Citologie şi Histologie Practică

2009

Scopul cursului• Familiarizarea cu noţiunile de

bază ale citologiei – Aspectele normale– Modificările inflamatorii– Tumori

• Citologia clinică: absentă din curricula medicală din România

• Criteriile de malignitate celulară • Corelarea noţiunilor citologice cu

cele histologie şi patologie• Aplicarea lor în diagnosticul

patologic• Acumularea noţiunilor: patologia

chirurgicală• Clinicianul: utilizarea informaţiilor

pe care le primeşte de la patolog– buletinul histopatologic– buletinul citologic

Patologia chirurgicală şi non-patologii

• Acurateţea rezultatului depinde atât de clinician cât şi de patolog

• Cunoaşterea de către patolog a datelor clinice, paraclinice şi procedurilor terapeutice

• Avizaţi asupra limitei specialităţii lor

• Examinarea microscopică este uneori subiectivă

Raportul patologic

• Document medical important• Descrierea concisă a aspectelor macro/microscopice

relevante pentru caz• Se vor evita descrierile microscopice exhaustive• Se va evita “jargonul” histologic: nu are consecinţe

clinice• Concentrat pe diagnostic, prognostic, terapie• Importantă colaborarea clinician-patolog

Componentele raportului

• Date clinice, aspect intraoperator, biopsii anterioare

• Decrierea macroscopică (anomalii, localizare, mărime, culoare, dimensiuni, greutate

• Fără comparaţii “plastice” (“cât o cireaşă”)

Componentele raportului• Descrierea microscopică:

– pentru clinician în majoritatea cazurilor inutilă

– neinteresat de tipul nucleilor, caracterul citoplasmei

• Diagnosticul: – cel mai important capitol;– ex: Carcinom ductal infiltrativ (varianta

clasică) G2, pT2N1MX, cod ICD-O: • Comentarii: diagnostic diferenţial,

interpretare, elemente prognostice şi cu impact terapeutic

• Prezent: raportul patologic standardizat pentru fiecare organ şi tip de leziune

BULETIN HISTOPATOLOGIC NR: 4760-6766

Nume: Prenume: Sex :M Vârsta: ani

Domiciliu :.

Diagnostic clinic: Stenoza pilorica

Foaia de observaţie Nr.: 1200

Provenienţa materialului:. Stomac + bulb duodenal Trimis de:Departament: Medic: Data primirii probei : 12.10.1997

Aspect Macroscopic :

Stomac + bulb duodenal cu lungimea de aproximativ 14 cm prezentand la nivelul pilorului o zona stenozanta de 4 cm lungime circumferential ulcerata, cenusie-rozata consistenta crescuta, pe sectiune pereti ingrosati albicios consistenta crescuta care se situeaza la aproximativ 0.5 cm de marginea de rezectie.

4760- limita la 0.5 cm deulceratie, spre duoden 4761- limita spre cardie 4762-4764- zona stenozanta, albicioasa 4765- 3 limfonoduli de la nivelul marii curburi 4766- 6 limfonoduli de la nivelul marii curburi

Orientat: Diagnostic Histopatologic : 6260. Perete duodenal cu prezenta in straturile profunde (seros si muscular) a unui infiltrat tumoral difuz cu celule „in inel cu pecete”. 6261. Perete corp gastric cu aspect de gastrita cronica foliculara, fara infiltrare tumorala. 6262 – 6264. Carcinom gastric difuz cu celule „in inel cu pecete”- G3. Tumora infiltreaza difuz mucoasa, submucoasa, musculara si subseroasa – pT2b. Celulele tumorale au marimi variabile, cele mai multe fiind mari, ovalare, cu citoplasma bogata, ce contine mucine acide (pozitive la colorarea histochimica PAS – albastru alcian) si impinge nucleul la periferie. Stroma tumorii, pe alocuri desmoplazica, contine infiltrat inflamator cronic difuz si nodular. Ulceratie larga si profunda, acoperita de detritus necrotico-grnaulocitar. Reactii vasculo-exudative marcate la nivelul seroasei: edem, hiperemie, extravazate hematice si infiltrat inflamator limfo-plasmocitar si granulocitar. 6265. 3 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala (reactia histochimica PAS – albastru alcian negativa). 6266. 6 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala.

Biopsia

• Fragmentul prelevat pentru examinarea microscopică

• Incizională: prelevă doar o parte din leziune

• Excizională: prelevată întreaga leziune cu strat de ţesut normal

• Biopsia excizională: valoare diagnostică şi terapeutică

• Prelevare: cu bisturiul “rece”, cauterul, acul, endoscopic

• Atenţie la cauter!

Recoltare

• Fragmente multiple: se trimit toate

• Strivire cu pensa, incluzionarea incorectă: artefacte

• Fixarea imediată, fără manipulare de către chirurg

• La multe cazuri sunt necesare metode adiţionale (“speciale”)

Examenul intraoperator(extemporaneu)

• Pentru examenul extemporaneu nu se pun fragmentele în fixator

• Important/dificil• Experienţă, cunoaştere,

capacitatea de a lua rapid decizii

• Limitele metodei• Trebuie sau nu să fac

“extemporaneu”?

• Practicat pentru:– Prezenţa şi natura leziunii– Diagnosticul marginilor– Prezenţa elementelor

diagnostice în material

• Diagnostic microscopic sofisticat: inutil

• Durata medie: 20 minute• Acurateţea: 89-98.9%• Fals negative: erori de

interpretare, absenţa elementelor diagnostice

• Diagnostic de certitudine la parafină

Examenul intraoperator(extemporaneu)

Prelucrarea primară

• Laborator în proximitatea sălii de operaţie

• Specimen proaspăt, trimis imediat

• Transport: container de plastic

• NU se adaugă lichide!• Întârzierea trimiterii:

păstrare la 4 C (ore, nu zile)

Fixarea

• Întreruperea evoluţiei, previne autoliza, păstrează structurile

• Formalina tamponată 10%• Compatibilă cu majoritatea coloraţiilor speciale• Păstrare specimen perioade îndelungate• Excepţie: IHC, 48 ore• Retracţia: datorată ţesutului muscular, nu formalinei

(e.g. Biopsii colice, retracţie 57%)• Alte soluţii fixatoare: Zencker (B5), Bouin, Carnoy• Volumul de fixator: 10x volumul piesei

Fixarea - proceduri

• T camerei• 4 C (formalina îngheaţă la

-3 C)• Viteza de penetrare a

fixatorului: 1 mm/h• Biopsia: 1,5/0.3 cm• Microunde: 300 MHz-300

GHz, 55 C, 1-2 min (poate induce artefacte)

Marginile de rezecţie

• Identificare• Marcarea marginilor• Suprafaţă netedă,

consistenţă dură: identificare uşoară

• Includ limita periferică de rezecţie a specimenului

• Dacă se găseşte tumoră: precizare anatomică

1. orientarea 2. măsurarea

3. Marcarea marginilor cu cerneală

4. specimenul, evaluarea ,marginilor

Coloraţii “speciale”

• HE este coloraţia uzuală

• Informaţii interpretate de patolog/citolog

• Subiectivismul examinatorului

• Introduse numeroase metode noi

Metode de colorare

• Morfologice (HE, tricrome)

• Histochimice (PAS, AA, AT)– Histoenzimologice

• Imunohistochimice– Metode cantitative

• Citologice (Papanicolaou, APT-Drăgan, MGG)

Metode histochimice• Reacţia PAS: glicogen,

glicoproteine, fungi, paraziţi, mucine neutre

• Impregnări argentice– fibre de reticulină– celule neuroendocrine– neuroni şi celule gliale

• Coloraţii pentru microorganisme (Giemsa pt HP)

• Coloraţii pentru amiloid (roşu de Congo)

• Coloraţii pentru fibre elastice (orceină)

• Coloraţii pentru mucine (AA, AA-PAS)

– Sialomucine : AA+ la pH 2,5 şi negative la 0,5

– Sulfomucine : AA+ la ph 0,5 şi 2,5

Histoenzimologie

• Aplicare considerabil redusă

• Tehnici complexe• Necesită material

proaspăt• Enzimele pot fi

identificate şi IHC• Aplicare:

– Miopatii – Megacolon (Ach-aza)– Seria mieloidă:

cloroacetat esteraza– Fosfataza acidă

Imunohistochimia • Esenţială calitatea procesării

primare• Importantă acurateţea tehnicii• Necesară standardizarea

procedurilor• Preparate control• Stabilirea indicaţiilor :

– în special pentru tumorile slab diferenţiate

– tumori cu origine neprecizată– evaluarea ratei de proliferare– evaluarea receptorilor

• Panel de anticorpi:– Imunofenotipizare primară– Imunofenotipizare secundară

• Semnalează diferenţierea celular tisulară

• Preţ de cost relativ crescut• Utilizare limitată în citologie

HER-2/neu ER

ChrA Ki67

Metode cantitative

• Măsurarea obiectivă a aspectelor microscopice

• Indexul proliferativ: Ki67• Densitatea celulelor pozitive

pentru receptori hormonali (ER, PR, AR etc)

• Valoare prognostică pentru rata de succes la terapia adjuvantă.

Microscopia electronică• Utilizată în general pentru

cercetare• Identificarea histogenezei şi

diferenţierii• Patologia renală, tegumentară• Contribuţie diagnostică:

– Tu celule granulare– Tu teacă nerv periferic– Histiocitoză Langerhans– Mezoteliom– Carcinoid– Carcinom cu celule mici

Limitele ME

• Examinarea de fragmente foarte mici

• Absenţa criteriilor de mare specificitate

• Erori de interpretare: ţesut non-neoplazic inclus

• Dificultăţi de evaluare spaţială

Cursul următor:

• Diagnosticul citologic.

• Buletinul citologic.

• De unde facem citologie?

• Cum se efectuează un frotiu?

• Criteriile de malignitate celulară.

• Clasificarea Papanicolaou a frotiurilor.