Clinica Sarcinii Normale

of 54/54
Clinica sarcinii normale Prof. Dr. D. Pelinescu-Onciul Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicină Dentară
  • date post

    30-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    33
  • download

    3

Embed Size (px)

description

Sarcina normala

Transcript of Clinica Sarcinii Normale

  • Clinica sarcinii normale

    Prof. Dr. D. Pelinescu-OnciulUniversitatea de Medicin i FarmacieCarol DavilaFacultatea de Medicin Dentar

  • Introducere n mod normal, sarcina dureaz n medie 280 de zile de la fecundaie, pn la natere, adic 40 de sptmni de la ultima menstruaie. Apariia sarcinii determin o serie de modificri ale organismului matern: - dispariia menstruaiei - modificri fiziologice generale materne antrenate de prezena oului - modificri locale ale uterului i snilor

  • Diagnosticul sarcinii n primul trimestru n primul trimestru de sarcin exist numai semne clinice de probabilitate ale sarcinii. Acestea sunt: - semne funcionale generale - semne clinice locale

  • Diagnosticul sarcinii n primul trimestru Semne funcionale generale: - dispariia amenstruaiei ( amenoree ) - temperatura bazal n platou, peste 37C - semne digestive :greuri, vrsturi, sialoree, pervertirea gustului - emotivitate crescut - somnolen

  • Diagnosticul sarcinii n primul trimestru Semne clinice locale: a) Modificri ale snilor: - creterea de volum - apariia unei reele venoase subcutanate evidente ( reeaua Haller ) - pigmentarea areolei mamare - proeminea tuberculilor lui Montgomery

  • Diagnosticul sarcinii n primul trimestru Semne clinice locale: b) Modificri ale pigmentaiei generale: - pete pigmentare pe fa ( cloasma gravidic ) - pigmentarea liniei albe abdominale - pigmentarea vulvei

  • Diagnosticul sarcinii n primul trimestru Semne clinice locale: b) Modificri uterine ( relevate de examinarea genital ) - col uterin nmuiat, catifelat - corp uterin mrit de volum, globulos, de consisten diminuat, pstoas Modificrile de volum ale uterului sunt semnul esenial i pot servi la determinarea vrstei sarcinii ( la 3 luni de sarcin fundul uterului ajunge s depeasc simfiza pubian ).

  • Diagnosticul sarcinii n al doilea trimestru Este perioada cnd apar semnele de certitudine de sarcin. Semne funcionale: - marea majoritate a semnelor funcionale din I trimestru dispar - perceperea MAF n jurul sptmnii a 20-a de gestaie ( 4 luni i jumtate la primipare i 4 luni la multipare ) Este un semn de certitudine de sarcin.

  • Diagnosticul sarcinii n al doilea trimestru Semne locale: - abdomenul crete de volum prin creterea uterului. Astfel fundul uterului depete simfiza la 3 luni, ajunge la 20 cm de simfiz la 5 luni i la 24 cm de la simfiza la 6 luni.

  • Diagnosticul sarcinii n al treilea trimestru Semne locale: - pigmentaia se accentueaz - pot apare vergeturi pe flancuri - pot apare sau se pot accentua varicele membrelor inferioare sau vulvare - uterul crete ( 27 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 33 cm la 9 luni ) - se palpeaz ftul, care baloteaz n lichidul amniotic - se ascult BCF ( semn de certitudine )

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii Diagnosticul paraclinic al sarcinii mici se face prin: - identificarea gonadotrofinei corionice ( hCG ) - examinarea ecografic

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii Identificarea hCG se face prin: - metode biologice evidenierea efectelor biologice asupra unui animal de laborator - metode imunologice care identific lanul specific, ntr-un lichid biologic ( urin sau snge ), metode de mare precizie utilizate astzi

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii Examinarea ecografic permite: - evidenierea i msurarea sacului ovular de la 5 sptmni - ecoul embrionar i btile cardiace embrionare la 8 sptmni - capul fetal, trunchiul i membrele de la 13 sptmni Examinarea ecografic permite stabilirea vrstei gestaionale prin msurarea diametrelor scului ovular, a lungimii embrionului i de la 13 sptmni prin msurarea DBP.

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii Examinarea ecografic permite de asemenea evidenierea semnelor de viabilitate fetal, se pot diagnostica unele malformaii fetale i se pot obine relaii privind morfologia i localizarea placentar. Prin examinare Doppler se poate asculta cordul fetal i se pot obine date despre fluxurile sanghine prin cord i unele vase importante fetale ( arterele i vena ombilical, MCA, aorta ), date care permit o apreciere asupra strii ftului.

  • Diagnosticul paraclinic al sarcinii

  • Modificri adaptative ale organismului matern n sarcin Perioada de sarcina este caracterizat prin importante modificri morfo-funcionale ale tuturor aparatelor i sistemelor organismului matern, menite : - s asigure adaptarea organismului la necesitaile speciale impuse de dezvoltarea produsului de concepie - s permit evoluia sarcinii - s pregteasc actul naterii

  • Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine Datorit ridicrii diafragmului, consecin a creterii uterului, cordul sufer modificri de poziie, fiind mpins n sus i rotat nainte, pe EKG axa electric fiind deviat la stnga. Debitul cardiac crete n primele 10 sptmni i rmne crescut pn la termen, cnd ajunge la 8 l/ minut. Creterea se face pe seama creterii debitului btaie i secundar pe seama creterii frecvenei cardiace, care crete cu 15 20 de bti / minut.

  • Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine Presiunea arterial, sistolic i diastolic scad cu 5 10 mmHg n prima jumtate a sarcinii, pentru ca spre termen s se apropie de valorile din afara sarcinii. Rezistena periferic scade n sarcin, iar presiunea venoasa periferic crete, datorit presiunii exercitate de uterul gravid asupra marilor trunchiuri venoase.

  • Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine Modificri importante sufer sngele, volumul sanghi crescnd cu 50%, creterea fcndu-se continuu pn la termen. Ea se face n special pe seama creterii volumului plasmatic, volumul globular crescnd la rndul lui, dar mult mai puin. De aceea se produce o scdere a Ht, care ajunge la 33% i o scdere relativ prin diluie a concentraiei de Hb, care ajunge la valori de 75% fa de cele din afara sarcinii.

  • Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine Se produce creterea celor mai muli factori de coagulare: - fibrinogen - factor VII - factor VIII - factor IX - factor X La aceasta se adaug o scdere a capacitii fibrinolitice, ceee ce determin o stare de hiper coagulabilitate n sarcin.

  • Modificri adaptative respiratorii Modificrile anatomice induse de creterea uterului cu ridicarea diafragmului i evazarea bazei toracelui, nu produc modificri funcionale respiratorii marcate: - frecvena respiratorie nu se modific; - capacitatea vital nu se modific; - volumul curent respirator crete progresiv; - volumul rezidual scade cu 20%; - debitul ventilator crete cu aproximativ 40%. Datorit intensificrii ventilaiei, crete consumul de oxigen i scade concentraia de dioxid de carbon.

  • Modificri adaptative digestive n sarcin se produce o cretere a apetitului, cu creterea consumului alimentar i modificarea gusturilor, uneori cu pervertirea lor i apariia de bizarerii. Funcia gastric este ncetinit, activitatea secretorie gastric fiind sczut. Sub influen hormonal, se produce o hipotonie digestiv generalizat (gastric, intestinal, colecistic).

  • Modificri adaptative digestive Mucoasa bucal sufer sub aciunea hormonal specific sarcinii o serie de modificri caracteristice: - hipervascularizaie; - edem; - descuamare intens.

  • Modificri adaptative digestive Gingia se coloreaz rou-viu, se edemaiaz, marginea ei dentar capt un aspect lobular, sngereaz uor la contact, dar nu este dureroas. Acest aspect de gingivit atinge maximum n luna a V-a de sarcin, dup care diminu i dispare brusc dup natere. Zonele interdentare ale gingiei, n special pe maxilarul superior, pot suferi o hiperplazie localizat (epulis gravidarum), putnd lua un aspect pediculat, roz, de consisten ferm, indolor, cu dimensiuni pn la 1,5 cm diametru, sngernd uor la contact.

  • Modificri adaptative digestive Alterrile patologice gingivale sunt foarte frecvente n sarcin, numai 15% din gravide avnd gingii nemodificate. Sunt rezistente la tratament, dar dup natere dispar n marea lor majoritate.

  • Modificri adaptative digestive Contrar afirmaiilor mai vechi, nu s-a demonstrat c s-ar produce o decalcifiere a dinilor n cursul sarcinii. Asupra glandelor salivare, aciunea sarcinii se manifest prin scderea ph-ului salivar i a puterii de tamponare a salivei. n saliv se elimin n timpul sarcinii estrogeni i progesteron n cantiti echivalente celor plasmatice.

  • Modificri adaptative renale Din punct de vedere morfologic, se produce o dilataie a bazinului i, ureterelor, care se datorete n special impregnaiei hormonale de sarcin i, n secundar compresiunii exercitate de uterul gravid.

  • Modificri adaptative renale Din punct de vedere funcional se produc importante modificri n cursul sarcinii: - debitul sanguin renal crete; - filtrarea glomerular crete cu 50% (i ca o consecin scad creatinina .i ureea sanguin); - funcia tubular este mai puin modificat, avnd uneori perioade de insuficien, ceea ce poate explica unele glicozurii tranzitorii. n sarcin se realizeaz o retenie de sodiu, care antreneaz o cretere important a volumului hidric general, care crete cu 6-8 litri.

  • Statusul hormonal n sarcin Echilibrul hormonal al sarcinii se realizeaz prin persistena corpului galben ovarian, care se hipertrofiaz i devine corp galben de sarcin, fiind stimulat de un hormon produs de trofoblast hCG i prin apariia apoi a unei glande tranzitorii, placenta Placenta secret o mare varietate de hormoni, att steroizi, ct i proteici.

  • Statusul hormonal n sarcin ntruct fiecare are evoluie limitat n timp, sarcina se poate mpri din punct de vedere al echilibrului hormonal, n dou perioade: - perioada ovariano-placentar se ntinde pe durata primului trimestru de sarcin, fiind caracterizat de o producie marcat de gonadotrofin corionic i prin producia de steroizi a corpului galben; - perioada placentar se ntinde pe durata ultimelor dou trimestre de sarcin, fiind caracterizat de scderea produciei de gonadotrofine, de ncetarea funciei corpului galben i de producia progresiv de steroizi sexuali de ctre placent.

  • Statusul hormonal n sarcinHormonii steroizi Hormonii steroizi sexuali sunt produi n cantiti progresiv mai mari, dup primele dou luni de ctre placent. Dei placenta poate fi considerat o gland endocrin, care poate secreta mari cantiti de hormoni sexuali, echipamentul ei enzimatic este incomplet, fapt ce face necesar utilizarea de precursori hormonali, avnd originea n compartimentul fetal sau matern. Aceast aciune complementar ntre echipamentul enzimatic placentar i cel al ftului, realizeaz ceea ce a fost numit unitatea feto-placentar.

  • Statusul hormonal n sarcinHormonii steroizi Estrogenii exist trei estrogeni secretai de ctre placent: estrona, estradiolul i estriolul. Placenta folosete colesterolul matern, pe care-l transform n pregnenolon, acesta trece n compartimentul fetal, unde este sulfatat i n suprarenal este transformat n sulfat de dehidroepiandrosteron (S DHEA), iar acesta n ficatul fetal este hidroxilat n 16--hidroxiepiandrosteron sulfat (16--OH DHEA). Acest precursor estrogenic trece n placent, unde este aromatizat i transformat n estron, care apoi este transformat n estriol.

  • Statusul hormonal n sarcinHormonii steroizi O parte a sulfatului de dehidroepiandrosteron trece direct de la suprarenala fetal n placent i este aromatizat n estron, trecnd apoi n estradiol. O parte a estradiolului trece la ft, unde n ficat este transformat n estriol. Aceast adevrat colaborare ft-placent reprezint unitatea feto-placentar i valorile estriolului n sarcin sunt un indicator al bunei funcionaliti a unitii i deci a bunei stri fetale.

  • Statusul hormonal n sarcinHormonii steroizi Progesteronul este sintetizat n placent pornind tot de la pregnenolonul sintetizat din colesterolul de origine matern. El este hormonul esenial pentru meninerea i evoluia normal a sarcinii la specia uman.

  • Statusul hormonal n sarcinHormonii proteici Principalii hormoni proteici secretai de placent sunt: - gonadotrofina corionic (hCG) hormon glicoproteic, care are dou lanuri peptidice i , acesta din urm fiind specific. Este hormonul pe care se bazeaz diagnosticul imunologic sau biologic al sarcinii. Rolul su principal este de a menine n funciune corpul galben de sarcin; - somatotropina corionic mai este numit i hormon lactogen placentar. Are o aciune de potenare a somatotropului hipofizar, lactogenetic i mamotrop.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Uterul sufer n sarcin modificri importante pe plan morfologic i fiziologic, menite s permit primirea i contenia oului, s asigure condiiile de dezvoltare a acestuia i s-l expulzeze n momentul naterii. Din punct de vedere anatomic, uterul gravid are trei pri: - corpul uterin; - colul; - segmentul inferior este o poriune care se dezvolt n ultimele luni de sarcin, ntre corp i col, el fiind o formaiune specific sarcinii.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Corpul uterin n sarcin se produce o cretere progresiv a dimensiunilor sale, care se face pe seama hipertrofiei elementelor musculare i prin distensia pereilor uterini. Hipertrofia elementelor musculare se produce prin hiperplazia celor existente i prin metaplazie, pornind de la histocite. Creterea corpului uterin se face n dou faze, trecerea de la una la alta numindu-se conversiune.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Aceste dou faze sunt: - faza de ngroare a pereilor predomin procesele de hipertrofie muscular, uterul cptnd o form sferoidal. - faza de distensie predomin distensia cavitii uterine, uterul modificndu-i forma, devenind ovoid. Conversiunea se produce de obicei n cursul sptmnii a 20-a de sarcin. Prin procesele de cretere din cursul sarcinii, uterul i crete greutatea de la 50 g la 900-1200 g, adic de 18-24 de ori, iar volumul de la 2-3 ml la 4-5 litri la termen, adic de peste 2000 ori.

  • Modificri morfo-funcionale uterine i din punct de vedere al situaiei sale topografice sufer modificri importante, astfel pn n luna a treia este un organ pelvian, apoi devine abdominal. La termen, este n raport anterior direct cu peretele abdominal, numai poriunea inferioar intrnd n raport cu vezica urinar, dac este plin.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Posterior este n raport cu coloana vertebral, flancat n dreapta de vena cav inferioar, iar la stnga de artera aort i cu planul muchilor psoas, care sunt ncruciai de uretere. Superior este n raport cu colonul transvers, stomacul, marginea inferioar a ficatului i vezicula biliar. Marginea dreapt este n raport cu cecul i colonul ascendent, iar marginea stng cu ansele subiri i colonul descendent.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Structura uterului sufer importante modificri n sarcin. Seroasa peritoneal se hipertrofiaz, ea adernd intim la nivelul corpului, dar fiind decolabil la nivelul segmentului inferior.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Musculatura uterului este format din trei straturi de fibre musculare netede, un strat extern, unul intern i ntre ele, un strat plexiform. n acest strat plexiform se afl numeroase vase sanguine: artere (care sunt cuprinse n adevrate inele musculare) i vene (reduse doar la epiteliu, aderente la inelele musculare). Fibra muscular uterin se hipertrofiaz, astfel c la termen ajunge la 250 lungime, n timp ce n afara sarcinii nu are dect 50 lungime.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Mucoasa uterin, imediat dup implantare, se transform n caduc (decidu). Oul, crescnd i proeminnd n cavitatea uterin, mparte mucoasa transformat decidual n trei caduci: - caduca bazal (inter utero-placentar) situat ntre polul profund al oului i peretele muscular uterin; - caduca reflectat (ovular) acoper poriunea superficial a oului i l separ de cavitatea uterin; - caduca parietal (caduca verra) acoper restul cavitii uterine. La sfritul lunii a IV-a, prin creterea oului, se produce acolarea caducii reflectate la caduca parietal.

  • Anatomia uterului gravid la nceputul sarcinii

  • Anatomia uterului gravid la sfritul sarcinii

  • Modificri morfo-funcionale uterine Colul uterin sufer modificri mai puin importante n timpul sarcinii. Pn la sfritul sarcinii nu i modific forma i dimensiunile, ci doar consistena, care se ramolete, cptnd o consisten caracteristic, semn clinic important pentru diagnosticul sarcinii. Orificiile intern i extern rmn pn la debutul travaliului nchise, doar la multipare orificiul extern poate s se ntredeschid.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Mucoasa colului nu sufer transformare decidual, iar glandele sale secret un mucus abundent, de consisten crescut, care formeaz n canalul cervical un conglomerat mucos, dopul gelatinos al colului, cu rol protector al cavitii uterine fa de flora microbian vaginal. Sub influen hormonal, se produc transformri marcate n esutul conjunctiv cervical, n special n substana fundamental, transfomri care permit sub influena contraciilor uterine, tergerea i dilatarea colului n timpul naterii.

  • Modificri morfo-funcionale uterine Segmentul inferior reprezint partea inferioar a uterului, subire, n form de cup, deschis n sus, situat ntre corp i col. Este o formaiune care nu exist dect n sarcin i care se formeaz numai n ultimele trei luni de sarcin. Limita sa inferioar corespunde orificiului intern al colului, iar limita superioar zonei unde peretele uterin se ngroa brusc ( inelul Bandl ), aceast limit superioar fiind semnalizat din punct de vedere chirurgical de limita decolabilitii peritoneului uterin.

  • Modificri morfo-funcionale uterine n timpul travaliului se confund cu colul dilatat, formnd canalul cervico-segmentar. Raporturile sale anterioare sunt cu: peritoneul visceral uterin, care se reflect pe faa posterioar a vezicii urinare formnd fundul de sac vezico-uterin, prin intermediul lui venind n raport cu vezica urinar. Lateral este n raport cu teaca hipograstric, n care se afl artera i venele uterine, care la acest nivel sunt ncruciate de ureter. Posterior este n raport cu fundul de sac peritoneal Douglas, care l separ de rect i promontoriu.

  • Modificri morfo-funcionale uterine n structura sa predomin fibrele conjunctive i elastice, stratul muscular fiind foarte subire. Prin structura sa predominant muscular, corpul uterin reprezint segmentul de propulsie n timpul naterii, iar segmentul inferior i colul, poriunea care se dilat, ca rezultat al forei contraciilor uterine i favorizat de transformrile suferite de esutul conjunctiv din componena lor.