Clinica Sarcinii Normale

54
Clinica sarcinii normale Prof. Dr. D. Pelinescu-Onciul Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicină Dentară

description

Sarcina normala

Transcript of Clinica Sarcinii Normale

Page 1: Clinica Sarcinii Normale

Clinica sarcinii normale

Prof. Dr. D. Pelinescu-OnciulUniversitatea de Medicină şi Farmacie

Carol Davila

Facultatea de Medicină Dentară

Page 2: Clinica Sarcinii Normale

Introducere

În mod normal, sarcina durează în medie 280 de zile de la fecundaţie, până la naştere, adică 40 de săptămâni de la ultima menstruaţie.

Apariţia sarcinii determină o serie de modificări ale organismului matern:

- dispariţia menstruaţiei

- modificări fiziologice generale materne antrenate de prezenţa oului

- modificări locale ale uterului şi sânilor

Page 3: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

În primul trimestru de sarcină există numai semne clinice de probabilitate ale sarcinii.

Acestea sunt:

- semne funcţionale generale

- semne clinice locale

Page 4: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

Semne funcţionale generale:

- dispariţia amenstruaţiei ( amenoree )

- temperatura bazală în platou, peste 37°C

- semne digestive :greţuri, vărsături, sialoree, pervertirea gustului

- emotivitate crescută

- somnolenţă

Page 5: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

Semne clinice locale:

a) Modificări ale sânilor:

- creşterea de volum

- apariţia unei reţele venoase subcutanate evidente

( reţeaua Haller )

- pigmentarea areolei mamare

- proemineţa tuberculilor lui Montgomery

Page 6: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

Semne clinice locale:

b) Modificări ale pigmentaţiei generale:

- pete pigmentare pe faţă ( cloasma gravidică )

- pigmentarea liniei albe abdominale

- pigmentarea vulvei

Page 7: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

Semne clinice locale:

b) Modificări uterine ( relevate de examinarea genitală )

- col uterin înmuiat, catifelat

- corp uterin mărit de volum, globulos, de consistenţă diminuată, păstoasă

Modificările de volum ale uterului sunt semnul esenţial şi pot servi la determinarea vârstei sarcinii ( la 3 luni de sarcină fundul uterului ajunge să depăşească simfiza pubiană ).

Page 8: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în al doilea trimestru

Este perioada când apar semnele de certitudine de sarcină. Semne funcţionale: - marea majoritate a semnelor funcţionale din I trimestru

dispar - perceperea MAF – în jurul săptămânii a 20-a de gestaţie ( 4

luni şi jumătate la primipare şi 4 luni la multipare ) Este un semn de certitudine de sarcină.

Page 9: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în al doilea trimestru

Semne locale:

- abdomenul creşte de volum prin creşterea uterului.

Astfel fundul uterului depăşeşte simfiza la 3 luni, ajunge la 20 cm de simfiză la 5 luni şi la 24 cm de la simfiza la 6 luni.

Page 10: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul sarcinii în al treilea trimestru

Semne locale:

- pigmentaţia se accentuează

- pot apare vergeturi pe flancuri

- pot apare sau se pot accentua varicele membrelor inferioare sau vulvare

- uterul creşte ( 27 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 33 cm la 9 luni )

- se palpează fătul, care balotează în lichidul amniotic

- se ascultă BCF ( semn de certitudine )

Page 11: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul paraclinic al sarcinii mici se face prin:

- identificarea gonadotrofinei corionice ( hCG )

- examinarea ecografică

Page 12: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Identificarea hCG se face prin:

- metode biologice – evidenţierea efectelor biologice asupra unui animal de laborator

- metode imunologice – care identifică lanţul β specific, într-un lichid biologic ( urină sau sânge ), metode de mare precizie utilizate astăzi

Page 13: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Examinarea ecografică permite:

- evidenţierea şi măsurarea sacului ovular de la 5 săptămâni

- ecoul embrionar şi bătăile cardiace embrionare la 8 săptămâni

- capul fetal, trunchiul şi membrele de la 13 săptămâni

Examinarea ecografică permite stabilirea vârstei gestaţionale prin măsurarea diametrelor scului ovular, a lungimii embrionului şi de la 13 săptămâni prin măsurarea DBP.

Page 14: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Page 15: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Page 16: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Page 17: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Examinarea ecografică permite de asemenea evidenţierea semnelor de viabilitate fetală, se pot diagnostica unele malformaţii fetale şi se pot obţine relaţii privind morfologia şi localizarea placentară.

Prin examinare Doppler se poate asculta cordul fetal şi se pot obţine date despre fluxurile sanghine prin cord şi unele vase importante fetale ( arterele şi vena ombilicală, MCA, aorta ), date care permit o apreciere asupra stării fătului.

Page 18: Clinica Sarcinii Normale

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Page 19: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative ale organismului matern în sarcină

Perioada de sarcina este caracterizată prin importante modificări morfo-funcţionale ale tuturor aparatelor şi sistemelor organismului matern, menite :

- să asigure adaptarea organismului la necesitaţile speciale impuse de dezvoltarea produsului de concepţie

- să permită evoluţia sarcinii

- să pregătească actul naşterii

Page 20: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine

Datorită ridicării diafragmului, consecinţă a creşterii

uterului, cordul suferă modificări de poziţie, fiind împins în sus şi rotat înainte, pe EKG axa electrică fiind deviată la stânga.

Debitul cardiac creşte în primele 10 săptămâni şi rămâne crescut până la termen, când ajunge la 8 l/ minut.

Creşterea se face pe seama creşterii debitului bătaie şi secundar pe seama creşterii frecvenţei cardiace, care creşte cu 15 – 20 de bătăi / minut.

Page 21: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine

Presiunea arterială, sistolică şi diastolică scad cu 5 – 10 mmHg în prima jumătate a sarcinii, pentru ca spre termen să se apropie de valorile din afara sarcinii.

Rezistenţa periferică scade în sarcină, iar presiunea venoasa periferică creşte, datorită presiunii exercitate de uterul gravid asupra marilor trunchiuri venoase.

Page 22: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine

Modificări importante suferă sângele, volumul sanghi crescând cu 50%, creşterea făcându-se continuu până la termen.

Ea se face în special pe seama creşterii volumului plasmatic, volumul globular crescând la rândul lui, dar mult mai puţin.

De aceea se produce o scădere a Ht, care ajunge la 33% şi o scădere relativă prin diluţie a concentraţiei de Hb, care ajunge la valori de 75% faţă de cele din afara sarcinii.

Page 23: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative cardio-vasculare şi sanghine

Se produce creşterea celor mai mulţi factori de coagulare:

- fibrinogen

- factor VII

- factor VIII

- factor IX

- factor X

La aceasta se adaugă o scădere a capacităţii fibrinolitice, ceee ce determină o stare de hiper coagulabilitate în sarcină.

Page 24: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative respiratorii

Modificările anatomice induse de creşterea uterului cu

ridicarea diafragmului şi evazarea bazei toracelui, nu produc modificări funcţionale respiratorii marcate:

- frecvenţa respiratorie nu se modifică; - capacitatea vitală nu se modifică; - volumul curent respirator creşte progresiv; - volumul rezidual scade cu 20%; - debitul ventilator creşte cu aproximativ 40%. Datorită intensificării ventilaţiei, creşte consumul de oxigen

şi scade concentraţia de dioxid de carbon.

Page 25: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative digestive

În sarcină se produce o creştere a apetitului, cu creşterea

consumului alimentar şi modificarea gusturilor, uneori cu pervertirea lor şi apariţia de bizarerii.

Funcţia gastrică este încetinită, activitatea secretorie gastrică fiind scăzută.

Sub influenţă hormonală, se produce o hipotonie digestivă generalizată (gastrică, intestinală, colecistică).

Page 26: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative digestive

Mucoasa bucală suferă sub acţiunea hormonală specifică sarcinii o serie de modificări caracteristice:

- hipervascularizaţie; - edem; - descuamare intensă.

Page 27: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative digestive

Gingia se colorează roşu-viu, se edemaţiază, marginea ei

dentară capătă un aspect lobular, sângerează uşor la contact, dar nu este dureroasă.

Acest aspect de gingivită atinge maximum în luna a V-a de sarcină, după care diminuă şi dispare brusc după naştere.

Zonele interdentare ale gingiei, în special pe maxilarul superior, pot suferi o hiperplazie localizată (epulis gravidarum), putând lua un aspect pediculat, roz, de consistenţă fermă, indoloră, cu dimensiuni până la 1,5 cm diametru, sângerând uşor la contact.

Page 28: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative digestive

Alterările patologice gingivale sunt foarte frecvente în sarcină, numai 15% din gravide având gingii nemodificate.

Sunt rezistente la tratament, dar după naştere dispar în marea lor majoritate.

Page 29: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative digestive

Contrar afirmaţiilor mai vechi, nu s-a demonstrat că s-ar

produce o decalcifiere a dinţilor în cursul sarcinii. Asupra glandelor salivare, acţiunea sarcinii se manifestă prin

scăderea ph-ului salivar şi a puterii de tamponare a salivei. În salivă se elimină în timpul sarcinii estrogeni şi progesteron

în cantităţi echivalente celor plasmatice.

Page 30: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative renale

Din punct de vedere morfologic, se produce o dilataţie a bazinului şi, ureterelor, care se datoreşte în special impregnaţiei hormonale de sarcină şi, în secundar compresiunii exercitate de uterul gravid.

Page 31: Clinica Sarcinii Normale

Modificări adaptative renale

Din punct de vedere funcţional se produc importante

modificări în cursul sarcinii: - debitul sanguin renal creşte; - filtrarea glomerulară creşte cu 50% (şi ca o consecinţă

scad creatinina .şi ureea sanguină); - funcţia tubulară este mai puţin modificată, având

uneori perioade de insuficienţă, ceea ce poate explica unele glicozurii tranzitorii.

În sarcină se realizează o retenţie de sodiu, care antrenează o creştere importantă a volumului hidric general, care creşte cu 6-8 litri.

Page 32: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcină

Echilibrul hormonal al sarcinii se realizează prin persistenţa corpului galben ovarian, care se hipertrofiază şi devine corp galben de sarcină, fiind stimulat de un hormon produs de trofoblast hCG şi prin apariţia apoi a unei glande tranzitorii, placenta

Placenta secretă o mare varietate de hormoni, atât steroizi, cât şi proteici.

Page 33: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcină

Întrucât fiecare are evoluţie limitată în timp, sarcina se poate

împărţi din punct de vedere al echilibrului hormonal, în două perioade:

- perioada ovariano-placentară – se întinde pe durata primului trimestru de sarcină, fiind caracterizată de o producţie marcată de gonadotrofină corionică şi prin producţia de steroizi a corpului galben;

- perioada placentară – se întinde pe durata ultimelor două trimestre de sarcină, fiind caracterizată de scăderea producţiei de gonadotrofine, de încetarea funcţiei corpului galben şi de producţia progresivă de steroizi sexuali de către placentă.

Page 34: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi

Hormonii steroizi sexuali sunt produşi în cantităţi progresiv

mai mari, după primele două luni de către placentă. Deşi placenta poate fi considerată o glandă endocrină, care poate secreta mari cantităţi de hormoni sexuali, echipamentul ei enzimatic este incomplet, fapt ce face necesară utilizarea de precursori hormonali, având originea în compartimentul fetal sau matern. Această acţiune complementară între echipamentul enzimatic placentar şi cel al fătului, realizează ceea ce a fost numită unitatea feto-placentară.

Page 35: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi

Estrogenii – există trei estrogeni secretaţi de către placentă:

estrona, estradiolul şi estriolul. Placenta foloseşte colesterolul matern, pe care-l transformă în pregnenolon, acesta trece în compartimentul fetal, unde este sulfatat şi în suprarenală este transformat în sulfat de dehidroepiandrosteron

(S DHEA), iar acesta în ficatul fetal este hidroxilat în 16--hidroxiepiandrosteron sulfat (16--OH DHEA). Acest precursor estrogenic trece în placentă, unde este aromatizat şi transformat în estronă, care apoi este transformată în estriol.

Page 36: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi

O parte a sulfatului de dehidroepiandrosteron trece direct de la suprarenala fetală în placentă şi este aromatizat în estronă, trecând apoi în estradiol.

O parte a estradiolului trece la făt, unde în ficat este transformat în estriol.

Această adevărată “colaborare” făt-placentă reprezintă unitatea feto-placentară şi valorile estriolului în sarcină sunt un indicator al bunei funcţionalităţi a unităţii şi deci a bunei stări fetale.

Page 37: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcinăHormonii steroizi

Progesteronul – este sintetizat în placentă pornind tot de la pregnenolonul sintetizat din colesterolul de origine maternă.

El este hormonul esenţial pentru menţinerea şi evoluţia normală a sarcinii la specia umană.

Page 38: Clinica Sarcinii Normale

Statusul hormonal în sarcinăHormonii proteici

Principalii hormoni proteici secretaţi de placentă sunt: - gonadotrofina corionică (hCG) – hormon glicoproteic,

care are două lanţuri peptidice şi , acesta din urmă fiind specific. Este hormonul pe care se bazează diagnosticul imunologic

sau biologic al sarcinii. Rolul său principal este de a menţine în funcţiune corpul

galben de sarcină; - somatotropina corionică – mai este numit şi hormon

lactogen placentar. Are o acţiune de potenţare a somatotropului hipofizar,

lactogenetică şi mamotropă.

Page 39: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Uterul suferă în sarcină modificări importante pe plan

morfologic şi fiziologic, menite să permită primirea şi contenţia oului, să asigure condiţiile de dezvoltare a acestuia şi să-l expulzeze în momentul naşterii.

Din punct de vedere anatomic, uterul gravid are trei părţi: - corpul uterin; - colul; - segmentul inferior – este o porţiune care se dezvoltă în

ultimele luni de sarcină, între corp şi col, el fiind o formaţiune specifică sarcinii.

Page 40: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Corpul uterin – în sarcină se produce o creştere progresivă a dimensiunilor sale, care se face pe seama hipertrofiei elementelor musculare şi prin distensia pereţilor uterini.

Hipertrofia elementelor musculare se produce prin hiperplazia celor existente şi prin metaplazie, pornind de la histocite.

Creşterea corpului uterin se face în două faze, trecerea de la una la alta numindu-se conversiune.

Page 41: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Aceste două faze sunt: - faza de îngroşare a pereţilor – predomină procesele

de hipertrofie musculară, uterul căpătând o formă sferoidală. - faza de distensie – predomină distensia cavităţii

uterine, uterul modificându-şi forma, devenind ovoid. Conversiunea se produce de obicei în cursul săptămânii a

20-a de sarcină. Prin procesele de creştere din cursul sarcinii, uterul îşi

creşte greutatea de la 50 g la 900-1200 g, adică de 18-24 de ori, iar volumul de la 2-3 ml la 4-5 litri la termen, adică de peste 2000 ori.

Page 42: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Şi din punct de vedere al situaţiei sale topografice suferă modificări importante, astfel până în luna a treia este un organ pelvian, apoi devine abdominal.

La termen, este în raport anterior direct cu peretele abdominal, numai porţiunea inferioară intrând în raport cu vezica urinară, dacă este plină.

Page 43: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Posterior este în raport cu coloana vertebrală, flancată în

dreapta de vena cavă inferioară, iar la stânga de artera aortă şi cu planul muşchilor psoas, care sunt încrucişaţi de uretere.

Superior este în raport cu colonul transvers, stomacul, marginea inferioară a ficatului şi vezicula biliară.

Marginea dreaptă este în raport cu cecul şi colonul ascendent, iar marginea stângă cu ansele subţiri şi colonul descendent.

Page 44: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Structura uterului suferă importante modificări în sarcină.

Seroasa peritoneală se hipertrofiază, ea aderând intim la nivelul corpului, dar fiind decolabilă la nivelul segmentului inferior.

Page 45: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Musculatura uterului este formată din trei straturi de fibre

musculare netede, un strat extern, unul intern şi între ele, un strat plexiform.

În acest strat plexiform se află numeroase vase sanguine: artere (care sunt cuprinse în adevărate inele musculare) şi vene (reduse doar la epiteliu, aderente la inelele musculare).

Fibra musculară uterină se hipertrofiază, astfel că la termen ajunge la 250 lungime, în timp ce în afara sarcinii nu are decât 50 lungime.

Page 46: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Mucoasa uterină, imediat după implantare, se transformă în

caducă (deciduă). Oul, crescând şi proeminând în cavitatea uterină, împarte

mucoasa transformată decidual în trei caduci: - caduca bazală (inter utero-placentară) – situată între

polul profund al oului şi peretele muscular uterin; - caduca reflectată (ovulară) – acoperă porţiunea

superficială a oului şi îl separă de cavitatea uterină; - caduca parietală (caduca verra) – acoperă restul

cavităţii uterine. La sfârşitul lunii a IV-a, prin creşterea oului, se produce

acolarea caducii reflectate la caduca parietală.

Page 47: Clinica Sarcinii Normale

Anatomia uterului gravid la începutul sarcinii

Page 48: Clinica Sarcinii Normale

Anatomia uterului gravid la sfârşitul sarcinii

Page 49: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Colul uterin – suferă modificări mai puţin importante în timpul sarcinii.

Până la sfârşitul sarcinii nu îşi modifică forma şi dimensiunile, ci doar consistenţa, care se ramoleşte, căpătând o consistenţă caracteristică, semn clinic important pentru diagnosticul sarcinii.

Orificiile intern şi extern rămân până la debutul travaliului închise, doar la multipare orificiul extern poate să se întredeschidă.

Page 50: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Mucoasa colului nu suferă transformare deciduală, iar

glandele sale secretă un mucus abundent, de consistenţă crescută, care formează în canalul cervical un conglomerat mucos, dopul gelatinos al colului, cu rol protector al cavităţii uterine faţă de flora microbiană vaginală.

Sub influenţă hormonală, se produc transformări marcate în ţesutul conjunctiv cervical, în special în substanţa fundamentală, transfomări care permit sub influenţa contracţiilor uterine, ştergerea şi dilatarea colului în timpul naşterii.

Page 51: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

Segmentul inferior – reprezintă partea inferioară a uterului,

subţire, în formă de cupă, deschisă în sus, situată între corp şi col. Este o formaţiune care nu există decât în sarcină şi care se

formează numai în ultimele trei luni de sarcină. Limita sa inferioară corespunde orificiului intern al colului,

iar limita superioară zonei unde peretele uterin se îngroaşă brusc ( inelul Bandl ), această limită superioară fiind semnalizată din punct

de vedere chirurgical de limita decolabilităţii peritoneului uterin.

Page 52: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

În timpul travaliului se confundă cu colul dilatat, formând

canalul cervico-segmentar. Raporturile sale anterioare sunt cu: peritoneul visceral

uterin, care se reflectă pe faţa posterioară a vezicii urinare formând fundul de sac vezico-uterin, prin intermediul lui venind în raport cu vezica urinară.

Lateral este în raport cu teaca hipograstrică, în care se află artera şi venele uterine, care la acest nivel sunt încrucişate de ureter.

Posterior este în raport cu fundul de sac peritoneal Douglas, care îl separă de rect şi promontoriu.

Page 53: Clinica Sarcinii Normale

Modificări morfo-funcţionale uterine

În structura sa predomină fibrele conjunctive şi elastice,

stratul muscular fiind foarte subţire. Prin structura sa predominant musculară, corpul uterin

reprezintă segmentul de propulsie în timpul naşterii, iar segmentul inferior şi colul, porţiunea care se dilată, ca rezultat al forţei contracţiilor uterine şi favorizat de transformările suferite de ţesutul conjunctiv din componenţa lor.

Page 54: Clinica Sarcinii Normale