Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

66
CONCEPTIA ETIOPATOGENICA MODERNA

Transcript of Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Page 1: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

CONCEPTIA ETIOPATOGENICA MODERNA

Page 2: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Caria dentară este un proces dinamic, în care Caria dentară este un proces dinamic, în care disoludisoluţţia ia şşi reprecipitarea sărurilor minerale din i reprecipitarea sărurilor minerale din ţţesuturile dentare, placa bacteriană esuturile dentare, placa bacteriană şşi salivă au loc i salivă au loc alternativ în funcalternativ în funcţţie de pH-ul de pe suprafaie de pH-ul de pe suprafaţţa dentară a dentară în relaîn relaţţie cu metabolismul ecosistemului reprezentat ie cu metabolismul ecosistemului reprezentat de placa bacteriană.de placa bacteriană.

Prin glicoliza anaerobă a substratului nutritiv glucidic, se Prin glicoliza anaerobă a substratului nutritiv glucidic, se vor produce cantităvor produce cantităţţi relativ mari de acizi organici, care vor i relativ mari de acizi organici, care vor scădea pH-ul la nivelul interfescădea pH-ul la nivelul interfeţţei dinte/placă bacteriană ei dinte/placă bacteriană până în jur de 5,5 (pH critic), moment în care sunt inipână în jur de 5,5 (pH critic), moment în care sunt iniţţiate iate procesele de demineralizare.procesele de demineralizare.

Page 3: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Fiind o boală plurifactorială, etiopatogenia acestei afecţiuni a fost unul din cele mai studiate şi controversate aspecte ale ei, de-a lungul timpurilor dezvoltându-se foarte multe teorii, unele denumite „interne”, altele „externe”.

Aceste teorii se bazau pe studiul strict al unei categorii de factori etiologici, teoriile interne acordau o importanţă mai mare factorilor determinanţi endogeni, iar teoriile externe, factorilor exogeni.

MILLER (1890) – TEORIA ACIDĂMILLER (1890) – TEORIA ACIDĂPASUL 1 Hidrocarbonate fermentabile → ( bacterii acidogene)→ acidPASUL 1 Hidrocarbonate fermentabile → ( bacterii acidogene)→ acid

PASUL 2 Structurile dentare( smalţ, dentină, cement)→( acid)→ioni de calciu PASUL 2 Structurile dentare( smalţ, dentină, cement)→( acid)→ioni de calciu şi fosfat solubilizaţişi fosfat solubilizaţi

Page 4: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Keyes, în 1968, a imaginat o diagramă în care erau indicaţi principalii factori implicaţi în etiologia cariei dentare şi care prin acţiune concomitentă pot determina apariţia cariei dentare. Aceşti factori erau: gazda (dintele şi mediul său, lichidul bucal); substratul (hidraţii de carbon fermentabili); placa bacteriană (microorganismele cariogene). Ulterior, König a adăugat şi factorul timp de demineralizare (durata de acţiune a acizilor).

Page 5: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Caria dentara este multifactoriala

Conceptia moderna

Determinanati ecologici

Factori socio- economici

Clasa Clasa SocialSocialaa

EducatiEducatiaaVenituriVenituri

ComportamentComportament

CunoastereCunoastere

AtitudineAtitudine

Factor Factor MicrobiaMicrobiann

SalivSalivaaFlux salivarCapacitate tamponCompozitie

BiofilmBiofilm DinteDinte FluorFluoruriuri

GeneticGeneticTimp

DietDietaaCompoCompozitiezitieFrecventa Frecventa zaharuluizaharului

Page 6: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Caria dentara este un proces dinamic

Demineralizare vs Remineralizare

Mic dejunMic dejun

pranzpranz

Pauza Pauza cafeacafea

gustaregustarecina

gustaregustare

Miezul n

optii

6 am

periaj

periaj

amiaza

6 pm

Co

ntin

ut in

min

era

le

Pierdere neta

Page 7: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

În anii În anii 1940, Stephan1940, Stephan a demonstrat că activitatea carioasă cea mai a demonstrat că activitatea carioasă cea mai intensă la oameni a fost, în mare parte, asociată intensă la oameni a fost, în mare parte, asociată cu o scădere a pH-cu o scădere a pH-ului in vivo din placa dentară, urmată de o expunere faţă de ului in vivo din placa dentară, urmată de o expunere faţă de carbohidraţii fermentabili (carbohidraţii fermentabili (Stephan, 1944). Stephan, 1944). Această afirmaţie se bazează pe faptul că procesul carios a fost iniţiat Această afirmaţie se bazează pe faptul că procesul carios a fost iniţiat de formarea acizilor (organici) în interiorul plăcii dentare. Evident, de formarea acizilor (organici) în interiorul plăcii dentare. Evident, condiţiile cariogenice generate de microorganismele din placă sunt condiţiile cariogenice generate de microorganismele din placă sunt reflectate ca modificări ale compoziţiei ionice din fluidele plăcii dentare.reflectate ca modificări ale compoziţiei ionice din fluidele plăcii dentare.Bacteriile implicate în apariţia cariei dentare, fac parte din flora orală Bacteriile implicate în apariţia cariei dentare, fac parte din flora orală comensală ce se găseşte la toţi indivizii, chiar şi la cei cu carioactivitate comensală ce se găseşte la toţi indivizii, chiar şi la cei cu carioactivitate scăzută. Dar in condiţii de mediu modificate, bacteriile devin scăzută. Dar in condiţii de mediu modificate, bacteriile devin carioactive.carioactive.

Page 8: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriană se acumulează pe sedii dentare retentive, ce sunt de obicei protejate de mijloacele naturale şi artificiale de curăţire. Dacă forţele naturale intraorale de protecţie scad în intensitate (flux salivar scăzut), atunci placa bacteriană are condiţii pentru a ajunge la maturitate, numărul de bacterii cariogene depăşind pe cele necariogene.

Curba lui Stephan Rata de Difuzie

Page 9: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

În urma acestor modificări de la nivelul plăcii bacteriene, prin glicoliza anaerobă se produce acid lactic ce determină scăderea pH-ului şi poate iniţia demineralizarea smalţului. Prin aportul de glicozaharide şi prin micşorarea fluxului salivar şi în lipsa unor măsuri terapeutice adecvate, într-un timp relativ scăzut poate apărea caria dentară.În laborator, au fost obţinute numeroase informaţii despre factorii fizico-chimici care duc la formarea leziunilor carioase la dinţii extraşi. Asemenea studii au demonstrat că rata demineralizării smalţului creşte odată cu scăderea valorilor pH-ului şi cu creşterea acizilor organici dizolvaţi. Alte studii au arătat că rata demineralizării smalţului in vitro este foarte mult influenţată de gradul de saturare al demineralizării medii a smalţului mineral; cu cât gradul de saturare e mai mic, cu atât creşte rata demineralizării.

Page 10: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriana: dPlaca bacteriana: definiţiefiniţiee

PB = PB = biofilmbiofilm aderent pe structurile aderent pe structurile dentardentare sau pe e sau pe structuri solide orale (restaurari, substitute structuri solide orale (restaurari, substitute protetice) alcatuit din agregari bacteriene extrem protetice) alcatuit din agregari bacteriene extrem de variate si celule de origine orala (leucocite, de variate si celule de origine orala (leucocite, macrofage, celule epiteliale)macrofage, celule epiteliale) înglobat înglobatee într-o într-o matrice de polimeri de origine bacteriană şi matrice de polimeri de origine bacteriană şi salivarăsalivară

Page 11: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriana: Placa bacteriana: ccaracteristiciaracteristici

Este un sistem ecologic microbian, bine adaptat Este un sistem ecologic microbian, bine adaptat mediuluimediului

Are o activitate metabolica intensAre o activitate metabolica intensăăGenereaza un strat mucoglicoproteic puternic aderent Genereaza un strat mucoglicoproteic puternic aderent

la suprafata smaltului.la suprafata smaltului.Se depune preferentialSe depune preferential pe suprafeţele care oferă pe suprafeţele care oferă

protecţie protecţie îîn faţa unor forţe de eliminare-ex.-flux n faţa unor forţe de eliminare-ex.-flux salivar, masticaţie, etc.salivar, masticaţie, etc.

Populatiile bacteriene din compozitia sa sunt diferite in Populatiile bacteriene din compozitia sa sunt diferite in functie de determinantii fiecarei nise ecologicefunctie de determinantii fiecarei nise ecologice

Adeziune sa la substratul solid este intermediata de Adeziune sa la substratul solid este intermediata de pelicula neoformata(dobandita).pelicula neoformata(dobandita).

Page 12: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Cultura de Streptococcus mutans

Imagine microscop de Streptococcus mutans

Imagine microscop de Lactobacil acidofil

Cultura de Lactobacil acidofil

Page 13: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriana: diagnostic pozitiv Placa bacteriana: diagnostic pozitiv si diferentialsi diferential

DiagnosticulDiagnosticul pozitiv pozitiv se face prin colorare se face prin colorare iar cel diferenţial se face cu:iar cel diferenţial se face cu:

--resturile alimentareresturile alimentare

--materia albamateria alba = = acumulariacumulari dede bacterii, bacterii, leucocite si celule epiteliale leucocite si celule epiteliale descuamate la suprafata dintilor sau descuamate la suprafata dintilor sau a PB, care pot fi indepartate prin a PB, care pot fi indepartate prin spalarea suprafetei cu jet de apaspalarea suprafetei cu jet de apa

--tartrutartru ––depozite de placa depozite de placa mineralizata, vizibile clinic, aderente, mineralizata, vizibile clinic, aderente, dure, colorate, mai mult sau mai dure, colorate, mai mult sau mai putin voluminoaseputin voluminoase

Page 14: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriana: Placa bacteriana: clasificareclasificare

11. . PB supragingivalaPB supragingivala –– detectabila clinic odata detectabila clinic odata ce este destul de groasa: un strat albicios sau galben ce este destul de groasa: un strat albicios sau galben situat la inceput de-a lungul marginii libere a gingiei. situat la inceput de-a lungul marginii libere a gingiei. Daca este in cantitate mai mica, se evidentiaza prin Daca este in cantitate mai mica, se evidentiaza prin zgariere cu varful sondei de-a lungul marginii libere zgariere cu varful sondei de-a lungul marginii libere sau prin colorare conventionala sau fluorescenta.sau prin colorare conventionala sau fluorescenta.

2. 2. PB subgingivalaPB subgingivala –– nu se diagnosticheaza nu se diagnosticheaza prin inspectie , ci numai dupa eliminarea continutului prin inspectie , ci numai dupa eliminarea continutului pungilor sau indepartarea tesuturilor moi.pungilor sau indepartarea tesuturilor moi.

  

Page 15: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Placa bacteriana: localizarePlaca bacteriana: localizare

   Placa bacteriana se poate forma oriunde pe Placa bacteriana se poate forma oriunde pe orice structura solida din cavitatea orala orice structura solida din cavitatea orala daca sediul este protejat de autocuratire sau daca sediul este protejat de autocuratire sau curatirea mecanica:curatirea mecanica:

- santuri si fosete;- santuri si fosete;- fete netede aproximale sub punctual - fete netede aproximale sub punctual

de contact;de contact;- fete vestibulare si orale sub ecuatorul - fete vestibulare si orale sub ecuatorul

anatomic;anatomic;- restaurari si microproteze de invelis.- restaurari si microproteze de invelis.

Page 16: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Factorii care influenteaza placa Factorii care influenteaza placa bacterianabacteriana

1. Saliva 1. Saliva 2. Microorganismele2. Microorganismele3. Alimentatia3. Alimentatia4. Igiena4. Igiena5. Dentitia:5. Dentitia:

tipul masticatortipul masticatorcontacte interdentarecontacte interdentareforma dintilor si a arcadeiforma dintilor si a arcadei

6. Tratamente stomatologice6. Tratamente stomatologice

Page 17: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Formarea biofilmului bacterianFormarea biofilmului bacterian..PB nu este rezultatul unei acumulari întâmplătoare a PB nu este rezultatul unei acumulari întâmplătoare a microorganismelor oportune ci consecinta unei microorganismelor oportune ci consecinta unei secvente secvente ordonate de colonizare bacteriana.ordonate de colonizare bacteriana.

SUCCESIUNE ECOLOGICA.SUCCESIUNE ECOLOGICA. = schimbare populatiei si a mediului = schimbare populatiei si a mediului

SERIISERII = Etapele intermediare in aceasta succesiune = Etapele intermediare in aceasta succesiune

CLIMAX COMUNITAR =CLIMAX COMUNITAR = o populatie stabilă biologic o populatie stabilă biologic

I. I. Succesiune primaraSuccesiune primara: : procesul de aparitie a unei populatii procesul de aparitie a unei populatii microbiene acolo unde nu a existat inainte placa.microbiene acolo unde nu a existat inainte placa.

II. II. Succesiune secundaraSuccesiune secundara: : restaurarea climaxului comunitar dupa restaurarea climaxului comunitar dupa o distrugere a structurii populationale (reaparitiea placii după o distrugere a structurii populationale (reaparitiea placii după ce dintele a fost curatat). Succesiunea secundara va promova ce dintele a fost curatat). Succesiunea secundara va promova un climax comunitar identic, daca conditiile de mediu run climax comunitar identic, daca conditiile de mediu răămân mân aceleasi.aceleasi.

Page 18: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Formarea biofilmului bacterianFormarea biofilmului bacterian: : etapeetape

I. Formarea peliculei dobanditeI. Formarea peliculei dobanditeAcoperirea suprafatei smaltului cu secretie salivara Acoperirea suprafatei smaltului cu secretie salivara

imediat dupa eruptieimediat dupa eruptieAdsorbtia selectiAdsorbtia selectivăvă a glicoproteinelor aminice a glicoproteinelor aminiceDenaturarea si absorbtia proteinelor solubileDenaturarea si absorbtia proteinelor solubileDegradarea lanturile carbohidrate de catre enzimele Degradarea lanturile carbohidrate de catre enzimele

mucoide mucoide

II. Colonizarea microbianaII. Colonizarea microbianaInteractiune nespecifica la distantaInteractiune nespecifica la distantaInteractiuni la distanta scurtaInteractiuni la distanta scurtaAdeziune ireversibilaAdeziune ireversibilaColonizare secundaraColonizare secundaraDiviziune celularaDiviziune celularaDetasare celulara.Detasare celulara.

Page 19: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Pelicula dobandita: Pelicula dobandita:

Reprezinta unReprezinta un biofilm organic acelular ce acopera biofilm organic acelular ce acopera smaltul dentar al dintelui erupt si care se formeaza smaltul dentar al dintelui erupt si care se formeaza prin adsorbtia selectiva a proteinelor salivare.prin adsorbtia selectiva a proteinelor salivare.

Este diferita de Este diferita de cuticula primaracuticula primara – portiune acelulara – portiune acelulara a membranei Nasmyth- ce rezulta din degenerarea a membranei Nasmyth- ce rezulta din degenerarea ameloblastelor la sfarsitul procesului de mineralizare ameloblastelor la sfarsitul procesului de mineralizare a smaltului si care acopera coroana dentara anterior a smaltului si care acopera coroana dentara anterior si imediat dupa eruptie.si imediat dupa eruptie.

Bacterie

Pelicula dobandita

Hidroxiapatita

Page 20: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Formarea peliculei dobandite•Formarea incepe din primul minut de la indepartarea placii bacteriene prin metode de curatire profesionala (Hannig,1999) si este completa in aproximativ 45 minute (Skjorland I col. 1995).

•Echilibrul intre adsorbtia si desorbtia proteinelor este atins dupa aproximativ 90 minute, cantitatile de aminoacid ramanand stabile (Kuboki si col. 1987). Nu se mai observa nici o crestere in urmatoarele 10 ore (Skjorland et al., 1995).

•Colonizarea bacteriana incepe dupa aproximativ 4 ore (lie, 1975).

Page 21: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Factori care influenteaza formarea Factori care influenteaza formarea peliculeipeliculei dobândite dobândite

Pelicula creste in grosime in timpul primelor 2 ore dupa care Pelicula creste in grosime in timpul primelor 2 ore dupa care procesul continua dar cu o rata mai mica. Timpul necesar ca procesul continua dar cu o rata mai mica. Timpul necesar ca pelicula sa ajunga la grosimea maxima variaza de la un individ pelicula sa ajunga la grosimea maxima variaza de la un individ la altul si chiar la acelasi individ de la o perioada la alta in la altul si chiar la acelasi individ de la o perioada la alta in functie de functie de compozitia salivara, frecventa igienei orale si compozitia salivara, frecventa igienei orale si compozitia dietei. compozitia dietei.

AAditia de ioni influenteaza procesul de adsorbtie. F poate ditia de ioni influenteaza procesul de adsorbtie. F poate reactiona cu Ca in stratul de hidratare, formand un rezervor reactiona cu Ca in stratul de hidratare, formand un rezervor de F si in acelasi timp interfereaza formarea PD dar efectele de F si in acelasi timp interfereaza formarea PD dar efectele asupra adsorbtiei proteinelor sunt controversate.asupra adsorbtiei proteinelor sunt controversate.

Page 22: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Pelicula vechePelicula veche Pelicula recentaPelicula recenta

Glucoza (20%)Glucoza (20%)

Manoza (9%)Manoza (9%)

Galactoza (27%)Galactoza (27%)

Glucozamine (18%)Glucozamine (18%)

Fucoza (18%)Fucoza (18%)

Galactozamina Galactozamina (14%)(14%)

(Mayhall si Butler, (Mayhall si Butler, 1976)1976)

Glucoza (67%)Glucoza (67%)

Manoza (6%)Manoza (6%)

Galactoza (9%)Galactoza (9%)

Glucozamine (18%)Glucozamine (18%)

(Sonju, 1975)(Sonju, 1975)

CarbohidratiCarbohidrati

Compozitie chimicaCompozitie chimica

Page 23: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

AminoaciziAminoacizi

Nu exista diferente Nu exista diferente semnificative intre semnificative intre pelicula dobandita pelicula dobandita veche sau recenta veche sau recenta (Rykke si col., 1990)(Rykke si col., 1990)Dieta poate influenta Dieta poate influenta compozitia peliculei compozitia peliculei (Rykke si Sonju, 1991)(Rykke si Sonju, 1991)Compozitia este diferita Compozitia este diferita in pelicula fata de in pelicula fata de saliva : mai multi saliva : mai multi aminoacizi hidrofobi si aminoacizi hidrofobi si mai putin aminoacizi mai putin aminoacizi neutrofili (Eisenberg, neutrofili (Eisenberg, 1994).1994).

Proteinele peliculei

Proteine precursoare ale peliculei = proteine cu afinitate fata de hidroxiapatita si smaltFosfoserinaAcid glutamicAcid asparticLizozim (Bernardi si Kawasaki, 1968) HistatinaStaterina (Hay, 1975)IgAs, IgM, IgGProteine acide bogate in prolinaCistatinaLizozim Amilaza Mucina cu greutate moleculara mareLactoferinaAnhidraza carbonica salivaraLactoferinaC3/C5cGlicoziltransferaza streptococica (Lendenmann, Grogan si Oppenheim, 2000)Mucina cu greutate moleculara mica Albumina Aglutininele parotidiene (Carlen si col., 1998)

Page 24: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

LipideLipide

Fosfolipide:

- fosfatidilcoline (Kautsky si Featherstone, 1993),

- fosfatidiletanolamina,

- sfingomielina

Glicolipide

Lipide neutrofile

(Slomiany si col., 1986)

Page 25: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Functiile peliculeiFunctiile peliculei

Reducerea solubilitatii hidroxiapatitei in acidReducerea solubilitatii hidroxiapatitei in acid

Lubrifierea smaltului si minimalizarea abrazieiLubrifierea smaltului si minimalizarea abraziei

Medierea fenomenelor de demineralizare-Medierea fenomenelor de demineralizare-remineralizare. remineralizare. Formează un rezervor de ioni Formează un rezervor de ioni protectivi, inclusiv fluor.protectivi, inclusiv fluor.

Substrat pentru microorganismele adsorbiteSubstrat pentru microorganismele adsorbite dindin placă placă si agregare bacteriana selectiva. si agregare bacteriana selectiva.

Page 26: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Formarea biofilmului bacterianFormarea biofilmului bacterian -- mecanisme mecanisme

1.Formarea PD1.Formarea PD

2.Transportul microorganismelor pe suprafata acoperita cu PD2.Transportul microorganismelor pe suprafata acoperita cu PD

3.Interactiunii fizico-chimice3.Interactiunii fizico-chimice prin forte de atractie v prin forte de atractie van der Waals an der Waals si forte si forte electrostatica intre moleculele polarizate.electrostatica intre moleculele polarizate.

4.Adeziunea ireversibila4.Adeziunea ireversibila BBacteriile initiale se numesc bacterii colonizante pioniere (acteriile initiale se numesc bacterii colonizante pioniere (Ex.: Str.oralis, Ex.: Str.oralis, mitior, sanguismitior, sanguis).).

55..Coagregarea (coadeziunea)Coagregarea (coadeziunea) microorganismelor la celulele deja atasate microorganismelor la celulele deja atasate,, ceea ce ceea ce duce la cresterea diversitatii microflorei.duce la cresterea diversitatii microflorei.

6.6.MultiplicareaMultiplicarea microorganismelor atasate si sinteza polizaharidelor. microorganismelor atasate si sinteza polizaharidelor.

7. 7. DetasareaDetasarea celulelor din biofilm in faza planctonica facilitand astfel colonzarea celulelor din biofilm in faza planctonica facilitand astfel colonzarea unor noi sedii. Unele bacterii din PB se pot desprinde degradandu-si proteolitic unor noi sedii. Unele bacterii din PB se pot desprinde degradandu-si proteolitic legaturile adezive.legaturile adezive.

Page 27: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Structura placii bacteriene: etapele colonizariiStructura placii bacteriene: etapele colonizarii1 mg de biofilm bacterian conţine 101 mg de biofilm bacterian conţine 1088 bacterii, unele celule gazdă, celule bacterii, unele celule gazdă, celule

epiteliale, PMN, alte microorganisme cum ar fi micoplasme, levuri şi epiteliale, PMN, alte microorganisme cum ar fi micoplasme, levuri şi protoprotozzoare.oare.

Initial: Initial: Nr redus de bacterii la suprafaţNr redus de bacterii la suprafaţaa coletului: 90% Gr.+ (coci şi bacili);10% coletului: 90% Gr.+ (coci şi bacili);10% Gr.-Gr.- ( (streptococii: Str. mitior în cantitate mai mare; Str. sanguis şi milleri mai puţin, streptococii: Str. mitior în cantitate mai mare; Str. sanguis şi milleri mai puţin, Str.mutans absentStr.mutans absent; ; bacibacilli Gr.- în cantitate mică: Actinomyces vâscossus, naeslundi şi i Gr.- în cantitate mică: Actinomyces vâscossus, naeslundi şi odontoliticusodontoliticus)). În acest stadiu, microorganismele aderă foarte slab la suprafaţa dentar. În acest stadiu, microorganismele aderă foarte slab la suprafaţa dentarăă astfel încât un spray puternic cu aer şi apă astfel încât un spray puternic cu aer şi apă lele poate îndepărta. poate îndepărta. Daca PB Daca PB rămâne pe dinte, va rămâne pe dinte, va adera ireversibil, compoziţia microbiană respectivă fiind un posibil determinant pentru adera ireversibil, compoziţia microbiană respectivă fiind un posibil determinant pentru conţinutului biofilmului bacterian din stadiile ulterioare.conţinutului biofilmului bacterian din stadiile ulterioare.

DDupă prima zi de dezvoltare a plăcii,upă prima zi de dezvoltare a plăcii, flora devine mult mai complexă flora devine mult mai complexă ((StreptocociStreptocociii scad la 45%scad la 45%; C; Cocii Gr.- anaerobi(Veillonella) cresc la 20%ocii Gr.- anaerobi(Veillonella) cresc la 20%).).

Dupa primele 2 zileDupa primele 2 zile: : număr crescut de bacterii; cresterea proportiei bacteriile număr crescut de bacterii; cresterea proportiei bacteriile Gr.- .Gr.- .

Zilele 3 şi 4Zilele 3 şi 4: : proliferarea fusobacteriilor şi filamentelorproliferarea fusobacteriilor şi filamentelor.. Actinomyces devin mai Actinomyces devin mai frecvente, constituind aproape 25%. O proporţie semnificativă o constituie şi frecvente, constituind aproape 25%. O proporţie semnificativă o constituie şi bacilii Gr.- bacilii Gr.- facultativi anaerobifacultativi anaerobi (Haemophilus) (Haemophilus)

Zilele 5-9: Zilele 5-9: apar spirili şi spirocheţiapar spirili şi spirocheţi; compoziţia florei se stabilizeaza.; compoziţia florei se stabilizeaza.

După a 7-a zi: După a 7-a zi: cocii şi bacilii Gr.+ vor reprezenta numai 50%cocii şi bacilii Gr.+ vor reprezenta numai 50% din climaxul comunitar. din climaxul comunitar.

Page 28: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Colonizarea microbiană-etapizareColonizarea microbiană-etapizareÎÎn următoarele 3 săptămâni de formare n următoarele 3 săptămâni de formare „„nederanjatănederanjată”” a plăcii, a plăcii,

proporţiile relative ale diferitelor tipuri de bacterii proporţiile relative ale diferitelor tipuri de bacterii îîn floran flora cultivabilă cultivabilă continuă să se modifice. Cocii Gr.+ scad, continuă să se modifice. Cocii Gr.+ scad, îîn special pentru că bacilii n special pentru că bacilii Gr.+ cresc prin apariţia unei mari proporţii de Gr.+ cresc prin apariţia unei mari proporţii de Actinomyces israeliActinomyces israeli. . Printre bacteriile Gr.-, Printre bacteriile Gr.-, Veillonela Veillonela este cel mai predominant, este cel mai predominant, îîn timp ce n timp ce bacili cumbacili cum ar fi ar fi Bacteroides sau FusobacteriumBacteroides sau Fusobacterium constituie constituie îîncă mici ncă mici proporţii.proporţii.

Tendinţa de dezvoltare este următoarea: odată ce stratul de Tendinţa de dezvoltare este următoarea: odată ce stratul de placă creşte placă creşte îîn grosime, mediul se schimbă n grosime, mediul se schimbă îîn favoarea n favoarea microorganismelor anaerobe şi un număr crescut de bacili Gr.-pot microorganismelor anaerobe şi un număr crescut de bacili Gr.-pot acum să se dezvolte, acum să se dezvolte, îîn special n special îîn straturile mai profunde chiar lângă n straturile mai profunde chiar lângă suprafaţa dentară. suprafaţa dentară.

Condiţiile de dezvoltare deja modificate pot fi influenţate de Condiţiile de dezvoltare deja modificate pot fi influenţate de apariţia concomitentă a inflamaţiei gingivale capariţia concomitentă a inflamaţiei gingivale care ofera o serie de are ofera o serie de conditii specifice (anaerobioza, nutrienti suplimentari, exsudatconditii specifice (anaerobioza, nutrienti suplimentari, exsudat gingival care conţinegingival care conţine factori antimicrobienei dar si un factori antimicrobienei dar si un număr de număr de factori de creşterefactori de creştere))..

Un aport suplimentar de nutrienţi este de asemenea asigurat Un aport suplimentar de nutrienţi este de asemenea asigurat de simbioza microbiană şi prezenţa substanţelor rezultate din de simbioza microbiană şi prezenţa substanţelor rezultate din moartea şi liza altor bacterii .moartea şi liza altor bacterii .

Page 29: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

CaCaracteristicile placii bacteriene racteristicile placii bacteriene cariogenecariogene

concentrarea unui număr imens de microorganisme din concentrarea unui număr imens de microorganisme din care majoritatea sunt acidurice şi acidogenecare majoritatea sunt acidurice şi acidogene,, pe o pe o suprafaţă mică.suprafaţă mică. Acţiunea fermentativă este Acţiunea fermentativă este îîncepută de ncepută de germenii cu o mică capacitate acidogenă şi care nu rezistă mult germenii cu o mică capacitate acidogenă şi care nu rezistă mult timp la un pH coborâttimp la un pH coborât: : Actinomicetele şi CandidaActinomicetele şi Candida care aduc pH-ul care aduc pH-ul până la o valoare de 5.5. până la o valoare de 5.5. StreptocociiStreptococii îîncetează elaborarea acidului ncetează elaborarea acidului la un pH de 4.3 şi mor la o valoare de 4.2 dacă se menţine 24 de la un pH de 4.3 şi mor la o valoare de 4.2 dacă se menţine 24 de ore. Microorganismele cele mai rezistente ore. Microorganismele cele mai rezistente îîn mediu acid sunt n mediu acid sunt Lactobacilii, reuşind să reducă pH-ulLactobacilii, reuşind să reducă pH-ul sub 4, sub 4, îîncetându-şi activitatea ncetându-şi activitatea la 3.8la 3.8..

producţia de acid producţia de acid foarte foarte crescutcrescutaa după ingestia de după ingestia de hidrocarbonatehidrocarbonate

păstrarea unui grad de ionizare mai puternic al acizilor păstrarea unui grad de ionizare mai puternic al acizilor produşi (acid lactic).produşi (acid lactic).

sscadecaderearea constant constantaa şi prelungit şi prelungitaa a a pH-ul la suprafaţa pH-ul la suprafaţa dentară sub nivelul pH-ului criticdentară sub nivelul pH-ului critic

permebilitatea diminuata pentrupermebilitatea diminuata pentru saliva saliva

concentraţia scăzută a ionilor de calciu şi fosfatconcentraţia scăzută a ionilor de calciu şi fosfat

Page 30: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Streptococul mutans este cel mai cariogen Streptococul mutans este cel mai cariogen deoarece:deoarece:

este germenele microbian care este germenele microbian care produce cea mai mare produce cea mai mare cantitate de acid/ unitatea de timp cantitate de acid/ unitatea de timp atunci cand i se atunci cand i se furnizeaza zaharozafurnizeaza zaharoza

produce cel mai nociv acid : acidul lacticproduce cel mai nociv acid : acidul lactic

are un bagaj enzimatic care are un bagaj enzimatic care îîi permite sa sintetizeze i permite sa sintetizeze polizaharide polizaharide pe care le depune in perete sub forma de pe care le depune in perete sub forma de glicoproteine si in citoplasma sub forma de glicogen glicoproteine si in citoplasma sub forma de glicogen astfel incat chiar dupa intreruperea alimentatiei astfel incat chiar dupa intreruperea alimentatiei carbohidrate, poate supravietui si produce acizicarbohidrate, poate supravietui si produce acizi

poate rezista si se poate poate rezista si se poate îînmulnmulţţi la un pH foarte sci la un pH foarte scăăzut zut (min. 4,1);(min. 4,1);

este prezent este prezent îîn toate tipurile de carie.n toate tipurile de carie.

Page 31: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Arie de raspandire

Fata dorsala a limbii

Dinti (leziuni cavitare in dentina

Saliva

L B = bacterii G+ L. casei L. fermentum L. acidophilus L. rhamnosus L. casei

Acidogenia:

- Sp. homofermentative

glucoza lactat

-Sp. heterofermentative

glucoza lactat, acetat

Caractere cariogene

Acidofilie pH 4,5

Achizitie si transmisie

-colonizare din primul an de viata in prezenta unei diete bogate in CH

Page 32: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Microorganisme incriminate in Microorganisme incriminate in cariogenezacariogeneza

S. mutans, sobrinus, mitisS. mutans, sobrinus, mitis

LactobacillusLactobacillus

ActinomycesActinomyces

VeillonellaVeillonella

CandidaCandida

Page 33: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Carii fisuraleCarii fisurale S. MutansS. Mutans

LactobaciliLactobacili

Carii proximaleCarii proximale Etiologie Etiologie microbiana microbiana nespecificanespecifica

Carii radiculareCarii radiculare S. MutansS. Mutans

LactobaciliLactobacili

A. naeslundiA. naeslundi

Carii de smaltCarii de smalt S. MutansS. Mutans

Carii dentinare avansateCarii dentinare avansate LactobaciliLactobacili

G + (A. naeslundi, odontolyticus, G + (A. naeslundi, odontolyticus, Propionibacterium,Eubacterium )Propionibacterium,Eubacterium )

G – (Fusobacterium, Veillonella)G – (Fusobacterium, Veillonella)

Carii Carii de cementde cement S. MutansS. Mutans

LactobaciliLactobacili

A. NaeslundiA. Naeslundi

Cytophaga, CapnocytophagaCytophaga, Capnocytophaga

Page 34: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

IMPLICAREA LICHIDULUI BUCAL ÎN ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

Saliva totală este un amestec complex de secreţii din cele trei glande salivare majore (parotidă, submandibulară şi sublinguală) precum şi din multe glande salivare minore. În plus, conţine fluid crevicular gingival, sânge, leucocite, celule epiteliale descuamate, placă bacteriană, viruşi şi resturi alimentare.

Saliva este un lichid incolor, opalescent, cu o vâscozitate ce depinde de provenienţa ei şi de condiţiile de excreţie.

Page 35: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Furnizeaza in conditii normale majoritatea volumului fluidului oral- 0,5-1,5 l / 24h (90% din glandele parotide, submaxilare, submandibulare; 10% glande accesorii) -ponderea salivei parotidiene, submaxilare sau submandibulare în saliva totală variază în funcţie de factori multipli.

Rata secreţiei glandelor salivare diferă în funcţie de vârstă (crescând odată cu maturizarea organismului şi diminuându-se marcat la vârste înaintate), si de sex (bărbaţii par să prezinte un flux salivar crescut faţă de femei atât în condiţii de repaus cât şi de stimulare.

Page 36: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

La om, cantitatea de salivă secretată în 24 ore variază de la 100 la 1500 ml. În perioadele interdigestive secreţia salivară este mai scăzută, de 0,5-1 ml/min; în prezenţa unor excitanţi puternici se poate ajunge la 30ml/min., dar în somn debitul scade foarte mult, ajungând la 0,05ml/min.

Din totalul secreţiei bazale, submaxilarele contribuie cu 70%,parotidele cu 25%, sublingualele cu 4%, iar glandele mici, diseminate în mucoasa bucală cu 1%. Dublarea debitului secretor modifică raportul. Astfel contribuţia parotidelor creşte la 34%, iar contribuţia submaxilarelor scade la 63%.

Debitul salivar se modifică în diverse situaţii fiziologice şi patologice. S-a constatat că secreţia creşte până la 40 de ani, după care rămâne constantă toată viaţa.În condiţii de repaus, fără stimulări exogene şi mâncare, este un flux salivar scăzut, care păstrează cavitatea orală umedă şi lubrifiază mucoasa orală.

Page 37: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Ratele fluxului salivar (ml/min )Ratele fluxului salivar (ml/min )

NESTIMULATNESTIMULAT STIMULATSTIMULAT

Valoare Valoare mediemedie

ValoareValoare măsuratămăsurată

ValoareValoare mediemedie

Valoare Valoare măsuratămăsurată

Saliva totalăSaliva totală 0,320,32 0,1-0,50,1-0,5 1,7a1,7a 1,1-3,01,1-3,0

Saliva parotidiană Saliva parotidiană (fiecare glandă)(fiecare glandă) 0,040,04 0,01-0,01-

0,070,07 1,5b1,5b 0,7-2,30,7-2,3

Saliva Saliva submandibulară/sublingualăsubmandibulară/sublinguală 0.100.10 0.02-0.20.02-0.2 0,8b0,8b 0,4-1,30,4-1,3

a = Stimul masticatora = Stimul masticatorb =Stimul gustativ b =Stimul gustativ (Pavel şi Foia,1997)(Pavel şi Foia,1997)

Page 38: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

În funcţie de glanda salivară, de condiţiile în care are loc secreţia, sau de cantitatea de substanţe organice şi anorganice conţinute, saliva prezintă o vâscozitate variabilă de la 1,1-1,32 şi o densitate variabilă de 1002-1012, faţă de plasmă care are vâscozitatea 1,9-2,3 şi densitatea de 1,27.

PH-ul normal salivar este apropiat de neutru, cu variaţii ce pot apare în raport cu momentul secreţiei, cu glanda luată în discuţie, vârsta, debitul secretor. Saliva mixtă are un pH egal cu 6-7(5,8-7 la adult,şi 6,4-8 la copii ). Saliva parotidiană are un pH egal cu 5,45-6,06; saliva submaxilară 6,39. În saliva stimulată, prin creşterea concentraţiei de bicarbonat în salivă, pH-ul ajunge la 7,8-8.

Page 39: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Saliva dispune de o putere tampon, datorată sistemelor tampon prezente la acest nivel:-acid carbonic/carbonat de sodiu (H2CO3/NaHCO3);-fosfaţi monobazici/fosfaţi dibazici;-sistem ce include componente proteice.

Capacitatea tampon a salivei este apropiată de cea a sângelui şi imprimă salivei putere bactericidă însemnată. Sistemul tampon H2CO3/HCO3 se opune acidifierii mediului bucal, iar sistemul fosfaţilor este orientat împotriva alcalinizării.Scăderea pH-ului sub punctul critic (punctul la care începe disoluţia sărurilor minerale din smalţ:5,1-5,3) se realizează numai în condiţii de existenţă a unei surse de acid pe o durată mai lungă de timp. Principala sursă o constituie acizii proveniţi din procesele de fermentaţie la nivelul plăcii bacteriene.

Page 40: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Intensitatea scăderii pH-ului şi timpul de menţinere a lui la valori mici depinde de numeroşi factori:-tipul de zahăr ingerat (cel mai acidogen fiind zaharoza,apoi glucoza,fructoza,maltoza);-forma sub care este consumat,zaharurile naturale fiind mai puţin cariogene;-cantitatea de zahăr consumat;-frecvenţa consumului;-asocierea zahărului consumat cu alţi factori alimentari cu rol protector (fosfat organic );-tipul florei bacteriene prezente în cavitatea orală;-tipul de acid format;-cantitatea şi grosimea plăcii bacteriene;-stadiul evolutiv al dinţilor.

Page 41: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

COMPOZIŢIA SALIVEIConstituenţii chimici ai salivei variază cu natura stimulilor secretori, originea, fluxul de secreţie.Saliva mixtă conţine aproximativ:99,5%H2O şi 0,5-0,2% substanţă uscată din care 1/3 este reprezentată de compuşi anorganici şi 2/3 din compuşi organici. 1.Compuşii anorganici pot influenţa flora microbiană orală prin presiunea osmotică, valoarea potenţialului redox, pH sau prin rolul de activator sau de inhibitor al unor enzime.

Compuşi anorganici majoritari ai salivei.(Pavel şi Foia,1997)

ConstituientConstituient Limite mgLimite mg%% ConstituientConstituient Limite mg Limite mg

%%

KK 31-13131-131 ClCl 37-9437-94

NaNa 30-11530-115 P totalP total 12-2612-26

CaCa 4,5-114,5-11 SCNSCN 12-2312-23

NH3NH3 2-102-10 CO 2CO 2 20-4520-45

Ionii de calciu şi fosfat din salivă sunt cei mai importanţi datorită relaţiei lor particulare cu dinţii şi tartrul dentar.

Page 42: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Material anorganic:Material anorganic:

CalciuCalciu 1-3mM : 1-3mM :- ionizat (creste odata cu scaderea pH-ului)- ionizat (creste odata cu scaderea pH-ului)- neionizat (legat fosfati, bicarbonati, compusi - neionizat (legat fosfati, bicarbonati, compusi

organici)organici)

%C depinde de glanda secretoare, ritmul circadian, %C depinde de glanda secretoare, ritmul circadian, medicatie (antagonisti de Ca si pilocarpina) si este medicatie (antagonisti de Ca si pilocarpina) si este independent de alimentatie.independent de alimentatie.

Functii:Functii: - remineralizarea smaltului;- remineralizarea smaltului;- adeziune bacteriana- adeziune bacteriana

Page 43: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Material anorganic:Material anorganic:

Fosfati Fosfati 12-5mM: 12-5mM:- pirofosfati;- pirofosfati;- combinati cu Ca si proteine.- combinati cu Ca si proteine.

%C depinde de glanda secretoare, pH, ritm %C depinde de glanda secretoare, pH, ritm circadian, influente hormonale.circadian, influente hormonale.

Functii:Functii: - sisteme tampon salivare;- sisteme tampon salivare;- demineralizare-remineralizare;- demineralizare-remineralizare;- glicoliza bacteriana;- glicoliza bacteriana;

Page 44: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Material anorganic:Material anorganic:

Fluor Fluor 60-70% din C% sanguina; concentrare in filmul 60-70% din C% sanguina; concentrare in filmul salivar si in placa bacterianasalivar si in placa bacteriana

Functii:Functii:1. Prevenirea cariei dentare: 1. Prevenirea cariei dentare: - formarea FA;formarea FA;- inhibarea florei bacteriene;inhibarea florei bacteriene;2. Oprirea evolutiei cariei dentare:2. Oprirea evolutiei cariei dentare:- inhibarea decalcifierii prin acoperirea cristalelor cu inhibarea decalcifierii prin acoperirea cristalelor cu F legat slab; F legat slab;- catalizarea reprecipitarii cristalelor;catalizarea reprecipitarii cristalelor;- inhibarea metabolismului bacterian (inhibarea inhibarea metabolismului bacterian (inhibarea enolazei de catre MgF)enolazei de catre MgF)

Page 45: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

2 2 Compuşii organiciCompuşii organici.. Sunt reprezentaţi de substanţe azotate Sunt reprezentaţi de substanţe azotate proteice şi neproteice şi substanţe neazotate-glucide, lipide, proteice şi neproteice şi substanţe neazotate-glucide, lipide, vitamine. Dintre acestea, mai bine reprezentate cantitativ sunt vitamine. Dintre acestea, mai bine reprezentate cantitativ sunt proteinele salivare, iar din punct de vedere funcţional mai proteinele salivare, iar din punct de vedere funcţional mai importante sunt enzimele salivare.importante sunt enzimele salivare.Proteinele salivareProteinele salivare reprezintă principalul constituent salivar, în reprezintă principalul constituent salivar, în concentraţie medie de 300mg/100ml. Unele din proteinele salivare concentraţie medie de 300mg/100ml. Unele din proteinele salivare sunt de origine glandulară, iar altele de origine serică. Ele sunt sunt de origine glandulară, iar altele de origine serică. Ele sunt formate din formate din albumine, haptoglobine, transferine, protein-enzime, albumine, haptoglobine, transferine, protein-enzime, glicoproteine.glicoproteine.MucinaMucina este una din principalele glicoproteine ce conferă un este una din principalele glicoproteine ce conferă un anumit anumit grad de vâscozitate saliveigrad de vâscozitate salivei şi reprezintă 60-70% din şi reprezintă 60-70% din substanţele organice ale salivei (200mg% ). Mucusul are rol în substanţele organice ale salivei (200mg% ). Mucusul are rol în formarea bolului alimentar, face parte din sistemele tampon ale formarea bolului alimentar, face parte din sistemele tampon ale salivei, având rol de protecţie chimică, neutralizând substanţele salivei, având rol de protecţie chimică, neutralizând substanţele acide produse în gurăacide produse în gură . Mucina cuprinde până la 50% zaharuri. . Mucina cuprinde până la 50% zaharuri. Vâscozitatea salivei depinde de cantitatea de acid sialic din mucinăVâscozitatea salivei depinde de cantitatea de acid sialic din mucină. . Sinteza mucinelor salivare este asigurată de glandele salivare Sinteza mucinelor salivare este asigurată de glandele salivare pereche : submaxilare şi submandibulare, precum şi de glandele pereche : submaxilare şi submandibulare, precum şi de glandele minore din mucoasa bucală şi palatină ; celulele seroase acinare minore din mucoasa bucală şi palatină ; celulele seroase acinare cum sunt cele existente la nivelul glandei parotide la om şi şobolan, cum sunt cele existente la nivelul glandei parotide la om şi şobolan, nu contribuie la producerea mucinelor salivare.nu contribuie la producerea mucinelor salivare.

Page 46: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Prin adsorbţia selectivă a mucinelor salivare la suprafaţa Prin adsorbţia selectivă a mucinelor salivare la suprafaţa dinţilor, ele contribuie la formarea unei pelicule cu proprietăţi dinţilor, ele contribuie la formarea unei pelicule cu proprietăţi protectoare a ţesuturilor subiacente, orientată împotriva protectoare a ţesuturilor subiacente, orientată împotriva demineralizării acide induse de flora microbiană. demineralizării acide induse de flora microbiană.

MG1 şi MG2 au afinitate diferită pentru hidroxiapatită, deci MG1 şi MG2 au afinitate diferită pentru hidroxiapatită, deci interacţionează diferit cu aceasta : interacţionează diferit cu aceasta :

o MG1 cu afinitate mai mare, contribuie la formarea învelişului MG1 cu afinitate mai mare, contribuie la formarea învelişului protector la suprafaţa dinţilor, protector la suprafaţa dinţilor,

o MG2 reactionează cu microorganismele în soluţieMG2 reactionează cu microorganismele în soluţie. In vitro s-a . In vitro s-a arătat că pelicula formată din saliva din care s-au îndepărtat arătat că pelicula formată din saliva din care s-au îndepărtat mucinele salivare asigură numai o protecţie de 30% , sugerând mucinele salivare asigură numai o protecţie de 30% , sugerând contribuţia semnificativă a acestora în acest proces.contribuţia semnificativă a acestora în acest proces.

Comportamentul celor două categorii de mucine este însă diferit :-MG2 induc aglutinarea streptococilor în soluţie , în timp ce MG2 induc aglutinarea streptococilor în soluţie , în timp ce -MG1 se pare că nu interacţionează.-MG1 se pare că nu interacţionează.Imunoglobulinele, proteinele serice, sunt reprezentate în salivă de IgA, IgG, IgM. IgA secretorieIgA secretorie are o greutate moleculară superioară IgA serice. IgA-S (serică) există în mare măsură în concentraţii ce variază în saliva totală.

Page 47: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

SecreţieSecreţie IgAIgA IgGIgG IgMIgM

Saliva Saliva parotidiană parotidiană (stimulată)(stimulată)

39,5 ±13,739,5 ±13,7 0,36±0,300,36±0,30 0,43±0,360,43±0,36

Saliva Saliva parotidiană parotidiană (restantă)(restantă)

119,6±48,3119,6±48,3 NDND NDND

Saliva totală Saliva totală (restantă) (restantă) (adulţi (adulţi normali)normali)

194,0±53,7194,0±53,7 14,4±9,014,4±9,0 2,1±1,92,1±1,9

Saliva totală Saliva totală (restantă)(restantă)(pacienţi (pacienţi cu cu parodontite)parodontite)

371,4±224,371,4±224,77 69,6±33,669,6±33,6 7,6±5,47,6±5,4

Concentraţiile Ig din secreţia salivară secretată (media± SD, µg /ml)Concentraţiile Ig din secreţia salivară secretată (media± SD, µg /ml)

* după Brandtzaeg,1989

Page 48: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

IzotipIzotip etape în patogeneza carieietape în patogeneza cariei mod de acţiunemod de acţiune specificitatea anticorpilorspecificitatea anticorpilor

IgA-SIgA-S

Aderenţa la pelicula salivarăAderenţa la pelicula salivarăblocare interacţiuneblocare interacţiunereducere hidrofobicitatereducere hidrofobicitateaglutinare şi clearanceaglutinare şi clearance

Ag I/II adeziv-receptorAg I/II adeziv-receptorsupraf.Agsupraf.Agsupraf. Agsupraf. Ag

Legătura la coloniştii timpuriiLegătura la coloniştii timpurii blocare interacţiuneblocare interacţiune Ag I/II adeziv-receptorAg I/II adeziv-receptor

Acumulări dependenteAcumulări dependente de sucrozăde sucroză

Inhibă producerea glucan:Inhibă producerea glucan:inhibă substratul de legăturăinhibă substratul de legăturăinhibă sinteza polimerilor inhibă sinteza polimerilor blocând adeziuneablocând adeziunea

GTFGTFregiune cataliticăregiune cataliticăregiune legată de glucan GTFregiune legată de glucan GTF(regiune legată de glucan) (regiune legată de glucan) GBPGBP

Producere acid şi Producere acid şi alte activ.metab.alte activ.metab.

blochează sinergismul blochează sinergismul glucozei cu:glucozei cu:peroxidază inhibă peroxidază inhibă pproducerearoducerea acidacidlactoferina inhibă lactoferina inhibă achiziţia de fierachiziţia de fier

NecunoscutNecunoscutNecunoscutNecunoscutmolecule de fier?molecule de fier?

IgGIgGColonizare zonei cervic.dentColonizare zonei cervic.dent.. opsonizare şi fagocitareopsonizare şi fagocitare AgI/II;alte supraf.Ag?AgI/II;alte supraf.Ag?

Invazia canaliculelor dentinareInvazia canaliculelor dentinareinhibă legarea colagenuluiinhibă legarea colagenului AgI/IIAgI/II

Răspunsul imun secretor împotriva streptococilor mutansRăspunsul imun secretor împotriva streptococilor mutans

după M.W.Russell ,G.Hajishengallis,N.K.Childers,S.M.Michalek

Page 49: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Enzimele salivare:Enzimele salivare:Amilaza salivară (ptialina)Amilaza salivară (ptialina) reprezintă 30% din proteinele reprezintă 30% din proteinele salivare, este mai concentrată în saliva parotidiană. salivare, este mai concentrată în saliva parotidiană. Desface Desface legăturile 1-4 glicozidice ale amidonului până la stadiul de legăturile 1-4 glicozidice ale amidonului până la stadiul de maltoză.maltoză. Maltaza se află în concentraţii reduse. Ea scindează Maltaza se află în concentraţii reduse. Ea scindează cantităţi mici de maltoză în glucoză. Se pare că este secretată de cantităţi mici de maltoză în glucoză. Se pare că este secretată de flora bacteriană.flora bacteriană.

Lizozimul Lizozimul este o enzima bactericidăeste o enzima bactericidă cu structura polipeptidică şi cu structura polipeptidică şi constituie 10% din proteinele salivare(150-200 mg/l). Activitatea constituie 10% din proteinele salivare(150-200 mg/l). Activitatea lizozimică e mai mare în saliva submaxilară faţă de cea lizozimică e mai mare în saliva submaxilară faţă de cea parotidiană. parotidiană. El distruge structurile polizaharidice din capsulele El distruge structurile polizaharidice din capsulele şi membranele unor microbi-Streptococ, Stafilococ, Proteus şi membranele unor microbi-Streptococ, Stafilococ, Proteus având efect bacteriostatic.având efect bacteriostatic.

BactericidinaBactericidina ––substanţa bactericidă ce atacă Lactobacilul, cu substanţa bactericidă ce atacă Lactobacilul, cu rol în protecţia împotriva cariei dentarerol în protecţia împotriva cariei dentare .. Se află în saliva Se află în saliva parotidiană şi submaxilară.parotidiană şi submaxilară.Alte enzime cu rol important în salivă sunt:Alte enzime cu rol important în salivă sunt: enzimele proteolitice enzimele proteolitice produse de flora microbiană;produse de flora microbiană; fosfataze: alcalină şi acidă;fosfataze: alcalină şi acidă; enzime enzime oxido-reducătoare.oxido-reducătoare.

Page 50: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

GlucideleGlucidele din salivă sunt reprezentate de din salivă sunt reprezentate de glucoză glucoză (0,5/100ml), (0,5/100ml), galactoză, manozăgalactoză, manoză, , în cantităţi reduse; glucoza în cantităţi reduse; glucoza din sânge creşte la diabetici.din sânge creşte la diabetici.

LipideleLipidele din salivă sunt reprezentate de din salivă sunt reprezentate de colesterol, mono-, di- şi colesterol, mono-, di- şi trigliceride şi de acizi graşi trigliceride şi de acizi graşi în concentraţii reduse.în concentraţii reduse.

Alţi compuşi organici din salivă sunt: acid lactic, acid citric, colesterol (8mg/100ml), fosfolipide, unele vitamine (C–2,4mg%, B6, B2, acid nicotinic, acid pantotenic, K), hormoni–estrogeni, adenohipofizari.

Page 51: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

ROLURILE SALIVEI Importante sunt rolurile digestive ale salivei. Acestea constau în îmbibarea progresivă a alimentelor cu salivă pe măsură ce acestea sunt pregătite mecanic şi formarea bolului alimentar.

Mucina joacă un rol important în această fază, având o acţiune lubrefiantă la nivelul mucoasei ce favorizează masticaţia, fonaţia şi alunecarea bolului alimentar în timpul deglutiţiei. Digestia chimică a amidonului din alimente se declanşează odată cu pătrunderea alimentelor în gură şi se continuă pe măsură ce saliva penetrează particolele alimentare. Amilaza salivară intervine în această etapă, scindând amidonul până la dextrine şi maltoză.

Rolul protector al salivei constă în menţinerea troficităţii şi integrităţii ţesuturilor din cavitatea orală. Acest rol se exercită în mai multe feluri:•prin efectul de spălare a rezidurilor alimentare;•prin capacitatea tampon asupra acizilor rezultaţi din descompunerea alimentelor, sub placa bacteriană, ce pot iniţia procesele de demineralizare la nivelul smalţului;

Page 52: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

•umectează continuu mucoasa şi acoperă cu un strat fin de mucina ce o protejează, îi menţine troficitatea şi are acţiune lubrefiantă;•este posibil ca între salivă şi plasmă să existe un gradient de presiune osmotică în direcţia saliva hipotonă-plasmă, ce determină deplasarea apei din salivă spre plasmă prin substanţa interprismatică a smalţului, menţinându-se astfel starea de hidratare normală a tramei proteice interprismatice şi integritatea structurală a smalţului şi a dentinei;•solubilizează unele substanţe conţinute în alimente ce stimulează mugurii gutativi, declansând senzaţia gustativă şi respectiv salivaţia•este o cale de eliminare a rezidurilor toxice provenite din metabolism-uree, sulfocianat, acid uric, creatinină, sau a unor substanţe pătrunse accidental în organism.•prin salivă se mai pot elimina şi unele medicamente (morfina, antibioticile), alcool etilic, precum şi unii viruşi (turbării, poliomelitic, parotiditei epidemice).

Page 53: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

•saliva joacă un rol important şi în procesul de cariogeneză. Ea poate asigura integritatea dinţilor prin conţinutul în minerale (Ca, PO4, F) reducând solubilitatea smalţului şi promovând remineralizarea leziunilor carioase iniţiale.•fluxul salivar poate reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafaţa dintelui şi de asemenea măreşte rata clearenceului carbohidraţilor din cavitatea orală.•sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum şi constituenţii de amoniac şi uree pot tampona şi neutraliza scăderea pH-ului ce are loc atunci când bacteriile metabolizează zahărul.•mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza şi lactoferina au o activitate antibacteriană directă asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel încât să devină mai puţin acidogene.•conţinutul de Ig G din salivă este invers proporţional cu activitatea carioasă.•proteinele salivare pot mări grosimea peliculei dobândite ajutând astfel la întârzierea deplasării ionilor de Ca şi P în afara smalţului.

Page 54: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

FACTORII LOCALI FACTORII LOCALI IMPLICAŢI ÎN ETIOLOGIA CARIEI IMPLICAŢI ÎN ETIOLOGIA CARIEI DENTAREDENTARE.

SSunt reprezentaţi deunt reprezentaţi de::dinţi cu morfologie accentuatădinţi cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de molarilor, în zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi);contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi);incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire;incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire;dinţi cu malpoziţii(versii, rotaţi);dinţi cu malpoziţii(versii, rotaţi);dinţi cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de dinţi cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi;diferiţi acizi;dinţi cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare dinţi cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;sindromul dentar Dubreuil;dinţi cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care dinţi cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea de placă bacteriană se poate face în zona coletului acolo depunerea de placă bacteriană se poate face în zona coletului acolo unde există o adaptare defectuoasă;unde există o adaptare defectuoasă;la pacienţii cu boală parodontală(gingivite, parodontopatii) la care la pacienţii cu boală parodontală(gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi datorită prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia de carii, în special în zona coletului, precum şi pe favorizează apariţia de carii, în special în zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogenesuprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogene..

Page 55: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Rolul factorului dentar în boala carioasă

Factori Factori intrinseciintrinseci

- factori genetici

- stare de sănătate generală

- varsta

- sex

Factori extrinseciFactori extrinseci

- alimentaţie;

- mediu;

-preventia si tratamentele stomatologice

Factori Factori intrinseciintrinseci

- factori genetici

- stare de sănătate generală

- varsta

- sex

Factori extrinseciFactori extrinseci

- alimentaţie;

- mediu;

-preventia si tratamentele stomatologice

Modelarea factorului Modelarea factorului dentar:dentar:

-în perioada de formare a matricei organice şi de mineralizare;

-în perioada de maturare pre- şi post-eruptivă

Modelarea factorului Modelarea factorului dentar:dentar:

-în perioada de formare a matricei organice şi de mineralizare;

-în perioada de maturare pre- şi post-eruptivă

Caracteristici dentare care determina rezistenta la atacul cariogen

Page 56: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Factori intrinseciFactori intrinseciFactori geneticiFactori genetici: contributie cu aprox 40% la determinarea marimii, formei, : contributie cu aprox 40% la determinarea marimii, formei,

alinierii dintilor pe arcada si cariosusceptibilitatii (Conroy)alinierii dintilor pe arcada si cariosusceptibilitatii (Conroy)SStare de sănătate generalătare de sănătate generală: : Exemple:Exemple:- b. infecto-contagioase:- b. infecto-contagioase:

- rujeola in primele 6-9 saptamani - hipoplazii de smalt;- rujeola in primele 6-9 saptamani - hipoplazii de smalt;- sifilisul congenital – defecte structurale ale smaltului;- sifilisul congenital – defecte structurale ale smaltului;

- dereglarile hormonale:- dereglarile hormonale:- hipoparatiroidia determina dentina displazica;- hipoparatiroidia determina dentina displazica;- hipotiroidia determina scaderea dimensiunii dintilor, eruptie intarziata; - hipotiroidia determina scaderea dimensiunii dintilor, eruptie intarziata; - - nanism hipofizar- frecvenţă scăzută a cariilornanism hipofizar- frecvenţă scăzută a cariilor ca urmare a ca urmare a perioadperioadeiei mai mai lunglungii de maturare preeruptivă, de maturare preeruptivă,

VarstaVarstamaturarea posteruptiva a smaltuluimaturarea posteruptiva a smaltuluiscaderea permebilitatii dentineiscaderea permebilitatii dentineiapozitia de dentina secundaraapozitia de dentina secundara

Sex : Sex : smalţul smalţul baietilor baietilor conţinconţinee cu 10% mai mult fluor datorită prelungirii cu 10% mai mult fluor datorită prelungirii perioadei de maturare preeruptiveperioadei de maturare preeruptive..

Page 57: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Factori extrinseciFactori extrinsecialimentaţiealimentaţie::Exemple: - carenta de proteine la copii prematuri sau in zone de foame Exemple: - carenta de proteine la copii prematuri sau in zone de foame

endemica poate determina disparitia unor cuspizi, modificari structurale endemica poate determina disparitia unor cuspizi, modificari structurale si eruptie intarziata, reduce dimensiunea dintilor, dar nu creste si eruptie intarziata, reduce dimensiunea dintilor, dar nu creste susceptibilitatea la carii in absenta unei alimentatii susceptibilitatea la carii in absenta unei alimentatii cariogene;cariogene;

- cresterea consumului de hidrocarbonate in timpul sarcinii - cresterea consumului de hidrocarbonate in timpul sarcinii creste creste cariosusceptibilitatea copilului;cariosusceptibilitatea copilului;

- hipovitaminoza (A, C, D) determina hipoplazii in special la dintii - hipovitaminoza (A, C, D) determina hipoplazii in special la dintii temporari, dar nu pare sa influenteze cariosusceptibilitatea;temporari, dar nu pare sa influenteze cariosusceptibilitatea;

- aportul insuficient (sub 0,4%) sau incorect de Ca/PO4 (peste - aportul insuficient (sub 0,4%) sau incorect de Ca/PO4 (peste 1/2 –1/3) determina cariosusceptibilitate prin mineralizare 1/2 –1/3) determina cariosusceptibilitate prin mineralizare defectuoasa ca urmare a cresterii proportiei de CaCOdefectuoasa ca urmare a cresterii proportiei de CaCO33. . - oligoelementele: F, B determina o morfologie neretentiva si - oligoelementele: F, B determina o morfologie neretentiva si

cresc cariorezistentacresc cariorezistenta

mediumediu:: Exemple: - clasa sociala; Exemple: - clasa sociala;

- continutul de F din apa potabila; etc.- continutul de F din apa potabila; etc.

Page 58: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

IMPLICAREA FACTORULUI ALIMENTAR ÎN ETIOLOGIA CARIEI DENTARE

În declanşarea bolii carioase un rol important îl joacă şi În declanşarea bolii carioase un rol important îl joacă şi alimentaţiaalimentaţia, , care poate determina modificării ale ecosistemului plăcii bacteriene. care poate determina modificării ale ecosistemului plăcii bacteriene. Principiile nutritive constituie substratul fermentabil din cadrul Principiile nutritive constituie substratul fermentabil din cadrul metabolismului microbian. Un rol important l-a jucat de-a lungul timpului, metabolismului microbian. Un rol important l-a jucat de-a lungul timpului, consumul în exces a carbohidraţilor rafinaţi, scăderea consistenţei consumul în exces a carbohidraţilor rafinaţi, scăderea consistenţei alimentelor şi creşterea frecvenţei prânzurilor (gustărilor).alimentelor şi creşterea frecvenţei prânzurilor (gustărilor).Factorul alimentar este unul din factorii externi cei mai importanţi care pot Factorul alimentar este unul din factorii externi cei mai importanţi care pot modifica mediul plăcii bacteriene pentru a deveni cariogenă. Cu cât ceilalţi modifica mediul plăcii bacteriene pentru a deveni cariogenă. Cu cât ceilalţi factori de risc, cum ar fi igiena dentară, secreţia salivară afectată, sunt factori de risc, cum ar fi igiena dentară, secreţia salivară afectată, sunt mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltării şi progresiei cariei dentare. asupra dezvoltării şi progresiei cariei dentare. Streptococcul mutans sintetizează din principiile alimentare, Streptococcul mutans sintetizează din principiile alimentare, polizaharidele intra- şi extracelulare, cu ajutorul glucoziltransferazei, polizaharidele intra- şi extracelulare, cu ajutorul glucoziltransferazei, având ca rezultat acizi organici ce scad pH-ul fluidelor orale şi având ca rezultat acizi organici ce scad pH-ul fluidelor orale şi declanşează demineralizarea smalţului.declanşează demineralizarea smalţului.Zaharoza este cel mai cariogen carbohidrat, pentru că favorizează Zaharoza este cel mai cariogen carbohidrat, pentru că favorizează colonizarea plăcii bacteriene cu microorganisme cariogene, prin colonizarea plăcii bacteriene cu microorganisme cariogene, prin fermentaţia ei producându-se o cantitate mare de acid lactic.fermentaţia ei producându-se o cantitate mare de acid lactic.Acest acid reprezintă substratul pentru sinteza de S.mutans a Acest acid reprezintă substratul pentru sinteza de S.mutans a polizaharidelor extra- şi intra-celulare.polizaharidelor extra- şi intra-celulare.

Page 59: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Factori care influenteaza potentialul Factori care influenteaza potentialul inductor cariogenic al polizaharidelorinductor cariogenic al polizaharidelorFactori care influenteaza potentialul Factori care influenteaza potentialul inductor cariogenic al polizaharidelorinductor cariogenic al polizaharidelor

Tipul polizahariduluiTipul polizaharidului

Forma fizica de prezentareForma fizica de prezentare

Cantitatea si concentratiaCantitatea si concentratia

Frecventa aportuluiFrecventa aportului

Asocierea cu alte principii nutritiveAsocierea cu alte principii nutritive

Page 60: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

a fost considerata mult timp carbohidratul cel mai cariogen deoarece:

- produce prin fermentatie o mare cantitate de acizi si reprezinta substratul unic pentru sinteza PZ extra si intra-cel de catre S. mutans.

- este substratul nutritiv preferat de catre S.mutans.

ZaharozaZaharoza

Argumente pro:Argumente pro:

-placile bacteriene placile bacteriene alimentate cu zaharoza alimentate cu zaharoza sunt mai groase si mai sunt mai groase si mai aderente (Carlsson si aderente (Carlsson si Egelberg);Egelberg);

-Alimentarea cu zaharoza Alimentarea cu zaharoza a animalelor de experienta a animalelor de experienta produce mai multor carii produce mai multor carii de suprafete netede de suprafete netede (Tanzer).(Tanzer).

Argumente contra:Argumente contra:

-zaharoza nu este fermentata mai complet; nu zaharoza nu este fermentata mai complet; nu produce cantitati mai mari de acid si nici produce cantitati mai mari de acid si nici demineralizari mai importante decat glucoza, demineralizari mai importante decat glucoza, fructoza si zaharul invertit.fructoza si zaharul invertit.

-In cazul dietelor normale, variatia cantitatii de In cazul dietelor normale, variatia cantitatii de zaharoza nu s-a corelat cu greutatea placii zaharoza nu s-a corelat cu greutatea placii bacteriene sau continutul ei de carbohidrate (Staat bacteriene sau continutul ei de carbohidrate (Staat si col.)si col.)

-Mecanismul de adeziune mediat de zaharoza este Mecanismul de adeziune mediat de zaharoza este de importanta minora (Van Houte si col.)de importanta minora (Van Houte si col.)

-Zaharoza nu este mai cariogena decat glucoza, Zaharoza nu este mai cariogena decat glucoza, zaharul invertit sau maltoza la animalele de zaharul invertit sau maltoza la animalele de experienta cu flora orala conventionala (Higham).experienta cu flora orala conventionala (Higham).

Page 61: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

LactozaLactoza reprezinta unul din glucidele considerate cu potential reprezinta unul din glucidele considerate cu potential cariogen redus datorita faptului ca putine bacterii au echipamentul cariogen redus datorita faptului ca putine bacterii au echipamentul enzimatic necesar degradarii ei.enzimatic necesar degradarii ei.

AmidonulAmidonul crud este este slab fermentat de amilaza salivara crud este este slab fermentat de amilaza salivara, , deoarece este protejat de o membrana celulozica, care se deoarece este protejat de o membrana celulozica, care se degranuleaza prin fierbere furnizand prin degradare enzimatica degranuleaza prin fierbere furnizand prin degradare enzimatica maltoza, maltotriaza si dextrine pot fi utilizati de bacteriile cariogen. maltoza, maltotriaza si dextrine pot fi utilizati de bacteriile cariogen. Potentialul cariogen al amidonului este de aprox. 45% din cel al Potentialul cariogen al amidonului este de aprox. 45% din cel al zaharozai (Bowen si col.).zaharozai (Bowen si col.).

Se considera ca amidonul in asociere cu alte glucide potenteaza Se considera ca amidonul in asociere cu alte glucide potenteaza efectul cariogen prin retentia in santuri si fisuriefectul cariogen prin retentia in santuri si fisuri. Amidonul preparat este . Amidonul preparat este hidrolizat in aprox. 1 minut,dar pe suprafetele libere este spalat mult hidrolizat in aprox. 1 minut,dar pe suprafetele libere este spalat mult mai rapid, timp insuficient pentru a crea conditii favorabile aparitiei mai rapid, timp insuficient pentru a crea conditii favorabile aparitiei cariei dentare (Edgar si Higham). cariei dentare (Edgar si Higham).

Amidonul favorizeaza aparitia cariilor dentare in santuri, gropite si Amidonul favorizeaza aparitia cariilor dentare in santuri, gropite si zone aproximale, si mai putin pe suprafete libere unde zaharoza pare zone aproximale, si mai putin pe suprafete libere unde zaharoza pare sa promoveze aderenta.sa promoveze aderenta.

Page 62: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Diametrul si forma particolelor

Vascozitatea

Adezivitatea

Solubilitatea

Textura

Gust

Forma fizica de Forma fizica de prezentareprezentare

timpul de clearance salivar

Duritatea

Masticatie riguroasa

Curatire mecanica

Abrazie Deretentivizare

Cresterea fluxului salivar

Spalare

Diluare

Tamponarea aciditatii

Clearence-ul salivarClearence-ul salivar:

- 5 minute pentru lichide; - 15-20 minute pentru solide; - 40 minute pentru cele greu solubile

Formarea de acid incepe in 20s de la Formarea de acid incepe in 20s de la ingestie si poate dura 40 minute!ingestie si poate dura 40 minute!Formarea de acid incepe in 20s de la Formarea de acid incepe in 20s de la ingestie si poate dura 40 minute!ingestie si poate dura 40 minute!

Page 63: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Cantitatea de glucideCantitatea de glucide

Potential cariogen:Potential cariogen:

>60g/zi pentru adulti si adolescenti

>30g/zi pentru copii prescolari (Eurodiet Core Report, 2001).

Recomandarile dietetice recomanda ca mai mult de 55% din aportul energetic zilnic sa provina din carbohidrate, predominant din amidon.

In dieta europeana, zaharul furnizeaza 15-20% din energia zilnica.

Recomandarea OMS (Raport WHO 2003) recomanda ca zaharul sa nu depaseasca 10% din caloriile zilnice.

Konig considera ca patologia dentara nu necesita recomandari dietetice suplimentare sau diferite fata de cele indicate pentru mentinerea starii de sanatate generala.

Page 64: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Concentratia de glucideConcentratia de glucide

Concentratia critica de 10% glucoza sau zaharoza este suficienta pentru potential cariogen.

Concentratii mai mari de 10% nu produc scaderi mai mari de pH.

Numeroase alimente prelucrate prin adaus sau fara adaus de zahar si derivati, au o concentratie mai mare decat concentratia critica (>50% in ciocolata, dulceata; 20-40% in fructele uscate; 10-20% in inghetata, biscuiti, ketchup si mustar).

Zaharurile naturale nu sunt neaparat mai putin cariogene decat cele adaugate artificial, atat timp cat concentratia critica este atinsa. Cariogenitatea depinde de asocierea cu alte principii nutritive, de forma de prezentare, de frecventa ingestiei, influentata la randul ei de cost si preferinte.

Page 65: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Frecventa aportului de glucideFrecventa aportului de glucide Este mai importanta decat Este mai importanta decat cantitate de zahar consumata = cantitate de zahar consumata = baza consilierii dietetice.baza consilierii dietetice.

Experimentul de la Vipelholm: subiectii care au consumat 30-330 g de zaharoza/zi in timpul meselor principale au prezentat cresteri anuale a DMF similare (0,27-0,43), in timp ce cei ce au consumat 300g zaharoza/zi din care 40% intre mese au avut cresteri DMFde 4,02 (Gustafsson si col., 1954).

Obisnuintele alimentare care favorizeaza episoade frecvente de demineralizare favorizeaza aparitia cariei in timp ce atacurile acide rare ce permit procese de remineralizare nu permit dezvoltarea leziunilor.

Contextul social modern a modificat preferintele alimentare, favorizand depasirea frecventei critice.

Efectul frecventei ar putea fi specific pe situs, fiind mai important pentru aparitia cariilor in suprafata decat pentru cele fisurale sau aproximale.

Frecventa critica este 4 aporturi/zi.Frecventa critica este 4 aporturi/zi. Frecventa critica este 4 aporturi/zi.Frecventa critica este 4 aporturi/zi.

Page 66: Conceptia etiopatogenica moderna- ctd.ppt

Pentru iniţierea leziunilor carioase, este necesar contactul direct între carbohidraţii fermentabili şi placa bacteriană de pe suprafeţele dentare. Cu cât timpul de contact al hidrocarbonatelor cu suprafeţele dentare este mai mare, cu atât creşte riscul cariogen.La pacienţii cu risc cariogen mare, trebuie făcută o analiză atentă a acestui factor şi mai ales a timpului de acţiune a carbohidraţilor pe suprafeţele dentare, concentraţia lor în alimente, frecvenţa gustărilor, calitatea alimentelor. În urma analizării unor studii epidemiologice, au fost trasate mai multe concluzii:un regim alimentar natural, bogat în fibre şi sărac în glucide rafinate este anticariogen;în declanşarea bolii carioase importantă este frecvenţa consumului între mese, de hidrocarbonate şi glucide rafinate, faţă de cantitatea acestora;aportul glucidic crescut are un efect cariogenic mai redus dacă alţi factori determinanţi (igiena orală, fluorizările) sunt favorabili;dintre glucidele cunoscute cea mai cariogenă este considerată zaharoza, urmată de maltoză şi lactoză.