Cercetări Clinice Şi de Laborator În Infecţia Sifilitică

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

,,GR.T. POPA” IAŞI

TEZĂ DE DOCTORAT

Cercetări clinice şi de laborator în infecţia sifilitică asociată cu

sarcina

REZUMAT

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. Zenaida Petrescu

Doctorand:

Dr. Mohamed Mamdouh Ali Ibrahim Daoud

IAŞI – 2012

2

Cuvinte cheie:

Sifilis, Congenital, sarcină, Infecţia, profilaxie

3

CUPRINS

ABREVIERI 4

I. INTRODUCERE 6

II. DOMENIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 10

1. Epidemiologia infecţiei sifilitice 10

2. Date referitoare la agentul etiologic al sifilisului 17

3. Tabloul clinic în infecţia sifilitică câştigată şi în sifilisul prenatal 23

4. Diagnosticul de laborator al sifilisului 47

5. Tratametul sifilisului câştigat 56

6. Sifilisul şi sarcina: evoluţie şi prognostic 64

III. CONTRIBUŢII PERSONALE ŞI CERCETARE PROPRIE 67

SCOPUL CERCETĂRII 67

OBIECTIVELE LUCRĂRII 67

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani

(2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

68

1. Material şi metode 68

2. Date statistice privind cazuistica luată în studiu 76

3. Discuţii 87

4. Concluzii 91

Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,

investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005-

2010) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

92

4



3. Aspectele clinice şi paraclinice ale infecţiei sifilitice asociată cu

sarcină

128

4. Rezultatul investigaţiei serologice la cazurile luate în studiu 144

5. Modificările histologice ale placentei la parturientele cu sifilis 147

6. Tratamentul sifilisului la gravide 158

7. Tratamentul nou născutului provenit dintr-o sarcină asociată cu

sifilis

160

8. Măsuri de profilaxie a sifilisului în sarcină 160

9. Discuţii 161

10. Concluzii 168

Studiul al III: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005-

2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis

169



3. Discuţii 182

4. Concluzii 186

IV. DISCUŢII 186

V. CONCLUZII 191

VI. BIBLIOGRAFIE 195

5

ABREVIERI

Ac = anticorpi

ACOG = Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie

Ag = antigene

AgHBs = antigen hepatită virală B

ANA = anticorpi antinucleari

ANOVA = ANalysis Of VAriance (metodă de prelucrare statistică)

APGAR = Activitate musculară, Puls, G = reflexe, A = culoare a pielii,

Respiraţie

AWHONN = Asociaţia asistentelor medicale din Obstetrică,

Neonatologie şi Sănătatea Femeii

BCF = bătăile cordului fetal

BSN = Basic Surveillance Network

CA = circumferinţa abdominală

CDC = Centers for Disease and Prevention

CEE = Comunitatea Economică Europeană

cELISA = Competitive Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay

CRL = lungimea cranio-caudala

CTG = cardiotocografic

DAT = diametrul abdominal transvers

DBP = diametrul biparietal

DFA = direct fluorescent antibody test

DFO = diametrul fronto-occipital

DIP I = deceleraţii precoce

DIP II = deceleraţii tardive

DSP = Direcţia de Sănătate Publică

DTT = diametrul transvers toracic

ECDC = The European Centre for Disease Prevention and Control

EDTA = Ethylene-Diamine-Tetraacetic Acid

EIA = enzyme-linked immunosorbent assay

6

ELISA = Enzyme Linked Immunosorbet Assay

FDA = US Food and Drug Administration

FTA–Abs = Fluorescent Treponemal Antibody with Absorption Test

FTA-Abs DS = Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test

Double Stain

FMF = Fetal Medicine Foundation

HDD = hard drive disk

HFA = health for all

HIV = virusul imunodeficienţei umane

IF = imunofluorescenţă

IFD = imunofluorescenţă directă

IFI = imunofluorescenţă indirectă

Ig = imunogobuline

IHC = imunohistochimie

INCDS = Institutul Naţional de Cercetare şi Dezvoltare în Sănătate

im = intramuscular

ITS = infecţii transmisibile sexual

IUPC = Intrauterine Pressure Catheter

iv = intravenos

LA = lichid amniotic

LCP = lungimea craniu-pelvis

LCR = lichid cefalorahidian

LF = lungimea femurului

LS = secţiune longitudinală

MEF = monitor fetal electronic

MHA-TP = microhaemagglutination assay for antibody to T. pallidum

MS = Ministerul Sănătăţii

NICHD = Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health

OMS = Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ORL = oto-rino-laringologie

PCR = Polymerase Chain Reaction

7

PTA = testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază

RBW = reacţia Bordet-Wassermann

RFC = reacţia de fixare a complementului

RIA = Radio Immuno Assay

RPR = Rapid Plasma Reagin

SA = săptămâni

SIDA = sindromul imunodeficienţei dobândite

SOD = superoxid dismutaza

STD = Sexually Transmitted Diseases

SUA = Statele Unite ale Americii

TB, TBC = tuberculoză

TIT = Treponema imobilisation Test

TORCH = test complex pentru infecţiile gravidei (Toxoplasmoză, Other

infections, Rubeolă, infecţie cu Cytomegalovirus, infecţie cu virusul

Herpes simplex), alte infecţii fiind cu: virusul Coxsakie, Treponema

pallidum, virusul varicelo-zosterian, HIV, parvovirusul B19, virusul

hepatitic B

TFS = tampon fosfat salin

TS = secţiune transversă

TPHA = Treponema pallidum haemagglutination assay

TPI = Treponema pallidum immobilization test

TP-PA = Treponema pallidum particle agglutination assay

TRUST = Toluidine Red Unheated Serum Test

UE = Uniunea Europeană

UI = unităţi internaţionale

USR = Syphilis Unheated Serum Reagin

UV = ultraviolete

VDRL = Venereal Disease Research Laboratory

VUE = villitis de etiologie necunoscută

WHO = World Health Organization

8

I. INTRODUCERE

Sifilisul este o boală contagioasă sistemică, complexă, cu

evoluţie cronică, cu manifestări clinice proteiforme, imitând multe

afecţiuni dermatologice, produsă de Treponema pallidum, care

afectează doar oamenii şi unele primate.

Sifilisul a fost descris prima dată în Spania de Ruy Dias de Isla

din Barcelona în 1493. Se presupune că Christopher Columbus şi

echipajul său au adus sifilisul de pe continentul American. Prima

epidemie de sifilis a fost înregistrată în Europa în 1495 în rândul

trupelor franceze care asediau Napoli.

Se evidenţiază o constanţă în timp a semnelor clinice şi a

evoluţiei bolii şi este remarcabilă păstrarea sensibilităţii la penicilină a

Treponemei pallidum din 1943, în prezent fiind descrise rareori tulpini

rezistente.

Infecţia sifilitică este de o deosebită gravitate, atât pe plan social,

prin marea contagiozitate a manifestărilor sale primo-secundare, cât şi

pe plan individual, prin urmările îndepărtate ale bolii.

Sifilisul a fost numit şi ―marele imitator‖ datorită tabloului clinic adesea

atipic.

Evoluţia clinică începe de la stadiul primar în care prezenţa şancrului

sifilitic nedureros poate fi ignorată de pacient, apoi continuă cu stadiul

de sifilis secundar cu sifilide eritematoase, papuloase sau erozive

diseminate, urmat de sifilisul latent cu minimă simptomatologie, pentru

ca uneori să progreseze spre stadiul de sifilis terţiar cu manifestări

cutanate, neurologice, cardiace etc.

Diagnosticul se face pe baza testelor serologice, iar tratamentul

se face cu antibiotice uzuale.De asemenea, T. pallidum poate traversa

placenta, putând instaura infecţia luetică a produsului de conceţie,

cauzând afectarea în diferite grade în aceasta perioadă: moartea

produsului de concepţie, maladia abortivă, hipertrofia fetală, decese

perinatale, neonatale, modificări morfopatologice fetale: icter,

hemoragii, hepato-splenomegalie, modificări osoase şi de dentiţie.

9

Sifilisul congenital este o boală infecţioasă cauzată de trecerea

prin bariera placentară a spirochetei, de la mama infectată la făt, în

timpul vieţii intrauterine şi este rezultatul ineficienţei filtrelor serologice

sau al contaminării în timpul sarcinii.

Prin posibilitatea de a fi transmis descendenţilor, sifilisul poate

avea o influenţă negativă asupra stării sociale şi de sănătate a

generaţiilor următoare.

Odată diagnosticată boala, cade în sarcina specialiştilor stabilirea

unui algoritm terapeutic corect. Limitele practicii medicale în anumite

situaţii face dificilă conducerea unui tratament în deplin acord cu

pacientele, din diverse motive.

De aceea devine necesară dezvoltarea de către medic a unor

strategii proprii, adaptate la realitatea clinică şi socio-educaţională

existentă, care să deservească interesele bolnavului şi ale societăţii.

Prima parte a tezei de faţă a fost dedicată descrierii generale a

infecţiei sifilitice, incluzând elemente de epidemiologie, etiopatogenie şi

de diagnostic clinic şi paraclinic, apoi am realizat o prezentare a

strategiilor actuale de tratament.

A doua parte a acestui studiu a pornit de la premisa că suferinţa

fetală încă mai este determinată într-un procent semnificativ de infecţia

sifilitică transmisă de la mamă la făt în timpul perioadei de sarcină.

Studiul interdisciplinar a cooptat specialişti, obstetricieni, dermatologi,

pediatri, neonatologi, infecţionişti, radiologi, de laborator şi îşi propune

identificarea şi evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de

supravieţuire şi recuperare ale copilului născut din mamă cu sifilis,

însumarea şi analiza unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de

sifilisul matern şi congenital, propuneri pentru obţinerea limitării

afectării produşilor de concepţie de către T. pallidum în România anului

2012.

10

II. CONTRIBUŢII PERSONALE

SCOPUL CERCETĂRII

Acest studiu a pornit de la premisele că mortalitatea infantilă

încă mai este determinată de infecţia sifilitică transmisă de la mamă la

făt în timpul perioadei de sarcină într-un procent semnificativ în lume.

Studiul îşi propune stabilirea incidenţei sifilisului la gravidele şi nou

născuţii din judeţul Iaşi în perioada 2003-2011, identificarea şi

evaluarea factorilor de risc care afectează şansele de supravieţuire ale

copilului, descrierea unor caracteristici clinice şi paraclinice legate de

sifilisul congenital şi determinarea eficienţei tratamentului în

combaterea acestei afecţiuni.

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Identificarea cazurilor de sifilis dobândit la gravidele investigate pe

o perioadă de 9 ani, cuprinsă între 2003-2011.

Aprecierea unor verigi epidemiologice pe plan loco-regional şi

încadrarea acestora înfenomenul general.

Identificarea eficienţei metodelor de diagnostic folosite la ora

actuală în judeţul Iaşi.

Urmărirea eficacităţii schemelor terapeutice specifice adoptate de

MS din România, care, aplicate corect în timp util, pot conduce la

vindecarea bolii atât la mamă, cât şi la copil, cu sau fără sechele.

Aprecierea evoluţiei şi prognosticului cazurilor, cu posibilitatea

evidenţierii unor coordonate generale în care se încadrează această

boală.

Primul studiu a cuprins o evaluare a 461 cazuri gravide suspecte

şi apoi confirmate cu sifilis, precum şi nou-născuţii acestora, printr-un

studiu retro-prospectiv pe o perioadă de 9 ani, între 2003 şi 2011.

Obiectivul a fost cel de a se stabili incidenţa, mediul de provenienţă,

evaluarea clinico-biologică, luarea în evidenţă a acestor cazuri de către

medicii de familie sau specialişti, aplicarea corectă a tratamentului

instituit conform schemelor OMS adoptate de MS din România şi

11

evaluările serologice periodice după tratament din cadrul urmăririi

eficacităţii tratamentului.

În al doilea studiu ne-am concentrat atenţia asupra unui lot de

209 gravide, lehuze şi avortone diagnosticate cu sifilis în Spitalul Clinic

de Obstertrică-Ginecologie ―Cuza Vodă‖ şi în Clinica de Dermatologie

a Spitalului Clinic Judetean de Urgenţă ―Sf. Spiridon‖ din Iaşi, în

perioada 2005-2010.

Obiectivele acestui studiu au fost: urmărirea epidemiologică a

cazurilor luate în studiu, realizarea investigaţiilor paraclinice aplicate

gravidelor pentru depistarea infecţiei materne şi fetale (dublu test şi

triplu test privind malformaţiile fetale, amniocenteza, efectul imediat al

tratamentului aspura contracţiilor uterului gravidei şi asupra produsului

de concepţie prin toco-cardiografie, ecografie abdominală şi pelvină,

teste serologice, examen histopatologic al placentei şi al produsului de

avort, evaluare psihologică, urmărirea evoluţiei sarcinii), diferenţierea

infecţiei nou născuţilor de simpla serologie slab pozitivă la copil

(datorată trecerii transplacentare doar a anticorpilor de la mamă, fără a fi

o infecţie propriu-zisă cu spirochete), şi aprecierea riscului fetal de

infecţie.

În al treilea studiu au fost urmăriţi pe o perioadă de până la 6 ani

(2005-2010) 55 copii născuţi din mame cu sifilis din Spitalul de Copii

„Sf. Maria‖ din Iaşi şi 121 nou-născuţi din mame cu sifilis în

Maternitatea „Cuza Vodă‖ din Iaşi, pentru a depista apariţia precoce sau

tardivă a semnelor bolii şi pentru corelarea datelor clinice cu cele

serologice în vederea stabilirii diagnosticului cert de sifilis congenital.

12

Studiul I: Studiu retro-prospectiv statistic pe o perioadă de 9 ani

(2003-2011) al gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis

MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul retro-prospectiv statistic a fost realizat prin însumarea şi

corelarea datelor statistice şi medico-legale obţinute de la

ServiciulSupraveghere şi Control Boli Transmisibile din cadrul

Direcţiei de Sănătate Publică Iaşi şi din foile de observaţie ale

gravidelor şi nou-născuţilor diagnosticaţi cu sifilis pe o perioadă de 9

ani (2003-2011) din Maternităţile din judeţul Iaşi (municipiul Iaşi şi

oraşele Paşcani, Târgu Frumos, Hârlău).

În lotul de pacienţi studiat au fost incluşi 922 pacienţi, din care

461 lehuze care au fost diagnosticate cu sifilis de către medici de

familie, medici specialişti în obstetrică-ginecologie sau medici dermato-

venerologi şi 461 copii născuţi din aceste mame.

Diagnosticarea gravidelor şi lehuzelor, precum şi a noilor-

născuţi s-a realizat prin metode clinice (inspecţia şi palparea) şi

paraclinice, respectiv serologie: RPR, VDRL, TPHA, ELISA IgM,

ELISA IgG, FTA-Abs (IFI IgG, IFI IgM).

Datele obţinute au fost prelucrate statistic folosind ANOVA

bifactorială si teste specifice de corelaţie, apoi reprezentate grafic

utilizând programul sofware Microsoft Office Excel 2007.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

În România tendinţa este de scădere a incidenţei sifilisului din 2003

până în prezent (de la 15 cazuri noi ‰oo locuitori în 2009 până la

11‰oo în 2011), raportându-se una dintre cele mai ridicate rate de

reducere a numărului de cazuri de sifilis (peste 30% începând din anul

2006) în comparaţie cu UE, unde incidenţa cazurilor noi de sifilis era

4,55‰oo în 2009 şi a cunoscut o creştere constantă.

13

Din datele furnizate de către DSP Iaşi, aproximativ 1/4 dintre

femeile din România care au fost diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.

Numărul de cazuri de sifilis congenital confirmat înregistrate în

maternităţile de pe teritoriul judeţului Iaşi, a înregistrat o scădere

dramatică pe parcursul perioadei în care a fost studiat acest fenomen,

acest fapt fiind în concordanţă cu scăderea numărului de cazuri noi de

sifilis raportat în întreaga ţară în acelaşi interval de timp.

Diferenţa semnificativă între cele două grupuri populaţionale

este aceea că începând din anul 2008 nu a mai fost confirmat nici un

caz de sifilis congenital, datorită muncii intensive, de echipă a

medicilor epidemiologi, dermatologi, obstetricieni, de familie. Nici una

dintre gravidele cu nou-născuţi cu sifilis congenital nu a fost tratată

corect în timpul sarcinii pentru această afecţiune.

Ponderea mai mare a cazurilor de sifilis congenital provenite

din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban. Din analiza

lotului de nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat în maternităţile din

judeţul Iaşi, se observă că 41% dintre aceştia (11 cazuri) provin din

localităţile din proximitatea oraşelor Paşcani şi Târgu Frumos, acestea

reprezentând două focare epidemiologice importante în judeţul Iaşi

(Figura 1).

Dintre cele 27 cazuri de lehuze care au avut copii cu sifilis

congenital confirmat, 15 cazuri nu au fost luate în evidenţă de către

medici de familie în timpul sarcinii. (Figura 2).

Patru dintre cele 12 cazuri urmărite de medici de familie pe toată

perioada sarcinii nu au efectuat niciodată teste de laborator. Acest lucru

este inadmisibil intr-o ţară în care accesul la testele pentru serologia

sifilisului este gratuit şi adeseori facilitat de deplasarea în teritoriu a

unor echipaje mobile de laborator (Figura 3).

Majoritatea nou-născuţilor din mame cu sifilis (78% cazuri) au

fost declaraţi ca fiind bolnavi cu sifilis congenital datorită titrului de

14

anticorpi crescut mai mult sau egal cu 4 decât titrul anticorpilor mamei

prin efectuarea testului VDRL cantitativ sau prin pozitivitatea testelor:

ELISA-IgM sau FTA-Abs IgM (figura 4).

Dintre cele 27 gravide diagnosticate perinatal cu sifilis, care au

avut nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat, între anii 2003-2011, pe

raza judeţului Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, 12

paciente (44% cazuri) au afirmat că au suferit cel puţin un avort spontan

şi au născut feţi morţi în antecedente (figura 5).

Repartiţia procentuală în funcţie de aplicarea sau nu a unui

tratament pentru sifilis, a numărului de gravide care au avut nou-născuţi

cu sifilis congenital confirmat între anii 2003-2011, pe raza judeţului

Iaşi, înregistrate de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi este reprezentat în

figura 6.

Figura 1. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-

născuţi cu sifilis congenital confirmat (între anii 2003-2011) în funcţie

de localitatea de domiciliu.

22%

19%

15%

44%

Paşcani

Târgu Frumos

Alte judeţe

din restul judeţului

Iaşi

15

Figura 2. Repartiţia procentuală a dispensarizării gravidelor care au avut

nou-născuţi cu sifilis congenital confirmat

Figura 3. Repartiţia procentuală a evaluării serologice pentru sifilis, pe

perioada sarcinii.

56%

44%

gravide neluate în evidenţa medicului de familie

gravide luate în evidenţa medicului de familie

70%

30%

gravide neevaluate

serologic

gravide evaluate

serologic de către

medicul de familie în

timpul dispensarizării

16

Figura 4. Repartiţia procentuală a cazurilor de sifilis congenital

confirmate în funcţie de prezenţa/ absenţa semnelor clinice

Figura 5. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu

sifilis congenital confirmat în funcţie de prezenţa/ absenţa unor

antecedente obstetricale patologice: avort spontan şi feţi morţi

22%

78%

Cazuri de sifilis congenital cu semne clinice

Cazuri de sifilis congenital fără semne clinice

44%56%

Gravide cu avort spontan/ feţi morţi în antecedente

Gravide fără avort spontan/ feţi morţi în antecedente

17

Figura 6. Repartiţia procentuală a gravidelor care au avut nou-născuţi cu

sifilis congenital confirmat în funcţie de neefectuarea/ efectuarea

tratamentului pentru sifilis

Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să-

şi exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu

partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul de

Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe lângă

Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la

îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului.

Studiul al II-lea: Studiu prospectiv privind epidemiologia,

investigaţiile clinice şi paraclinice pe o perioadă de 6 ani (2005-

2010) al gravidelor, lehuzelor şi avortonelor diagnosticate cu sifilis

şi al produsului lor de concepţie


Lotul total de studiu a fost constituit din 209 gravide, lehuze şi avortone

diagnosticate cu sifilis.

Gravidele au fost preluate în Clinica de Dermatologie şi în

Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza Vodă‖ Iaşi pe o

93%

7%

Fără tratament Tratament neprecizat

18

perioadă de 6 ani, între 2005-2010. Anul 2011 a fost dedicat

interpretării datelor epidemiologice, clinice, paraclinice şi de tratament,

precum şi prelucrării statistice a acestora.

Cazurile acestea au făcut obiectul studiului curent bazat pe

examenul clinic şi pe unele investigaţii imagistice efectuate de către

doctorand.

Gravidelor şi nou-născuţilor luaţi în studiu li s-au asigurat gratuit:

examenul clinic iniţial şi confirmarea paraclinică a diagnosticului,

instituirea terapiei corespunzătoare şi iniţierea acesteia, supravegherea

efectuării tratamentului complet, precum şi controalele şi reevaluările

periodice.

În componenţa lotului studiat au intrat: 159 de gravide care au

născut la termen sau prematur, feţi vii sau morţi, 50 de gravide cu avort

spontan sau la cerere.

Lotul de 209 paciente studiate a inclus: 185 gravide, lehuze şi

avortone care au efectuat tratament corect pentru sifilis şi 24 de

avortone şi lehuze diagnosticate cu sifilis care nu au primit tratament

anterior internării în maternitate.

paciente au fost explorate clinic (inclusiv evaluare psihologică)

şi paraclinic prin: monitorizare serologică, examen ecografic, examen

citogenetic, examen anatomo-patologic al placentei sau al produsului de

avort efectuat în Laboratorul de Anatomie Patologică al Spitalului

Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Cuza-Vodă‖ Iaşi.


Îngrijirea prenatală precară reprezintă un factor de risc major în

dezvoltarea sifilisului congenital.

În acest studiu s-a încercat investigarea şi definirea

caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naşte un copil cu sifilis

congenital.

Am înregistrat de asemenea o serie de paciente care nu au

beneficiat de o monitorizare adecvată în perioada prenatală şi care s-au

19

prezentat fără nici un fel de date despre evoluţia şi monitorizarea

sarcinii precum şi cazurile de avort în trimestrul al doilea.

În studiul efectuat s-a constatat ca vârsta medie a pacientelor din

lotul total de studiu a fost de 25,64 ani, cu o variaţie de la 14 ani până la

44 ani, iar distribuţia pe grupe de vârstă relevă ponderea mai crescută a

cazurilor cu vârsta de 21-25 ani (Figura 7).

Se observă că în ciuda faptului că incidenţa sifilisului este în

scădere în general, cazurile tind să fie mai mult din mediul rural, cu

nivel de pregătire slab (Figura 8), fără loc de muncă aşa cum au indicat

şi alte studii realizate în ţară şi în întreaga lume.

În funcţie de mediul de provenienţă s-a constatat o frecvenţă mai

mare a cazurilor provenite din mediul rural (57,89%), iar 42,11% din

mediul urban (Figura 9 ).

Se remarcă absenţa cazurilor de sifilis primar, iar procentul

deţinut de gravidele cu sifilis secundar florid este de 11,96%. Dacă

88,04% dintre pacietele din lot au ajuns în stadiul de sifilis latent

(recent, tardiv sau fără precizare) fără a fi depistate de medicii de

familie, fără ca pacientele sau partenerii lor sexuali să sesizeze prezenţa

semnelor clinice din stadiile primar şi secundar, trebuie acordată o

atenţie educaţiei populaţionale în această privinţă.

Dintre cele 209 gravide luate în studiu, 76% (159 cazuri) au dus

sarcina la termen sau au născut prematur, iar în 24% cazuri (50 gravide)

sarcina a fost întreruptă spontan sau la cerere (Figura 10).

Dintre cele 16 cazuri de avorturi spontane (trimestrele I şi II de

sarcină), 7 paciente (44% cazuri) erau deja diagnosticate cu sifilis,

urmau sau încheiaseră tratamentul pentru sifilis conform schemei OMS.

Trebuie precizat şi faptul că 2 dintre cele 7 avortone tratate au pierdut

sarcina (de 7 şi, respective, 8 săptămâni) în ziua administrării unei doze

de Moldamin sau în ziua imediat următoare.

20

Figura 7. Distribuţia pe vârste şi pe ani a pacientelor incluse în lotul de

studiu

Figura 8. Structura lotului studiat conform gradului de şcolarizare al

gravidelor

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Pacientii pe categorii de vârstă (ani)

≤ 20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45

0

5

10

15

20

25

30

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Neşcolarizate Şcoala primară Gimnaziu

Liceu Facultate

21

Figura 9. Distribuţia pe medii de provenienţă şi pe ani a pacientelor

incluse în lotul de studiu

Figura 10. Evoluţia sarcinii în cazul pacientelor cu sifilis

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Provenienţa gravidelor

Urbana Rurala

76%

24%

Lotul de studiu - evoluţia sarcinei

sarcina evoluată avort

22

Privită în ansamblu, situaţia avorturilor în lotul studiat arată ca

majoritatea sarcinilor, şi anume 68% dintre acestea, au fost oprite în

evoluţie la decizia gravidei, care nu este justificată medical prin date din

literatura medicală sau din teste, explorări, care să indice necesitatea

imperioasă a întreruperii sarcinii.

Dintre sarcinile cu evoluţie până la naştere, 80% (127 cazuri) au

fost cu nou-născuţi la termen, iar 20% (32 cazuri) au fost reprezentate

de naşteri premature (Figura 11).

Figura 11. Repartiţia cazurilor după durata gestaţiei

Este de menţionat faptul că o gravidă cu sifilis a prezentat 1 sau

mai multe boli asociate concomitent.

În cadrul lotului studiat s-a constatat existenţa a 24 paciente care

nu au beneficiat de monitorizarea sarcinii şi se aflau la primul consult,

ele au reprezentat 11,48% din lotul total de 209 paciente.

80%

20%

Naştere la termen Naştere prematură

23

Modificările examenului clinic general, care au necesitat atenţie

specială şi investigaţii aprofundate: vegetaţii veneriene (veruci genitale),

herpes simplex genital, vaginite, gravide cu manifestări cutanate.

Modificările examenului paraclinic care au necesitat investigaţii

amănunţite: anemie, serologie discordantă, diagnostic serologic fals

pozitiv.

45,7 % din gravidele lotului total au declarat ca au avut în

antecedente boli cu transmitere sexuală, excluzându-se infecţia cu HIV.

Infecţia fetală intrauterină poate fi diagnosticată în utero şi poate

fi cauza unui hidrops fetal nonimun.

Caracteristicile ecografice descrise în literatură sunt: îngroşarea

placentară-considerat un semn elocvent al infecţiei intrauterine sifilitice,

ascită şi edem cutanat.

În ciuda faptului că datele din literatură sunt limitate, unele

studii au arătat că incidenţa hepatomegaliei ca fiind 57%,

placentomegalia a fost constatată la 62 % cazuri, iar ascita la 17% feţi

infectaţi.

De asemenea, ecografic pot fi detectate şi câteva din

caracteristicile osoase ale fătului infectat sifilitic.

Din lotul studiat 90% au fost diagnosticate folosind RPR si 10%

din totalul de paciente prin utilizarea VDRL.

În cadrul studiului au fost folosite teste treponemice de

confirmare a sifilisului 180 de cazuri diagnosticate prin realizarea

TPHA (86% cazuri) şi 29 cazuri prin ELISA (14% din cazuri).

Considerăm că este extrem de utilă introducerea şi a testului

TPHA în practica de rutina a maternitatilor din Romania pentru ca:

1) este un marker care se mentine pozitiv, de obicei, mai mult timp

decat RPR, după un tratament corect efectuat.

2) 11 cazuri din gravidele testate şi excluse din lotul studiat au

prezentat RPR fals pozitiv si s-a interpretat acest rezultat ca fiind

posibil in contextul sarcinii.

24

3) Este stiut faptul ca RPR poate fi pozitiv si in afara infectiei cu T.

pallidum: varstnici, gravide etc.

4) RPR fals negativ poate fi datorat şi unor truse vechi

5) RPR se pozitiveaza mai tarziu decat TPHA (≥ 2 saptamani)

6) la 5% dintre pacientii cu sifilis latent tardiv netratati se negativeaza,

în timp ce TPHA rămâne pozitiv.

Discordanţa între rezultatele testelor netreponemice la mamă şi

nou-născut, falsele pozitivităţi sau negativităţi ale acestora, ne determină

să recomandăm călduros completarea testelor netreponemice cu teste

treponemice.

Chiar şi înlocuirea testelor netreponemice cu teste treponemice

în scopul screeningului la gravide este de preferat, deoarece depistarea

TPHA pozitiv este posibilă atât la cazurile relative noi de sifilis, cât şi la

cele vechi sau tratate corect anterior.

Este mai bine să constatăm prezenţa unei cicatrice serologice de

TPHA pozitiv, cu verificarea ulterioară a negativării testelor

netreponemice şi / sau a absenţei IgM prin ELISA sau FTA-Abs în urma

unui tratament corect urmat, decât să ignorăm un caz de sifilis nou cu

teste netreponemice fals negative sau un caz vechi de sifilis cu

negativarea spontană a acestor teste.

S-au remarcat 7 cazuri dintre cele 159 naşteri (5% din total) în

care nou-născuţii au fost seropozitivi la testele netreponemice pentru

sifilis, în timp ce aceleaşi teste au fost negative la mame.

Acest lucru ar putea fi explicat prin posibila negativare spontană,

fără tratament, a testelor netreponemice în sifilisul latent tardiv, în timp

ce la copil pot fi pozitive datorită noii infecţii a fătului.

Unele mame au avut o falsă negativitate a RPR perinatal, în timp

ce testul serologic al nou-născutului a fost correct.

O altă explicaţie ar consta în falsa pozitivitate a testelor

netreponemice la nou-născut.

25

Din totalul de 209 gravide luate în evidenţă în scopul realizării

acestui studiu, doar 54 (25,83% cazuri) au efectuat teste serologice

împreună cu partenerii sexuali.

Dintre aceştia, 16 parteneri au fost constant negativi la toate

testele serologice, în timp ce pozitivitatea femeilor s-a menţinut, chiar

dacă titrul anticorpilor a scăzut.

Varsta gestaţionalămedie în momentul aplicarii tratamentului a

fost 17,7±3,9 saptamani de sarcina.

Primul pas în diagnosticul sifilisului este un istoric amănunţit al

simptomelor şi al activităţii sexuale, corelate cu examenul obiectiv.

Diagnosticul de sifilis este confirmat prin teste serologice.

Unii medici au ―sfătuit― pacientele gravide, diagnosticate cu

sifilis în trimestrul I de sarcină, să avorteze luând în calcul „gravele

malformaţii congenitale‖ care ar fi putut compromite actualul produs de

concepţie.

Aceştia au considerat că este mai bine ca pacienta să se trateze,

să aştepte negativarea serologiei şi apoi să procreeze.

Însă, este ştiut faptul că negativarea serologiei poate dura mulţi

ani, iar în unele cazuri se poate menţine chiar şi pozitivitatea testelor

netreponemice toată viaţa. În plus, Treponema pallidum traversează

bariera placentară după vârsta gestaţională de 16-18 săptămâni.

Din aceste considerente este absurdă indicaţia de avort în cazul

sarcinilor depistate cu sifilis în primul trimestru.

Simplul tratament conform schemelor în vigoare asigură

dezvoltarea fătului neinfluenţată de sifilisul tratat. În aceste cazuri nu se

poate vorbi de un avort terapeutic.

26

Ecografia

Utilizând ecografia ca metodă de monitorizare, au fost urmărite

145 sarcini până la naştere, care au primit şi tratament pentru sifilis, din

totalul de 209 gravide incluse în lotul de studiu.

Rezultatele au arătat că nu s-a putut constata ecografic prezenţa

placentomegaliei la nici unul dintre cazurile monitorizate (Figura 12).

S-au înregistrat în urma acestor examinari: două cazuri de

hepato-splenomegalie şi alte două cazuri: unul cu ascită şi

polihidramnios şi altul cu hidrops fetal.

Examinările eco-doppler ale feţilor în timpul sarcinii nu au arătat

modificări semnificative.

Figura 12. Măsurarea grosimii placentei

27

Modificări anatomo-patologice ale placentei

În cadrul acestui studiu s-au analizat histopatologic 23 de

placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru sifilis şi 17

produse de chiuretaj (resturi trofoblastice şi placentare).

Dintre cele 23 paciente ale căror placente au fost supuse

examenului anatomo-patologic, 19 au primit tratament corect pentru

sifilis anterior naşterii, iar 4 gravide nu au fost tratate.

17 placente provenite de la mame cu serologie pozitivă pentru

sifilis şi care au urmat tratament, nu au prezentat nici o anomalie

morfologică macroscopică sau microscopică.

Dintre cele 4 gravide netratate, 3 au născut la termen (dintre care

un făt mort) şi o gravidă a avortat la 22 săptămâni.

În acest din urmă caz, placenta a prezentat leziuni de vilită

cronică, infiltraţie plasmocitară intravilozitară, proliferare fibroblastică

şi hipertrofie viloasă.

Una dintre placente, provenită de la o gravidă diagnosticată cu

sifilis şi netratată a avut macroscopic creştere de volum şi de greutate,

fără a se obiectiva modificări microscopice majore.

Cele 5 placente provenite din 2 gravide cu sifilis tratate şi 3

dintre cele netratate au prezentat leziuni de tipul:

- chorioangioma-like (congestie vasculară masivă cu

hipertrofie viloasă cu vili imaturi) (Figura 13)

- edem şi leziuni vasculare(Figura 14)

- hematom decidual bazal

- vilita cronică plasmocitară acutizată(Figura 15)

Nu a fost posibilă evaluarea anatomo-patologică a vasculopatiei

sifilitice proliferative, în cazul placentei provenită din sarcina cu nou-

născut mort.

28

Arii vechi de infarct au fost evidenţiate pe preparatele

histopatologice provenite din această placentă. Nu s-au constatat aspecte

caracteristice placentitei luetice.

Examenul histopatologic al produsului de chiuretaj în 17 cazuri

de gravide diagnosticate cu sifilis şi care au prezentat avort spontan sau

la cerere la o vârstă a sarcinii între 6-9 săptămâni nu a menţionat

modificări care ar putea dovedi prezenţa bolii sau a agentului etiologic

al acesteia. Eritroblastoza a fost constantă şi diferită semnificativ.

Membranele fetale au fost găsite ingroşate datorită edemului si

leziunilor vasculare.

Aceste constatări sunt prezente în grade diferite într-o placentă

afectată şi nu sunt specifice pentru sifilis.

Rezultatele obţinute, combinate cu observaţiile noastre asupra

eritroblastozei placentară regăsită aproape în întregime la născuţi morţi

de cauza sifilitică sugerează că anemia este un factor important în cazul

decesului fătului prin sifilis congenital.

Figura 13. Aspect placentar chorangioma-like

29

Figura 14. Trunchi vilozitar, ectazie şi congestie vasculară

Figura 15. Plasmocite care infiltrează vilozitatea corială;

hiperplazie de celule Hofbauer - Placentă sifilitică fără tratament

30

Discuţii asupra studiului psihologic

Mai bine de 50% dintre medici sunt de parere că o femeie

gravidă infectată cu sifilis trebuie să continue sarcina cu tratamentul de

rigoare, datorită posibilităţii de vindecare şi netransmiterea sifilisului

congenital până la 16-18 săptămâni de sarcină.

Atitudinea femeilor gravide a fost semnificativ influentată de

aflarea vestii (infectarea cu Treponema Pallidum), in sensul că si-au

facut apariţia simptome de stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru

copil, preocupare pentru tăinuirea diagnosticului (48% nu au vorbit cu

familia despre această situaţie, în timp ce 39% ascund sotului acest

eveniment).

Mai dificila pare a fi relaţionarea cu cadrele medicale din care

reiese ca ar trata aceste femei cu reticenta, superioritate si par a le face

sa se simtă vinovate (42% nu se simt in largul lor in relaţionarea cu

cadrele medicale, in timp ce 28% sunt ruşinate, stânjenite de cadrele

medicale, doar pentru ca sunt astfel diagnosticate.

Femeile afişeaza incredere in medicul obstetrician si in

tratamentul pe care il vor urma, deci nu manifestă griji semnificative

legate de starea viitorului nou-născut, aceste griji fiind mult mai

pronunţate si agasante in legatura cu parerea celorlaţi despre ele, in caz

ca s-ar afla despre ―boala ruşinoasă‖.

Tratamanetul gravidelor cu sifilis

Majoritatea gravidelor luate în studiu şi care au primit tratament

în timpul sarcinii au fost depistate serologic cu sifilis în trimestrul I de

sarcină (57% cazuri, respectiv 106 bolnave din 185 tratate) şi doar 3%

dintre paciente au fost depistate în trimestrul al III-lea de sarcină.

Tratamentul gravidelor cu sifilis a constat din administrarea de

Penicilină G cristalină în cantităţi mici în ziua dinaintea începerii

tratamentului propriu-zis, în 4 doze im la 6 ore interval, astfel: prima

31

doză: 25.000 UI; a doua doză: 25.000 UI; a treia doză: 50.000 UI; a

patra doză: 100.000 UI

A doua zi, deoarece reacţia Jarisch-Herxheimer nu a impus

amânarea tratamentului, s-a trecut la administrarea de Moldamin, câte

2.400.000 UI/ doză, im profund, la 5 zile interval, câte 3 doze în cazul

sifilisului recent şi, respectiv, 4 doze pentru sifilisul tardiv sau s-a

administrat Retarpen, 2.400.000 UI/ doză, im profund, la 7 zile interval,

câte 2 doze pentru sifilis recent şi 3 doze pentru sifilis tardiv.

În studiul de faţă s-a efectuat la 24 gravide tococardiograma în

timpul şi selectiv în primele 12 ore după injectarea intramusculară a

unei doze extrem de mici de Penicilină G cristalină (25.000 UI sau

50.000 UI), înaintea administrării dozei terapeutice de Moldamin/

Retarpen. Intenţia acestui studiu a constat din evaluarea suferinţei fetale

şi a contracţiilor uterine în timpul injectării şi în cazul manifestării

reacţiei Jarisch-Herxheimer.

Tococardiograma a fost realizată şi în scopul supravegherii

evoluţiei sarcinii în timpul şi după administrarea de Moldamin/

Retarpen în cantitate mare, conform terapiei actuale pentru sifilis.

Tococardiograma nu a înregistrat modificări notabile datorate

tratamentului urmat de gravidele aflate în trimestrul III de sarcină, ceea

arată că tratamentul pentru sifilis este sigur pentru mamă şi făt, având

totuşi mereu în vedere posibilitatea instalării unei reacţii Jarisch-

Herxheimer.

Ar fi de menţionat faptul că gravidele cu risc crescut pentru

naştere prematură au primit, începând cu anteziua de tratament cu

Moldamin şi până la 7 zile, un tratament profilactic cu progestative şi

antispastice pentru prevenirea instalării contracţiilor uterine.

În cazul iminenţei de avort/ naştere prematură, gravidele

urmărite au primit progestative (Duphaston 2 cp/ zi în primul trimestru

de sarcină sau Progesteron, Utrogestan 100 mg x 2-3/ zi în următoarele

două trimestre de sarcină, în doze variabile, pentru perioade de timp

32

ajustate în funcţie de fiecare caz) şi tocolitice (No-Spa, scobutil,

scopantil etc).

Tratamentul partenerilor sexuali a fost indicat concomitent cu

cel al gravidelor cu sifilis.

Tratamanetul nou-născututlui din mamă cu sifilis

Nou-născuţii proveniţi din mame cu sifilis au fost trataţi

conform schemelor în vigoare de către unii medici imediat după naştere

fără a cere rezultate ale testelor serologice la copil, din sângele obţinut

din fontanelă.

Alţi medici au aşteptat „confirmarea‖ pozitivităţii RPR şi TPHA

la copil, indiferent care ar fi fost titrul RPR comparativ cu al mamei,

ceea ce nu este echivalent cu o confirmare a diagnosticului de sifilis.

Alţi medici au preferat confirmarea diagnosticului serologic

pentru sifilis la copil pentru a-l trata:

test FTA-Abs-19S IgM pozitiv sau EIA-IgM pozitiv

titrul anticorpilor netreponemici (RPR) ai nou-născutului mai mare

de patru ori decât titrul anticorpilor netreponemici ai mamei

Tratamentul aplicat noilor-născuţi a fost de penicilină G

cristalină timp de 14 zile, în doză de 50.000 UI/ kg corp, la 12 ore

interval în primele 7 zile de viaţă (deoarece funcţia renală nu permite

creşterea dozei) şi la 8 ore interval în următorele zile de viaţă.

Tratamentul prompt al sifilisului este necesar pentru a vindeca

infecţia, a preveni complicaţiile şi transmiterea la alte persoane.

Partenerii de viaţă expuşi, trebuie să fie examinaţi, testaţi şi

trataţi.

Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecţie al

sifilisului în toate stadiile, atât în cazul pacientelor gravide cât si a celor

negravide.

Antibioticele pot vindeca sifilisul şi preveni complicaţiile.

Gravidele infectate trebuie tratate corect pentru sifilis cât mai

devreme în timpul sarcinii.

33

Pacienţii care relatează alergie la penicilină, inclusiv femeile

însărcinate cu sifilis în orice stadiu, ar trebui desensibilizaţi şi trataţi cu

penicilină.

Sifilisul prenatal afectează nou-născuţii proveniţi din mame cu

sifilis netratat.

La 1 an după tratamentul corect efectuat, doar o mică parte

dintre gravidele, lehuzele şi avortonele studiate 12,91% (27 cazuri) au

prezentat VDRL sau RPR negativ, dar, în toate celelalte cazuri tratate

87,09% (182 cazuri) s-a remarcat o scădere a titrului RPR şi VDRL

cantitativ.

Pentru femeile însărcinate sunt recomandate investigaţii de

screening pentru sifilis, datorită riscului infecţiei fătului.

Screening-ul se realizează:

la prima vizită prenatala a femeii însărcinate

la începutul trimestrului trei de sarcină şi, din nou, la naştere,

pentru femeile care au risc crescut de a fi infectate.

Aşa cum au evidenţiat şi alte studii anterioare, rezultatele

screeningului antenatal ar trebui revazute de echipe specializate de

medici, echipe multidisciplinare care au experienţa în managementul

sifilisului.

Acest lucru ar face posibilă diagnosticarea la timp cu o evaluare

completa a mamei si fatului, aplicarea unei strategii de tratament

eficiente si rapide, precum si urmarirea in evolutie atat a mamei cat şi a

copilului.

Studiul al III-lea: Studiu prospectiv pe o perioadă de 6 ani (2005-

2010) al copiilor născuţi din mame diagnosticate cu sifilis


Studiul prospectiv privind copiii proveniţi din mame cu sifilis s-

a desfăşurat între anii 2005 şi 2010, iar anul 2011 a fost dedicat

prelucrării informaţiilor adunate şi stocate în perioada anterioară de 6

ani.

34

În lotul studiat au fost incluşi 121 nou-născuţi suspecţi de sifilis

congenital, proveniţi din mame cu sifilis, internaţi în Serviciul de

Neonatologie din cadrul maternităţii „Cuza Vodă‖. Dintre aceştia au

fost confirmaţi serologic cu diagnosticul de sifilis doar 8 nou-născuţi.

În Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria‖

Iaşi au fost urmăriţi 55 copii de diferite vârste (0-14 ani), proveniţi din

toată aria geografică a Moldovei, diagnosticaţi cu sifilis congenital

precoce sau tardiv, între anii 2005-2010.


Date despre copiii nou nascuţi din mame cu serologie pozitiva

Dintre cei 121 nou-născuţi din mame cu sifilis, doar 8 cazuri au

fost confirmate serologic cu sifilis congenital.

Dintre nou-născuţii cu sifilis congenital confirmat, 62,5% au

avut scorul Apgar < 7 (Figura 16).

Figura 16. Repartiţia în funcţie de scorul APGAR a nou-născuţilor cu

diagnosticul confirmat de sifilis congenital în Secţia Neonatologie a

Maternităţii Cuza Voda

62%

38%

NN cu APGAR < 7

NN cu APGAR ≥ 7

35

Nou-născuţii prematuri proveniţi din mame diagnosticate cu

sifilis au reprezentat 14% (17 cazuri) din total.

În lotul urmărit la maternitate 4,96% (6 cazuri) au fost prematuri

cu sifilis congenital confirmat, aceştia reprezentând 3,77% dintre copiii

născuţi din mame cu sifilis.

Procentul deţinut de prematuri între nou-născuţii cu sifilis

congenital confirmat a fost 75% procente (6 cazuri din 8). Toţi cei 8

copii diagnosticaţi cu sifilis congenital confirmat au provenit din mame

netratate sau incorect tratate pentru sifilis. Se remarcă faptul că

prematuritatea este frecventă la copiii cu sifilis congenital confirmat

proveniţi din mame cu sifilis netratate.

În Spitalul ―Sf. Maria‖ din Iaşi au fost internate, diagosticate

serologic şi tratate corespunzător 55 cazuri copii cu sifilis congenital,

din care doar 19 (35% din cazuri) au fost simptomatici.

Dintre semnele întâlnite la aceste cazuri, se remarcă prin

frecvenţă: hepatomegalia (6 cazuri, reprezentând 9,09%) şi anemia (4

cazuri, reprezentând 7,27%), iar prin raritatea cazurilor: nas în şa asociat

cu craniotabes (1 caz), prematur cu necroza septului nazal, anemie şi

detresă respiratorie neonatală (1 caz), osteocondrita luetică

poliarticulară congenitală scapulo-humerală dr şi cot stg şi picior talus

valgus dr (1 caz), paloare tegumentară cu accentuarea desenului venos

abdominal, asociate cu hepatosplenomegalie (1 caz).

Testele non-treponemice utilizate pentru diagnosticarea infectiei

sifilitice la nou-născut au arătat că 25 copii au prezentat RPR negativ şi

96 RPR pozitiv.

Nou născuţii au fost supuşi examenelor radiologice pentru a se

aprecia existenţa modificărilor scheletice semnalate în literatura de

specialitate.

Radiologia este una dintre cele mai bune metode de diagnostic

pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi.

36

În ciuda faptului că s-a insistat mult în literatură pe semnele

radiologice osoase ale sifilisului congenital, în cadrul studiului efectuat

nu s-au putut identifica decât 6 cazuri (9,84% din totalul copiilor cu

sifilis congenital) în care au fost depistate a fi atingeri osoase specifice

pentru sifilisul congenital.

Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (13,11%) dintre copiii

cu sifilis congenital ( Figura 17).

Figura 17. Radiografie toraco-abdominală nou-născut cu sifilis

confirmat, hepatosplenomegalie

Plan de urmărire a copiilor cu sifilis congenital

Sifilisul congenital va fi suspectat la toti nou-nascutii

simptomatici sau nu, nascuti din mame seropozitive, insa diagnosticul

de sifilis congenital necesita evidentierea treponemelor in secretii sau

tesuturi.

37

Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu

penicilină G cristalină, conform schemei OMS.

Toţi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la

naştere) trebuie urmăriţi clinic şi serologic (teste netreponemice) timp

de 3 luni, până la negativarea testelor sau până când titrul a scăzut de 4

ori.

Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat

transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici

trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni şi testele trebuie să se

negativeze până la vârsta de 6 luni.

Acelaşi rezultat va fi obţinut şi dacă copilul a fost infectat, dar

tratat corect imediat după naştere. Răspunsul serologic după tratament

în cazul copiilor trataţi după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă

titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6-12 luni copilul trebuie

evaluat, inclusiv LCR, şi tratat cu o cură de 14 zile de penicilină G

parenteral.

Anticorpii materni treponemici transferaţi pasiv pot fi prezenţi la

un copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după

vârsta de 18 luni este însă un semn de diagnostic pentru sifilis

congenital.

Se recomandă: toti copiii nascuti din mame cu serologie pozitiva

trebuie evaluati cu un test cantitativ non-treponemic (VDRL);

III. DISCUŢII

În acest studiu s-a încercat investigarea şi definirea

caracteristicilor gravidei cu risc crescut de a naste un copil cu sifilis

congenital.

Factorii de risc sunt foarte variati. Se constată o incidenţă

crescută la persoanele tinere active sexual mai ales din mediul rural

deoarece nu beneficiaza de o educatie sexuala adecvata, datorită

libertinajului sexual exagerat, uşurinţei extraordinare a contractării

raporturilor sexuale şi lipsei de educaţie sanitară.

38

Se observă că 73% dintre paciente au un nivel economic precar,

nu beneficiaza de educatie si de aceea se cere existenta unormasuri

social-economice pentru ridicarea nivelului de cultura si educatie pentru

sanatate, igienizarea vietii cotidiene, combaterea practicilor sexuale cu

risc.

Numărul femeilor care dau nastere in fiecare an in Maternitatea

„Cuza Vodă‖ nu s-a schimbat marcat de mai bine de 10 ani, dar

prezentul studiu evidentiaza faptul ca in aria judeţului Iasi sifilisul

asociat sarcinii si congenital sunt strict legate de categoriile defavorizate

social.

Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără care

nu a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată şi care nu are

cunoştinte despre normele personale de sănătate şi igienă. O mare vina

revine in aceste cazuri sistemului primar de sanatate, respectiv

medicului de familie pentru ca majoritatea pacientelor care au prezentat

serologie pozitivă erau tinere fără educaţie sexuală elementară, dar şi cu

o sarcină nesupravegheată la o vârstă gestaţională avansată.

Foarte multe dintre caracteristicile bolii au fost descrise de mai

bine de 100 de ani.

Costurile accesibile ale testelor utilizate pentru depistarea

sifilisului au fost introduse în programe antenatale de screening al bolii

tocmai pentru a putea controla sifilisul congenital.

Mai mult, se poate spune că aceste programe au fost

responsabile pentru scăderea până aproape de eliminare a sifilisului

congenital in foarte multe tari .

Sifilisul congenital este in special o consecinta a lipsei de

supraveghere antenatala si de control a infectiilor transmise sexual si

poate fi prevenit cu usurinta daca mamele infectate sunt identificate si

tratate corespunzator in timpul sarcinii.

Devalorizarea căsătoriei şi a noţiunii de familie, existenţa

relaţiilor extraconjugale şi a partenerilor multipli sunt factori favorizanţi

ai bolii. Investigând persoanele în funcţie de starea civilă se observă un

procent ridicat al infecţiei la cei necăsătoriţi şi în concubinaj.

39

Se observă o incidenţă crescută la gravidele care nu au ocupaţie

(şomere, casnice etc.).

Un procent de 13,4% dintre femei (28 cazuri) au partenerii

sexuali muncitori care desfăşoară activităţi vreme îndelungată departe

de familie (şoferi de cursă lungă, petrolişti marini, reprezentanţi

comerciali în localităţi îndepărtate sau chiar in strainatate).

Nici una dintre gravidele din lotul studiat care au dat naştere

unui copil cu sifilis congenital confirmat nu a aparţinut altei etnii decât

română. Gravidele aparţinând altor etnii (rromă, maghiară) s-au supus

tratamentului corect în timpul sarcinii dând naştere unor copii fără sifilis

congenital.

În cazul sifilisului, indiferent de stadiul în care se află

tratamentul aplicat corect şi la momentul oportun (la începutul sarcinii,

chiar şi în trimestrul 2 de sarcină) va avea rezultate eficiente.

În ultimii 4 ani (2008-2011) nu au fost diagnosticate cazuri de

sifilis congenital în judeţul Iaşi.

Partenerii sexuali ai pacientelor cu sifilis chemaţi pentru a fi

testaţi serologic au răspuns în procent mic (25,83%). Din 54 de

parteneri ai gravidelor cu serologie pozitiva care au ales sa se prezinte la

controlul serologic rezultatele au demonstrat: 29,63% erau RPR negativ

si 70,37% RPR pozitiv.

Testele VDRL şi RPR pot avea rezultate fals pozitive în diverse

condiţii şi, de aceea, trebuie confirmate prin teste treponemice: TPHA,

FTA-ABS, MHA-TP. Acestea raman pozitive toata viata si din acest

motiv nu pot fi utilizate pentru monitorizarea evolutiei bolii.

Testul FTA-ABS a fost introdus pentru diagnosticul sifilisului

congenital. Aceste test se bazeaza pe principiul ca IgM nu traverseaza

placenta şi, în consecinţă, prezenţa lor în sangele sugarului este un

raspuns la o infectie sifilitica activa si nu un transfer pozitiv ca in cazul

IgG care traverseaza placenta.

40

IV. CONCLUZII

1. Sifilisul, afecţiune cu tablou clinic polimorf, cu evoluţie

imprevizibilă şi prognostic sumbru în cazurile nediagnosticate şi

netratate la timp, a avut o frecvenţă considerabilă, de 0,4%, între

gravidele internate în Maternitatea „Cuza Vodă‖ şi în Clinica

Dermatologică din Iaşi în perioada 2005-2010.

2. Din datele furnizate de către Direcţia de Sănătate Publică Iaşi,

aproximativ 1/4 dintre femeile din România care au fost

diagnosticate cu sifilis, sunt gravide.

3. Incidenţa cazurilor de sifilis congenital a scăzut brusc pe raza

judeţului Iaşi de la 59,2‰oo naşteri în 2006, la 38,6‰oo naşteri în

anul 2007, fiind apoi zero în ultimii ani (2008-2011), Acest lucru se

datorează muncii intensive, de echipă a medicilor epidemiologi,

dermatologi, obstetricieni, de familie (Figura 18).

Figura 18. Comparaţia numărului de cazuri suspecte/ confirmate de

sifilis congenital între anii 2003-2011, pe raza judeţului Iaşi, înregistrate

de Direcţia de Sănătate Publică Iaşi

0

20

40

60

80

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

42

65

55

74

4654

46

26

53

8 5 4 6 40 0 0 0

Cazuri suspecte de sifilis congenital

Cazuri confirmate de sifilis congenital

41

4. O mare parte din vină pentru creşterea numărului de cazuri de sifilis

congenital au avut-o medicii de familie care au urmărit gravidele cu

serologie pozitivă pe perioada sarcinii şi nu au găsit o cale pentru a

convinge mamele să se trateze corect. Toţii copiii care au fost

diagnosticaţi cu sifilis congenital au provenit din mame care nu au

fost pentru sifilis tratate în timpul sarcinii.

5. Pentru o anchetă epidemiologică mai exactă şi pentru efectuarea

corectă a tratamentului la toţi partenerii sexuali concomitent cu

gravida depistată, ar trebui să vină în sprijinul medicilor un organ de

pe lângă Direcţia de Sănătate Publică Iaşi, care să ducă la îndeplinire

ceea ce medicul prescrie, în interesul bolnavului pentru o viaţă

sănătoasă, dar şi al societăţii.

6. Toate gravidele cu sifilis ar trebui dispensarizate de către medicii de

familie, care ar trebui să aibă o distribuţie uniformă în fiecare zonă a

judeţului Iaşi, fără hiatusuri în acoperirea nevoilor pacienţilor într-o

arie geografică sau administrativă.

7. În judeţul Iaşi, gravidele cu sifilis au provenit mai frecvent din

mediul rural, probabil prin cumularea efectelor factorilor

epidemiologici, incidenţa fiind influenţată de o multitudine de

factori, dintre care mai importanţi ar fi: gradul de cultură, regulile de

igienă, baza economică a individului, modificarea comportamentului

sexual, statusul imun al contacţilor, cantitatea inoculului, extinderea

manifestărilor de patologie socială comportamentală.

8. Profilul matern cu riscul cel mai crescut îl are femeia tânără, care nu

a beneficiat de o monitorizare prenatală adecvată, fără educaţie

sexuală elementară, care nu are cunoştinte despre normele personale

de sănătate şi igienă.

9. Gravidele cu sifilis din acest studiu au provenit mai ales din

categoria de populaţie cu studii gimnaziale (46,88%) şi doar 2,87%

au absolvit o facultate.

10. Sifilisul a afectat cel mai frecvent grupa de vârstă 21-25 ani

(40,19% din 209 cazuri) la gravidele luate în studiu.

11. Analizând ocupaţia gravidelor cu sifilis se observă o incidenţă

crescută la cele care nu au ocupaţie (şomere, casnice etc).

12. În urma cercetarii noastre, rezultă că atitudinea femeilor gravide a

fost semnificativ influentată de aflarea veştii (infectarea cu

42

Treponema pallidum), in sensul că si-au facut apariţia simptome de

stress, tensiune psihică, îngrijorare pentru copil, preocupare pentru

ascunderea diagnosticului de familie şi societate.

13. Atitudinea gravidei suferă schimbări, din momentul aflării

diagnosticului de sifilis. Principalele sentimente cu care se confruntă

sunt cele de rusine si vinovaţie şi diminuarea stimei de sine.

Anxietatea creste ca urmare a starii tensionale.

14. Tabloul clinic este variabil de la un puseu la altul, dar tratamentul

trebuie corect instituit, conform schemei OMS, fără o variabilitate

prea mare de la o pacientă la alta.

15. Formele clinice de sifilis întâlnite astăzi la gravide sunt adesea pur

serologice sau cu leziuni cutaneo-mucoase minime, care adesea trec

neobservate.

16. Cu destul de multă certitudine, dozarea IgA şi IgM poate aprecia

tipul de infecţie recentă sau tardivă, dar forma clinică a sifilisului o

stabileşte medicul clinician.

17. Considerăm că ar trebui să fie obligatorie testarea gravidelor în

maternităţi concomitent prin RPR şi TPHA pentru a evita greşelile

de diagnostic. În cazurile incerte, efectuarea unui test EIA sau FTA-

Abs pentru dozarea anticorpilor IgM pentru Treponema pallidum

poate fi extrem de utilă. Tehnica TPHA ar trebui să fie inclusă în

arsenalul tehnicilor de rutină pentru diagnosticul sifilisului în

maternitate, deoarece acurateţea rezultatelor este evidentă, dacă sunt

respectate condiţiile standard.

18. Tratamentul cât mai precoce al gravidelor depistate cu serologie

sifilitică pozitivă poate preveni instalarea sifilisului congenital.

19. În cadrul studiului efectuat nu s-au putut identifica decât 6 cazuri

(9,84% din totalul copiilor cu sifilis congenital) în care au fost

depistate a fi atingeri osoase specifice pentru sifilisul congenital.

Radiologia a oferit una dintre cele mai bune metode de diagnostic

pentru sifilisul fetal şi la nou-născuţi.

20. Hepatomegalia a fost prezentă în 8 cazuri (12,7% dintre copiii cu

sifilis congenital), procentul fiind foarte mic faţă de datele din

literatură (51%).

21. Având în vedere faptul că tot mai mulţi părinţi înţeleg greşit să-şi

exercite rolul de părinte, refuzând tratamentul corect concomitent cu

43

partenerii sexuali, este imperios necesar să se reînfiinţeze serviciul

de Poliţie Sanitară (dizolvată după anul 1989), care să activeze pe

lângă Direcţiile de Sănătate Publică judeţene şi care să poată duce la

îndeplinire actul medical asupra genitorilor, în interesul copilului.

22. Toate femeile gravide vor efectua un test de screening serologic

pentru sifilis de cel puţin două ori pe parcursul sarcinii: în primul

trimestru, cât mai precoce şi după a 28-a săptămână de sarcină.

23. Urmărirea pacienţilor în timp presupune controale periodice pentru

stabilirea stării de vindecare a sifilisului şi pentru urmărirea

evoluţiei sarcinii/ fătului, precum şi a copilului după naştere.

24. Educaţia sexuală are un rol deosebit în prevenţia sifilisului.

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. American Academy of Pediatrics and The American College of Ob-

stetricians and Gynecologists (eds). Antepartum care, in Guidelines

for perinatal care, 4th ed., Washington, D.C., 1997, pp: 65-92.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Perinatal

viral and parasitic infections, ACOG Practice Bull, 20, 2000, pp:

300-307.

3. Blank S., McDonnell D.D., Rubin S.R., Neal J.J., Brome M.W.,

Masterson M.B., Greenspan J.R., New approaches to syphilis

control. Finding opportunities for syphilis treatment and congenital

syphilis prevention in a women's correctional setting, Sexually

Transmitted Diseases, 24, 1997, pp: 218-226.

4. Bocşan I.S., Izolarea in bolile infectioase, Epidemiologie practică

pentru medicii de familie, Editura Medicală Universitară „Iuliu

Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999, pp: 220-223.

5. Bucur Ghe., Opriş D. A., Monografii medicale. Boli

dermatovenerice, Editura Medicală Naţională, 2002, p. 118.

6. Buiuc D., Tratat de microbiologie clinică, Editura Medicală,

Bucureşti, 2008, p56.

7. Buttigieg G., Detection and management of syphilis in pregnancy,

British Journal of Hospital Medicine, 33, 1985, pp: 28-31.

44

8. Centers for Disease Control, Relationship of syphilis to drug use and

prostitution Connecticut and Philadelphia, PA. Morbidity and

Mortality Weekly Report, 37, 1988, pp: 755-764.

9. Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for treat-

ment of sexually transmitted diseases, Morbidity and Mortality

Weekly Report , 47 1998, pp: 1-111.

10. Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians

and Gynecologists, Prevention of early-onset group B streptococcal

disease in newborns [opinion 173], American College of

Obstetricians and Gynecologists, Washington, D.C., 1996, pp: 112-

134.

11. Diaconu J.D., Coman A. O., Benea V., Tratat de terapeutică

dermato-venerologică, Editura Viaţa Medicală Românească, 2002,

pp: 37-78.

12. Fiumara N.J., Syphilis among Mothers and Children. In:

Proceedings of Impact of the Fetus of Parental STD, New York

Academy of Science, Washington, D.C., 1987.

13. Gheuca-Solovastru L., Dermatologie clinică şi venerologie, Ed.

Junimea Iaşi, 2003, pp: 308-327

14. Ivan A., Teodorovici Gr. Pentru un concept epidemiologic in lupta

cu bolile netransmisibile, Viata medicala, Bucureşti, 1981, pp: 419-

423.

15. Jackson F.R., Vanderstoep E.M., Knox J.M., Desmond M.M.,

Moore M.B., Use of aqueous benzathine penicillin G in the

treatment of syphilis in pregnant women, American Journal of

Obstretics & Gynecology, 83, 1962, pp: 1389—1392

16. Larsen S.A., Hunter E.F., Kraus S.J. (ed.), A manual of tests for

syphilis, 8th ed. American Public Health Association, Washington,

D.C, 1990, pp: 167-189.

17. Lynn W.A., Lightman S., Syphilis and HIV: a dangerous

combination, The Lancet Infectious Diseases, 4, 2004, pp: 456-66.

18. Malone J.L., Wallace M.R., Hendrick B.B. et. al., Syphilis and

neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1

seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after

therapy, American Journal of Medicine, 99, 1995, pp: 55-63.

45

19. Mamunes P., Cave V.G., Budell J.W., Andersen J.A., Steward R.E.,

Early diagnosis of neonatal syphilis: evaluation of a gamma-

Mfluorescent treponemal antibody test, American Journal of

Diseases of Children, 120, 1970, pp: 17-21.

20. Mandell G., Bennett J.E., Dolin R., Principles and Practice of

Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia,

2004, p.56.

21. Ministerul Sănătăţii Direcţia Generală de Sănătate Publică şi

Inspecţia Sanitară de Stat, Comisia de dermatovenerologie, Ghid de

diagnostic şi tratament al infecţiilor transmise sexual, 2004, pp: 6-

22.

22. Moga M., Cristescu G., Infectia cu sifilis in sarcină, Obstetrica, 4,

2006, pp: 34-48.

23. Murray R.P., Baron J.E., Jorgensen H.J., Landri M.L., Pfaller A.M.,

Manual of Clinical Microbiology, ASM press., Washinghton, D.C.,

2007, pp: 12-17.

24. Nathan I., Bawdon R.E., Sidawi J.E., Stettler R.W., McIntire D.M.,

Wendel G.D. Jr., Penicillin levels following the administration of

benzathine penicillin G in pregnancy, Obstretics and Gynecology,

82, 1993, pp: 338-342.

25. Petrescu Z., Brănişteanu D., Ţăranu T., Stătescu L., Dermatologie şi

infecţii transmise sexual, Editura Junimea, Iași, 2008, pp: 446-459.

26. Popescu V., Dragomir D., Arion C., Infecţiile nou-născutului.

Sifilisul congenital – curs litografiat, IMF, Bucuresti, 1979.

27. Rawstron S.A., Bromberg K., Comparison of maternal and newborn

serologic tests for syphilis, American Journal of Diseases

Children's, 145, 1991, pp: 1383-1388.

28. Sanchez P.J., Wendel G.D., Grimprel E., Goldberg M., Hall M.,

Arencibia-Mireles O., Radolf J.D., Norgard M.V., Evaluation of

molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the

diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system

invasion by Treponema pallidum, Journal of Infectious Diseases,

167, 1993, pp: 148-157.

29. Schmitz J.L., Gertis K.S., Mauney C., Stamm L.V., Folds J.D.,

Laboratory diagnosis of congenital syphilis by immunoglobulin M

46

(IgM) and IgA immunoblotting, Clinical and Diagnostic Laboratory

Immunology, 1, 1994, pp: 32-37.

30. Temmerman M., Fonck K., Claeys P., Bwayo J. et. al., Syphilis

Control During Pregnancy Effectiveness and Sustainability of a

Decentralized Program, American Journal of Public Health, 91, 5,

2001, pp: 705-707.

31. Tomizawa T., Kasamatsu S., Hemagglutination tests for diagnosis of

syphilis. A preliminary report, Japanese Journal of Medical Science

& Biology, 19, 1966, pp: 305-308.

32. Ţiplica G.S., Dinu M., Sălăvăstru C., Popescu S. Raportul anual al

cazurilor de sifilis înregistrate la Spitalul Clinic Colentina, Dermato-

Venerologie, 2003, vol. 48, nr. 3 (supliment), pag. 21, ISSN

1220/3734

33. United States Public Health Service, The serodiagnosis of syphilis,

Veneral Diseases Information, 9, 1939, pp: 211-224.

34. Wiley J. and Sons, Enzyme-Linked Immunosorbent Assays

(ELISA), in Current Protocols in Molecular Biology Supplement,

34, 1996.

35. Williams K., Screening for syphilis in pregnancy: An assessment of

the costs and benefits, Community Medical Centers, 7, 1985, pp: 37-

42.

36. Wisdom A., Color Atlas of Sexually Transmitted Diseases, Year

Book Medical Publishers, 1989, pp: 65-113.

37. Young H., Moyes A., Seagar L., McMillan A., Novel recombinant-

antigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis,

Journal of Clinical Microbiology, 36, 1998, pp: 913-917.

38. Zenker P.N., Rolfs R.T., Treatment of syphilis, Reviews Infection

Diseases, 12 (Supp 6), 1990, pp: 590-609.

39. Zenker P.N., Berman S.M., Congenital syphilis: reporting and

reality, American Journal of Public Health, 80, 1990, pp: 271-272.

40. Ziaya P.R., Hankins G.D.V., Gilstrap L.C., Halsey A.B.,

Intravenous desensitization and treatment during pregnancy, Journal

of the American Medical Association, 256, 1986, p. 2561.

47

LUCRARI PUBLICATE

1) M. Daoud , E. Duca, M. Onofriescu, Z. Petrescu –‗‘Evaluari

asupra programelor de prevenţie a sifilisului Congenital‗‘.

Revista Medico - Chirurgicala a Societaţii de Medici şi

Naturalişti din Iaşi; publicat in vol.115/2011 Nr.3, pag.934-

937.

2) M. Daoud, D. Scripcaru, S. Musca, C. Terinte, M. Onofriescu,

Z. Petrescu – ‗‘Placental pathology of Congenital Syphilis‘‘ –

Revista Romana de Anatomie Funcţionala şi Clinica, macro- şi

microscopic şi de Antropologie publicat in vol. X – Nr.4 –

2011, pag. 465 – 467.

3) M. Daoud, E. Duca, Z. Petrescu – ‗‘Unele observaţii privind

infecţia sifilitica la gravide‘‘ – Revista Medico - Chirurgicala a

Societaţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi; publicat in

vol.115/2011 Nr.4, pag. 1097-1101.

Cercetări Clinice Şi de Laborator În Infecţia Sifilitică

Documents

Transcript of Cercetări Clinice Şi de Laborator În Infecţia Sifilitică