CHIRURGIA MÂINII.docx

7/25/2019 CHIRURGIA MINII.docx

1/30

CHIRURGIA MINII

Elemente detraumatologie a mainii

Mana reprezinta o unitate functionala

organ de expresie si de recunoastere stereognozica a obiectelor

-asigura interactiunea cu mediul inconjurator

actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite in creier prin senzatiile si

uzul miinii ,acestea reprezinta plasticitatea cerebrala

proprietate a creierului de a-si modica structura si functia ca raspuns laintensitatea si tipul informatiilor primite.

Traumatismele mainii afecteaza:

-abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul

-capacitatea de comunicare

Rareori sunt Life-saing ,frecent life st!le saing

"copul principal al c#irurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate

astfel incit sa se apropie de ziologic ,cu obtinerea unei reinsertii socio-

profesionale adecate

$n c#irurgia mainii ,rezultatele depind de :

- arsta pacientului

- mecanismul de producere a traumaumatismului

- statutul social

- gradul de cooperare si motiatia

Examenul clinic al mainii

Inspectia

se face concomitent cu palparea:

-anterior,posterior,


2/30

-borduri %radial,ulnar&

-se urmareste

-atitudinea,posturi icioase,

-malrotatii %degetele conerg in cascada spre tubercululscafoidului,policele a'indu-se in adductie si in 'exie ()* in articulatia

interfalangiana&,malpozitii,

- modicari de relief %tumefactii ,colectii ,atroi musculare &

-pielea-culoare, temperatura, suplete, cicatrici, aderente, modicari

troce - plagi localizare, profunzime, structuri interesate,

contaminare, singerare, defecte tegumentare

- amputatie niel ,tip %oblic ,transersal &

-starea ung#iei si patului ung#ial -,tumori ,ulceratii

Examenul clinic al miinii

-ascularizatia

deget alb si rece leziune arteriala

- deget albastru si plin staza enoasa

-puls la a. ulnara si radiala.

- testul +llen

- testul de reumplere capilara

Obiectiarea starii de circulatie se face prin arteriograe,examen

dopler

- starea sc#eletului

- deieri in plan sagital sau transersal

- malrotatii,malpozitii

otilitate pasia

-ARC

- fexie 7-! "


3/30

- extensie #-$"

-A%M

- a&ductie '-7"

- adductie 7"

- antepulsie (-7"

- retropulsie )"

-AM*

- fexie !-)"+)) pt dg ,

- extensie )-."

- lateralitate - AI*/

- fexie )."

- extensie )"

-AI*0

- fexie #-$"

- extensie '-." otilitatea actia

-pune in eidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.

fectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea

examinatorului se poate cuantica pe o scala

)-fara miscare

-musc#iul se contracta dar nu apare miscare

/- este prezenta miscarea in sensul graitatiei

( este prezenta miscarea contra fortei de graitatie

0 miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta

1- miscare posibila cu forta normala


4/30

Testarea musc#ilor mainii

Testarea musc#ilor extrinseci

- musc#ii extensori comuni degete $$-$2 -prin extensia +3

- musc#iul extensor propriu dg$$,respecti extensor propriu dg.2 permitextensia dg $$ si 2 cind celelalte degete sint 'ectate

Testarea musc#ilor intrinseci

- usc#ii interososi si lumbricali

- permit 'exia +3 si extensia +$3

- abductia %interososi dorsali &si adductia degetelor%interososi olari&

Testele 2erdan

1pentru testarea tendoanelor fexoare pro2unde si super3ciale

'exorii superciali dg. /-1 sint examinati blocind celelalte degete pe

masa de examinat ,se solicita pacientului sa efectueze 'exia +$34 la

dg. examinat

- 'exorii profunzi dg./-1 se examineaza blocind toate dg. la nielul +$34

si se solicita pacientului sa efectueze 'exia din +$35

-pentru police

'exorul lung de police asigura 'exia falangei distale cind articulatia

3 este xa in abd si extensie

-extensorul lung permite retropulsia si extensia falangei distale de

police

- tendonul. lung abd. si scurt extensor fac abd. si extensia falangei

proximale a policelui

Testarea policelui

-'exorul lung de police asigura 'exia 35

-lungul extensor permite retropulsia si extensia 35

-lungul abductor si scurt extensor fac abductia si extensia 34

musc#ii #ipotenari participa la abductia si adductia degetului 1


5/30

musc#ii tenarieni participa la

efectuarea pense pulpo pulpare si ung#iale

%estarea sensi&ilitatii

-pierdera sensibilitatii duce la excluderea functionala a segmentului.

4entru testarea corecta a sensibilitatii se exclude controlul izual .se eita

mobilizarea degetelor care ar duce la reperare pe cai proprioceptie si se fac

testari succesie.

Tipuri de sensibilitate tactila na se testeaza cu un tampon de ata

%estarea sensi&ilitatii - Testul 6eber se testeaza distanta la care cele doua irfuri ale compasului

se percep separat.

% /-0 mm la pulpa dg. ,7-8 mm palma ,8-) fata dorsala mina cind distanta

este de /-1 mm atunci lipseste sensibilitatea discriminatia&

- Testul "eddon stereognozia % identicarea cu oc#ii inc#isi a unor obiecte in

raport cu forma lor.&

-Testul pic9ing up cronometrizat se apreciaza in ce interal de timp poate

aduna pacientul o serie de mici obiecte asezate pe masa

%estarea sensi&ilitatii

%estul de sensi&ilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apacaldarece

%estul de sensi&ilitate 4i&ratila se foloseste un diapazon

la () #z corpusculul eissner% este primul reinnerat&

la /17 #z corpusculul 4acini %este ultimul innerat&

%esterea sensi&ilitatii dureroase se ealueaza prin intepaturi cuacul.4acientul trebuie se ealueze diferenta senzatiei de intepatura fata de

atingere

5&iecti4area reinner4arii se realizeaza prin


6/30

-semnul Tinel- se percuta traiectul nerului si apar senzatii de

fulguratii in distal.Testul se pozitieaza la ( spt de la repararea

neroasa si ramine astfel /,1 luni.4ercutia dinspre distal spre proximal

indica nielul leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica

nielul progresiei reinnerarii

- electromiograma recuperarea electromiograca precede semnele

clinice de reinnerare

/er2ormanta motorie glo&ala

- 4re#ensiunea

pensele de precizie pulpo-laterala %sa prinda foaia de #irtie ,sa

introduca o c#eie in broasca &

sint raspunzatori primul interosos dorsal si add. de police

- pulpo-pulpare bi si tripulpara police cu dg. /-(

- pense ung#iale police cu dg. /-(

/- pense de forta sferica permite prinderea unei sfere de ;-) cm.

- cilindrica prinderea unui miner cilindric

- in cirlig ridicarea unei greutati de 1 9g

- in caus

-"prijinul

- re'ex%in cadere& sau inatat

-se face pe toata palma,police si irful degetelor sau pe degetul 2%la

scris&

- iscari libere

- +utoapararea

-


7/30

4rincipii generale

-toaleta c#irurgicala primara%toaleta c#imica si c#irurgicala&

- debridare-excizia tesuturilor compromise,desc#iderea fasciei

- conserarea inneratiei si a enelor dorsale ale mainii

-plagile simple se pot sutura direct in primele 7 ore

- plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza la /0-08 ore

- plagi complexe #emostaza ,osteosinteza ,reparare tendoane si

neri,reparare ase ,acoperire cutanata in urgenta sau urgenta

aminata .

- prolaxia tetonosului

+nestezia in c#irurgia mainii

depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea generala ,gradul

de cooperare

%ipuri de anesteie

-anestezie locala ,

- regionala de preferat %creste gradul de siguranta si prezinta

aplicabilitate crescuta la nielul membrulu superior&

-blocuri neroase-interscalenic ,axilar,medio #umeral

-anestezie regionala intraenboasa sub banda smac# prin injectarea a

()-0) ml xilina ),1=-pentru operatii de max 0) min

$nterentiile c#irurgicale la nielul miinii se fac in cimp exang#in prin folosirea

garoului % turni>uet &

/ansamentele in c6irurgia mainii

-sa e absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de indecare

apropiat de cel ziologic

-sa se efectueze cu compresie medie,sa e comfortabile,

-sa permita monitorizarea extremitatii operate

-sa permita elearea postoperatorie si mobilizarea dinamica

Ele4atia mainii


8/30

-scade edemul

-scade #emoragia postoperatorie

- faorizeaza drenajul enos

aluarea capacitatii de munca in functie de traumatismele mainii

aluarea capacitatea de munca depinde de arsta

pacientului,profesie,status psi#ic,loc de munca,leziunea initiala

-pierderea mainii dominante-dreapta -71=,-stanga 1/=

-paleta metacarpiana cu anc#iloza +R< -71=

- pierderea a policelui-1)=

- pierderea a patru degete 1)=

-sectiunea tendoanelor 'exoare police 8=,index(=

-sectiunea tendoanelor extensoare-police 7=,index /=

Recuperarea mainii

-in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la

instaurarea tratamentului

Recuperarea functiilor mainii implica recuperarea pre#ensiunii, sensibilitatii,

gnozia, functia sociala

4re#ensiunea de nete,de precizie si de forta impune integritate motorie,

senzoriala, supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de

acoperire

4entru obtinerea pre#ensiunii sint necesare:

-cel putin doua elemente oponente functionale

- cel putin unul din ele sa e mobil

- sa existe sensibilitate

4reenirea sec#elelor

- tratament corect,prompt,in urgenta

- intretinerea mobilitatii si supletii articulare

- eitarea complicatiilor tegumentare


9/30

Tratamentul c#irurgical de refacere a pre#ensiunii

pune o serie de probleme terapeutice legate de

-tratamentul leziunilor cutanate

-tratamentul leziunilor osoase

-tratamentul leziunilor tendinoase

- tratamentul leziunilor neroase

- tratamentul leziunilor articulare

- tratamentul leziunilor multiple

2aloarea tegumentelor la mana

-mana nu are tesuturi ?de umplutura@

-mana nu prezinta exces tegumentar

-pe fata olara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la

structurile profunde si prezinta un grad de xitate

-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara

-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate

+coperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile

-daca este posibil-sutura directa

-grefe de piele

-lambouri de ecinatate %cross nger&

-lambouri regionale %lambou radial&

-lambouri transferate liber

$n cazul plagilor intens contaminate se a acoperi defectul tegumentar

urmind ca repararea elementelor profunde sa se faca secundar

$nciziile la nielul mainii trebuie sa respecte anumite reguli

- sa respecte liniile Langer

- sa nu compromita returul enos

- sa nu creeze lambouri aasculare sau insensibile


10/30

- nu se fac incizii perpendicular pe pliul de 'exie

8eiunile ostearticulare

5iagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor

de probabilitate ec#imoza ,

-deformarea regiunii,

- durere ie in punct x

-functio lesa % impotenta functionala &

-de siguranta % cautate fara a agraa leziunea & mobilitate anormala in focarul

de fractura ,crepitatii osoase ,intreruperea continuitatii osoase ,netransmiterea

miscarii.

- de certitudine radiograa miinii in trei incidente fataproloblic

- fractura bazei fractura intraarticulara

fractura in A % Rolando&

fractura luxatie %Benett &

5iagnostic

- edem, durere, limitarea opozitiei policelui

3ractura metacarpianului $

Tratament ortopedic sau c#irurgical pentru a nu afecta functiile policelui.

-trebuie refacut ung#iul de desc#idere intre m si m/

3racturile metacarpienelor si falangelor

- frecent prin traumatisme directe si indirecte si insotite de distrugeri de

tesuturimoi

0iagnostic.

Clinicsemne de probabilitate si de certitudine

Radiologic -in cel putin / incidente


11/30

3racturile metacarpienelor si falangelor

Tratamentul nec#irurgical pentru

-fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange

-multe din fracturile bazei metacarpiene c#iar cu o anumita deplasare

- anumite fracturi extraarticulare ale mc sau falangelor policelui %din

cauza independentei lui ca raza digitala este acceptabil o anumita

deformare ce nu cauzeaza diformitati &

-fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare palmara minima .

reducere inc#isa si imobilizare aparat gipsat (-7 saptamini

%ratamentul c6irurgical

reducere inc6isa si xare cu brose Cirsc#ner % mai putin folosita &se adreseaza

fracturi intraarticulare ale bazei policelui

-fracturi transerse sau oblice ce pot reduse inc#is

-fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange cu un anumit

grad de angulare

- reducere desc6isa si xare interna

fracturi ireductibile ortopedic sau instabile

- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii

- fracturi intraarticulare

- fracturi desc#ise cu sau fara pierderi de substanta osoasa

cominutie intraarticulare

tratament c#irurgical - tractiune continua transosoasa

- artrodeza % desintarea articulatiei si xarea oaselor intr-o pozitie

de functie

- artroplastie % nu in tratament in urgenta &

- necominutie xare osoasa cu

suruburi ,placute in ? T@ ,@A ? ,suruburi , brose ?C ? sau cerclej


12/30

- fracturi git < fractura boxerului specica mc 0-1 a caror articulatie


13/30

falangele ,/ trasee de fractura transersale, oblice, cominutie

%ratament

reducere inc#isa si imobilizare

- reducere desc#isa si xare cu brose ?C@ ,surub ,xare intramedulara %

brosele pot strabate aif dar nu amf &

tractiune continua transosoasa sau xator extern pentru fracturi cominutie

sau intraarticulare

$mobilizarea miinii


14/30

Leziunile musculotendinoase

Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau aulsii ale tesuturilor ce

le acopera sau intens contaminate nu se repara primar ,pentru acestea

prioritatea este debridarea si acoperirea plagii urmind ca repararea

tendoanelor sa se faca secundar.

Eu toate leziunile necesita tratament c#irurgical

rupturile ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la nielul

falangei medii sau distale pot reparate prin imobilizare.

+ceasta se poate face datorita excursiei scurte a aparatului

extensor.5e asemenea la pacientii in irsta sau cu probleme mintale

unde repararea creste riscul de a compromite functiile ramase ale

miinii.

Repararea tendoanelor

$deal ar repararea primara in primele /0 ore dela accident.5aca aceasta

nu poate facuta datorita tipului leziunii sau din alte motie ,repararea se

poate face in

urgenta aminata in primele ;/ ore ,

urgenta primara intirziata de la ;/ ore la )-0 zile,

secundara precoce )-0 zile ,

secundara tardia dupa / luni de la accident.

5e mare importanta este contaminarea bacteriana a plagii, ranile

muscate sint cunoscute pentru ca dezolta infectii. $n acest caz

tendoanele se repara secundar. Leziunile proocate de striiri sau

aulsii pot cauza isc#emii ce scad mecanismele de aparare si in acest

caz tendoanele nu se repara primar.

Te#nica repararii tendoanelor

Repararea tendoanelor se face numai in sala de operatie, folosind

instrumentar adecat, lupe maritoare, anestezie adecata.

%e6nica repararii tendoanelor /rincipii

alinierea precisa a capetelor tendoanelor

- te#nica de reparare trebuie sa e sucient de puternica sa reziste la

tensiuni locale.


15/30

- plasarea suturii in asa fel incit sa produca o minima trauma

tendonului si tesuturilor din jur.

- cea mai folosita este te#nica Cessler modicata foloseste distributia

tensiunii longitudinale in forte de compresie transersale.Eodul este

plasat intre capetele tendonului astfel incit este eliminata posibilitateade a impiedica mecanic glisarea tendonului

Leziunile tendoanelor 'exoare in raport cu repararea lor

xista 1 zone ale tendoanelor 'exoare ,iar repararea lor se face diferentiat in

functie de sediul leziunii

ona )distal de insertia tfs.$n aceasta zona exista numai tfp.

sectiunea tfp duce la imposibilitataea 'ectarii falangei distale

tratamentul este c#irurgical- tenorae directa

- daca bontul distal este prea scurt %mai mic de -,1 cm& sau nu exista

se practica reinsertia transosoasa a tfp

ona . de la zona la pliul palmar distal

sectiunea tf duce la imposibilitatae de 'ectare a falangei distale si

medii in cazul sectionarii ambelor tendoane.

- ?no manF s land ? datorita dicultatii de restabilire a functiilor in cazul

lezarii tfp si tfs.

- scopul repararii este de restabilire a balantei 'exorilor si functiei de

'exie a degetelor.

- se prelungeste incizia pentru a aea o expunere satisfacatoare de

obicei leziunile au loc cu degetul in 'exie de aceea zona de sectiune a

tendonului este distal de plaga. 5aca este necesar se desc#id si

scripetii % circulari nu anulari&. "e repara daca este posibil ambele

tendoane.5aca nu se repara doar tendonul 'exor profund.

- repararea se face prin tenorae directa % primara ,aminata sau

secundara &, se repara si scripetii

Leziunile tendoanelor 'exoare in raport cu repararea lor

ona 9 de la pliul palmar distal la canalul carpian- pot lezate tfs tfp sauambele.


16/30

- imposibilitatea 'exiei falangei medii sau distale % 'exia falangei

proximle se face si prin tendoanele m. interososi dorsali &

- in aceasta zona se repara ambele tendoane

ona ( in canalul carpian- se aseamana cu zona /

- tendoanele sunt compactate intr-un canal bros inextensibil % canalul

carpian & impreuna cu nerul median..Leziunile tendoanelor la acest

niel se pot asocia cu leziuni ale n. median.Lezarea tf la acest niel sint

mai rare datorita protectiei oferite de ligamentul carpal transers.

- de cele mai multe ori repararea tuturor celer D tendoane in canalul

carpian nu este posibila % datorita formatiunii oluminoase ce se poate

forma in canalul carpian &

- se repara numai tfp ale dg. /-1 si t'p

ona ' la nielul antebratului.La acest niel sint prezante si tendoanele'exoare. ale arc.+cestea trebuie reparate intotdeauna pentru a mentine 'exia

adecata a arc

5e obicei in aceasta zona se insotesc de leziuni ale n. median ulnar

cit si deleziuni asculare .

- prioritate are repararea tf police , tfp dg. si tendoanele 'exoare de

carp.

- $n cazul in care nu se poate efectua repararea primare se repara

secundar repararea poate necesita grefe de tendon datorita

sectionarii capetelor sectionate.

4olicele are 1 zone

- zona-insertia t'p,

- zona/ pina la pliul de 'exie amf , zona ( in eminenta tenara ,

- zonele 0,1 aceleasi ca la degete

Repararea tendoanelor

anagementul postoperator

dupa repararea tendoanelor mina este imobilizata in atela gipsata timp de (

spt.

imobilizarea degetelor si arc se face in asa mod incit sa scada tensiunea in

tendoanele reparate si sa minimalizeze riscul de rupere.


17/30

- arc in 'exie la () * %relaxeaza muscii antebratului

- amf in 'exie la 7)* ,

-aif in rectitudine sau relatia extensie

obilizare pasia

- de asemenea in cadrul programului de recuperare este importanta

mobilizarea precoce asistata pe montaj Cleinert % r de n!lon trecut

transung#ial si xat la arc prin banda elastica ,permitind extensie actia si

'exie pasia, miscarile or incepe la ;/ ore post operator

Leziunile tendoanelor extensoare

apar mai frecent datorita expunerii mai superciale pe fata dorsala a

miinii.

- sunt structuri mai subtiri ca tendoanele 'exoare, de aceea mai susceptibile

la rupturi sau aulsii c#iar la forte mai mici.

- lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor 'exoare prin aceea ca nu se

insotesc de retractia imediata proximala,de aceea unele se pot trata prin

imobilizare.

- exista o balanta delicata intre tendoanele 'exoare si extensoare de aceea

repararea te nu trebuie aminata.


xista ! one ale tendoanelor extensoare in raport cu repararea lor.

ona) pina la aifd G ona .la nielul falangei medii

- sectiunea sau aulsia te in apropierea insertiei distale duce la

deformarea ? in ciocan ? a dg. % 'exia aifd si #iperextensie aifp &

- nu se poate extinde acti f(

- se poate trata conserator imobilizare 7 spt in f( #iper extensie sau

operator.

ona 9la niel aifp G ona (la nielul falangei proximale

- leziunea la acest niel duce la deformarea ? in butoniera ? a dg.

% 'exie aifp si #iperextensie aifd.& prin lezarea bandeletei centrale.

- tratamentul operator tenorae si refacerea bandeletei centrale.


18/30

ona ' la nielul amf nu se poate extinde amf

-tratament operator tenorae tf

ona # la niel metacarpian G ona 7 la nielul retinaculului extensorilorG ona $la nielul antebrat proximal G ona !la niel antebrat distal-

- reparare prin tenorae directa dupa aceleasi principii generale ca la

tendoanele 'exoare.



anagementul postoperator

- imobilizare in aparat gipsat timp de ( spt ,cu arc in extensie 0)-01* si aif in

usoara 'exie pentru a preeni redori articulare.

-si in cazul tendoanelor extensoare este alabil principiul mobilizarii precoce

asistate dupa ;/ ore.


19/30

Leziunea n. median

inalte sau joase, proximal sau distal de originea nerului interosos anterior

la nielul proximal al antebratului.

- paralizia joasa

sint paralizati musc#ii innerati de n. median

- musculatura tenara add. police oponent cap supercial 'exor

lung police

- aspectul miinii ? mina simiana ? cu policele in acelas plan cu

degetele ,

-aplatizarea eminentei tenare ,

+ceasta conduce la :

-anestezie in teritoriul periferic al n. median

- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui

Leziunea n. median

$n paralizia inalta se adauga

paralizia m. rotund si patrat pronator , m. 'exor radial de carp ,m.

'exor dg. /-( ,si 'exor lung police

-piele luciosa si uscata , ung#ii friabile , stergere reliefuri dermice.

- mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea 'exiei

dg. /-( si police.

0iagnosticul di2erential se face cu

sindroame de compresie a n. median

compresie la cot % sdr. de rotund pronator & , compresie

la arcada 'exorilor,

sdr. de canal carpian

%ratamentul

neurorae n. median % directa sau grefa de ner &

- operatii paleatie pentru restabilirea opozitiei policelui , 'exie police

, restabilire sensibilitatii police


20/30

Leziunea n. ulnar

leziunea josa de n. ulnar

- mina are aspectul caracteristic de ? grifa ulnara ? ,datorita paraliziei m.

interososi ,paraliziei m. eminentei #ipotenare , paraliziei m. add. police

- la inspectia mainii

lipsa prizei laterale dg. 0-1 , absenta abd. add degetelor. ,

#iperextensie amf. dg 0-1

- +troa spatiilor interosoase si eminentei #ipotenare ,

-decit senzorial interitoriul periferic al n. ulnar -piele lucioasa si

uscata , ung#ii friabile , stergere reliefuri dermice .

Leziunea n. ulnar

- in leziunea inlta se adauga si

paralizia m. 'exor ulnar de carp - decit de inclinare ulnara

paralizia tf. dg. 0-1 lipsa 'exiei dg.0-1

0iagnosticul di2erential se face cu

sindroame de compresie ale n. ulnar

- sdr. canal cubital la cot, compresie sub fascia Osborn

- sdr. canal Hu!on

%ratamentul

- neuroraa n. ulnar % directa sau grefa &

- operatii paleatie refacere pensa laterala

Leziunea n. radial

Clinicaspectul de mina in@ git de lebada ?

- imposibilitatea extensiei dg. si police

- imposibilitatea extensiei +R

CHIRURGIA MÂINII.docx

Documents

Transcript of CHIRURGIA MÂINII.docx