Chirurgie Generala Vol 1 Ed 2

Chirurgie general - vol.I - Ediia a 2-a

Tuturor bolnavilor ngrijii

n Clinica I Chirurgie

Lucrarea a aprut cu sprijinul financiar al firmelor:

S.C. RUBY DE TACOS S.R.L. BUCURETI

S.C. VEGA S.R.L. IAI

S.C. SANPRODMED membr a companiei MEDICAROM GROUP S.R.L.

REPREZENTANA ABBOTT LABORATOIRES S.A. BUCURETI

AMRO SMITHKLINE BEECHAM

SOLVAY PHARMA

S.C. SIEMENS S.R.L. BUCURETI

Tehnoredactare computerizat:

Dr. Radu Moldovanu

Dr. Cornel-Nicu Neacu

Coperta:

Dr. Radu Moldovanu

Copyright 2002

Editura TIMPUL, Iai

ISBN

AUTORI:

Dr. Dan ANDRONIC

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Marius BRZA


Dr. Nicolae DNIL

Confereniar, Clinica I Chirurgie,

U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Gabriel DIMOFTE


Dr. Viorel FILIP

ef de Lucrri, Clinica I Chirurgie,U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. tefan GEORGESCU



Dr. Anca ISLOI

Medic primar A.T.I.,

Spitalul Sf. Spiridon Iai

Dr. Cristian LUPACU

ef de Lucrri, Clinica I Chirurgie,


Dr. Radu MOLDOVANU


Dr. Cornel-Nicu NEACU

Asistent universitar, Clinica I Chirurgie,


Dr. Dan NICULESCU



Dr. Drago PIEPTU

Asistent universitar, Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie,


Dr. Costel PLEA

Profesor universitar,

ef Clinica I Chirurgie,


Dr. Teodor STAMATE

Confereniar,

ef Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie,


Dr. Eugen TRCOVEANU

Profesor universitar,

Clinica I Chirurgie,


CUVNT NAINTE (la prima ediie)

Noile achiziii ale tiinelor fundamentale i ale tehnicii moderne, limitele cunoaterii medico-chirurgicale se extind considerabil fa de trecut cnd simul clinic i constatarea procesului anatomo-patologic constituiau elemente de baz pentru tratamentul curativ, cu toate inconvenientele sale.

Astzi patologia funcional, biochimic, metabolic bazat pe explorri funcionale i imagistice de o acuratee deosebit, permit depistarea ct mai precoce a numeroase stri patologice i aplicarea unui tratament curativ i profilactic eficient.

Acestea sunt aspectele pe care dorim s le exprimm ntr-o lucrare de amploare, divizat n 4 volume de patologie chirurgical, n care sunt redate experiena i gndirea noastr acumulate de-a lungul anilor.

n conceperea lucrrii noastre am inut cont de programa analitic a studenilor din Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, de tematica examenelor de rezideniat i licen, rspunznd n acelai timp dorinelor tuturor medicilor chirurgi.

n volumul de fa sunt expuse didactic i cronologic probleme de patologie general axate mai ales pe patologia extern (infecii, traumatisme, arsuri etc.), att de frecvent ntlnite n practica curent.

Sunt trecute n revist datele clasice i moderne de etiopatogenie, fiziopatologie i terapeutic cu aplicabilitate practic imediat. n text sunt prezentate plane, imagini i desene din experiena noastr i din literatura internaional. Colectivul de autori continu astfel o tradiie a colii de chirurgie ieene, din Clinica I Chirurgie Iai demn de naintaii lor (Profesorii Tnsescu, Buureanu etc.).

Doresc cu aceast ocazie s aduc mulumirile mele dr. Radu Moldovanu i dr. Cornel Neacu pentru aportul deosebit la tehnoredactarea acestui volum. ca i aprecierile noastre ctre colectivul editurii pentru promptitudinea i profesionalismul cu care au editat aceast carte.

PROF. DR. COSTEL PLEA

ABREVIERI

AB - Astm bronicACC - American College of CardiologyACE - Antigen carcino-embrionar XE "ACE" ACR XE "Arsuri ci respiratorii" - Arsuri ci respiratoriiACTH XE "ACTH" - Hormon adreno-corticotropADH XE "ADH" - Hormon antidiureticADO - Antidiabetice oraleAHA - American Hearth AssociationAIFD XE "AIFD" - Articulaie interfalangian distalAIFP XE "AIFP" - Articulaie interfalangian proximalAINS - Antiinflamatoare nesteroidieneAIS XE "Scala AIS" - Abbreviated Injury ScaleAMF XE "AMF" - Articulaia metacarpo-falangianAR - Abces receARDS XE "ARDS" - Acute Respitatory Distress SyndromeASA - American Society of AnesthesiologistsAT - Ser antitetanosATPA XE "ATPA" - Anatoxin tetanic purificat i adsorbitAVC - Accident vascular cerebralBAV - Bloc atrio-ventricularBC - Bronit cronicBPOC - Bronhopneumopatie obstructiv cronicCID XE "Coagulare intravascular diseminat" - Coagulare intravascular diseminatCMB XE "CMB" - Concentraia minim bactericidCMI XE "CMI" - Concentraia minim inhibitorieCMV XE "CMV" - Virus citomegalicCR S - Ci respiratorii superioareCV - Capacitate vitalDT - Vaccin antidiftero-tetanosDTP XE "DTP" - Vaccin antidiftero-tetano-pertussisDZ - Diabet zaharatEAB XE "Echilibrul acido-bazic" - Echilibrul acido-bazicEC - Energie cineticECHO - Echografie EDC XE "EDC" - Extensor digital comunEKG - ElectrocardiogramEIP XE "EIP" - Extensor propriu al indexuluiEP - Emfizem pulmonarEPL XE "EPL" - Extensor lung police ETB XE "ETB" - Etambutol FEV - Forced Expiratory VolumeHIN XE "HIN" - Hidrazida acidului nicotinicHIV - Virusul imuno-deficienei umaneHMC XE "HMC" - Complex major de histocompatibilitateHLA XE "HLA" - Antigene leucocitare umaneHVB - Hepatit viral BHVC - Hepatit viral CHVD - Hepatit viral DIL - Interleukin i.m. IntramuscularIMC - Indice de mas corporalIOT - Intubaie oro-traheali.v. - IntravenosLAK - Limfokine LDH - Low Dose HeparineM3 XE "Metacarpianul III" - Metacarpian 3MAF - Factor de activare macrofagicMET - Echivaleni metaboliciMODS XE "MODS" - Multiple Organ Disfunction SyndromeNC - Nervi cutaniNK - Natural Killer CellNO - Oxid nitricNYHA - New York Heart Association PAF - Factor de agregare plachetarPAS XE "PAS" - Acid paraamino salicilicPa CO2 - Presiune arterial parial CO2Pa O2 - Presiune arterial parial O2PG - Prostaglandine p.o. - Per osPPLD XE "PPLD" - Plastie de piele liber despicatPRA XE "PRA" - Panel Reactive AntibodyPVC XE "Presiunea venoas central" - Presiunea venoas centralPZM - Pirazinamid QR XE "Coeficient respirator" - Coeficient respirator RFM - Rifampicin SDMV XE "SDMV" - Sindrom de disfuncie multivisceralSIRS XE "SIRS" - Systemic Inflammatory Response SyndromeSM - Streptomicin SNC - Sistem nervos centralTAD - Tensiunea arterial diastolicTAS - Tensiunea arterial sistolicTC - Tiosemicarbazone Tc - Limfocite T citotoxiceTCh - Toalet chimicTCP XE "Toalet chirurgical primar" - Toalet chirurgical primarTEP - Trombo-embolism pulmonarTEPL XE "TEPL" - Tendon extensor lung al policeluiTF XE "TF" - Tendoane flexoareTFP XE "TFP" - Tendon flexor profundTFS XE "TFS" - Tendon flexor superficialTH - Limfocite T helperTNF XE "TNF" - Factor de necroz tumoralTs - Limfocite T supresorTX - TromboxaniVCI - Vena cav inferioarVCS - Vena cav superioarVEMS - Volum expirator maxim pe secundVM - Viomicin XE "VM" VP - Vena port VTA - Vaccin tetanic adsorbit

( ( (CUPRINS

5cuVNT NAINTE

7ABREVIERI

9CUPRINS

17Capitolul 1

ASEPSIA I ANTISEPSIADr. Gabriel Dimofte191.1. generaliti

Asepsie" 1.2. Asepsia19

Sterilizare" 1.2.1. Sterilizarea prin cldur20

Sterilizare" 1.2.2. Sterilizarea cu oxid de etilen23

Sterilizare" 1.2.3. Sterilizarea cu vapori de formol24

Sterilizare" 1.2.4. Sterilizarea cu radiaii ultraviolete XE "Ultraviolete" 24

Sterilizare" 1.2.5. Sterilizarea cu radiaii ionizante24

241.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE

Sterilizare" 1.2.7. Sterilizarea prin liofilizare25

Sterilizare" 1.2.8. Sterilizarea prin filtrare25

251.3. ANTISEPSIA

251.3.1. Generaliti

251.3.2. Clasificarea antisepticelor

29Capitolul 2

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZICDr. Anca Isloi312.1. echilibrul hidro-electrolitic

312.1.1. Apa n organism

Electroliii" 2.1.2. Electroliii n organism32

332.1.3. Evaluarea echilibrului hidro-electrolitic

352.1.4. Terapia de meninere hidro-electrolitic

362.1.5. Tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic

422.2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

432.2.1. Reglarea echilibrului acido-bazic

442.2.2. Acidoza

492.2.3. Alcaloza

53Capitolul 3

NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICALDr. Anca Isloi553.1. FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

583.2. EVALUAREA STRII NUTRIIONALE

603.3. TERAPIA NUTRIIONAL

633.4. CI DE ADMINISTRARE

633.4.1. Nutriia enteral

643.4.2. Nutriia parenteral

653.5. COMPLICAII ALE TERAPIEI NUTRIIONALE

67Capitolul 4

EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALProf. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu694.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE

694.1.1. Anamneza

714.1.2. Examenul clinic

744.1.3. Explorri paraclinice

754.1.4. Intervenia chirurgical

754.1.5. Evoluia i tratamentul

754.1.6. Epicriza

754.1.7.Diagnosticul

764.2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL

764.2.1. Scala ASA (American Society of Anesthesiologist)

774.2.2. Scala Spitalului de Urgene Bucureti

Scala NYHA" 4.2.3. Scala NYHA (New York Heart Association)77

Scala Goldman" 4.2.3. Scala Goldman78

784.2.4. Scala pentru risc hepatic Child

Scala AIS" 4.2.5. Scala AIS (Abbreviated Injury Scale)79

Scala Glasgow" 4.2.6. Scala Glasgow79

794.3. CHIRURGIA ELECTIV

804.3.1. Pregtirea psihic

814.3.2. Pregtirea biologic a bolnavului cu tare

874.4. CHIRURGIA DE URGEN

874.4.1. Politraumatismele

884.4.2. Traumatismele cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale

884.4.3. Traumatismele toracice

894.4.4. Urgene abdominale

914.5. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS

914.5.1. Pregtirea general

914.5.2. Pregtirea local

924.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII

934.6.1. Monitorizarea postoperatorie

964.7. PROBA CLINIC DE examen n CHIRURGIE

964.7.1. Prezentarea de caz

101Capitolul 5

INFECIILE CHIRURGICALE - GENERALITIProf. Dr. Eugen Trcoveanu1035.1. Definiii

1035.2. ETIOPATOGENIE

1075.3. MECANISME DE APRARE ANTIINFECIOAS

1075.3.1. Factorii locali

1085.3.2. Factorii generali

1125.4. DIAGNOSTIC

1135.5. COMPLICAII

1135.6. TRATAMENT

1145.6.1. Controlul infeciei

Antibio-profilaxie" 5.6.1.2. Profilaxia cu antibiotice115

1165.6.2. Tratamentul antimicrobian

127Capitolul 6

INFECII ACUTE LOCALIZATEProf. Dr. Costel Plea, Dr. Viorel FilipFoliculita" 6.1. FOLICULITA129

Furunculul" 6.2. FURUNCULUL129

Furunculul" 6.3. FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL XE "Carbunculul" )131

Hidrosadenita" 6.4. HIDROSADENITA131

1326.5. ABCESUL CALD

1346.6. FLEGMONUL

Limfadenita" 6.7. LIMFANGITA I LIMFADENITA ACUT135

Limfangita" 6.7.1. Limfangita acut135

1366.7.2. Limfadenita acut

1376.8. ERIZIPELUL

141Capitolul 7

INFECIILE CHIRURGICALE CRONICEConf. Dr. Nicolae Dnil1437.1. generaliti

1437.2. TUBERCULOZA

1437.2.1. Etiopatogenie

1447.2.2. Anatomie patologic

1467.2.3. Evoluie

1487.2.4. Tratament

1497.3. SIFILISUL

1497.3.1. Etiologie

1507.3.2. Tablou clinic


1517.3.4. Diagnosticul

1517.3.5. Tratament

1517.4. INFECIILE MICOTICE

Sporotricoza" 7.4.1. Sporotricoza152

1537.4.2. Micetoamele

1557.5. BOTRIOMICOMUL

157Capitolul 8

STRILE SEPTICE I OCUL INFECIOSProf. Dr. Costel Plea, Dr. Dan Andronic1598.1. DEFINIII

1598.2. ETIOLOGIA

1608.3. PATOGENIA

1628.4. FIZIOPATOLOGIA STRILOR SEPTICE

1628.4.1. Consecine cardio-circulatorii

1648.4.2. Consecine pulmonare

1648.4.3. Consecine renale

1648.4.4. Consecine hepatice

1648.4.5. Consecine digestive

1658.4.6. Consecine cerebrale

1658.5. DIAGNOSTIC

1678.4.1. Diagnostic etiologic

1678.6. EVOLUIE

1698.7. TRATAMENT

173Capitolul 9

FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE INFECII CHIRURGICALEConf. Dr. Dan Niculescu1759.1. TETANOSUL

1759.1.1. Inciden i epidemiologie

1759.1.2. Ci de infecie

1769.1.3. Etiologie


1779.1.5. Tabloul clinic:

1779.1.6. Evoluie i Complicaii

1789.1.7. Forme clinice

1799.1.8. Diagnostic

1809.1.9. Tratament

1839.1.10. Prognostic

1849.2. GANGRENA GAZOAS

1859.2.1. Etiologie

1859.2.2. Patogenie


1879.2.4. Diagnostic diferenial

1879.2.5. Tratament

1889.2.6. Prognostic

1889.3. GANGRENA GAZOAS NECLOSTRIDIAL

1899.3.1. Antibioprofilaxia infeciilor necrozante

1899.4. ANTRAXul

1899.4.1. Etiologie



1909.4.4. Diagnostic diferenial

1919.4.5. Tratament

193Capitolul 10

INFECIILE MINII I DEGETELORProf. Dr. Costel Plea, Dr. Cornel-Nicu Neacu19510.1. GENERALITI

19510.1.1. Clasificare

19610.1.2. Etiopatogenie



19910.1.5. Explorri paraclinice


20110.1.7. Evoluie i complicaii

20110.1.8. Principii de tratament

20410.2. PANARIII

20410.2.1. Panariii superficiale

20610.2.2. Panariii subcutanate

20710.2.3. Panariii profunde

21010.3. FLEGMOANELE MINII

21010.3.1. Flegmoanele superficiale

21010.3.2. Flegmoanele profunde

215Capitolul 11

HEMORAGIA I HEMOSTAZAProf. Dr. Costel Plea, Dr. Cristian Lupacu21711.1. GENERALITI


21811.2. FIZIOPATOLOGIE

22011.2.1. Reaciile de compensare a organismului

22211.3. CLINICA HEMORAGIILOR

22211.3.1. Diagnosticul de hemoragie

22311.3.2. Sindromul umoral n hemoragii

22411.4. TRATAMENTUL

22411.4.1. Hemostaza

22711.4.2. Compensarea pierderilor

22811.4.3. Stimularea hematopoezei

229Capitolul 12

TRAUMATISMELEProf. Dr. Costel Plea23112.1. GeneRaliti

23112.2. Contuziile

23212.2.1. Clasificarea contuziilor

23212.2.2. Etiopatogenia contuziilor

23212.2.3. Fiziopatologie

23512.2.4. Anatomia patologic a contuziilor

23512.2.5. Examenul clinic al unui contuzionat

23612.2.6. Contuzii superficiale - aspecte anatomo-clinice

24012.2.7. Contuziile profunde

24212.3. TRAUMATISMELE DESCHISE - PLGILE

24212.3.1. Etiologie i clasificare

24312.3.2. Anatomia patologic

24712.3.3. Evoluia anatomic a unei plgi

24912.3.4. Fiziopatologia plgilor

25012.3.5. Examenul clinic al traumatismelor deschise

25412.3.6. Complicaiile plgilor

25412.3.7. Tratamentul plgilor

25812.4. TRAUMATISMELE VASCULARE

25912.4.1. Etiologia i clasificare

25912.4.2. Traumatisme arteriale acute

26512.4.3. Plgile venelor

26612.4.4. Traumatismele limfatice

26612.4.5. Tratamentul traumatismelor vasculare acute

27012.3.6. Leziuni arteriale traumatice cu evoluie cronic

27412.5. TRAUMATISMELE NERVOASE PERIFERICE


27612.5.2. Simptomatologia


27812.5.4. Formele clinice ale traumatismelor nervoase

27912.5.5. Tratamentul traumatismelor nervoase

281Capitolul 13

POLITRAUMATISMELEDr. Marius Brza28313.1. GeneRaliti

28413.2. DIAGNOSTIC I PRINCIPII DE TRATAMENT

28513.3. Asistena medical la locul accidentului

28713.3.1. Instituirea msurilor extinse

28713.4. TRANSPORTUL Politraumatizatului

28813.5. Tratamentul intraspitalicesc al politarumatizatului

29213.5.1. Ealonarea tratamentului

295Capitolul 14

TRAUMATISMELE MINIIConf. Dr. Teodor Stamate29714.1. Principii generale

29714.1.1. Diagnosticul traumatismelor minii

30114.1.2. Principii generale de tratament chirurgical

30314.2. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR

30814.3. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE

30814.3.1. Anatomia chirurgical


31114.3.3. Tratamentul chirurgical

31414.4. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE

31414.4.1. Anatomie


31514.4.3. Tratament

31914.5. Particularitile LEZIUNILor NERVOASE ale minii

31914.5.1. Structura nervilor periferici

32014.5.2. Fiziopatologie

32114.5.4. Tratament

32414.5.5. ngrijirea postoperatorie

32514.6. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII

32514.6.1. Cadrul nosologic

32614.6.2. Primul ajutor la locul accidentului

32914.6.3. Asistena primar ntr-un centru nespecializat

33014.6.4. Centrul de replantri

341Capitolul 14

ARSURILEConf. Dr. Teodor Stamate, Dr. Drago Pieptu34315.1. GENERALITI

34315.1.1. Definiie

34315.1.2. Istoric

34415.2. ETIOLOGIE

34415.2.1. Arsurile termice

34615.2.2. Arsurile chimice

34615.2.3. Arsurile electrice

34715.3. SUPRAFAA ARSURII

34815.4. PROFUNZIMEA ARSURII; clasificare

34915.4.1. Gradul I

34915.4.2. Gradul II

35015.4.3. Gradul III

35115.4.4. Gradul IV

35215.5. DIAGNOSTICUL N ARSURI

Indicele prognostic" 15.6. INDICELE PROGNOSTIC (IP)353

35315.6.1. Semnificatia indicelui prognostic

35415.7. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

35615.7.1. Substanele biologic active provenite din celule

35915.7.2. Mediatorii derivai din plasm (proteazele plasmatice)

36015.7.3. Reacia local i general n arsuri

36415.7.4. Boala general a marilor ari - evoluia stadial

36715.8. CONDUITA TERAPEUTIC N ARSURI

36715.8.1. Atitudinea terapeutic n etapa prespitaliceasc

36915.8.2. Tratamentul intraspitalicesc al arsurilor

37915.9. LEZIUNI PARTICULARE

37915.9.1. Arsurile de ci respiratorii (acr)

38215.9.2. Arsurile minilor

38215.9.3. Arsurile electrice

387Capitolul 16

DEGERTURILEConf. Dr. Teodor Stamate38916.1. Etiologie

39016.1.1. Frigul

39016.1.2. Reactivitatea organismului

39116.2. Patogenie

39116.2.1. Modificri celulare directe

39216.2.2. Leziuni tisualare indirecte

39216.2.3. Rspunsul vascular la nclzire

39216.3. Clasificare

39316.4. Forme clinice

39416.5. EXPLORRI PARACLINICE

39416.6. TRATAMENT

39616.7. COMPLICAII TARDIVE

399Capitolul 14

TUMORILEConf. Dr. tefan Georgescu40117.1. Introducere, epidemiologie, clasificare

40217.1.1. Epidemiologie


40317.2. ETIOPATOGENIE

40617.3. ANATOMIE PATOLOGIC

40917.4. SIMPTOMATOLOGIE

40917.5. METODE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE

41217.6. prognostic

41217.7. TRATAMENTUL

41317.7.1. Tratamentul chirurgical

41317.7.2. Radioterapia

41417.7.3. Chimioterapia

41417.7.4. Imunoterapia

41517.7.5. Terapia endocrin

41517.7.6. Hipertermia

41517.7.7. Terapia genic

41517.7.8. Terapia simptomatic

417Capitolul 18

TRANSPLANTUL DE ORGANEProf. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Cristian Lupacu41918.1. Noiuni de imunobiologie a transplantului

41918.1.1. Antigenele de histocompatibilitate

42118.1.2. Eliminarea allogrefelor

42218.1.3. Compatibilitatea de transplant

42318.2. Tratamentul imunosupresor

42318.2.1. Substanele antiproliferative

42418.2.2.Imunosupresoare prin depleie limfocitar

42418.2.3. Radiaiile ionizante

42618.3. Procurarea i conservarea organelor i a esuturilor pentru transplant

42718.3.1. Recoltarea organelor i esuturilor pentru transplant de la donatorul-cadavru

42818.3.2. Conservarea extracorporeal a organelor i esuturilor

42918.4. TRANSPLANTUL DE ESUTURI

42918.4.1. Transplantul de piele

43018.4.2.Grefele vasculare

43018.4.3.Transplantul de cornee

43118.4.4. Transplantul de esut osos

43118.4.5.Transplantul de cartilagiu

43118.4.6. Reimplantarea extremitilor

43118.4.7. Grefele musculare i musculocutanate

43218.4.8.Transplantul medular

43218.4.9. Transplantul endocrin, exceptnd pancreasul

43218.4.10. Transplantul de esut neuronal

43218.5. TRANSPLANTUL DE ORGANE

43218.5.1. Transplantul renal

43418.5.2. Transplantul hepatic

43918.5.3. Transplantul cardiac

44118.5.4. Transplantul cardiopulmonar

44218.5.5. Transplantul pulmonar

44318.5.6. Transplantul intestinal

Transplant pancreatic" 18.5.7. Transplantul pancreatic443

447INDEX ALFABETIC

( ( (Capitolul 1

(ASEPSIA I ANTISEPSIA

Dr. Gabriel Dimofte

1. Generaliti

2. Asepsia XE "Asepsie" 3. Antisepsia XE "Antisepsie" ( ( (

1.1. generaliti

Lezarea deliberat a principalei structuri de protecie antimicrobian a organismului - pielea - impune msuri extrem de agresive care s diminueze ansa de contaminare a plgii operatorii. Este vorba n mod implicit de o metod de profilaxie a infeciilor postoperatorii, prin distrugerea formelor vegetative sau sporulate ale germenilor aflai la poarta de intrare XE "Poarta de intrare" .

Asepsia XE "Asepsia"

XE "Asepsie" reprezint un principiu general constnd n evitarea sistematic a contaminrii plgii operatorii i a infectrii secundare a arsurilor i plgilor.

Antisepsia XE "Antisepsie" reprezint totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologice ce permit realizarea principiului enunat mai sus.

Sterilizarea XE "Sterilizare" reunete toate metodele fizico-chimice care realizeaz ndeprtarea sau distrugerea complet a tuturor agenilor patogeni (bacterii, fungi, parazii, virui), forme vegetative sau forme de rezisten, fie c sunt patogene sau nu. Un obiect este considerat steril dac nu are pe suprafa microorganisme viabile.

1.2. Asepsia XE "Asepsie"

Principalele metode de sterilizare sunt:

Sterilizarea XE "Sterilizare" prin cldur uscat sau umed;

Sterilizarea XE "Sterilizare" cu oxid de etilen;

Sterilizarea XE "Sterilizare" cu vapori de formol;

Sterilizarea XE "Sterilizare" cu radiaii ultraviolete XE "Ultraviolete" ;

Sterilizarea XE "Sterilizare" cu radiaii ionizante;

Sterilizarea XE "Sterilizare" prin ultrasunete;

Sterilizarea XE "Sterilizare" prin desicare;

Sterilizarea XE "Sterilizare" prin filtrare.

1.2.1. Sterilizarea XE "Sterilizare" prin cldur XE "Sterilizarea prin cldur" Este prima metod folosit n decursul timpului pentru combaterea focarelor infecioase. Aciunea cldurii asupra microorganismelor se bazeaz pe degradarea ireversibil a structurilor proteice la temperaturi ce depesc 50 C. Diverse microorganisme i mai ales diverse forme de existen ale acestora rezist diferit la aciunea cldurii. Gradul de hidratare influeneaz temperatura la care se realizeaz distrugerea microorganismelor i lungimea intervalului de timp n care acestea pot supravieui agentului termic. Este vorba n special de formele sporulate care, datorit deshidratrii, rezist la temperaturi mai mari i un timp mai lung la aciunea cldurii.

1.2.1.1. Procedee ce folosesc cldura uscat

1.2.1.1.1. Flambarea XE "Flambare"

Const n trecerea prin flacr a obiectelor sau suprafeelor ce urmeaz a fi sterilizate. Distrucia materiei organice se face prin combustie, datorit atingerii pragului de ardere a compuilor organici i este folosit n sterilizarea unor instrumente din metal sau sticl n laboratorul de microbiologie.

1.2.1.1.2. Incinerarea XE "Incinerare" (arderea)

Este o metod de distrugere a materialelor infectate, piese anatomice, animale de experien. Se obine practic distrugerea oricror produi organici, deci i distrugerea materialelor ce au fost supuse sterilizrii. Metoda este larg folosit pentru deeurile considerate cu risc biologic, astfel nct toate spitalele au crematorii destinate acestui scop.

1.2.1.1.3. Sterilizarea XE "Sterilizare" n etuva cu aer cald (Poupinel XE "Poupinel" )

Se bazeaz pe aciunea aerului cald la 180 C timp de o or, condiii n care se realizeaz carbonizarea materiei organice de pe instrumentele astfel tratate. Aparatul care face aceast operaiune (fig.1.1.), se numete etuv sau Poupinel XE "Poupinel" , fiind prevzut cu un sistem de ventilaie care permite o distribuie continu i ct mai uniform a cldurii i perei din tabl, dubli care asigur izolaia termic. Sursa termic este o rezisten electric controlat cu un termostat ce permite meninerea temperaturii la cota dorit. Se folosete pentru sterilizarea acelor, seringilor de sticl i a instrumentarului de tabl ascuit care este deteriorat de aburi. n plus mai pot fi sterilizate elemente impenetrabile de abur: parafina, uleiuri, pudre etc.

Mod de funcionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturile metalice ale etuvei, se nchide ua i se pornete sistemul de ventilaie i cel de nclzire. Sterilizarea XE "Sterilizare" dureaz o or de la atingerea temperaturii de 180C. Se pot folosi indicatori de sterilizare care urmresc n principal atingerea temperaturii dorite n toate zonele etuvei. Caramelizarea celulozei din hrtie sau vat este considerat semnul de control al sterilizrii. Instrumentarul se folosete dup rcire, atunci cnd sunt scoase din cuptor.

1.2.1.2. Procedee ce folosesc cldura umed

Prototipul aparatului de sterilizare cu vapori este autoclavul, dispozitivul cel mai folosit n spitalele mari. Se descriu mai multe tipuri constructive de autoclave.

1.2.1.2.1. Autoclavul XE "Autoclav" vertical XE "Autoclav vertical" Chamberland XE "Chamberland"

Este un autoclav cu perete simplu, vertical, la care aburul este generat n nsi camera de presiune de ctre o surs de cldur aflat la partea inferioar a cazanului. Modelele cu perete dublu (fig.1.2.), sunt construite astfel nct camera de presiune comunic permanent cu sursa de vapori.

Mod de funcionare: aburul produs prin nclzirea apei nlocuiete progresiv aerul din incinta de sterilizare, pe care l mpinge n jos prin supapa de siguran. Aceasta va rmne deschis att timp ct nc se mai elimin aer din camera de presiune. Eliminarea aerului este necesar deoarece prezena bulelor de aer scade randamentul bactericid al sterilizrii. Apoi, se nchide supapa i se realizeaz temperatura i presiunea de sterilizare: n mod obinuit 140 C la 2,5 atmosfere, care vor trebui meninute timp de 30 minute pentru asigurarea sterilizrii. Dup terminarea sterilizrii se ntrerupe sursa de cldur i se ateapt pn la diminuarea presiunii la 0, pentru a putea deschide autoclavul i ndeprta instrumentele sterilizate. Pentru realizarea timpilor prezentai autoclavele prezint manometre i termometre ce permit monitorizarea constantelor n timpul sterilizrii.

1.2.1.2.2. Autoclavul XE "Autoclav" orizontal XE "Autoclav orizontal"

Este cel mai folosit n practica spitaliceasc din ara noastr. Sursa de aburi este extern, de obicei de la o surs central de vapori sub presiune (fig. 1.3). Este un autoclav cu perei dubli. i n acest caz, evacuarea complet a aerului este esenial pentru asigurarea calitii sterilizrii. Parametrii de sterilizare sunt similari cu cei ai autoclavului vertical: 140 C i 2,5 atm. pentru 30 minute, timpul de sterilizare fiind socotit de la ultima descrcare (eliminarea resturilor de aer din camera de sterilizare). Capacitatea de a nclzi separat doar cilindrul exterior are avantajul de a permite uscarea materialului moale la sfritul ciclului de sterilizare, prin creterea temperaturii n camera de sterilizare i admiterea de aer uscat i filtrat de la exterior. Timpul de uscare este esenial: materialul care nu este uscat nu ntrunete standardele de sterilizare. n plus, n cazul folosirii hrtiei de protecie n locul casoletelor metalice, sterilizarea nu poate fi garantat atunci cnd nveliul de protecie este umed.

Ca variante tehnice se mai descriu autoclavele care funcioneaz cu pomp de vid XE "Pomp de vid" (aerul i aburul din camera de presiune este limitat cu pompa de vid, fapt care permite scurtarea semnificativ a ciclului de sterilizare). O alt variant mai deosebit este autoclavul cu ciclu rapid XE "Autoclav cu ciclu rapid" . Ca structur este un autoclav cu perete simplu, care nu permite uscarea materialului. Este folosit pentru sterilizarea unor instrumente necesare rapid, n timpul operaiei. Materialele supuse sterilizrii cu abur sub presiune trebuie s fie plasate fie n casolete metalice prevzute cu guri laterale, fie nvelite n hrtie special de protecie. Ambele procedee de ambalare permit accesul direct al aburului la instrumentarul ce urmeaz a fi sterilizat i dup uscare, meninerea sterilizrii pn la folosire.

Sterilizarea XE "Sterilizare" cu abur XE "Sterilizare cu abur" este indicat pentru instrumente, cmpuri, comprese, halate operatorii, mnui i instrumente chirurgicale din cauciuc.

1.2.1.3. Controlul sterilizrii cu aer cald

n mod obinuit controlul sterilizrii se face prin monitorizarea parametrilor de sterilizare n tot intervalul necesar procesului. Controalele periodice au ca scop determinarea acurateei procesului de sterilizare i se pot realiza cu indicatori chimici sau biologici.

Indicatorii chimici XE "Indicatori chimici" sunt reprezentai de substane sau amestecuri de substane chimice care i schimb caracterul fizico-chimic la temperaturi predeterminate: floarea de sulf XE "Floare de sulf" (115C), acidul benzoic XE "Acid benzoic" (121C) etc. Mai nou, se folosesc benzi de hrtie indicatoare care i modific culoarea dac sterilizarea s-a realizat n parametri corespunztori.

Controlul biologic const n nsmnarea periodic a mici fragmente din materialul sterilizat, folosind medii de cultur adecvate pentru germenii sau sporii cei mai rezisteni.

Folosirea fierberii ca metod de sterilizare este nesatisfctoare deoarece nu realizeaz condiiile fizice de distrugere a formelor de rezisten sporulate !

1.2.2. Sterilizarea XE "Sterilizare" cu oxid de etilen XE "Oxid de etilen" Este o metod modern care se bazeaz pe efectul bactericid al oxidului de etilen asupra tuturor microorganismelor n forme vegetative sau sporulate. Oxidul de etilen este un gaz incolor care are marele avantaj de a fi deosebit de permeabil n textile, hrtie, material plastic, cauciuc, aparatur optic, instrumentar ascuit de mare finee, materiale protetice, instrumentar anestezic etc., materiale care sunt degradate prin sterilizarea la autoclav.

Sterilizarea XE "Sterilizare" se face n etuve speciale (fig.1.4), controlate automat, timpul de expunere al instrumentelor la oxid de etilen fiind ntre 1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire destul de lung n camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor care sunt toxici pentru organism. Camerele care adpostesc etuvele cu oxid de etilen trebuie s fie bine ventilate.

1.2.3. Sterilizarea XE "Sterilizare" cu vapori de formol XE "Formol"

Este practicat sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaz la sterilizarea cu aer cald: tuburi de cauciuc i instrumentar de plastic. Tendina este de a nlocui acest procedeu cu altele mai eficiente (sterilizarea cu oxid de etilen, sterilizarea cu radiaii gamma XE "Radiaii gamma" ) i mai puin toxice.

Procedeul este relativ simplu. Instrumentarul este expus vaporilor de formol n cutii metalice nchise de tip Janet XE "Janet" . Sertarele superioare conin tuburile, iar n partea de jos sunt puse tabletele de formalin XE "Formalin" care vor realiza saturarea incintei cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore la temperatura camerei. nainte de folosire materialele trebuie splate cu ap steril sau un antiseptic pentru a ndeprta urmele de formol.

1.2.4. Sterilizarea XE "Sterilizare" cu radiaii ultraviolete XE "Ultraviolete"

Se bazeaz pe efectele bacteriostatice i bactericide ale acestor radiaii, a cror aciune este predominant la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare de radicali liberi cu mare toxicitate. Au efect att pe bacterii ct i pe virui. Radiaiile ultraviolete XE "Ultraviolete" au capacitate foarte mic de penetrare, motiv pentru care este necesar splarea prealabil a suprafeelor de sterilizat pentru a ndeprta pulberile i peliculele lichidiene. Eficacitatea metodei este limitat de penetrabilitatea redus i de limitarea aciunii la 1-1,5 m de sursa de radiaii.

n practica curent sterilizarea cu radiaii ultraviolete XE "Ultraviolete" reprezint o metod complementar dezinfeciei mecanice sau chimice, fiind indicat n sterilizarea aerului din slile de operaii sau pansamente i pentru sterilizarea diverselor suprafee de lucru (hote sterile pentru culturi celulare etc.). Deoarece radiaiile ultraviolete sunt nocive pentru om, se impun msuri de siguran pentru protecia tegumentului i a ochilor.

1.2.5. Sterilizarea XE "Sterilizare" cu radiaii ionizante Se realizeaz n principal cu radiaii gamma XE "Radiaii gamma" i a crescut semnificativ ponderea materialelor sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid este asemntor cu cel produs de radiaiile ultraviolete XE "Ultraviolete" , efectul major fiind la nivelul structurii genomului bacterian i alterarea sintezei acizilor nucleici. Radiaiile gamma au o mare penetrabilitate avnd astfel capacitatea de sterilizare a materialelor n strat gros i preambalate. n plus nu necesit creterea temperaturii instrumentelor, permind astfel sterilizarea instrumentarului de plastic i cauciuc.

1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE

Se bazeaz pe fenomenul de cavitaie XE "Cavitaie" n mediu lichid la trecerea ultrasunetelor XE "Ultrasunete" cu frecven foarte mare. Microorganismele sunt distruse prin ruperea mecanic a membranei celulare. Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nu este folosit pe scar larg la sterilizarea instrumentarului chirurgical, fiind mai mult utilizat pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic.

1.2.7. Sterilizarea XE "Sterilizare" prin liofilizare XE "Liofilizare" Folosete un procedeu de deshidratare n vid la temperaturi foarte joase. Metoda este folosit pentru sterilizarea medicamentelor, a esuturilor sau a culturilor celulare; prezervarea viabilitii celulelor se obine prin nglobarea n medii speciale care s le protejeze.

1.2.8. Sterilizarea XE "Sterilizare" prin filtrare XE "Filtrare"

Este folosit n mod curent n bacteriologie, pentru sterilizarea mediilor de cultur, a unor medicamente i pentru sterilizarea aerului din slile de operaii. Se folosesc filtre cu porozitate riguros controlat care nu permit trecerea microorganismelor.

1.3. ANTISEPSIA

1.3.1. GeneralitiSubstanele antiseptice i dezinfectante, sunt substane chimice care au aciune antimicrobian fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de pe tegumente, mucoase i plgi XE "Plag" (antiseptice) sau de pe suprafee inerte (dezinfectante). Folosirea terminologiei de mai sus este relativ, dat fiind c aceeai substan poate fi utilizat n ambele scopuri, diferenele fiind uneori doar de concentraie.

Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc antisepticul ideal XE "Antisepticul ideal-criterii" sunt:

toxicitate ct mai mare pentru microorganisme, la concentraii ct mai mici;

toxicitate ct mai mic pentru esuturile organismului uman;

penetrabilitate ct mai bun prin membrana bacterian;

indice terapeutic ct mai mare (raportul dintre doza letal 50% i doza eficient 50%);

s formeze soluii stabile i uor de manevrat;

s posede o aciune rapid i durabil;

s corespund estetic i olfactiv.

1.3.2. Clasificarea antisepticelor

Din punct de vedere al aciunii toxice fa de celul antisepticele sunt:

citofilactice, care respect integritatea celulelor vii;

citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct aciunii antisepticului.

Din punct de vedere chimic i terapeutic substanele antiseptice i dezinfectante folosite n practica chirurgical se pot clasifica n:

1.3.2.1. Dezinfectani din grupa metaloizilor XE "Metaloizi" Sunt reprezentai de halogeni; dintre acetia sunt folosii ca dezinfectante clorul i iodul.

1.3.2.1.1. Clorul

Este folosit n soluii apoase:

Apa de clor XE "Apa de clor" , (o soluie puternic oxidant) acioneaz prin degajarea de clor liber, fiind folosit n concentraii de 0,02-0,06% n special pentru dezinfecia apei potabile, avnd aciune bactericid i sporicid n concentraii mari.

Hipocloritul de sodiu (5% n compoziia soluiei Dackin XE "Dackin" ) i

Hipocloritul de potasiu (apa Javelle XE "Javelle" ) sunt sruri ale acidului hipocloros care elibereaz clor activ fcnd parte dintre antisepticele citoflactice i bactericide. Se folosesc n irigaii n plgile anfractuoase cu esuturi mortificate pentru a se disloca sfacelurile.

Hipocloritul de calciu XE "Hipocloritul de calciu" (clorura de var XE "Clorura de var" ) se folosete n special sub form de pulbere ca dezinfectant.

Cloraminele XE "Cloramine" sunt substane cristalizate care prin dizolvare n ap se hidrolizeaz elibernd hipoclorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant al clasei este Cloramina B, antiseptic bacteriostatic i citofilactic avnd un spectru de utilizare asemntor cu hipocloriii. Concentraiile utile variaz ntre 0,5-1,5%. Soluiile trebuie folosite proaspete.

1.3.2.1.2. Iodul XE "Iod" Este folosit n soluii alcoolice sau hidroalcoolice fiind cel mai puternic agent bactericid folosit n practica medical:

Soluia alcoolic iodo-iodurat este un foarte bun dezinfectant pentru tegumente, fiind folosit pentru pregtirea cmpului operator. Alcoolul XE "Alcoolul" i confer o mare penetrabilitate n structurile profunde ale tegumentului. Are n plus avantajul de a marca locurile pe care a fost deja aplicat. Mai poate fi utilizat pentru dezinfectarea mucoasei vaginale. Nu se aplic pe plgi XE "Plag" datorit efectului citotoxic al iodului i al alcoolului. Se folosete numai soluia proaspt 2% deoarece prin nvechire, ca i n pansamentele umede se formeaz acidul iodhidric, toxic pentru tegumente. Nu este de utilizat la fa, la copii i la cei cu intoleran la iod. Se mai poate folosi n chirurgie n soluii de benzin sau eter, cu care i poteneaz efectul antiseptic.

Iodoformul XE "Iodoform" este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub form de cristale de culoare galben sau n mee iodoformate. Se folosete n tratamentul plgilor supurate i mai ales n stomatologie. Are avantajul de a realiza o dezodorizare a plgilor avnd un miros puternic.

Iodoforii XE "Iodoforii" (Betadine XE "Betadine" ) sunt combinaii organice ale iodului care au avantajul c nu pteaz, nu sunt toxici sau iritani i sunt mult mai uor de manevrat. n plus, la efectul antiseptic al iodului se adaug i efectul de detergent prin substana de baz tensioactiv neionic (din clasa polietilenglicolilor). Datorit acestor caliti deosebite se lrgete spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putnd fi folosit i n aseptizarea plgilor (antiseptic citofilactic), splarea tegumentelor preoperator ca i pentru splarea minilor chirurgului nainte de operaii.

1.3.2.2. Dezinfectani din grupa metalelor

1.3.2.2.1. Compui de argint

Dintre acetia cei mai folosii sunt:

Azotatul de argint XE "Azotat de argint" se folosete n concentraii de 1-10% ca agent cauterizant pentru dirijarea granulrii i n concentraii mai mici: 1-2%o ca antiseptic citofilactic n plgile infectate, n tratamentul cistitelor i intraconjunctival n profilaxia conjunctivitei neo-natorum.

Acetatul de argint coloidal XE "Acetal de argint coloidal" se folosete n creme, pentru tratamentul infeciilor n arsuri.

1.3.2.2.2. Compuii de mercur

Si-au restrns mult cmpul de utilizare, dintre acetia muli fiind scoi din practica medical datorit riscului intoxicaiei cu mercur. Se mai folosesc:

Boratul fenilmercuric XE "Boratul fenilmercuric" (Fenosept XE "Fenosept" ) i Tiomersalul XE "Tiomersalul" se folosesc soluii apoase pentru splarea minilor i pentru dezin-fecia suprafeelor. n soluii alcoolice se folosesc pentru aseptizarea cmpului operator.

1.3.2.3. Oxizii

Oxidul de calciu i hidroxidul de calciu (apa de var XE "Apa de var" ): sunt substane puternic oxidante fiind folosite n soluii apoase pentru dezinfectarea fntnilor, latrinelor i a gropilor de gunoi.

Permanganatul de potasiu XE "Permanganatul de potasiu" : se folosete n soluie apoas 1/5000 dar spectrul de utilizare a fost mult diminuat n ultimul timp. Mai este folosit ca antiseptic cu uz extern i la dezinfectarea instrumentarului chirurgical.

1.3.2.4. Peroxizii

Apa oxigenat XE "Apa oxigenat" (peroxidul de hidrogen), este larg folosit n practica chirurgical fiind una dintre principalele substane antiseptice la ndemna chirurgului. Este un antiseptic citofilactic ieftin i foarte eficient care combin n plus un efect dezodorizant i hemostatic, la care se adaug efectul de efervescen care ajut la eliminarea sfacelurilor din plgile anfractuoase, cu esuturi necrotice. n afara utilizrii sale n plgi XE "Plag" , apa oxigenat se mai poate folosi n splturi ale cavitii bucale, auriculare i nazale.

1.3.2.5. AciziiAcidul boric XE "Acidul boric" este un antiseptic bacteriostatic folosit n chirurgie, urologie i oftalmologie. Sub form de pulbere mai este utilizat pentru tratarea plgilor infectate cu bacil piocianic.

1.3.2.6. Alcoolii

Alcoolul XE "Alcoolul" etilic rectificat 70 grade este folosit pe scar larg ca antiseptic de suprafa datorit penetrabilitii deosebite n structurile anexe ale pielii. Nu este indicat n plgi XE "Plag" datorit aciunii caustice pe care o are i potenialului de a precipita proteinele n plag, favoriznd astfel proliferarea bacteriilor. Diluat 50-70% i amestecat cu alcool metilic i un colorant (alcoolul denaturat) este folosit n aseptizarea tegumentului i dezinfecia instrumentelor.

Alcoolul XE "Alcoolul" isopropilic i diclorbenzil-alcoolul se folosesc n diverse amestecuri la prepararea unor soluii antiseptice foarte eficace n aseptizarea tegumentelor.

1.3.2.7. Derivaii fenolici

Dei fenolul nu mai este folosit ca antiseptic, derivaii si au rmas ca reprezentani foarte importani ai acestui grup.Hexaclorofenul XE "Hexaclorofenul" se folosete n soluii alcoolice ca antiseptic bactericid puternic. Poate fi incorporat n loiuni, unguente i spunuri, precum i n preparate folosite n mod curent la splarea minilor chirurgilor pentru operaie. Este neiritant i are penetrabilitate foarte bun.

1.3.2.8. Derivaii cuaternari de amoniu

Au ca reprezentani mai cunoscui Cetazolina XE "Cetazolina" (Bromocet XE "Bromocet" ) i Clorura de benzalconiu XE "Clorura de benzalconiu" . Sunt antiseptice citofilactice cu puternic aciune tensioactiv i efect bactericid remarcabil. Bromocetul se folosete n soluie hidroalcoolic 10-20% ca dezinfectant pentru instrumentarul chirurgical. n soluie 1% se folosete ca antiseptic pentru plgile supurate i mai ales n tratamentul arsurilor dar i pentru aseptizarea minilor.

1.3.2.9. Substanele tensioactive de sintez

Sunt ultimele intrate n arsenalul antisepticelor folosite n practica chirurgical, dar sunt considerate dintre cele mai valoroase. Ca structur prezint att grupri hidrofile ct i lipofile, explicnd astfel afinitatea dubl fa de ap i lipide i aciunea lor de modificare a tensiunii superficiale. Sunt exceleni ageni de curire datorit efectului dezodorizant i celui antiseptic fie direct, fie prin combinarea cu un alt antiseptic. Spre deosebire de spunuri efectul bactericid nu este neutralizat de prezena substanelor organice. Sunt utilizai n principal la aseptizarea tegumentelor i la splarea minilor chirurgului, cel mai bun exemplu fiind reprezentat de combinaia povidon XE "Povidon" i iod (Betadine XE "Betadine" ) care amelioreaz manevrabilitatea iodului fr a diminua proprietile antiseptice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV :

1. Dolinescu C., Plea C., Rileanu R."Curs de chirurgie general i semiologie chirurgical", vol.1, UMF Iai, 1980.

2. Narelle Kaczamarowsski"Patient Care in the Operating Room",Churchill Livingstone, Edinburgh,1982.

3. Pollock A"Surgical Infections", Edwond Arnold, U.S.A., 1987

4. Salistau D.C."Textbook of Surgery", Ikagu-Shoir Saunders,

New York, Ed. David C. Salistau , 1994.

( ( (( ( (Capitolul 2

(ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Dr. Anca Isloi

1. Echilibrul hidro-electroliotic

2. Echilibrul acido-bazic

( ( (

2.1. echilibrul hidro-electrolitic

Traumatismele i chirurgia induc modificri acute ale volumului i compoziiei fluidelor intra- i extracelulare. Interveniile terapeutice subsecvente, care vizeaz refacerea volumului intravascular i meninerea debitului cardiac, pot altera nc i mai mult volumele i compoziia acestor compartimente [1]. Aceste modificri pot determina disfuncii ale diferitelor organe i sisteme (sistem nervos central, aparat cardio-vascular, aparat neuro-muscular) a cror prevenire i tratare presupune cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei echilibrului hidro-electrolitic.

2.1.1. Apa n organism

Apa este esenial pentru viabilitatea celulelor; ea este mediul n care au loc toate reaciile metabolice i n care sunt solvite sau suspendate toate celelalte substane. Apa total din organism variaz funcie de vrst, sex, stare de nutriie. De exemplu ea reprezint un procentaj mai mare din greutatea corporal la natere (70%) i scade la adult (60% la brbat i 50% la femei). Diferena dintre cele dou sexe este generat de cantitatea mai mare de esut adipos prezent la femei, ntruct lipidele nu conin ap. Similar, persoanele obeze au o cantitate de ap relativ redus i sunt mai vulnerabile la deshidratare dect persoanele normoponderale.

Apa total este repartizat intracelular (55%) i extracelular(45%). Sectorul extracelular XE "Sectorul extracelular" este format din apa intravascular - 25% sau 5% din greutatea corporal, i cea interstiial - 75 % [2]:

Principala prioritate a organismului este meninerea volumului intravascular. Acesta este reglat de aldosteron XE "Aldosteron" (crete reabsorbia sodiului), ADH XE "ADH" (crete reabsorbia apei) i peptidul natriuretic atrial XE "Peptidul natriuretic atrial" (crete eliminarea sodiului i apei). n plus, sectorul extracelular funcioneaz ca un rezervor din care i spre care apa i electroliii intravasculari pot fi mobilizai [3].

Apa se mic liber, att prin membrana capilar, ct i prin cea celular. Coninutul n ap al celor trei compartimente este dependent de presiunea osmotic XE "Presiunea osmotic" , hidrostatic i oncotic.

DISTRIBUIA APEIBRBATFEMEIE

APA TOTAL42

(70x0,60)35

(70x0,50)

APA INTRACELULAR23

(42x0,55)19

(35x0,55)

APA EXTRACELULAR19

(42x0,45)16

(35x0,45)

APA INTRAVASCULAR4,754

Tabelul 2.1: Apa la un adult cu greutatea de 70 kg XE "Distribuia apei" .

Presiunea osmotic este presiunea necesar pentru a preveni deplasarea solventului (apei) ctre un alt compartiment; ea este determinat de numrul de molecule sau ioni (osmoli) prezeni n solvent i este mai mare pentru substanele cu greutate molecular mic, care sunt prezente n numr mare n soluie. n mod normal osmolaritatea seric este de 285-295 mOsm/L i poate fi estimat dublnd valoarea sodiului seric. Pe msur ce valoarea ureei i a glucozei sangvine cresc, aceste substane exercit un rol tot mai mare asupra osmolaritii plasmatice.

Osmolaritatea plasmatic este egal cu :

Na seric x 2 + ureea sangvin (mg%)/ 2,8 + glucoza sangvin (mg%)/ 18

Presiunea hidrostatic XE "Presiunea hidrostatic" este presiunea generat de cord i care tinde s deplaseze apa din sectorul intravascular ctre sectorul interstiial; la nivelul membranei capilare ea este de 20 mm Hg i este contrabalansat de presiunea hidrostatic din sectorul interstiial care tinde s creasc pe msur ce apa se acumuleaz n acest sector.

Presiunea oncotic XE "Presiunea oncotic" (coloid-osmotic) este presiunea generat de moleculele de dimensiuni mari care nu pot traversa liber membrana capilar i tind s rein apa n sectorul intravascular; fiind determinat n principal de albumin. Cnd aceast presiune crete (de exemplu perfuzarea de soluii macromoleculare : albumin, dextran, amidon), apa din sectorul interstiial este atras ctre sectorul intravascular.

2.1.2. Electroliii XE "Electroliii" n organism

Electroliii XE "Electroliii" sunt eseniali n meninerea electrofiziologiei celulare. Celulele excitabile (celul nervoas, celule musculare, miocard) au o abilitate particular, aceea de a menine un gradient de concentraie pentru sodiu i potasiu ntre compartimentul intracelular i cel extracelular, ceea ce genereaz o diferen electrochimic ntre interiorul i exteriorul celulei (potenial de repaus). Diferii stimuli modific permeabilitatea membranei celulare i se ajunge la inversarea ncrcrii electrice a celor dou sectoare, intracelular i extracelular (potenial de aciune) , ceea ce permite activarea celulei respective. Concentraiile electroliilor, n special sodiu i potasiu, dar i calciu i magneziu, pot altera electrofiziologia acestor celule [3].

Principalul cation din sectorul extracelular este sodiul, la care se adaug mici cantiti de potasiu, calciu i magneziu. n sectorul intracelular principalul cation este potasiul. Concentraia cationilor totali este egal n toate compartimentele fluidiene ale organismului i aceste sarcini electrice pozitive sunt echilibrate de sarcini electrice negative (anioni). n sectorul extracelular principalul anion este clorul, la care se adaug bicarbonatul, fosfatul, sulfatul, iar n sectorul intracelular principalul anion sunt proteinele. De o parte i de alta a unei membrane (celulare, capilare) suma cationilor trebuie s fie egal cu suma anionilor.

Compoziia aproximativ a ionilor n sectorul intracelular, respectiv extracelular este redat n tabelul 2.2 [2].

Un echilibru ntre suma cationilor i suma anionilor de aceeai parte a unei membrane se stabilete totdeauna, chiar n situaii patologice. n mod obinuit nu dozm toi anionii plasmatici. Aceti anioni nemsurabili (proteine, acizi organici) reprezint hiatusul anionic XE "Hiatusul anionic" care este normal de 8-12 mEq/L i se determin fcnd diferena dintre cationii msurabili i anionii msurabili:

Sodiu (Clor + bicarbonat) = 140 (103 + 28) = 9 mEq/L

Creterea valorilor hiatusului anionic indic prezena unor anioni nemsurabili cum ar fi acidul lactic sau cetoacizii din diabetul zaharat.

Fluxul ionic prin membrana celular este explicat de aciunea pompei de Na-K ATP-az care elimin sodiul din celul i transfer potasiul din sectorul extracelular n cel intracelular; astfel se menine potenialul electric transmembranar necesar pentru activitatea celulelor excitabile.

La nivelul membranei capilare echilibrul ionic este explicat de legea Gibbs-Donnan XE "Legea Gibbs - Donnan" : dei apa i electroliii circul liber prin membrana capilar exist o concentraie crescut de cationi n sectorul intravascular care s echilibreze din punct de vedere electric sarcinile negative ale proteinelor. Proteinele au o concentraie crescut n spaiul intravascular, membrana capilar fiind doar semipermeabil pentru acestea .

2.1.3. Evaluarea echilibrului hidro-electrolitic

2.1.3.1. Elemente clinice

Anamneza joac un rol important prin evaluarea cantitilor de lichide i sare ingerate, ct i prin aprecierea pierderilor.

Curba ponderal poate da indicii importante asupra echilibrului hidro-electrolitic; un pacient n stare critic nu trebuie s piard mai mult de 0,3-0,5 kg/zi. Variaii mai mari ale greutii corporale pot indica modificri ale coninutului total de ap al organismului. Atenie la pierderile reinute cum ar fi hemoragiile interne sau acumularea de fluide n spaiul trei.

2.1.3.1.2. Evaluarea volumului intravascular:

a. tensiunea arterial - nu reprezint ntotdeauna un indicator sensibil; o tensiune normal la un hipertensiv sau la un vrstnic poate reprezenta o hipotensiune relativ; pacienii vrstnici pot prezenta hipotensiune ortostatic dei volumul circulant este normal, n timp ce tinerii pot tolera o hipovolemie acut fr modificri semnificative ale tensiunii arteriale.

b. pulsul - frecvena acestuia poate fi influenat de factori multipli, amplitudinea undei de puls ne d ns informaii mai precise asupra volumului intravascular.

c. proba postural - o cretere cu peste 20 bti pe minut a frecvenei pulsului i o scdere cu peste 20% a tensiunii arteriali sistolice la trecerea din clino- n ortostatism indic o reducere a volumului circulant cu 20%.

d. presiunea venoas central XE "Presiunea venoas central" - este o unitate de msur a volumului circulant efectiv, corelat cu abilitatea cordului de a manevra acest volum (normal 8-12 cm ap); ea depinde de volumul circulant efectiv, presiunea intratoracic care influeneaz returul venos la cord, contractilitatea miocardic i nu reprezint deci un indicator fidel al volumului intravascular. Mai importante sunt urmrirea sa n dinamic, mai ales sub proba terapeutic a repleiei volemice, precum i modificrile sale n ortostatism (cnd nu se modific, volumul circulant este adecvat).

e. evaluarea funciei cardiace - presiunea n capilarul pulmonar blocat, debitul cardiac.

f. efecte asupra perfuziei tisulare - creier (nivel de contien), rinichi (oliguria, sub 0,5 ml/kg corp/or), se instaleaz rapid n prezena hipovolemiei moderate sau severe.

LICHID EXTRACELULARLICHID INTRACELULAR

IntravascularInterstiial

SODIU14014510

POTASIU54150

CALCIU52,5 7,55 [10]. Printre efectele alcalozei se numr:

plmn: bronhoconstricie, scderea complianei, vasodilataie care poate anula vasoconstricia pulmonar hipoxic;

aparat cardiovascular: vasoconstricie coronarian, aritmii severe care nu rspund la terapii convenionale ci doar la corectarea alcalozei;

creterea consumului de O2 la nivel tisular prin stimularea fosfofructokinazei;

vasoconstricie cerebral;

modificri ale echilibrelor ionice: hipopotasemie, scderea fraciei ionizate a calciului cu afectarea funciei cardiovasculare i neuromusculare (parestezii, spasme musculare);

creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen care va fi mai greu eliberat la nivel tisular.

2.2.3.1. Alcaloza metabolic XE "Alcaloza metabolic" :

Rspunsul homeostatic la o cretere primar a bicarbonatului seric care caracterizeaz alcaloza XE "Alcaloza" metabolic,este o hipoventilaie compensatorie cu creterea PaCO2. Nivelul PaCO2 va fi egal cu (0,7 x HCO3) + 21 1,5 [9]. Compensarea maxim respiratorie va duce la creterea PaCO2 pn la 55 mm Hg.

ntruct mecanismele normale homeostatice renale se opun unei creteri a bicarbonatului seric, o alcaloz persistent metabolic nu poate s apar dect n cazul cnd exist o cretere iniial a bicarbonatului (de obicei o pierdere de acid, gastric sau renal) asociat cu un stimul puternic pentru continuarea reabsorbiei de bicarbonat dei nivelul seric al acestuia este crescut.

Etiologie:

Alcaloza XE "Alcaloza" metabolic poate fi clasificat n trei categorii:

a. Alcaloza metabolic XE "Alcaloza metabolic" care rspunde la administrarea de ser fiziologic:

Recunoate drept etiologie cauzele care induc o depleie de volum i sodiu (asociat cu depleia de clor), n sectorul extracelular; aceast hipovolemie hipocloremic reprezint stimulul pentru continuarea reabsorbiei renale de bicarbonat (clor urinar < 10 mEq/L). Aceast alcaloz de contracie poate fi produs de: tulburri gastro-intesinale (vrsturi, aspiraie naso-gastric prelungit, adenom vilos al colonului, diaree), terapia cu diuretice, fibroza chistic.

b. Alcaloza care nu rspunde la administrare de ser fiziologic:

Volumul extracelular nu este redus, clorul urinar este de obicei > 20 mEq/L, iar reabsorbia de bicarbonat este meninut de alte mecanisme cum ar fi creterea activitii mineralocorticoizilor (hiperalderosteronism primar, sindrom Cushing, tumori secretante de renin) sau hipopotasemia sever.

c. Cauze diverse:

Administrarea de alcali (acetat n cursul nutriiei parenterale, citrat n cursul transfuziilor masive de snge, bicarbonat, sindrom lapte-alcaline), hipercalcemia, realimentarea dup inaniie XE "Inaniie" .

Tratament:

De cele mai multe ori corectarea cauzei va duce la rezolvarea tulburrii EAB XE "Echilibrul acido-bazic" . n cazurile de alcaloz de contracie administrarea de ser fiziologic pn la corectarea depleiei de volum extracelular va duce la rezolvarea alcalozei. Hipopotasemia XE "Hipopotasemia" sever va fi corectat prin administrare de potasiu 10 mEq/or (se poate crete pn la 40 mEq/or dac exist instabilitate cardiovascular sau este necesar o intervenie chirurgical de urgen, dar numai sub monitorizare intensiv).

La pacienii cu alcaloz metabolic dar cu hipervolemie se poate recurge la administrarea de acetazolamid sau hemodializ asociat cu perfuzarea de mici cantiti de ser fiziologic.

n cazul excesului de mineralocorticoizi, dac nu se poate ndeprta cauza, se va recurge la restricia de sare, asociat cu administrare de potasiu i, eventual, de spironolacton sau amilorid.

n cazurile rare cnd alcaloza XE "Alcaloza" este sever (de obicei la pH XE "pH" > 7,6) sau apar aritmii cardiace, se poate recurge la administrare de ageni acidifiani: clorur de amoniu, clorhidrat de arginin (ambele sunt metabolizate n acid clorhidric i uree), acid clorhidric (soluie 0,1-0,2 N administrat pe ven central 10-20 mEq/or, sub controlul orar al pH).

2.2.3.2. Alcaloza respiratorie XE "Alcaloza respiratorie" :

Este caracterizat de o scdere a PaCO2 indus de o hiperventilaie excesiv. Ca i pentru acidoza XE "Acidoza" respiratorie, compensarea apare n dou etape: tamponarea celular, complet n cteva minute, urmat de compensarea renal care apare n 1-2 ore i atinge un maxim n decurs de dou zile. Pentru motive neelucidate, alcaloza XE "Alcaloza" respiratorie este singura perturbare primar a EAB XE "Echilibrul acido-bazic" care poate fi compensat complet.Compensarea acut pentru scderea PaCO2 se face prin scderea HCO3 cu 2,5 mEq/L pentru fiecare scdere cu 10 mm Hg a PaCO2 (limita - HCO3 18 mEq/L); compensarea renal va determina o scdere a HCO3 cu 5 mEq/L pentru fiecare scdere cu 10 mm Hg a PaCO2 (limita HCO3 12-15 mEq/L).

Etiologie:Cauzele hipocapniei pot fi clasificate n [12]:

hiperventilaie spontan: durere, anxietate, febr,, hipoxemie, sepsis, boli ale SNC (tumori, infecii, traumatisme), hipertiroidism, droguri (catecholamine, salicilai);

hiperventilaie mecanic: pentru tratarea hipertensiunii intracraniene, n neuro-anestezie;

scderea produciei de CO2 (hipotermie).

Tratament: Tratarea cauzei este de obicei suficient. La pacienii simptomatici se poate recurge la reinhalarea aerului expirat (respiraia ntr-o pung de hrtie) sau ventilarea cu adaos de CO2 5%. Numai n cazurile severe se va recurge la administrare de acid clorhidric sau la ventilaie controlat sub sedare, cu sau fr relaxare muscular.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:

1.Zaloga G.P., Prough D. S.

2.Crumbley J

3.* * *

4. Zaloga G.P.

5. Oh S.M., Carroll H.J.

6. Litarczek G.

7. Petril T.

8. Bernards W. C., Kirby R.R.

9. Garland A.

10. Berlauk J.

11. Arieff I. A.

12. Smith H., Lumb P. D."Fluids and Electrolytes - Clinical Anesthesia", Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., editors, Philadelphia, J.B. Lippincot, 1992, 203 - 236.

"Fluids and Electrolytes - Manual of Critical Care", Cerra F.B., editor, St. Louis-Washington-Toronto, The CV Mosby Company, 1987, 146 -175.

"Water and Electrolyte Disturbances - Anesthesia and Co-Existing Disease", Stoelting R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L., editors, New York-Edimburgh-London-Melbourne, Churchill Livingtone, 1988, 445 - 472.

"Electrolyte Disorders - Critical Care", Civetta J.M., Taylor R.W., Kirby R.R., editors, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1992, 481 - 500.

"Electrolyte and Acid-Base Disorders - Essentials of Critical Care Pharmacology", Chernow B., editor, Baltimore-Philadelphia-Hong Kong-London-Munich-Sydney-Tokio, Williams& Wilkins, 1994, 483 - 494.

"Tulburri ale echilibrului hidro-electrolitic - Tratat de patologie chirurgical",vol. II, sub red. Proca E., Bucureti, Editura Medical, 1998, 887 - 922.

"Echilibrul acido-bazic n perioada perioperatorie - Tratat de patologie chirurgical", vol. II, sub red. Proca E., Editura Medical, Bucureti, 1998, 923 - 950.

"Acid-Base Chemistry and Physiology - Critical Care", Civetta J. M., Taylor R. W., Kirby R. R., editors, Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1992, 343 - 352.

"Acid-Base Disorders in ICU - Principles of Critical Care", Hall B. J., Schmidt A. G., Wood D.H.L., editors, McGrow-Hill International Edition, 1993, 480 - 491.

"Acid-Base Balance - Manual of Critical Care", Cerra B. F., editor, St. Louis-Washington-Toronto, The C. V. Mosby Company, 1987, 145 - 175.

"Bicarbonate Therapy in the Treatment of Metabolic Acidosis - Essentials of Critical Care Pharmacology", Chernow B., editor, Baltimore-Philadelphia-Hong Kong-London-Munich-Sydney-Tokio, Williams&Wilkins, 1994, 495 - 500.

"Acid-Base Balance - Clinical Anesthesia", Barash P.G., Cullen B. F., Stoelting R. K., editors, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1992, 237 - 250.

( ( (( ( (Capitolul 3

(NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Dr. Anca Isloi

1. Fiziologie i fiziopatologie

2. Evaluarea strii nutriionale

3. Terapia nutriional

4. Ci de administrare

5. Complicaiile terapiei nutriionale

( ( (

3.1. FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE

Organismul uman sintetizeaz i catabolizeaz continuu constituente ale propriilor sale esuturi. Aceste procese impun un consum de energie, ca i funcionarea unora dintre organele sale vitale (creier, cord, ficat etc.). n consecin este necesar un aport de energie pentru a susine aceste procese. La adultul normal aportul nutriional satisface aceste necesiti energetice. Muli factori pot ns altera acest echilibru i printre ei se numr anorexia, imposibilitatea de a se alimenta, afeciunile gastro-intestinale, creterea sau modificarea necesitilor energetice ca i utilizarea defectuoas a nutrientelor [1].

Rata metabolic bazal reprezint cheltuielile energetice minime ale organismului. Ea se determin la subiectul aflat n repaus, dup o noapte de repaus alimentar. Se apreciaz c necesarul energetic bazal este de 1.500-2.000 de calorii dintre care: 180 de grame de glucoz pentru celulele cu consum obligatoriu de glucoz (sistemul nervos - 144 de grame de glucoz pe zi, eritrocitele, leucocitele, fibroblastul, medulara renal), aminoacizi eseniali pentru sinteza proteic, acizi grai eseniali pentru sinteza lipidelor.

Numim inaniie XE "Inaniie" aportul caloric negativ (absolut sau relativ). Inaniia poate fi de repaus sau de stress. n inaniia de repaus aportul caloric negativ este absolut, consecin a aportului insuficient(diet srac, anorexie, disfagie prin tumori sau stricturi ale esofagului, tulburri neurologice ale deglutiiei ) sau a imposibilitii nutrientelor de a ajunge la celule(sindroame de maldigestie sau malabsorbie). Odat ajunse la celule, nutrientele sunt ns utilizate normal.

n cursul inaniiei de stress aportul caloric poate fi normal sau redus(de obicei) dar cheltuielile energetice ale organismului cresc; n plus apar perturbri n utilizarea nutrientelor la nivel celular: sepsis, arsuri, traumatisme, neoplazii avansate etc.

Principala surs pentru satisfacerea nevoilor energetice ale organismului o reprezint carbohidraii. Rezervele organismului de carbohidrai sunt reprezentate de : glucoza circulant, glicogenul hepatic (circa 75 de grame) i glicogenul din muchii scheletici (circa 600 de grame, dar muchiul scheletic nu conine glucozo-6-fosfataz deci nu poate elibera glucoz n circulaie). Rezervele de carbohidrai sunt epuizate dup aproximativ 8 ore de inaniie XE "Inaniie" . Dup 15 ore apare o hipoglicemie suficient de important pentru a determina scderea secreiei de insulin i creterea secreiei de hormoni hiperglicemiani (glucagon, cortizol, STH, catecholamine) care stimuleaz neoglucogeneza hepatic i glicogenoliza XE "Glicogenoliza" .

Rspunsul primar la hipoglicemie este reprezentat de modificarea raportului insulin / glucagon care asigur precursori ai neoglucogenezei (lactat, aminoacizi, glicerol) care vor fi utilizai n ficat i, n mai mic msur, n rinichi. Lactatul XE "Lactat" provine din metabolizarea glucozei n globulul alb, globulul rou, muchiul scheletic. El este preluat de ficat care, prin ciclul Cori XE "ciclul Cori" , l reconvertete n glucoz; procesul se face cu consum de energie ce provine din oxidarea acizilor grai cu producere de corpi cetonici.

Lactatul XE "Lactat" nu reprezint o surs suficient pentru neoglucogenez XE "Gluconeogenez" i atunci organismul recurge la aminoacizi; 75 de grame de proteine vor fi degradate zilnic pentru a asigura aminoacizi glucoformatori ceea ce explic creterea rapid a ureei urinare (de la 5-7 grame pe zi, la 8-11 grame pe zi n primele 2-4 zile de inaniie XE "Inaniie" ). In principal aceste proteine provin din muchii scheletici dar i din celelalte organe unde pierderile sunt proporional mult mai mari. Aminoacizii (mai ales alanina) sunt preluai de ficat care, prin ciclul Fehling XE "Ciclul Fehling" , i transform n glucoz; procesul se face de asemeni cu consum de energie provenit tot din oxidarea acizilor grai, cu formare de corpi cetonici. Amoniacul rezultat din dezaminarea aminoacizilor este utilizat n sinteza ureei. Ulterior rinichiul i asum un rol crescnd n neoglucogenez utiliznd mai ales glutamina XE "Glutamina" .

Organismul nu deine ns depozite de proteine. Orice protein are o funcie biologic : proteine structurale, de transport, enzime , receptori, hormoni, etc. , de aceea catabolismul proteic scade masa organelor dar, mai ales, altereaz funcia lor. Apar astfel perturbri ale funciei ventilatorii, consecin a afectrii musculaturii scheletice, scderea rezervei funcionale miocardice, scderea funciei sistemului imun, afectarea funciei renale (scade capacitatea de concentrare a urinii cu poliurie i deshidratare consecutiv, scade capacitatea de a excreta aciditatea titrabil cu acidoz metabolic). La nivelul aparatului digestiv scade secreia acid a stomacului ceea ce favorizeaz supradezvoltarea florei microbiene intestinale i apariia diareei, scade funcia pancreasului exocrin i a intestinului (maldigestie i malabsorbie) iar la nivel hepatic se menine activitatea enzimatic pentru neoglucogenez XE "Gluconeogenez" i lipoliz dar scade sinteza proteic i ureogeneza.

Organismul conine circa 6.000 de grame de proteine dar proteoliza rapid duce la pierderea funciei organelor i exitus nainte ca acestea s fie consumate n totalitate. n general proteoliza scade dup ziua a cincea, eventual atingnd un nivel de 20 de grame pe zi, ceea ce explic scderea eliminrilor de uree urinar la 2-4 grame pe zi.

Cea de a treia surs pentru neoglucogenez XE "Gluconeogenez" este reprezentat de glicerol care provine din trigliceridele mobilizate din esutul adipos. Acestea vor fi scindate n glicerol, care este preluat de ficat i utilizat pentru neoglucogenez, i acizi grai liberi care pot fi utilizai ca atare ca surs de energie (cord, rinichi, muchi scheletic, ficat) sau sunt preluai de ficat i oxidai cu formare de corpi cetonici.

Scderea proteolizei este posibil prin cetoadaptarea creierului. n mod normal creierul poate utiliza corpii cetonici ca surs de energie dar transportul lor prin bariera hemato-encefalic este limitat i creierul utilizeaz preferenial glucoza. n cursul inaniiei, rata de transport a corpilor cetonici prin bariera hemato-encefalic crete iar metabolismul cerebral se adapteaz la utilizarea lor ceea ce permite scderea necesarului de glucoz, deci a neoglucogenezei i a proteolizei.

Concomitent apare o scdere a ratei metabolice bazale, cu pn la 30% n sptmna a treia, prin scderea masei celulare, scderea activitii voluntare, scderea temperaturii corpului, scderea activitii sistemului nervos simpatic i a cordului. n cursul inaniiei de repaus apar i modificri ale metabolismului apei i electroliilor : iniial apare o pierdere important de ap i de sodiu, cu deshidratare i pierdere n greutate. Exist o pierdere obligatorie de sodiu de 150-250 mEq pe zi, datorat probabil perturbrilor de potenial membranar generate de inaniie XE "Inaniie" . Ulterior pierderile de sodiu diminu, pn la 15 mEq pe zi, i se reduce i pierderea de ap.

Spre deosebire de modificrile descrise pn acum, caracteristice pentru inaniia de repaus, n inaniia de stress se produc perturbri profunde ale activitii metabolice, consecin a activrii sistemului nervos simpatic, a sistemului macro- i microendocrin. Inaniia de stress este caracterizat n primul rnd de o cretere a cheltuielilor energetice de repaus , cu pn la 100% n cazurile grave (arsuri ntinse, oc septic). De asemeni n cursul inaniiei de stress organismul utilizeaz ca surs de energie un substrat mixt, format din hidrocarbonate, proteine i lipide.

Pe toate liniile metabolice apar modificri importante. Astfel metabolismul glucidic este caracterizat printr-o hiperglicemie persistent, datorat n primul rnd unei neoglucogeneze excesive, dificil de supresat, dar i apariiei rezistenei la insulin. Metabolismul lipidic se caracterizeaz printr-o rat crescut a lipolizei, cu nivele serice crescute ale trigliceridelor, glicerolului i acizilor grai liberi; cetogeneza este mai sczut dect n inaniia de repaus, chiar absent n cazurile severe, datorit nivelelor crescute de glicogen i acizi grai liberi care inhib cetogeneza, precum i deficitului de carnitin (necesar pentru transportul acizilor grai n mitocondrie unde sunt oxidai cu formare de corpi cetonici).

Cele mai importante modificri apar ns n cadrul metabolismului proteic care se caracterizeaz printr-o proteoliz intens (autocanibalism XE "Autocanibalism" ) ce duce la catabolizarea a 300-500 de grame pe zi din masa celular a organismului. Aminoacizii obinui astfel sunt utilizai direct ca surs de energie, n proporie de 20%, iar restul pentru neoglucogenez XE "Gluconeogenez" , ceea ce explic creterea important a eliminrilor de uree urinar. Acest proces este ineficient i costisitor: din 30 de grame de proteine se vor obine 30 de calorii. Balana de azot n cursul inaniiei de stress este net negativ.

Metabolismul hidro-electrolitic se caracterizeaz prin creterea nivelelor de ADH XE "ADH" , cu retenie de ap i hiponatremie diluional, i a nivelelor de aldosteron XE "Aldosteron" cu retenie de bicarbonat i sodiu i eliminare de potasiu care conduc la apariia alcalozei metabolice hipokaliemice.

n 1930 Cuthberson i Moore XE "Moore" au descris trei faze de evoluie a perturbrilor metabolice induse de stress :

1. faza acut (ebb) - dureaz 12-16 ore i se caracterizeaz prin hiperglicemie, eforturile organismului fiind direcionate spre refacerea volumului circulant i restaurarea perfuziei tisulare; dac evoluia este nefavorabil se instaleaz faza urmtoare;

2. faza catabolic (flow) - dureaz zile sau sptmni i se caracterizeaz prin catabolism generalizat, balan de azot negativ, hiperglicemie, producere de cldur; evoluia favorabil(corectarea deficitului de volum circulant efectiv, eliminarea durerii, restaurarea oxigenrii tisulare, controlul focarelor de infecie XE "Infecie" ) determin intrarea n faza urmtoare;

3. faza anabolic - caracterizat prin reacumularea lent mai nti a proteinelor i apoi a lipidelor, poate dura sptmni i chiar luni; necesarul de calorii se menine crescut, mai mult dect normalul, dar mai puin dect n faza catabolic.

Gravitatea perturbrilor metabolice de stress depinde de severitatea injuriei. Persistena factorilor activatori, ntre care se numr durerea, sepsisul, hipovolemia, modificrile gazelor sangvine i ale pH XE "pH" -ului, scderea nivelelor substraturilor nutritive (mai ale a glucozei),anxietatea, modificrile temperaturii corporale, precum i apariia de noi factori activatori (complicaii) pot determina meninerea fazei catabolice i apariia sindromului de disfuncie plurivisceral.3.2. EVALUAREA STRII NUTRIIONALE

Anamneza: apetit, toleran digestiv (grea, vrsturi), tranzit intestinal (diaree: numrul scaunelor, cantitate, aspect), aportul nutriional - cantitativ, calitativ (calorii, proteine).

Parametri antropometrici:

greutate, nlime(comparate cu nomograme);

stabilirea greutii n dinamic: se apreciaz scdere ponderal semnificativ o pierdere n greutate mai mare de 5% ntr-o lun sau 10% n 6 luni;

grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (index al depozitelor de esut adipos - se compar cu nomograme);

circumferina braului, la nivelul treimii medii (index al masei musculare scheletice - se compar cu nomograme);

indexul creatinin-nlime (index al turn-over-ului proteic la nivelul musculaturii scheletice).

Parametri biochimici - cei mai importani se refer la metabolismul proteic. Se vor evalua : sinteza hepatic de proteine, catabolismul proteic, balana de azot.

Sinteza proteic hepatic se poate evalua prin dozarea unor proteine serice:

albumina, normal 3,5-5,5 g/L; concentraia seric depinde nu numai de sintez dar i de pierderi (renale, digestive, arsuri) i de volumul de distribuie (expandare sau contracie de spaiu extracelular); pool-ul mare n organism (4-5 g/kg corp) i timpul de njumtire lung (18-20 de zile) o fac relativ insensibil la modificrile acute ale strii de nutriie;

transferina XE "Transferina" , normal 200-360 mg/dL; concentraia seric depinde de sintez, pierderi, volum de distribuie dar i de depozitele de fier ale organismului; pool-ul este mai mic dect al albuminei, timpul de njumtire este mai scurt (8-10 zile);

prealbumina de legare a tiroxinei - pool mic, timp de njumtire 2-3 zile;

globulina de legare a retinolului XE "Retinolului" - pool mic, timp de njumtire 12 ore.

Ultimele dou sunt legate printr-un raport constant i sunt foarte sensibile la modificrile acute ale strii de nutriie.

Catabolismul proteic va fi evaluat prin calcularea balanei de azot : aport excreie de azot (la 1 gram de azot corespund 6,25 grame de aminoacizi, respectiv 30 de grame de protein umed). Aportul va fi calculat ca reprezentnd 16-20% din proteinele alimentare, respectiv se va calcula aportul proteic din soluiile de nutriie enterale sau parenterale. Excreia de azot se va calcula adunnd la pierderile de azot urinare (azot ureic - 80%, 1g de uree conine 0,5g de azot, plus azot neureic: creatinin, acid uric, ioni de amoniu) pierderile extrarenale (2-4 g pe zi prin descuamare cutanat, scaun).

Excreia de N = uree urinar/2(g/L x diureza) + 20% + 2-4g

Formula trebuie supus coreciei n caz de :

insuficien renal, cnd la azotul excretat trebuie adugat azotul reinut;

pierderi anormale prin scaun (enteropatii, sindroame de malabsorbie, diaree, fistule digestive, hemoragii digestive), piele (escare, arsuri, descuamri impor-tante), urin (proteinurie);

Pe lng evaluarea metabolismului proteic, n inaniia de stress trebuiesc evaluate i alte perturbri metabolice prin dozri de parametri biochimici :

glicemie, glicozurie, rspuns la insulin;

trigliceride, acizi grai liberi;

echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic;

lactat seric, raport lactat / piruvat;

profilurile unor aminoacizi, etc.

Imunocompetena: perturbrile metabolice severe induc modificri ale funciei imune care pot fi evaluate prin teste cutanate(utiliznd baterii standardizate de antigene) sau determinarea numrului absolut de limfocite(normal 1 500/mm cub).

Determinarea coeficientului respirator (QR XE "Coeficient respirator" ): D informaii despre substratul nutriional utilizat de organism pentru obinerea de energie; QR = bioxid de carbon produs / oxigen consumat; n caz de utilizare preferenial a glucozei se produc volume egale de bioxid de carbon pentru oxigenul consumat (QR = 1), beta-oxidarea lipidelor produce att bioxid de carbon, ct i corpi cetonici (QR = 0,70) iar utilizarea de substraturi mixte (metabolism de stress) conduce la un QR = 0,85. Aceast metod, denumit calorimetrie indirect, presupune dozarea oxigenului i a bioxidului de carbon n aerul inspirator i n cel expirator i determinarea volumului expirator. Actualmente exist aparate de dimensiuni reduse care permit efectuarea acestor dozri la patul bolnavului i care permit i calcularea echivalentului caloric, deci determin rata metabolic momentan a pacientului. Unele ventilatoare sunt dotate cu astfel de aparate care permit determinarea necesitilor calorice ale bolnavului n cursul ventilaiei mecanice.

Utiliznd aceti parametri putem evalua gradul de stress la care este supus bolnavul (Cerra) tabelul 3.1.

Nivel de stressinaniie XE "Inaniie" de repauschirurgie electivtraumatism XE "Traumatisme" sepsis

0123

N urinar (g/zi)55-1010-1515

Glicemie (mg/dl)100 20150 25150 25250 25

Rezisten la insulin--+

Lactat (g/L)100 51.200 2001.200 2003.000 500

QR XE "Coeficient respirator" 10,850,85precoce 0,85 i tardiv 1

Tabelul 3.1.: Gradul de stress.

De asemeni aceti parametri permit i ncadrarea pacientului n diferite grade de malnutriie (definit ca aport proteic insuficient ) - tabelul 3.2.

MalnutriieUoarMediesever

Scdere ponderal10%10-30%peste 30%

Albumina (g/L)3-3,52,1-3sub 2,1

Transferina (mg%)150-200100-200sub 100

Nr. Limfocite /mmc1 200-1 5001 200-800sub 800

Tabelul 3.2: Malnutriia XE "Malnutriia" 3.3. TERAPIA NUTRIIONAL

Calculul necesarului de fluide: Acestea vor asigura vehiculul pentru principiile nutritive, mai ales n cazul nutriiei parenterale. Calculul se poate face pornind de la vrst i greutatea corporal :

aduli tineri, activi (16-30 de ani) - 40 ml/kg corp/zi;

aduli de vrst medie (25-55 de ani) - 35 ml/kg corp/zi;

aduli mai n vrst (55-65 de ani) - 30 ml/kg corp/zi;

persoane peste 65 de ani - 25 ml/kg corp/zi.

Alt formul se refer doar la greutatea corporal, i este aplicabil i copiilor cu greutate de peste 5 kg:

pentru primele 10 kg - cte 100 ml/kg corp/zi;

pentru urmtoarele 10 kg - se adaug cte 50 ml/kg corp/zi;

pentru ceea ce trece de 20 kg - se adaug cte 20 ml/kg corp/zi.

Necesarul de calorii - se poate calcula n mai multe moduri :

calorimetria indirect (vezi mai sus),

principiul Fick XE "Principiul Fick" modificat - permite evaluarea consumului de oxigen la pacieni cu cateter n artera pulmonar, considernd c pentru fiecare litru de oxigen consumat se consum o anumit cantitate de calorii care variaz n funcie de QR XE "Coeficient respirator" : de exemplu pentru QR = 0,85 la un litru de oxigen se consum 4,9 kcal.

formula Harris-Benedict XE "Harris-Benedict" - evalueaz cheltuielile energetice bazale n funcie de greutate corporal, nlime, vrst:

Brbai = 664,7 + (13,7 x G) + (5 x ) (6,76 x V)

Femei = 655,1 + (9,5 x G) + (1,85 x ) (4,68 x V)Valoarea obinut se va nmuli cu factorii de corecie Long care iau n calcul activitatea fizic i stress-ul:

a. activitate fizic:

repaus la pat - 1,2

activitate uoar - 1,3

activitate medie - 1,4.

b. stress :

chirurgie minor - 1,1

chirurgie major - 1,2

infecii ntre 1,2-1,6

traumatisme ntre 1,25-1,6 (traumatism XE "Traumatisme" cranio-cerebral i tratament cu corticosteroizi);

febra - cte 1,13 pentru fiecare grad Celsius peste 37 de grade;

arsuri - funcie de suprafaa ars ntre 1,5 (40% suprafa ars) i 1,9 (90%) etc.

c. formule empirice - pornind de la ncadrarea n nivele de stress (Cerra) - tabelele 3.3 i 3.4.

Echilibrarea balanei de azot nu se poate realiza n absena aportului de proteine, dar aportul de calorii neproteice crete semnificativ eficiena utilizrii proteinelor.

Dou concepte sunt eseniale:

la un nivel fix de aport proteic, balana de azot se amelioreaz pe msur ce aportul de calorii neproteice crete de la un nivel neadecvat la un nivel adecvat; se consider ns c excesul de calorii neproteice are numeroase efecte nocive (mai ales excesul de glucide), de aceea s-a renunat astzi la dietele hipercalorice (peste 50 cal/kg corp/zi);

dac necesarul de energie este n ntregime asigurat prin aportul de calorii neproteice, balana de azot devine progresiv tot mai negativ pe msur ce nivelul de stress crete.

Necesarul de ioni - n mEq/zi :

Anionii se administreaz sub form de cloruri(de sodiu sau / i potasiu) sau de acetat.

Necesarul de micronutriente XE "Micronutriente" :

vitamine : vitaminele eseniale la om (nu pot fi sintetizate n organism), sunt vitamine liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (vitaminele grupului B, vitamina C, acidul folic);

oligoelemente: eseniale (fier, iod, cobalt, zinc, cupru) i posibil eseniale (mangan, crom).

Necesar de substratNivel de stress

0Nivel de stress

1Nivel de stress

2Nivel de stress

3

Calorii/kg corp/zi28324050

Calorii neproteice/kg corp/zi25253035

Calorii neproteice/1 g azot150/1100/1100/180/1

Aminoacizi/kg corp/zi11,522,5

Tabelul 3.3

Necesar fracionat -% din raia caloricNivel de stress

0Nivel de stress

1Nivel de stress

2Nivel de stress

3

Aminoacizi15%20%25%30%

Lipide25%30%35%+/-

Glucide60%50%40%70%

Tabelul 3.4.

NaKPCaMgAnioni

60-100*60-12020-4515-2520-3070-140

Tabelul 3.5: valorile sunt n mEq/LPentru ioni i micronutriente XE "Micronutriente" dozele vor fi individualizate funcie de pierderile zilnice, specificul bolii, funcia cardiac i renal, necesitatea dializei. Mai ales pentru ioni sunt necesare dozri frecvente ale nivelurilor serice i urinare i corectarea administrrilor funcie de acestea.

3.4. CI DE ADMINISTRARE

Terapia nutriional poate fi administrat pe dou ci : enteral i parenteral. Cnd vorbim de calea enteral ne referim la faptul c absorbia nutrientelor se face la nivelul mucoasei intestinale, deci administrarea lor se poate face oriunde la nivelul tractului digestiv, pn la nivelul primei anse jejunale. Calea parenteral se refer la administrarea nutrientelor intra-venos.

3.4.1. Nutriia enteral

Calea enteral trebuie utilizat ct mai precoce ntruct prezint numerose avantaje: menine troficitatea mucoasei digestive, administrarea intra-gastric previne ulcerul de stress mai eficient dect orice medicaie, scade riscul dezechilibrelor florei bacteriene intestinale i al ascensionrii acesteia(stomac, esofag), scade riscul translocaiei bacteriene, evit riscurile legate de cateterizarea venoas, este relativ ieftin.

Dezavantaje: efect lent, nivel de absorbie incert, nu exist totdeauna formule pentru situaii speciale.

Contraindicai: vrsturi, diaree necontrolabil, nu exist certitudinea unei suprafee de absorbie(intestin subire scurt, fistule digestive), trebuie meninut repausul tubului digestiv (HDS, pancreatit acut).

Modaliti de administrare: per os, sonde(naso-gastric, naso-duodenal, naso-jeunal - lestate la capt, plasate sub control fluoroscopic sau endoscopic), stomii (esofagiene, gastrice, jejunale).

n cazul administrrii intra-gastrice pacientul va fi poziionat cu capul i toracele mai ridicate i va fi ncurajat s se plimbe frecvent pentru a minimaliza riscul de regurgitare i aspiraie a coninutului gastric. Administrarea se poate face continuu sau n bolus (de preferat); reziduul gastric va fi evaluat frecvent, cantitatea i/sau rata de administrare trebuind s fie reduse dac acesta depete 100 ml.

Administrarea intra-jejunal se va face continuu, de preferat cu pompe mecanice, cu o rat iniial de 25-50 ml/or i care poate fi crescut cu 25-50 ml/or/zi pn la cantitatea dorit.

Tipuri de soluii utilizate pentru nutriia enteral :

formule polimerice - conin combinaii de macronutriente intacte, sunt complete din punct de vedere nutriional;

formulele elementare conin produi de hidroliz ai proteinelor i hidrocarbo-natelor, sunt complete din punct de vedere nutriional;

produse modulare: conin unul sau mai multe nutriente i sunt incomplete prin definiie; sunt indicate pentru acoperirea unor necesiti nutriionale speciale sau la pacieni care tolereaz doar anumite nutriente.

n cadrul nutriiei parenterale se pot administra pn la 3.000 de calorii pe zi, sub form de preparate comerciale sau realizate ad hoc, cu concentraii variabile de proteine, hidrocarbonate, lipide, ioni, micronutriente XE "Micronutriente" , funcie de necesitile i tolerana pacientului.

3.4.2. Nutriia parenteral

Nutriia parenteral se va utiliza ori de cte ori tactul digestiv nu poate fi utilizat(nutriie parenteral total) sau pentru suplimentarea nutriiei enterale(nutriie combinat).

Avantaje: exist certitudinea c ntreaga cantitate administrat ajunge la celule, efectul este rapid.

Dezavantaje: necesit personal i tehnici specializate, aduce riscuri legate de plasarea cateterelor venoase, cnd este utilizat singur (nutriie parenteral total) favorizeaz atrofia mucoasei digestive, translocaia bacterian i priming-ul neutrofilelor, costul este crescut.

Contraindicaii: tract digestiv funcional, infecii active(cel puin pn la controlul sursei i nceperea antibioterapiei), acces venos inadecvat, lipsa posibilitii de a instala o linie venoas separat pentru nutriie parenteral.

Modaliti de administrare : vene periferice(se pot administra glucoz 5-10%, lipide, aminoacizi i pn la 2.000 de calorii pe zi), vene centrale(se pot administra soluii hiperosmolare : glucoza 20-50%, soluii concentrate ionice i pn la 4.000 de calorii zilnic, pot fi utilizate pe termen lung).

Tipuri de soluii utilizate: exist la ora actual soluii de aminoacizi XE "Soluii de aminoacizi" , hidrocarbonate, lipide; la soluiile de glucoz se vor adug ioni i micronutriente XE "Micronutriente" funcie de necesitile pacientului.

soluii de aminoacizi XE "Soluii de aminoacizi" : aduc un aport caloric de 4 calorii/1 g protein(30 g protein = 6,25 g aminoacizi = 1g N); se administreaz n cantitate de 0,5 3 g aminoacizi/kg corp/zi sub form de soluii cristaloide de aminoacizi care pot fi soluii standard(conin 45% aminoacizi eseniali, dintre care 15% cu caten lateral ramificat) sau soluii cu formule speciale(pentru insuficiena hepatic, renal, etc.). Monitorizarea toleranei: ureea i creatinina seric trebuie s se menin la valori normale.

arginina XE "Arginina" este esenial pentru ciclul ureogenezei; n absena ei crete riscul acumulrii de amoniac i al encefalopatiei portale; este indicat n caz de insuficien hepatic.

glutamina XE "Glutamina" este utilizat ca surs major de energie de celulele mucoasei intestinale i de alte celule care se divid rapid (sistem imun, plaga); administrarea ei, pe cale enteral sau parenteral, previne atrofia mucoasei digestive, favorizeaz sinteza proteic i ameliorez balana de azot n cursul fazei catabolice.

soluiile de lipide XE "Soluii de lipide" aduc un aport caloric de 9 cal/1 g. se administreaz sub form de soluii emulsionate, astfel nct s asigure 20-40% din aportul caloric neproteic, cu excepia gradelor severe de stress. Cantitate minim de administrat n cursul nutriiei parenterale totale - 500 ml. soluie 10%, de dou ori pe sptmn, pentru a evita deficitul de acizi grai eseniali. Monitorizarea toleranei serul nu trebuie s fie lactescent, nivelurile serice ale trigliceridelor i colesterolului s fie normale.

soluiile de hidrocarbonate XE "Soluii de hidrocarbonate" se utilizeaz n mod obinuit soluii de glucoz care aduc un aport caloric de 4 cal/1 g., astfel nct s asigure 25-70% din aportul de calorii neproteice.

Se va evita excesul de glucide care duce la creterea cheltuielilor energetice(cu pn la 50%) i a produciei de bioxid de carbon(poate precipita insuficiena respiratorie), precum i a lipogenezei, cu steatoz hepatic i alterarea funciei hepatice. Monitorizarea toleranei: glicemia nu trebuie s depeasc 200 mg%; n caz contrar se va reduce rata administrrii sau se va aduga insulin.

3.5. COMPLICAII ALE TERAPIEI NUTRIIONALE

Complicaiile metabolice mai frecvente n cursul nutriiei parenterale sunt: insuficiena aportului de calorii sau principii nutritive (inaniie XE "Inaniie" , malnutriie proteo-caloric), hipo- sau hiperglicemia, hiperlipidemie sau deficit de acizi grai eseniali, dezechilibre ale profilurilor unor aminoacizi, com hiperosmolar non-cetozic, precipitarea insuficienei hepatice, renale, respiratorii.

Dezechilibre ale echilibrului hidro-electrolitic sau acido-bazic: exces sau deficit de volum sau ioni, acidoz sau alcaloz metabolic.

Complicaii ale nutriiei enterale: mecanice (reflux esofagian, aspiraia coninutului gastric), complicaii legate de meninerea ndelungat a sondelor digestive - eroziuni nazale, esofagiene), alterri ale funciei tractului digestiv (grea, vrsturi, distensie abdomi

Chirurgie Generala Vol 1 Ed 2

Documents

Transcript of Chirurgie Generala Vol 1 Ed 2