Clinica Sarcinii Normale
-
Upload
sorina-plitea -
Category
Documents
-
view
51 -
download
3
description
Transcript of Clinica Sarcinii Normale
Clinica sarcinii normale
Prof. Dr. D. Pelinescu-OnciulUniversitatea de Medicină şi Farmacie
Carol Davila
Facultatea de Medicină Dentară
Introducere
În mod normal, sarcina durează în medie 280 de zile de la fecundaţie, până la naştere, adică 40 de săptămâni de la ultima menstruaţie.
Apariţia sarcinii determină o serie de modificări ale organismului matern:
- dispariţia menstruaţiei
- modificări fiziologice generale materne antrenate de prezenţa oului
- modificări locale ale uterului şi sânilor
Diagnosticul sarcinii în primul trimestru
În primul trimestru de sarcină există numai semne clinice de probabilitate ale sarcinii.
Acestea sunt:
- semne funcţionale generale
- semne clinice locale
Diagnosticul sarcinii în primul trimestru
Semne funcţionale generale:
- dispariţia amenstruaţiei ( amenoree )
- temperatura bazală în platou, peste 37°C
- semne digestive :greţuri, vărsături, sialoree, pervertirea gustului
- emotivitate crescută
- somnolenţă
Diagnosticul sarcinii în primul trimestru
Semne clinice locale:
a) Modificări ale sânilor:
- creşterea de volum
- apariţia unei reţele venoase subcutanate evidente
( reţeaua Haller )
- pigmentarea areolei mamare
- proemineţa tuberculilor lui Montgomery
Diagnosticul sarcinii în primul trimestru
Semne clinice locale:
b) Modificări ale pigmentaţiei generale:
- pete pigmentare pe faţă ( cloasma gravidică )
- pigmentarea liniei albe abdominale
- pigmentarea vulvei
Diagnosticul sarcinii în primul trimestru
Semne clinice locale:
b) Modificări uterine ( relevate de examinarea genitală )
- col uterin înmuiat, catifelat
- corp uterin mărit de volum, globulos, de consistenţă diminuată, păstoasă
Modificările de volum ale uterului sunt semnul esenţial şi pot servi la determinarea vârstei sarcinii ( la 3 luni de sarcină fundul uterului ajunge să depăşească simfiza pubiană ).
Diagnosticul sarcinii în al doilea trimestru
Este perioada când apar semnele de certitudine de sarcină. Semne funcţionale: - marea majoritate a semnelor funcţionale din I trimestru
dispar - perceperea MAF – în jurul săptămânii a 20-a de gestaţie ( 4
luni şi jumătate la primipare şi 4 luni la multipare ) Este un semn de certitudine de sarcină.
Diagnosticul sarcinii în al doilea trimestru
Semne locale:
- abdomenul creşte de volum prin creşterea uterului.
Astfel fundul uterului depăşeşte simfiza la 3 luni, ajunge la 20 cm de simfiză la 5 luni şi la 24 cm de la simfiza la 6 luni.
Diagnosticul sarcinii în al treilea trimestru
Semne locale:
- pigmentaţia se accentuează
- pot apare vergeturi pe flancuri
- pot apare sau se pot accentua varicele membrelor inferioare sau vulvare
- uterul creşte ( 27 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 33 cm la 9 luni )
- se palpează fătul, care balotează în lichidul amniotic
- se ascultă BCF ( semn de certitudine )
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Diagnosticul paraclinic al sarcinii mici se face prin:
- identificarea gonadotrofinei corionice ( hCG )
- examinarea ecografică
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Identificarea hCG se face prin:
- metode biologice – evidenţierea efectelor biologice asupra unui animal de laborator
- metode imunologice – care identifică lanţul β specific, într-un lichid biologic ( urină sau sânge ), metode de mare precizie utilizate astăzi
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Examinarea ecografică permite:
- evidenţierea şi măsurarea sacului ovular de la 5 săptămâni
- ecoul embrionar şi bătăile cardiace embrionare la 8 săptămâni
- capul fetal, trunchiul şi membrele de la 13 săptămâni
Examinarea ecografică permite stabilirea vârstei gestaţionale prin măsurarea diametrelor scului ovular, a lungimii embrionului şi de la 13 săptămâni prin măsurarea DBP.
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Examinarea ecografică permite de asemenea evidenţierea semnelor de viabilitate fetală, se pot diagnostica unele malformaţii fetale şi se pot obţine relaţii privind morfologia şi localizarea placentară.
Prin examinare Doppler se poate asculta cordul fetal şi se pot obţine date despre fluxurile sanghine prin cord şi unele vase importante fetale ( arterele şi vena ombilicală, MCA, aorta ), date care permit o apreciere asupra stării fătului.
Diagnosticul paraclinic al sarcinii
Modificări adaptative ale organismului matern în sarcină
Perioada de sarcina este caracterizată prin importante modificări morfo-funcţionale ale tuturor aparatelor şi sistemelor organismului matern, menite :
- să asigure adaptarea organismului la necesitaţile speciale impuse de dezvoltarea produsului de concepţie
- să permită evoluţia sarcinii
- să pregătească actul naşterii
Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine
Datorită ridicării diafragmului, consecinţă a creşterii
uterului, cordul suferă modificări de poziţie, fiind împins în sus şi rotat înainte, pe EKG axa electrică fiind deviată la stânga.
Debitul cardiac creşte în primele 10 săptămâni şi rămâne crescut până la termen, când ajunge la 8 l/ minut.
Creşterea se face pe seama creşterii debitului bătaie şi secundar pe seama creşterii frecvenţei cardiace, care creşte cu 15 – 20 de bătăi / minut.
Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine
Presiunea arterială, sistolică şi diastolică scad cu 5 – 10 mmHg în prima jumătate a sarcinii, pentru ca spre termen să se apropie de valorile din afara sarcinii.
Rezistenţa periferică scade în sarcină, iar presiunea venoasa periferică creşte, datorită presiunii exercitate de uterul gravid asupra marilor trunchiuri venoase.
Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine
Modificări importante suferă sângele, volumul sanghi crescând cu 50%, creşterea făcându-se continuu până la termen.
Ea se face în special pe seama creşterii volumului plasmatic, volumul globular crescând la rândul lui, dar mult mai puţin.
De aceea se produce o scădere a Ht, care ajunge la 33% şi o scădere relativă prin diluţie a concentraţiei de Hb, care ajunge la valori de 75% faţă de cele din afara sarcinii.
Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine
Se produce creşterea celor mai mulţi factori de coagulare:
- fibrinogen
- factor VII
- factor VIII
- factor IX
- factor X
La aceasta se adaugă o scădere a capacităţii fibrinolitice, ceee ce determină o stare de hiper coagulabilitate în sarcină.
Modificări adaptative respiratorii
Modificările anatomice induse de creşterea uterului cu
ridicarea diafragmului şi evazarea bazei toracelui, nu produc modificări funcţionale respiratorii marcate:
- frecvenţa respiratorie nu se modifică; - capacitatea vitală nu se modifică; - volumul curent respirator creşte progresiv; - volumul rezidual scade cu 20%; - debitul ventilator creşte cu aproximativ 40%. Datorită intensificării ventilaţiei, creşte consumul de oxigen
şi scade concentraţia de dioxid de carbon.
Modificări adaptative digestive
În sarcină se produce o creştere a apetitului, cu creşterea
consumului alimentar şi modificarea gusturilor, uneori cu pervertirea lor şi apariţia de bizarerii.
Funcţia gastrică este încetinită, activitatea secretorie gastrică fiind scăzută.
Sub influenţă hormonală, se produce o hipotonie digestivă generalizată (gastrică, intestinală, colecistică).
Modificări adaptative digestive
Mucoasa bucală suferă sub acţiunea hormonală specifică sarcinii o serie de modificări caracteristice:
- hipervascularizaţie; - edem; - descuamare intensă.
Modificări adaptative digestive
Gingia se colorează roşu-viu, se edemaţiază, marginea ei
dentară capătă un aspect lobular, sângerează uşor la contact, dar nu este dureroasă.
Acest aspect de gingivită atinge maximum în luna a V-a de sarcină, după care diminuă şi dispare brusc după naştere.
Zonele interdentare ale gingiei, în special pe maxilarul superior, pot suferi o hiperplazie localizată (epulis gravidarum), putând lua un aspect pediculat, roz, de consistenţă fermă, indoloră, cu dimensiuni până la 1,5 cm diametru, sângerând uşor la contact.
Modificări adaptative digestive
Alterările patologice gingivale sunt foarte frecvente în sarcină, numai 15% din gravide având gingii nemodificate.
Sunt rezistente la tratament, dar după naştere dispar în marea lor majoritate.
Modificări adaptative digestive
Contrar afirmaţiilor mai vechi, nu s-a demonstrat că s-ar
produce o decalcifiere a dinţilor în cursul sarcinii. Asupra glandelor salivare, acţiunea sarcinii se manifestă prin
scăderea ph-ului salivar şi a puterii de tamponare a salivei. În salivă se elimină în timpul sarcinii estrogeni şi progesteron
în cantităţi echivalente celor plasmatice.
Modificări adaptative renale
Din punct de vedere morfologic, se produce o dilataţie a bazinului şi, ureterelor, care se datoreşte în special impregnaţiei hormonale de sarcină şi, în secundar compresiunii exercitate de uterul gravid.
Modificări adaptative renale
Din punct de vedere funcţional se produc importante
modificări în cursul sarcinii: - debitul sanguin renal creşte; - filtrarea glomerulară creşte cu 50% (şi ca o consecinţă
scad creatinina .şi ureea sanguină); - funcţia tubulară este mai puţin modificată, având
uneori perioade de insuficienţă, ceea ce poate explica unele glicozurii tranzitorii.
În sarcină se realizează o retenţie de sodiu, care antrenează o creştere importantă a volumului hidric general, care creşte cu 6-8 litri.
Statusul hormonal în sarcină
Echilibrul hormonal al sarcinii se realizează prin persistenţa corpului galben ovarian, care se hipertrofiază şi devine corp galben de sarcină, fiind stimulat de un hormon produs de trofoblast hCG şi prin apariţia apoi a unei glande tranzitorii, placenta
Placenta secretă o mare varietate de hormoni, atât steroizi, cât şi proteici.
Statusul hormonal în sarcină
Întrucât fiecare are evoluţie limitată în timp, sarcina se poate
împărţi din punct de vedere al echilibrului hormonal, în două perioade:
- perioada ovariano-placentară – se întinde pe durata primului trimestru de sarcină, fiind caracterizată de o producţie marcată de gonadotrofină corionică şi prin producţia de steroizi a corpului galben;
- perioada placentară – se întinde pe durata ultimelor două trimestre de sarcină, fiind caracterizată de scăderea producţiei de gonadotrofine, de încetarea funcţiei corpului galben şi de producţia progresivă de steroizi sexuali de către placentă.
Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi
Hormonii steroizi sexuali sunt produşi în cantităţi progresiv
mai mari, după primele două luni de către placentă. Deşi placenta poate fi considerată o glandă endocrină, care poate secreta mari cantităţi de hormoni sexuali, echipamentul ei enzimatic este incomplet, fapt ce face necesară utilizarea de precursori hormonali, având originea în compartimentul fetal sau matern. Această acţiune complementară între echipamentul enzimatic placentar şi cel al fătului, realizează ceea ce a fost numită unitatea feto-placentară.
Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi
Estrogenii – există trei estrogeni secretaţi de către placentă:
estrona, estradiolul şi estriolul. Placenta foloseşte colesterolul matern, pe care-l transformă în pregnenolon, acesta trece în compartimentul fetal, unde este sulfatat şi în suprarenală este transformat în sulfat de dehidroepiandrosteron
(S DHEA), iar acesta în ficatul fetal este hidroxilat în 16--hidroxiepiandrosteron sulfat (16--OH DHEA). Acest precursor estrogenic trece în placentă, unde este aromatizat şi transformat în estronă, care apoi este transformată în estriol.
Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi
O parte a sulfatului de dehidroepiandrosteron trece direct de la suprarenala fetală în placentă şi este aromatizat în estronă, trecând apoi în estradiol.
O parte a estradiolului trece la făt, unde în ficat este transformat în estriol.
Această adevărată “colaborare” făt-placentă reprezintă unitatea feto-placentară şi valorile estriolului în sarcină sunt un indicator al bunei funcţionalităţi a unităţii şi deci a bunei stări fetale.
Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi
Progesteronul – este sintetizat în placentă pornind tot de la pregnenolonul sintetizat din colesterolul de origine maternă.
El este hormonul esenţial pentru menţinerea şi evoluţia normală a sarcinii la specia umană.
Statusul hormonal în sarcinăHormonii proteici
Principalii hormoni proteici secretaţi de placentă sunt: - gonadotrofina corionică (hCG) – hormon glicoproteic,
care are două lanţuri peptidice şi , acesta din urmă fiind specific. Este hormonul pe care se bazează diagnosticul imunologic
sau biologic al sarcinii. Rolul său principal este de a menţine în funcţiune corpul
galben de sarcină; - somatotropina corionică – mai este numit şi hormon
lactogen placentar. Are o acţiune de potenţare a somatotropului hipofizar,
lactogenetică şi mamotropă.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Uterul suferă în sarcină modificări importante pe plan
morfologic şi fiziologic, menite să permită primirea şi contenţia oului, să asigure condiţiile de dezvoltare a acestuia şi să-l expulzeze în momentul naşterii.
Din punct de vedere anatomic, uterul gravid are trei părţi: - corpul uterin; - colul; - segmentul inferior – este o porţiune care se dezvoltă în
ultimele luni de sarcină, între corp şi col, el fiind o formaţiune specifică sarcinii.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Corpul uterin – în sarcină se produce o creştere progresivă a dimensiunilor sale, care se face pe seama hipertrofiei elementelor musculare şi prin distensia pereţilor uterini.
Hipertrofia elementelor musculare se produce prin hiperplazia celor existente şi prin metaplazie, pornind de la histocite.
Creşterea corpului uterin se face în două faze, trecerea de la una la alta numindu-se conversiune.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Aceste două faze sunt: - faza de îngroşare a pereţilor – predomină procesele
de hipertrofie musculară, uterul căpătând o formă sferoidală. - faza de distensie – predomină distensia cavităţii
uterine, uterul modificându-şi forma, devenind ovoid. Conversiunea se produce de obicei în cursul săptămânii a
20-a de sarcină. Prin procesele de creştere din cursul sarcinii, uterul îşi
creşte greutatea de la 50 g la 900-1200 g, adică de 18-24 de ori, iar volumul de la 2-3 ml la 4-5 litri la termen, adică de peste 2000 ori.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Şi din punct de vedere al situaţiei sale topografice suferă modificări importante, astfel până în luna a treia este un organ pelvian, apoi devine abdominal.
La termen, este în raport anterior direct cu peretele abdominal, numai porţiunea inferioară intrând în raport cu vezica urinară, dacă este plină.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Posterior este în raport cu coloana vertebrală, flancată în
dreapta de vena cavă inferioară, iar la stânga de artera aortă şi cu planul muşchilor psoas, care sunt încrucişaţi de uretere.
Superior este în raport cu colonul transvers, stomacul, marginea inferioară a ficatului şi vezicula biliară.
Marginea dreaptă este în raport cu cecul şi colonul ascendent, iar marginea stângă cu ansele subţiri şi colonul descendent.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Structura uterului suferă importante modificări în sarcină.
Seroasa peritoneală se hipertrofiază, ea aderând intim la nivelul corpului, dar fiind decolabilă la nivelul segmentului inferior.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Musculatura uterului este formată din trei straturi de fibre
musculare netede, un strat extern, unul intern şi între ele, un strat plexiform.
În acest strat plexiform se află numeroase vase sanguine: artere (care sunt cuprinse în adevărate inele musculare) şi vene (reduse doar la epiteliu, aderente la inelele musculare).
Fibra musculară uterină se hipertrofiază, astfel că la termen ajunge la 250 lungime, în timp ce în afara sarcinii nu are decât 50 lungime.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Mucoasa uterină, imediat după implantare, se transformă în
caducă (deciduă). Oul, crescând şi proeminând în cavitatea uterină, împarte
mucoasa transformată decidual în trei caduci: - caduca bazală (inter utero-placentară) – situată între
polul profund al oului şi peretele muscular uterin; - caduca reflectată (ovulară) – acoperă porţiunea
superficială a oului şi îl separă de cavitatea uterină; - caduca parietală (caduca verra) – acoperă restul
cavităţii uterine. La sfârşitul lunii a IV-a, prin creşterea oului, se produce
acolarea caducii reflectate la caduca parietală.
Anatomia uterului gravid la începutul sarcinii
Anatomia uterului gravid la sfârşitul sarcinii
Modificări morfo-funcţionale uterine
Colul uterin – suferă modificări mai puţin importante în timpul sarcinii.
Până la sfârşitul sarcinii nu îşi modifică forma şi dimensiunile, ci doar consistenţa, care se ramoleşte, căpătând o consistenţă caracteristică, semn clinic important pentru diagnosticul sarcinii.
Orificiile intern şi extern rămân până la debutul travaliului închise, doar la multipare orificiul extern poate să se întredeschidă.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Mucoasa colului nu suferă transformare deciduală, iar
glandele sale secretă un mucus abundent, de consistenţă crescută, care formează în canalul cervical un conglomerat mucos, dopul gelatinos al colului, cu rol protector al cavităţii uterine faţă de flora microbiană vaginală.
Sub influenţă hormonală, se produc transformări marcate în ţesutul conjunctiv cervical, în special în substanţa fundamentală, transfomări care permit sub influenţa contracţiilor uterine, ştergerea şi dilatarea colului în timpul naşterii.
Modificări morfo-funcţionale uterine
Segmentul inferior – reprezintă partea inferioară a uterului,
subţire, în formă de cupă, deschisă în sus, situată între corp şi col. Este o formaţiune care nu există decât în sarcină şi care se
formează numai în ultimele trei luni de sarcină. Limita sa inferioară corespunde orificiului intern al colului,
iar limita superioară zonei unde peretele uterin se îngroaşă brusc ( inelul Bandl ), această limită superioară fiind semnalizată din punct
de vedere chirurgical de limita decolabilităţii peritoneului uterin.
Modificări morfo-funcţionale uterine
În timpul travaliului se confundă cu colul dilatat, formând
canalul cervico-segmentar. Raporturile sale anterioare sunt cu: peritoneul visceral
uterin, care se reflectă pe faţa posterioară a vezicii urinare formând fundul de sac vezico-uterin, prin intermediul lui venind în raport cu vezica urinară.
Lateral este în raport cu teaca hipograstrică, în care se află artera şi venele uterine, care la acest nivel sunt încrucişate de ureter.
Posterior este în raport cu fundul de sac peritoneal Douglas, care îl separă de rect şi promontoriu.
Modificări morfo-funcţionale uterine
În structura sa predomină fibrele conjunctive şi elastice,
stratul muscular fiind foarte subţire. Prin structura sa predominant musculară, corpul uterin
reprezintă segmentul de propulsie în timpul naşterii, iar segmentul inferior şi colul, porţiunea care se dilată, ca rezultat al forţei contracţiilor uterine şi favorizat de transformările suferite de ţesutul conjunctiv din componenţa lor.