Cimentarea Ã_n Protetica Fixă

of 22/22
Cimentarea în protetica fixă Dacă proba și adaptarea lucrării protetice în cavitatea bucală a pacientului este corespunzătoare se poate trece la cimentarea acesteia. Cimentarea este definită ca fiind închiderea etanșă a spațiului dintre intradosul coroanelor și suprafață externa a bonturilor cu ajutorul unor cimenturi care sunt inițial fluide, iar ulterior se întăresc 1 . Cimentarea poate fi de mai multe feluri : Cimentare provizorie Cimentare definitivă tradițională Colare (lipire) Cimentarea provizorie Uneori, înainte de cimentarea definitivă, se recomandă fixarea temporară a lucrărilor protetice. Motivele sunt următoarele: evaluarea masticației ( lucrarea protetică să fie eficientă masticator, să nu apară dureri la nivelul dinților stâlpi sau la nivelul mucoasei gingivale de sub corpul de punte sau inflamații ale parodonțiului marginal al dinților stâlpi, puntea să nu retenționeze alimente la nivelul punctelor de contact cu dinții vecini sau sub corpul de punte, pacientul să nu-și muste mucoasa jugală) evaluarea esteticii (formă, culoare, poziție) evaluarea retenției (puntea nu ar trebui să se descimenteze) evaluarea adaptării marginale (să nu existe sensibilități la rece-cald sau dulce; pierderea cimentului provizoriu prin spălare este un semn rău ce trădează o adaptare marginală deficitară) evaluarea fonației Lucrările protetice integral ceramice nu se cimentează provizoriu, deoarece există un risc mare de fracturare. Cimenturile provizorii pot fi clasificate astfel: Cimenturi provizorii care nu fac priză sunt utilizate atunci când lucrarea protetică nu este pasivă ( în intervalul de timp care trece de la momentul amprentării și pâna la confecționarea ”la gata” a lucrării protetice, dinții stalpi îți pot modifica ușor poziția prin migrare
  • date post

    06-Apr-2016
  • Category

    Documents

  • view

    43
  • download

    8

Embed Size (px)

description

cimentare protetica

Transcript of Cimentarea Ã_n Protetica Fixă

Cimentarea n protetica fixDac proba i adaptarea lucrrii protetice n cavitatea bucal a pacientului este corespunztoare se poate trece la cimentarea acesteia. Cimentarea este definit ca fiind nchiderea etan a spaiului dintre intradosul coroanelor i suprafa externa a bonturilor cu ajutorul unor cimenturi care sunt iniial fluide, iar ulterior se ntresc1. Cimentarea poate fi de mai multe feluri : Cimentare provizorie Cimentare definitiv tradiional Colare (lipire)

Cimentarea provizorie

Uneori, nainte de cimentarea definitiv, se recomand fixarea temporar a lucrrilor protetice. Motivele sunt urmtoarele: evaluarea masticaiei ( lucrarea protetic s fie eficient masticator, s nu apar dureri la nivelul dinilor stlpi sau la nivelul mucoasei gingivale de sub corpul de punte sau inflamaii ale parodoniului marginal al dinilor stlpi, puntea s nu retenioneze alimente la nivelul punctelor de contact cu dinii vecini sau sub corpul de punte, pacientul s nu-i muste mucoasa jugal) evaluarea esteticii (form, culoare, poziie) evaluarea reteniei (puntea nu ar trebui s se descimenteze) evaluarea adaptrii marginale (s nu existe sensibiliti la rece-cald sau dulce; pierderea cimentului provizoriu prin splare este un semn ru ce trdeaz o adaptare marginal deficitar) evaluarea fonaieiLucrrile protetice integral ceramice nu se cimenteaz provizoriu, deoarece exist un risc mare de fracturare.Cimenturile provizorii pot fi clasificate astfel: Cimenturi provizorii care nu fac priz sunt utilizate atunci cnd lucrarea protetic nu este pasiv ( n intervalul de timp care trece de la momentul amprentrii i pna la confecionarea la gata a lucrrii protetice, dinii stalpi i pot modifica uor poziia prin migrare n absena protezrii provizorii genernd o lips de pasivitate). Caracteristicile lor sunt urmtoarele: -permit mici micri adaptative ale dinilor stlpi -nu se recomand folosirea lor pentru coroane solo -au n componena lor vaselin -puntea trebuie s aib o bun friciune -se recomand folosirea lor pentru maxim 2-3 zile -ex: ciment Optow Trial Cement Cimenturi provizorii care fac priz. Ele trebuie s permit ndeprtarea lucrrii fr afectarea preparaiilor, s fie sedative cu plaga dentinar, s fie uor de curat i s nu cauzeze iritaie pulpar. Pot fi clasificate astfel: Cimenturi pe baz de hidroxid de calciu, indicate n special n cazurile de hipersensibilitate a bonturilor vitale ( Provicol- VOCO, ReocapTEmp- Vivadent) Cimenturi pe baz de oxid de zinc fr eugenol (au n locul uleiului de cuioare un alt ulei volatil , TempBond NE- Kerr, GC Freegenol GC) Cimenturi pe baz de oxid de Zn. Eugenol. Eugenolul este iritant, cauzeaz reacii alergice i inhib priza rinilor acrilice i compozite ( de aceea nu se folosete pentru lucrrile provizorii care vor trebui cptuite sau pentru lucrrile integral ceramice sau punile colate care vor fi cimentate final cu cimenturi compozite2-4.) Ex: Repin Spofa, Temp Bond - Kerr.

Cimentarea definitiv tradiionalCimenturiExist o mare varietate de cimenturi pe care trebuie s le cunoatem pentru a alege cea mai bun variant5. Caracteristicile cimentului ideal6 sunt urmtoarele:1. S aib timp de lucru lung2. S furnizeze o bun sigilare3. S nu fie toxic pentru pulp4. S aib proprieti mecanice bune5. S fie tixotrop6. S aib o solubilitate redus7. S fie uor de manipulat8. Excesul sa fie ndeprtat cu uurinScopurile cimentrii sunt retenia i sigilarea. Imaginai-v o schem simplificat cu seciunea longitudinal a unei coroane cimentate pe un bont protetic dentar. Este tentant s ne concentrm pe volumul mare de ciment ce ocup spaiul de sub coroan. Totui, poriunea critic a oricrui ciment este poriunea marginal. n timp ce cantitatea mare de ciment contribuie la retenie, poriunea mic de la margine este important pentru sigilare. Dac retenia persist dar sigilarea eueaz, cimentarea e un eec. Sigilarea7 include blocarea tubulilor dentinari i microinfiltraia. Dentina are 30 000 de tubuli/ mm.2 cu prelungiri odontoblastice i/sau lichid dentinar. O mic micare a fluidului ca rspuns al modificrilor de presiune osmotic (concentraia de zahr sau de sare n saliv sau schimbrile de temperatur) vor fi simite de mecanoreceptorii din camera pulpar ca durere la dulce, cald, rece. Sigilarea dentinei mpiedic acest lucru. Microinfiltraia este penetrarea endotoxinelor bacteriene prin tubulii dentinari la pulp genernd inflamarea acesteia. Acesta este un proces lent i insidios , o inflamaie pulpar cu nivel cobort de durere sau uneori fr durere. Sigilarea nseramn blocarea canaliculelor dentinare i blocarea microinfiltraiei. Clasificarea cimenturilorCimentarea definitiv se poate face cu: Cimentul fosfat de zinc Cimentul policarboxilat Cimentul glas-ionomer Cimentul glas-ionomer modificat cu rin Cimentul compomer Cimentul compozit

IstoricCel mai vechi ciment este cimentul oxid de zinc eugenol , aprut nainte de 1850 (actualmente se folosete doar pentru cimentarea provizorie ). n 1920 a aprut cimentul fosfat de zinc, iar n 1930 cimentul silicat ( iesit din uz). n 1960 dr. Dennis Smith a creat cimentul policarboxilat, iar n 1972 dr. Alan Wilson a realizat cimentul ionomer de sticl. n 1980 au aprut cimenturile compozite, iar n anul 1992 au aprut glasionomerii modificai cu rsini i cimenturile compomere.Exist o corelaie ntre vrsta practicianului i cimenturile utilizate n practic. Astfel, medicii cu vrste cuprinse ntre 50 i 70 de ani folosesc cu predilecie cimentul fosfat de zinc, cei cu vrste cuprinse ntre 40 i 50 de ani folosesc cimentul policarboxilat si cimenturile ionomer de sticl iar cei mai tineri utilizeaz cu precdere glasionomerii modificati cu rini si cimenturile compozite.Se inregistreaza ns si o schimbare a preferintelor de utilizare a cimenturilor. Astfel, dupa aparitia lor cimenturile glas-ionomere au devenit foarte populare n detrimentul cimentului fosfat de zinc si policarboxilat. Acelasi lucru s-a intamplat si dupa aparitia cimenturilor glas-ionomere modificate cu rini. Odata cu folosirea tot mai frecvent a coroanelor integral ceramice a proliferat vanzarea cimenturilor compozite. Actualmente piata este dominat de vanzarile din ce n ce mai mari ale ultimelor doua categorii de cimenturi . Cimentul fosfat de zinc (FOZ) Cimenturile FOZ fac priz printr-o reacie acid baz iniiat prin spatularea unei pulberi ce conine 90% oxid de Zn i 10% oxid de Mg cu un lichid alctuit dintr-o soluie de aproximativ 67% acid fosforic, tamponat cu Al i Zn8. Procentul mare de ap (circa 33%) din lichid este important deoarece dirijeaz ionizarea acidului, influennd viteza reaciei. n termeni practici, meninerea deschis a flaconului cu lichid determin, prin evaporarea apei, priza ntrziat a cimentului. Fenomenul se manifest uneori printr-un aspect tulbure al lichidului. FOZ se utilizeaz clinic de peste 90 de ani. Corect spatulat, cimentul prezint o grosime adecvat pentru spaiul dento-protetic, un film subire, conform specificaiilor ADA Nr.8. Spatularea este critic pentru asigurarea unor proprieti bune ale materialului i trebuie s se fac pe o plac de sticl rcit, pentru ntrzierea prizei, pe suprafa mare, prin ncorporarea de mici cantiti de pulbere n lichid, timp de circa 1.5 minute. Coroanele se inser imediat, deoarece vscozitatea cimenturilor FOZ crete rapid n timp. Rezistena mecanic a cimentului este aproape liniar dependent de raportul pulbere lichid. Astfel, cu ct mai mare este cantitatea de pulbere ncorporat, cu att mai mult crete rezistena materialului. Dup priz, FOZ este foarte rigid, cu un modul de elasticitate de circa 13 GPa, ceea ce asigur rezistena la deformare elastic n zonele de eforturi mecanice mari sau la punile ntinse. Cimentul FOZ se cura dup priza final spre deosebire de cimenturile glas-ionomere sau compozite, deoarece, dac este curat nainte de priz are tendina de a se trage de sub marginea coroanelor, fapt ce poate duce la pierderea sigilrii. FOZ nu ader chimic la nici un substrat i asigur nchiderea marginal exclusiv mecanic. Astfel, conicitatea, nlimea i suprafaa total a preparaiilor sunt critice pentru fiabilitatea cimentrii. In mai multe studii se demonstreaz o infiltrare liniar semnificativ a azotatului de argint la nivelul hiatusului dento protetic. Aceast infiltrare, agravat prin solubilizarea cimentului n fluidele orale i de un pH iniial cobort, afecteaz biocompatibilitatea FOZ. Cu toate acestea exist numeroase studii clinice care demonstreaz calitile FOZ. Acestea raporteaz o foarte mare stabilitate chimic a materialului, evalund 27 de puni care au fost ndeprtate dup o perioad cuprins ntre 2 i 43 de ani. Calitile dovedite ale FOZ i valideaz utilizarea pentru cimentri de durat ale unor coroane sau reconstituiri corono radiculare cu o bun adaptare marginal.Denumiri comerciale: Harvard Cement ( Richter&Hoffmann Harvard Dental Gmbh), Zinc Cement (S.S.White)Rezumnd, avantajele cimentului FOZ sunt: Rezisten la compresiune bun Film de ciment subire Timp de lucru suficient Tradiie iar dezavantajele sunt urmatoarele: Sensibilitate potenial pulpar Solubilitate oral ridicat Sigilare deficitar Retenii doar mecanice Nu elibereaz fluor

Cimenturile policarboxilate (CP)Cimenturile policarboxilate, introduse n practic n anii 60, realizeaz priza printr-o reacie acid baz ntre o pulbere care conine oxid de Zn i oxid de Mg i o soluie vscoas de acid poliacrilic cu greutate molecular mare. Din fericire, aceste cimenturi au un comportament tixotrop i pseudoplastic, care face ca amestecul vscos s curg cu uurin atunci cnd este aplicat sub presiune n timpul prizei, CP trec printr-o faz elastic n care, dac se ncearc ndeprtarea excesului de ciment, se produce tragerea materialului de sub marginile coroanelor. Rezistena la compresiune a PC este mai mic (55 85 MPa), iar cea la traciune (8 12 MPa) mai mare n raport cu cimenturile FOZ. CP sunt hidrofile, avnd astfel o aciune de umezire a dentinei. Ele prezint i o oarecare adezivitate la structurile dure dentare, prin interaciunea grupelor carboxilice libere cu Ca. n plus, CP prezint fracturi interfaciale mai frecvente dect FOZ la jonciunea ciment metal. Fractura coeziv nu apare dect la grosimi ale stratului de ciment mai mari de 250 m. Dup priz, CP prezint o elasticitate mult mai mare dect FOZ, ceea ce contraindic utilizarea lor n zone cu fore ocluzale mari ori pentru cimentarea punilor ntinse. Unele produse conin SnF, dar eliberarea ionilor de F este nesemnificativ n raport cu CIS. Probabil c meritul clinic cel mai mare al CP este biocompatibilitatea sa, determinat de o cretere rapid a pH-ului dup spatulare i de absena penetraiei n canaliculele dentinare. CP sunt recomandate pentru cimentarea unor coroane metalice izolate, n zone cu solicitri ocluzale reduse, pe dini sensibili.Denumiri comerciale: Durelon(ESPE), Bondex(J&J)

Rezumnd, avantajele cimentului policarboxilat sunt: Toxicitate redus Adeziune la smal i dentin Film de ciment subireIar dezavantajele Rezisten la compresiune sczut Solubilitate n fluidele acide Deformare plastic

Cimentul glas-ionomer (ionomer de sticla CIS)

Din punct de vedere al compoziiei chimice, CIS reprezint un descendent al cimenturilor policarboxilat i al cimenturilor silicat, fiind introduse n practic la nceputul anilor 70. CIS fac priz printr-o reacie acid baz ntre particlule de sticl alumino fluoro silicat i un lichid ce conine copolimeri de acizi slabi polialchenoici, incluznd acid itaconic, maleic i tricarboxilic9. Acizii pot fi deshidratai i ncorporai n pulbere; prin adugarea apei, acizii se reconstituie, avnd loc reacia de priz. Acidul tartric este i ele prezent, pentru a crete fluiditatea i timpul de lucru. CIS ader la structurile dure dentare prin legturi ionice ntre grupele carboxil i ioniii de calciu sau fosfat din smal i dentin10. CIS au o rezistena mai mare la compresiune (90 230 MPa) dect FOZ. Spatulate manual, CIS ncorporeaz adesea bule mari de aer care pot contribui la scderea rezistenei. Oricum ns, modului de elasticitate al CIS este mai mic n raport cu FOZ, ceea ce determin un potenial de deformare elastic la eforturi mecanice mari. Studiile clinice raporteaz o grosime a filmului de ciment redus i o vscozitate relativ constant dup spatulare, ceea ce faciliteaz inseria complet a lucrrilor, mai bine dect FOZ. Totui, grosimea redus a filmului de ciment nu prezint numai avantaje i poate favoriza apariia unor microfisuri la priz11. Dezavantajul cel mai mare al CIS l reprezint solubilizarea, n cazul expunerii la umezeal, n perioada iniial de priz. Dac adaptarea marginal a coroanelor este deficitar, adsorbia apei i solubilizarea pot determina descimentarea. Unii autori sugereaz aplicarea, imediat dup cimentare, a unui strat de vaselin solid n jurul marginilor coroanelor. CIS sunt deasemenea susceptibile la deshidratare, cu fractur coeziv ulterioar. Aceasta determin necesitatea de a menine un oarecare grad de hidratare a dentinei n timpul cimentrii. pH-ul iniial cobort al CIS a fost considerat de numeroase studii drept o cauz a hipersensibilitii post cimentare. Alte studii ns, contest aceast determinare, pe care o consider plurifactorial, legat de trauma prin preparaie, o consisten prea fluid a cimentului n momentul inseriei lucrrii, o for hidraulic excesiv, precum i de microinfiltrarea marginal. Sunt numeroase studiile care indic rolul cariopreventiv asigurat prin dinamica fluorului din CIS. Cu toate acestea, alte studii consider c efectul cariostatic al CIS pentnru cimentare este neglijabil, din cauza cantitii minime de ciment expus la marginea coroanelor. Indicaiile CIS sunt comune cu cele ale cimenturilor FOZ.

Denumiri comerciale: Fuji (GC), AquaCem (DeTrey)

Rezumnd, avantajele cimentului glas-ionomer sunt: Adeziune chimic bun Rezisten de adeziune ridicat Sigilare bun Eliberare de fluor ridicat Deformare plastic sczutIar dezavantajele: Controlul umiditii necesar Solubilitate n fluidele acide Iritant pulpar

Cimenturile glas-ionomere modificate cu rsini (GIMR) i cimenturile compomere (cimenturi hibride)Cimenturile hibride au o compoziie situat ntre rinile diacrilice compozite i cimenturile glas-ionomere. Astfel cimenturile ionomere modificate cu rsini sunt mai apropiate de CIS, n timp ce compomerii sunt mai apropiai de rinile diacrilice compozite.Cimenturile ionomere de sticl modificate fac priz printr-o reacie acid baz ntre o pulbere de sticl fluoro alumino silicat i o soluie apoas de acizi polialchenoici care prezint i grupri metacrilice12. Reacia se produce prin foto iniiere sau prin iniiere chimic a radicalilor liberi metacrilici. n final se formeaz o sare metalic de poliacrilat i un polimer. Din cauza acestei structuri, cimenturile sunt cunoscute i sub numele de rini modificate sau ionomeri de sticl hibrizi. Aceste materiale au proprieti mecanice mai bune dect FOZ, PC, i chiar dect unele CIS, dar mai slabe dect compozitele de cimentare. Adeziunea la smal i dentin, ca i eliberarea ionilor de F sunt asemntoare CIS, fa de care sunt ns mai puin sensibile la ap n timpul prizei i, n consecin, mai puin solubile13. Probabil c cel mai mare avantaj al acestor cimenturi este uurina de utilizare deoarece nu impun attea etape ca n cazul rinilor compozite pentru cimentare14. Adugarea rinilor nu a adus ns o scdere a riscului de deshidratare a componentei ionomer de sticl, astfel nct s-a observat apariia contraciei prin deshidratare chiar la 3 luni dup priza materialului. Un alt dezavantaj al GIMR pentru cimentare l reprezint natura hidrofil a poli HEMA, care determin o adsorbie a apei i dilatare higroscopic. Dei iniial adsorbia apei poate compensa contracia de polimerizare, ulterior, dilatarea higroscopic continu, ceea ce contraindic cimentarea cu aceste materiale a coroanelor integral ceramice15. GIMR sunt recomandai n aceleai situaii clinice cu cimenturile CIS ori FOZ, cu excepia coroanelor ceramice de care aminteam anterior i a reconstituirilor corono radiculare, caz n care exist riscul de fractur ulterioar a rdcinii. Prezena monomerilor liberi n lichid face discutabil biocompatibilitatea acestor materiale i pune probleme n cazul pacienilor sau personalului clinic cu teren alergic. Denumiri comerciale: GIMR: FujiPlus (GC), Meron (Voco), Vitremer(3M) Compomeri: DyractCem( Dentsply), Compoglass (vivadent)

Avantajele cimenturilor glas-ionomere modificate cu rini sunt: Rapid de folosit Uor de folosit Uor de amestecat Adeziune chimic ridicat Sigilare bun Solubilitate oral redus Eliberare de fluorIar dezavantajele: Film de ciment gros Expansiune datorit absorbiei de apfractura lucrrilor integral ceramiceCimenturile compozite (CC)CC conin umpluturi anorganice ntr-o matrice de raini Bis GMA sau de alte rini meta acrilice. Exist dou categorii de CC: cele care au mecanism dublu de polimerizare ( Dual-cure auto-fotopolimerizabile) si cele autopolimerizabile. Compozitele auto-foto-polimerizabile au n compoziie monomeri de baz i monomeri de diluie , pota vea diferite culori i opaciti i au o rezisten la traciune mai mic dect compozitele autopolimerizabile. Compozitele autopolimerizabile au n componen monomeri adezivi (4-META) si au cea mai mare rezisten la traciune dintre toate cimenturile. Adeziunea la smal se realizeaz prin retenie micromecanic ntre cristalele i prismele de hidroxilapatit ale smalului gravat. Adeziunea la dentin se realizeaz pritr-un mecanism mai complex, ce implic ptrunderea unor monomeri hidrofili n stratul de colagen care acoper apatita parial demineralizat a dentinei gravate. Suportul adeziunii la dentin este tot retenia micromecanic, prin care rezult o zon de interdifuziune ntre cele dou materiale. Adeziunea dentinar necesit mai multe etape, ncepnd cu aplicarea unui acid sau a unei substane de condiionare dentinar care ndeprteaz limfa dentinar, deschide i lrgete canaliculele i demineralizeaz faz anorganic de apatit care acoper n mod normal fibrele de colagen, deschiznd n jurul acestora canale cu diamentrul de 20 30 nm. Aceste canale asigur retenie mecanic ulterioar pentru monomerii adezivi hidrofili16. Zona demineralizat de 2 5 m profunzime a fost asociat unei menineri de 15 secunde a agentului de condiionare. O meninere prelungit a acestuia genereaz demineralizare mai profund, neurmat de infiltrarea corespunztoare a rinii adezive. Astfel ar rmne o zon profund de fibre de colagen neprotejate, susceptibile hidrolizei i distrugerii ulterioare. Dup demineralizare se aplic o soluie primer (agent de umectare), de exemplu de tip HEMA; soluia este bifuncional, cu o terminaie hidrofil ce asigur adeziunea la dentin i una hidrofob care asigur adeziunea la CC pentru cimentare. Soluia primer se aplic n straturi multiple, pe o suprafa dentinar umed, ceea ce are rolul de a nlocui apa din dentin cu monomer de rin i de a infiltra complet canaliculele dentinare. Soluia primer aplicat n acest fel este suflat uor cu spray-ul de aer al unitului. Jetul de aer trebuie aplicat la presiune redus pentru a nu perturba reeaua de colagen i totodat, pentru a elimina urmele de solveni organici i de ap care mpiedic un bun contact ntre primer i rina adeziv. Rina adeziv este aplicat apoi pe toat suprafaa preparaiilor, stabiliznd astfel din punct de vedere structural dentina demineralizat i penetrnd canaliculele dentinare. Se pot observa diferene subtile ntre diverse sisteme comerciale de rini adezive, n ceea ce privete modul de interdifuziune al rinii n dentina demineralizat. Folosirea adezivilor dentinari compenseaz ntr-o oarecare msur contracia de priz a rinilor compozite pentru cimentare. Totui, rigiditatea coroanelor dentare nu permite o contracie de priz liber, iar tensiunile care apar n acest fel variaz n raport cu tipul de ciment, grosimea filmului i forma preparaiilor17. Aceste tensiuni pot fi suficient de mari pentru apariia unor spaii ntre ciment i dinte. Adeziunea unui strat subire de rin la dinte se dovedete real numai dup ce depete (dac depete) tensiunile generate prin contracia de polimerizare. S-au raportat rezistene adezive ale compozitelor de cimentare mai mari pentru ceramica gravat dect pentru dentin. Dei contracia de polimerizare constituie un obstacol pentru asigurarea adeziunii deninare, aceasta (adeziunea) este suficient pentru a recomanda folosirea compozitelor de cimentare n cazul unor preparaii scurte i / sau conice. Compozitele pentru cimentare ader chimic la compozitele pentru obturaie i la ceramica dentar gravat i silanizat, crescnd n acest fel rezistena la fractur a coroanelor intgral ceramice. n raport cu structurile metalice, compozitele pentru cimentare demonstreaz o bun adeziune prin retenie micromecanic, dar i prin interaciunea chimic cu oxizii metalici de la suprafaa intradosului coroanelor metalice (cazul rinilor 4 META). Prin absena acestor oxizi, aliajele nalt nobile asigur o adezivitate mai redus cu rinile compozite pentru cimentare; din aceast cauz, aliajele nalt nobile trebuiesc cositorite n prealabil (la nivelul suprafeelor ce urmeaz a intra n contact cu materialul de cimentare).Majoritatea compozitelor de cimentare conin umplutur anorganic de sticl sau silice n proporie de 50 70 % mas, ceea ce le confer o mare rezisten la compresiune, o bun rezisten la oboseal i o solubilitate practic nul n mediul bucal. Totui, un procent mare de umplutur anorganic crete vscozitatea cimentului i n consecin grosimea filmului (a stratului de ciment interpus ntre preparaie i coroan). Unii autori propun utilizarea la cimentare a unor dispozitive electromecanice sau cu ultrasunete, care s asigure inseria complet a coroanelor. Este de observat de asemenea c rinile pentru cimentare prezint o adeziune sporit la metal n cazul unor grosimi mai mari ale stratului de ciment. Unele compozite de cimentare conin trifluorur de iterbiu sau fluorosilicai de bariu, cu un pretins potenial cariostatic. Un studiu clinic arat totui c eliberarea ionilor de F n cazul acestor materiale este practic nesemnificativ. Compozitele de cimentare sunt materialul de elecie pentru lucrrile cu potenial estetic mare: inlay-uri i onlay-uri din rin compozite sau ceramic, faete ceramice, coroane i puni integral ceramice sau a punilor mai noi, din rini compozite armate cu fibre de sticl. Compozitele pentru cimentare auto- polimerizabile sunt recomandate pentru punile adezive de tip Maryland. Aceste materiale se mai dovedesc utile n cazul unor preparaii deficiente (scurte i / sau conice). Utilizarea CC este ns laborioas, cu multe etape i deosebit de sensibil la tehnica de lucru.Denumiri comerciale: Dual-Cure : Relyx (3M), 2 bond 2 (kulzer), Bifix (Voco) Autopolimerizabile: C&B Metabond (Parkell), Panavia 21 (J.Morita), All-Bond 2

Avantajele cimenturilor compozite sunt: Adeziune chimic ridicat Sigilare bun Solubilitate oral redus Rezisten de adeziune ridicatiar dezavantajele sunt: Dificil de folosit Fr eliberare de fluor Costisitor n timp i materiale Adaptare marginal deficitar Control necesar al umiditiiPentru toate materialele de cimentare aplicarea unor substane pentru desensibilizare poate nchide canaliculele dentinare i reduce microinfiltrarea marginal. Pe baza unor studii in vitro s-a demonstrat, c aceste substane pot reduce meninerea coroanelor cimentate cu FOZ, sau CP, dar un efect redus asupra CIS, CC sau GIMR pentru cimentare18-19.Cimenturile provizorii cu eugenol afecteaz capacitatea adeziv a compozitelor de cimentare, dar nu influeneaz compomerii n condiiile n care materialul provizoriu este ndeprtat n totalitate.Din cele prezentate se poate deduce c utilizarea unui singur material pentru cimentare final nu este suficent pentru practica modern. Nici un material, chiar cu proprieti adezive, nu poate compensa deficienele de preparaie ori de adaptare ale coroanelor dentare. Fiecare medic trebuie s fie bine informat relativ la avantajele i dezavantajele materialelor de cimentare pe care le folosete.Compoziia i proprietile cimenturilor se modific constant datorit numeroaselor reacii intraorale care au loc. Sarcinile ocluzale sunt transferate prin coroane la marginile acestora i nu la poriunile ocluzale ale preparaiilor.Marginile cimentului se modific cu timpul20. n masa oricrui ciment exist pori. Dezvoltarea dezintegrrii marginale ncepe n momentul n care porii devin conectai prin fisuri. Difuziunea lichidelor n ciment dizolv materialul de-a lungul fisurilor i la periferia porilor. Materialul dizolvat este eliminat prin acelai sistem de fisuri. Aceste modificri submineaz integritatea marginal a cimentului21.

Controlul grosimii filmului de ciment

Este dependent de modul n care cimentul reuete s reflueze n momentul cimentrii. Se stie ca lichidele sunt incomprimabile i, n momentul cimentarii unor coroane bine adaptate, se constat, din acest motiv, o dificultate de inserare complet a acestora. Dac restaurarea protetic fix nu se aseaz complet pe preparaii, pn la capt se va pierde adaptarea ocluzal, vor aprea contacte premature, se vor modifica zonele de contact cu dinii adiaceni, se va produce o reducere a reteniei lucrrii protetice cu 19-32% si, cel mai important, se va pierde adaptarea cervical la colet. Sunt mai multe metode pentru a face ca filmul de ciment s fie ct mai subire, i anume: Pensularea bonturilor cu lac n dou- trei straturi (die spacer)22-26, ce va asigura o spaiere de 25 de microni a viitoarei coroane de bont, spaiu ce va fi ocupat de ciment27. Vibrarea cu mnerul oglinzii sau folosirea de vibraii ultrasonic sau sonice (Kavo SonicFlex) - pentru combaterea fenomenului de filtrare al cimenturilor. n momentul cimentrii, particulele mai mari ale cimentului se vor condensa la nivelul feei ocluzale i numai partea lichid va reflua. Particulele formeaz o mas care permite trecerea lichidului subire, cauznd separarea i filtrarea cimentului. Astfel poate crete grosimea filmului de ciment ajungnd la la 60 435 microni ( Specificarea ADA = 25 microni)28 Controlul volumului de ciment coroanele trebuie umplute cu ciment maxim o treime din volumul lor Practicarea de canale de refluare interne - anturi pe peretii axiali ai bonturilor care nu ajung ns pna la limita preparaiilor. S-a demonstrat faptul c acestea cresc adaptarea marginal i retenia coroanelor (aceasta din urm cu 32%). Canalele de refluare externe (perforarea ocluzal a coroanelor), cu toate c mbunatesc mult rezultatul cimentrii (filmul de ciment, nchiderea marginal), nu se pot folosi, deoarece n zona perforaiilor cimentul se poate solubiliza n timp. Factorii implicai n alegerea cimentului: Starea pulpei dinilor stlpi. n cazul n care preparaia se apropie de camera pulpar a unui dinte vital se vor evita cimenturile cu toxictate crescut (FOZ, CIS) si se va alege cimentul policarboxilat pentru coroanele solo cu bun retenie. Retenia biomecanic a coroanei pe dintele stlp. Dac retenia lucrrilor protetice fixe nu este adecvat se va folosi cel mai bun ciment (CC sau GIMR) Mrimea anticipat a forelor care vor tinde s desprind restaurarea. In cazul bruxismului sau a unor pacieni cu epilepsie se indic folosirea CC sau GIMR. Materialul din care este confecionat lucrarea . Coroanele metalice, metalo-ceramice, metalo-acrilice, metalo-compozite se pot cimenta cu oricare dintre cimenturi , in schimb lucrrile integral ceramice se indica sa se cimenteze cu CC. Puntile adezive clasice se cimenteaza obligatoriu cu CC autopolimerizabile. Restaurrile din zirconiu se pot cimenta cu GIMR sau CC.

Tehnica de cimentareEtapele cimentrii sunt urmtoarele:1. Pregtirea instrumentarului. 2. Pregtirea lucrrii protetice3. Pregtirea cmpului protetic4. Prepararea cimentului5. Cimentarea propriu-zis6. ndeprtarea excesului de ciment7. Controlul ocluzal8. Indicaii pentru pacient

1. Pregtirea instrumentarului: trus de consultaie, sond17, spatul pentru ciment, ciment, plcua de sticl sau pad de hrtie special, aspirator de saliv, rulouri de vat sau dig i portdig, cupe de silicon i past profilactic, snur dentar (dental floss), sering + anestezic, alcool, neofalin , ap oxigenat, microsablator, folie adeziv (Dri Foil protejeaz cim. de umezeal), benzi Mylar, hartie de articulaie, freze pentru adaptat, gume, discuri de finisare.

2. Pregtirea lucrrii protetice: Curatarea cimentului provizoriu din interiorul coroanelor Sablarea cu oxid de Al 50 microni (in vitro crete retenia cu 64%) Curarea mecanic cu ultrasunete Curarea chimic cu neofalin Dezinfectarea cu alcool sau ap oxigenat Uscarea

3. Pregtirea cmpului protetic Curarea dinilor stlpi cu past profilactic i cupe din silicon Izolarea cu rulouri i aspirator Dezinfectare cu ap oxigenat Condiionarea bonturilor (vitale cu ageni de mineralizare-soluii apoase de sruri anorganice, devitale cu acid fosforic) Splare Uscare , dar nu desicare

4. Prepararea cimentului. Difer n funcie de tipul de ciment. Se face conform indicaiilor productorilor, respectndu-se cu strictee proporiile si timpul de spatulare. Cimentul FOZ se prepar pe o placu de sticla rcit amestecnd cu micri circulare pulberea cu lichidul cu o spatul metalic. Cantitatea de pulbere se mparte n 4-5 prti egale nglobndu-se treptat n lichid. Se controleaza consistena cimentului prin ridicarea cimentului de pe placut cu spatule . Acesta nu trebuie sa se rup la mai putin de 2 cm lungime. Timpul de utilizare este n jur de 5 minute. Cimentul policarboxilat se prepar tot pe o plcu de sticl obnndu-se o past mai vscoas dect n cazul altor cimenturi. Timpul de utilizare este de 2,5 minute. CIS i GIMR se prepar pe folii de hrtie cerat cu o spatul de plastic. Exist si capsule predozate de material mult mai ur de folosit. CC se prezint sub form de pulbere/lichid sau past/past si se amestec pe hrtie cerat.

5. Cimentarea propriu-zis. Se ncarc coroanele cu ciment maxim o treime din volumul acestora depunndu-se ciment i pe pereii axiali ai coroanelor si se inser pe preparaii29. n cazul pieselor protetice mici (inlay-uri), acestea se pot vehicula n cavitatea bucal cu instrumente speciale sau mai simplu cu batoane de gutaperc. Fora de apsare a coroanei nu trebuie s fie excesiv pt a nu creea efectul de rebound30. Coroanele cimentate cu o for de 300 N/cm2 au fost ndeprtate mai uor dect cele cimentate cu o for de 150 N/cm231. Se verific dac lucrarea a intrat pn la capt punnd pacientul n intercuspidare maxim. Se poate proteja cimentul de saliv prin folosirea de folii adezive (DryFoil). Presiunea ocluzal trebuie meninut aproximativ pn la priza cimentului32.

6. ndeprtarea excesului de ciment. In cazul FOZ si CP se asteapt priza final nainte de curaarea excesului de ciment. n cazul celorlalte cimenturi excesul se ndeprteaza puin naintea prizei, deoarece dup producerea acesteia devine extrem de dificil ndeprtarea excesului de ciment. Excesul de ciment se cur mai nti interproximal sub punctul de contact cu sonda si apoi cu snurul dentar (dental floss) prevazut cu un mic nod. Apoi se cur vestibular i oral. Se cura cimentul i de pe dinii adiaceni.

7. Controlul ocluzal. Se verific relaiile de ocluzie cu hartie de articulatie i benzi Mylar.

8. Indicaii pentru pacient. Se d indicatia pacientului sa nu mnnce 2-3 ore. Calitile maxime ale cimenturilor se nregistreaza dup 24 de ore de la cimentare. De aceea se indic pacientului sa mestece cu grija, alimente moi timp de 1-2 zile dup cimentare. De asemeni pacientul trebuie s revin la cabinet dac simte c relaiile ocluzale nu sunt corespunzatoare sau dac are dureri.

Colarea sau cimentarea adeziv

Se indic pentru restaurrile integral ceramice i pentru puntile adezive tip Maryland. n cazul acestora din urma cimentarea se face cu CC autopolimerizabile. Etapele clinice pentru cimentarea unei coroane integral ceramicesunt urmtoarele:

Se ndeprteaz restaurarea provizorie cimentat cu un ciment fr eugenol, deoarece acesta din urm inhib priza compozitelor33 Dac este posibil se monteaz diga ( dac limitele prepapaiilor sunt subgingivale diga nu se poate monta i se va izola cmpul protetic cu rulouri de vat si aspirator de saliv) Curirea preparaiei cu past de profilaxie i cupe de silicon; apoi se spal i se usuc uor Se verific adaptarea restaurrii. Se verific marginile i contactele proximale. Nu se controleaz ocluzal, existnd riscul fracturrii ceramicii. Se evalueaz cromatica restaurrii cu paste de prob, astfel nct s putem alege nuana cimentului Se ndeprteaz restaurarea, se spal 15 secunde pentru a ndeprta pasta de prob i se usuc . Pasta de prob se poate cura si cu aceton. Se graveaz intradosul coroanei prin badijonare timp de 5 minute cu acid fluorhidric (9,5%), apoi se spal 20 secunde i se usuc Se aplic substana de silanizare n interiorul restaurrii, se uniformizeaz stratul cu jet uor de aer i se plaseaz coroana ferit de lumin Se graveaz preparaia cu acid fosforic (37%) 15 secunde, se spal abundent i se usuc uor Se aplic adezivul dentinar (bonding resin) pe preparaie prin badijonare 15 secunde Se uniformizeaz cu jet de aer 3 secunde Se fotopolimerizeaz 20 secunde n cazul cimentrii faetelor se indic plasarea a 2 benzi Mylar mezial i distal nainte de cimentare Se prepar cimentul compozit 10-20 secunde i se aplic n interiorul coroanei Coroanele se inser cu blndee Se ndeprteaz excesul de ciment (nainte de ndeprtarea excesului de ciment, pentru uurarea acestei manopere se poate fotopolimeriza foarte scurt 5 secunde cimentul se va ntri superficial fiind apoi uor de ndeprtat) Se fotopolimerizeaz toate suprafeele pentru cel puin 60 secunde / suprafa meninnd coroana totodat n poziie Se finiseaz marginile cu roi i discuri Se controleaz si se adapteaz ocluzal i se lustruiete cu gume speciale ceramice

Bibliografie: 1. ilo G. Luting cements: a review and comparison. Int Dent J 1991;41: 81-8.2.J. C.V. Ribeiro, P. G. Coelho, M. N. Janal, N. R.F.A. Silva, A. J. Monteiro, and C. A.O. Fernandes, The influence of temporary cements on dental adhesive systems for lutingcementation, Journal of Dentistry, vol. 39, no. 3, pp. 255262, 2011.3.B. Bagis, Y. H. Bagis, and U. Hasanreisoglu, Bonding effectiveness of a self-adhesive Resin-based luting cement to dentin after provisional cement contamination, The Journal ofAdhesive Dentistry, 2010.4.S. H. Altintas, O. Tak, A. Secilmis, and A. Usumez, Effect of provisional cements on shear bond strength of porcelain laminate veneers, European Journal of Dentistry, vol. 5, no. 4,pp. 373379, 2011.5.Anusavice KJ. Phillips science of dental materials. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 555-81. 6. Craig RG. Restorative dental materials. 10th ed. St Louis: CV Mosby; 1997. p. 17-84, 201.7.White SN, Sorensen JA, Kang SK, Caputo AA. Microleakage of new crown and fixed partial denture luting agents. J Prosthet Dent 1992;67:156-61.8.American National Standards Institute/American Dental Association. Specification No. 8 for zinc phosphate cement. Chicago: American Dental Association; 1977.9.Mitchell CA, Orr JF, Kennedy JG. Factors influencing the failure of dental glass ionomer luting agent due to contraction. Biomaterials 1995;16: 11-6.10.Smith DC, Ruse ND. Acidity of glass ionomer cements during setting and its relation to pulp sensitivity. J Am Dent Assoc 1986;112:654-7.11. C. H. Pameijer, H. R. Stanley, and G. Ecker, Biocompatibility of a glass ionomer luting agent. 2. Crown cementation, American Journal of Dentistry, vol. 4, no. 3, pp. 134141, 1991.12.J. W. Nicholson and B. Czarnecka, The biocompatibility of resin-modified glass-ionomer cements for dentistry, Dental Materials, vol. 24, no. 12, pp. 17021708, 2008.13.Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer materials. Part 1: properties. Dent Update 1995;22:429-32. 18:701-3.14.Sidhu S K, Watson T F. Resin-modified glass ionomer materials. A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67.15.Leevailoj C, Platt J A, Cochran M A, Moore B K. In vitro study of fracture incidence and compressive fracture load of allceramic crowns cemented with resin-modified glass ionomerand other luting agents. J Prosthet Dent 1998; 80: 699-707.16.White SN, Yu Z. Film thickness of new adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992;67:782-5.17.Williams VD. Factors that affect the adhesion of composite to enamel. Gen Dent 1982;30:477-80.18.Chan K C, Svare C W, Horton D J. The effect of varnish on dentinal bonding strength of five dental cements. J Prosthet Dent 1976; 35: 403-406 .19.D. A. Felton, B. E. Kanoy, and J. T. White, Effect of cavity varnish on retention of cemented cast crowns, The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 57, no. 4, pp. 411416, 1987.20.Mesu F P, Reedijk T. Degradation of luting cements measured in vitro and in vivo. J Rest Dent 1983; 62: 1236-1240.21.Kamposiora P, Papavasilious G, Bayne S C, Felton D A. Finite element analysis estimates of cement microfracture under complete veneer crowns. J Prosthet Dent 1994; 71: 435-441.22.Wang CJ, Millstein PL, Nathanson D. Effects of cement, cement space, marginal design, seating aid materials and seating force on crown cementation. J Prosthet Dent 1992;67:786-90.23.Wiskott H W, Belser U C, Scherrer S S. The effect of film thickness and surface texture on the resistance of cemented extracoronal restorations to lateral fatigue. Int J Prosthodont1999; 12: 255-262.24.Carter S M, Wilson P R. The effect of die-spacing on crown retention. Int J Prosthodont 1996; 9: 21-29.25.Grajower R, Zuberi Y, Lewinstein I. Improving the fit of crowns with die spacers. J Prosthet Dent 1989; 61: 555-563.26. Wilson P R. The effect of die spacing on crown deformation and seating time. Int J Prosthodont 1993; 6: 397-401. 27.Wilson P R. Effect of increasing cement space on cementation of artificial crowns. J Prosthet Dent 1994; 71: 560-564.28.Recommended standard practices for biological evaluation of dental materials, ANSI/ADA Specification no. 41, 2005.29. Tan K, Ibbetson R. The effect of cement volume on crown seating. Int J Prosthodont 1996; 9: 445-451.30.Wilson P R. Low force cementation. J Dent 1996; 24:269-273.31.Karipidis A, Pearson G J. The effect of seating pressure and powder/liquid ratio of zinc phosphate cement on the retention of crowns. J Oral Rehabil 1988; 15: 333-337.32.White S N, Yu Z, Kipnis V. Effect of seating force on film thickness of new adhesive luting agents. J Prosthet Dent 1992; 68: 476-481.33. Mitchell C A, Pintado M R, Geary L, Douglas W H. Retention of adhesive cement on the tooth surface after crown cementation. J Prosthet Dent 1999; 81: 668-677.