de sângerare de sângerare recentărecentă

Nici un stigmat Nici un stigmat sau numai bază sau numai bază de culoare de culoare neagrăneagră

Sânge, cheaguri Sânge, cheaguri aderente, vase aderente, vase vizibile vizibile nesângerânde sau nesângerânde sau sângerânde în jetsângerânde în jet

SONDA DE ASPIRAŢIE SONDA DE ASPIRAŢIE NASOGASTRICĂNASOGASTRICĂ

Aspiratul nasogastric – orientativAspiratul nasogastric – orientativ

• roşu→sângerare activă - 30%

• zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%

• clar 50% sângerare intermitentă, duodenală

11% sângerare severă• nu evidenţiază sursa sângerăriiFelix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2; 2004: 255-259Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts high-risc endoscopic lesions in patients with acute upper-GI

bleeding, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2, 2004: 172-178

SEMNIFICAŢIA EDS ÎN SEMNIFICAŢIA EDS ÎN URGENŢĂURGENŢĂ

Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore de la prezentarea în serviciul de urgenţă24 ore de la prezentarea în serviciul de urgenţă

Putere discriminatoriePutere discriminatorie Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic: Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic:

resângerarea resângerarea chirurgia în urgenţă chirurgia în urgenţă mortalitateamortalitatea

Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they don’t listen us? Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they don’t listen us? Gastrointest EndoscGastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 2004, no 1, vol 60: 94-95.94-95.

TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ADJUVANTĂ TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ADJUVANTĂ (antisecretorii şi substanţe vasoactive)(antisecretorii şi substanţe vasoactive)

AntisecretoriiAntisecretorii Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pHAgregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>>66 Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut

aciditateaaciditatea IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 oreIPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore ↓ ↓ ↓ ↓

Inhibare completă şi rapidă a pompei de protoni

Menţinerea constantă a concentraţiei IPP în sânge, pH>6

+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp

• Momentul iniţierii: înaintea EDS

Substanţe vasoactive (sandostatina Substanţe vasoactive (sandostatina şi octreotidul)şi octreotidul)

↓↓Fluxul venos portal şi arterial în stomac Fluxul venos portal şi arterial în stomac şi duodenşi duoden

Nu au rezultate superioare terapiei Nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopicehemostatice endoscopice

Nu Nu se se recomandă obişnuit substanţele recomandă obişnuit substanţele vasoactivevasoactive

Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Upper Gastrointestinal Bleeding, Current Gastroenterology ReportsCurrent Gastroenterology Reports 2003;5:476- 2003;5:476-

481481..

TRATAMENTUL ENDOSCOPICTRATAMENTUL ENDOSCOPIC

Leziunile cu sângerare activă şi cu risc Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de resângerare: IA, B, IIA, B crescut de resângerare: IA, B, IIA, B ForrestForrest

Tehnici de tratament:Tehnici de tratament:Injectare de substanţeCoagulareMecanice

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL HEMORAGICHEMORAGIC

Tratament endoscopic: ulcerele hemoragice Forrest Tratament endoscopic: ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B IA,B, II A,B

MonoterapiaMonoterapia prin oricare din tehnicile de hemostază prin oricare din tehnicile de hemostază >> tratamentul tratamentul placeboplacebo, eficienţa metodelor de , eficienţa metodelor de monoterapie fiind comparabilă indiferent de tehnică monoterapie fiind comparabilă indiferent de tehnică

BiterapiaBiterapia >> monoterapi monoterapiaa ↓↓ recurenţrecurenţaa hemoragic hemoragicăă, chirurgi, chirurgiaa în în

urgenţă şi mortaliturgenţă şi mortalitateaatea Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection

improve out come in high risk bleeding ulcers. improve out come in high risk bleeding ulcers. Gastro ente rologyGastro ente rology 2004; 126-50. 2004; 126-50.

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL TRATAMENTUL ENDOSCOPIC ÎN ULCERUL HEMORAGICHEMORAGIC

Atitudinea modernă faţă de cheagul aderent: Atitudinea modernă faţă de cheagul aderent: îndepărtare mecanică a cheagului după îndepărtare mecanică a cheagului după injectare de adrenalină urmată de hemostază injectare de adrenalină urmată de hemostază prin tehnici termale prin tehnici termale

experienţa personală şi dotarea centrului experienţa personală şi dotarea centrului

Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastro enterology Gastro enterology 2002; 123: 2002; 123: 407-13 (PMDI: 12145792).407-13 (PMDI: 12145792).

LOCUL CHIRURGIEI ÎN LOCUL CHIRURGIEI ÎN URGENŢĂ URGENŢĂ

Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care EDS nu se poate efectua severă în care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic eşuează sau tratamentul endoscopic eşuează

În condiţiile recurenţei hemoragice se În condiţiile recurenţei hemoragice se recomandă o nouă hemostază recomandă o nouă hemostază endoscopică şi dacă nu se reuşeşte endoscopică şi dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei se efectuează oprirea hemoragiei se efectuează intervenţie chirurgicală în urgenţă intervenţie chirurgicală în urgenţă