CAPITOLUL 1

1.NOTIUNI DE HISTOPATOLOGIE A PARODONTIULUI APICAL

Parodontitele apicale cronice ocupa ,in cadrul patologiei odontale ,un loc

important prin frgventa si complicatiile locale si generale ce le pot

determina.

Agresiunea de natura fiziologica, functionala sau iatrogena asupra tesutului

pulpar duce la aparitia proceselor degenerative care se pot amplifica pana la

atingerea sferei patologicului, declansandu-se ,dupa caz o pulpita acuta sau

cronica , o gangrena simpla sau complicatii ale acesteia in teritoriul

periapical-parodontita apicala acuta sau cronica .

Imbolnavirile parodontiului apical au ca punct de plecare bolile pulpei

dentare. De aceea ,in cursul oricarui tratament de canal , trebuie sa acordam

o importanta deosebita pulpei dentare.

Din punct de vedere topografic se descriu trei portiuni :

-pulpa coronara;

-pulpa radiculara;

-pulpa apicala.

1.1 PULPA APICALA

Prin pulpa apicala se intelege portiunea terminala a continutului canalului

radicular cantonata la nivelul asa-numitului con cementar (con apical).

1

1

Este alcatuit in afara elementelor vasculo-nervoase din tesut conjunctiv

pulpar si din membrana radiculara ,delimitate intre ele de tesut mixt pulpo-

conjunctiv. Elementele componente de la acest nivel sunt in general aceleasi

ca in intreaga pulpa , cu deosebirea ca aici predomina elementele

fibrilare ,iar in substanta fundamentala este in cantitate mai redusa.

Odontoblastele sunt extrem de rare la acest nivel si au aspectul unor cellule

rudimentare. Celulele de provenienta parodontala ii asigura o rezistenta

deosebita in cazul inflamatiilor pulpare.

Aceasta zona are o tripla importanta:

*este zona reparatiilor in urma unor acte terapeutice(pulpectomie vitala).

*este zona de tranzitie intre tesutul conjunctiv banal , apartinand

desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat , apartinand

desmodontiului si tesutului conjunctiv diferentiat si specializat ,apartinand

pulpei dentare ; in aceasta zona incep toate leziunile parodontiului apical.

*este zona de comunicare dintre dinte si restul organismului , de buna

functionare a acestei comunicari depinzand in foarte mare masura de

reactivitatae pulpei.

Aceasta portiune , in conditiile topografice expuse ,ramane un punct

nevralgic pentru viata pulpei , orice schimbari petrecute aici putand

determina aparitia unor procese metaplazice regressive.

Unele din aceste shimbari se datoresc proceselor de apozitie a cementului

radicular in vecinatatea apexului .

2

2

Cand productia de cement prin hipercementoza este semnificativa ,ea poate

exercita presiuni directe pe vasele aferente si eferente ale dintelui ,

ingreunand circulatia pulpara .

Fregvent ,se intalnesc situatii de depuneri concentrice de calciu in jurul

orificiului apical, ce au ca efect fie formarea de dentina secundara , fie

metaplazierea regresiva a membranei parodontale invaginata in canalele

deltei apicale .Dezvoltarea acestor inele rigide stramtoreaza cu timpul

orificiul apical, creand adevarate obstacole pentru circulatie.

Inchiderea treptata a foramenului apical se poate realiza fara semen clinice

evidente , in conditiile in care se produce reducerea diametrului sau prin

depuneri minerale succesive cu pierderea vitalitatii pulpei dintelui.

Alteori , pierderea vitalitatii pulpare se realizeaza simptomatic , in conditiile

in care dinamica vasculara poate sa creeze o falsa strangulare . Acest proces

are loc in cazul inflamatiilor pulpare , cand vasodilatatia arteriala duce,prin

cresterea de volum , la o compresiune a venelor pulpare care strabat apexul.

Daca vasodilatatia se prelungeste , pulpa este supusa unui regim de

hiperactivitate , ce urmareste sa compenseze deficitul nutritiv si sa combata

cauzele inflamatiei .In felul acesta pulpa isi epuizeaza mecanismele de

aparare si cedeaza treptat , favorizand difuziunea toxinelor si a florei

bacteriene , cu intensificarea tabloului simptomatic .

Desi in radacinile dintilor pluriradiculari sunt descrise anastomoze coronare

existente intre vasele de sange care provin de la nivelul fiecarei radacini si

exista o varietate de canale accesorii; nu exista o circulatie pulpara colaterala

, care sa suplineasca aportul nutritiv in cazul unei agresiuni severe.

3

3

Ca urmare , orice orice agresiune pulpara poate fi fregvent ireversibila si

dureroasa datorita urmatoarelor particularitati:

*inextensibilitatea mediului inconjurator pulpar( dentina )

*rezilienta tesutului conjunctiv pulpar;

*absenta unei circulatii colaterale.

1.2 CEMENTUL

Cementul este un tesut dur dar mineralizat , de origine mezenchimala ce

acopera dentina radiculara incepand de la colet , la nivelul jonctiunii smalt-

cement si se continua pana la apex.Poate patrunde pe o mica distanta si in

canalul radicular. Pe fata sa externa se insera grupele de fibre de colagen

aprtinand ligamentului desmodontal( alveolo-dentar).

Acest ansamblu : os alveolar –ligament –cement asigura mentinerea dintilor

in alveolele lor osoase. Astfel , cementul radicular contribuie alaturi de osul

alveolar si desmodontiu (periodontiu ) la constituirea parodontiului de

sutinere.Desi ,cementul apartine din punct de vedere morfologic odontiului,

iar functional parodontiului.

Cementul este un tesut specializat , cu o structura si compozitie chimica ce il

apropie mult de tesutul osos. Spre deosebire de os, cementul este lipsit de

inervatie si vascularizatie,motiv pentru care are si un potential de remanire

fiziologic foarte redus.

1.2.1Proprietatile fizice ale cementului

Cementul are o cloare galbuie ,mai deschisa decat dentina ,dar mai inchisa

decat a smaltului, de care se deosebeste si prin aspectul sau mat, lipsit de

transluciditate .

4

4

Permeabilitatea cementului este in schimb superioara celorlalte tesuturi dure

si anume de 1.4ori mai redusa decat a dentinei si de 2.4 ori decat a smaltului.

Permeabilitatea cementului este in schimb superioara celorlalte tesuturi

dure dentare deoarece , lipsa unei vascularizatii proprii determina

efectuarea schimburilor metabolice cu tesuturile invecinate (dentina si mai

ales desmodontiu) gratie acestei proprietati.

1.2.2Compozitia cementului

Cementul este format dintr-o componenta organica -35% , o componenta

minerala -55% si apa-10%. Astfel , cementul contine mai multa apa si

substante organice decat smaltul si dentina , dar are mai putine substante

anorganice fata de smalt.

Fractiunea organica este formata in special din colagen de tipI asociat cu

complexe glicoproteice si mucopolizaharidice .

Colagenul cementar contine cantitati mari de hidroxiprolina , glicina, alanina

si prolina. Exista deosebiri intre compozitia in aminoacizi a cementului

acelular sic ea a cementului celular care contine mai putina prolina ,

hidroxiprolina , acid glutamic , acid aspartic, serine.

Compozitia colagena este reprezentata de :

-fine fibre colagene , multidirectionale , sintetizate si secretate de catre

cementoblasti ce sunt in totalitate incorporate in cursul procesului de

mineralizare;

-fascicole colagene provenite din fibrele sacului folicular in cursul edificarii

radacinii si care formeaza fibrele desmodontale propriu-zise,cand dintele

devine functional.

5

5

Proteinele necolagenice se afla in cantitati mici in raport cu colagenul , dar

mai abundente decat in os si dentina si cu un grad de mineralizare mult mai

redus. Acestea sunt : glicoproteine, proteoglicani, fosfoproteine.

Sunt prezente si mucopolizaharidele acide la nivelul cementoblastilor in

zonele intercelulare.

Fosfataza alcalina este prezenta in special in apropierea fibrelor Scharpey si

a cementoblatilor , acolo unde activitatea metabolica este mai intensa , fiind

legata de reinnoirea fibrelor de colagen ale ligamentelor alveolo-dentare si

de asigurarea inserarii lor in cementul radicular.

Fractiunea minerala contine : calciu,fosfati, fluoruri, carbonate si alte

elemente minerale in cantitati foarte mici( Pb, Mg, Cu, Fe,etc) . Principalii

constituenti anorganici formeaza fosfatul de calciu ce se afla sub forma de

mici cristale de hidroxiapatita. Acestea sunt cele mai mici cristale din dinte,

mai mici chiar decat cele din dentina.

Concentratia in fluor este importanta la nivelul cementului, unde se afla de

altfel cea mai mare concentratie fata de restul tesuturilor mineralizate din

organism.Concentratia magneziului este mai mica decat in dentina .

Fractiunea minerala sufera midificari odata cu inaintarea in varsta .

Astfel , o crestere a cristalitatii fazei minerale , o crestere a gradului sau de

mineralizata si continutului sau crescut in fluor, caracterizeaza procesul de

imbatranire fiziologica de la nivelul cementului.

1.2.3.Structura cementului

Din punct de vedere structural , se deosebesc doua tipuri de cement;

-un cement acelular(fibrilar sau primar);

-un cement celular ,considerat secundar.

6

6

Primul se depoziteaza in timpul formarii radacinii si in fazele successive,

atunci cand dintele a erupt si functioneaza , in timp ce cementul celular se

depoziteaza ulterior,astfel incat este separat de dentina radiculara de un strat

mai mult sau mai putin gros de cement fibrilar. Nu intotdeauna cementul

format secundar este celular , astfel pot exista adeseori importante stratificari

periapicale de cement fibrilar.

Diferenta dintre cele doua tipuri de cement este morfologica , existand insa

si unele aspecte histochimice particulare fiecarui tip de cement.

A.Cementul fibrilar( acelular)

Are aspectul unei paturi de tesut mineralizat lamellar, amintind de structura

osului spongios. Lamelele sunt separate prin linii de crestere ce traduc

ritmul secvential al cementogenezei. El se depune deasupra dentinei , in

special in regiunea cervicala a radacinii, sub forma unui strat gros.In treimea

medie a radacinii se mai intalneste doar sub forma unor insule reduse in

suprafata , iar in treimea apicala cedeaza complet locul cementului celular.

Fibrele formeaza 90-100% din masa de cement acelular si sunt reprezentate

in majoritate de fibre extrinseci si in proportie foarte mica de fibre intrinseci.

Fibrele extrinseci sunt grupate in fascicole in care fibrele de colagen sunt

paralele .Ele sunt fibrele Scharpey si reprezinta insertia la nivelul cementului

radicular a fibrelor ligamentelor alveolo-dentare.

Pe masura mineralizarii ,cristalele de apatite se orienteaza de-a lungul

fibrelor pe care le inglobeaza in masa de tesut dur. Fibrele strabat cementul

pana la jonctiunea dentino-cementara ,unde se remafica si pot trece in

dentina.

Prin aspectul sau aminteste de structura osului compact.

7

7

Grosimea sa creste progresiv cu varsta , putand ajunge la apex la 200-

600u.m. Dar ,reparatia si grosimea cementului acelular si cellular sunt

extreme de variabile , cementul acelular putand fi interpus intre doua zone

de cement cellular.

B.Cementul celular, ca sic el fibrilar , se depune in straturi successive,

separate prin linii de crestere,fiind expresia formarii lor periodice.Structural ,

cementul cellular contine cementocite asezate in lacune numite

cementoplaste , fibre de collagen si substanta fundamentala cu mineralizare

mai putin omogena decat a cementului acelular.

Cementocitele rezulta din cementoblaste in urma incorporarii acestora in

matricea cementului ce urmeaza sa se mineralizeze. Corpul cellular este

rotund si prezinta numeroase prelingiri celulare dispuse radiar. Au o

ultrastructura variabila ,in functie de situsul lor intracementar si care reflecta

intensitatea activitatii lor metabolice.

In zona juxta dentinara se observa fregvent cementoplaste umplute cu un

material amorf rezultat prin degenerarea sau chiar disparitia cementocitelor.

Aceste modificari intracelulare exprima o activitate metabolica redusa a

cementocitelor din paturile cementare profunde , explicata ca si in cazul

smaltului si a dentinei ,de lipsa de vascularizatie proprie ,nutritia sa fiind

asigurata exclusive pe calea desmodontiului.

Cementocitele sunt asezate in cementoplaste ce prezinta canalicule in care

patrund prelungirile cementocitelor si care jonctioneaza intre ele.Exista un

spatiu variabil ce separa corpul cementocitelor si prelungirile lor de peretele

cementoplastelor si peretele canaliculelor desprinse din acestea. Acest spatiu

8

8

pericelular este umplut de un material bogat in glicozaminoglicani si in

fibrele de colagen.

Fibrele colagene extrinseci ( fibrele Scharpey) provenite din insertia

ligamentelor parodontale ,sunt mai reduse ,ceea ce diferentiaza cementul

cellular de cel acelular.Ele nu sunt partial mineralizate si sunt incluse in

canaliculele ce traverseaza lamelele de apozitie cementara , pe toata

grosimea cementului. Traiectul lor este in general perpendicular pe axul

radacinii , dar reflecta orientarile successive ale desmodontiului in cursul

miscarilor dentare.

Intre fibrele extrinseci ,de origine desmodontala , se afla fibre colagene

intrinseci ,secretate de catre cementoblaste.

Suprafata cementului celular prezinta un aspect polimorf ,Indus de

activitatea metabolica.Astfel ,se observa:

-zone cu cementogeneza prezenta,la nivelul carora se afla cementoblaste

active.Intre aceste celule si frontul de mineralizare se afla un strat de tesut

mineralizat ,CEMENTOIDUL,cu o grosime de aproximativ

10micrometri.Aceasta zona matriceala in curs de maturare si mineralizare

contine cementoblaste pe cale de transformare in cementocite.Intre celule se

afla fascicole de fibre de colagen apartinand desmodontiului in curs de

insertie .Ele trec prin cementoblastii ce marginesc cementoidul si se ataseaza

de suprafata radacinii,patrunzand pe o anumita distanta in cement , devenind

fibre Scharpey.Existenta cementoidului explica cresterea ritmica a

cementului radicular deoarece pe masura ce se depune un nou strat la

suprafata , cel subiacent se mineralizeaza.

-zone de repaos marginite de celule de tip fibroblastic.La acest

nivel ,peretele cementar este rectiliniu si structura cementului este omogena .

9

9

-zone pe cale de resorbtie,la nivelul carora cementul prezinta zone

lacunare .Celulele responsabile de resorbtie cementara sunt celule

multinucleate asemanatoare osteoclastelor.Aceste procese de resorbtie

cementara sunt celule multinucleate asemanatoare osteoclastelor .Aceste

procese de resorbtie cementara sunt prezente in zonele apicale ale

suprafetelor radiculare apartinand dintilor sanatosi , fara antecedente

patologice.Ele par a fi in legatura cu miscarile fiziologice ale dintilor.Aceste

mici resorbtii ,fregvent reparate prin apozitie de cement ,traduc o remaniere

in legatura cu stimulii ocluzali.

C.Jonctiunea smalt-cement

La nivelul coletului jonctiunea smalt-cement variaza de la un dinte la

altul ,putand imbraca trei aspecte:

-smaltul si cementul se dispun cap la cap,suprafata dentara fiind

neteda .Acest lucru se intalneste in 30% din cazuri;

-smaltul si cementul nu se intalnesc,lasand o portiunea de dentina

descoperita ,in 5% din cazuri.Acest aspect se datoreaza persistentei la acest

nivel a unei portiuni din teaca Hertwig si deci absentei diferentierii

cementoblastelor ca urmare a interpunerii reziduale de celule epiteliale

intresacul follicular si dentina . Denudarea la nivelul coletului este un factor

local de hiperestezie si de vulnerabilitate la actiunea factorilor cariogeni;

-cementul acopera smaltul cervical,situatie ce se intalneste cel mai

fregvent ,in 65% din cazuri si determina un aspect neomogen al zonei

cervicale, ce predispune la organizarea placii bacteriene .

10

10

1.2.4Histofiziologia cementului

Spre deosebire de os ,cementul neavand vascularizatie proprie,nu participa la

reglarea homeostaziei calciului.Remanierile cementare ,adica procesele de

apozitie si /sau de resorbtie se manifesta ca raspuns la solicitarile locale de

origine dentara sau parodontala. Activarea celulelor responsabile de aceste

remanieri este indusa prin:

-jocul fortelor transmise prin intermediul fibrelor ligamentare;

-un process inflamator.

A.Apozitia cementara poate sa aiba loc in conditii fiziologice sau poate sa

fie o apozitie reactionala.

In conditii fiziologice ,apozitia are loc atata timp cat dintele este prezent pe

arcada si este independenta de vitalitatea pulpara ,astfel incat grosimea

cementului creste progresiv in cursul imbatranirii.Apozitia nu are loc in

acelasi ritm pe toata suprafata radiculara : este foarte redusa la nivel cervical

si creste spre apex.

La nivel apical ,cementogeneza are drept scop compensarea uzurii

progresive a fetelor ocluzale si egresia dintelui ce insoteste aceasta uzura.

Apical ,apozitia se realizeaza prin cement celular ale carui linii de crestere

sunt concentrice cu conturul apical.

Mai mult decat atat , la suprafata radacinii are loc o depunere repetata de

cement,peste cel existent,fenomen care asigura pastrarea intacta a aparatului

ligamentar periodontal si functia sa normala.Uneori se poate produce o

hipercementaza fiziologica (senila) ce determina ingustarea spatiului

periodontal.

11

11

Apozitia reactionala apare :

-secundar unei obturatii endodontice, cand rezulta o mineralizare a

orificiului apical si formarea unei bariere cicatriceale calcificata care

obtureaza apexul;

-in cursul hipofunctiilor si egresiunilor dentare care rezulta;

-ca o consecinta a patologiei periapicale sau parodontale cronice, cand poate

sa apara o hipercementoza ca raspuns reactional la o resorbtie osoasa

subiacenta.

In aceasta situatie hipercementoza reprezinta o modalitate de adaptare

parodontala la alterarile zonei periapicale;

-ca fenomen adaptativ in suprasolicitarea parodontiului de sustinere.

Cementul reactional este in general un cement celular, iar hipercementoza

poate sa fie circuscrisa sau difuza.

In cadrul hiperproductiei de cement radicular intra si formarea

cementiculilor care pot sa fie atasati cementului radicular sau liberi, in

ligamentul parodontal.

Cementiculii se formeaza prin mineralizarea resturilor epiteliale Mallassez

sau a vaselor degenerate din ligamentul parodontal.

B.Resorbtia cementara se produce atat in conditii fiziologice cat si in

cursul proceselor patologice (resorbtie reactionala).

Fizilogic, resorbtia are loc in cursul rizalizei dintilor temporari ,prin

formarea de lacune,consecutiv activitatii celulelor de tip

12

12

osteoclazic.Resorbtia radiculara a dintilor temporari este determinata de

presiunile create prin cresterea subiacenta a dintelui permanent.

Resorbtia reactionala a cementului are loc:

-in cursul proceselor patologice parodontale;

-la nivelul dintilor in hiperfunctie ocluzala si care din aceasta cauza sunt

supusi la microtraumatisme repetate;

-consecutiv fortelor de presiune excessive sau prelungite.

Aceste resorbtii determina o dezorganozare a insertiei fibrelor ligamentare si

in consecinta mobilitate dentara.Daca factorii patogeni persista in timp si

/sau cresc in intensitate ,cementogeneza compensatorie este inhibata datorita

conditiilor inflamatorii sau infectioase create. Pe acest aspect se bazeaza

tratamentul parodontal ,care urmareste inducerea cementogenezei ,in scopul

asigurarii situsurilor de reinsertie a fibrelor conjunctive ligamentare pe

suprafata radiculara.

1.3.DESMODONTIUL

Desmodontiul sau periodontiul este un tesut conjunctiv moale ce inconjoara

radacina dintelui legandu-l de structurile alveolare prin intermediul fibrelor

Scharpey ce se insera in cement pe de o parte si in osul alveolar pe de alta

parte.

Spatiul dintre cementul radicular si compacta interna a osului alveolar se

numeste SPATIU PERIODONTAL (DESMODONTAL0).El comunica cu

tesutul conjunctiv gingival supra-alveolar , cu spatiile medulare ale osului

alveolar si cu tesutul conjunctiv pulpar ,pe calea orificiului apical si a

canalelor laterale ale radacinilor.

13

13

Spatiul periodontal are forma de clepsidra fiind mai ingust in treimea

mijlocie (0,17mm) si mai larg in treimea cervicala ( 0,35mm) si in cea

apicala (0,25mm) . Largimea variabila este determinate de miscarea

fiziologica a dintelui in alveola: in zona cervicala si apicala a spatiului este

mai mare. Periodontal amplitudinea miscarilor este mai mare si deci si

largimea . Dimensiunile acestui spatiu se diminueaza cu varsta. De asemeni,

este mai redus la nivelul unui dinte afunctional sau suporta un stres ocluzal

cat si la nivelul dintilor permanenti ,comparativ cu cei temporari.

1.3.1.Structura desmodontiului

Desmodontiul este constituit din : ligamentul alveolo-dentar,celule,

substanta fundamentala,vase si nervi.

A.Ligamentul alveolo-dentar in majoritate este format din fibre

colagene( colagen tip I si III),dar contine si fibre oxitalanice, de reticulina si

elastice.

Ligamentul alveolo-dentar se prezinta sub forma unor fascicole cu directii

variabile ,ce merg din peretele alveolar, strabat spatiul desmodontal si se

continua in interiorul cementului sub forma fibrelor Scharpey. Aceste

fascicole fibrilare sunt bine individualizate si sunt reprezentate de:

-fibrele crestelor alveolare(rebordului alveolar)-formeaza un grup cu

insertie cementara supraalveolara ,avand apoi o directie catre apical ,oblica

inserandu-se pe creasta alveolara.Se opun miscarilor laterale ale dintelui;

14

14

-fibrele orizontale-se intend de la cement la osul alveolar,perpendicular pe

axa longitudinala a radacinii;

-fibrele oblice sunt cele mai numeroase ,ocupand majoritatea inaltimii

radacinii .Se insera cu un capat pe corticala interna a alveolei iar cu celalalt

pe cement ,avand o directie oblica descendenta formeaza cu cementul un

unghi de aproximativ 45grade.Suspenda dintele in alveola si transforma

fortele de presiune asupra dintelui in forte de tractiune asupra osului;

-fibrele apicale sunt repartizate radiar in zona apicala ,de la cement la os.Se

opun miscarilor de tractiune si rotatie a dintelui;

-fibrele interradiculare-se intalnesc la dintii pluriradiculari.Pleaca de la

cementul radacinilor la creasta septului osos interradicular.

Traiectul fibrelor ligamentului alveolo-dentar este ondulat in repaus si se

intind cand dintele este solicitat. Aceasta permite o usoara miscare a dintelui

in timpul solicitarilor lui si a periodontiului.

Desmodontiul ,in afara fibrelor alveolo-dentare ce formeaza ligamentul

alveolo-dentar propriu-zis ,cuprinde si fibrele ligamentului gingival si fibrele

transeptale.

Fibrele ligamentului gingival au rol de a fixa gingia la suprafata cementara

cervicala si sunt reprezentate de:

-fibre gingivo-dentare ascendente,ce se intend de la extremitatea marginii

gingivale pana la cementul dentar ,imediat sub insertia epiteliala;

-fibre orizontale- merg de la suprafata vestibulara sau orala pana la inte,

inserandu-se imediat sub cele ascendente;

-fibre descendente-se intind de la suprafata cementului pana la fata externa a

osului alveolar , inserandu-se pe membrana periostala de la acest nivel;

15

15

-fibre circulare ( ligamentul circular al lui KOLIKER) , format din fascicole

circulare ce inconjoara dintele formand un inel elastic.

-fibrele transeptale se insera pe cementul a doi dinti vecini, trecand peste

septul interdentar . Contribuie la mentinerea dintilor in alveolele lor ,

realizand solidarizarea dintilor de pe aceeasi arcada si constituie in acelasi

timp un suport pentru gingia interdentara.

B. Celulele desmodontiului

Celulele desmodontiului sunt reprezentate de:

1)celule de tip fibroblastic ( fibroblaste si fibrocite),responsabile de

biosinteza colagenului si a elementelor de structura ale substantei

fundamentale.

Fibroblastele, celulele de baza ale tesutului conjunctiv ,sunt strans asociate

fibrelor de colagen si sunt cele mai numeroase.Densitatea lor diminua in

procesul de senescenta precum si in zonele de hipofunctie.Orientarea lor este

diferita si determinata de dispunerea fascicolelor fibrilare.Astfel ,in regiunea

mijlocie a ligamentului alveolo-dentar ele sunt orientate oblic in raport cu

suprafata radiculara ,in regiunea crestei alveolare si la nivelul regiunilor

interradiculare si apicale sunt perpendiculare pe suprafata radiculara ,iar in

zonele de tranzitie , dintre aceste regiuni, nu au o orientare precisa.

Rolul acestor fibroblaste este de a sintetiza macromoleculele matricei

extracelulare si in special de procolagen.De asemenea ,sintetizeaza si secreta

si enzimele ce favorizeaza maturarea sau catabolismul acestor

macromolecule.In acest fel, fibroblastele detin rolul fundamental in formarea

si remodelarea fibrelor ligamentare.

16

16

Fibrocitele,spre deosebire de fibroblaste ,au citoplasma mai redusa si

organite putin dezvoltate ,fiind celule cu un metabolism redus.

2)celule osoase si cementare-sunt responsabile de remanierile ( apozitie si

resorbtie) osului si cementului.

Osteoblastele , celulele implicate in osteogeneza ,sunt situate pe suprafata

peretelui alveolar si interpose intre fascicolele fibrilare, iar osteoclastele ,

implicate in resorbtia osoasa ,sunt prezente pe suprafata peretelui osos

alveolar ,in lacunele de resorbtie.

Cementoblastele se afla pe suprafata cementului radicular si intre

fascicolele fibrilare ale ligamentului ,iar cementoclastele se afla in lacunele

de resorbtie de la suprafata cementului.

3) celulele de aparare : macrofage,leucocite, polimorfonucleare,plasmocite,

mastocite,limfocite.Ele apar la nivelul tesutului conjunctiv desmodontal in

cursul proceselor traumatice sau infectioase.

Chiar in afara proceselor patologice ,organul dentar prin functia sa este

supus actiunii a numeroase forte, motiv pentru care se observa frecvent la

nivelul desmodontiului infiltrate celulare inflamatorii a caror prezenta se

datoreaza starii inflamtorii create de polimicrotraumatismele produse asupra

dintilor.

Infiltratul inflamator devine insa semnificativ ,in stari septice sau in cursul

unei patologii parodontale.

4)celulele epiteliale-reprezinta vestigii ale tecii Hertwig (resturi epiteliale

Malassez) sau vestigii ale epiteliului redus al organului smaltului.

17

17

Celulele epiteliale pot degenera tumoral sau,pot sa dispara odata cu

imbatranirea individului,sau se pot calcifica la indivizi in varsta . In spatiul

desmodontal se afla si alte structuri calcificate :

cementiculi,spiculi( calcificari ale fibrelor ligamentare la locul de inserie)

sau mineralizari ale venelor sau capilarelor trombozate.

C. Substanta fundamentala

Elementele de structura ale desmodontiului ,celule ,fibre,vase si nervi,se afla

intr-o substanta fundamentala ce se prezinta sub forma unui gel polizaharidic

,puternic hidratat.Contine in principal ,macromolecule sintetizate de catre

fibroblastele locale : glicozaminoglicani(acid hialuronic) ,mucoproteine sau

proteoglicanisi glicoproteine (fibronectina) .Pot fi prezenti si compusi serici

cu rol functionaldeosebit,ce tranziteaza doar spatiul desmodontal.

Substanta fundamentala permite difuziunea moleculelor solubile

(nutrimente, metaboliti,hormone,produsi de catabolism).

Datorita compresibilitatii ei,substanta fundamentala joaca un rol de

amortizare a fortelor de presiune dezvoltate in timpul masticatiei.

D.Vascularizatia

Desmodontiul este vascularizat de o retea de vase ce inconjoara radacinile

dintilor.Aceste vase sunt ramuri din trunchiurile arterio-venoase

dentare ,maxilare si mandibulare. Din arterele maxilare si mandibulare se

desprind pentru fiecare dinte , ramuri care se capilarizeaza pe de o parte in

pulpa si

18

18

pe de alta parte in parodontiu.Principalele vase ale desmodontiului merg

paralel cu radcina , in spatiul interfibrilar.

Ramificatiile secundare formeaza o retea poliedrica ce inconjoara radacina

dintelui, iar capilarele ce se desprind sunt mai dense de partea peretelui osos

decat pe partea peretelui cementar.

Vascularizatia desmodontiului este bogat anastomozata :

-in zona apicala cu vascularizatia provenita din ramificatiile ce traverseaza

peretele osos in fundul alveolei si care patrunde pe o parte in canalul

radicular pulpar,iar altele se repartizeaza desmodontiului periapical (vasele

apicale);

-in zona mijlocie cu reteaua vasculara introsoasa .Aceste vase (periostale si

intraseptale) traverseaza peretele alveolar si se capilarizeaza la nivelul

desmodontiului;

-in zona cervicala ,vascularizatia desmodontiului se anstomozeaza cu vasele

gingivale.

Aceste interrelatii vasculare intre pulpa, desmodontiu ,os alveolar si gingie

nu se pot separa nici pe plan anatomic ,nici pe plan histofiziologic.Aceasta

duce la concluzia ca pentru fiecare dinte exista o unitate circulatory ce

cuprinde o zona pulpara ,o zona gingivala ,o zona desmodontala si o zona

osoasa.

Ramurile venoase se colecteaza in venele mari ale septului intraalveolar si

interradicular ,fiind conectate cu o retea venoasa ce inconjoara apexul

fiecarui dinte.

In final ,la nivel mandibular ,venele dreneaza in vena faciala si in plexul

venos pterigoidian .La nivel maxilar ,venele dreneaza anterior in vena

faciala sau posterior in plexul venos pterigoidian.

19

19

In zonele cervicala si apicala exista vase si/sau sunturi arterio-venoase ,mai

largi si sinuoase ,luand aspectul unor glomeruli vasculari ce ar avea rol

functional de amortizor al presiunilor.Aceste formatiuni

vasculare ,descoperite de WADE si SCHWEITZER,au fost comparate cu o

frana hidraulica sau cu niste pernite elastice care,alaturi de sistemul

desuspensie ,au rolul de amortizare a fortelor ocluzale ,prin intermediul

fluidelor endovasculare.

Exista la nivelul desmodontiului si vascularizatie limfatica ce insoteste

capilarele sanguine si care dreneaza in ganglionii submentonieri si

subangulomandibulari.

E. Inervatia

Inervatia desmodontiului este reprezentata de un plex cu traiect ce se

suprapune retelei vasculare. Ca si in cazul vascularizatiei se disting : o zona

apicala , una periradiculara si o zona cervicala , zona apicala fiind insa cea

mai bogat inervata.Exista o dubla inervatie ,atat senzitiva cat si vegetativa.

Inervatia senzitiva se realizeaza prin nervii dentari superior si inferior,ramuri

din trigemen.In regiunea incisivo-canina ,inervatia este asigurata in plusla

nivel maxilar de ramuri din sfenopalatin, iar la nivelul mandibulei de nervul

mentonier.

Nervii principali sunt fibre mielinizate ce merg paralel cu marele ax

radicular si care se ramifica si se anastomozeaza cu fibrele ce au traversat

peretele osos alveolar si cu fibrele provenite din inervatia gingivala.

20

20

Inervatia vegetative vasomotorie , controleaza debitul sanguine fiind

asociata tunicii musculare din artere si vene.

1.3.2. Histofiziologia desmodontiului

Desmodontiul prezinta numeroase si importante functii:

a) ancorarea dintelui in alveolele osoase

Aceasta functie este asigurata de fascicule de fibre colagene ce constituie

elementul de structura majoritar al desmodontiului.

La insertia alveolo-dentara se adauga si insertia interdentara ( ligamentul

transsepatal) si cea dento-gingivala( ligamentul gingival).

b)controlul micilor miscari dentare cat si mentinerea integritatii

parodontale

Acestea sunt asigurate de:

-jocul de remanieri osoase si cementare ,prin alternanta apozitiei si

resorbtiei ce permit reajustarile fibrelor desmodontale in functie de

diferitele solicitari suportate de dinte;

-reinoirea colagenului care este in permanenta degradat si sintetizat de

catre fibroblaste.In acelasi timp,miscarile mici dentare antreneazasi

repozitionari ale fibrelor Scharpey.

c)controlul transmiterii stimulilor exteroceptivi si interoceptivi

Transmiterea stimulilor exteroceptivi si proprioceptivi si activarea

fibrelor nervoase desmodontale se realizeaza pe calea fibrelor

trigeminale.

21

21

Activarea directa a inervatiei desmodontale ,ca si activarea indirecta

(contacte premature si interferente ocluzale de obturatii in exces ,lucrari

protetice incorecte , ocluzie traumatica) ,provoaca un raspuns dureros.

d)participarea desmodontiului la procesele de eruptie

Mecanismele ce intervin in cursul eruptiei se bazeaza pe remanieri osoase

celulare ,tisulare si vasculare.Fibrele desmodontale ca urmare a

aptitudinii lor de a se intinde si a se contracta ,participa la tractiunea

dintelui in cursul eruptiei sale.

1.4. Osul alveolar

Osul alveolar sau procesul alveolar este portiunea de os maxilar care

formeaza si contine alveolele dentare, constituind suportul pentru dinti.

Nu exista limite anatomice sau histologice intre corpul maxilarelor (osul

bazal) si osul alveolar , ci doar specificitatea functionala permite

individualizarea si carcterizarea osului alveolar.

Osul alveolar este partea ingusta a sistemului parodontal ,adica a

complexului de ancorare periradiculara a dintelui:os-desmodontiu-

cement.

Existenta si structura sa sunt legate de prezenta dintilor si de functia

ocluzala .Astfel ,el se constituie o data cu dezvoltarea si eruptia dintilor si

se resoarbe progresiv dupa indepartarea acestora.

Histologic ,biochimic si metabolic ,procesele alveolare nu se deosebesc

de tesutul osos in general.

22

22

1.4.1.Morfologia osului alveolar

In structura osului alveolar se gasesc sapate camarute,denumite alveole

dentare si care adapostesc dintii. Intre ele sunt interpose septurile

interdentare si interradiculare ce au o forma piramidala cu varful cervical.

Rapoartele intre regiunile apicale ale alveolelor si anumite formatiuni

anatomice de vecinatate (sinus maxilar,canal dentar) sunt

variabile ,putand fi situate la distanta de acestea sau in contact direct.

Corticala interna, linguala la mandibula si palatina la

maxilar ,reprezinta osul alveolar propriu-zis , deoarece formeaza peretele

intern al alveolei . Corticala interna este perforata de numeroase

orificii ,prin care trec spre ligamentul alveolo-dentar vase si nervi.

Numarul mare de canale vasculare de la nivelul acestui perete

osos ,justifica denumirea de LAMA CRIBRIFORMA data corticalei

interne.Ise mai spune si LAMINA DURA deoarece apare pe radiografie

ca o linie densa ,radioopaca ce inconjoara fiecare radacina dentara la

distanta aproape constanta.

Corticala externa formeaza versantul vestibular si oral al

alveolei,constituind un support pentru aceasta ,fiind numita din acest

motiv si os alveolar de suport. Ea este perforate de orificii prin care trec

vasele sanguine si limfatice.

Grosimea corticalei este mai redusa la nivelul maxilarului decat la nivelul

mandibulei si de asemeni versantele vestibulare ale acestora sunt mai

subtiri decat versantele orale.

23

23

Stimulii masticatori pot determina variatii ale grosimii corticalelor ; astfel

o hiperfunctie ocluzala poate antrena o ingrosare a corticalelor si in

special in zona cervicala a corticalei vestibulare.Corticalele sunt alcatuite

din tesut osos lamelar periostic ce formeaza o patura subtire la suprafata

acestora si din tesut osos haversian.

Tesutul osos lamelar periostic este format din cateva lamele separate prin

linii de apozitie ,osteocitele fiind repartizate uniform la nivelul lor.

La suprafata corticalei externe se afla periostul, care se continua cu

periostul corpului maxilarelor si care este format din doua paturi: o

patura interna ,osteogenetica ,cu numeroase osteoblaste si o patura

fibroasa ce se deosebeste greu de structurile fibroase ale laminei propria

(corionului) a mucoasei gingivale.

Pe suprafat periostica a corticalelor externe se afla insertia fascicolelor de

fibre colagene apartinand gingiei aderente.

Peretele osos lamelar periostic este strans legat cu tesutul osos Haversian

subiacent care formeaza cea mai mare parte din grosimea corticalelor.

Osul compact se caracterizeaza prin prezenta sistemelor Havers

(osteoanelor) , a sistemelor Hawers incomplete si a canalelor Volkmann

ce leaga canalele Havers ale osteoanelor adiacente.

Remodelajul osului haversian este un process de adaptare a osului

compact la diferitele solicitari exercitate la nivelul corticalelor.

Prin unirea celor doua lame corticale ,interna si externa ,rezulta

CREASTA ALVEOLARA ,ce se afla in dreptul jonctiunii smalt-cement

si se termina in partea cervicala la alveola dentara.Intre cele doua

corticale ,interna si externa ,se afla os spongios sau trabecular.

24

24

Osul spongios este format din travee mineralizate ce formeaza ce

formeaza o retea osoasa in jurul spatiilor conjunctivo-

vasculare.Trabeculele osoase au un triect ondulat si sunt formate din

juxtapunerea de lamele paralele intre ele ,ce urmeaza conturul

trabecular .Grosimea trabeculelor este variabila si atunci cand ea creste ,

trabeculele sunt sediul unor remanieri secundare.

Suprafata interna a trabeculelor este tapetata de endost ce este marginit

de cellule osoase (osteoblaste-osteoclaste ) a caror activitate metabolica

este determinata de metabolismul fosfo-calcic,pe de o parte si de

solicitarile parodontale pe de alta parte.

Grosimea si densitatea trabeculelor involueaza cu senescenta ,in zonele

de hipofunctie si in cursul patologiei parodontale .

Ca functie ,osul spongios este inclus alaturi de corticala externa ,in cadrul

osului de support.

Peretele alveolar propriu-zis este caracterizat prin prezenta insertiilor

fibrelor desmodontale sub forma de fibre Scharpey. Acest perete osos nu

poate sa fie asimilat nici cu corticala ,nici cu tesut osos spongios ,pentru

ca nu contine tesut lamelar tipic.

Peretele alveolar prezinta numeroase canale vasculare ,evidentiate macro-

si microscopic,ce reprezinta calea de schimb intre desmodontiu si

spatiile medulare.

El este tapetat de celule osoase , a caror structura este variabila in functie

de activitatea lor metabolica-celule de repaus,osteoblaste sau osteoclaste

functionale.Astfel ,peretele alveolar este in permanenta sediul unor

remanieri osoase ,in consecinta ,va prezenta aspecte variate:

a)pe fetele cu apozitie,peretele alveolar este marginit de tesut osteoid pe

cale de mineralizare,elaborate de osteoblaste ce tapeteaza aceste

25

25

suprafete.Intre osteoblaste se afla fascicolele de fibre de colagen ale

ligamentelor alveolo-dentar.Aceste fibre ,numite fibre extrinseci,sunt

incluse progresiv in osul pe cale de apozitie ,apoi sunt integrate prin

procesul de mineralizare.Prezenta fibrelor Scharpey confera la acest nivel

peretului alveolar o structura particulara, de os fibros. Fibrele Scharpey

sunt mai putin numeroase si mai groase la nivelul insertiior

cementare.Zonele de inserie sunt grupate in puncte mai mult sau mai

putin mineralizate.

b)in zonele in repaus,suprafata osoasa este tapetata de celule ovalare de

tip fibroblastic ,iar peretele alveolar este rectiliniu.Zonele de repaus

alterneazacu fazele de apozitie si de resorbtie si traduc aspectul clinic al

remanierii osoase.

c)in zonele in resorbtie ,peretele alveolar prezinta un profil neregulat,ca

urmare a prezentei lacunelor Hawship. Aceste geodetraduc distructia

tisulara ce rezulta in urma activitatii osteoclastelor.Totodata,in zonele pe

cale de resorbtie , se observa intotdeauna simultan ,sectoare in apozitie si

sectoare in repaus.

1.4.2.Vascularizatia osului alveolar

Procesele alveolare sunt vascularizate de ramuri ale arterelor alveolare

superioare si inferioare astfel:

a)arterele septului interalveolar,asigura si vascularizatia papilei

gingivale ,dup ace au traversat creasta septului interalveolar.Ele se afla

26

26

alaturi de venele si limfaticele din canalele nutritive ale septului si se

ramifica catre desmodont,traversand canalele vasculare ale peretelui

alveolar.

b)arteriole ligamentare,ramuri ale arterelor dentare desprinse la randul

lor din arterele alveolare.Ele se ramifica catre peretele alveolar si spatiile

medulare.

c)arteriole periostale apartinand corticale externa si interna

1.4.3.Histofiziologia osului alveolar

Osul alveolar este in permanenta sediul unor remanieri si remodelari care

ii modifica structura histologica.Aceste remanieri sunt determinate de :

-mobilizarile fosfo-calcice care regleaza homeostazia calciului sanguin;

-solicitarile functionale ale sistemului dentar si parodontal.

A.In cursul metabolismului fosfo-calcic fazele de apozitie si de

resorbtie osoasa sunt reglate prin actiunea:

-hormonului parotiroidian care stimuleaza actiunea osteoclazica si in

consecinta ,faza de resorbtie osoasa si eliberarea calciului;

-calcitoninei care stimuleaza activitatea osteoblastelor ,apozitia osoasa si

captarea calciului.

Echilibrul osos se mentine prin activitate celulara ciclica si prin

alternante metabolice care pot sa se suprapuna in timp si in spatiu si care

confera tructuri histologice a osului alveolar marea sa complexitate ,pe de

o parte si posibilitatea sa de adaptare structurala ,pe de alta parte.

27

27

B.Solicitarile functionale dentoparodontale prin fortele de tractiune

si presiune , stimuleaza activitatea celulelor osoase ce se manifesta prin

modelaj al structurilor tisulare ,in functie de locurile de impact si de

directia si intensitatea acestor forte.

Echilibrul fizilologic este mentinut prin coordonarea proceselor de

apozitie si resorbtie. Dar ,atunci cand agentii cauzatori au o durata sau o

intensitate prea mare ,acest echilibru poate sa fie deposit.Functia ocluzala

si miscarile fizilogice ale dintilor ,antreneaza o adaptare histological a

osului alveolar.

-politraumatisme ocluzale ce se produc la fiecare contact interdentar, se

recupereaza asupra desmodontiului ,stimuland activitatea celulelor

osoase.Atunci cand functia ocluzala este alterata printr-o hiperfunctie

localizata la nivelul unui dinte sau unui grup de dinti,rezulta o marire a

suprafetei de resorbtie cat si alterari parodontale ,prin dezorganizarea

ligamentului alveolo-dentar.

-uzura fetelor ocluzale ce se produce cu varsta ,antreneazao miscare

verticala ,de eruptie pasiva care cauta sa compenseze scaderea

dimensiunii verticale sis a restabileasca planul de ocluzie si rapoartele

interdentare.Aceasta miscare axiala este determinate de apozitia osoasa

din fundul alveolei.

-hipofunctia ocluzala, prin absenta dintilor antagonisti ,antreneaza o

egresie excesiva a dintelui in cauza.In aceasta situatie ,apozitia osoasa

alveolara si cementara este adesea insuficienta pentru restabilirea unui

echilibru parodontal,ceea ce antreneaza in timo, mibilizarea dintelui.

-migratia meziala a dintilor este consecutive uzurii punctelor de contact

interdentar si determina un remodelaj al osului alveolar.Astfel,deplasarea

dentara fiziologica induce la nivelul versantului mezial al peretelui

28

28

alveolar,procese de resorbtie ,iar pe cel distal o apozitie osoasa .Rezulta

astfel,o pastrare a integritatii parodontale.

-procesele alveolare sufera in cadrul senescentei o atrofie progresiva ce

se traduce prin : o subtiere a corticalelor, o scadere a numarului si

grosimii trabeculelor tesutului osos spongios,o scadere a densitatii

minerale a structurilor osoase.

CAPITOLUL 2

2. PARODONTITE APICALE CRONICE

2.1.Definitie: sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic si distructiv ,cu

intindere variata , rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical sub

influenta diversilor factori.

2.2.Etiologie: Parodontitele apicale cronice sunt totdeauna de natura septica,

fiind incriminati atat germeni microbieni aerobi cat si cei anaerobi. Ei

actioneaza atat prin multiplcarea in tesutul parodontal apical cat si prin endo

si exotoxinele lor.

In ordinea fregventei, germenii microbieni sunt:

1.streptococii –viridans;

-neidentificati;

2.enterococii;

3.stafilococul auriu;

4.bacilii –gram pozitivi

-gram negative;

29

29

5.Escherichia coli;

6.lactobacili;

7.difteroizi;

8.treponeme,ciuperci( candida albicans).

Prezenta streptococilor ,in proportie mare ,este semnificativa fiind germeni

cu un bogat echipament enzimatic, reprezentat de:

-hialuronidaza ;

-streptochinaza;

-streptodornaza;

-dezoxiribonucleaza;

-hemolizine;

-leucocidine.

Aceste enzime au doua actiuni importante:

a)distrugerea tesutului parodontal apical;

b)inhibarea mecanismelor de aparare ale tesutului parodontal.

Caile de imbolnavire ale parodontiului apical sunt diferite:

1.Calea odontala este cea mai fregventa ,insamantarea bacteriana pornind de

la :

-gangrena simpla ;

-pulpita purulenta totala;

30

30

-obturatii incomplete de canal;

Tot pe cale odontala ,parodontiul apical poate fi lezat si de alti factori ,pe

care ulterior se grefeaza infectia microbiana . Dintre acesti factori citam:

a.Factori fizici: -acele de largit canalul,trecute dincolo de apex;

-ace rupte dincolo de apex;

-conuri de gutaperca impinse dincolo de apex.

b.Factori chimici: -medicamente in exces;

-arsenicul.

c.Factori fizici si chimici: -obturatia de canal cu depasire care actioneaza

mecanic prin masa materialului si chimic prin substantele din compozitia

materialului.

2.Calea parodontala marginnala: prin pungi parodontale marginale

profunde.

3.Calea hematogena, prin fenomenul de anacoreza ,descries de Ascoli.

4.Infectii de vecinatate:

-osteoperiostite;

-parodontite apicale ale dintilor vecini;

-osteomielita;

-foliculite ale dintilor inclusi;

-infectii specifice localizate la maxilare: - actinomiocoza

-t.b.c.

31

31

-blastomicoza;

-teluroza.

2.3.PATOGENIE:

Mecanismele de producere a parodontitelor ,variaza in functie de calitatea

tesutului osos. Din acest punct de vedere ,deosebim doua modalitati de

formare:

a)Parodontite ce se constituie pe un tesut parodontal indemn ;

b)Parodontite care apar pe un tesut parodontal lezat anterior.

a)In cazul formarii unei parodontite apicale cornice pe un tesut indemn,

procesul inflamator ramane concentrat initial in spatial periodontal.

Sub influenta factorilor cauzali incepe un proces lent de resorbtie a

ligamentelor alveolare si a corticalei alveolare interne prin actiunea celulelor

macrofage( histiocite) ,care fagociteaza elementele tisulare lezate si a

osteoclastelor,care se diferentiaza in celule mezenchimale tinere.

In raport cu patogenia microbiana si calitatea reactiva locala, spatiile create

prin actiunea acestor factori sunt umplute cu doua feluri de tesut:

-tesut conjunctiv fibros;

-tesut de granulatie.

Ambele tipuri de tesut ,reprezinta din punct de vedere functional ,o

metaplazie regresiva, insa pe cand tesutul conjunctiv fibros actioneaza ca un

tesut cicatricial, stopand evolutia osteitei in spatial periodontal ,tesutul de

32

32

granulatie actioneaza ca un tesut reactive ,invadant care continua rezorbtia

osoasa initiala de osteoclaste si difuzeazain zonele osoase invecinate.

Tesutul de granulatie este un tesut conjunctiv tanar caracterizat ca o

formatiune ce se extinde prin multiplicarea celulara active si prin burjonarea

epiteliului vascular cu formarea de capilare de neoformatie ,transformand

tesutul conjunctiv orientat functional intr-un tesut fara structura functionala.

Cand osul prezinta o mineralizare puternica ,cu spatii medulare mici si

trabecule numeroase ,iar reactivitatea pacientului este de buna calitate ,

difuzarea tesutului de granulatie in osul inconjurator se face greu.

Acesta are tendinta de a se cantona intr-o forma circumscrisa ,bine

delimitate si situat in jurul apexului dintelui respective.Asa se formeaza

granulomul dentar.

Daca osul prezinta o slaba mineralizare , cu spatii medulare largi si trabecule

putine ,iar reactivitatea pacientului este slaba ,rezorbtia osoasa se face

usor ,iar tesutul de granulatie invadeaza spatiile medulare in diferite directii,

osteita capatand un contur neregulat .Asa se formeaza parodontitele apicale

cornice difuze.

b) Cand inflamatia cronica se dezvolta pe un parodontiu epuizat de existenta

unor procese inflamatoare acute anterioare ,procesul inflamator cuprinde de

la inceput zone mai largi ale parodontiului si difuzeaza cu destula rapiditate

in spatiile medulare osoase. Aspectul leziunii este difuz ,neregulat,extensive.

Peste aceste procese cornice se suprapun subacutizari sau procese de tip

osteomielitic.

33

33

2.4.CLASIFICAREA PARODONTITELOR APICALE CRONICE

A.Din punct de vedere anatomo-clinic se clasifica in:

1.Osteita condensate(osteita sclerozanta)

2.parodontita apicala cronica incipienta

3.parodontita apicala cronica avansata:

-abces periapical

-granulom periapical

-chist periapical

B.Din punct de vedere radiologic –parodontitele apicale cronice pot fi

impartite in:

1.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica conturata:

-parodontita cronica fibroasa

-granulom simplu conjunctiv

-granulom epithelial

-granulom chistic

-parodontita apicala cronica cu hipercementoza

-abces cronic apical

-osteita paradentara (melchior)

-parodontite apicale cronice specifice

(TBC,actinomicoza,teluroza,blastomicoza)

2.LEZIUNI ale parodontiului apical cu imagine radiologica

neconturata(difuze)

34

34

-parodontite apicala cronica difuza progresiva Partsch

parodontita apicala cronica condensate

C .Din punct de vedere histopatologic ,deosebim urmatoarele forme de

parodontite apicale cronice:

1. Inflamatorii: a)nesupurate:-cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar-cu scleroza si infiltrate inflamator residual

b)supurate: cu infiltrat inflamator limfogranulocitar

2.Distrofice: -cu depuneri de saruri calcare

3. Hiperplazice: -cu hiperplazie fibroblasto-fibrocitara cu character difuz:-cu hiperplazie granulomatoasa circumscrisa -cu transformare chistica

2.5 . CLINIC SI RADIOLOGIC IN PARODONTITELE

APICALE CRONICE

A.Examen clinic

35

35

Parodontitele apicale cronice ,evoluand in general cu o simptomatologie

clinica estompata putin zgomotoasa,nu pot fi diagnosticate corect sin u pot

beneficia de o terapie corespunzatoare fara efectuarea minutioasa a

examenelor clinice de investigatie,anamneza,inspectie,palpare si percutie.

Anamneza. In istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe pusee acute,

fapt ce orienteaza diagnosticul clinic catre o parodontita apicala cronica.

Prezenta durerii de mica intensitate ,estompata,ce apare cu

intermitente,imbraca 3 aspecte:

- -durere cu character nevralciform;

-durere cu senzatie de oboseala dupa masticatie;

-durere cu senzatie de usoara egresiune.

INSPECTIA -nu releva totdeauna semnele manifeste concrete pentru

diagnostic,dar,alaturi de modificari de aspect ale dintelui,caracteristice

gangrenei pulpare ,si modificari de aspect ale mucoasei gingivale,cu

accentuarea desenului vascular,fregventa la dintii frontali superiori si mai

ales pe mucoasa vestibulara,se constata:

-prezenta fistulei semnalata fregvent la frontalii superiori si la molarii

inferiori;

-prezenta unui nodul;

-prezenta unei cicatrice.

36

36

PALPAREA . Modificari ale sensibilitatii la palpare in vestibul si a

perceperii unor zone mai ingrosate ,mai aderente de os sunt decelabile in

special la dintii frontali superiori,iar palparea ganglionilor,nu este

edificatoare.

PERCUTIA . Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice

este pozitiva intr-un procent aproximativ de 20% din cazuri.Sensibilitatae

dureroasa acuzata de pacient este de mica intensitate si inconstata de la o

perioada la alta de examinare.Ea poate aparea si disparea fara a se interveni

cu ceva in evolutia parodontitei apicale cronice.

Percutia orizontala a dintelui,cu palpare concomontenta a zonei gingivale

corespunzatoare apexului, permite in unele cazuri perceperea unor vibratii la

nivelul apexului.Acest semn il gasim numai la dintii monoradiculari care

prezinta leziuni periapicale voluminoase.

EXAMENE COMPLEMENTARE .

Se recomanda a se efectua:

1. Probe de vitalitate - raspunsurile sunt negative in toate formele de

parodontita apicala cronica. La dintii pluriradiculari pot aparea uneori

raspunsuri slab positive la testele de vitalitate,in situatia in care procesul

gangrenos pulpar,care a provocat parodontita ,nu a cuprins inca pulpa din

toate canalele radiculare.

37

37

2. Examene de laborator ( VSH,hemo-leucograma,ASLO) care pun in

evidenta formarea focarului infectios apical.

3. Teste specifice depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-apicale

si imbolnavirea altui organ.

4. Examenul radiologic .

Este de multe ori singurul care pune in evidenta procesele patologige

periapicale.

Examinarea imaginii radiologice se impune a fi facut initial,in timplul

tratamentului si la sfarsitul lui,pentru a stabili si urmari conduita terapeutica.

A.Examenul radiologic initial : ne da relatii asupra:

-formei ,dimensiunii si structurii leziunii periapicale;

-numarului de radacini ,localizarea si dimensiunea lor;

-prezenta pulpolitilor;

-numarului,dimensiunilor si angulatiilor canalelor radiculare;

-unor tratamente ortodontice si a calitatii lor;

-unor fracturi radiculare;

-unor cai false;

-prezenta unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;

-implantarii dintelui si valoarea lui protetica.

B.Examenul radiologic in timpul tratamentaului.

38

38

In timpul tratamentului endodontic pot aparea o serie de suspiciuni in ceea

ce priveste abordarea camerei pulpare sau a canalelor radiculare.

Pentru controlului directiei de inaintare a instrumentelor pe canal se

efectueaza radiografii cu ac pe canal.Se obtin indicii asupra directiei in care

trebuie sa se insiste cu instrumentele si asupra profunzimii la care au ajuns

acestea. Radiografia efectuata cu ace pe canale in timpul tratamentului

endocanalicular serveste si la stabilirea lungimii canalalui radicular ,timp

operator foarte important pentru realizarea unei corecte obturatii de canal.

Radiografiile cu ac pe canal ,effectuate in timpul tratamentului pun in

evidenta cai false si directia acestora.Uneori,pentru precizarea directiei ,este

necesar sa se efectueze radiografii seriate ,in mai multe incidente

retroalveolare,care precizeaza directia in sens mezial sau distal si radiografii

din incidenta axiala cu film ocluzal ,pentru a preciza directia cailor false in

sens vestibular sau oral fata de axul dintelui.

Examenul radiografic este metoda cea mai precisa si mai corecta de a

aprecia calitatea obturatiei de canal.

C.Examenul radiologic in aprecierea rezultatelor .

Aprecierea vindecarii parodontitelor apicale cronice sau insuccesul

tratamentului endodontic se face prin examinarea,in paralel,a radiografiei

realizate dupa obturatia canalelor cu radiografii effectuate la 3-6 luni de la

terminarea tratamentului.

39

39

In diagnosticul pozitiv,EXAMENUL RADIOLOGIC prezinta o

importanta deosebita ,deoarece in functie de evolutia si constituirea

procesului patologic acestea sunt clasificate in:

1 .parodontite apico-periapicale cronice RADIOTRANSPARENTE ,in

care leziunile elementare sunt osteoporoza si osteoliza ca rezultat al

inlocuirii localizate a structurii spongioase mineralizate a osului alveolar cu

tesut fibros de granulatie.

2. parodontite apicale cronice CONDENSATE -in care leziunea elementara

este condensarea spongioasei periapicale, cu sau fara dezvoltarea in exces a

cementului si dentinei radiculare apicale.

1 .Paronditetele apicale cronice RADIOTRANSPARENTE pot fi clasificate in functie de aspectul radiologic in :

-parodontite apicale cronice neconturate (contur sters,difuz)

-parodontite apicale cronice conturate( bine delimitate)

Ele apar sub forma de imagine transparenta ,intensa bine vizibila,ce merge

pana la disparitia totala a structurilor osoase ,cu delimitare difuza. Pe masura

ce procesul inflamator se circumscrie,prin degenerare

granulomatoasa ,conturul devine net,determinat de asocirea leziunilor de

osteoporoza si osteoliza. In cazul leziunilor chistice –la care procesul

inflamator lipseste –se remarca o delimitare neta a acestora datorita

osteoclaziei.

Conturul difuz defineste o leziune inflamatorie de demineralizare in

evolutie,dar si cu o remaniere osoasa mai rapida ,in cazul unei terapii

40

40

eficiente, iar conturul net traduce un process de osteoliza deci fara

posibilitati de vindecare.

A.Parodontite apicale cornice radiotransparente neconturate

a.parodontita apicala cronica difuza progresiva –produce subtierea

traveelor spongioasei ,pe alocuri disparitia lor,iar teritoriile intertrabeculare

sunt invadate de tesut de granulatie.

Radilogic apare sub forma de :

-imagine radiotransparenta periapical rotund-ovalara sau

neregulata ,neomogena( prin distructie trabeculara completa si prin

conservarea unor travee osoase)

-contururile periferice sunt difuze ,sterse cu delimitare slaba fata de

teritoriile osoase indemne;

-lamina dura este disparuta.

B .Parodontite apicale cornice radiotransparente conturate

1 .Parodontita apicala cronica fibroasa -este o forma limitata de

parodontita apicalal.

Aspectul radiologic este discret si produce:

41

41

-imagine de radiotransparenta crescuta in jurul apexului,in osul spongios,cu

aspect de osteoporoza neomogena,contur neregulat;

-o largire moderata a spatiului periodontal periapical;

subtierea laminei dura,uneori dispruta.

2.Parodontita apicala cronica granulomatoasa ( granulom apical

epitelial sau conjunctiv )-este o osteita cronica alveolar periapical

caracterizata prin aparitia si dezvoltarea unui tesut de granulatie inflamatorie

in jurul apexului. Produce o afectare a spongioasei periapicale ,a spatiului

periodontal si la nivelul laminei dura.

Localizarea granulomului poate fi la nivelul apexului unui dinte uni sau

multiradicular .

Leziunea granulomului produce un aspect radiologic caracteristic:

-zona radiotransparenta rotund-ovalara omogena ,in regiunea apicala a

osului alveolar .L a dintii cu delta apicala imbraca apexul ,iar la dintii fara

delta apare tangential la apex;

lamina dura apicala este intrerupta;

-usoara apicoliza patologica in leziunile ce imbraca apexul cu disparitia

treimii apicale a radacinii respective,cu contururi neregulate;

-conturul zonei de transparenta este net si constituie o caracteristica

importanta a leziunii.Acest fapt se explica prin predominanta fenomenului

de osteoclazie ,componenta de osteoporoza care determina aspectul difuz

este redusa;

42

42

-dimensiunile chistului sunt mici ,transparente ,avand diametrul de 3-4mm.

Evolutia spontana se face catre un chist periapical,cand in jurul procesului

inflamator periapical fibrele de collagen realizeaza un epiteliu stratificat.

3.Granulomul chistic apical —este stadiul evolutiv terminal al

granulomului apical. Este constituit dintr-o cavitate de dimensiuni

milimetrice ,situata (3-4mm cu continut lichidian ,clar ,cu cristale de

colesterol.)

Aspectul radiologic se caracterizeaza prin:

-imagine radiotransparenta rotund-ovalara,de dimensiuni milimetrice,situata

in jurul apexului unei radacini ,omogena,marginita periferic de un inel de

intensitate crescuta (lizereu calcar )interpus intre cavitatea chistica si

spongioasa perilezionala;

-lamina dura are structura de lamele osoase de tip spongios tasate prin

compresiunea exercitata pe peretele chistic asupra osului( pare a se continua

cu lizereu calcar ,dar in realitate este intrerupta)

-apicoliza patologica.

Se utilizeaza termenul de granulom chistic pentru leziunile cavitare cu

continut lichidian situate in parodontiu apical cu aspect radiologic de

radiotransparenta omogena marginita de lizereu calcar si avand un diametru

de pana la 5mm( leziunile similare dar mai mari de 5 mm sunt denumite

chisturi)

43

43

2 .Parodontite apicale cronice OSTEOCONDENSATE

Sunt procese patologice cu evolutie lent progresiva ,de lunga durata ,urmare

a parodontitelor cronice inflamatorii sau pulpitelor cronice,fie datorita unei

rezistente scazute a organismului ,fie datorita agresivitatii atenuate a

agentilor microbieni.

Din aceasta categorie fac parte:

a.parodontita apicala cronica condensata difuza;

b.parodontita apicala cronica cu hipercementoza;

c.abcesul periapical cronic.

a.Parodontita apicala cronica condensata DIFUZA (osteita periapicala

condensate).

Este fregvent consecinta parodontitelor cronice periapicale radiotransparente

neconturate.

Se produce o ingrosare a traveelor osoase si calcifiereasimpla sau osificarea

spatiilor intertrabeculare(process de neoosteogeneza), in spongioasa areolara

periapicala ca urmare a hiperfunctiei patologice a osteoblastilor (ei

determina o acumulare de saruri minerale).

44

44

Radiologic - apare ca o zona opaca ,de forma regulata ,ovalara ,lipsita de

structura osoasa cu aspect amorf ,adica zona opaca formata din puncte

osoase cu intensitati diferite si contur imprecise.

Ea se deosebeste de osteom si odontom prin delimitarea imprecisa si

aspectul amorf( care au contur net)

b. Hipercementoza –apare in inflamatiile cronice periapicale si consta intr-o

proliferare a cementului radicular ,cu depunere excesiva de cement in ¼

apicala a radacinii ,asociata cu condensari ale osului alveolar periapical.

Radiologic apare:

-o modificare de forma si vol in varful radacinii care este ingrosat ,cu aspect

de “limba de clopot”. “bat de tobosar”;

-opacitatea varfului radacinii este crescuta (intensitate mare);

-spatiul periodontal este redus ,ingustat,dar bine conturat;uneori

dispare ,dintele unindu-se cu osul alveolar;

-lamina dura neta,continua.

c. Abcesul dentar - reprezinta o supuratie cronica dentara(abces alveolar).

Aspectul radiologic este asemanator granulomului –chistic periapical dar

transparenta caracteristica acestor leziuni se modifica ,in sensul ca limitele

devin imprecise.

45

45

PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA

I.Parodontita apicala cronica fibroasa

Etiologie.Este forma cea mai simpla a parodontitelor apicale cronice si poate

fi determinate de:

-utilizarea intempestiva a substantelor chimice de tipul acizilor si bazelor in

timpul tratamentului mechanic de canal;

-utilizarea arsenicului in scopul devitalizarii pulpei dentare;

-traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentarul de canal in

timpul tratamentului mechanic;

-obturarea incorecta a canalului ,cu mentinerea unui spatiu neobturat in

apropierea apexului;

-inflamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute

hiperemice ;

-gangrena pulpara simpla.

Morfopatologie. Leziunea este limitata ,interesand spatiul parodontal si

corticala interna alveolara.

Se formeaza asa numite leziuni de granulom conjunctiv fibros,cu numerosi

fibroblasti si fibrociticare limiteaza zona respective.Exista si un infiltrate

limfo-poliblastic de densitate variabila .

In cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive si

infiltratie celulara redusa ( histiocite,limfocitesi plasmocite).

46

46

Vasele sanguine au peretii ingrosati ,cu strangulari de-alungul traiectului

lor. Se constata fragmentari ale fibrelor nervoase ,o parte din ligamentele lui

Scharpay sunt depolimerizate si fragmentate ,iar alta parte sunt subtiate si

comprimate .Pernitele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparate.

Simptomatologia.

Este extreme de saraca ,peste 60% din cazuri sunt asimptomatice .Uneori

apare o durere cu caracter nevralciform.

Percutia verticala slab pozitiva .

Teste de vitalitate sunt negative.

Dintele poate avea culoarea modificata de la un tratament endodontic

anterior.

Diagnostic pozitiv: Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic

care arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote .

Imaginea radiologica ne da indicatii si asupra cauzei care a contribuit la

aparitia leziunii periapicale (obturatie de canal incompleta,corpi straini in

canal)

Diagnostic diferential:

-cu gangreana pulpara simpla : nu prezinta semne radiologice de modificari

patologice in tesuturile periapicale;

-cu pulpite cronice : la patrunderea in camera pulpara si in canale se constata

sensibilitate si apare sangerarea .Testele de vitalitate sunt pozitive la

intensitati mari;

47

47

-alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a

imaginei radiologice periapicale.

Evolutie si complicatii. Largirea spatiului periapical poate ramane in

aceasta forma tot timpul existentei dintelui pe arcada ,fara a da semne de

evolutie.De multe ori evolueaza spree parodontita apicala cronica ,cu leziuni

osteitice mai avansate.Rar poate constitui un focar de infectie in cadrul bolii

de focar.

II.Granulomul simplu conjunctiv

Este o osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa

pereriapicala cu contur delimitat si regulat ,dispus in jurul foramenelor

apicale.

Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinta a insamantarii paro-

dontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla sau a

evolutiei unei parodinte apicale cronice fibroase.

Leziunea este caracteristica de inlocuirea tesutului osos printr-un tesut de

granulatie ,alcatuit din multipli

fibroblasti ,histiocite ,limfocite ,poliblasti,rare leucocite ,plasmocite cu

protoplasma bazofila si numeroase vase sanguine de tip capilar. La periferia

formatiunii aglomerarea celulara este mai mare decat in interior,fiind si

asociata unor fibre de colagen si delimiteaza formatiunea patologica de osul

sanatos ,intocmai ca o membrana ,fara a fi insa o adevarata membrana

48

48

conjunctiva. Volumul granulomului este variabil ,putand ajunge uneori la

marimea unui sambure de cireasa.

Uneori se produce o reacutizare a procesului prin cresterea patogenitatii

microbiene ,sau scaderea reactivitatii organismului.In acest structura

morfologica a granulomului se schimba partial ,prin constituirea infiltratelor

leucocitare ,care intereseaza si zona periferica a granulomului si prin

dilatarea congestiva a vaselor sanguine ,atat in interiorul granulomului ,cat

si a celor din imediata lui apropiere.

Simptomatologie.

Subiectiv: simptomatologia este stearsa ,aproape inexistenta. Uneori apare

usoara jena la un dinte ,sau la anumite perioade ,senzatia de alungire a

dintelui. In general nu este vorba de dureri,ci de senzatii dureroase vagi.

La examenul Obiectiv se constata prezenta unui proces carios care

intereseaza si camera pulpara ,un dinte care prezinta o obturatie veche si

cazuri in care coroana nu prezinta nici o leziune . Palparea cu degetul pe

mucoasa ,in dreptul apexului respectiv poate sa evidentieze o oarecare

sensibilitate ,mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau

cicatrici , care tradeaza existenta unei inflamatii acute in fazele precedente

de evolutie a granulomului.

Ceea ce este caracteristic acestei afectiuni este lipsa oricarei sensibilitati la

testele de vitalitate si la explorarea cu sonda a camerei pulpare si a canalelor

radiculare.

49

49

Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic ,prin care se

constata existenta unei radiotransparente ,care inconjoara apexul ,de culoare

inchisa ,cu contur rotund .de dimensiuni variabile ,delimitate de osul

invecinat. La periferie ,formatiunea se continua cu spatial parodontal.

Daca procesul este in curs de reacutizare ,imprejrul lui apare tendinta de

demineralizare ,care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul

inconjurator san u mai fie atat de neta.

Daca granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare ,procesul de

demineralizare este ceva mai intins. Chiar daca este intermitent in jurul

conturului granulomului poate aparea un halou. Aceasta faza este numita

“abces Phonix”.

Imaginea radiologica da indicatii si asupra unor cauze care au provocat

osteita: obturatie de canal incorecta ,sau existenta unui corp strain ca :

ace,material de obturatie,mese de canal etc,care au fost introduce prin

canalul radicular in parodontiu.

Examenul radiologic ofera si date privind forma si volumul ,lungimea si

traiectul radacinii. Radiografia poate fi si incorect interpretata prin

confundarea unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda

cu gaura mentoniera ,cand granulomul este situat la nivelul premolarilor

inferiori. Diferentierea se face tinanandu-se seama de ca,gaura

mentoniera ,este perfect rotunda in timp ce conturul granulomului in zona

de contact cu dintele , in spatial periodontal. Se poate repeta radiografia cu

schimbarea incidentei.

Granulomul localizat la nivelul dintilor superiori ,mai ales la premolari si

molari ,poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; in acest caz

50

50

modalitatea cea mai buna de diferentiere este studierea convexitatii imaginii,

ea fiind orientata spre apexul dentar ,cand apartine sinusului si in partea

opusa ,cand apartine unui granulom.

La granuloamele localizate in regiunea frontala superioara exista si

posibilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mai

mare si ovala.

Imaginea gaurii incisive poate fi si ea confundata cu un granulom .Ea este

insa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva ,iar la periferie nu se

continua cu spatial periodontal.

Diagnostic pozitiv:

-teste de vitalitate negative;

-modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;

-existentei fistulei,cicatricelor;

-examen radiologic.

Diagosticul diferential se face cu:

1. Parodontita apicala cronica fibroasa –dinte cu toate semnele

gangrenei pulpare insa imaginea radiologica arata numai o largire a

spatiului periodontal;

2.Granulomul chistic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,insa apar

semne caracteristice ( semnul mingii de celluloid si crepitatii la palpare

in dreptul apexului dintelui respective) si radiologic unde avem o zona de

radiotransparenta clara ,de forma rotunda ,bine delimitata si care ajunge

la marimea unei cirese;

3.Abcesul apical cronic-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,

51

51

Episoade acute in antecedente ,forma radiologica a osteitei este

asemanatoare granulomului,insa in timpul tratamentului mecanic de canal

si tratamentul medicamentos apare secretie purulenta persistenta si care

nu poate fi stopata.

Evolutie.

Orice granulom dentar constituie un factor de infectie capabil sa produca

imbolnavirea ,la distanta ,a unui alt organ. De asemenea se poate

acutiza ,dand nastere la supuratii ale osului si partilor moi invecinate.

Evoluand ,se poate transforma intr-un granulom chistic , sau poate capata un

caracter extensiv, transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica difuza.

III.GRANULOMUL EPITELIAL

Morfologie. Fata de granulomul simplu conjunctiv,granulomul epitelial are

in plus in structura lui ,celule epiteliale care pot avea trei origini si anume:

-resturi epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);

-din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv ,care a

evoluat spre sinusul maxilar);

-din mucoasa bucala ,in cazul unor fistule .Initial fistulele au lumenul

captusit cu tesut de granulatie ,dar cand se exteriorizeaza la

mucoasa ,tegument ,lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale.

Granulomul epitelial are doua forme: fungoasa si chistica.

a.Forma fungoasa : se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub

forma de benzi incrucisate ca un grilaj ,in ochiurile caruia se gasesc infiltrate

52

52

celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv:

fibroblasti ,limfociti,histiociti,poliblasti,rare leucocite (cresc in acutizari).

b.Forma chistica apare ca o varianta a formei fungoase ,in care spatiile

dintre benzi sunt mai mari ,iar celulele din aceste spatii sufera in timp un

process de degenerscenta grasa si au un aspect spumos ,fungos.Unele cellule

incep sa se mareasca ,sa se autolizeze si iau nastere ,intre benzile

epiteliale ,mici spatii vacuolare care unindu-se se transforma intr-o cavitate

vacuolara unica.

La periferie,aceasta vacuola unica este captusita cu un strat de celule

epiteliale si fibre precursoare de collagen numite fibre de oxytalan.

Formatiunea ajunsa la maturitate are in interior un lichid in care plutesc o

serie de cellule ,putin numeroase ,cu character spinos.

Osul invecinat nu manifesta modificari decat atunci cand granulomul se

infecteaza si incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare.

Simptomatologia-este identica cu cea de la granulomul simplu conjunctiv.

Imaginea radiologica are aceleasi caractere ca in granulomul simplu

conjunctiv ,dar este mai bine dezvoltata si la fel de bine delimitate.

Formatiunea se continua cu spatial periodontal ,iar in centru poate prezenta o

radiotransparenta mai intense datorita existentei lichidului.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmatoarelor semne:

-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare

-imagine radiologica caracteristica.

Diagnosticul diferential se face cu:

53

53

1.Parodontita apicala cronica fibroasa –dinte cu toate semnele gangrenei

pulpare ,insa imaginea radiologica arata numai o largire a spatiului

periodontal;

2.Granulomul conjunctiv-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ,semne la

nivelul mucoasei bucale vestibulare ,examenul radiologic care evidentiaza o

zona de radiotransparenta periapicala, dar cu o scazuta claritate in centrul

imaginii.

3.Granulomul chistic-dinte cu gangrene pulpara ,insa imaginea radiologica

arata o zona de raditransparenta periapicala, bine conturata si bine

delimitata de osul inconjurator sin cu o dimensiune ce poate ajunge pana la

marimea unei cirese.

Evolutie si complicatii:

-se constituie intr-un focar de infectie in boala de focar;

-nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase , date de

dezvoltarea voluminoasa a granulomului;

-reacutizari,prin suprainfectare,si infectii ale partilor moi,sau in lojile

apropiate;

-sinuzita “odontogena “ daca este un dinte sinuzal.

IV.GRANULOMUL CHISTIC

Morfologie.Reprezinta stadiul final al unui granulom epitelial netratat. Spre

deosebire de acesta insa ,are un perete conjunctivo-epitelial foarte bine

constituit.

54

54

Cavitatea chistica este plina cu lichid clar,care se tulbura si poate deveni

hemoragic in caz de acutizare. In lichid apar si cristale de colesterol eliberate

fiind de celule.

Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de obicei

pluristratificat pavimentos.Peretele epiteliului este continuu. In acutizari apar

intreruperi in continuitatea sa.

Simptomatologia consta in:

-modificari de culoare a dintelui;

-prezenta sau nu a unui process carios;

-teste de vitalitate negative;

-lipsa sensibilitatii si a sangerarii pe canal;

-la palpare ,in dreptul apexului ,se constata in formele avansate o

consisitenta redusa cu osul depresibil;

-deformarea regiunii si bombarea mucoasei.

Pe imagine radiologica se observa o radiotransparenta de marime variabila si

chiar mai accentuata in centru. Se poate observa mai ales un halou de

demineralizare in cazul puseelor repetate , in formele incipiente.

55

55

Diagnostic pozitiv:

-toate testele de vitalitate sunt negative;

-imagine radiologica caracteristica.Conventional se considera ca peste

0,5cm chist,iar sub 0,5 cm granulom ;

-crepitatie,depresibilitate in dreptul apexului.

Diagnostic diferential:

1.granulom simplu conjunctiv sau granulom epitelial.

2.chist de maxilar,- unde dimensiunile sunt mai mari ,poate exista dintele

cauzal gangrenat ,dar uneori poate sa lipseasca(chist rezidual)

3.Formatiuni anatomice de vecinatate:

a. Sinusul maxilar-cand granulomul chistic este situat la nivelul premolarilor

si molarilor superiori;

b.Fosele nazale- acestea sunt de dimensiuni mai mari ,au forma ovala si nu

se continua cu spatiul periodontal;

c.Gaura mentoniera –suprapusa radiologic pe regiunea apicala a unui

premolar inferior.Ea are un contur perfect rotund ,bine delimitat sin u se

continua cu spatiul periodontal apical;

d.Gaura incisive-este situata pe linia interincisiva ,apare radiologic usor

alungita sin nu se continua cu spatiul periodontal.

Evolutie. Suprainfectarea cu prinderea regiunii invecinate (parti

moi,sinus,lojile regiunii), fractura spontana a osului( in chistele de maxilar

voluminoase).

-poate produce sinuzite maxilare.

V.ALTE PARODONTITE CRONICE CU IMAGINI CONTURATE

56

56

Tot din categoria leziunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac

parte o serie de entitati anatomo-clinice si anume:

A.Parodontita apicala cronica cu hipercementoza –care este o entitate

distincta , cu deformari ale conturului radicular ca urmare a unei depuneri

excessive de cement radicular ,fie de-a lungul intregii radacini, fie numai in

zona apicala, datorita hiperfunctiei cementoblastilor.

Morfopatologie- se constata un process de formare in exces a cementului in

jurul regiunii apicale a radacinii , cu prezenta a numeroase cementoblaste.

Cementul celular este inconjurat la periferie de cement acelular.

Simptomatologie:

-pacientul nu acuza jena dureroasa;(poate semnala efectuarea la dintele

respectiv a unui tratament cu mult timp inainte)

-la inspectie se evidentiaza un dinte cu proces carios profund modificat de

culoare si cu toate semnele gangrenei pulpare; uneori gasim un dinte

modificat de culoare , cu obturatie coronara si cu proces de carie secundara;

-percutia in ax este negativa;

-probele de vitalitate sunt negative;

Examenul radiologic: evidentiaza o radacina modificata deforma si volum ,

prin ingrosare pe toata suprafata sau numai in treimea apicala.

Radacina poate avea aspectul de “ limba de clopot”,” maciuca “,sau “

bastonas de tobosar”

Regiunea apicala deformata apare radioopaca , spatiul periodontal este

ingustat ,dar bine conturat ,iar lamina dura isi pastreaza integritatea.

57

57

Cand se asociaza cu leziuni granulomatoase ,aspectul radiologic se modifica.

Opacitatea omogena in forma de “limba de clopot “ este inconjurata partial

sau total de o zona de hipertransparenta , datorita distructiei osoase.

B.Parodontite cronice specifice, care sunt osteite apicale obinuite ce

evolueaza in cadrul unor boli generale ,determinate de infectii specifice

(TBC, actinomicoza, bruceloza, blastomicoza,teluroza,coccidimicoza)

Semnele clinice locale sunt asemanatoare oricarui granulom insa sunt

insotite de tulburari generale ,specifice bolii respective.

C.Osteita paradentara a lui Merkior (extreme de rara).

Morfopatologie : La examenul microscopic se observa un focar osteitic ce

prezinta geode osoase care intereseaza spongioasa si corticala externa a

osului alveolar.

In geode se gaseste un tesut de granulatie care are tendinta spre metaplazie

fibroasa. Procesul de osteita nu are tendinta de evolutie spre teritoriile

invecinate.

Simptomatologie:

-afectiunea este nedureroasa ,pacientul acuza cel mult o senzatie de alungire

a dintelui;

-dintele prezinta toate semnele gangrenei pulpare;

58

58

-pe mucoasa vestibulara in dreptul apexului dintelui respective se observa o

usoara hiperemie .Palparea la acest nivel este putin dureroasa ;alteori se

poate intalni o fistula.

Examenul radiologic: evidentiaza la nivelul regiunii apicale o zona

albicioasa de forma ovalara ,care depaseste spatiul periodontal.

Diagnostic pozitiv:

-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;

-modificari ale mucoasei in dreptul apexului –hiperemie ,fistula.

-examen radiologic care arata imaginea caracteristica.

Diagnostic diferential se face cu :

-parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch;( aceasta are un

caracter invadant , prezinta fistula prin care burjoneaza tesutul de granulatie

iar imaginea radiologica arata o osteita difuza care depaseste regiunea

apicala a dintelui afectat.

D.Abces apical cronic(descries de scoala romaneasca) este vorba de o

reactie subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial ,cu un infiltrat

masiv de polimorfonucleare si constituirea unei colectii purulente central in

granulom,membrana fibroconjunctiva fiind mai groasa ca in granulom.

In interiorul focarului se observa leucocite vii si moarte ,limfocite ,resturi

celulare ,numerosi germeni microbieni ,lichid bogat in colesterol.

59

59

Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare a

microabceselor din peretele pungii si in interior.

Aceste forme sunt rar intalnite si adesea sunt diagnosticate prin extractie,

Cand raaman atasate de radacina . Ele reprezinta forme de reactie a

organismului datorita reactivitatii puternice a individului,unei patogenitati

excessive a florei bucale, sau participarii unor agenti infectiosi specifici

neobisnuiti pentru parodontita apicala cronica.

Simptomatologie :

-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare ;la permeabilizarea canalelor se

observa o abundenta secretie purulenta ,la un dinte asimptomatic,semn care

duce catre diagnostic.

Examenul radiologic: evidentiaza in regiunea periapicala o zona de

radiotransparenta asemanatoare ca forma ,marime si volum cu aceia din

granulomul conjunctiv sau epitelial.

Diagnostic pozitiv:

-dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;

prezenta secretiei purulente abundente pe canal la un dinte asimptomatic

- radiologic-imaginea caracteristica granulomului.

-

Diagnostic diferential:

-granulom conjunctiv si epitelial-dinte cu gangrena pulpara ,insa nu gasim

secretie purulenta in canalele radiculare.

60

60

Evolutie si complicatii:

-se poate acutiza si produce osteite sau infectii ale lojilor fetei;

-constituie un focar activ de infectie dentara.

PARODONTITE apicale cornice cu imagine radiologica neconturata

I.Parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch

Morfopatologie. Se caracterizeaza prin distrugerea tesutului periapical si

inlocuirea lui cu un tesut de granulatie. Acesta este imbogatit periferic de un

infiltrat inflamator limfo-histo-plasmocitar.

datoreaza multiplicarii celulare ,rezorbtiei osoase prin presiunea exercitata

de tesutul de granulatie asupra osului,cat si prin demineralizarea de tip

vascular.

In interiorul tesutului de granulatie se observa numeroase leucocite ,celule

necrozate si spatii lacunare pline de puroi.Puroiul dreneaza pe calea unei

fistule deschise la nivelul mucoasei ,tegumentului sau pe cale endodontica.

Traiectul fistulos este tapetat de un tesut conjunctiv ulcerat .In interiorul

fistulei se gaseste tesut de granulatie in care predomina

histiocite ,limfocite ,plasmocite.

In functie de structura osului in care este implantat dintele respectiv si

zonele de minima rezistenta ale acestuia ,fistula se poate deschide in dreptul

apexului dintelui respective,la distanta de acesta sau poate strabate tesuturile

moi ale cavitatii bucale ,deschizandu-se in regiunea geniana sau mentoniera .

61

61

Prin indepartarea dintelui causal ,fistula se epitelizeaza ,lasand pe tegumente

o cicatrice retractila sau un papilom ,cand a fost situata la nivelul mucoasei

bucale.

Simptomatologie.

In prima faza de dezvoltare endoosoasa semnele clinice sunt absente.

Intr-un stadiu mai avansat de evolutie spre corticala externa apare o usoara

hiperemie a mucoasei.

Daca tesutul de granulatie a depasit corticala externa , el se poate exterioriza

sub forma unui nodul care deformeaza suprafata mucoasei. Localizarea

acestui nodul, ca de altfel si a fistulelor ce apar mai tarziu, nu corespunde

totdeauna dintelui cauzal. Uneori ,datorita dezvoltarii expansive a tesutului

de granulatie ,exteriorizarea se face la distanta lasand impresia ca procesul

are drept cauza un alt dinte.

Semnele premergatoare aparitiei fistulei se manifesta prin shimbarea culorii

mucoasei bucale de pe versantul alveolar , in rosu- violaceu si subtierea ei.

Dupa exteriorizare ,prin orificiu fistulos poate sa apara tesutul de granulatie

de culoare rosie vie,care sangereaza usor,sau poate sa apara o picatura de

puroi.

Pacientul acuza o oarecare sensibilitate la presiunea masticatorie , pe dintele

in cauza, sensibilitate care se transforma, intr-o jena dureroasa. Palparea

mucoasei ,in dreptul dintelui respectiv ,devine si ea dureroasa.Prin orificiu

fistulei poate aparea o picatura de poroi.

62

62

In unele situatii clinice ,nodulul apare la nivelul tegumentelor in regiunea

geniana cand dintele cauzal este un molar sau in regiunea mentoniera cand

dintele afectat este un frontal inferior.

Ganglionii submandibulari sunt mariti de volum ,mobili ,nedurerosi.

Percutia in ax este dureroasa.

Testele de vitalitate sunt negative.

.

Radiologic ,se observa o imagine de osteoliza periapicala cu contur

difuz,centrul imaginii fiind mai inchis la culoare. Imaginea se intinde si-n

zonele limitrofe (spre dintii vecini) putand crea confuzii de diagnostic in

localizarea dintelui cauzal.In imaginea de osteoliza se poate recunoaste pe

alocuri structura osului.

Diagnostic pozitiv:

-prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;

-prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente;

-teste de vitalitate negative;

-imagine radiologica caracteristica: zona de radiotransparenta de intensitate

si forma neregulata si care se continua la periferie cu zone de os cu structura

normala.

Diagnosticul diferential :

Este diferit in functie de localizarea nodulului sau fistulei.

63

63

1.Cand nodulul sau fistula se gasesc la nivelul mucoasei vestibulare

diagnosticul diferential se face cu:

a)Granulomul chistic : -dinte cu toate semnele gangrenei dar nu gasim

fistula ,iar examenul radiologic evidentiaza o zona de radiotransparenta bine

delimitata si cu contur regulat.

b)Osteomielita de maxilar : - imaginea radiologica este neconturata ,

cuprinde portiuni intinse de maxilar , zonele de radiotransparenta alterneaza

cu zonele de radiopacitate ;

-starea generala este alterata.

2.Cand nodulul sau fistula sunt localizate la nivelul tegumentului ,

diagnosticul diferential se face cu:

a)Adenita geniana –unde gasim un nodul acoperit cu tegumente

congestionate de culoare rosu-intens, dureros la palpare.

b)Actinomocoza, -tegumentele au o coloratie rosie-violacee si se observa

mai multe orificii fistuloase prin care se scurge o secretie galbuie filanta .

c) Granulomul tuberculos ulcerat – tegumentele sunt rosii –violacee;

d)Epiteliomul spino-celular – se observa o ulceratie cu margini neregulate ,

cu fund neted , polimicreadenopatie submandibulara.

64

64

Evolutie si complicatii:

a.Netratata,-se poate complica cu: - osteomielita de maxilar;

-supuratii ale lojilor fetei

b.Daca nodulul sau fistula au evoluat cutanat , chiar dupa tratarea cauzei

ramane o cicatrice retractila,inestetica.

c) Este un focar de infectie dentara putand produce complicatii la distanta .

II.PARODONTITA APICALA CRONICA CONDENSATA

Morfopatologie. Apar zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoasesi

spatii intertrabeculare , care au tendinta sa se mareasca sis a se extinda.

In aceste spatii medulare se gaseste un infiltrat celular cronic

limfoplasmocitar.Predominant apare alternanta de tesut osos de aspect

normal , cu tesut osos characteristic afectiunii.

Simptomatologie. Este foarte saraca ,chiar absenta , se descopera

intamplator.Dintele este devital cu semen de gangrene pulpara.

Diagnostic pozitiv:

-imaginea radiologica pune in evidenta osul periapical ,cu aspect mai

albicios datorita hipermineralizarii;

-spatiul periodontal periapical are tendindinta sa fie desfiintat de zona de

hiper-mineralizata;

-imaginea radiologica este difuza si cu spatiile intertrabeculare marite de

volum;

65

65

-teste de vitalitate negative.

Diagnostic diferantial:

-condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica . Apare dupa un tratament

endodontic corect ,cu obturatie corecta de canal si se instaleaza la cateva luni

dupa efectuarea tratamentului. Trabeculele osoase sunt mai groase , iar

spatiile intertrabeculare sunt mai inguste.

-osteofibroza periapicala . Insoteste unele pulpite cornice.Este o reactie de

condensare osoasa ,considerata favorabila , ce insoteste unele pulpite cornice

ce teste de vitalitate positive.

66

66