Comele diabetice

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ” Nicolae

Testemițanu”

Victor Cojocaru

Istoric Diabetul este o boală rară, dar oribilă și înfiorătoare, de la care înțepenește trupul și sufletul, transformându-se în urină. Bolnavul încontinuu urinează și acest torent e ca dintr-o țeavă deschisă. Viața lor este scurtă, fără bucurii și plină de suferință, cu sete chinuitoare, dorință de a bea apă fără limite, iar cantitatea de urină eliminată nu corespunde apei băute depășind-o. Acestor oameni nu le poți impune să bea și să urineze mai puțin. Dacă un timp scurt se rețin de a bea apă, la ei se usucă în gură iar corpul se deshidratează, organele interne ard, apar vărsăturile, spaima senzației de sete chinuitoare, stare urmată de comă și moarte.

Pe planetă din întreaga populație

4- 6 % suferă de DZ

• În a.1985 – 30 mln.

• În a. 1995 – peste 135 mln.

• În a. 2000 – 177 mln.

• în a. 2008 – 245 mln.

• în a. 2011 – 346 mln. de

persoane suferinde de diabet.

Estimare OMS

Date statistice ale FMD

– Complicațiile DZ afectează anual 4 mln. de persoane, iar

numărul de decese se estimează la aproximativ 800.000.

– La fiecare 10 secunde o persoană moare din cauze legate

de DZ, iar doi oameni se îmbolnăvesc de DZ.

– Durata de supraviețuire a pacientilor diabetici continuă să

fie de 10 ori mai mică decât a persoanelor nediabetice.

– Sumele alocate îngrijirii bolnavilor de diabet reprezintă

între 2,5 % și 15 % din bugetele anuale de sănătate.

Definiția COMEI

Stare patologică cu abolirea acută a

conştienţei, asociată cu alterări ale funcţiilor

vegetative, tulburări în homeostază şi deficit

neurologic.

Fiziopatologia comelor

Stucturi implicate în alterările

stării de conştienţă

■ Leziunea SRAA a trunchiului cerebral

■ Leziune difuză şi bilaterală a scoarţei

cerebrale

■ Leziuni tronculare (SRAA) şi corticale

bilaterale

În inducerea stării de comă metabolică iau parte toate structurile

cerebrale: cortexul, nucleii bazali, trunchiul cerebral.

Fiziopatologia comelor metabolice

Creierul este dependent de aportul continuu de O2 și de glucoză.

FSC este de 75 ml în substanța cenușie și 30 ml per 100 g/min în

substanța albă;

Consumul de O2 – 5 mg per 100 g/min;

Rezervele de glucoză ale creierului asigură energie suficientă

pentru funcționarea acestuia timp de 2 min.

La un FSC < 25 ml per 100 g/min, activitatea electrică neuronală

este difuz încetinită în tot cortexul cerebral, fapt probat prin EEG.

La un FSC de 15 ml per 100 g/min activitatea electrică a creierului

încetează.

Scăderea FSC <10 ml per 100 g/min duce la afectarea ireversibilă

a creierului.

Întreruperea FSC timp de 8-l0 sec. determină pierderea conștienței.

Come

diabetice

Hiperglicemice

Cetoacidotică Hiperosmolară Coma mixtă (lactacidemică)

Hipoglicemică

Complicațiile acute diabetice

cu afectarea stării de conștiență

Patogeneza cetoacidozei diabetice

Insuficienţă de insulină + surplus de hormoni antiinsulinici

Lipoliză crescută şi degradarea trigliceridelor

Sinteza accelerată şi diminuarea captării glucozei

Degradarea crescută a proteinelor

Creşterea nivelului de ac. graşi liberi în plasmă

Creşterea nivelului de aminoacizi în plasmă

Hiperglicemie Gluconeogeneză Gluconeogeneză

Cetogeneză accelerată Glucozurie, diureză osmotică

Micşorarea rezervei alcaline Deshidratare şi pierdere de electroliţi

Acidoză Perturbarea funcţiei renale

Patogeneza comei hiperosmolare

11

Concentrația crescută

a hormonilor antiinsulinici

Insuficiență relativă de insulină

(suficientă pentru a inhiba lipoliza!)

Hipergluconeogeneză Scădere drastică a utilizării

glucozei de către țesuturi

Hiperglicemie, creșterea osmolarității plasmei, hipovolemie,

deshidratare celulară

Coma diabetică hiperosmolară

Apare la pacienţi în vârstă, cu DZ tip 2 în majoritatea cazurilor,

nediagnosticat până la acest episod acut și implică intervenția unor

factori precipitanţi, cum ar fi infecţiile diverse sau infarctul miocardic

acut.

Pacienţii prezintă tabloul clinic specific unei deshidratări

importante fără acidoză (respiraţia Kaussmaul lipseşte) şi fără

prezența corpilor cetonici în urină.

Prognosticul este foarte grav, decesul intervenind în peste 50 %

dintre cazuri.

Coma diabetică hiperosmolară

• Se caracterizează prin:

glicemie 600 mg %;

osmolaritate a serului 350 mOsm/L;

bicarbonat seric > 15 mmol/L;

pH > 7,30;

cetonurie absentă;

deprimare moderată sau severă a conştienţei (comă

clinică).

Coma mixtă (diabetică cu acidoză lactică)

caracteristică acestei come este acidoza cumulativă: supraadăugân-

du-se acidoza indusă de hiperglicemie cu cea determinată de acidul

lactic.

Criteriile de diagnostic:

debut brusc, cu astenie rapid progresivă, urmată de crampe musculare

şi abdominale, polipnee şi comă profundă, cu tendinţă la şoc;

lactatul peste 5 mmol/L;

intervalul 2-5 mmol/L este interpretabil în funcţie de contextul clinic;

pH arterial 7,35.

Hiperglicemie posthipoglicemică fenomenul de “rebound”

Hormonul de

creştere (STH)

Cortizolul Glucagonul Epinefrina

Hiperglicemie severă

Hipoglicemia

Fenomenul Somogyi Fenomenul Dawn

Semnele clinice ale comelor diabetice

Semnele clinice Coma Hiperglicemică Coma Hipo- glicemică

Coma Ceto-acidotică

Coma Hiper- osmolară

Coma Lactacidemică

Vorbire defectuoasă + + + +

Tegum. transpirate, umede - - - + Tegum. uscate, cu pliu cutanat + + + -

Sete, uscăciunea mucoaselor, deshidratare globală, scădere ponderală

+ +

+

-

Astenie fizică + + + -

Tahipnee, respiraţie Kussmaul + - +

Limba prăjită + + + _

Greață, vărsături + + + _

Dureri epigastrice +

+ + +

Semnele paraclinice Semnele paraclinice Coma Hiperglicemică Coma

Hipo-

glicemică

Ceto

acidotică

Hiper

osmolară

Lactat

acidemică

Glicemie ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓

Glucozurie ↑↑↑ - ↑ -

Cetonurie ↑↑↑ - ↑ -

Osmolaritate serică ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ -

K+ ↓↓↓ - - -

Na+ ↓↓ - - -

Uree ↑ - ↑ -

Lactat - - ↑↑↑ -

Bicarbonat seric - ↑↑ - -

Leucocite ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

pH arterial 7,35 > 7,35 7,35 > 7,35

este caracterizată

de o mortalitate înaltă,

care în centrele

nespecializate ajunge

până la

10-15%.

Stare de comă diabetică

Cauzele determinante

în afectarea stării de conștiență în DZ

• Cetoacidoza;

• Acidoza lactică;

• Hipocapnia;

• Hipoxia cerebrală;

• Hiperosmolaritatea;

• Dezechilibrele ionice severe;

• Acțiunea toxică a corpilor cetonici;

Activarea mecanismelor biologice

compensatorii ale EAB (respirator și renal)

Cetoacidoză Acidoza lactică

Polipnee ↓ PaCO2

Hipocapnia

Ischemie cerebrală marcată, supresia activității electrice cerebrale

STARE DE COMĂ

↓ FSC

Hipoxia cerebrală

Caz clinic:

La valorile:

PaCO2 15 mm Hg; Hb 10 g/dl; SpO2 98 %; PaO2 65

mm Hg;

CaO2 = 11,5ml/100 ml; DO2= 575 ml/min;

Extracția la nivelul țesutului cerebral a O2:

VO2(v.j)= 80 ml/min;

CvjO2=9,9 ml/100 ml %;

ERO2 = 14,0 %

Hiperosmolaritatea plasmatică

Deshidratare intra- şi extracelulară

Diureză osmotică şi poliurie

Pierderi hidrice

Pierderi electrolitice

Creşterea vâscozităţii sanguine

Hipoperfuzia organelor vitale prin centralizarea circulaţiei

Ischemie renală cu dereglarea funcţiei excretorii

Oligurie

Deshidratare generalizată severă

Hipovolemie progresivă, şoc

Centralizarea circulaţiei

Azotemie

Hipoxie cerebrală severă

Ischemia miocardică

Manifestări patologice cerebrale

Scaderea contractilităţii miocardului, aritmii,

tromboză coronariană

Deprimarea SNC

Comă

Cauzele modificării FSC în comele diabetice

Micșorează FSC

• Hipocapnia

• Hipoxia

• Hiperoxia tisulară

• Hipotensiunea sistemică

• 4

Cresc FSC

• Hipercapnia

• Hipoxemia (PaO2 <

60 mmHg)

• Hipertensiunea

sistemică

• Vâscozitatea sângelui

< 30 %

• Hiperosmolaritatea

• Hipernatriemia

Postulatele terapiei intensive în comele diabetice

• Corecția glicemiei (terapia cu insulină);

• Corecția osmolarității;

• Combaterea deshidratării;

• Corecția EAB și echilibrului gazos;

• Ameliorarea microcirculației;

• Corectarea tulburărilor de hemostază;

• Măsuri de protecție cerebrală.

Terapia cu insulină

• În urgențele diabetice, administrarea bolusului inițial de insulină adaptat la nivelul plasmatic de glucoză și starea clinică a pacientului, urmată de administrarea corelată de glucoză și insulină buffer este cheia supraviețuirii pacientului.

• Sângele uman conține 10-20 g de glucoză. Pentru asigurarea transportului acestei cantități de glucoză în celulă sunt necesare (20g : 4) 5UI de insulină.

• În situații de hiperglicemii severe (800 mg/dl), cantitatea de glucoză în sânge este de 8 ori mai mare, atingând valori de 80 g, dar cu toate acestea trebuie știut că această cantitate de glucoză, asigură metabolismul bazal în condiții de confort doar pentru 3-6 ore.

• Contracararea hiperglicemiei trebuie realizată astfel încât să nu fie indusă hipoglicemia iatrogenă.

Estimarea dozei orare optime de insulină

necesară pentru asigurarea metabolismului bazal

• Asigurarea metabolismului bazal necesită 1300-1800 kcal.

• Din toată energia, 50-60 % este asigurată de glucide.

• Necesarul zilnic de glucide va fi de 900 kcal : 4 = 225 g.

• Necesarul orar de insulină va fi de 225 g : 4 : 24 ore = 2,3 UI/oră.

Indiferent de nivelul hiperglicemiei,

pacientului i se vor administra

2-3 UI/oră (0.04UI/kg/oră) insulină dinre care 1-2 UI în

perfuzie continuă.

Realizarea rolului fiziologic al insulinei

necesită îndeplinirea condiției de pătrundere la nivel celular

pentru cuplarea cu receptorii specifici

Hipocapnie

Hiperglicemia severă

Detresă microcirculatorie (dereglări de perfuzie)

Acidoză

metabolică Vasospasm

generalizat

Restricționează accesul insulinei spre celulă

Efectul cumulativ al insulinei

• Insulina exogenă se menține activă în sângele circulant

timp de 4-12 ore, ulterior fiind metabolizată hepatic (60-

80 %) și renal (10-20 %).

• În acest timp, administrarea repetată a dozelor de insulină

pe fundalul vasospasmului generalizat, are efect de

cumulare.

Efect hipoglicemiant intens

Hiperglicemie severă Fenomenul ”rebound”

Inițierea TI (recrutarea microcirculației, terapia

respiratorie, infuzională)

Crează condiții favorabile pentru pătrunderea bruscă a

insulinei circulante către celulă

Corectarea dezechilibrului gazos

și acido - bazic

• Combaterea acidozei: doar la un Ph ≤ 6,9 se impune

administrarea bicarbonatului de sodiu.

Atenție!

• Hipocapnia severă generatoare de probleme cerebrale

cu afectarea stării de conștiență poate fi diminuată doar

prin terapie respiratorie cu VAP cu utilizarea de

regimuri ventilatorii cu VC.

• Doar la indicii cvasinormali ai PaCO2 se poate trece la

regimuri PC.

Terapia infuzională

• Administrarea sol. NaCl 0,9% în volum de 10-

15ml/kg/oră sub controlul PVC și nivelului

electroliților.

• Administrarea albuminei umane – la bolnavi cu

poliurie severă.

Caz Clinic. Pacient B., 19 ani, cu diagnosticul: DZ tip I. Stare de comă. Spitalizat de serviciul de ambulanță

La internare:

• Stare de comă, s. Glasgow - 8 p.;

• Tegumente cianotice, reci, transpirații

abundente.

• Zgomote cardiace ritmice, atenuate.

TA = 100/55 mmHg, AV = 105-120 b/min

.

Parametrii EAB la internare

PH 6,92

PCO2 (mmHg) 16

BB (mmol/l) 16

BE (mmol/l) -25

SB (mmol/l) 7

AB (mmol/l) 9

CO2 (mmol/l) 6

PaO2 mmHg 43

SaO2 % 60

FiO2 % 100

Lactat mmol/l 10

Acidoză metabolică severă.

Alcaloză respiratorie severă.

Hipocapnie severă.

Acidoză lactică.

Analiza sângelui

• Hemoglobina – 12,9 g/dl ,

• Eritrocite – 4,1 x 106/mm3 ,

• Trombocite – 268.000/mm3 ,

• Leucocite –13,1 x103/mm3

- nesegmentate – 1 % ,

- segmentate – 55 %,

- limfocite – 40 % ,

- monocite – 4 %.

• VSH 5 mm/h,

• Ht 38 %.

Bilirubina totală – 15mcmol/l

Bilirubina indirectă – 15mcmol/l Ureea – 5,2 mmol/l Creatinina – 73 mmol/l Glicemia – 400 mg/dl AST – 27mmol/l, ALT – 37mmol/l, Amilazemia – 22 gr/l Troponina – neg. Protrombina – 81 % Fibrinogen – 270 mg/dl APTT – 39 sec. INR – 1,36 Timpul de trombină – 22 sec.

Analiza urinei

• Glicozurie – +++, corpi cetonici – absenți.

Investigațiile paraclinice

• Radiografia pulmonară: nimic patologic.

• ECG: tahicardie sinusală.

• Echo-cord: cavitățile cordului în limite normale, insuficiență

mitrală și tricuspidiană gr. I, FE 55 %.

• Echo-abdominal: hepato-splenomegalie moderată, schimbări

difuze în parenchimul pancreatic.

Terapia intensivă

• Terapie respiratorie (VAP în regim VC/SIMV, Vt 650ml, FR 16/min, SpO2 60 % la FiO2 0.8) sub contolul EAB;

• Terapia infuzională: ser fiziologic cu viteza 10ml/kg/oră – 3 ore; concomitent soluție de glucoză de 5 % (1000 ml tamponată cu Actrapid HM 20UI, administrată timp de 12 ore), albumină umană 10 % (200ml);

• Terapia cu Insulină Actrapid HM (în perfuzie i.v. continuă 2 UI/h);

• Terapia cu LMWH (Arixtra);

• Terapie de susținere a microcirculației (cristaloide, spasmolitice);

• Terapia de protecție cerebrală (albumină umană, sedare);

• Terapia gastroprotectoare (Controloc);

• Profilaxia infecției bacteriene (antibioterapie).

La 12 ore de la internare

• Suprimarea suportului ventilator;

• Stare generală gravă, conștient,

apatic, cooperant;

• Tegumente palide;

• SpO2 93-95 % la FiO2 0,21 %;

• TA 115/75 mmHg, AV 88 b/min;

• Parametrii EAB normali;

• Poliurie.

Caz clinic: Pacienta P., 24 ani, internată la ora 7.50

în comă diabetică, scor Glacow 8 p.

Anamneza:

• Diabetică - diabet zaharat tip I de la 12 ani.

• La ora 7.00 în ziua internării: stare de rău general cu cefalee

persistentă (chinuitoare), dureri epigastrice, astenie.

• A luat micul dejun (o roșie, salam - 50 g și pâine - 20g), ulterior și-a administrat dozele uzuale de insulină (Novorapid 8UI, Levemir 8UI).

• Peste 10-15 min, din spusele mamei, pacienta devine somnolentă.

• Peste 7 min, la sosirea ambulanței, pacienta în stare de comă.

• A fost determinată glicemia la valoare de 990 mg/dl.

• Pacientei i s-a instalat perfuzie cu sol. NaCl 0,9% şi transportată la spital.

Radiografia pulmonară: nimic patologic;

ECG: tahicardie sinusală;

Echo- cord: cavitățile cordului în limitele normale, FE 65 %;

Echo-abdominal: hepatomegalie moderată, modificări difuze

ale parenchimului pancreatic.

Investigațiile paraclinice

EAB la internare

Indice Arteră Venă cubitală Venă jugulară

PH 6,92 6,82 6,90

PCO2 (mmHg) 21 28 20

BB (mEq/l) 9 7,6 8

BE (mEq/l) -26,7 -29,6 -26

SB (mEq/l) 5 3 4

AB (mEq/l) 4 4,6 4

CO2 (mmol/l) 5 5,5 5

pO2 (mmHg) 63 52 58

SaO2 % 84 49 72

FiO2 % 30

Lactat (mmol/l) 1,7

Acidoză metabolică severă cu GA crescută, hipocapnie,

hipoxemie.

Analize biologice la internare

• Hemoglobină – 10 mg/dl , • Eritrocite – 3,4 x 106/mm 3, • Trombocite – 368 000/mm 3, • Leucocite – 12,8 x 103/mm 3, - nesegmentate-10 % , - segmentate – 69 %, - limfocite -11 % , - monocite – 9 %. • VSH – 50 mm/h, • Ht – 33 %. Anemie, leucocitoză,

limfopenie, devierea formulei leucocitare spre stânga.

• Bilirubina totală – 7,6 mcmol/l, • Ureea – 14,6 mmol/l, • Creatinina – 108 mcmol/l , • AST – 0,64 mmol/l , • ALT – 0,73 mmol/l, • Amilazemia 44 gr/l, • Proteinemia – 74 gr/l, • Albuminemia – 36,2 gr/l, • Glicemia – 792 mg/dl

Hiperglicemie severă, hiperuremie, hipercreatininemie, transaminazemie.

La internare

Coagulograma

• APTT – 26 sec,

• Protrombina – 110 %,

• Fibrinogenul – 620 mg/dl,

• Timpul de trombină – 10 sec,

• Activitatea fibrinolitică – 250 min,

• Monomeri fibrină – 4,0.

CID – faza de hipercoagulare.

Electroliții

• Na – 133 mmol/l,

• K – 6,0 mmol/l,

• Ca – 0,6 mmol/l,

• Cl – 86 mmol/l.

Hiperkalemie severă,

Hipocalcemie,

Hipocloremie,

Hiponatremie moderată.

Analiza urinei

Glicozurie – +++, corpi cetonici – +++.

Terapia intensivă

• Terapie respiratorie (VAP în regim VC/SIMV, Vt 550 ml, FR 12/min, SpO2 100 % la FiO2 0.4), sub controlul EAB;

• Terapie infuzională: ser fiziologic cu viteza 10ml/kg/oră – 3 ore; soluție de glucoză 5 % (1000 ml, tamponată cu Actrapid 20 UI, albumină umană 10 % (200ml);

• Terapie cu insulină - Actrapid (în perfuzie i.v. continuă 1 UI/h);

• Terapie cu LMWH (Arixtra);

• Terapie susținerii microcirculației (cristaloide, Izoket în perfuzie i.v. continuă, spasmolitice)

• Terapie de protecție cerebrală (albumină umană, sedare)

• Terapie gastroprotectoare (Controloc);

• Profilaxia infecției bacteriene (antibioterapie).

La 24 ore de la internare

• Sevraj de ventilator.

• Parametrii cardio-respiratori

în limite normale.

• Glicemia 200 mg/dl.

• K+ – 4,5 mmol/l.

• Parametrii de laborator la

valori cvasinormale.

Concluzii

• 1. Pacienții cu DZ și semne de alterare a stării de

conștiență impun internarea în unitățile de

terapie intensivă unde trebuie monitorizați

cardio-vascular (inclusiv invaziv) și respirator,

necesitând investigații paraclinice complexe.

Concluzii

• 2. În declanșarea comelor diabetice

hipoglicemice rolul determinant îl deține

surplusul de insulină (prin supradozare și/sau

scăderea necesarului de insulină) și se impune

administrarea de glucoză și glucagon.

Concluzii

• 3. Comele hiperglicemice prezintă un

polimorfism patofiziologic; în declanșarea lor,

factorii determinanți majori sunt acidoza,

hipocapnia, vasospasmul și hipoxia cerebrală.

Concluzii

• 4. Terapia cu insulină în hiperglicemii va avea

efectul scontat (scăderea hiperglicemiei

corespunzător dozei administrate) doar în

condiții optime de acces al insulinei către

receptorul insulinic.

Concluzii

• 5. În terapia comelor diabetice, unul din

deziderate îl reprezintă reglarea mecanismelor

biologice (respirator și renal) de compensare a

EAB: corectarea imediată a perturbărilor

metabolismului gazos prin terapia respiratorie

asistată, instituită rapid, permite diminuarea

hipocapniei și înlăturarea vasospasmului

cerebral.

Concluzii

• 6.In evolutia complicatiilor acute a pacienților cu

DZ pot surveni multiple situații contradictorii si

paradoxale; un pericol deosebit este reprezentant

de fenomenul rebound, care poate creea o

alternanță a stărilor de hipoglicemie și

hiperglicemie;

• Acest fenomen impune o atenție deosebită

asupra dozelor de insulină administrate în stările

hiperglicemice.

Mulțumesc pentru atenție!