Dr. Geta HilmaMedic primar laboratorDr. st. medicale

Genul Staphylococcus

Genul Staphylococcus aparine familiei Micrococcaceae i cuprinde bacterii cu rol semnificativ n patologia uman. Staphylos=ciorchine :denumirea genului provine din limba greac i semnific dispunerea cocilor n grmezi asemntoare unor ciorchine de strugure.Exist 27 de specii i 7 subspecii din care de interes medical sunt urmtoarele: Staphylococcus aureus (cel mai virulent i mai bine cunoscut membru al genului), S.epidermidis, S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus, S.schleiferi, etc. Staphylococcus aureus este singura specie izolat la om productoare a enzimei denumit coagulaz, toate celelalte specii fiind denumite stafilococi coagulazo-negativi (SCN).

Staphylococcus aureus

HabitatStaphylococcus aureus colonizeaz n mod normal pe pielea i mucoasele. Este prezent la 30% din persoanele sntoase n vestibulul nazal iar la personalul medical n proporie de 70-85%.

Rezistena la factorii de mediu

Staphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru care disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la 60C. Traverseaz tubul digestiv fiind prezent viu n materiile fecale. n produse patologice uscate i praf stafilococii se pot izola chiar i dup cteva luni.

Infeciile stafilococice

Stafilococcus aureus determin infecii localizate care evolueaz invaziv infecii generalizate septicemice i sindroamele toxice.Este un germene piogen

Infeciile stafilocociceInfecii invazive i generalizateFoliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea S.aureus la rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine tumefiat i eritematoas cu o mic colecie de puroi la nivelul epidermului. Apariia sa la nivelul pleoapelor poart denumirea de orjelet.Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor sebacee i se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile de puroi, nsoit de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i foarte dureroas.Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat al extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul esuturilor subcutanate profunde.

Infeciile stafilocociceHidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare apocrine, cu localizare la nivel axilar, perineal, sau n zonele genitale. Leziunile dreneaz n general spontan prin formarea de sinusuri. Mastita este infecia glandei mamare, care apare la aproximativ 1-3 din femeile care alpteaz, cel mai frecvent n cea de-a doua sau a treia sptmn de luzie. Clinic se caracterizeaz prin apariia unui nodul eritematos i formarea unui abces canalicular. S.aureus se izoleaz de obicei att de la mam ct i de la nou-nscut. Impetigoul este o infecie superficial la nivelul feei i membrelor, care afecteaz mai ales copilul mic. Debuteaz cu apariia unei mici macule, care devine vezicul, apoi pustul, pe fond eritematos. Ruperea pustulelor duce la apariia crustelor. Uneori infecia este cauzat de asocierea S.aureus cu streptococul de grup A (n 20 din cazuri).

Infeciile stafilocociceInfeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate de ptrunderea n plag a microorganismele existente la nivelul tegumentelor. La indivizii imunocompeteni stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, doar cu condiia prezenei n plag a unui corp strin (fire de praf, achii, etc.). Clinic infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare de puroi. Bacteriemia i endocardita. S.aureus este cauz frecvent a bacteriemiilor, peste 50 din acestea fiind dobndite n mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale sau utilizare de catetere intravenoase contaminate. Se asociaz frecvent cu diseminare septic secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute, infecii severe, cu o mortalitate de aproximativ 50. Dac nu se intervine n regim de urgen, medical sau chirurgical starea pacientului se deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice.

Infeciile stafilococicePneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de secreii sau diseminare sanguin a microorganismului de la un alt focar septic. Este mai frecvent la vrstele extreme, precum i la cei cu afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa, broniectaziile, bronhopneumonia cronic obstructiv. Pneumonia hemoragic este secundar cazurilor de endocardit, sau bacteriemiilor induse prin catetere intravenoase sau accese venoase pentru tehnici de hemodializ.

Infeciile stafilocociceOsteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii septice secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri, sau postraumatic.Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul zonelor metafizare ale oaselor lungi i a zonelor intens vascularizate de cretere osoas. Clinic se manifest prin dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitive la aproximativ 50 din cazuri. La aduli, localizarea este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi i se manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele radiologice de osteomielit apar la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei.

Infeciile stafilocociceS.aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii mici i aduli, dup infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic articular.Infeciile nosocomiale produse de S.aureus rezistent la meticilin (MRSA) sunt n continu cretere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul purttorilor sntoi de germeni (portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri: cutanat, respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi generalizate.

Diagnostic de laborator Recoltarea produselor patologicePuroiul este principalul produs patologicSange pentru hemoculturaExudat nazal si faringian in caz de rinofaringiteUrina in caz de infectie urinara

Examenul microscopic directDin produsul patologic se face un frotiu care se coloreaza Gram. La examinarea microscopica a puroiului vom observa: coci gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi,( ciorchine de strugure) extracelular sau intracelular, alaturi de PMN, detritusuri celulare si fibrina.

nesporulai, de regul necapsulai

Diagnosticul de laborator

Examen microscopic directFrotiul colorat gram evidentiaza coci gram pozitivi, dispusi caracteristic in aglomerari, dispusi intracitoplasmatic in citoplasma polimorfonuclearelor

IzolareCresc pe medii uzuale.Din produsele pluricontaminate se face insamantare pe medii hiperclorurate = mediul Chapman care contine 7,5% NaCl, manita. pe care cresc colonii de tip S, rotunde, convexe, pigmentate galben( manito pozitive)Dintr-un produs paucibacilar se fac insamantari pe Geloza-sange, pe care se dezvolta colonii care produc o hemoliz complet.

Identificare1.Proprietai morfotinctoriale

2.Proprietati de culturaIn mediile lichide ( apa peptonata, bulion simplu, bulion hiperclorurat) creste tulburand mediul.Pe mediile solide se dezvolta colonii de tip SStafilococul produce pigment in conditii de anaerobioza: pigment auriu, alb, citrin Pe mediul Chapman care contine 7,5% NaCl, manita. pe care cresc colonii de tip S, rotunde, convexe, pigmentate galben( manito pozitive)Pe Geloza-sange, se dezvolta colonii cu hemoliz complet.

Cultura bacteriana pe mediu chapman si pe geloza-sangeStafilococ manitopozitiv hemoliza beta

3.Proprietati biochimiceCatalaza este pozitiva la toate micrococaceele.Se evidentiaza pe o lama microscopica pe care se emulsioneaza cultura de stafilococ intro picatura de apa oxigenata. Degajarea de oxigenului, prin descompunerea apei oxigenate sub actiunea catalazei, este vizibila cu ochiul liber.Degradarea glucozeiStafilococul degradeaza glucoza oxidativ si fermentativ( mediul Hugh-Leifson)

4.Factori de patogenitateExotoxine i enzimeStaphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte responsabile de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice. Coagulaza. 96% din tulpinile de Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber. Coagulaza este utilizat ca marker de virulen pentru Staphylococcus aureus si se evidentiaza suspensionand in plasma o picatura din cultura de stafilococ, in bulion, in care dupa 4h de incubare la 37O C, apare un coagul de fibrina.Coagulaza legata se pune in evidenta pe lama ( o picatura de plasma si cultura de stafilococ, duce la aparitia unor grunji vizibili)

Factori de patogenitate

Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui abces stafilococic fiind astfel un factor de difuziune n estuturi.Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de difuziune. Are de asemenea valoare de diagnostic pentru Staphylococcus aureus deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini de SCN.Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai importante n patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina) care produce o liz a eritrocitelor i lezeaz trombocitele i beta-toxina care, degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i pentru alte tipuri de celule. Leucocidina. Lizeaz leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele. Bacteriile care produc aceast toxin au o rezisten crescut la fagocitoz. Este secretat mai ales de tulpinile izolate din furuncule.

Factori de patogenitateEnterotoxine. n jur de 50% din tulpinile de Staphylococcus aureus secret unele proteine solubile, termostabile (rezist 30 de minute la 100C), rezistente la aciunea enzimelor digestive. Se cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 i E). Ele acioneaz ca superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate cu producerea toxiinfeciilor alimentare. Tipurile C i D sunt asociate cu contaminarea produselor lactate, iar enterotoxina B cu enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie.Enterotoxina se poate evidentia prin testul Dolman la pisoi( inocularea filtratului de cultura intraperitoneal duce in 60la agitatie, contactura muschilor abdominali, sialoree, varsaturi in jet, diaree, iar dupa aprox 1 ora isi revine la normal.

Factori de patogenitateToxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai ales intr-un mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen, stimuleaz n mod nespecific limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat de TNFa i IL-2 ceea ce duce la declanarea sindromului ocului toxic. Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului conjunctiv, facilitnd astfel diseminarea infeciei.

Factori de patogenitateLipazele. Toate tulpinile de Staphylococcus aureus i peste 30 din CNS produc diferite tipuri de lipaze. Au rol n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea stafilococului la nivelul glandelor sebacee ale organismului (pentru care au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia furunculelor i carbunculelor.-lactamazele au rol n inactivarea -lactaminelor. Sunt secretate de numeroase tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme de rezisten la aceste antibiotice.

Factori de patogenitateExfoliantina A i B. 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus produc o toxin dermolitic rspunztoare de producerea sindromului pielii oprite. Are un tropism cutanat, producnd pe plan histologic o decolare intra-epidermic, iar pe plan clinic leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n organism, dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind responsabil de leziunile localizate de tip "impetigo bulos

Sindroame toxice

Toxiinfeciile alimentare, se produc prin consumul de alimente contaminate cu enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai frecvent n sezoanele calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare, n care sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic este rezultat al contaminrii produsului alimentar de ctre purttorii sntoi. Alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat. Incubaia este de circa 4 ore, debutul este brusc, evoluia rapid, cu o simptomatologie care nu dureaz mai mult de 24 de ore, caracterizat prin diaree apoas, nsoit de un grad variabil de deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cefalee.

Sindroame toxice

Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter sau impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub 1 lun dermatite buloase exfoliative. Se caracterizeaz prin eritem perioral, care n decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul. Se formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente, datorit faptului c patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori. Sindromul ocului toxic a fost descris n 1978 i este produs de stafilococii productori de TSST-1. Se caracterizeaz prin febr, hipotensiune i un eritem scarlatiniform. Evoluia poate fi fatal. Acest sindrom a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane intravaginale. Aceste tampoane au a afinitate crescut pentru ionii de Mg2+, ceea ce are ca urmare scderea concentraiei acestora n secreiile vaginale. Aceast condiie s-a dovedit favorabil nmulirii aici a stafilococilor i secreiei n cantiti mari a TSST-1. Aceast toxin se absoarbe i stimuleaz limfocitele Th care la rndul lor vor stimula macrofagele s secrete interleukin-1, prostaglandine i TNF- (tumor necrosis factor). Aceste citokine sunt responsabile de manifestrile clinice.

Sindroame toxice

Anumite tulpini de S.aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr, diaree apoas profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oar la indivizii tratai cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale oral i care distrug flora normal a colonului, permind nmulirea S.aureus.

AntibiogramaSe face obligatoriu pentru tulpinile izolate din infectii grave.

Rezistenta la antibioticeDup introducerea penicilinei n terapie, rezistena stafilococilor s-a dezvoltat rapid, la ora actual fiind sensibile aproximativ 10 din tulpini la acest antibiotic. Rezistena este mediat de secreia de betalactamaze (penicilinaz n cazul penicilinei). Aceste enzime (care hidrolizeaz inelul lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic i inhibate de inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam).

Rezistenta la antibioticeRezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales rezistena la meticilin este considerat marker de rezisten la o serie de ali ageni antimicrobieni cum sunt eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloramfenicol, gentamicina. Stafilococul meticilinorezistent (att coagulazo-pozitiv MRSA, ct i coagulazo-negativ-MRSE) reprezint unul dintre cei mai importani patogeni nosocomialiteoretic toate speciile sunt sensibile la vancomicin, acesta fiind antibioticul de elecie n tratamentul infeciilor date de stafilococii rezisteni la antibioticele lactamice, administrat fie n monoterapie, fie n asociaie. Dar i fa de vancomicin s-a raportat deja apariia unor tulpini rezistente.

Genul Streptococcus

Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui izolat, n diplo, in lanuri, caracteristic, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.

Habitat

Streptococii fac parte din flora normal a omului i al animalelor, habitnd, n mod normal, tractul respirator superior.Sunt descrise 20 de specii dintre care cele mai frecvent produc imbolnaviri la om: Streptococcus pyogenes (grup A), Streptococcus agalactiae(grup B), streptococii de grup D si enterococii.

ClasificareGenul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai multe criterii care in cont de hemoliz, structur antigenic, aspecte clinice etc.Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se mpart din acest punct de vedere n:streptococi beta hemolitici care produc o hemoliz complet, clar caracteristic speciilor patogenestreptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans) caracteristic streptococilor viridans i pneumococilor streptococi alfa hemolitici care produc o hemoliz incompletstreptococi nehemolitici sau hemolitici

Clasificarea LancefieldStreptococii betahemolitici, la rndul lor, au fost mprii pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, n grupuri serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin.Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la U. Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenitii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezint de fapt grupul Lancefield A i Streptococcus agalactiae din serogrupul B.

Clasificarea din punct de vedere clinic Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecii localizate, invazive, generalizate precum i unor complicaii alergice rezultate n urma infeciilor repetate.Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din flora normal vaginal. El este implicat n meningite i septicemii ale nou-nscutului.Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite. Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normala a intestinului i sunt cauza unor endocardite. Produc bacteriemii la pacienii cu carcinom de colon.

Clasificarea din punct de vedere clinic Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei specii este prezent n flora normal a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza major a meningitelor la copii i a pneumoniei.Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc. Formeaz partea majoritar a florei normale faringiene i sunt importani n meninerea strii de sntate a tractului respirator superior.Streptococii lactici, care aparin n general grupului N determin fermentaia laptelui, dar nu sunt patogeni.

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i sensibilizant. Gravitatea infeciilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulen a tulpinii infectante precum i de rspunsul imun al organismului infectat.Infecii localizateCea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este angina streptococic (3040% din infeciile streptococice). Streptococii de grup A adera de o protein, fibronectina, situat la suprafaa epiteliului faringian prin intermediul acidului lipoteicoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea medie, mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul se manifest prin roea i edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent i tumefierea ganglionilor limfatici regionali

Infecii streptococice

Streptococii de grup A produc infecii localizate ale pielii dintre care mai frecvent este impetigo-ul sau . Este contagios i apare mai ales la copii care triesc n condiii precare. Se manifest sub forma unor vezicule n jurul orificiului bucal i orificiilor nazal, care se acoper cu o crust de culoare galben. Complicaia alergic a infeciilor cu aceste tipuri este frecvent glomerulonefrita acut, dar foarte rar febra reumatismal.

Infecii streptococice

Infeciile invaziven infeciile invazive poarta de intrare a streptococului are o importan deosebit i determin tabloul clinic al infeciei. Infecia este n general difuz, disemineaz rapid implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice regionale, supuraia local fiind minim. Prin vasele limfatice, germenii ajung n torentul circulator. erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos, mrginit de vezicule din care se izoleaz streptococul.!!

Infecii streptococicefasceita necrozant este o a infecie care progreseaz foarte rapid, distrugnd esuturile moi i fasciile. Se altereaz starea general i bolnavul intr n stare de oc. Boala afecteaz n special persoanele tinere, fr patologie asociat clar dar i persoanele cu imunitate compromis. Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate tipurile M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte dificil, tratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic, inclusiv producerea de exotoxine.

Infecii streptococice

febra puerperal este o infecie septicemic care se poate produce dup natere i care are ca punct de pornire infecia endometrului.

Septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate infeciile localizate.Infecii toxigeneScarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care debuteaz cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr, dup care apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat cel mai frecvent de toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de grupul G. Sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n sindromul toxicoseptic stafilococic.

Complicaii alergice poststreptococice

Febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i cardita reumatismal). Aceast complicaie este asociat cu faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare streptococice ale altor esuturiGlomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococic are la baz reacia de hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazal a glomerulului renal, activeaz complementul, care la rndul lui va leza membrana bazal a glomerulului.

Diagnostic de laboratorRecoltarea produselor patologiceSecretia faringiana se recolteaa dimineata inainte de masa si de toaleta cavitatii bucale, de pe amigdale si faringe, fara a atinge baza limbii.Puroiul din plagi sau leziuni cutanate se recolteaza cu tamponul.

Examenul microcscopic directAre relevanta doar in cazul puroiului cand evidentiaza coci gram pozitivi dispusi in lanturi, in diplo sau izolati

IzolareProdusul patologic (exudatul faringian, puroiul, etc.) se insamanteaza pe geloza-sange.Se termostateaza la 370 C.Daca produsul patologic este pluricontaminat se folosesc medii selective care contin: cristal violet- care inhiba stafilococul azida de sodiu-inhiba G-Antibiotice: neomicina polimixina ac. nalidixic

IdentificareProprietati morfotinctorialeCoci gram pozitivi dispusi in lanturi, in diplo sau izolatProprietati de culturaSe cultiva pe medii cu proteine native( ser, sange, lichid de ascita)In mediile lichide cultura formeaza sediment care la agitare se disperseaza sub forma de grunji.In bulionul sange produc hemoliza( streptolizina)Pe Geloza sange se dezvolta colonii mici, granulare cu o zona de hemoliza completa in jur in cazul Strptococului B hemolitic.

Streptococul Ex. Microscopic beta hemoliza pe G-S

alfa hemoliza

IdentificareProprietati antigeniceSubstanta C din peretele celular( carbohidrat) imparte streptococii in grupe antigenice de la A la U.Grupa A = Streptococcus pyogenes, beta hemoliticGr. B, C, F, G au potential patogen, dar pot fi comensaliGr. D cuprinde si enterocociiStr. Viridans , nu are carbohidrat C, nu este clasificabil dupa clasificarea efectuata de rebeca Lacefied.

Determinare grupului de streptococReactii serologice care au loc intre carbohidratul C si seruri de grup A, B, C, D, F, G.Pot fi reactii de aglutinare pasiva pe lamaA) Coaglutinarea Ac este legat de proteina A StafilococicaB) Latex aglutinarea Ac este legat pe particule de latexC)Testul cu bacitracinaIdentifica rapid grupul A care este inhibat de bacitracina

Bacitracina 0,04 uGrup A beta hemoliza

Determinarea gr. BD) testul CampIdentifica grupul B

Proprietati de patogenitateStreptococii elaboreaza peste 30 de produsi extracelulari toxici ( eritrotoxina) si netoxici.Unii dintre ei sunt antigenici si pot fi folositi in diagnosticul serologic.

AntibiogramaStr. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.Antibiograma se face doar in caz de alergie la penicilina

Diagnostic indirectASLO( antistreptolizina O) este o reactie de neutralizare toxina- antitoxina in vitroSe pozitiveaza dupa a 6-8 zi, titrul creste pana la 3-4 saptamani si apoi scade. ASLO normal intre 160-200 UReactia Dick este o reactie de neutralizare toxina- antitoxina in vivo.0,1 ml toxina Dick pe fata ant a antebratului. Aparitia eritemului cu diam de cel putin 10 mm demonstreaza lipsaAnticorpilor si susceptibilitate la scarlatina.Fara eritem =Ac prezenti.

Culturi de streptococ pe geloza-sange

Scarlatina Erizipel

Streptococcus agalactiae

HabitatStreptococcus agalactiae parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr, mai rar din faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a omului sntos.

Patogenitate

Factorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid.La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Contaminarea nou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae, sau chiar ntre nou-nscui.

Patogenitate

La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. La persoanele n vrst i la cele imunocompromise poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit, artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laborator

Reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale. Const n examen microscopic direct izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi),stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield antibiogram.

EpidemiologieDatorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut)n caz de necesitate.

Sensibilitate la antibiotice

Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.

Grupul D streptococic i genul EnterococcusGrupul D de streptococi este o entitate complet separat din punct de vedere biochimic, serologic i patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru care au fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali streptococi.Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriu-zis i enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus.

EnterococcusSpeciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80-90% din speciile izolate n clinic) Enterococcus faecium (5-10%) Enterococcus durans Enterococcus avium (mai rare) .

PatogenitateEnterococii sunt frecvent implicai n infecii nosocomiale (ntr-un context post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii imunocompromii. Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc frecvent infecii urinare (fiind ageni ai infeciilor urinare sau ai unor complicaii infecioase dup intervenii pe prostat).

Rezistena la factorii de mediu

Enterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte (45C), pH 9,6 la concentraii ridicate de NaCl (6,5%) precum i n medii cu saruri biliare. Ultimele dou proprieti sunt utile n identificarea enterococilor.

Epidemiologie

Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat a fi marker de poluare fecal. 90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i doar 10% de Enterococcus faecium. In spitale se selecioneaz tulpini, rezistente n urma utilizrii peste msura a cefalosporinelor de generaia a III-a, i care produc infecii nosocomiale. n condiii de ambulator apar mai frecvent infecii sistemice la persoane dependente de droguri i endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-15% din endocardite. Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului) sau exogen, transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacieni).

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioaseEnterococii sunt n mod natural rezisteni la aminoglicozide i relativ rezisteni la -lactamine. Este un campion al dobndirii rezistenei la antibiotice.Astfel se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina, precum i la cefalosporinele de generaia III, ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale. Statisticile arat c 5% din totalul tulpinilor izolate n spital sunt rezistente la toate antibioticele active n mod natural asupra enterococilor. Infeciile cu aceste tulpini sunt, deci, netratabile.

Streptococii negrupabiliStreptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar i ai celei intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol n patologia uman sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc.Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.

Streptococii negrupabiliStreptococcus mutans secret dextrani n cantitate foarte mare, care formeaz matricea care st la baza formrii plcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare.Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente, precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite). Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un nivel sczut de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicei n asociere cu penicilinele).

Streptococcus pneumoniae

Este un microorganism care face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei dar poate fi i un important agent patogen uman. Produce mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, otite medii, meningite i septicemii, in general la persoanele imunocompromise. Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate. Mortalitatea general cauzat de afeciunile produse de Streptococcus pneumoniae este estimat la 40.000 de decese, anual, n Statele Unite.

Diagnostic bacteriologicRecoltarea produselor patologiceIn pneumonie si bronhopneumonie se recolteaza sputa.Aceasta are un aspect caracteristic: aerata, ruginieIn alte localizari ale infectiei se recolteaza produsul patologic corespunzator.Examenul microscopic directFrotiul executat din sputa si colorat gram evidentiaza diplococi gram pozitivi, inconjurati de o capsula comuna.Testul Neufeld ( test de umflare a capsulei, poate determina tipul de pneumococ.)

IzolareaInsamantare se face pe medii cu proteine native( geloza-sange, geloza-Chocolatie, geloza-ascita). Se foloseste frecvent geloza chocolat.Incubarea: se face in atmosfera cu CO2, 10%, strict la 370C.Inoculare la soarecele alb, s.c. sau i.p., duce la septicemie in 24h ; recoltarea sangelui din cord si insamantatrea lui pe medii de cultura duce al dezvoltarea culturii pure de pneumococ.

IdentificareProprietati morfotinctoriale:Frotiul executat din cultura bacteriana evidentiaza coci gram pozitivi , alungiti, in flcara de lumanare sau varf de lance, asezati in diplo, cu capsula.Proprietati de culturaNu creste pe medii simpleIn bulion cu ascita creste tulburand discret mediul cu formare de depozit finPe G-S se dezvolta colonii mici, plate, inconjurate de hemoliza alfa.Pe G-Ch. Se dezvolta colonii mici inconjurate de alfa hemoliza care primeste o tenta galbuie.

identificareProprietati biochimiceDiferentiaza Pneumococul de alti strptococi alfa hemoliticiA)temperatura optima este de 370C in timp ce alti streptococi se pot dezvolta la temp inte 10 si 40 0 C.B) Nu creste pe medii cu NaCl, albastru de metilen, sau bila, in timp ce enterococii cresc pe astfel de mediiPn prezinta fenomenul de bilolizaD) Pn. fermenteaza inulina pe mediul HissE) Pn. este sensibil la Optochin

Proprietati antigenice

Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic, diferit antigenic, pe baza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat 80 de serotipuri.Identificarea serotipului se face cu testul Neufeld folosind seruri antipneumococice de tip( test de umflare a capsulei executat pe lama)

Caractere pe patogenitateSoarece alb este animalul cel mai sensibil pentru reproducerea infectiei cu Pneumococ, dup ainoculare apare o septicemie mortala.

Sensibilitatea la antibiotice

Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilin i eritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin azitromicin, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie.Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazul afeciunilor pneumococice este ridicat, ndeosebi la persoanele vrstnice, imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani).

Sensibilitatea la antibiotice

Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP) impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxon n doze crescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a nivelului de rezisten la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin).

pneumococ

Patogenitate

Pneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu Streptococcus pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea este cauzat de Streptococcus pneumoniae, tipul 3 i apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente. Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul este o complicaie rar

Patogenitate

Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n general, dup o infecie viral a tractului respirator superior legat de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii n timp ce sinuzitele pot aprea la orice vrst.

Streptococcus pneumoniae

Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt n principal afeciuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii i 30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae.Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i la mai mult de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.

Epidemiologie

Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi militate).