SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

PROCESUL DIAGNOSTIC SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A GTULUI

Conf. Univ. Gh. I. CRISTALOV

Progresul tehnico- tiintific a creat condi ii pentru tehnicodezvoltarea rapid a noilor ramuri medicale.Aceasta n mod direct a m rit posibilit ile de diagnostic medical a bolilor chirurgicale.Lucrul n clinica chirurgical cere de la medic s fie la curent cu noile performan e ale medicinii i tehnicii,dar s nu uite nicidecum de bazele diagnosticii i artei medicale. Majoritatea acestor baze au fost puse n trecutul ndep rtat de catre prem rg torii no tri. n era computatoarelor i metodelor de cercetare ngust pu ini posed m iestria de diagnostic la patul bolnavului i nu uit metodele simple de cercetare i tratament. S-ar p rea c e mult mai u or de efectuat Sradiografia pulmonar unui pacient cu febr dect de a efectua ausculta ia i percu ia minu ioas . S-ar p rea c Simaginea radiografic dicteaz necesitatea interven iei chirurgicale, chirurgicale,pe cnd ntr-un complex cu observa iile ntrclinice indic lipsa absolut a necesit ii interven iei cu caracter invaziv.

Un medic ncep tor are anse de succes fiind n posesia a 4 calit i sigure: 1.cuno tin e medicale fundamentale, inclusiv n 1.cuno specialitatea sa 2.sistematism n ordinea de colectare a informa iei anamnestice i de examinare a bolnavilor 3.spirit de observa ie i discern mnt - calitatea de a 3.spirit remarca detaliile cele mai sugestive i 4. impar ialitate (st pnire de sine i ab inere de la decizii pripite)

Originea etimologica a cuvntului diagnostic ine de grecescul dia - trans (peste) i gnosis - cunoa tere, pentru ca n acceptul s u modern s se interpreteze ca deduc ie medical ce reflect boala prezentat de un bolnav concret.Diagnosticul este rezultanta unui proces cognitiv complex definitivat prin opera iuni de analiz i sintez . Medicul care nu este apt s opereze cu no iuni dialectice risc s comit erori fatale prin care s se deziluzioneze n profesiunea mbr i at . Gndirea clinic a unui asemenea medic nu va putea beneficia nici de cele mai sofisticate tehnici de examen paraclinic, iar bolnavilor le va prescrie doar tratamente simptomatice sau sindromatice. Binen eles c ar fi bine de avut la ndemn o baz de diagnostic perfect unde s fie prezente ultrasonografia,endoscopia, angiografia, TC, RMN.

Fiecare patologie are evolu ia clinic proprie compus iecare din simptoame i sindroame. Cuvntul simptom este de origine greac -symptoma i denume te un semn (de ex. durere, dispnee, vom ,cianoz , hiperemie, edem .a.). Cuvntul sindrom este de asemenea de origine greac - syndromos care merg aproape i traduce no iunea ce semnific un complex de simptome cu origine comun care caracterizeaz o anumit stare patologic a organismului (de exemplu: obliterarea arterial , ocluzia intestinal , hipertonia vasorenal , hipertonia renovascular , hipertensiunea portal , insuficien a poliorganic .a.). tiin a care studiaz scmnele i sindroamele morbide se nume te semiotica sau semiologie.

A adar, semnele i sindroamele bolii sunt apreciate subiectiv (anchetarea bolnavului, precizare ce ine de istoricul bolii actuale, leg turile acesteia cu alte suferin e din trecut etc.), dar si obiectiv prin examene fizicale (inspec ie. palpa ie, percutie, auscultatie, fizicale diferite m sur ri pe organismul bolnavilor). Formularea diagnosticului se imagineaz ca un proces n trei etape. La prima etap se efectueaz examenul subiectiv i obiectiv al bolnavului, medicul punnd in eviden diferite simptome i sindroame morbidice, prin care se poate stabili un diagnostic prezumtiv (adic diagnosticul de internare sau diagnosticul dedus la prima adresare a bolnavului). La cea de a II-a etap de investiga ii diagnostice, pentru IIconfirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumptiv se procedeaz la examin ri de laborator i explor ri paaraclinice. La etapa III de investigare a diagnosticului sunt expuse datele obiective i cele subiective care au sugerat diagnosticul prezumptiv cu rezultatele probelor de laborator i examenele paraclinice. Informa iile culese sunt diferen iate cu alte variante de afec iuni asem n toare, astfel definindu-se diagnosticul clinic. definindu-

Foaia de observa ie clinic Procesul de investigare diagnostic se documenteaz prin foaia de observa ie clinic care n cazul unui bolnav chirurgical difer prea pu in de cea a unui pacient terapeutic. Momentele specifice n documentarea statutului morbid al unui bolnav clirurgical se prezint prin descrierea fidel a manifest rilor i a semnelor locale care n contextul traumatismelor au adesea i valoare juridic , precum i prin tratarea exact a informa iilor ce in de decizia interven iilor chirurgicale, monitorizarea postoperatorie, iar toate n sum , conform regulilor curente, se implic decisiv n formularea diagnosticului principal, a complica iilor i maladiilor concomitente.

Foaia de observa ie clinic se compune din mai multe etape: Datele pa aportale Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Acuze Istoricul actualei boli Istoricul vie ii Datele clinice obiective Statutul local Diagnosticul prezumptiv Datele paraclinice Diagnosticul clinic:de baz ,complica ii,boli concomitente Tratament Epicriza,pronostic,recomand ri

Acuzele bolnavului: n practica chirurgical sunt uneori att de tipice, nct pot sugera un diagnostic destul de sigur. De obicei bolnavul solicit medicul pentru durerile ce l sup r n prezent, de i ar putea suferi i de alte maladii care n prezent nu-l deranjeaz prea mult. De nuaceea se vor releva acuzele majore (care sunt definite de alterarea curent a s n t ii) de cele secund definite de asocia iile morbide. Oricum acuzele bolnavului se refer la capitolul datelor subiective ale foii de observa ie clinic (plngeri, istoricul prezentei suferin e, istoria vie ii e, bolnavului, antecedente morbide eredocolaterale, anamneza epidemiologic ) i ar fi inexact s le raport m la informatii obiective(descrierea rezultatelor examenelor fizicale de sistem, statutul local).

Examenul bolnavului: 1.Examenul general (de ansamblu) 2.Examenul loco-regional loco3.Examenul orientat Examenul general (de ansamblu) Se ncepe cu aprecierea st rii generale. Adunnd informa ia de ordin subiectiv, medicul i poate crea o imagine despre statutul general al bolnavului. El va nota starea bolnavului cu urm toarele apreciative: satisf c oare, de gravitate medie, grav , extrem de grav , preagonal , agonal , moarte clinic sau moarte biologic . Dup ce s-a estimat statutul general al bolnavului se apreciaz sconstitu ia lui, expresia fe ei, colora ia tegumentelor, starea de nutri ie, sistemul osteo-muscular, inuta. osteo-

Pentru ca examinatorului s nu-i scape vreo alterare patologic , la nuexamenul de ansamblu se vor respecta principiile de plenar abord: se examineaz bolnavul n ansamblu, apoi se inspecteaz zona indicat de acesta de simetrism (se compar starea organelor pare, membrelor) de consecutivitate (se va accepta o anumit ordine sau o schem a examenului, de exemplu, de sus n jos: capul, gtul, toracele, abdomenul, extremit ile) dinamism (examen n polipozi ie: eznd i n ortostatic , n decubit lateral stng i drept, culcat i eznd etc ) Examenul loco-regional locoInspec ia local se face pentru a examina i descrie focarul patologic. Se disting dou tipuri de explorare: examenul urm rind fiecare sistem de organe i examenul ce tinde s descrie statutul local. Descrierea statutului local dup evaluarea manifest rilor exterioare ale bolii (ulcere trofice, pl gi, tumor proeminent, panariciu, gangren , cicatrice .a.) va fi detaliat i scrupuloas . Examenul orientat De obicei acesta presupune examenul unei cavit i i vizeaz n primul rnd cavitatea bucal , faringele.

Temperatura corpului

Temperatura corpului m surat la nivel axilar se consider normal dac nu a dep it 36,4 - 36,8 C cu posibile varia ii fiziologice n cursul zilei. Nivelurile termice minime se nregistreaz ntre orele 3-6 3diminea a, cele maxime ntre 5 i 9 seara. Gradientul itermic la persoanele s n toase nu depse te 0,6 .Cauzele ce provoac ascensiunea termic sunt ni te procese chimice (substan e pirogene endogene sau proteine alogene) i fizice (termoproduc ie exagerat pe fond de termodiapersie diminuat ). Se cunosc urm toarele variante de febr : 3 7 C stare subfebril , 38 - 39C febra moderat , 39 39 - 40 C febr nalt . 40 hipertermie. Febra dep ind 41 - 42C este hiperpiretic , se nso e te, de obicei, 42 de grave tulbur ri nervoase i prezint pericol de moarte.

Febra postoperatorie (resorbtiv ). Febra intermitent

Febr remitent (extenuant ) Febr continu .

Palparea (de la lat. palpatio)

Palparea unimanual - poate fi uniman o palpare superficial (de orientare) sau una profund (de exemplu, prin alunecare la examenul abdominal). Pentru palpare profund , penetrant se folose te i procedeul minilor suprapuse "duble", cnd mna dreapt palpeaz , iar cea stng , a ezat deasupra acesteia, preseaz .Palparea superficial este un procedeu foarte valoros avantajelor oferite de tehnicile paraclinice. Palparea bimanual . Palparea organului sau a unui segment de structuri ntre dou mini se nume te palpare bimanual .

Palparea superficial este un procedeu foarte valoros n chirurgia de urgen , cnd se exploreaz un bolnav cu "abdomen acut", pentru c adesea ea echivaleaz ca informativitate cu cele mai perfecte tehnici de invesinvestigare paraclinic . n afec iunilele cronice ale organelor intraabdominale,ns , palparea este de valoare secunsecundar , mai exact auxiliar , pentru c cedeaz important avantajelor oferite de tehnicile paraclinice. Palparea profund este mai informativ n diferite patologii n esuturi i cavit i se poate acumula gaze ,lichid sau elemente de alt consisten .Consisten a se etermin la fel prin palpare,poate fi dur ,moale sau elastic .n caz de acumulare de lichid seros,snge sau puroi este caracteristic fluctua ia.

Prin metoda percu iei mediate ("deget de deget") se detect cumula iile lichidiene sau gazoase din cavit ile interne pe fond de traumatisme sau diferite st ri patologice. Percu ia propriuzis (ciocnirea cu pulpa degctelor pe tegumentul superficial se efectueaz cnd suspect m dispozi ia superficial a colec iilor hidrohidro-aerice mobile (clapotaje n stenoza piloric sau ileusul prin obstruc ie). Percu ia topografic i comparativ sefolose te ie). mai des n chirurgia toracic . AntrennduAntrenndu-sepermanent n ausculta ia organelor interne, inclusiv a vaselor de calibru, chirurgul poate ridica valoarea acestui procedeu de explorare la nivelul palpa iei.Aceast metod d posibiitate de determina caracterul ygomotelor cardiace (asurzite, accentuate, sufluri).Lipsa total a garguimentului intestinal denot atonie intestinal i e caracteristic pentru formele grave de peritonit ,accentuarea sunetelor e caracteristic ocluziei intestinale.n stenoza arterial se auscult suflul sistolic,n anevrizmeanevrizme-sunet de titirez.

Percu ia (lat.

percussio

ciocnire)

Ausculta ia (lat. auscultatio - auditn)

INVESTIGA II PARACLINICE Se mpart n invazive i neinvazive Cele invazive sunt asociate de lezarea integrit ii pielii sau mucoasei(angiografie,pneumomediastinografia..) Neinvazive: Radiografia, USG, TC:spiralat ,multidimensional ,cu emisie de pozitroni(permite determinarea afectarea canceroas a nodulilor limfatici de dimensiuni mai mici de 1 cm),metodele tridimensionale ecocardiografice de diagnostic a patologiilor cardiace dau posibilitate de a vizualiza schimb rile valvulare i nu numai. Angiografia computerizat devine cea mai informativ metod de diagnostic n tromboembolismul arterelor pulmonare. USG endoscopic

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL

A CAPULUI

Pe tegumentul fe ei infec ia poate ini ia o serie de procese, de exemplu foliculite, furuncule i carbunculi, care se localizeaz mai frecvent pe buza superioar sau pe linia antului nazolabial. Specificul structurilor faciale bogate n esut celular lax face ca procesele inflamatoare s se manifeste cu edeme marcante i hiperemie extins adesea pe ariile adiacente: pe obraji, orbite, regiunea parotidomaseteric . Inflama ia glandei parotide specific este parotidita epidemic bilateral , cu edeme moderate i dureri foarte frecvent se inso e te de orhit . Explorarea cavit ii bucale- hiperomie i umfiatura pe traiectul bucalecanalului excretor. Tumorile capului Chirurgia general se confrunt mai frecvent cu ni te forma iuni benigne - aterom, lipom, papilom etc. care nu ridic dificult i diagnostice, fiind ni te tumori net limitate i mobile n raport cu esuturile nvecinate. Un aterom supurat devine dureros i se inso e te de semne caracteristice inflama iei acute. Lipomul cre te din tesuturi adipoase, este de consisten dur-elastic , indolor, de form rotund dursau ovular i mobil n raport cu tegumentul i structurile adiacente. Se pot detecta, doar la o inspec ie de rutin , i forma iuni maligne (bazalioame, melanoame, cancer pavimentos si alte tumori).

Procesele inflamatorii ale esutur lor moi ale capului

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL

A GTULUI

n por iunea anterioar a gtului se situeaz c ile de conducere aerian i cele digestive, glanda tiroid paratiroidele, pachetele vasculo-nervoase, ganglionii limfatici.Gra ie marilor spa ii interfasciale i esutuilor laxe orgaunele situate cervical sunt mobile acest avantaj ofer spa iu pentru cumula ii de snge rev rsat, de exsudat, aer, colec ii care modific configura ia gtului-hematoame, enfizeme subcutanate. Tumefierea difuz a gtului se observ n cazul "edemului n pelerin " produs de compresiunea toracic traumatic (asfixie prin cre terea presiunii intratoracice) sau de o compresie a venei cave superioare prin tumoarea emergent din mediastin sau din pl mn (sindromul v. cave superioare). Tumefierea asimetric a gtului se constat n caz de flegmoane, abcese, gu , anevrisme arteriale, tumori primare i metastatice, diverticuli esofagieni cervicali (Zenker) etc.

Semiologia viciilor congenitaleTorticolis - diformitatea gtului ce presupune atitudinea vicioas a capului. Este o afec iune polietiologic care se determin de luxa ia vertebrelor cervicale, hipoplazia mu chilor gtului, cicatricile tegumentului cervical, vertebropatii i alte cauze. Dar mai frecvent diformitatea se define te de hipertrofia i degradarea cicatriceal unilateral a mu chiului sternocleidomastoidian, prin care acesta s-a scurtat. Diagnosticul se decide deja la examenul primar: atitudine vicioas a capului cu nclinarea sa permanent ntr-o parte, b rbia fiind orientat spre partea s n toas . Chisturile i fistulele medio-cervicale sunt ni te dlsplazii legate de persisten a orificiului de deschidere a canalului tireoglos.Chisturile mediane se situeaz pe linia median ntre osul hioid i laringe. Se pot localiza i paramedian, dar oricum au leg tur cu osul hioid. Chistul cre te lent de la dimensiunea unui bob de maz re pn la a unei nuci (mai rar dep e te aceste dimensiuni). Periodic se poate deversa prin ductul tireog os care se deschide la baza limbii n regiunea g urii oarbe.

Chisturile cervicale laterale sunt ni te reminiscen e ale arcurilor brahiale i sunt localizate pe linia marginal anterioar a mu chiului sterno-cleido-mastoidian la orice nivel, dar mai des pe aria triunghiului carotidian. Chisturile cervicale laterale pot fi: 1.interne, cnd acestea comunic cu faringele 2.externe, cnd cavitatea chistic se deschide prin duct fistulos pe tegument 3.complexe, cnd ductulul fistulos se deschide i n laringe i pe tegument. Secretul eliminat din asemenea fistule simuleaz saliva. Chistul cervical dermoid este un defect de conforma ie a ectodermului care se produce pe linia median a corpului (linia de sutur a structurilor embrionare) i se ntlne te nu doar pe gt, dar i pe torace, abdomen, pe coccis. Chistul cervica se afl dispus mai jos de cartilajul tiroid, dar deasupra fisurii sternal i poate atinge diferite propor ii. Este o forma iune durelastic , cu suprafa neted , contur sferic regulat, palpator indolor. Spre deosebire de gu nu se deplaseaz la degluti ie.

Traumatismele cervicale Se disting leziuni deschise i nchise ale gtului. La cele nchise se refer contuziile i fracturile care se produc prin compresiune, lovitur direct sau c dere de la n l ime. Contuziile esuturilor moi se manifest cu durere intens , edem, echimoze, sufuziuni, hematoame, tuse, iar la fractura osului hioid se pot semnala deregl ri respiratorii. Contuziile laringelui i traheei se exprim clinic prin durere acerb , insuportabil , grave deregl ri respiratorii, efecte reflexe (vecin tatea nervului vagus, zonei sinocarotidiane), se poate produce stop cardiac (sincop ). Pl gile de pe regiunea cervical pot fi superficiale, dar i profunde, cnd sunt afectate sau dezintegrate conductele aeriene, digestive, magistralele arteriovenoase, nervii de calibru, de aceea semnele clinice sunt de un mare polimorfism, iar prognosticul ntotdeauna sever, decesul put nd surveni prin hernoragie profuz san embolie gazoas ( n leziunile venoase).

Nodulii limfatici cervicali Ganglionii cervicali sunt regionali pentru regiunea capului i gtului cu organele situate aici. La acest nivel se ntrerup vasele limfatice pornite de la cutia toracic , glanda mamar , pl mni i esofag, precum i de la stomac (nodul Virchov, situat pe locul de rev rsare a canalului toracic limfatic n unghiul venos Pirogov din stnga). Pe fondul unei inflama ii nespecifice ganglionii cresc n volum (1 - 2cm), sunt durero i la palpare. Ganglionii limfatici afecta i de metastaze tumorale sunt de consisten lemnoas , indolori, au contur neregulat, ader reciproc i cu esuturile din preajm . Prin afectarea tuberculoas a ganglionilor limfatici cervicali se determin semnele unei limfadenite tuberculoase cronice (preponderent la copii i adolescen i), care poate evolua sub form cazeoas sau limfomatoas .

Examinarea glandei tiroide Glanda tiroid se compune din 2 lobi, dispu i lateral pe trahee, i comunicnd prin un istm ce acoper anterior inelele II - IV ale traheei. Cea mai frecvent afec iune chirurgical interesnd glanda tiroid este gu a (m rirea de volum a glandei cauzat de procese hiperplastice sau de modific ri degenerative) care poate avea caracter difuz, nodular sau mixt. Cre terea de volum glandular se noteaz cu cifre romane n func ie de gradul adenomegaliei - 0,I,II,III, IV,V Semnele evocatoare ale tireotoxicozei (gu eitoxice difuze, boala Basedow) se prezint prin triada clasic : gu difuz , exoftalmie i tahicardie. Compresiunea pe segmentul cervical al trunchiu lui simpatic se manifist prin sindromul Claude Ber-nard-Horner: propulsia n interior a globului ocular (enoftalmie), mioz (mic orarea pupilei) i ngustarea fantei palpebrale din cauza ptozei pleoapei superioare.

Afectarea inflamatorie a glandei tiroide poate evolua sub form de tiroidit acut , subacut i cronic (inflama ia n glanda afectat de gu se nume te strumit ). Tiroidita acut se nso e te de ascensiune termic , cefalee, dureri n regiunea glandei tiroide i semne locale de inflama ie Tiroidita cronic se dezvolt lent i se asociaz de regul cu semne de hipotireoz . Gu a limfomatoas cronic (boala Hashimoto) se caracterizeaz de ore terea ambilor lobi, glanda este de consisten dur , cu suprafa neted , indolor O alt afec iune a glandei tiroide este boala Riedel (tiroidit fibroas ), cnd sub influen a unei transform ri fibroase glanda cap t o duritate lemnoas , ader de structurile vecine Pentru cancerul de teroidian este mai sugestiv apari ia unui sau ctorva noduli cervicali sau n perimetrul glandei afectate de gu (de regul o gu nodular pu in activ ). Pentru cancerul tirodian este caracteristic i viteza de proliferare metastatic , mai mult, uneori metastazele se depisteaz naintea tumorii primare din gland .