8/12/2019 Cid Sindrom

1/23

Noiuni sindrom clinic caracterizat prin activareadiseminat a

cascadei de coagulare sistemic, ce simultan duce laformarea trombilor intravasculari (ischemie tisular) iepuizarea trombocitelor i factorilor de coagulare

(hemoragie) ntotdeauna o stare secundar

8/12/2019 Cid Sindrom

2/23

Clasificare (dup evoluie)

CID fulminant - cteva minute;

CID acutcteva ore (zile)

CID subacutcteva zile (pn la 3 spt.)

CID cronic

8/12/2019 Cid Sindrom

3/23

Cauze (factori de risc) obstetricale

CID Fulminant - embolia cu lichid amniotic

CID Acutapoplexiaplacentar, preeclampsia sever,eclampsia, septicemie obstetrical, avort septic, gestozesevere i ndelungate, hemoragiile masive, ocul (oriceetiologie), traumatism obstetrical

CID Subacut i Cronic sindromul de retenie aftului mort, mol hidatiform, sarcin ectopic, avortulsalin indus, sindromul uremic hemolitic post-partum,carcinom metastatic ovarian, sarcin cu conflict

imun(izosensibilizare Rh), stimulare uterin exagerat

8/12/2019 Cid Sindrom

4/23

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC

Hemostaza primar

Hemostaza secundar

Sistemul anticoagulant

Sistemul fibrinolitic

8/12/2019 Cid Sindrom

5/23

8/12/2019 Cid Sindrom

6/23

II.Hemostaza secundar

(coagularea) proces de formare a trombului rou, asemntor unei

cascade n care un factor activat transform un altul nforma sa activ;

decurge cu participarea a cel puin 13 factori (I-XIII),formele lor active i alte substane modulatorii;

Etapele coagulrii: formarea complexului protrombinazic

formarea trombinei din protrombin

formarea fibrinei din fibrinogen

consolidarea reelei de fibrin sub aciunea f. XIII

8/12/2019 Cid Sindrom

7/23

II.Hemostaza secundar

(coagularea) Reaciile implicate pot fi realizate prin factori cuprini

exclusiv in plasm (calea intrinsec)sau cu participareaunor factori tisulari din afara sngelui (calea extrinsec)

8/12/2019 Cid Sindrom

8/23

8/12/2019 Cid Sindrom

9/23

III. Fibrinoliza

ansamblu de reacii care conduce treptat la lizaenzimatic a cheagului de fibrin, cu repermeabilizareavasului lezat i reluarea circulaiei;

cheia enzimatic plasmina, format din plasminogen (sintetizat n ficat)

activarea plasminogenulu i :

extrinsect-PA, urokinaza, streptokinaza, stafilokinaza;

intrinsecf. XII, kalicreina

8/12/2019 Cid Sindrom

10/23

Mecanisme de control n

hemostaz Antitrombina III - anihileaza activitatea pro-coagulant a

trombinei asupra fibrinogenului, XIII, plachetelor;activeaza Proteina C

Proteina C, Sinactiveaz Va i VIIIa; stimuleazfibrinoliza

Trombinalegat la trombomodulina endotelialstimuleaz eliberarea t-Pa i PGI2

Hepatocitelecapteaz i catabolizeaz factorii IX, X,XI

8/12/2019 Cid Sindrom

11/23

O hemostazeficientpresupune:

perete vascular cu structur i funcionalitatenormal;

trombocite n numr normal i funcionaiitatecorect;

prezena de factori funcionali ai coagulrii;

factorii sistemului fibrinoliticprezeni n cantitate

suficient i echilibru fiziologic

8/12/2019 Cid Sindrom

12/23

CIDFACTORI CAUZALI

ACTIVAREA COAGULARII

VIIa XIIa ACTIVAREA FIBRINOLIZEIBradikinina

Activarea C

TROMBINA PLASMINAHIPOTENSIUNESOC

Depunere de fibrina in vaseActivare + consum

trombocite

factori decoagulare(I, II, V, VIII, XIII)

inhibitorinaturali

(AT III, PC, PS)

Biodegradare

factori de coagulare(I, V, VIII, XIII)

PDF/DDI

IaSINDROM VASO-OCLUZIV

HEMOLIZA MICROANGIOPATICA

SINDROM HEMORAGIC

8/12/2019 Cid Sindrom

13/23

CID mecanism principal de formare a

Trombinein circulaie

Transformarea

masiv a Fbg nFb n circulaie

Consum de factori

de coagulare itrombocite

Anemie

hemoliticmicroangiopatic

Sindrom vaso-ocluziv:

tulburri ischemice;

MOD;

MOF;

Sindrom hemoragic Sindrom anemic:

hemoliz;

hemoragii;

8/12/2019 Cid Sindrom

14/23

Manifestri clinice, de laborator

Se deosebesc 4 stadii evolutive:

Ihipercoagulaie

IIcoagulopatia de consum

IIIactivarea fibrinolizei

IVde recuperare, complicaii

8/12/2019 Cid Sindrom

15/23

Formele clinice

CID Acuturgen medical scurt (ore) i grav(exitus 80% cazuri); dominat de sindromul hemoragic,stare de oc, sindrom anemic grav.

CID Subacutdureaz zile/sptmni; dominat desindromul trombotic. Sindromul hemoragicapare spontan,

adesea dup traume.

CID Cronicde cele mai multe ori descoperire delaborator.

8/12/2019 Cid Sindrom

16/23

Forma clinica

de CID

Circumstante declansatoare Tabloul clinicEvolutia

naturala

Acuta1) Diverse forme de soc

2) Complicatii obstetricale: apoplexia

placentar, preeclampsia sever,eclampsia, septicemie obstetrical, avort

septic, gestoze severe i ndelungate,hemoragiile masive, ocul (oriceetiologie), traumatism obstetrical

3) Interventii chirurgicale pe uter

4) Hemoliza intravasculara acuta: transfuzii

incompatibile, criza malarica, siclemie,

postmedicamentoasa

5) Septicemia cu germeni gram negativ

1) Dominat de sindromul hemoragic: ocul(prbuirea TA, tahicardie, apnee,cianoz, frisoane, transpiraii reci);placarde echimotice, sufuziune,

sangerari prelungite uterine, hemoragiidin mucoase (epistaxis, melena,

metroragie, hematurie);

2) Sindrom anemic grav.

3) Sindroame posttrombotice (insuficienta

renala acuta, insuficienta

corticosuprarenala acuta, sindromul

plamanului hemoragic, pancreatita

acuta)

4)Insuficienrespirator-circulatorie acut apnee, cianoz;

5) Dereglri SNC, MOD, MOF;

Subacuta1) Boli maligne : cancer metastazat,

leucemii acute (promielocitara si altele).

2) Retentia de fat mort, eclampsia.

3) Anevrism aortic trombozat. 4) Afectare

vasculara intinsa din : angiopatia

diabetica, sindromul Leriche, LED si alte

colagenoze.

1) Domina fenomenele trombotice

(predominenta la membrele inferioare).

2) Sindrom hemoragic spontan sau (celmai frecvent) provocat (truma, plaga, act

chirurgical), discret sau sever.

Zile-saptamani-

luni

CronicaSindromul de retenie a ftului mort, molhidatiform, sarcin ectopic, avortul salinindus, sindromul uremic hemolitic post-

partum, carcinom metastatic ovarian,

sarcin cu conflict imun(izosensibilizare Rh),

stimulare uterin exagerat.

Tulburri funcionale, lent progresive norgane.

Ore

Luni - ani

8/12/2019 Cid Sindrom

17/23

Manifestri clinice La nivelul pielii: purpur, sngerri n locul leziunilor, bule hemoragice, necroz

focal, gangren.

La nivelul aparatului CV: infarct miocardic, acidoz, tromboembolism.

La nivel renal: necroz tubular acut, necroz cortical, IR.

La nivel hepatic: hepatocitoliz, IH.

La nivel pulmonar: SDRA, edem pulmonar, hemoragii, hipoxemie.

La nivelul TGI: sngerri, necroze, ulceraii la nivelul mucoaselor.

La nivelul SNC: sngerri intracraniene, leziuni focale care duc la sopor,convulsii, com.

La nivelul suprarenalelor: necroz hemoragic, ICorticoSuprarenalian.

8/12/2019 Cid Sindrom

18/23

Elemente de diagnostic

Hemostaza primar Hemostaza secundar FibrinolizaI. Protrombinazogeneza

1. Nr. trombocite - t. coag. Lee-White (5-

7min)

- TTPA (35-45s)

- Autocoagulograma (9-

11sec)

1. Activitatea fibrinolitica

sumara

(60-180min)

(150-400 x 109/l) II. Trombinogeneza

2. Timp singerare Duke - Indice protrombinic Quick

(90-105%)

2. Liza XIIdependenta

(2-5min) III. Fibrinogeneza (4-11min)

3.Agregarea trombocitelor

sub actiunea ADF/adrenalinei

- Timp protrombinic (28-32s)

(20-25s/40-45s) - conc. fibrinogen (2-4g/l)

8/12/2019 Cid Sindrom

19/23

Diagnostic Analiza general a sngeluin 50% cazuri relev schizocite

i trombocitopenie (50.000100.000/mm 3)

Elemente de ATENIONARE!

Determinarea defectelor de coagulare:

8/12/2019 Cid Sindrom

20/23

ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *Suferpacientul de o afeciune care poate produce CID ?

NU DA

Se oprete acestalgoritm

(Nu existCID)

Efectuarea urmtoarelor teste (fiecare 6-8ore) :

Numrul trombocitelorTimpul de protrombinNivelul fibrinogenuluiTestul monomerilor de fibrinsauproduii de degradare ai fibrinei

DETERMINAREA SCORULUI

Trombocite /l : > 100.000 = 0< 100.000 = 1

< 50.000 = 2

Markeri ai fibrinei: nu sunt crescuti = 0(DDimeri, PDF) crestere moderata = 2

crestere accentuata = 3

Timp prelungit de protrombin: 13 sec. = 0> 13 sec. = 1

> 16 sec. = 2

Fibrinogen: 1 g/L = 0< 1g/L = 1

SCOR 5 : CID

prezent overt DIC

SCOR < 5 : sugestiv

pentru CID latent non

overt DIC

8/12/2019 Cid Sindrom

21/23

Management terapeutic

Determinarea i eliminarea cauzei primare;

MonitorizarePs, TA, FR, diurez, BCF, micrile fetale; screening-ul testelor de laborator: Tr, TT,

TP, Fbg, PDF, ATIII, morfologia eritrocitelor;

Iniierea terapiei medicamentoase(antitrombinic[1]+antiplasminic[2], antimicrobiana,antiproteazica, antisoc, de ameliorare microcirculatorie)

8/12/2019 Cid Sindrom

22/23

Management terapeutic[1]ATIIIPPC 15ml/kg; ATIII concetrat;

Heparini.v. 50U/kg fiecare 4-6 ore sau continuu10U/kg/h

s.c 5000-10000U fiecare 12hSubstituieCrioprecipitat (1U=250mg fibrinogen), Mastrombocitar (cnd Tr. (< 50.000/L), MEr;

[2]Inhibitori ai plasmineiInh. Kunitz(Iniprol) 5.000.000U i.v

fiecare 60min.; Inh. Frey(Transylol) 100.000U i.v.Inhibitorii activrii plasminogenului

Acid aminocaproic i.v. 100ml x 3-4 ori/zi

Acid tranexamic i.v. 10mg/kg fiecare 8-12h;

8/12/2019 Cid Sindrom

23/23

Complicaii

Sngerri severe / exsangvinizare;

AVCischemice / hemoragice;

Hemoragie subarahnoidian;

Infarctizarea (necrotizarea) organelor sau

extremitilor;

Decesul