Cimentarea în protetica fixă

Dacă proba și adaptarea lucrării protetice în cavitatea bucală a pacientului este corespunzătoare se poate trece la cimentarea acesteia. Cimentarea este definită ca fiind închiderea etanșă a spațiului dintre intradosul coroanelor și suprafață externa a bonturilor cu ajutorul unor cimenturi care sunt inițial fluide, iar ulterior se întăresc1.

Cimentarea poate fi de mai multe feluri : Cimentare provizorie Cimentare definitivă tradițională Colare (lipire)

Cimentarea provizorie

Uneori, înainte de cimentarea definitivă, se recomandă fixarea temporară a lucrărilor protetice. Motivele sunt următoarele:

evaluarea masticației ( lucrarea protetică să fie eficientă masticator, să nu apară dureri la nivelul dinților stâlpi sau la nivelul mucoasei gingivale de sub corpul de punte sau inflamații ale parodonțiului marginal al dinților stâlpi, puntea să nu retenționeze alimente la nivelul punctelor de contact cu dinții vecini sau sub corpul de punte, pacientul să nu-și muste mucoasa jugală)

evaluarea esteticii (formă, culoare, poziție) evaluarea retenţiei (puntea nu ar trebui să se descimenteze) evaluarea adaptării marginale (să nu existe sensibilități la rece-cald sau dulce;

pierderea cimentului provizoriu prin spălare este un semn rău ce trădează o adaptare marginală deficitară)

evaluarea fonațieiLucrările protetice integral ceramice nu se cimentează provizoriu, deoarece există un risc

mare de fracturare.Cimenturile provizorii pot fi clasificate astfel: Cimenturi provizorii care nu fac priză sunt utilizate atunci când lucrarea protetică

nu este pasivă ( în intervalul de timp care trece de la momentul amprentării și pâna la confecționarea ”la gata” a lucrării protetice, dinții stalpi îți pot modifica ușor poziția prin migrare în absența protezării provizorii generând o lipsă de pasivitate). Caracteristicile lor sunt următoarele:

-permit mici mişcări adaptative ale dinţilor stâlpi -nu se recomandă folosirea lor pentru coroane solo -au în componenţa lor vaselină -puntea trebuie să aibă o bună fricţiune -se recomandă folosirea lor pentru maxim 2-3 zile -ex: ciment – Optow Trial Cement

Cimenturi provizorii care fac priză. Ele trebuie să permită îndepărtarea lucrării fără afectarea preparaţiilor, să fie sedative cu plaga dentinară, să fie uşor de curăţat și să nu cauzeze iritaţie pulpară. Pot fi clasificate astfel:

Cimenturi pe bază de hidroxid de calciu, indicate în special în cazurile de hipersensibilitate a bonturilor vitale ( Provicol- VOCO, ReocapTEmp- Vivadent)

Cimenturi pe bază de oxid de zinc fără eugenol (au în locul uleiului de cuișoare un alt ulei volatil , TempBond NE- Kerr, GC Freegenol –GC)

Cimenturi pe bază de oxid de Zn. Eugenol. Eugenolul este iritant, cauzează reacţii alergice și inhibă priza răşinilor acrilice şi compozite ( de aceea nu se folosește pentru lucrările provizorii care vor trebui căptușite sau pentru lucrările integral ceramice sau punțile colate care vor fi cimentate final cu cimenturi compozite2-4.) Ex: Repin – Spofa, Temp Bond - Kerr.

Cimentarea definitivă tradițională

Cimenturi

Există o mare varietate de cimenturi pe care trebuie să le cunoaștem pentru a alege cea mai bună variantă5.

Caracteristicile cimentului ideal6 sunt următoarele:1. Să aibă timp de lucru lung2. Să furnizeze o bună sigilare3. Să nu fie toxic pentru pulpă4. Să aibă proprietăţi mecanice bune5. Să fie tixotrop6. Să aibă o solubilitate redusă7. Să fie uşor de manipulat8. Excesul sa fie îndepărtat cu uşurinţă

Scopurile cimentării sunt retenția și sigilarea. Imaginați-vă o schemă simplificată cu secțiunea longitudinală a unei coroane cimentate pe un bont protetic dentar. Este tentant să ne concentrăm pe volumul mare de ciment ce ocupă spațiul de sub coroană. Totuși, porțiunea critică a oricărui ciment este porțiunea marginală. În timp ce cantitatea mare de ciment contribuie la retenție, porțiunea mică de la margine este importantă pentru sigilare. Dacă retenția persistă dar sigilarea eșuează, cimentarea e un eșec.

Sigilarea7 include blocarea tubulilor dentinari și microinfiltrația. Dentina are 30 000 de tubuli/ mm.2 cu prelungiri odontoblastice și/sau lichid dentinar. O mică mișcare a fluidului ca răspuns al modificărilor de presiune osmotică (concentrația de zahăr sau de sare în salivă sau schimbările de temperatură) vor fi simțite de mecanoreceptorii din camera pulpară ca durere la dulce, cald, rece. Sigilarea dentinei împiedică acest lucru. Microinfiltrația este penetrarea endotoxinelor bacteriene prin tubulii dentinari la pulpă generând inflamarea acesteia. Acesta este un proces lent și insidios , o inflamație pulpară cu nivel coborât de durere sau uneori fără durere. Sigilarea înseramnă blocarea canaliculelor dentinare și blocarea microinfiltrației.

Clasificarea cimenturilor

Cimentarea definitivă se poate face cu:

Cimentul fosfat de zinc Cimentul policarboxilat Cimentul glas-ionomer

Cimentul glas-ionomer modificat cu răşină Cimentul compomer Cimentul compozit

Istoric

Cel mai vechi ciment este cimentul oxid de zinc eugenol , apărut înainte de 1850 (actualmente se folosește doar pentru cimentarea provizorie ). În 1920 a apărut cimentul fosfat de zinc, iar în 1930 cimentul silicat ( iesit din uz). În 1960 dr. Dennis Smith a creat cimentul policarboxilat, iar în 1972 dr. Alan Wilson a realizat cimentul ionomer de sticlă. În 1980 au apărut cimenturile compozite, iar în anul 1992 au apărut glasionomerii modificați cu răsini și cimenturile compomere.

Există o corelație între vârsta practicianului și cimenturile utilizate în practică. Astfel, medicii cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani folosesc cu predilecție cimentul fosfat de zinc, cei cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani folosesc cimentul policarboxilat si cimenturile ionomer de sticlă iar cei mai tineri utilizează cu precădere glasionomerii modificati cu rășini si cimenturile compozite.

Se inregistreaza însă si o schimbare a preferintelor de utilizare a cimenturilor. Astfel, dupa aparitia lor cimenturile glas-ionomere au devenit foarte populare în detrimentul cimentului fosfat de zinc si policarboxilat. Acelasi lucru s-a intamplat si dupa aparitia cimenturilor glas-ionomere modificate cu rășini. Odata cu folosirea tot mai frecventă a coroanelor integral ceramice a proliferat vanzarea cimenturilor compozite. Actualmente piata este dominată de vanzarile din ce în ce mai mari ale ultimelor doua categorii de cimenturi .

Cimentul fosfat de zinc (FOZ)

Cimenturile FOZ fac priză printr-o reacţie acid – bază iniţiată prin spatularea unei pulberi ce conţine 90% oxid de Zn şi 10% oxid de Mg cu un lichid alcătuit dintr-o soluţie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al şi Zn8. Procentul mare de apă (circa 33%) din lichid este important deoarece dirijează ionizarea acidului, influenţând viteza reacţiei. În termeni practici, menţinerea deschisă a flaconului cu lichid determină, prin evaporarea apei, priza întârziată a cimentului. Fenomenul se manifestă uneori printr-un aspect tulbure al lichidului. FOZ se utilizează clinic de peste 90 de ani. Corect spatulat, cimentul prezintă o grosime adecvată pentru spaţiul dento-protetic, un “film” subţire, conform specificaţiilor ADA Nr.8. Spatularea este critică pentru asigurarea unor proprietăţi bune ale materialului şi trebuie să se facă pe o placă de sticlă răcită, pentru întârzierea prizei, pe suprafaţă mare, prin încorporarea de mici cantităţi de pulbere în lichid, timp de circa 1.5 minute. Coroanele se inseră imediat, deoarece vâscozitatea cimenturilor FOZ creşte rapid în timp. Rezistenţa mecanică a cimentului este aproape liniar dependentă de raportul pulbere – lichid. Astfel, cu cât mai mare este cantitatea de pulbere încorporată, cu atât mai mult creşte rezistenţa materialului. După priză, FOZ este foarte rigid, cu un modul de elasticitate de circa 13 GPa, ceea ce asigură rezistenţa la deformare elastică în zonele de eforturi mecanice mari sau la punţile întinse. Cimentul FOZ se curăța după priza finală spre deosebire de cimenturile glas-ionomere sau compozite, deoarece, dacă este curățat înainte de priză are tendința de a se trage

de sub marginea coroanelor, fapt ce poate duce la pierderea sigilării. FOZ nu aderă chimic la nici un substrat şi asigură închiderea marginală exclusiv mecanic. Astfel, conicitatea, înălţimea şi suprafaţa totală a preparaţiilor sunt critice pentru fiabilitatea cimentării. In mai multe studii se demonstrează o infiltrare liniară semnificativă a azotatului de argint la nivelul hiatusului dento – protetic. Această infiltrare, agravată prin solubilizarea cimentului în fluidele orale şi de un pH iniţial coborât, afectează biocompatibilitatea FOZ. Cu toate acestea există numeroase studii clinice care demonstrează calităţile FOZ. Acestea raportează o foarte mare stabilitate chimică a materialului, evaluând 27 de punţi care au fost îndepărtate după o perioadă cuprinsă între 2 şi 43 de ani. Calităţile dovedite ale FOZ îi validează utilizarea pentru cimentări de durată ale unor coroane sau reconstituiri corono – radiculare cu o bună adaptare marginală.

Denumiri comerciale: Harvard Cement ( Richter&Hoffmann Harvard Dental Gmbh), Zinc Cement (S.S.White)

Rezumând, avantajele cimentului FOZ sunt: Rezistenţă la compresiune bună Film de ciment subţire Timp de lucru suficient Tradiţie

iar dezavantajele sunt urmatoarele: Sensibilitate potenţială pulpară Solubilitate orală ridicată Sigilare deficitară Retenţii doar mecanice Nu eliberează fluor

Cimenturile policarboxilate (CP)

Cimenturile policarboxilate, introduse în practică în anii ’60, realizează priza printr-o reacţie acid – bază între o pulbere care conţine oxid de Zn şi oxid de Mg şi o soluţie vâscoasă de acid poliacrilic cu greutate moleculară mare. Din fericire, aceste cimenturi au un comportament tixotrop şi pseudoplastic, care face ca amestecul vâscos să curgă cu uşurinţă atunci când este aplicat sub presiune În timpul prizei, CP trec printr-o fază elastică în care, dacă se încearcă îndepărtarea excesului de ciment, se produce “tragerea” materialului de sub marginile coroanelor. Rezistenţa la compresiune a PC este mai mică (55 – 85 MPa), iar cea la tracţiune (8 – 12 MPa) mai mare în raport cu cimenturile FOZ. CP sunt hidrofile, având astfel o acţiune de “umezire” a dentinei. Ele prezintă şi o oarecare adezivitate la structurile dure dentare, prin interacţiunea grupelor carboxilice libere cu Ca. În plus, CP prezintă fracturi interfaciale mai frecvente decât FOZ la joncţiunea ciment – metal. Fractura coezivă nu apare decât la grosimi ale stratului de ciment mai mari de 250 m. După priză, CP prezintă o elasticitate mult mai mare decât FOZ, ceea ce contraindică utilizarea lor în zone cu forţe ocluzale mari ori pentru cimentarea punţilor întinse. Unele produse conţin SnF, dar eliberarea ionilor de F este nesemnificativă în raport cu CIS. Probabil că meritul clinic cel mai mare al CP este biocompatibilitatea sa, determinată de o creştere rapidă a pH-ului după spatulare şi de absenţa penetraţiei în canaliculele dentinare. CP sunt recomandate pentru cimentarea unor coroane metalice izolate, în zone cu solicitări ocluzale reduse, pe dinţi sensibili.

Denumiri comerciale: Durelon(ESPE), Bondex(J&J)

Rezumând, avantajele cimentului policarboxilat sunt: Toxicitate redusă Adeziune la smalţ şi dentină Film de ciment subţire

Iar dezavantajele Rezistenţă la compresiune scăzută Solubilitate în fluidele acide Deformare plastică

Cimentul glas-ionomer (ionomer de sticla –CIS)

Din punct de vedere al compoziţiei chimice, CIS reprezintă un descendent al cimenturilor policarboxilat şi al cimenturilor silicat, fiind introduse în practică la începutul anilor ’70. CIS fac priză printr-o reacţie acid – bază între particlule de sticlă alumino – fluoro – silicată şi un lichid ce conţine copolimeri de acizi slabi polialchenoici, incluzând acid itaconic, maleic şi tricarboxilic9. Acizii pot fi deshidrataţi şi încorporaţi în pulbere; prin adăugarea apei, acizii se reconstituie, având loc reacţia de priză. Acidul tartric este şi ele prezent, pentru a creşte fluiditatea şi timpul de lucru. CIS aderă la structurile dure dentare prin legături ionice între grupele carboxil şi ioniii de calciu sau fosfat din smalţ şi dentină10. CIS au o rezistenţa mai mare la compresiune (90 – 230 MPa) decât FOZ. Spatulate manual, CIS încorporează adesea bule mari de aer care pot contribui la scăderea rezistenţei. Oricum însă, modului de elasticitate al CIS este mai mic în raport cu FOZ, ceea ce determină un potenţial de deformare elastică la eforturi mecanice mari. Studiile clinice raportează o grosime a filmului de ciment redusă şi o vâscozitate relativ constantă după spatulare, ceea ce facilitează inserţia completă a lucrărilor, mai bine decât FOZ. Totuşi, grosimea redusă a filmului de ciment nu prezintă numai avantaje şi poate favoriza apariţia unor microfisuri la priză11. Dezavantajul cel mai mare al CIS îl reprezintă solubilizarea, în cazul expunerii la umezeală, în perioada iniţială de priză. Dacă adaptarea marginală a coroanelor este deficitară, adsorbţia apei şi solubilizarea pot determina descimentarea. Unii autori sugerează aplicarea, imediat după cimentare, a unui strat de vaselină solidă în jurul marginilor coroanelor. CIS sunt deasemenea susceptibile la deshidratare, cu fractură coezivă ulterioară. Aceasta determină necesitatea de a menţine un oarecare grad de hidratare a dentinei în timpul cimentării. pH-ul iniţial coborât al CIS a fost considerat de numeroase studii drept o cauză a hipersensibilităţii post – cimentare. Alte studii însă, contestă această determinare, pe care o consideră plurifactorială, legată de trauma prin preparaţie, o consistenţă prea fluidă a cimentului în momentul inserţiei lucrării, o forţă hidraulică excesivă, precum şi de microinfiltrarea marginală. Sunt numeroase studiile care indică rolul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluorului din CIS. Cu toate acestea, alte studii consideră că efectul cariostatic al CIS pentnru cimentare este neglijabil, din cauza cantităţii minime de ciment expus la marginea coroanelor. Indicaţiile CIS sunt comune cu cele ale cimenturilor FOZ.

Denumiri comerciale: Fuji (GC), AquaCem (DeTrey)

Rezumând, avantajele cimentului glas-ionomer sunt: Adeziune chimică bună Rezistenţă de adeziune ridicată Sigilare bună Eliberare de fluor ridicată Deformare plastică scăzută

Iar dezavantajele: Controlul umidităţii necesar Solubilitate în fluidele acide Iritant pulpar

Cimenturile glas-ionomere modificate cu răsini (GIMR) și cimenturile compomere (cimenturi hibride)

Cimenturile hibride au o compoziție situată între rășinile diacrilice compozite și cimenturile glas-ionomere. Astfel cimenturile ionomere modificate cu răsini sunt mai apropiate de CIS, în timp ce compomerii sunt mai apropiați de rășinile diacrilice compozite.Cimenturile ionomere de sticlă modificate fac priză printr-o reacţie acid – bază între o pulbere de sticlă fluoro – alumino – silicată şi o soluţie apoasă de acizi polialchenoici care prezintă şi grupări metacrilice12. Reacţia se produce prin foto – iniţiere sau prin iniţiere chimică a radicalilor liberi metacrilici. În final se formează o sare metalică de poliacrilat şi un polimer. Din cauza acestei structuri, cimenturile sunt cunoscute şi sub numele de răşini modificate sau ionomeri de sticlă hibrizi. Aceste materiale au proprietăţi mecanice mai bune decât FOZ, PC, şi chiar decât unele CIS, dar mai slabe decât compozitele de cimentare. Adeziunea la smalţ şi dentină, ca şi eliberarea ionilor de F sunt asemănătoare CIS, faţă de care sunt însă mai puţin sensibile la apă în timpul prizei şi, în consecinţă, mai puţin solubile13. Probabil că cel mai mare avantaj al acestor cimenturi este uşurinţa de utilizare deoarece nu impun atâtea etape ca în cazul răşinilor compozite pentru cimentare14. Adăugarea răşinilor nu a adus însă o scădere a riscului de deshidratare a componentei ionomer de sticlă, astfel încât s-a observat apariţia contracţiei prin deshidratare chiar la 3 luni după priza materialului. Un alt dezavantaj al GIMR pentru cimentare îl reprezintă natura hidrofilă a poli – HEMA, care determină o adsorbţie a apei şi dilatare higroscopică. Deşi iniţial adsorbţia apei poate compensa contracţia de polimerizare, ulterior, dilatarea higroscopică continuă, ceea ce contraindică cimentarea cu aceste materiale a coroanelor integral ceramice15. GIMR sunt recomandaţi în aceleaşi situaţii clinice cu cimenturile CIS ori FOZ, cu excepţia coroanelor ceramice de care aminteam anterior şi a reconstituirilor corono – radiculare, caz în care există riscul de fractură ulterioară a rădăcinii. Prezenţa monomerilor liberi în lichid face discutabilă biocompatibilitatea acestor materiale şi pune probleme în cazul pacienţilor sau personalului clinic cu teren alergic.

Denumiri comerciale:

GIMR: FujiPlus (GC), Meron (Voco), Vitremer(3M) Compomeri: DyractCem( Dentsply), Compoglass (vivadent)

Avantajele cimenturilor glas-ionomere modificate cu rășini sunt:Avantajele cimenturilor glas-ionomere modificate cu rășini sunt: Rapid de folosit

Uşor de folosit Uşor de amestecat Adeziune chimică ridicată Sigilare bună Solubilitate orală redusă Eliberare de fluor

Iar dezavantajele: Film de ciment gros Expansiune datorită absorbţiei de apă—fractura lucrărilor integral ceramice

Cimenturile compozite (CC)

CC conţin umpluturi anorganice într-o matrice de raşini Bis – GMA sau de alte răşini meta – acrilice.

Există două categorii de CC: cele care au mecanism dublu de polimerizare ( Dual-cure auto-fotopolimerizabile) si cele autopolimerizabile. Compozitele auto-foto-polimerizabile au în compoziție monomeri de bază și monomeri de diluție , pota vea diferite culori și opacități și au o rezistență la tracțiune mai mică decât compozitele autopolimerizabile. Compozitele autopolimerizabile au în componență monomeri adezivi (4-META) si au cea mai mare rezistență la tracțiune dintre toate cimenturile.

Adeziunea la smalţ se realizează prin retenţie micromecanică între cristalele şi prismele de hidroxilapatită ale smalţului gravat. Adeziunea la dentină se realizează pritr-un mecanism mai complex, ce implică pătrunderea unor monomeri hidrofili în stratul de colagen care acoperă apatita parţial demineralizată a dentinei gravate. Suportul adeziunii la dentină este tot retenţia micromecanică, prin care rezultă o zonă de interdifuziune între cele două materiale. Adeziunea dentinară necesită mai multe etape, începând cu aplicarea unui acid sau a unei substanţe de condiţionare dentinară care îndepărtează limfa dentinară, deschide şi lărgeşte canaliculele şi demineralizează fază anorganică de apatită care acoperă în mod normal fibrele de colagen, deschizând în jurul acestora canale cu diamentrul de 20 – 30 nm. Aceste canale asigură retenţie mecanică ulterioară pentru monomerii adezivi hidrofili16. Zona demineralizată de 2 – 5 m profunzime a fost asociată unei menţineri de 15 secunde a agentului de condiţionare. O menţinere prelungită a acestuia generează demineralizare mai profundă, neurmată de infiltrarea corespunzătoare a răşinii adezive. Astfel ar rămâne o zonă profundă de fibre de colagen neprotejate, susceptibile hidrolizei şi distrugerii ulterioare.

După demineralizare se aplică o soluţie “primer” (agent de umectare), de exemplu – de tip HEMA; soluţia este bifuncţională, cu o terminaţie hidrofilă ce asigură adeziunea la dentină şi una hidrofobă care asigură adeziunea la CC pentru cimentare. Soluţia primer se aplică în straturi multiple, pe o suprafaţă dentinară umedă, ceea ce are rolul de a înlocui apa din dentină cu monomer de răşină şi de a infiltra complet canaliculele dentinare. Soluţia primer aplicată în acest fel este “suflată” uşor cu spray-ul de aer al unitului. Jetul de aer trebuie aplicat la presiune redusă pentru a nu perturba reţeaua de colagen şi totodată, pentru a elimina urmele de solvenţi organici şi de apă care împiedică un bun contact între primer şi răşina adezivă. Răşina adezivă este aplicată apoi pe toată suprafaţa preparaţiilor, stabilizând astfel din punct de vedere structural dentina demineralizată şi penetrând canaliculele dentinare. Se pot observa diferenţe subtile între diverse sisteme comerciale de răşini adezive, în ceea ce priveşte modul de interdifuziune al răşinii în dentina demineralizată.

Folosirea adezivilor dentinari compensează într-o oarecare măsură contracţia de priză a răşinilor compozite pentru cimentare. Totuşi, rigiditatea coroanelor dentare nu permite o contracţie de priză liberă, iar tensiunile care apar în acest fel variază în raport cu tipul de ciment, grosimea filmului şi forma preparaţiilor17. Aceste tensiuni pot fi suficient de mari pentru apariţia unor spaţii între ciment şi dinte. Adeziunea unui strat subţire de răşină la dinte se dovedeşte reală numai după

ce depăşeşte (dacă depăşeşte) tensiunile generate prin contracţia de polimerizare. S-au raportat rezistenţe adezive ale compozitelor de cimentare mai mari pentru ceramica gravată decât pentru dentină. Deşi contracţia de polimerizare constituie un obstacol pentru asigurarea adeziunii deninare, aceasta (adeziunea) este suficientă pentru a recomanda folosirea compozitelor de cimentare în cazul unor preparaţii scurte şi / sau conice.

Compozitele pentru cimentare aderă chimic la compozitele pentru obturaţie şi la ceramica dentară gravată şi silanizată, crescând în acest fel rezistenţa la fractură a coroanelor intgral ceramice. În raport cu structurile metalice, compozitele pentru cimentare demonstrează o bună adeziune prin retenţie micromecanică, dar şi prin interacţiunea chimică cu oxizii metalici de la suprafaţa intradosului coroanelor metalice (cazul răşinilor 4 META). Prin absenţa acestor oxizi, aliajele înalt nobile asigură o adezivitate mai redusă cu răşinile compozite pentru cimentare; din această cauză, aliajele înalt nobile trebuiesc cositorite în prealabil (la nivelul suprafeţelor ce urmează a intra în contact cu materialul de cimentare).

Majoritatea compozitelor de cimentare conţin umplutură anorganică de sticlă sau silice în proporţie de 50 – 70 % masă, ceea ce le conferă o mare rezistenţă la compresiune, o bună rezistenţă la oboseală şi o solubilitate practic nulă în mediul bucal. Totuşi, un procent mare de umplutură anorganică creşte vâscozitatea cimentului şi în consecinţă grosimea filmului (a stratului de ciment interpus între preparaţie şi coroană). Unii autori propun utilizarea la cimentare a unor dispozitive electromecanice sau cu ultrasunete, care să asigure inserţia completă a coroanelor. Este de observat de asemenea că răşinile pentru cimentare prezintă o adeziune sporită la metal în cazul unor grosimi mai mari ale stratului de ciment. Unele compozite de cimentare conţin trifluorură de iterbiu sau fluorosilicaţi de bariu, cu un pretins potenţial cariostatic. Un studiu clinic arată totuşi că eliberarea ionilor de F în cazul acestor materiale este practic nesemnificativă.

Compozitele de cimentare sunt materialul de elecţie pentru lucrările cu potenţial estetic mare: inlay-uri şi onlay-uri din răşin compozite sau ceramică, faţete ceramice, coroane şi punţi integral ceramice sau a punţilor mai noi, din răşini compozite armate cu fibre de sticlă. Compozitele pentru cimentare auto- polimerizabile sunt recomandate pentru punţile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile în cazul unor preparaţii deficiente (scurte şi / sau conice). Utilizarea CC este însă laborioasă, cu multe etape şi deosebit de sensibilă la tehnica de lucru.

Denumiri comerciale:

Dual-Cure : Relyx (3M), 2 bond 2 (kulzer), Bifix (Voco) Autopolimerizabile: C&B Metabond (Parkell), Panavia 21 (J.Morita), All-Bond 2

Avantajele cimenturilor compozite sunt: Adeziune chimică ridicată Sigilare bună Solubilitate orală redusă Rezistenţă de adeziune ridicată

iar dezavantajele sunt: Dificil de folosit Fără eliberare de fluor Costisitor în timp şi materiale Adaptare marginală deficitară Control necesar al umidităţii

Pentru toate materialele de cimentare aplicarea unor substanţe pentru desensibilizare poate închide canaliculele dentinare şi reduce microinfiltrarea marginală. Pe baza unor studii in vitro s-a

demonstrat, că aceste substanţe pot reduce menţinerea coroanelor cimentate cu FOZ, sau CP, dar un efect redus asupra CIS, CC sau GIMR pentru cimentare18-19.

Cimenturile provizorii cu eugenol afectează capacitatea adezivă a compozitelor de cimentare, dar nu influenţează compomerii – în condiţiile în care materialul provizoriu este îndepărtat în totalitate.

Din cele prezentate se poate deduce că utilizarea unui singur material pentru cimentare finală nu este suficentă pentru practica modernă. Nici un material, chiar cu proprietăţi adezive, nu poate compensa deficienţele de preparaţie ori de adaptare ale coroanelor dentare. Fiecare medic trebuie să fie bine informat relativ la avantajele şi dezavantajele materialelor de cimentare pe care le foloseşte.

Compoziția și proprietățile cimenturilor se modifică constant datorită numeroaselor reacții intraorale care au loc. Sarcinile ocluzale sunt transferate prin coroane la marginile acestora și nu la porțiunile ocluzale ale preparațiilor.

Marginile cimentului se modifică cu timpul20. În masa oricărui ciment există pori. Dezvoltarea dezintegrării marginale începe în momentul în care porii devin conectați prin fisuri. Difuziunea lichidelor în ciment dizolvă materialul de-a lungul fisurilor și la periferia porilor. Materialul dizolvat este eliminat prin același sistem de fisuri. Aceste modificări subminează integritatea marginală a cimentului21.

Controlul grosimii filmului de ciment

Este dependent de modul în care cimentul reușește să reflueze în momentul cimentării. Se stie ca lichidele sunt incomprimabile și, în momentul cimentarii unor coroane bine adaptate, se constată, din acest motiv, o dificultate de inserare completă a acestora. Dacă restaurarea protetică fixă nu se asează complet pe preparații, până la capăt se va pierde adaptarea ocluzală, vor apărea contacte premature, se vor modifica zonele de contact cu dinții adiacenți, se va produce o reducere a retenției lucrării protetice cu 19-32% si, cel mai important, se va pierde adaptarea cervicală la colet.

Sunt mai multe metode pentru a face ca filmul de ciment să fie cât mai subțire, și anume:

Pensularea bonturilor cu lac în două- trei straturi (die spacer)22-26, ce va asigura o spațiere de 25 de microni a viitoarei coroane de bont, spațiu ce va fi ocupat de ciment27.

Vibrarea – cu mânerul oglinzii sau folosirea de vibrații ultrasonic sau sonice (Kavo SonicFlex) - pentru combaterea fenomenului de filtrare al cimenturilor. În momentul cimentării, particulele mai mari ale cimentului se vor condensa la nivelul feţei ocluzale şi numai partea lichidă va reflua. Particulele formează o masă care permite trecerea lichidului subţire, cauzând separarea şi filtrarea cimentului. Astfel poate crește grosimea filmului de ciment ajungând la la 60 – 435 microni ( Specificarea ADA = 25 microni)28

Controlul volumului de ciment – coroanele trebuie umplute cu ciment maxim o treime din volumul lor

Practicarea de canale de refluare interne - șanturi pe peretii axiali ai bonturilor care nu ajung însă pâna la limita preparațiilor. S-a demonstrat faptul că acestea cresc adaptarea marginal și retenția coroanelor (aceasta din urmă cu 32%). Canalele de refluare externe (perforarea ocluzală a coroanelor), cu toate că îmbunatățesc mult

rezultatul cimentării (filmul de ciment, închiderea marginală), nu se pot folosi, deoarece în zona perforațiilor cimentul se poate solubiliza în timp.

Factorii implicaţi în alegerea cimentului:

Starea pulpei dinţilor stâlpi. În cazul în care preparația se apropie de camera pulpară a unui dinte vital se vor evita cimenturile cu toxictate crescută (FOZ, CIS) si se va alege cimentul policarboxilat pentru coroanele solo cu bună retenție.

Retenţia biomecanică a coroanei pe dintele stâlp. Dacă retenția lucrărilor protetice fixe nu este adecvată se va folosi cel mai bun ciment (CC sau GIMR)

Mărimea anticipată a forţelor care vor tinde să desprindă restaurarea. In cazul bruxismului sau a unor pacienți cu epilepsie se indică folosirea CC sau GIMR.

Materialul din care este confecţionată lucrarea . Coroanele metalice, metalo-ceramice, metalo-acrilice, metalo-compozite se pot cimenta cu oricare dintre cimenturi , in schimb lucrările integral ceramice se indica sa se cimenteze cu CC. Puntile adezive clasice se cimenteaza obligatoriu cu CC autopolimerizabile. Restaurările din zirconiu se pot cimenta cu GIMR sau CC.

Tehnica de cimentare

Etapele cimentării sunt următoarele:

1. Pregătirea instrumentarului. 2. Pregătirea lucrării protetice3. Pregătirea câmpului protetic4. Prepararea cimentului5. Cimentarea propriu-zisă6. Îndepărtarea excesului de ciment7. Controlul ocluzal8. Indicaţii pentru pacient

1. Pregătirea instrumentarului: trusă de consultaţie, sondă17, spatulă pentru ciment, ciment, plăcuţa de sticlă sau pad de hârtie specială, aspirator de salivă, rulouri de vată sau digă şi portdigă, cupe de silicon şi pastă profilactică, snur dentar (dental floss), seringă + anestezic, alcool, neofalină , apă oxigenată, microsablator, folie adezivă (Dri Foil –protejează cim. de umezeală), benzi Mylar, hartie de articulație, freze pentru adaptat, gume, discuri de finisare.

2. Pregătirea lucrării protetice: Curatarea cimentului provizoriu din interiorul coroanelor Sablarea cu oxid de Al 50 microni (in vitro creşte retenţia cu 64%) Curăţarea mecanică cu ultrasunete Curăţarea chimică cu neofalină Dezinfectarea cu alcool sau apă oxigenată Uscarea

3. Pregătirea câmpului protetic Curăţarea dinţilor stâlpi cu pastă profilactică şi cupe din silicon

Izolarea cu rulouri şi aspirator Dezinfectare cu apă oxigenată Condiţionarea bonturilor (vitale cu agenţi de mineralizare-soluţii apoase

de săruri anorganice, devitale cu acid fosforic) Spălare Uscare , dar nu desicare

4. Prepararea cimentului. Diferă în funcție de tipul de ciment. Se face conform indicațiilor producătorilor, respectându-se cu strictețe proporțiile si timpul de spatulare. Cimentul FOZ se prepară pe o placuță de sticla răcită amestecând cu mișcări circulare pulberea cu lichidul cu o spatulă metalică. Cantitatea de pulbere se împarte în 4-5 părti egale înglobându-se treptat în lichid. Se controleaza consistența cimentului prin ridicarea cimentului de pe placută cu spatule . Acesta nu trebuie sa se ”rupă” la mai putin de 2 cm lungime. Timpul de utilizare este în jur de 5 minute. Cimentul policarboxilat se prepară tot pe o plăcuță de sticlă obțănându-se o pastă mai vâscoasă decât în cazul altor cimenturi. Timpul de utilizare este de 2,5 minute. CIS și GIMR se prepară pe folii de hârtie cerată cu o spatulă de plastic. Există si capsule predozate de material mult mai ușăr de folosit. CC se prezintă sub formă de pulbere/lichid sau pastă/pastă si se amestecă pe hârtie cerată.

5. Cimentarea propriu-zisă. Se încarcă coroanele cu ciment maxim o treime din volumul acestora depunându-se ciment și pe pereții axiali ai coroanelor si se inseră pe preparații29. În cazul pieselor protetice mici (inlay-uri), acestea se pot vehicula în cavitatea bucală cu instrumente speciale sau mai simplu cu batoane de gutapercă. Forţa de apăsare a coroanei nu trebuie să fie excesivă pt a nu creea efectul de rebound30. Coroanele cimentate cu o forţă de 300 N/cm2 au fost îndepărtate mai uşor decât cele cimentate cu o forţă de 150 N/cm231. Se verifică dacă lucrarea a intrat până la capăt punând pacientul în intercuspidare maximă. Se poate proteja cimentul de salivă prin folosirea de folii adezive (DryFoil). Presiunea ocluzală trebuie menţinută aproximativ până la priza cimentului32.

6. Îndepărtarea excesului de ciment. In cazul FOZ si CP se asteaptă priza finală înainte de curațarea excesului de ciment. În cazul celorlalte cimenturi excesul se îndepărteaza puțin înaintea prizei, deoarece după producerea acesteia devine extrem de dificil îndepărtarea excesului de ciment. Excesul de ciment se curăță mai întâi interproximal sub punctul de contact cu sonda si apoi cu snurul dentar (dental floss) prevazut cu un mic nod. Apoi se curăță vestibular și oral. Se curață cimentul și de pe dinții adiacenți.

7. Controlul ocluzal. Se verifică relațiile de ocluzie cu hartie de articulatie și benzi Mylar.

8. Indicaţii pentru pacient. Se dă indicatia pacientului sa nu mănânce 2-3 ore. Calitățile maxime ale cimenturilor se înregistreaza după 24 de ore de la cimentare. De aceea se indică pacientului sa mestece cu grija, alimente moi timp de 1-2 zile după cimentare. De asemeni pacientul trebuie să revină la cabinet dacă simte că relațiile ocluzale nu sunt corespunzatoare sau dacă are dureri.

Colarea sau cimentarea adezivă

Se indică pentru restaurările integral ceramice și pentru puntile adezive tip Maryland. În cazul acestora din urma cimentarea se face cu CC autopolimerizabile.

Etapele clinice pentru cimentarea unei coroane integral ceramicesunt următoarele:

Se îndepărtează restaurarea provizorie cimentată cu un ciment fără eugenol, deoarece acesta din urmă inhibă priza compozitelor33

Dacă este posibil se montează diga ( dacă limitele prepapațiilor sunt subgingivale diga nu se poate monta și se va izola câmpul protetic cu rulouri de vată si aspirator de salivă)

Curăţirea preparaţiei cu pastă de profilaxie şi cupe de silicon; apoi se spală şi se usucă uşor

Se verifică adaptarea restaurării. Se verifică marginile şi contactele proximale. Nu se controlează ocluzal, existând riscul fracturării ceramicii.

Se evaluează cromatica restaurării cu paste de probă, astfel încât să putem alege nuanța cimentului

Se îndepărtează restaurarea, se spală 15 secunde pentru a îndepărta pasta de probă şi se usucă . Pasta de probă se poate curăța si cu acetonă.

Se gravează intradosul coroanei prin badijonare timp de 5 minute cu acid fluorhidric (9,5%), apoi se spală 20 secunde şi se usucă

Se aplică substanţa de silanizare în interiorul restaurării, se uniformizează stratul cu jet uşor de aer şi se plasează coroana ferită de lumină

Se gravează preparaţia cu acid fosforic (37%) 15 secunde, se spală abundent şi se usucă uşor

Se aplică adezivul dentinar (bonding resin) pe preparaţie prin badijonare 15 secunde Se uniformizează cu jet de aer 3 secunde Se fotopolimerizează 20 secunde În cazul cimentării fațetelor se indică plasarea a 2 benzi Mylar mezial și distal înainte

de cimentare Se prepară cimentul compozit 10-20 secunde şi se aplică în interiorul coroanei Coroanele se inseră cu blândeţe Se îndepărtează excesul de ciment (înainte de îndepărtarea excesului de ciment, pentru

ușurarea acestei manopere se poate fotopolimeriza foarte scurt 5 secunde – cimentul se va întări superficial fiind apoi ușor de îndepărtat)

Se fotopolimerizează toate suprafeţele pentru cel puţin 60 secunde / suprafaţă menținând coroana totodată în poziție

Se finisează marginile cu roţi şi discuri Se controlează si se adaptează ocluzal şi se lustruieşte cu gume speciale ceramice

Bibliografie: 1. Øilo G. Luting cements: a review and comparison. Int Dent J 1991;41: 81-8.2.J. C.V. Ribeiro, P. G. Coelho, M. N. Janal, N. R.F.A. Silva, A. J. Monteiro, and C. A.O. Fernandes, “The influence of temporary cements on dental adhesive systems for lutingcementation,” Journal of Dentistry, vol. 39, no. 3, pp. 255–262, 2011.3.B. Bagis, Y. H. Bagis, and U. Hasanreisoglu, Bonding effectiveness of a self-adhesive Resin-based luting cement to dentin after provisional cement contamination, The Journal ofAdhesive Dentistry, 2010.4.S. H. Altintas, O. Tak, A. Secilmis, and A. Usumez, Effect of provisional cements on shear bond strength of porcelain laminate veneers, European Journal of Dentistry, vol. 5, no. 4,pp. 373–379, 2011.5.Anusavice KJ. Phillips’ science of dental materials. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 555-81. 6. Craig RG. Restorative dental materials. 10th ed. St Louis: CV Mosby; 1997. p. 17-84, 201.7.White SN, Sorensen JA, Kang SK, Caputo AA. Microleakage of new crown and fixed partial denture luting agents. J Prosthet Dent 1992;67:156-61.8.American National Standards Institute/American Dental Association. Specification No. 8 for zinc phosphate cement. Chicago: American Dental Association; 1977.9.Mitchell CA, Orr JF, Kennedy JG. Factors influencing the failure of dental glass ionomer luting agent due to contraction. Biomaterials 1995;16: 11-6.10.Smith DC, Ruse ND. Acidity of glass ionomer cements during setting and its relation to pulp sensitivity. J Am Dent Assoc 1986;112:654-7.11. C. H. Pameijer, H. R. Stanley, and G. Ecker, Biocompatibility of a glass ionomer luting agent. 2. Crown cementation, American Journal of Dentistry, vol. 4, no. 3, pp. 134–141, 1991.12.J. W. Nicholson and B. Czarnecka, The biocompatibility of resin-modified glass-ionomer cements for dentistry, Dental Materials, vol. 24, no. 12, pp. 1702–1708, 2008.13.Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer materials. Part 1: properties. Dent Update 1995;22:429-32. 18:701-3.14.Sidhu S K, Watson T F. Resin-modified glass ionomer materials. A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67.15.Leevailoj C, Platt J A, Cochran M A, Moore B K. In vitro study of fracture incidence and compressive fracture load of allceramic crowns cemented with resin-modified glass ionomerand other luting agents. J Prosthet Dent 1998; 80: 699-707.16.White SN, Yu Z. Film thickness of new adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992;67:782-5.17.Williams VD. Factors that affect the adhesion of composite to enamel. Gen Dent 1982;30:477-80.18.Chan K C, Svare C W, Horton D J. The effect of varnish on dentinal bonding strength of five dental cements. J Prosthet Dent 1976; 35: 403-406 .19.D. A. Felton, B. E. Kanoy, and J. T. White, Effect of cavity varnish on retention of cemented cast crowns, The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 57, no. 4, pp. 411–416, 1987.20.Mesu F P, Reedijk T. Degradation of luting cements measured in vitro and in vivo. J Rest Dent 1983; 62: 1236-1240.21.Kamposiora P, Papavasilious G, Bayne S C, Felton D A. Finite element analysis estimates of cement microfracture under complete veneer crowns. J Prosthet Dent 1994; 71: 435-441.22.Wang CJ, Millstein PL, Nathanson D. Effects of cement, cement space, marginal design, seating aid materials and seating force on crown cementation. J Prosthet Dent 1992;67:786-90.

23.Wiskott H W, Belser U C, Scherrer S S. The effect of film thickness and surface texture on the resistance of cemented extracoronal restorations to lateral fatigue. Int J Prosthodont1999; 12: 255-262.24.Carter S M, Wilson P R. The effect of die-spacing on crown retention. Int J Prosthodont 1996; 9: 21-29.25.Grajower R, Zuberi Y, Lewinstein I. Improving the fit of crowns with die spacers. J Prosthet Dent 1989; 61: 555-563.26. Wilson P R. The effect of die spacing on crown deformation and seating time. Int J Prosthodont 1993; 6: 397-401. 27.Wilson P R. Effect of increasing cement space on cementation of artificial crowns. J Prosthet Dent 1994; 71: 560-564.28.“Recommended standard practices for biological evaluation of dental materials,” ANSI/ADA Specification no. 41, 2005.29. Tan K, Ibbetson R. The effect of cement volume on crown seating. Int J Prosthodont 1996; 9: 445-451.30.Wilson P R. Low force cementation. J Dent 1996; 24:269-273.31.Karipidis A, Pearson G J. The effect of seating pressure and powder/liquid ratio of zinc phosphate cement on the retention of crowns. J Oral Rehabil 1988; 15: 333-337.32.White S N, Yu Z, Kipnis V. Effect of seating force on film thickness of new adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992; 68: 476-481.33. Mitchell C A, Pintado M R, Geary L, Douglas W H. Retention of adhesive cement on the tooth surface after crown cementation. J Prosthet Dent 1999; 81: 668-677.