PENTRU EXAMENUL DE ANATOMIE ANUL I, SEMESTRUL II Completri privind noiuni elementare de

implicaii clinice ale anatomiei

I. CAP I GT 1. Mastoida situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Caracterul pneumatic al mastoidei i rolul comunicrilor cu urechea medie i,

indirect, cu rinofaringele Mastoidita i riscul propagrii inflamaiei spre structuri nvecinate Ex. Raportul cu sinusul sigmoidian din loja posterioar a endobazei tromboflebit de

sinus sigmoidian i meningit Trepanaia de mastoid Raportul antrului mastoidian cu canalul nervului facial- riscul lezrii nervului facial 2. Fosa cranian anterioar definiie, situaie, raporturi, corelaii

clinice Raporturile cu cavitatea nazal i orbitele procesele patologice (inflamaii,

tumori) pot penetra sau se pot propaga spre sau dinspre fosa anterioar a exdobazei Ex. Un meningiom (tumor meningeal benign) poate perfora tavanul subire al

orbitei. Invers, un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate ajunge pn n fosa anterioar

Variabilitatea pneumatizrii sinusului frontal suprafa mai mare sau mai mic de contact ntre peretele posterior al sinusului i meningele cerebralereacie meningeal n sinuzita frontal, respectiv inflamaie secundar a mucoasei sinusului frontal n meningit (puncte sinusale frontale sensibile spontan i la palpare).

Fractura de frontal, cu deschiderea sinusului frontal pneumocefalie. Fracturarea lamei ciuruite a etmoidului: - lezarea nervului olfactiv anosmie - rinolicvoree (deschiderea spaiului subarahnoidian determin scurgerea LCR n

cavitatea nazal) - pneumocefalie Un meningiom sau un neurinom de nerv optic poate comprima nervul n canalul

optic cvadranopsie, hemianopsie, cecitate 3. Fosa cranian mijlocie - definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice

Vezi i subiectele: - aua turceasc subiet 6 - Sinusul cavernos subiect 7

Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele posterioare compresia hipofizei

Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele medii, formnd, mpreun cu faa lateral a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid intern, la ieirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circulaia arterial (compresia ACI).

Compresia la nivelul comunicrilor fosei (fisura orbitar superioar, etc) prin meningioame consecine

- lezarea nn III, IV, VI i a ramurii oftalmice a n V, cu oftalmoplegie i cu tulburri senzitive n regiunea superioar a feei

- lezarea nervului maxilar, cu tulburri senzitive n regiunea mijlocie a feei - lezarea nervului mandibular, cu tulburri senzitive si motorii n teritoriul sau Raporturile arterei meningee cu solzul (scoama) temporalului consecine n

traumatisme Solzul temporalului fiind foarte subire se poate fractura uor n traumatismele regiunii

temporale ducnd la lezarea ramurilor arterei sau ale venei meningee medii (sinus venos al durei mater) cu apariia unui hematom extradural (epidural).

Raportul cu urechea medie (tegmen tympani) consecine Peretele superior sau tegmental al urechii medii este reprezentat de tegmen tympani, o

lam osoas subire, uneori incomplet, care separ urechea medie de fosa medie a endobazei. Acest raport explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite)

Fractura stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de: - lezarea menigelor cerebrale adiacente stncii, cu deschiderea spaiului

subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otolicvoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern

- lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii sau sngerarea din focarul de fractur se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern

- lezarea arterei carotide interne n traiectul sau intratemporal (canal carotic) - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne

4. Fosa cranian posterioar definiie, situaie, raporturi,

corelaii clinice Caracterul de fos nchis prin prezena cortului cerebelului consecine Toate procesele nlocuitoare de spaiu (hemoragii, inflamaii, tumori) duc la compresia

centrilor cardio-respiratori din trunchiul cerebral i a nervilor cu origine aparent n trunchiul cerebral* i la angajarea tonsilelor cerebeloase n gaura occipital, cu evoluie spre com i deces.

*Semnele de paralizie ale nervilor respectivi (ex. paralizia vlului palatin, cu refluarea nazal a lichidelor) pot fi semne de compresie n loja posterioar a endobazei!

Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!) 5. Stnca temporalului - situaie structur, raporturi, corelaii clinice

Fractura stncii temporalului (vezi subiectul 3!) Raportul meningelor cerebrale cu urechea medie (tegmen tympani) explic

posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite)

Prezena unui meningiom sau neurinom acustic n meatul acustic intern determin:

- compresia n VIII, cu hipoacuzie, tulburri de echilibru (vertij) - compresia n VII, cu parez de facial de tip periferic, nsoit de tulburri de

sensibilitate gustativ n 2/3 anterioare ale limbii 6. aua turceasc definiie, situaie, raporturi, aplicaii clinice Tumorile hipofizare (mai frecvent, adenomul hipofizar) determin compresie pe

structuri invecinate: - anterior pe chiasma optic consecine - lateral pe sinusul cavernos consecine (vezi subiectul 7!) - inferior determinnd erodarea lamei osoase ce o separ de sinusul sfenoidal i

prolabarea tumorii n sinus - superior, pe diafragma selar - cefalee

Modificri radiologice de a turceasc Tumora modific conturul i volumul eii: -diametrul AP, vertical sau ambele pot fi mrite (pereii eii, forai prin tumor, se vor

subia) balonizarea eii. -apariia de eroziuni ale tuberculului eii, apofizelor clinoide anterioare i posterioare. -distrugerea fundului sellei (tumor plonjant n sinusul sfenoidal). Datorit poziiei sale, abordarea chirurgical a hipofizei se face prin cavitatea

nazal, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal). 7. Sinusul cavernos definiie, situaie, coninut, corelaii clinice Conexiunile sinusului cavernos

- anterior, aferene de la venele oftalmice, care au anastomoz cu vena facial, sinusul sfeno-parietal i vena cerebral medie superficial (din anul lateral Sylvius al creierului).

- posterior, este legat de: - sinusul transvers, prin sinusul pietros superior - vena jugular intern, prin sinusul pietros inferior - plexul venos pterigoidian, prin vene emisare

- lateral, cu sinusul cavernos contralateral, prin sinusul intercavernos ce trece anterior sau posterior de fosa hipofizar

Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecii cu localizare n sinusurile maxilare, la nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feei), este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa pacientului. Printre semnele tromboflebitei de sinus cavernos se numr:

- diplopie, prin paralizia muchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este un semn care apare precoce i trebuie s sugereze medicului diagnosticul n absena celorlalte semne.

- ptoz palpebral (paralizie nerv III) 8. Orbita definiie, raporturi, comunicri, corelaii clinice

Comunicrile orbitei ci de propagare a infeciilor spre i dinspre orbit Raporturile orbitei cu sinusurile paranazale: n sinuzite (cea mai frecvent sinuzita maxilar) se poate propaga inflamaia ctre structurile din orbit, cu apariia:

o celulitei orbitare (inflamaia esutului celulo-adipos orbitar) o iridociclitei (inflamaia irisului i a corpului ciliar) o miozita mm extrinseci ai globului ocular, manifestat prin limitarea

dureroas a micrilor oculare n fracturile cu deschiderea unuia sau mai multor sinusuri paranazale pot apare:

- enfizem orbital i/sau palpebral - aerul difuzeaz din sinusul deschis n esutul orbital i n stratul celuloadipos al pleoapei (acest esut, foarte lax este destins cu uurin i de excesul de lichid interstiial edem palpebral- sau de snge hematom palpebral) - hematom orbitar i/sau palpebral Ambele, pot determina exoftalmie!

n fracturile de baz de craniu apare un hematom periorbitar n ochelari Injeciile retrobulbare cu antibiotice sau antiinflamatoare se realizeaz n unghiul

infero-lateral, razant la marginea infero-lateral a orbitei (unde nu exist riscul lezrii globului ocular), dup anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilare.

9. Cavitatea nazal definiie, situaie perete lateral, tavan, podea,

comunicri 10. Cavitatea nazal raporturi, sept nazal, mucoasa nazal, organul

vomero-nazal, corelaii clinice Hipertelorismul, laimea crescut a rdcinii nasului, poate fi un caracter rasial (rasa

galben, rasa negroid, sau poate constitui o anomalie congenital izolat sau asociat altor anomalii (n sindromul Down, n craniostenoze complexe, meningoencefalocel anterior).

Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median.

Deviaie de sept patologic (exagerat) i hipertrofia cornetelor nazale produc diminuarea meaturilor, cu obstrucia unei fose nazale, avnd ca efect secundar o ventilaie deficitar.

Datorit caracterului vascular al mucoasei nazale, chiar i n condiiile unei structuri osoase normale, edemul marcat din inflamaiile mucoasei nazale duce la obstrucie nazal, ducnd la necesitatea administrrii de picturi cu efect vasoconstrictor. Instilaia picturilor se face n inspir profund, n jetul de aer pentru a a ajunge i pe peretele posterior al faringelui, oentru c inflamaiile mucoasei nazale se propag la mucoasa sinusurilor paranazale (sinuzit) i faringelui (rinofaringitotit medie).

Epistaxisul reprezint o hemoragie avnd punctul de plecare n fosa nazal, cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Din punct de vedere al cauzei (etiologic), exist:

- epistaxis de cauz local (traumatisme sau fragilitate vascular crescut), benign - epistaxisul de cauz general: mai sever de exemplu epistaxisul din

hipertensiunea arterial Organul vomeronazal Jacobson

Este un organ specializat n detectarea feromonilor la mamifere i care este prezent, la om, n viaa fetal, ulterior atrofiindu-se n primul an de via, la aproximativ 80% din indivizi.

Este situat n partea inferioar a septului nazal, n apropierea deschiderii canalului incisiv i a petei vasculare.

Este bogat n chemoceptori sensibili la feromoni - substane chimice nevolatile ce transmit un mesaj despre starea fiziologic sau comportamental a unui individ. Fiind nevolatile, necesit contact direct cu pielea individului!

Importana sa la om sugarul recepteaz feromonii mamei (prinilor) prin atingerea pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial i, n general la o dezvoltare psihic armonioas.

11. Sinusurile paranazale situaie, raporturi, corelaii clinice 12. Sinusul maxilar definiie, situaie, raporturi, corelaii clinice Sinuzitele Sinuzita reprezint inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale i este o boal foarte

frecvent. La aduli sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (n principiu, mucoasa

sinusului maxilar este ntotdeauna afectat chiar i cu ocazia celor mai banale rceli, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), dup care urmeaz celulele etmoidale, sinusul frontal i celulele sfenoidale. La copii primul loc l ocup inflamaia celulelor etmoidale.

Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii i molarii consecine: - sinuzita odontogen, prin propagare inlamaiei de la rdcina dintelui la mucoasa

sinusal - n cazul extraciei dentare, dintele se tracioneaz n jos, pentru a evita riscul lezrii

peretelui sinusal n sinuzitele cronice, cu colecii nchistate, deschiderea sinusului maxilar se realizeaz

prin trepanaia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, n meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secreiilor.

Sinuzitele pot s se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind

astupat de secreii i de inflamaia mucoasei - cu o extindere a infeciei la orbit:

- cu limitarea dureroas a micrilor globului ocular (afectarea muchilor extrinseci ai globului)

- extinderea inflamaiei la tunica vascular a globului ocular iridociclit sau uveit (ochi rou, dureros, cu mioz)

- reacie conjunctival lcrimare (epifor) sau secreie conjunctival purulent - cu o meningit - cu tromboflebit de sinus cavernos. 13. Fontanelele implicaii clinice Urmrirea dimensiunilor pentru diagnosticarea rahitismului nchiderea precoce i sincronmicrocefalie nchiderea precoce i asincronanomalii de form ale craniului Macrocefalia se datoreaz de obicei unei hidrocefalii, iar craniul are forma unui

balon.

Prezena fontanelelor permite realizare de ecografii transfontanelare, ce permit aprecierea dezvoltrii creierului.

15. Mandibula Bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxaiei de

mandibul Tehnica de reducere - fixarea capului pacientului pe un plan dur, de ctre un ajutor - manevra de sertar mandibular - presiune ndreptat n jos i apoi spre la posterior,

pentru depirea tuberculului articular. Condilul mandibulei se reaeaz n poziie anatomic.

16. Muchii mimicii caractere generale, enumerare, inervaie.

Aspectul paraliziei de facial Paralizia de nerv facial - leziunile centrale (ci cortico-nucleare i nucleu motor) se manifest prin paralizie

a muchilor mimicii din etajele mijlociu i inferior (cei superiori au inervaie att prin fibre directe ct i ncruciate), n micrile voluntare. n micrile semiautomate i cele reflexe, contracia este posibil, dac nucleul motor i cile extrapiramidale sunt indemne.

- leziunile periferice (de nerv facial) se manifest prin paralizia ipsilateral a muchilor mimicii, la care se pot asocia tulburri de secreie lacrimal i salivar i tulburri ale sensibilitii gustative, dac este afectat i ganglionul geniculat.

Ce este botoxul i cum actioneaza? Toxina botulinic de tip A este proteina natural produs de bacteria clostridium

botulinum, responsabil de botulism, o boal mortal. n doze terapeutice, se folosete n medicin de peste 30 de ani, pentru tratamentul unor

afeciuni precum blefarospasmul, torticolisul sau spasmele faciale. Cu timpul, utilizarea lui s-a lrgit ctre sfera procedurilor cosmetice, devenind, n

ultimii ani, un tratament curent al ridurilor. Injeciile cu botox blocheaz transmiterea impulsului nervos la nivelul fibrei musculare,

paraliznd muchiul ce cauzeaz ridurile, oferind pielii un aspect neted. Au, de asemenea i efect antisudorific.

Paralizarea temporar a mai multor grupe musculare poate duce la apariia unui facies imobil, lipsit de expresie.

17. Muchii masticatori caractere generale, enumerare, situaie,

inervaie. Noiuni generale de biomecanic Trismusul este contractura spastic a muchiului maseter, ce apare n iritaii locale

(exemplu erupia molarilor, n special a molarului 3) sau n boli generale, ca tetania i tetanosul.

19. Muchiul SCM origine, inserie, topografie, raporturi, inervaie.

Baza anatomic a torticolisului Torticolisul, "gt stramb" (torti collis), este o afeciune manifestat prin

contractura, mai mult sau mai puin dureroas, a muchilor gtului (cel mai frecvent SCM), care limiteaz micrile de rotaie a capului. Capul e nclinat lateral, spre partea afectat, n timp ce capul este rotat spre partea opus (contracie spastic, unilateral a SCM, cu punct fix inferior)

Printre cauze se numr i adenopatia ggl limfatici cervicali superficiali, a cror inflamaie duce la compresia sau iritaia ramurii externe a nervului accesor.

20. Sindromul de defileu scalenic baze anatomice Prin defileul interscalenic trec: o ramurile ventrale de origine i trunchiurile plexului brahial. Trunchiurile

superior (C5C6) i mijlociu (C7) trec prin partea superioar a tigonului, superior de artera subclavicular, iar trunchiul inferior (C8T1), posterior de poriunea interscalenic a arterei subclaviculare.

o poriunea interscalenic a arterei subclaviculare, care separ tendonul de inserie al muchiului scalen anterior de membrana suprapleural i domul pleural.

n cazul compresiei mnunchiului vasculo-nervos (prin hipertrofie sau contracie spastic a mm scalen anterior sau mijlociu, prezena unei coaste cervicale sau a calusului vicios n fracturi de clavicul) pot apare:

sindromul neurogen, manifestat prin tulburri de tip senzorial, predominante, reprezentate de dureri sau parestezii, sau motor (de la scderea forei musculare, pn la atrofii semnificative).

sindromul arterial, manifestat prin slbiciune muscular, paloare (eventual cianozare), rcire i dureri la nivelul membrului superior (mai ales la mn).

23. Artera subclavie traiect, raporturi, enumerare ramuri Compresia arterei subclaviculare:

- n defileul interscalenic - n sindromul Pancoast-Tobias (tumor sau TBC de apex pulmonar)

24. Artera vertebral traiect, raporturi, surs pentru poligonul

arterial Willis. Implicaii clinice Poligonul arterial Willis

- Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre ramurile din care este format este obliterat, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte.

- Orice obstrucie situat distal de poligon duce la leziuni de substan nervoas! (infarct cerebral)

Sindromul vertebro-bazilar Cele mai frecvente manifestri clinice sunt:

cefaleea (n special occipital) tulburri auditive (hipoacuzie i tinitus iuituri) ameeal, vertij, grea, vrsturi (dat hipoperfuziei nucleilor vestibulari) diplopie (dat hipoperfuziei nucleilor III, IV, VI) tulburri vizuale (hipoperfuzia ariilor vizuale corticale)

25. A. toracic intern traiect, raporturi, importan clinic Anastomoza arterei epigastrice superioare cu cea inferioar n cazul coarctaiei de aort, aceste anastomoze se dilat mult i asigur devierea

sngelui arterial spre aort, distal de sediul coarctaiei. Dac coarctaia este situat proximal de originea arterei subclaviculare stngi, semnele

clinice (tensiunea arterial mai mic la braul drept) i radiologice (eroziuni ale marginilor inferioare ale coastelor, datprate dilatrii anastomozelor arteriale) sunt prezente doar pe partea dreapt.

Anastomoza arterelor intercostale anterioare cu cele posterioare n cazul coarctaiei de aort sau n cazul obstrurii intrinseci sau extrinseci ale aortei,

aceste anastomoze se dilat mult i asigur devierea sngelui arterial spre artera iliac extern, pentru irigarea membrului inferior (circulaie colateral). n aceast situaie se pot percepe, la palparea mm drepi abdominali, pulsaiile arterelor dilatate.

Bypassul coronarian Arterele toracice interne sunt considerate la ora actual cele mai bune grefe de bypass. Iniial au fost utilizate pentru a lega aorta ascendent de poriunea permeabil, situat

distal de obstrucie, a arterei coronariene sau a ramurei coronariene afectate. Investigaiile ulterioare au relevat rezultate i mai bune (rat excelent de paten pe

termen lung a grefei) dac se pstraz originea n artera subclavicular. 26. Artera tiroidian inferioar traiect, raporturi, importan

clinic n cursul interveniilor chirurgicale de extirpare parial sau total a glandei tirioide

(tiroidectomie) este necesar ligaturarea i secionarea ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare, existnd riscul:

lezrii nervului laringeu recurent, datorit variante de raporturi dintre nervul laringeu recurent i ramurile terminale ale arterei devascularizrii glandelor paratiroide Vascularizaia arterial a paratiroidelor, att

a celor inferioare ct i a celor superioare, provine aproape exclusiv din artera tiroidian inferioar de partea respectiv (identificarea glandelor paratiroide se face prin urmrirea ramurilor terminale ale acestei artere).

Din aceste motive, ligatura ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare se realizeaz tangent la parenchimul tiroidian. Astfel, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare i nervul laringeu recurent rmn posterior.

27. Artera carotid comun Tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei C6 reper pentru palpare

i comprimare Tiberiu Ghiescu este chirurgul romn care a inventat o pens pentru realizarea

compresiei progresive a carotidei comune pentru a permite deschiderea anastomozelor i evitarea devascularizrii unor teritorii cerebrale.

30. A. i vena facial traiect, raporturi, ramuri, anastomoze n hemoragii faciale, artera facial poate fi comprimat pe mandibul, la

marginea anterioar a m maseter. 32. A. temporal superficial traiect, raporturi, ramuri Fiind uor abordabil, permite:

- aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial i aprecierea strii sistemului arterial, n general

- realizarea biopsiei arteriale (n diagnosticul bolii lui Horton, boal autoimun, care poate fi confundat cu o tumor)

34. Vv. jugulare i subclavicular

Turgecena jugularelor i apariia pulsului paradoxal - n insuficiena tricuspidian

Turgecena jugularelor interne este corelat cu tulburri ale circulaiei venoase intracraniene (staz venoas cerebral), ce duc la cefalee, somnolen, etc.

Puncionarea venelor jugulare pacientul este poziionat cu capul n jos Lezarea venelor supracardiace necesit compresia rapid, pentru evitarea

emboliei gazoase. Cateterismul venos central pe vena subclavicular 35. Limfaticele capului i gtului Adenopatia din rubeol (nodulii limfatici occipitali!) Adenopatia din cancerul lingual Adenopatia supraclavicular stng din cancerul gastric semn Virchow-

Troisier Adenopatia din boala Hodkin (gt proconsular) i diferenierea ei de aspectul

parotiditei epidemice (cap n form de par) 36. Plexul cervical ramuri senzitive Anestezia plexului cervical, n punctul Erb. Durerea raportat n colica biliar 37. Plexul cervical ramuri motorii Iritaia nervului frenic pe traseul su, determin sughi (singultus)

contractur spastic a hemidiafragmei Cauze:

- afeciuni pleuro-pericardice - abces subfrenic - tulburri de neuron motor (C3-C5) sau central (cortical) - metabolice (acidoz metabolic, uremie, diabet)

Paralizia nervului frenic determin ascensionarea hemidiafragmului Anestezia nervului frenic se poate realiza n fosa supraclavicular mic. 38. Sinusul carotic definiie, situaie, structur, inervaie, raporturi,

funcii, corelaii clinice Rol zon reflexogen Protector al creierului fa de variaiile presionale sanguine, prin regflexe vasopresoare. Excitarea brutal (lovitur de carate) determin sincop sinusal sau chiar

moarte reflex. n clinic, masajul sinusal se realizeaz n scop diagnostic sau terapeutic:

- compresia distal (mai sus) de sinus declaneaz reflexul depresor - compresia proximal (mai joss) de sinus declaneaz reflexul presor

39. Glomusul carotic definiie, situaie, structur, inervaie,

raporturi, funcii, corelaii clinice Alte formaiuni glomice Este un paraganglion cu funcie chemoreceptoare (stimulat de PO2 i mai puin

de CO2, pH) i secretoare (paracrin). Are acelai rol de protecie a creierului Alte formaiuni glomice (paraganglioni)

Paraganglionii sunt formaiuni ce se dezvolt din celule migrate din crestele neurale i sunt dispui de-a lungul axelor vasculare mari ale trunchiului, de la baza craniului pn la coccis, n relaie cu sistemul nervos parasimpatic (nervii IX i X) la gt i n mediastinul superior, respectiv cu ganglionii simpatici pre i paravertebrali, n restul trunchiului.

Au funcie chemoreceptoare i secretoare, declansnd reflexe ce regleaz debitul vascular.

Exemple:corpusculii paraaortici Zukerkandl i glomusul coccigian, care rmn ca formaiuni bine individualizate i la adult (restul sunt formaiuni difuze, diseminate pe traiectul vaselor, n hilul viscerelor parenchimatoase sau n pereii viscerelor cavitare).

Paraganglionii pot fi originea unor tumori paraganglionare (paragangliomi), benigne sau maligne.

40. Nn. III, IV i VI origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie,

corelaii clinice Micrile globilor oculari sunt: monoculare sau ducii noiune teoretic ce definete aciunea primar i secundar

a unui muchi, respectiv efectul pe care acesta il are asupra poziiei globului ocular, pornind de la poziia primar (privirea drept nainte i capul drept)

Schema de aciune a muchilor oculomotori din poziie primar (ducii) binoculare, care pot fi: - versii, n care se pstreaz paralelismul axelor vizuale (ex. dextroversie, levoversie,

supraversie) - vergene:

- convergen, care nsoete procesul de acomodare - divergen, care este paralel cu relaxarea acomodrii.

Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologic) se manifest prin:

- devierea ochiului din poziia primar (devierea globului ocular n direcie opus micrii muchiului paralizat, datorat aciunii muchiului antagonist, cu apariia strabismului)

- limitarea micrii globului ocular n direcia muchiului paralizat - diplopie homonim sau heteronim (perceperea unei imagini duble la privirea n

direcia de aciune a muchiului afectat). Pentru a corecta diplopia, bolnavul adopt o anumit poziie a capului.

Exemple Paralizia nervului oculomotor (III) se manifest prin:

- ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicrii pleoapei). Bolnavul ncearc s compenseze deficitul ncreind fruntea i dnd capul pe spate

- devierea ochiului n abducie (strabismul divergent), prin aciunea m drept extern

- globul ocular afectat nu poate efectua nicio micare, dect spre inferior i lateral (nn IV i VI)

- diplopie heteronim (numai cnd pleoapa superioar este ridicat) - midriaz, cnd sunt prinse i fibrele vegetative parasimpatice ale n III

Paralizia nervului trohlear (IV) se manifest prin: - limitarea micrii spre inferior i lateral - diplopie vertical, cnd se uit n jos (citit!)

Paralizia nervului abducens (VI), cea mai frecventa paralizie ce afecteaza muchii globului ocular, se manifest prin:

- devierea ochiului n adducie (strabismul convergent), prin aciunea m drept intern Bolnavul ncearc s compenseze deficitul prin intoarcerea capului de partea ochiului afectat

- limitarea abduciei globului ocular - diplopie orizontala homonim, mai grav la prirea ctre partea leziunii.

41. N. V origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie, corelaii clinice Nevralgia de trigemen este caracterizat prin dureri paroxistice n teritoriul

ramurii maxilare sau mandibulare (la nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al brbiei) i foarte rar n teritoriul de distribuie al ramurii oftalmice a trigemenului.

Durerea dureaz rareori mai mult de cteva secunde sau minute, dar poate fi att de intens nct pacientul se cutremur, de unde i termenul de tic dureros. Paroxismele reapar frecvent, att ziua ct i noaptea, timp de mai multe sptmni.

Alt caracteristic este declanarea durerii prin stimuli (mai degrab tactili dect nociceptivi) aplicai pe anumite zone ale feei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de micri ale acestor zone.

n cazurile severe se practic alcoolizarea sau rezecia ggl Gaser. Neuropatia trigeminal se manifest prin pierderea sensibilitii la nivelul feei

i/sau cu pareza muchilor masticatori. 42. N. VII origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie, corelaii clinice Paralizia de facial, vezi subiectul 16 43. N. IX origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie, corelaii clinice Nevralgia glosofaringian Este o form de nevralgie asemntoare nevralgiei

trigeminale, dar mult mai puin frecvent. Durerea este intens i paroxistic, localizat n gt, n jurul fosei amigdaliene, n meatul acustic extern sau urechea medie (afectarea ramurii timpanice a nervului glosofaringian). Spasmele dureroase pot fi declanate de deglutiie.

Au fost semnalate i simptome cardiace - bradicardie, hipotensiune i sincope (n Herring).

Rizotomia percutan a fibrelor gloso-faringiene i vagale n gaura rupt posterioar (gaura jugular) amelioreaza durerea la unii pacieni.

Lezarea nervului glosofaringian determin paralizia vlului palatin cu refluarea lichidelor prin nas (semn de hipertensiune n loja posterioar).

44. N. X origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie, corelaii clinice Excitarea fibrelor parasimpatice vagale produce bradicardie i scderea tensiunii arteriale (reflex depresor). Manevre vagale pentru obinerea efectului depresor (cale eferent vagal) reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner - presiunea exercitat la nivelul globului

ocular (Atenie! Se solicit pacientului s priveasc n jos pentru a nu leza epiteliul cornean prin compresia pleoapelor!) produce bradicardie

reflexul sinusal - prin masarea zonei reflexogene de la bifurcaia carotidei stimularea tactil a regiunii valeculelor i a mucoasei faringiene (reflex de vom) Disfagia i disfonia ntreruperea complet a poriunii intracraniene a unui nerv vag are ca rezultat o

paralizie caracteristic: palatul moale este czut pe partea ipsilateral i nu se ridic n fonaie.

Reflexul de vrstur se pierde pe partea afectat, n aceeai msur cu "micarea de cortin" a peretelui lateral al faringelui, pilierii amigdalieni deplasndu-se medial cnd palatul se ridic, la pronuntarea cuvantului "ah".

Vocea este rguit, uor nazal, iar corzile vocale stau imobile n pozitie cadaric (ntre abducie i adducie).

Poate exista i o pierdere a sensibilitii la nivelul meatului auditiv extern i n spatele pavilionului urechii (ramura auricular).

De obicei nu exist modificri ale funciilor viscerale. Lezarea nervilor laringei

- risc n chirurgia glandei tiroide - vezi subiectul 26 - compresia intratoracic a nervului laringeu recurent stng (anevrismele

arcului aortic, dilatrile atriului stng, tumori mediastinale i ale bronhiilor) - afectarea nervului laringeu recurent drept (n patologia de apex pulmonar)

45. Nn. XI i XII origine, traiect, raporturi, teritorii de inervaie, corelaii clinice XI lezarea ramurii externe - torticolis lezarea ramurii interne = lezarea nervului laringeu inferior XII Leziunile nervului XII determin: - paralizii ipsilaterale, cu hipotonie i n final atrofie - deviaia vrfului limbii spre partea sntoas, n repaus i de partea afectat, n

protruzia limbii (afectarea muchiului genioglos) - plicaturarea mucoasei - dureri laringiene, tulburri de deglutiie i fonaie (prin afectarea muchilor

infrahioidieni) 46. Glanda parotid definiie, situaie, raporturi, inervaie, corelaii clinice Palparea ductului Stenon (risc de afectare n inciziile verticale sau dilacerri

posttraumatice)

Bula Bichat (corpul adipos al obrazului) atrofiere n boli consumtive popular s-a tras la fa (ca i n cazul esutului adipos retrobulbar, din orbit popular i s-au dus ochii n fundul capului)

Parotidita epidemic facies n par Litiaza salivar (sialolitiaz) se manifest prin:

dureri colica salivar - care apare nainte sau n timpul meselor i este caracterizat de un flux abundent de saliv (sialoree). n litiaza parotidian, durerea este este localizat la nivelul obrazului i iradiaz n ureche

hipertrofia pseudotumoral a glandei salivare fenomene inflamatorii, care pot merge pn la apariia unei complicaii

abcesul salivar, manifestat prin dureri mari, dificulti n masticaie i deglutiie, febr i tumefierea inflamatorie a regiunii. Supuraia glandei parotide nu difuzeaz la gt datorit fasciei parotidiene, dependin a lamei superficiale a fasciei cervicale, a crei foi profund separ parotida de glanda submandibular)

n timp, glanda salivar devine dur i capt un caracter pseudotumoral. Ocazional, se poate palpa calculul, ca o mas omogen sau granulat, localizat n

glanda salivar, n canalele excretoare sau inclavat n caruncula salivar. Tumori parotidiene

afectarea nervului facial paralizie de facial, de tip periferic invazia tumoral n spaiul retrostilian determin:

ameeli, datorit comprimrii arterei carotide exoftalmie i midriaz (dilatarea pupilei), datorit compresiunii

ganglionului simpatic cervical superior hemiparez lingual, datorit comprimrii nervul hipoglos torticolis, datorit comprimrii nervului accesor anestezie velopalatin i laringofaringian, datorit comprimrii nn IX i X

47. Glandele salivare sublingual i submandibular definiie, situaie, raporturi, inervaie 48. Glanda tiroid definiie, situaie, raporturi, vascularizaie, inervaie. Implicaii clinice Tehnica palprii glandei tiroide Localizrile ectopice Aspectul fistulelor de canal tireoglos Complicaii n tiroidectomii

- extirparea sau devascularizarea glandelor paratiroide - lezarea nervilor laringei - traheomalacia posttiroidectomie - este o anomalie structurala a cartilajului traheal care

permite colapsul peretilor sai si obstructia fluxului de aer, datorat perturbrilor vasculare determinate de ligatura defectuoas a arterei tiroidiene inferioare

49. Glandele paratiroide definiie, situaie, raporturi, vascularizaie,

inervaie. Implicaii clinice n cazul extirprii tuturor glandelor paratiroide se produce tetania, caracterizat de

scderea marcat a calcemiei i creterea excitabilitii neuro-musculare, manifestat prin apariia spasmelor musculare.

Afectarea muchilor laringieni poate determina asfixia i impune administrarea de urgen a calciului i, eventual, traheostomie.

La nivele foarte sczute ale calcemiei pot apare spasme ale musculaturii netede a bronhiolelor, manifestare cu risc letal crescut.

Excesul de hormon paratiroidian (hiperparatiroidismul) este cel mai adesea datorat unui adenom paratiroidian.

Determin rezorbia osoas excesiv i nlocuirea localizat a matricei osoase cu esut fibros (osteitis fibrosa). Ionii de calciu astfel mobilizai ajung n snge i se pot produce calcificri ectopice iar eliminarea crescut prin urin a acestor ioni poate determina calcificri la nivelul tubilor renali, cu compromiterea funciei renale.

52. Ganglionul simpatic cervical inferior (stelat) situaie,

raporturi, ramuri. Implicaii clinice Leziunile ganglionului cervico-toracic, determin: - sindrom oculo-simpatic Poufour-Du Petit (hipertonie simpatic), manifestat prin:

o midriaz, determinat de contracia fibrelor radiare din structura irisului o exoftalmie o lrgirea fantei palpebrale, determinat de contracia fibrelor musculare netede ale

muchilor tarsali (inervai simpatic) o vasoconstricie hemifacial.

- sindrom Claude-Bernard-Horner (paralizie simpatic), manifestat prin: o mioz, o enoftalmie o ngustarea fantei palpebrale.

Aceste semne apar frecvent n leziuni ale lobului pulmonar superior i/sau ale domului pleural, asocierea lor cu semnele pleuro-pulmonare realiznd sindromul Pancost-Tobias.

53. Cavitatea bucal alctuire, coninut, corelaii clinice Aspectul normal al vlului palatin, limbii i amigdalelor palatine Semnul Koplik, patognomonic pentru rujeol, const prezena de puncte mici albe,

nconjurate de o mic areol rou-aprins; localizate pe mucoasa bucal n dreptul celui de-al doilea molar. Apar cu 24-48 de ore naintea debutului erupiei caracteristice.

Bazele anatomice ale abcesului retrofaringian Localizarea papilelor salivare i palparea calculilor inclavai n papilele salivare Repere pentru anestezia:

- n alveolar inferior - rr alveolare superioare - n lingual

54. Inelul limfatic Waldayer, amigdala palatin definiie, localizare, aspect, raporturi, structur, funie. Corelaii clinice Inelul limfatic Waldayer Vegetaiile adenoide i consecinele lor- vezi sub. 9, 10 Inflamaia amigdalei tubare - consecine Amigdala palatin reperele fosei tonsilare repere pentru incizia n recesul supratonsilar drenajul limfatic n nodulii limfatici retrofaringieni i abcesul retrofaringian

55. Traheea definiie, localizare, aspect, raporturi, structur, vascularizaie, inervaie. Bazele anatomice ale traheostomiei Indicaiile traheostomiei Tipuri de traheostomie 56. Esofagul definiie, localizare, raporturi, structur, vascularizaie, inervaie. Corelaii clinice Locurile de elecie pentru oprirea corpilor strini Distana arcada dentar-cardia Raporturile cu atriul stng i implicaiile clinice i radiologice Aspectul radiologic al varicelor esofagiene Aspectul endoscopic Caracteristicile jonciunii eso-gastrice i implicaiile n patologie

TORACE 57. Pediculii pulmonari alctuire, raporturi extrinseci i intrinseci 58. Plmnul drept situaie, configuraie, raporturi, proiecii 59. Plmnul stng situaie, configuraie, raporturi, proiecii 60. Plmnul drept structura funcional i microscopic. Implicaii

clinice Substratul anatomic al imaginii radiologice 61. Plmnul stng structura funcional i microscopic. Implicaii

clinice Substratul anatomic al imaginii radiologice 62. Arborele bronic structura microscopic. Bazele anatomice ale

modificrii lumenului bronic Vasodilataie, hipersecreie, contracia fibrelor musculare netede, afectarea

cililor Diferena dintre teritoriul bronic i cel broniolic 63. Mica circulaie circuit i vase componente, cu descrierea acestora

i precizarea principalelor raporturi ale acestora. Bariera hemoalveolar. Corelaii clinice

Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei patologii specifice. Consecinele:

- modificrilor vasculare (creterea presiunii hidrostatice, scderea presiunii oncotice)

- afectrii endoteliului vascular (n endotelite, septicemii) - afectrii membranelor bazale (prin depunerea de compexe imune Ag-Ac n

boli autoimune) - afectrii epiteliului alveolar (n pneumonii bacteriene) - tulburrilor de secreie/compoziie ale surfactantului (n mucoviscidoz-

fibroza chistic) Edemul pulmonar Edemul interstiial Fibroza pulmonar 64. Vascularizaia nutritiv a plmnului. Limfaticele

bronhopulmonare 65. Segmentele arteriale de control Corelaii clinice Conexiunile dintre circulaia nutritiv i funcional Varicele bronice Hemoptizia Bifurcaia traheei - raporturi 66. Pleura definiie, situaie, raporturi, structura microscopic,

vascularizaie, inervaie. Relaia pleur-perete. Durerea pleural Substratul anatomic al durerii pleurale i riscul furtunii vegetative vagale 67. Formaiuni pleurale enumerare. Recesul costomediastinal

descriere, proiecii 68. Formaiuni pleurale enumerare. Recesul costodiafragmatic

descriere, proiecii 69. Ligamentul pulmonar descriere Pleura Baza anatomic a sindroamelor pleurale pneumotorax, hidrotorax,

hemotorax, chilotorax. Corelaii clinice Alegerea locului de puncie pentru: - drenajulcoleciilor lichidiene pleurale - evacuarea aerului din pneumotorax 70. Raporturile domului pleural Corelaii clinice Sindrom Claude-Bernard-Horner Sindromul Pancost-Tobias. Compresia arterei subclaviculare 71. Mediastinul definiie, topografie. Baza anatomic a implicaiilor

clinice ale deplasrilor mediastinale

Datorit baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din revrsatele majore i pteumotorax poate duce la furtun vegetativ vagal, cu tulburri de ritm cardiac i chiar stop cardio-respirator.

72. Mediastinul superior delimitare, coninut 73. Mediastinul anterior i cel mijlociu delimitare, coninut 74. Mediastinul posterior delimitare, coninut 75. Pericardul fibros i cel seros definiie, situaie, raporturi,

structura microscopic, vascularizaie, inervaie. 76. Sinusurile pericardice Nivelul de inserie al pericardului pe

marile vase 77. Proiecia pericardului. Durerea pericardic. Baza anatomic a

tamponadei cardiace Repere anatomice pentru punia pericardic 78. Configuraia extern a cordului Aplicaii clinice Aspectul radiologic al cordului repere ale conturului imaginii radiologice a

cordului i semnificaia modificrilor conturului cardiac Aspectul ecografic al cordului Incidena pentru cele patru caviti permite

evidenierea: - caracteristicilor morfologice i funcionale ale pereilor (atriali i ventriculari), a

septurilor (interatrial, atri-ventricular i interventricular) i a aparatului valvular al cordului - aspectelor patologice: - hipertrofii ale pereilor - dilatri ale cavitilor cordului - tulburri de dinamic ale musculaturii ventriculare - tulburri de dinamic ale aparatului valvular - defecte septale - prezena de tumori sau trombi 79. Raporturile cordului Aplicaii clinice Variaiile de poziie i orientare ale cordului n funcie de tipul constituional i

de poziie Palparea ocului apexian Puncia cardiac de urgen 80. Atriul drept 81. Atriul stng 82. Ventriculul drept

83. Ventriculul stng 84. Aparatul valvular mitral 85. Aparatul valvular tricuspid 86. Aparatul valvular aortic. Rdcina aortei 87. Orificiul mitroaortic i continutatea mitro-aortic

definiie, situaie, alctuire. Implicaii funcionale i clinice 88. Aparatul valvular pulmonar 89. Scheletul fibros al cordului componente i funcie 90. Centrul tendinos (trigonul fibros drept) - definiie,

situaie, raporturi, funcie 91. Noiuni generale de arhitectonic a miocardului 92. Proiecia cordului. Ariile de matitate cardiac. Focare de

auscultaie. Conturul radiologic al cordului 93. Aorta ascendent i crosa aortei 94. Canalul arterial formare, evoluie, persisten. Raporturile

ligamentului arterial Implicaii clinice 95. Aorta descendent toracic 96. Vena cav superioar 97. Sistemul venelor azygos 98. Canalul toracic i ductul limfatic drept 99. Ganglionii limfatici parietali i viscerali n torace 100. Grania toraco-abdominal topografie, descriere,

comunicri ntre regiuni, regim limfatic

101. Grania cervico-toracal topografie, descriere, comunicri

ntre regiuni, regim limfatic