Studiu de caz 1Maria

Am febr i o tuse productiv tare urt de care nu mai scap

Descrierea pacientuluiFemeie n vrst de 44 de ani

Fumtoare n medie 10 igri/ zi, de 15 ani

Seara mananc la restaurant alimente cu coninut caloric ridicat

ofeaz mult prin ora

Simptomele pacientuluiTuse productiv dimineaa, de civa aniTusea s-a agravat considerabil cu o sptmn n urm i a devenit persistent

A observat o cretere a produciei de sput, care i-a schimbat culoarea i a devenit purulenta si mai dens

Se simte obosit i n ultima vreme are senzaia c rmne fr aer, asta mai ales dup agravarea tusei

Febr n ultimele 3 zile

1.2.3.4.5.6.

Care sunt ntrebrile pe care i le-ai pune acestui pacient? ?

Investigaii suplimentare posibileSpirometriaTestul de reversibilitate la bronhodilatatorRadiografie toracicFrotiul de sputaElectrocardiograma (ECG)Gazometria arterialTensiunea arterialIndicele de mas corporal (IMC)Lipidele circulanteGlicemia

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatatorSpirometria Mariei indic:VEMS = 58% din prezis VEMS/CVF = 68% din prezis

Considerai c Maria sufer de BPOC ?Dac da, ct de grav este boala? Testarea reversibilitii la bronhodilatator a confirmat c VEMS a crescut cu 88ml

Ce diagnostic s-ar potrivi pentru acest pacient?

Diagnosticul nu este BPOC BPOC UoarBPOC ModeratBPOC Sever

Luai n considerare rezultatele altor teste

TestRezultatComorbiditiRadiografie toracicFr semne de TB sau cancer pulmonarECGNormalGaze sanguinePresiune parial O2 (PaO2) = 65 mmHgPresiune parial CO2 (PaCO2) = 41 mmHgTensiunea arterial140/90 mmHgHipertensiune arterialIMCCircumferina taliei2570 cmLipide circulanteTG: 220 mg/dL; HDL: 35 mg/dLHiperlipidemieGlicemiaGlicemia a-jeun: 72 mg/dL

Ce comorbiditati mai are acest pacient?

?

Luai n considerare exacerbrile O exacerbare a BPOC se definete ca: un eveniment n evoluia natural a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniial a dispneei, tusei i/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaiile zilnice normale, cu debut acut i care poate necesita o schimbare a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOC

Tratarea unei infecii bacterieneCauzele cele mai frecvente ale unei exacerbri sunt: infectarea arborelui traheobronic i poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbrile severe nu poate fi identificat

Conform criteriilor Anthonisen, dac cel puin dou dintre urmtoarele trei criterii sunt ndeplinite, exist suficiente indicii pentru o infecie bacterian i ar putea fi nevoie de antibiotic:Agravarea dispneeiCreterea volumului de sputAccentuarea purulenei sputei

Ce opiuni de tratament alegem pentru acest pacient?

?Schimbarea stilului de via, inclusiv renunarea la fumatPrescrierea unui antibioticPrescrierea unei statinePrescrierea de corticosteroizi inhalatori Prescrierea unei combinaii de corticosteroid inhalator (CSI) i de 2-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)Prescrierea unui bronhodilatator cu durat lung de aciune (anticolinergic)

Concluzii

Studiu de caz 2Nici nu mai pot s urc scrile fr s m oprescStefan

Descrierea pacientuluiBarbat n vrst de 59 de ani

Fumeaz demultaproximativ 10 igri/zi de 40 de ani

Bea 2-3 pahare de vin n fiecare sear

Nu face sport; alimentaia este format n principal din mncare de la fast-food sau gata preparat

Este supraponderal

Simptomele pacientului Tuse productiv, dispnee i wheezing persistente ce apar dimineaa devremeSimptomele s-au agravat n ultimele ase luni

Oboseal foarte sever

1.2.3.4.5.6.

Care sunt ntrebrile pe care i le-ai pune acestui pacient? ?

Investigaii suplimentare posibileSpirometriaTestul de reversibilitate la bronhodilatatorRadiografie toracicElectrocardiograma (ECG)Gazometria arterialTensiunea arterialIndicele de mas corporal (IMC)Lipidele circulanteGlicemia

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatareSpirometria lui Stefan indic :VEMS = 48% din prezis VEMS/CVF = 64% din prezis

Considerai c Stefan sufer de BPOC?Dac da, ct de sever este boala? Testarea reversibilitii la bronhodilatator a confirmat c VEMS a crescut cu 100ml

Pe baza datelor din spirometriei avei la dispoziie patru variante din care s alegei:BPOC uoarBPOC moderatBPOC severBPOC foarte sever

Luai n considerare rezultatele altor teste

TestRezultatComorbiditiRadiografie toracicFr semne de TB sau insuficien cardiac congestivECGNormalGaze sanguinePresiune parial O2 (PaO2) = 65 mmHgPresiune parial O2 (PaCO2) = 50 mmHgTensiunea arterial150/1100 mmHgHipertensiune arterialIMCCircumferina taliei27.580 cmLipide circulanteTG: 228 mg/dL; HDL: 20 mg/dLHiperlipidemieGlicemiaGlicemia a-jeun: 120 mg/dLAlterarea glicemiei a jeunDensitatea osoasScor T : 2,0 Pre-osteoporoz

Ce comorbiditati mai are acest pacient?

?

Luai n considerare exacerbrile O exacerbare a BPOC se definete ca: un eveniment n evoluia natural a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniial a dispneei, tusei i/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaiile zilnice normale, cu debut acut i care poate necesita o schimbare a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOC

Tratarea unei infecii bacterieneCauzele cele mai frecvente ale unei exacerbri sunt: infectarea arborelui traheobronic i poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbrile severe nu poate fi identificat

Conform criteriilor Anthonisen, dac cel puin dou dintre urmtoarele trei criterii sunt ndeplinite, exist suficiente indicii pentru o infecie bacterian i ar putea fi nevoie de antibiotic:Agravarea dispneeiCreterea volumului de sputAccentuarea purulenei sputei

Ce opiuni de tratament alegem pentru acest pacient?

?Schimbarea radical a stilului de via

Prescrierea unui 2-agonist cu durat lung de aciune (BADLA)

Prescrierea unei statine plus metformin

Prescrierea unei combinaii de corticosteroid (CSI) i 2-agonist cu durat lung de aciune (BADLA)

Oxigenoterapie de lung durat

Prescrierea unui antibiotic

Concluzii

Studiu de caz 3Petre

Inhalatorul meu pare s nu mai funcioneze att de bine ca nainte

Descrierea pacientului Brbat n vrst de 66 de aniDiagnosticat cu BPOC n urm cu trei aniFost fumtor acum 3 ani fuma 5-10 igri/zincearc s fac sport, dar face mult prea puinBea foarte mult2 litri de bere de cel putin 3 ori pe sptmnFolosete un anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune de cnd a fost diagnosticat cu BPOCEste supraponderal, IMC (indicele de mas corporal) = 27 kg/m2

Simptomele pacientului Tuse productiv, dispnee i wheezing persisteneSimptomele s-au agravat treptat n ultimul anSe plnge c doza zilnic de inhalator nu mai pare s i controleze simptomele la fel ca nainte2 exacerbri n ultimul an

Oboseala s-a agravat n ultimul an

Dureri n piept in timp ce urca scrile

1.2.3.4.5.6.

Care sunt ntrebrile pe care i le-ai pune acestui pacient? ?

Investigaii suplimentare posibileSpirometriaTestul de reversibilitate la bronhodilatatorRadiografie toracicElectrocardiograma (ECG)Gazometria arterialTensiunea arterialIndicele de mas corporal (IMC)Lipidele circulanteGlicemia

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatatorSpirometria iniial post-bronhodilatator a lui Petre a artat:VEMS = 66% din prezis VEMS/CVF = 68% din prezisSpirometria actual post-bronhodilator a lui Petre a artat:VEMS = 49% din prezis VEMS/CVF = 63% din prezis

Ct de sever este BPOC acum?

BPOC uoarBPOC moderatBPOC severBPOC foarte severPe baza datelor din spirometriei avei la dispoziie patru variante din care s alegei:?

Luai n considerare rezultatele altor teste

TestRezultatComorbiditiRadiografie toracicFr semne de TB sau cancer pulmonarECGAnormal (subdenivelare segment ST) la testul de efortAngin stabilGaze sanguinePresiune parial O2 (PaO2) = 63 mmHgPresiune parial CO2 (PaCO2) = 53 mmHgTensiunea arterial148/105 mmHgHipertensiune arterialIMCCircumferina taliei2786 cmLipide circulanteTG: 210 mg/dL; HDL: 24 mg/dLHiperlipidemieGlicemiaGlicemia a-jeun: 92 mg/dL

Luai n considerare exacerbrile O exacerbare a BPOC se definete ca: un eveniment n evoluia natural a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniial a dispneei, tusei i/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaiile zilnice normale, cu debut acut i care poate necesita o schimbare a medicaiei obinuite a pacientului cu BPOC

Tratarea unei infecii bacterieneCauzele cele mai frecvente ale unei exacerbri sunt: infectarea arborelui traheobronic i poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbrile severe nu poate fi identificat

Conform criteriilor Anthonisen, dac cel puin dou dintre urmtoarele trei criterii sunt ndeplinite, exist suficiente indicii pentru o infecie bacterian i ar putea fi nevoie de antibiotic:Agravarea dispneeiCreterea volumului de sputAccentuarea purulenei sputei

Ce opiuni de tratament alegem pentru acest pacient?

?Schimbarea stilului de viaPrescrierea unui vasodilatatorPrescrierea unei statinePrescrierea unei combinaii de corticosteroid inhalator (CSI) si un 2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)Meninerea terapiei actuale cu anticolinergice inhalatorii cu durata lunga de actiune, dar i adugarea unui corticosteroid (CSI), n funcie de nevoiePrescrierea unui blocant al canalelor de calciu cu durata scurt de aciune

Concluzii

**

*Conform prezentrii iniiale, Maria este expus unui risc ridicat s dezvolte BPOC, avnd n vedere vrsta ei, istoricul de fumat i ocupaia din cauza creia se expune cel puin 5 zile pe sptmn la un grad mare de poluare n trafic. Aceast expunere la factori poluani o face deopotriv pasibil de diagnosticare cu astm sau pe cale s dezvolte astm. Mai mult, Maria consum o cantitate relativ mare de alcool, iar alimentaia ei presupune n mod regulat alimente cu coninut ridicat de grsimi. Este posibil ca aceast alimentatie s fi contribuit la nivelul ridicat al lipidelor circulante din snge. Aspecte principale de luat n considerare n diagnosticul i evaluarea Mariei:

Simptomele respiratorii pot fi cauzate de unul sau de toi factorii menionai mai jos:BPOCExacerbri ale BPOC (n special infecii pulmonare)AstmPrezena comorbiditilor, mai ales cele legate de nivelul ridicat al lipidelor cum ar fi bolile cardiovasculare

Aspecte principale ale diagnosticului diferenial

Diagnosticul de BPOC trebuie luat n calcul la orice pacient care prezint dispnee, tuse cronic cu expectoraie (n special peste 35 de ani) i/sau factori de risc cum ar fi: fumatul, expunere ocupaional la praf i chimicale sau acas la fumul ce rezult n cursul gtitului sau nclzirii. Astmul este un diagnostic diferenial major, dar o difereniere clar a BPOC nu este ntotdeauna posibil la unii pacieni cu astm cronic, n care caz tratamentul este similar cu cel pentru astm.1

Referine:GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 [cited 2008 27 February]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp

Scopul acestui slide se concentreaz pe importana formulrii de ntrebri relevante.

**Facilitatorul conduce discuiile de grup

Cum ai aborda stabilirea unui diagnostic pe baza profilului i simptomelor acestui pacient? Ce teste diagnostice ar fi potrivite pentru acest pacient? Care dintre aceste teste diagnostice ar fi cele mai importante pentru acest pacient?

BPOC este din ce n ce mai mult recunoscut ca fiind o boal cu multiple componente.Bolile precum insuficiena cardiac congestiv, broniectazia, tuberculoza, broniolita obliterant i panbroniolita difuz nu sunt numai co-morbiditi posibile, ci i factori ce pot deruta medicul n stabilirea unui diagnostic corect de BPOC.1,2Astfel, chiar dac spirometria (inclusiv test bronhodilatator) este testul esenial de efectuat, trebuie luate n considerare i testele enumerate n acest tabel, pentru a identifica co-morbiditile i factorii de confuzie.Pe lng folosirea spirometriei pentru a diagnostica gradul de severitate al BPOC, Maria mai este susceptibil i de exacerbri, astm, sau de ambele, din cauza expunerii sale la factori poluani. Aceti factori, n combinaie cu consumul de acool i alimentatia bogat n grsimi, ne indic faptul c Maria ar trebui s fac investigaii pentru infecii pulmonare, cancer pulmonar, boli cardiovasculare, hiperlipidemiei i diabet.

Referine: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 [cited 2008 27 February]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.aspCelli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46.

*Facilitatorul va face o pauz la acest slide i va iniia o scurt discuie despre un posibil diagnostic pe baza rezulatelor spirometriei. Dup aceast discuie va trece la urmtoarul slide, dup care va ntreba participanii care este cardul corect cu opiuni de diagnostic pe baza spirometriei.

Pacienii cu BPOC prezint n general o scdere a VEMS i a raportului VEMS/CVF.Cnd cile aeriene sunt ngustate i aerul este eliminat din plmni mult mai ncet, VEMS este sczut. Dac VEMS al pacientului este mai mic de 80% din valoarea prezis pentru o persoan sntoas de acelai sex, vrst i nalime, de regul este posbil ca pacientul s aib cile respiratorii ngustate (boala pulmonar obstructiv).La persoanele care nu sufer de obstrucia cilor respiratorii, 70-80% din totatul volumului de aer din plmni poate fi expirat n prima secund, prin urmare valoarea VEMS/CVF este de 0.700.80. n cazul obstruciei fluxului aerian, mai puin de 70% din volumul de aer poate fi expirat n prima secund, prin urmare valoarea VEMS/CVF < 0.70.Testul de reversibilitate poate fi cerut pentru a confirma diagnosticul diferenial al BPOC vs. Astm, alturi de alte aspecte clinice.1

Referine:1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for healthcare professionals. Updated 2007 [cited 2008 29 March]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp

**Nivelul gazelor din sngele arterial indic faptul c Maria are simptomele unei BPOC moderat. Pe lang acestea, mai apar i oboseal cronic, dispneea, capacitate redus la efort. Expunerea la poluarea din trafic reprezint un factor important.Rezultatele radiografiei pulmonare i ECG nu prezint semne de tuberculoz sau probleme coronariene majore.Msurtorile nivelului gazelor prezente n sngele arterial confirm o PaO2 sub limita minim normal i o PaCO2 normal; valorile normale situndu-se ntre 83105 i respectiv 3545 mmHg.1Istoricul de alimentaie i de fumat al Mariei, alturi de o tensiune arterial ridicat i nivelul lipidelor plasmatice la limita maxim normal indic faptul c pacienta poate avea sau este pe cale s dezvolte ateroscleroz.Conform criteriilor Organizaei Mondiale de Sntate (1999)1 i ale Grupului European pentru Studiul Rezistenei la Insulin (1999)2, diagnosticul de sindrom metabolic presupune existena diabetului zaharat, a unei tolerane sczute la glucoz, a unui nivel crescut de glucoz (a-jeun) sau rezisten la insulin, i a dou dintre urmtoarele condiii: Tensiunea arterial: 140/90 mmHg Dislipidemie: Trigliceride (TG) 150 mg/dL i HDL-colesterol 35 mg/dL (barbati), 39 mg/dL (femei), Dislipidemie: TG 175 mg/dL i/sau HDL-C 39mg/dL Obezitate central: raportul talie:olduri > 0,90 (brbai); > 0,85 (femei), i/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate central: circumferina taliei 94 cm (brbai), 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun 110 mg/dL

Valorile glicemiei arat ca aceasta nu prezint valori ridicate ale glicemiei -jeun i prin urmare este puin probabil s aib diabet.4

Referine:Student BMJ. Acute care: Arterial blood gases. Available from: http://student.bmj.com/issues/04/03/education/105.phpWHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; 1999. Available at: http://www.diabetes.com.au/pdf/who_report.pdfBalkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5):442-3. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753759. Available at: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/3/753

**Exacerbrile asociate BPOC sunt definite n acest slide.1

Dat fiind ocupaia Mariei (care presupune expunere zilnic la poluarea din trafic) i diagnostic de BPOC moderat, aceasta prezint un risc ridicat de a dezvolta exacerbri. De fapt, o exacerbare a fost motivul care a determinat-o pe Maria s se prezinte la medic.Deasemenea, este indicat s se determine dac mai prezint simptome ca: DispneeSput purulent

Referine:GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp

*Exacerbrile BPOC sunt cauzate de obicei de infecii bacteriene i poluarea aerului.1 Criteriile lui Anthonisen pentru infeciile bacteriene care pot impune administrarea unui antibiotic includ: agravarea dispneei, creterea volumului sputei i accentuarea purulenei sputei.2

Referine:1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.*Facilitatorul conduce discuiile de grup:

Consideraii terapeutice* Spirometria este esenial i obligatorie pentru diagnosticul BPOC; Renunarea la fumat i schimbarea radical a stilului de via sunt necesare si eficiente pentru tratamentul acestei paciente; Conform ghidului GOLD, pentru BPOC moderat este recomandat administrarea unui bronhodilatator cu durat lung de aciune; Combinaia dintre salmeterol/fluticazon propionat poate fi o opiune eficient de tratament pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever (VEMS 0,90 (brbai); > 0,85 (femei), i/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate central: circumferina taliei 94 cm (brbai), 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun 110 mg/dL

Valoarea glicemiei a-jeun a lui Stefan este crescut; aceasta reprezint stadiul metabolic intermediar ntre glicemia normal i cea diabetic, fiind considerat un precursor al diabetului.3Rezultatele densitometriei osoase arat un scor de -2.0; asta inseamn osteopenie, care poate duce la osteoporoz; o diminuare i mai mare a scorului T la -2.5, ar indica faptul c Stefan are osteoporoz.

Referine:WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; 1999. Available at: http://www.diabetes.com.au/pdf/who_report.pdfBalkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5):442-3. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753759. Available at: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/3/753

**** Spirometria este esenial i obligatorie pentru diagnosticul BPOC. Renunarea la fumat i schimbarea radical a stilului de via sunt necesare si eficiente pentru tratamentul acestei paciente; schimbarea stilului de viata este necesar la Stefan, deoarece are sindrom metabolic (asociere morbid frecvent n BPOC). Conform ghidului GOLD, pentru un BPOC sever, cum este cazul lui Stefan este recomandat administrarea de CSI la BADLA.

**

*Conform prezentrii iniiale, Petre este expus unui risc crescut de a avea sau a dezvolta un sindrom metabolic, din cauza stilului de via nesntos, care presupune lipsa de exerciii sportive, butur n exces i faptul c e supraponderal.

Aspecte principale de luat n considerare la evaluarea lui Petre:Agravarea simptomele respiratorii ale lui Peter, lipsa relativ de rspuns la inhalator i durerile n piept pot fi cauzate de oricare de unul sau de ambii factori1: Progresia BPOCPrezena comorbiditilor, n special cele de sindrom metabolic, mai ales bolile cardiovasculare

Referinte: 1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 [cited 2008 27 February]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp

Scopul acestui slide se concentreaz pe importana formulrii de ntrebri relevante.

** Facilitatorul conduce discuiile de grup

Cum ai aborda stabilirea unui diagnostic pe baza profilului i simptomelor acestui pacient? Ce teste diagnostice ar fi potrivite pentru acest pacient? Care dintre aceste teste diagnostice ar fi cele mai importante pentru acest pacient?

BPOC este din ce in ce mai mult recunoscuta ca fiind o boal cu multiple componente.Bolile precum insuficiena cardiac congestiv, broniectazia, tuberculoza, broniolita obliteranta i panbroniolita difuz nu sunt numai comorbiditi posibile, ci i factori ce pot deruta medicul in stabilirea unui diagnostic corect de BPOC.1,2Astfel, chiar dac spirometria (inclusiv test bronhodilatator) este testul esential de efectuat, trebuie luate n considerare i testele enumerate n acest tabel, pentru a identifica co-morbiditile i factorii de confuzie.n afar de folosirea spirometriei pentru evaluarea severitii BPOC, Petre este expus unui risc crescut de co-morbiditi legate de sindromul metabolic i s-a plns de dureri toracice ocazionale (angina). De aceea, este deosebit de important s fie investigat pentru boli cardiovasculare, hiperlipidemie i diabet.

Referinte:GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2007 [cited 2008 27 February]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.aspCelli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46.*Facilitatorul va face o pauz la acest slide i va iniia o scurt discuie despre un posibil diagnostic pe baza rezulatelor spirometriei lui Petre.

Pacienii cu BPOC prezint n general o scdere a VEMS i a raportului VEMS/CVF.Cnd cile aeriene sunt ngustate i aerul este eliminat din plmni mult mai ncet, VEMS este sczut. Dac VEMS al pacientului este mai mic de 80% din valoarea prezis pentru o persoan sntoas de acelai sex, vrst i nalime, de regul este posbil ca pacientul s aib cile respiratorii ngustate (boala pulmonar obstructiv).La persoanele care nu sufer de obstrucia cilor respiratorii, 70-80% din totatul volumului de aer din plmni poate fi expirat n prima secund, prin urmare valoarea VEMS/CVF este de 0.700.80. n cazul obstruciei fluxului aerian, mai puin de 70% din volumul de aer poate fi expirat n prima secund, prin urmare valoarea VEMS/CVF < 0.70.

Referine:GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for healthcare professionals. Updated 2007 [cited 2008 29 March]; Available from: http://www.goldcopd.com/GuidelineList.asp **Nivelul gazelor din sngele arterial indic faptul c boala lui Petre este deja n stadiul foarte severRezultatele radiografiei toracice confirm faptul c nu are tuberculoza sau cancer pulmonar.Totui, rezultatele ECG la efort indic faptul c are o boal cardiovascular (angin stabil); aceast concluzie este susinut de prezena zgomotelor percepute la ascultaie, care pot fi asociate cu o insuficien cardiac stng1, ns pot fi foarte bine legate numai de vrst.2Msurtorile nivelului gazelor din sngele arterial confirm o PaO2 sub limita inferioar a normalului, precum i o PaCO2 peste limita superioar a normalului; intervalele sunt n mod normal 83105 i respectiv 3545 mmHg.3 Tensiunea ridicat i nivelul lipidelor plasmatice indic faptul c Petre ar putea avea un sindrom metabolic.Conform criteriilor Organizaei Mondiale de Sntate (1999)1 i ale Grupului European pentru Studiul Rezistenei la Insulin (1999)2, diagnosticul de sindrom metabolic presupune existena diabetului zaharat, a unei tolerane sczute la glucoz, a unui nivel crescut de glucoz (a-jeun) sau rezisten la insulin, i a dou dintre urmtoarele condiii: Tensiunea arterial: 140/90 mmHg Dislipidemie: Trigliceride (TG) 150 mg/dL i HDL-colesterol 35 mg/dL (barbati), 39 mg/dL (femei), Dislipidemie: TG 175 mg/dL i/sau HDL-C 39mg/dL Obezitate central: raportul talie:olduri > 0,90 (brbai); > 0,85 (femei), i/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate central: circumferina taliei 94 cm (brbai), 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun 110 mg/dLPetre nu prezint afectarea glicemiei a-jeun; cu toate acestea ar putea fi stadiul metabolic intermediar ntre homeostazia glucidic normal i diabetic i ar putea fi considerat un precursor al diabetului.6

Referine:1. Lilly LS, Ed. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. 2003. Baltimore, MA, USA: Lippincott Williams & Wilkins2. Kataoka H, Matsuno O. Age-related pulmonary crackles (rales) in asymptomatic cardiovascular patients. Ann Fam Med 2008;6:239-245. Available at: http://www.annfammed.org/cgi/reprint/6/3/2393. Student BMJ. Acute care: Arterial blood gases. Available from: http://student.bmj.com/issues/04/03/education/105.php4. WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; 1999. Available at: http://www.diabetes.com.au/pdf/who_report.pdf 5. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5):442-3. 6. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753759. Available at: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/3/753 **** Spirometria este esenial in monitorizarea pacientului cu BPOC sever, minim 1/an. Bolile cardiovasculare (boal ischemic coronarian, hipertensiunea arterial) sunt asocieri morbide frecvente la pacienii cu BPOC: - influeneaz semnificativ prognosticul BPOC - decesul de cauz cardiovascular este frecvent n BPOC Schimbarea radical a stilului de via este necesar i eficient pentru tratamentul acestei boli. Conform ghidului GOLD, este recomandat asocirea de CSI la BADLA, deoarece Petre are un VEMS